循证医学复习题
一、名词解释
1.循征医学(EBM)
慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望,将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。
2.系统评价(SR)
是一种综合文献的研究方法,即按照特定的问题,系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并,最终得出综合可靠的结论。
3.Meta分析
对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价,而且还需要对符合选择条件(纳入标准)的研究进行定量的合并。
4.发表偏倚
指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果,可能会因为有统计学意义的占多数,从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。
5.失效安全数
通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数,即失效安全数,来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大,表明Meta分析的结果越稳定,结论被推翻的可能性越小。
6.敏感性分析
采用两种或多种不同方法对相同类型的研究(试验)进行系统评价(含Meta分析),比较这两个或多个结果是否相同的过程,称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。
二、单选题
1.循证医学就是( E )
A.系统评价
B.Meta分析
C.临床流行病学
D.查找证据的医学
E.最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合
2.循证医学实践的核心是( B )
A.素质良好的临床医生
B.最佳的研究证据
C.临床流行病学基本方法和知识
D.患者的参与和合作
E.必要的医疗环境和条件
3.循证医学所收集的证据中,质量最佳者为( D )
A.单个的大样本随机对照试验
B.队列研究
C.病例对照研究
D.基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价
E.专家意见
4.Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行( B )
A.相关性检验
B.异质性检验
C.回归分析
D.图示研究
E.标准化
5.异质性检验的目的是( B )
A.评价研究结果的不一致性
B.检查各个独立研究的结果是否具有一致性(可合并性)
C.评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性
D.增加统计学检验效能
E.计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数
6.发表偏倚是指( A )
A.有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大
B.世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家,发展中国家比例很小
C.研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否
D.研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚
E.只检索了某种语言的文献资料
7.失效安全数主要用来估计( B )
A.文献库偏倚
B.发表偏倚
C.纳入标准偏倚
D.筛选者偏倚
E.英语偏倚
8.失效安全数越大,说明( C )
A.Meta分析的各个独立研究的同质性越好
B.Meta分析的各个独立研究的同质性越差
C.Meta分析的结果越稳定,结论被推翻的可能性越小
D.Meta分析的结果越不稳定,结论被推翻的可能性越大
E.Meta分析的结果可靠性越差
9.如果漏斗图呈明显的不对称,说明( D )
A.Meta分析统计学检验效能不够
B.Meta分析的各个独立研究的同质性差
C.Meta分析的合并效应值没有统计学意义
D.Meta分析可能存在偏倚
E.Meta分析的结果更为可靠
10.Meta分析过程中,主要的统计内容包括( A )
A.对各独立研究结果进行异质性检验,并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量
B.对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数
C.计算各独立研究的效应大小后按Mental-Haenszel法进行合并分析
D.计算各独立研究的效应大小和合并后的综合效应
E.对各独立研究结果进行异质性检验和Mental-Haenszel分层分析
11.Meta分析中敏感性分析主要用于( B )
A.控制偏倚
B.检查偏倚
C.评价偏倚的大小
D.计算偏倚的大小
E.校正偏倚
12.下列说法错误的是( B )
A.循证医学实践得到的最佳证据在用于具体病人的时候具有特殊性,必须因人而异
B.循证医学实践将为临床决策提供依据,因此惟一强调的是证据
C.循证医学不等于Meta分析
D.循证医学实践不一定会降低医疗费用
E.循证医学实践得到的证据并非一成不变
三、多选题
1.下列说法正确的是( DE )
A.循证医学实践的第一步是全面收集证据
B.循证医学的核心是医师的良好技能
C.循证医学强调的是科学证据及其质量,因此医师的经验可以忽略
D.循证医学注重后效评价,止于至善
E.循证医学不能解决所有的临床问题
2.下列说法错误的是( BC )
A.循证医学不否定医师个人经验,但绝不盲从经验
B.循证医学实践可以解决所有的临床问题
C.只要掌握了系统评价过程,也就掌握了循证医学实践的全部
D.实施循证医学意味着医生要结合当前最好的研究证据、临床经验和病人的意见
E.当高质量的研究证据不存在时,前人或个人的实践经验可能是目前最好的证据
3.循证医学发展的背景包括( ABCDE )
A.按传统方法解决临床问题有一定局限
B.繁忙的临床工作与知识的快速更新和扩容形成的尖锐矛盾
C.日益尖锐的卫生经济学问题对平衡价格/效益的依据提出了更严格的要求
D.临床治疗由单纯的症状控制转向对治疗转归与质量的重视
E.市场经济的冲击,使一些医生因追求商业利益而热衷于可能没有验证也没有结果的治疗
4.Meta分析的目的是( ABCD )
A.增加检验效能
B.定量估计研究效应的平均水平
C.评价研究结果的不一致性
D.寻找新的假说和研究思路
E.估计偏倚大小
5.进行Meta分析时,如果纳入和排除标准制定过严,那么( AC )
A.各独立研究的同质性很好
B.符合要求的文献很多
C.可能会失去增加统计学功效、定量估计研究效应平均水平的意义
D.降低了Meta分析结果的可靠性和有效性
E.没有影响
6.下列说法错误的是( BE )
A.Meta分析是一种观察性研究
B.Meta分析能排除原始研究中的偏倚
C.Meta分析的目的是比较和综合多个同类研究的结果
D.针对随机对照试验所做的Meta分析结论更为可靠
E.Meta分析结果的真实性与各个独立研究的质量没有关系
7.下列说法正确的是( ABDE )
A.Meta分析是一种观察性研究
B.Meta分析一般不对各独立研究中的每个观察对象的原始数据进行分析
C.报告Meta分析结果时,可不考虑研究背景和实际意义
D.Meta分析的结论推广时应注意分析干预对象特征、干预场所、干预措施以及依从性等方面的差异
E.Meta分析可能得不出明确的结论
1.循证医学的基础是什么?
答:①素质良好的医生;②当前最佳的研究证据;③临床流行病学的基本方法和知识;
④患者的参与及合作;⑤必要的医疗环境和条件。
2.循证医学实践的目的是什么?
答:①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据;
②提供可靠的诊断依据;
③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施;
④分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量;
⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据,促进管理决策科学化。
3.循证医学实践的基本步骤有哪些?
答:①提出明确的问题;
②系统检索相关文献,全面收集证据;
③严格评价证据;
④应用证据指导决策;
⑤后效评价,通过实践进一步提高。
4.证据的质量如何分级?
答:①第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价;
②第二级;单个的大样本随机对照试验;
③第三级:有对照但未用随机方法分组的研究(如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照);
④第四级:无对照的系列病例观察;
⑤第五级:专家意见。
5.循证医学如何评价证据是否最佳?
答:①首先是分析评价证据的真实性;
②其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值;
③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。
6.Meta分析的目的是什么?
答:①增加统计学检验效能;
②定量估计研究效应的平均水平;
③评价研究结果的不一致性;
④寻找新的假说和研究思路。
7.进行Meta分析的指征是什么?
答:目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT)结果的综合,存在以下指征:
①需要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新的试验;
②目前没有能力开展大规模的临床试验;
③有关药物和其他治疗,特别是副作用评价方法的研究;
④研究结果矛盾时。
8.Meta分析的基本步骤是什么?
答:①提出问题,制定研究计划;
②检索资料;
③选择符合纳入标准的研究;
④纳入研究的质量评价;
⑤提取纳入文献的数据信息;
⑥资料的统计学处理;
⑦敏感性分析;
⑧形成结果报告。
9.研究证据的来源有哪些?
答:(1)原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。如:医学索引在线(Medline)、Embase数据库(Embase
Database)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国循证医学/Cochrane中心数据库(C EBM/CCD)和国立研究注册(NRR)等。
(2)经系统评价的二次研究资料,包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。如:Cochrane图书馆(CL)、循证医学评价(EBMR)、循证医学杂志(EBM)、国立指南库(NGC)、指南(Guidelines)等。
1.从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。
答:(1)虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率,但它并不能解决所有与人类健康有关的问题,如社会、自然或环境问题;
(2)建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系,需要花费一定的资源,虽然从长远看,循证医学会降低医疗费用,但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价;
(3)原始文献研究背景和研究质量不一,即使经过严格的证据评价,循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚;
(4)应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策,为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍,如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等,致使一项有效的防治措施可能根本无法推行,或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施,由于受诊断方法和水平,医生的水平和积极性,病人的依从性等因素的影响,可能还是不能达到预期的效果;
(5)医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题,在资源有限的状况下,它又是一个经济和伦理问题。对于一个人来说,他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康,还必须考虑生活的其他需要。如何分配资源是一个个人价值取向的
问题。同理,一个国家和地区的医疗卫生资源也是有限的,一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗,意味着很多其他病人可能失去了诊治的机会。决策者必须兼顾个人和社会利益,在经济和伦理原则面前,往往科学证据也不得不做一定的让步。
2.试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。
答:(1)联系:一方面,循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的,可以说临床流行病学是循证医学的理论基础之一;另一方面,临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想,在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。
系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价,是具体的实践过程,如果没有循证医学作为指导,对文献的利用只会是自发、零乱、单一、孤立的,其结果相对不可靠,而质量高的系统评价是循证医学的要求和基础。
(2)区别:
循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最佳的证据,并与自身的经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想,其目的是解决临床医疗实践中的难题,从这个意义上讲循证医学首先是指导实践的一种思想,是解决问题的科学的思维方式;
而临床流行病学是运用流行病学的思想和方法,通过严谨的设计、测量和评价,研究患病群体病人,其主要特征是一门指导临床科研的方法学。
而系统评价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法,其应用的领域不仅限于循证医学,循证医学所包含的内容也远远超过系统评价。
3.试阐述循证医学与传统临床医学的区别。
答:循证医学和传统临床医学的主要目的都是要解决临床问题,但它们在很多方面都存在区别。
(1)传统临床医学检索文献不够系统和完全;而循证医学检索文献系统、完全,为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。
(2)传统的临床医学缺乏评价标准,评价证据不严格,偏倚多;而循证医学需要对一个研究证据的质量做科学的鉴别,分析它的真实性程度,进一步评价运用于临床医
疗是否有重要价值,最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践,使得经过严格评价的证据真实、可靠、适用。
(3)传统的临床医学认为掌握疾病的发病机制和病理生理学原理,加上来自非系统观察的临床经验就可以判断患者预后、疗效及评价诊疗方法。这样指导临床决策的科学性有一定限制,实用性也不肯定;而循证医学认为这些不是指导临床实践的全部依据,强调来自经系统研究得到的最佳证据,这样指导临床决策的科学性强。
(4)传统的临床医学仅通过传统的医学培训方法评价新的诊治方法,常常使得一些有效的疗法长期得不到推广,而一些无效或有害的疗法却广泛使用,高额费用购买的医疗服务却没有效果,提高医疗水平的能力不肯定。而循证医学是基于研究证据的临床实践,可以缩小不同地区临床实践的差异;新药研制采取更科学的临床试验方法,更易获得疗效确切、副作用少的新药;通过对医疗措施进行评价和规范,根据科学证据制定医疗费用补偿政策,合理而高效地使用有限的卫生资源;以证据为基础选择治疗措施,满足病人得到既有效又经济的医疗服务的要求;治病过程从以医生为中心向以病人为中心转变,对治疗效果重新定义,从而不断提高整体医疗水平。
循证医学
第一章
1.循证医学（Evidence-Based Medicine,
EBM）是指所有医疗卫生的决策都应当依据当前最佳的、可获得的研究证据。P1
2.学习和实践循证医学对临床医务工作者提出的要求，具体体现在三个方面：
临床医生通过多年的临床实践熟悉并掌握临床专业技能，提高对疾病的判断能力并通过实践积累诊疗经验；
现代的临床医生应掌握如何鉴定和评估临床研究技能。毕竟个人的临床经验往往是有限的，且不够全面；
临床医生应从患者的实际需求出发，结合具体患者的情况恰当地应用现有的研究证据，采用利大于弊的治疗措施。P2
3.EBM的研究主要包括两个方面：证据产出的研究；传播和使用证据。
同时，这两方面的研究又有赖于方法学的研究。P3
4.中医药学属于传统医学范畴，在西方国家被称之为补充与替代医学（compl ementary and alternative medicine, CAM）。P5
5.（熟悉了解）循证医学方法在中医药应用的现状
P5：1传统的临床评价多为经验总结，缺乏严格设计的前瞻性对照试验研究，使得好的治疗方法得不到广泛的推广应用。2.询证医学在中医理论的指导下对中医辩证和治疗在临床的应用加以验证，以确证其有效性和安全性。
6.实践循证医学的中医药可能面对的挑战包括：
中医师和研究人员的观念更新和转变，能够接受新的科学评价方法；
其次，需要对中医药从业人员和临床研究人员进行方法学的培训与教育；
培养循证实践的技能（提出正确的问题、查找文献与鉴定研究的能力、严格评价的技能、研究综合的能力、解释与使用证据的能力）；
此外，需要对现有研究方法学进行改进或创新，确定中医药临床研究的优先领域。P7
第二章
1.描述性研究（descriptive
study）：是利用已有的或专门调查的资料，按不同地区、时间或人群特征分类，将健康人群或患病人群的分布情况真实地展现出来的一类研究方法。P10
2.现况研究（survey）：指通过普查或抽样调查等方法收集特定时点或时期内、特定范围人群中的有关变量（因素）、疾病或健康状况的资料，以描述目前疾病或健康状况的分布及某因素与疾病或健康的关联。
由于所收集的资料一般不是过去的暴露史或疾病的情况，也不是通过追踪观察将来的暴露与疾病情况，故又称为横断面研究（cross-sectional study）。P11
3.（应用题）随机分组：运用随机数表将样本进行随机分组。
要求把30只老鼠平均分到3组
一、应先把受试者随意（按体重、按顺序等都可以）由小到大编号。
二然后从随机数字表任意一处开始线性选取30个随机数，分配给每只大鼠
三、用随机数除以要分的“组数”（此处是3组），故除以3，规定：余数是1的分在A组，余数是2的分在B组，余数是0的在C.
4.试验性研究方法5种：（名解）
一、随机对照试验（RCT）
即严格的按照随机化的方法，将合格的研究对象分为试验组和对照组，分别给予研究的干预措施和对照措施，在一定条件下或环境中，前瞻性地进行观察、分析，比较试验的效应，从而得出研究结论。
二、单病例随机对照试验
三、群组随机对照试验
四、随机交叉对照试验
五、自身前后对照研究
即同组患者先后接受两种不同的治疗，以其中一种治疗为对照，比较两种治疗结果的差别，以确定考核药物的疗效。
5.循证医学证据的分类：
按照研究方法分类可将证据分为原始研究证据和二次研究证据；
按照研究问题分类
根据研究问题的不同，证据分为病因、诊断、治疗和预后的临床研究证据；
其他分类原则。根据用户需要分类或获得的渠道分类。
6.（熟悉了解）牛津循证医学中心证据分级标准：证据水平I a级-II c级
防治与病因。P16
第三章
1.原始研究证据检索来源：
常用中文数据库：P20
中国学术期刊网络出版总库（China Academic Journal Network Publishing Database, CAJD）——中国“知识资源数据库”（CNKI）出版工程的重要组成部分
中文科技期刊数据库（VIP）——重庆维普
万方数据资源系统（WANFANG DATA）
中国生物医学文献服务系统（SinoMED）
中文生物医学期刊文献数据库（Chinese Medical Current Contents, CMCC）
中国中医药数据库
常用英文数据库：P23
PubMed Embase
2.（应用题）制定检索策略：P27
1、主题词和自由词相结合
2、布尔逻辑运算符：A and B 检索式同时含有A和B的文献 ;A or B
检索时至少含有A 或B其一的文献 ;A not B 排除文献中含有B的文献。
3、基于PICO四要素法确定个检索式之间的关系（Participants 患者或人群Intervantions干预措施 Comparisions 对照 Outcomes 结果）
4、制定检索策略
3.分析判断检索结果，优化检索策略：需要在检索实践中不断调整检索策略，兼顾检索的查全率和查准率，检索漏检，避免误检，保证检索结果。
第四章
1.证据评价的基本原则P32：（简答）
研究证据的内部真实性指研究结果正确反映被研究对象真实状况的程度。
研究证据的临床重要性指是否有临床应用价值。
研究证据的适用性
即外部真实性指研究结果与推论对象的真实情况相符合的程度，多指研究结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值。
2.判断随机分配方案是否进行了隐藏，概念和意义：
隐藏概念：在随机分配之后还应考虑随机分配方案是否被隐藏，即研究人员在分配研究对象时不知道下一位入选的患者将进入哪一组，接受何种治疗。
隐藏意义：这样就避免了分配入组的医生有意或无意的破坏随机分配的方法，造成组间的可比性降低，导致治疗效果被人为夸大或削弱，破坏了研究结果的真实性。P33
3.隐藏随机分配方案的方法：使用编号的容器；研究中心控制的电话或传真；序列编号置于密封且不透光的信封等。P33
4.Jadad 量表的质量标准(Jadad
1996)：随机分组序列的产生方法；双盲法；退出与失访。P34
Jadad 量表的质量标准(Jadad 1996)
第五章
1.系统综述与meta分析的区别：
系统综述是指使用系统的、明确的方法针对某一特定的临床问题，尤其是医疗干预措施的有效性和安全性，对相关的临床研究进行鉴定、选择和严格评价，从符合纳入标准的研究中提取分析资料，得出综合性结论的研究。
meta分析：在系统综述中如采用统计学方法对资料进行定量的综合即称之为meta分析（meta analysis, 又称为荟萃分析）。P38
2.系统综述的适用范围：
当某种疗法的多个临床试验显示的疗效在程度和方向上不一致或相反时；
当单个试验的样本量偏小，不能显示出统计学差异而不足以得出可靠的结论时；
当大规模的临床试验花费太大，消耗时间太长，不可能开展时；
当临床研究者计划新的临床实验时，首先进行系统综述有助于课题的选定。P 39
3.进行系统综述的步骤：
提出并形成问题；检索并选择研究；对纳入研究的质量进行评价；提取资料；分析并形成结果；对结果的解释；系统综述的改进与更新。P40
第六章
1.临床实践指南的资源：P51
美国国家指南交换中心（National Guideline Clearinghouse,NGC）；
加拿大临床实践指南；
新西兰临床实践指南研究组（New Zealand Guidelines Group, NZGG）；
苏格兰院际指南网络（the Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）；
循证医学指南（EMB Guidelines）。
2.临床实践指南：经由严格评价的证据构成的推荐依据，所有的推荐意见都应该有证据可循，所以制定良好的临床实践指南，最重要的方法学挑战即为证据的严格评价方法及以证据为基础的推荐意见级别的制定。
3.制定临床实践指南的步骤：
界定范畴；
建立多学科指南制定小组并确定参与专家名单；
形成关键问题；
选择评价指标；
证据的收集，评价和分析；
同行评议（专家咨询）及更新计划；
指南的发布。
P.S：名词解释题：注意英文单词；
应用题：1.检索策略的制定
2.随机分组：运用随机数表将样本进行随机分组。
1、循证医学：是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。 2、最佳临床证据：是指临床研究的文献，应用临床流行病学原则和方法及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得真实可靠且具有临床主要价值的科研成果或证据。 3、相对危险度RR：是前瞻性研究中较常用的指标，是暴露组发病率与非暴露组发病率值比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。 4、比值比OR：是病例组暴露率和非暴露率的比值与对照组暴露率和非暴露率的比值之比 5、系统评价：是指对某一具体临床问题，系统，全面的手机全世界已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则与方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量的合成得出综合可靠的结论。 6、Meta-分析：又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题，制定纳入和排除的标准，检索相关研究，汇总基本信息，综合分析并报告结果。 7、金标准：即标准诊断，是公认诊断某种疾病最准确和最可靠的方法，包括外科手术发现、病理学诊断、影像学诊断、临床医学专家共同制订的诊断标准和长期临床随访等。 8、NNH：每发生一例不良反应时治疗病例数：是估价药物不良反应重要性的定量临床指标。临床含义：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例数可出现一例副作用。 9、NNT：需要处理的病人数：扣除对照组效应后，对病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局需要防治的病例数。10、I方：反映异质性部分在效应量总的变异中所占的比重，可大致反应异质性的严重程度。11、二次研究证据：指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。12、起始事件：是反映生存事件起始特征的事件，如疾病确诊、某种疾病治疗开始、接触毒物等，设计时间也需要明确规定。13、临床研究证据分级：系统评价和meta分析>随机对照研究>队列研究>病例对照研究>病例系列、病例报告>专家意见>动物实验、实验室研究14、原始研究证据(primary research evidence)：是对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后所得出的结论。15、二次研究证据(secondary research evidence)：尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。16、随机对照试验（RCT）：是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。17、试验诊断类型（诊断试验类型）：病史和体检；实验检查；影像学检查；器械检查；诊断标准。 18、似然比（likehood ratio，LR）：试验结果使验前概率提高或降低了多少，同时反映敏感度和特异度的符合指标。19、系统评价(systematic review ,SR)：是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题，系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论，同时随着新的临床研究的出现及时更新，随时为临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据，是重要的决策依据。20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、漏斗图(funnel plots)最初是用每个研究的处理效应估计值为X轴，样本含量的大小为Y轴绘制的散点图。估计值的精确性随样本含量的增加而增加，小样本研究效应估计值分布于图底，分布范围较宽；大样本研究的估计值分布于图顶，分布范围较窄。当没有偏倚时，
循证医学 第一章概论 EBM---概念:有意识地、明确地、审慎地利用当前得最佳证据制定关于个体病人得诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好得研究证据、临床经验与病人得意见。EBM实践就就是通过系统研究,将个人得经验与能获得最佳外部证据融为一体。EBM强调,任何医疗决策得确定都要基于临床科研所取得得最佳证据,即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有得最佳证据来进行。 EBM---医学实践得步骤(五步曲) 确定临床实践中得问题 检索有关医学文献 严格评价文献 应用最佳证据,指导临床决策 评估1-4项得效果与效率,不断改进 EBM证据得分级 级别I:研究结论来自对所有设计良好得RCT得Meta分析及大样本多中心临床试验。 级别Ⅱ:研究结论至少来自一个设计良好得RCT。 级别Ⅲ:研究结论来自设计良好得准临床试验,如非随机得、单组对照得、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。 级别Ⅳ:结论来自设计良好得非临床试验,如比较与相关描述及病例研究。 级别Ⅴ:病例报告与临床总结及专家意见。 第二章统计方法在循证医学中得应用 可信区间(confidence interval,CI)可信区间主要用于估计总体参数,从获取得样本数据资料估计某个指标得总体值(参数)。 EER即试验组中某事件得发生率(experimental event rate,EER)如对某病采用某些防治措施后该疾病得发生率。 CER即对照组中某事件得发生率(control event rate,CER)如对某病不采取防治措施得发生率。 危险差(rate difference,risk difference,RD)两个发生率得差,其大小可反映试验效应得大小。 相对危险度RR(relative risk,RR)就是前瞻性研究中较常用得指标,它就是试验组某事件发生率p1与对照组(或低暴露)得发生率p0之比,用于说明前者就是后者得多少倍,常用来表示试验因素与疾病联系得强度及其在病因学上得意义大小。其计算方法为:RR=P1/P0=EER/CER 当RR＝1时,可认为试验因素与疾病无关; 当RR＞1时,可认为试验组发生率大于对照组; 当RR＜1时,可认为试验组发生率小于对照组。 RRR为相对危险度减少率 (relative risk reduction): RRR=|CER-EER|/CER = 1-RR、RRR反映了某试验因素使某结果得发生率增加或减少得相对量,但就是,该指标无法衡量发生率增减得绝对量。
循证医学:是遵循科学证据的医学,指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下,根据自己纯熟的临床经验和知识技能,分析并抓住患者的主要临床问题,应用最佳的和最新的科学证据,作出科学的 诊治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种诊治决策的具体医疗过程。循证医学的基础:①素质良好的医生;②当前最佳的研究证据;③临床流行病学的基本方法和知识; ④患者的参与及合作;⑤必要的医疗环境和条件。循证医学实践的目的:①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据;②提供可靠的诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施;④ 分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量;⑤提供可用于卫生管理的最佳研 究证据,促进管理决策科学化。医学实践的基本步骤:①提出明确的问题;②系统检索相关文献,全面收 集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践进一步提高。 证据的质量的分级:①第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的 系统评价;②第二级:单个的大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机方法分组的研究(如设 计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照。④第四级:无对照的系列病例观察⑤第五级:专家意见。医学如何评价证据是否最佳?①首先是分析评价证据的真实性;②其次是评价其对于临床医疗实践是否具 有重要价值;③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。Meta分析的目的是:①增加统计学检验效能;
②定量估计研究效应的平均水平;③评价研究结果的不一致性;④寻找新的假说和研究思路。Meta分析 的指征是:目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT结果的综合,尤其存在以下指征:①需 要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新的试验;②目前没有能力开展大规模的临床试验;③有关 药物和其他治疗,特别是副作用评价方法的研究;④研究结果矛盾时。 Meta分析的基本步骤:①提出问题,制定研究计划;②检索资料;③选择符合纳入标准的研究;④纳入研 究的质量评价;⑤提取纳入文献的数据信息;⑥资料的统计学处理;⑦敏感性分析;⑧形成结果报告。 考试要点研究证据的来源:(1原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线(Medline、Embase数据库(Embase Database、中国生物医学文献数据库(CBM、中 国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD和国立研究注册(NRR等等。(2经系统评价的二次 研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆(CL、循证医学 评价(EBMR、循证医学杂志(EBM、国立指南库(NGC、指南(Guidelines等等。 从发展的观点出发试说明循证医学的局限性:(1虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率,但它并不能解决所有与人类健康有关的问题,如社会、自然或环境问题;(2建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系,需要花费一定的资源,虽然从长远看,循证医学会降低医疗费用,但其
循证医学(EBM)：有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据并参酌个人的实践经历和人们的价值取向，进行医学实践。 核心思想：最佳证据、患者的价值取向、具体的医疗环境。 实践循证医学“五部曲”： ①确定拟弄清的临床问题 ②检索有关的医学文献 ③严格的文献评价 ④应用最佳成果于临床决策 ⑤总结经验与评价能力 PICOS原则：P指特定的患病的人群I干预C对照组或另一种可用于比较的干预措施O结局S研究设计 检索和收集证据的基本步骤：①分析提出的临床问题②选择检索方式与数据库③制定检索策略④判断评估检索到的证据⑤再次检索 检索式：
①布尔逻辑检索(AND、OR、NOT) ②位置运算符(WITH、NEAR、IN) ③范围运算符(＝、＞、＜、＜＝、＞＝、－共6个) ④截词检索(包括截词符*和通配符?) ⑤优先检索(()→NOT→AND→NEAR→WITH→OR) ⑥限定字段检索：字段标识符即字段名词即字段释义 证据评价的基本要素：真实性的严格评价、临床意义的严格评价、临床适用性的严格评价 真实性评价的角度： ①研究设计的因素 ②研究对象的因素 ③观测结果的因素 ④资料的收集与整理的因素 ⑤系统分析的因素 评价临床意义的效果指标： 1.事件发生率：例如痊愈率，有效率，残疾率，病死率，药物不良反应率，发病率，患病率等等。 这些事件在不同的组别则分别表示为： ①实验组事件发生率(EER)
②对照组事件发生率(CER) ③预期事件发生率(PEER)：即如果患者在不接受任何治疗的情况下，延期事件发生的概率。 2.绝对危险降低率(ARR)：即实验组的事件发生率与对照组的事件发生率的绝对差值。 例如：实验组病死率10%，对照组为15%，则ARR＝ | 10%-15% | ＝5% 3.相对危险降低率(RRR)：即为ARR被CER去除所得的商数值的％ 例如：RRR＝(CER－EER)/CER＝(0.15－0.10)／0.15＝33% 4.预防一例不良事件的发生需要治疗的总例数(NNT)例如：应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者需要65例，才可取得防止一例死亡的效果，NNT＝1/ARR 5.绝对危险增高率(ARI):常用于表示试验组与对照组发生药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值，AEI ＝EER－CER(%) 6.相对危险增高率(RRI):即为ARI被EER去除所得商值的百分率：RRI＝(EER－CER)/EER 7.治疗多少例患者才发生一例副作用(NNH),NNH＝1/ARI 8.相对危险度(RR)：用于观测某种危险因素暴露组事
第01章绪论 1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。 2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。 3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。 4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践 5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者 6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。 7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。 8、循证医学有着强烈的临床性 9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。 e、改善患者预后。F、促进卫生管理决策。G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。 第02章提出临床需要解决的问题 1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性 2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面 2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题 2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。 3、循证医学问题的来源 1.疾病情况、处理方法、预期效果存在不确定性2、注重临床实践、保持好奇心 3承认自己的不足 4.临床问题来源于临床实践具体如下病史和体检；研究病因；临床表现；诊断问题；鉴别诊断；预后；治疗方案；疾病预防 4、问题的种类 1背景问题a问题词+动词 b一种疾病或疾病的某个方面 2.前景问题 a病人或（和）问题ｂ干预措施ｃ对比措施ｄ重要临床结局 第03章研究证据的分类、来源与检索 1、证据：经过试验所得出的结论。 2、试验的特征：大样本、随机、盲法、对照 3、研究证据的分类?原始研究证据?二次研究证据：①系统评价（SR）②临床决策分析③临床证据手册④卫生技术评估⑤临床实践指南 4、研究证据的来源?原始研究证据：①医学索引在线Medline②Embase数据库③中国生物医学文献数据库CBM④中国循证医学/Cochrane中心临床研究数据库⑤NNR⑥Current controlled trials⑦Clinical trials?二次研究证据：①Cochrane图书馆②循证医学评价③评价与传播中心数据库CRDD④临床证据⑤循证医学杂志⑥ACP⑦循证护理杂志 5、循证医学文献检索的特点：①带着解决患者的特定临床问题而检索文献（PICO策略）②文献的整理与评价③系统评价法 6、PICO策略：P：为patient或population的缩写，表示他（她）或他们患的是什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题。I：为intervention （干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？C：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂等。O：为outcome（结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么？如像事件的发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数等 7、Cochrane系统评价：是Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下，按照特定的病种和疗法，收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验进行Meta-分析，从而得出简明、扼要的综合结论---即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。 第05章循证医学用证的个体化原则 1、最佳证据具备的特性 1.真实性分析来自什么样的研究，是否有恰当的对照组；分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；分析组间的临床基线是否可比，干预措施和方法是否科学、有效、安全；终点指标是否确切、有何偏移因素存在及其采取了什么防止和处理方法；资料收集、整理、统计分析是否合适2重要性确定“真实性好”之后要评价有无临床应用价值3应用性任何最佳证据的应用和推广，都必须结核病人的实际病况、医疗条件、医务人员的知识水平、技能水平、患者的接受程度及社会经济状况的承受能力等 2、应用最佳证据需要考虑的问题a生物学证据 b 病理生理学证据c社会-心理及经济特点d应用研究证据要权衡利弊e个体化干预的效果预测 第06章循证医学中常用的统计指标与方法 1统计方法抉择的基本原则：a分析目的（统计描述、统计推断）b资料类型（数值变量、分类变量）c.设计方法d.数理统计条件 2EER:：实验组中某事件的发生率 3CER:对照组中某事件的发生率 4RD:即率差，危险差，两个发生率的差。两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两率差的可信区间不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），则两个率有差别，反之，两率差的可信区间包含0，无统计学意义。 5RR:相对危险度，是指暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。RR大于一，实验因素 是疾病的有害因素，RR小于一，实验因素是疾病的 有益因素，RR等于1，实验因素与疾病无关。其可 信区间不包含1时有统计学意义，包含1时无统计 学意义。 6OR：优势比在病例-对照研究中OR指病例组暴露 人数与非暴露人数的比值(a/b)除以对照组暴露人 数与非暴露人数的比值(c/d),即ad/bc。 7RRR:相对危险度降低率。RRR=1减RR,可反映实验 组与对照组某事件发生率增减的相对量，无法衡量 增减的绝对值。 8ARR：绝对危险降低率，等于CER减EER,用以反映 实验组与对照组某事件发生率增减的绝对量。 9NNT:需要处理的病人数，扣除对照组效应后，对 病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局 需要防制的病例数。NNT越小，该防治效果越好， 临床意义越大。 10NNH：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例 数可出现一例副作用。 11假设检验的基本步骤：a提出检验假设又称无效 假设，符号是H0；备择假设的符号是H1。b选定统 计方法，由样本观察值按相应的公式计算出统计量 的大小，如X2值、t值等。根据资料的类型和特点， 可分别选用Z检验，T检验，秩和检验和卡方检验 等c根据统计量的大小及其分布确定检验假设成立 的可能性P的大小并判断结果。 12:假设检验的注意事项：a.两个前提：一是研究 者需要通过样本的信息去推断总体的结论，各样本 资料对其总体应具有良好的代表性。b.假设检验不 能判断差别的大小。C.假设检验的结论不能绝对 化。d.假设检验的方法与科研设计、资料的分布特 征有关。 13.临床意义与统计学意义的关系。见课本68页最 下面的表格，可以考虑写桌上。 第07章系统评价的方法与评价原则 1、系统评价：系统评价是一种全新的文献综合方 法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊 断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有 已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的 原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的 文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。 系统评价可以是定性的，也可以是定量的，即包含 Meta-分析过程，系统评价的整个过程非常明确， 使其具有独特的优点即良好的重复性。 2、文献综述：由作者根据特定的目的和需要或兴 趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性 分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结 论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临 床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某一领域 或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者在较 短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解 决临床实践中遇到的问题。常常缺乏严谨的规范方 法，易发生各种偏倚。 3、为什么要进行系统评价？1应对信息时代的挑战 2及时转化和应用研究成果3提高统计效能 4、Meta分析与系统评价的区别与联系：1联系： Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、 可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。 Meta分析也称为系统评价。2区别：系统评价可以 使定性系统评价和定量系统评价，即包含Meta分 析。Meta分析数学上更为精确，易受选择偏倚的影 响。高质量的Meta分析必须采用系统分析的方法， 减少偏倚和误差的影响。 5、叙述性文献综述与系统评价的区别与联系 在1研究的问题、2原始文献的来源、3检索方法、 4选择标准、5原始文献的评价、6结果的合成、7 结论的推断、8结果的更新，这几个方面区别于联 系分别是。 叙述性文献综述：1涉及的范畴常比较广泛2常不 予说明，收集不全面3常不予说明4常不予说明， 易产生偏倚5评价方法不统一6多采用定性的方法 7有时遵循研究证据8无定期更新 系统评价：1常集中于某个具体问题2有明确的检 索策略3有明确的检索策略4有明确的选择标准5 有系统、严格的评价方法6多采用定量的方法7多 遵循研究证据8根据新的试验结果定期更新 6、系统评价的方法步骤：1确立题目、制定系统评 价计划书2检索文献3选择文献4评价文献质量5 收集数据6分析资料和报告结果（1定性分析2定 量分析a同质性检验bMeta-分析c敏感性分析）7 解释系统评价的结果8更新系统评价 7、同质性检验：指对不同原始研究之间结果的变 异程度进行检验 8、系统评价原则：一、系统评价的结果是否真实1 是否为随机对照试验，随机对照试验能较好的控制 各种偏倚因素。2“方法”部分是否描述清楚，收 集的文献越系统全面，结论受发表偏倚影响就越 小，可信度就越高。3不同研究结果是否一致。如 果原始研究疗效相似或方向一致，合成结果可信度 就较高。如果同质性检验有显著差异，则应解释产 生差异的原因，并考虑能否合并。二、系统评价的 结果是否重要1疗效如何2疗效是否精确三、系统 评价的结果是否适用于我们的患者1患者与研究对 象的差异2干预措施本院是否可行3干预措施对于 患者利弊4对干预措施的疗效和不良反应，患者自 己的价值观和选择如何 9、系统评价的应用：一、临床实践的需要，如:美 国政策研究所经常应用系统评价的结果制定临床 实践指南。如呼吁禁止盲目使用白蛋白。二、科研 工作的需要，如：英国国家医学会提供资助的临床 试验要求提供相关系统评价。三、反映学科新动态， 围绕专业发展的需要，检索某个领域的文献资料， 做好有关专题的系统评价，可以深入反映该领域目 前的动态、存在的问题和发展的方向，促进学科的 发展。四、医学教育的需要，教科书出版周期长， 系统评价是快速获取有关知识的途径之一。五、卫 生决策的需要，1990年魁北克的Meta分析报告指 出，没有证据表明使用高渗造影剂比低渗造影剂更 危险。1990-1992净节约1千2百万美元。 第08章 Meta-分析在循证医学实践中的应用 第一节Meta-分析的概述 Meta-分析：又称荟萃分析，是对具有相同研究题 目的多个多个医学研究进行综合分析的一系列过 程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检 索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果 等。目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的 随机误差，增大检验效能。. Meta-分析的基本步骤： 1、提出临床问题，制定研究计划 2、建立检索策略， 收集所有相关的研究文献与资料。3、制定纳入与 排除标准，筛选原始研究文献，并逐一进行严格研 究。4、纳入研究的质量评价。5、提取纳入文献的 数据信息。6、资料的统计学处理 7、敏感性分析8、形成结果报告 Meta分析的指证： 目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验 （RCT）结果的综合，尤其存在以下指证： 1、需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一 项新的试验。2、目前没有能力开展大规模的临床 试验3、有关药物或其他治疗，特别是副作用评价 结果的研究。4、研究结果矛盾时。 Meta分析的目的是： 1、增加统计学检验效能 2、定量估计研究效应的平 均水平 3、评价研究结果的不一致性 4、寻找新的假说和研 究思路 第二节Meta分析的统计分析过程 一、效应量的统计描述 效应量（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数 值或观察指标改变量。观察指标为分类变量资 料：RR相对危险度、OR比值比、ARR绝对危险度 降低率；数值变量资料：WMD加权均数差值、SMD 标准化差值 森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区 间绘制而成，横坐标为效应量尺度，纵坐标为原始 文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应 量及其95%可信区间依次绘制到图上。可用于描述 每个原始研究的效应量分布及其特征，同时展示研 究间结果的差异情况。 二、异质性检验（Meta分析前的必要准备） 异质性检验的目的是检查各个独立研究的结果是 否具有一致性（可合并性） （一）Q检验（方差倒数为权重，其检验效能低） （二）异质性来源与处理 来源：研究设计、干预措施、结果测量时点与方法、 统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均数 异质性潜在来源。对原始研究文献进行严格评价。 处理：亚组分析、敏感性分析、随机模型、Meta 回归及混合模型、放弃Meta分析只做一般统计描 述 三、合并效应量的估计与统计推断 合并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均 值。 步骤：逐一计算每个研究的效应量（OR、RR、ARR 等）及其95%可信区间。根据资料类型和异质性检 验的结果，选择适合统计分析模型，估计合并效应 量及其统计推断 四、敏感性分析 主要方式：改变纳入标准、排除低质量的研究、采 用不同统计方法/模型分析同一资料等。 例如：在排除某个低质量研究结果后，重新估计合 并效应量，并与未排除前的Meta分析结果比较， 探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳定性。 如未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健 可信。反之，在解释结果时候要慎重 第四节固定效应模型与随机效应模型 一、固定效应模型 （一）二分类变量资料的固定效应模型（二）数值 变量资料的固定效应模型 二、随机效应模型 （一）二分类变量资料的随机效应模型（二）数值 变量资料的随机效应模型 合并效应量多个原始研究效应量的加权平均 值； 固定效应模型以每个研究内的方差的倒数作为权 重 随机效应模型一研究内方差与研究间方差之和的 倒数作为权重，部分消除异质性的影响 三、Meta回归及混合效应模型 四、其他一些方法学进展 固定效应模型使用条件：在异质性可被忽略时，可 选用固定效应模型，此时可认为即使研究间的效应 量有差别，也是由于抽样误差造成的。 随机效应模型与固定效应模型相比，主要步骤完全 相同，逐一计算每个研究的效应量及其95%可信区 间，然后估计合并效应量及其95%可信区间。 第五节Meta分析结果评价 一、 Meta分析结果的评价标准 1、Meta分析提出的临床问题是否敏感：要求干预 措施产生的效应在生物学上是唯一的。 2、文献检索方法是否详尽清楚:要求查全与查新结 合。 3、原始文献的纳入标准是否合适 4、是否对每一个纳入研究都进行了真实性评价： 要求原始研究必须真实 5、评价结果可重复性如何：要求至少2名作者分 别对纳入研究进行评价。 6、结果合并是否合适：借助异质性检验与敏感性 分析判断。 二、评估发表性偏倚的影响（二）如何识别发表性 偏倚1、绘制漏斗图：以样本含量或效应量标准 误的倒数为纵坐标，以效应量或效应量对数为横坐 标所绘制的散点图。类似倒漏斗。不对称分布时， 存在发表偏倚。 2、计算失安全数：回答“需新增多少个无统计学 意义的研究，才使合并效应量无统计学意义”。数 值越大，发表偏倚越小。 三Meta分析结果的外部真实性评价及证据个体化 Meta 分析的结果在推广应用时，应注意干预对象 的生物学特征，以及干预场所、干预措施、依从性、 辅助治疗等方面的差异。不能推荐没有Meta分析 证据支持的建议。 在无肯定性结论时应注意：是证据不充分而不能定 论，还是有证据表明确实无效 Meta 分析的结论不断更新。 第09章病因和危险因素的循证医学实践 1、病因和危险因素的研究方法有：随机对照试验、 病例对照研究、队列研究、现况调查。 2、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则。a 病因和危险因素研究是否采用了强度高的研究设 计方法，b试验组与对照组的暴露因素、结局的测 量方法是否一致？是否采用了盲法？c观察期是否 足够长？结果是否包含了全部纳入的病例？d病因 和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？e 危险因素与疾病之间是否有剂量效应关系？f病因 和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规 律？g病因致病的因果关系是否在不同的研究中反 映出一致性？h病因致病效应的生物学依据是否充 分？ 3病因学研究结果的应用。a纳入研究的对象是否 与自己面临的具体病人不同b具体病人发生疾病的 危险性多大c确定患者的喜好和希望解决的问题d 是否应终止接触危险因素或更改治疗措施。 4病因学研究对医疗决策的价值。a依据流行病学 的宏观证据作出决策b依据临床医疗实践的观察作 出决策c医疗决策应注重社会效益 5随机对照试验（RCT）：是前瞻性研究，因果关系 论证强度最佳。当探讨病因时，可以选择健康无病 人群，用随机法分成两组，一组接触可能的致病因 子，另一组接受安慰剂，以观察其致病效应，虽然 可获得最佳的因果证据，但如果违反伦理道德就不 可行。现常用于评估新药和新的治疗方法 6队列研究：是从因到果的研究设计，对因果联系 的论证强度较佳且可行性好。该设计是将明确的无 病自然人群，以有或未接触被研究的可能致病因素 自然地形成两组，观察一段时间后，将两组某病的 发病率或死亡率进行比较，确定其因果关系及其危 险程度，这种前瞻性观测，称为前瞻性队列研究。 另种是回顾性队列研究，回顾性追溯若干年前群体 中某些个体是否暴露于某个可能的致病因素，研究 其与现存的某种疾病之间的关系。 7病例对照研究：是回顾性研究病因和危险因素最 常用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对 的无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病 因素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某 病之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发 病率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因 学研究者。 8现况调查：又称为横断面调查,是流行病学病因和 有关危险因素调查中最常用的方法。通过抽样调查 来描述疾病发生的时间、地点、人群的特征，以及 对同时存在的可疑危险因素进行定量研究，探求原 因不明性疾病的病因线索。 第10章疾病诊断证据的分析与评价 1、对诊断性试验研究评估的基本要求： ①确定金标准②确定新的诊断性试验 ③正确选择的研究对象④新诊断性试验与金标准 结果做比较 2、诊断性试验常用的指标： ①敏感度SEN②特异度SPE③阳性预测值⑩阳性预 测值：诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的 比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。 3、ROC曲线：又称受试者工作特征曲线，以该试验 的灵敏度（真阳性率）为纵轴，而以1-特异度（假 阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分 别计算SEN和SPE，按照平面几何的方法，将给出 各点连成曲线，即为ROC曲线。 应用目的有二：其一用于正常至临界点的选择，其 二用于优选性质类似的诊断性试验 验前比数=验前概率/（1-验前概率）验后比数=验 前比数×似然比、、验后概率=验后比数/（1+验后 比数）平行试验-----可提高灵敏度 SEN=SENA+(1-SENA)×SENB SPE=SPEA×SPEB 序 列试验-----可提高特异度SEN(A+B)=SENA×SENB SPE(A+B)=SPEA+(1-SPEA)×SPEB 4、诊断性试验的评价标准：真实性、重要性、实 用性 5、循证医学诊断性试验的应用： ①ROC曲线的应用②似然比的临床应用：似然比是 诊断性试验综合评价的理想指标，他综合了敏感度 与特异度的临床意义，而且可依据实验结果的阳性 或阴性，计算某病例患病的概率，以便在诊断性试 验检测后，更确切的对患者做出诊断。③提高诊断 性试验敏感度或特异度的方法：平行试验、序列试 验 第11章疾病防治的循证医学实践 第一节原始治疗性证据的真实性评价 1.为了正确地应用证据于循证医学防治性实践，仅 仅了解证据的等级是远远不够，需要对证据的质 量，从其（真实性、重要性及实用性）进行分析与 评价，方能决定证据的取舍。 2.临床随机对照实验（RCT）质量评价的关键因素： （1）.在被评价的RCT证据中，一定要注重其研究 样本是来自随机抽样以及研究样本具体的随机分 组方法，是否采用了隐匿措施，。 （2）.被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠，有 否具体的纳入及排除标准明确这些研究对象所患 的疾病代表性如何。（3）.注意试验开始时，组间 的临床基线状况是否一致？可比性如何？有无显 著性差异？（4）.干预措施是否明确，是否执行了 盲法以及盲法类别是什么，药物的制剂、剂量、用 药途径是否清楚。（5）.注意组间的研究对象除接 受试验措施之外，是否存在同时接受了其他治疗措 施。（6）.试验观测的中间指标和终末指标是什么。 （7）.入组试验研究对象的总例数，在最终试验的 证据中是否完全。（8）.分析证据的统计学方法是 否正确和合理。 3.非RCT证据的两种特殊情况： （1）.如果是非随机临床同期对照试验的研究结 果，其所提供的证据是无效的，B-错误水平允许的 范围之外（B-错误＜0.2，power＞0.8）。那么这种 证据倒是可信的。相反，如果提供的证据是阳性结 果的话，倒是值得怀疑的因为研究者发生各种偏移 的几率是颇大的。 （2）.假如所治疗的疾病确为疑难重症，当前又公 认缺乏有效的治疗药物或方法，而且预后很差，病 死率高。如果检索文献发现的某种疗法即使缺乏对 照治疗结果且被证明是有效的话，那么这种证据可 被接受。当然也需要作进一步的重复验证。另一种 情况则属于确诊的某一疾病，被某一特效药物治疗 而被证明为有效者，即使为对照性的观测结果，也 可被接受。 第二节原始资料治疗性证据的重要性评价 如果对收集的证据经过真实性评价之后，被确认真 实性差而不宜采用者则应放弃，无需作临床重要性 评价。但如果确认证据是真实或较为真实而被参考 采用者，那么就要进一步分析和评价这种证据对临 床的重要意义及价值。 对于任何真实的证据，从其意义上讲概括为三种情 况。一为确认为真正阴性结果，表明无临床应用价 值。二为暂时难下结论，存在争议的证据，这就需 要进一步研究证据。三为真正有意义的阳性结果证 据，自然就有应用价值，兹分述如下： 第一真正的阴性结果（证据） 即通过临床研究论证，确实证明某一种措施对于某 一疾病的治疗没有价值或为乏效，或为弊大于利。 这样临床医生则拒绝应用。 第二真正的尚有争议的结果（证据） 任何临床治疗措施往往是有利又有弊的，特别是某 种临床常用的药物，往往是被证明利大于弊才被采 用的。 第三真实有效的治疗证据 对于真实有效的治疗证据也必需联系临床的具体 实际和病种，病情的实际来评价它的临床价值，看 看是否有临床的重要性。 1、临床治疗效果究竟有多大 判断临床效果的程度，一定要明确试验组与对照组 事件发生率各有多大（如治愈率，病死率～）以及 组间差值，然后对这些差值的临床价值和意义做出 评价。 2、治疗证据的效果之准确度如何 所谓的治疗效果可信的程度，从上述效果程度的指 标看，总是以事件或实际效果的绝对数据表示，显 示仍有机遇因素的影响，为了提供其准确的程度以 助于临床重要意义的评价和指导临床应用，常用 95%可信区间表示（95%CI）其可信区间越小，则可 信度越靠近真值，反之可信度就要差一些 3、审慎地评价中间指标及实验指标的意义 第三节原始治疗性证据的实用性评价 1、有效的证据是否与我们经治的患者情况一致。 2、 采用治疗性证据的可行性如何。3、施以患者的治 疗措施或药物，一定要权衡利弊4病人对拟采用的 治疗证据的期望及价值取向 第四节治疗性评价证据的质量分析 1.治疗性系统评价证据的真实性 2.治疗性系统评 价证据的重要性3.系统评价的治疗证据之实用性 第12章药物不良反应 1、ADR定义 指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的 无关的或者意外的有害反应，包括副作用，毒性反 应，特异质反应，过敏反应，致畸，致癌，致突变 反应和依赖性等。 2、ADR分型 1.A型（量效关系密切型）是由于药物的药理作用 相对增强的结果，或由药物或其代谢产物的毒性作 用。可以预测，通常与剂量有关;发生率高，但死 亡率低。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应 等。如降糖药引起的低血糖，抗高血压药引起的体 位性低血压，抗组胺药引起的抗胆碱作用。2. B 型ADR（量效关系不密切型）是与正常药理作用完 全无关的异常药物反应。难预测，常规毒理学难以 发现，发生率低但死亡率高，有病人异常性和药物 异常性两种，特异性反应，药物不良反应，免疫抑 制，致癌性致畸性均属此型。 3、药物不良反应的循证诊断依据 1.时序性是否明确，不良事件总是应该发生在药物 应用之后2.符合同种、同类已知不良反应发生的规 律，观察到的药物不良反应符合同种同类动物实验 或临床早就中已经肯定的反应，则药物与不良反应 之间的因果关系较肯定。3.是否可排除混杂因素的 影响，要注意药物不良反应是否可用痛死服用其他 药物或者疾病本身的病情进展解释。4.撤药实验和 去激发试验，停止使用被怀疑的药物或者减少剂量 时体内药物浓度水平下降，不良反应消失或减轻。 5.激发和再激发实验再次使用被怀疑药物后这种 不良反应又发生。 4、药物不良反应的病因学关联程度分级? WHO分六级：1,肯定有关2,很可能有关3，可能有 关4，不可能有关5，待判定6，不能评价或不能判 定 我国在此基础上分5级：1，肯定有关2,很可能有 关3，可能有关4，怀疑5，不可能有关 5、ADR的循证治疗原则？ 1.减少或终止药物损害：A型ADR：首先调整剂量B 型ADR：原则上立即停药 2.严密观察：药源性疾病难以预测，应密切观察病 情变化，必要时针对性的处理，直至不良反应完全 缓解 3.治疗：症状严重时应当进行对症治疗、必要时住 院治疗或延长住院时间 6、ADR的判断和处理原则？（应用ADR的结果于 临床，从哪方面考虑） 1.文献报告中的结果是否适合于我经治的病人。2, 估计不良反应对我经治的病人的影响。3,了解病人 的医院和希望解决的问题。4,选择疾病治疗中更少 发生不良反应的方法 第13章疾病预后循证估计 1、预后----指疾病发生后，对疾病未来病程和结 局的预测。 2、预后因素—任何疾病发生以后，都要经过长短 不等的疾病过程逐渐发展为痊愈、残废、死亡等不 同的结局，在这一过程中有许多因素将对其产生影 响，发生不同的结局，这些影响疾病结果的因素均 称为预后因素。 3、预后因素包括： ①人口学特征：年龄、性别②疾病本身的特点： 病情、病程、合并症③社会-经济地位和家庭因素： ④医疗条件：⑤个性特征：心理因素和身体素质⑥ 依从性：⑦早期诊断、早期治疗⑧不同疾病的特殊 预后因素 4、描述预后常用的指标----用简单的率表示： ①有效率（response rate) 患某病经过治疗后， 证实有效病例占同期该病总病例数的百分率 ②缓解率(rimission rate)患某病经过治疗后，达 到临床疾病消失期的例数占同期该病总病例数的 百分率 ③复发率(recurrence rate)患某病已经缓解或痊 愈后，重新复发患者占同期该病总病例数的百分率 ④病死率(case-fatality)某时期内因某病死亡的 病例数占该病总病例数的百分率 ⑤5年生存率(5-year survival rate)从疾病某点 开始到5年时存活病例占该病总观察病例数百分率 应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究 预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最 佳证据，以期用于临床对预后的判断 5、预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型： （1）、前瞻性研究方案①随机对照研究②队列 研究③临床对照研究④描述性研究 （2）、回顾性研究方案①回顾性队列研究②病 例-对照研究③描述性研究 6、影响预后证据质量的偏倚：①集中偏倚②迁移 性偏倚③测量性偏倚 7、集中偏倚的控制措施：①随机化②限制③配对 ④分层⑤多因素分析 8、预后证据的质量评价分几方面： ①如何判断预后证据的真实性②预后证据的临床 重要性评价③如何应用真实且有其重要价值的证 据指导有关的预后处理（实用性） 第14章临床经济学的循证医学实践 临床经济学是研究实践中成本投入（诊疗成本）与 效果产出（诊疗效果）效率的一门学科，其研究的 结果可为不同层面的决策提供参考依据。 临床经济学评价的意义 1、合理配置卫生保健资源 2、遴选基本诊疗技术和
1. 循证医学:慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据， 同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。 2. 遵循证据是EBM的核心思想。循证医学的核心是患者。 3. 狭义EBM：循证临床实践；广义EBM：包括一切医疗卫生服务的循证实践。 4. 循证临床实践（EBCP）三要素：患者意愿、临床医生地专业知识和研究证据。 5. 临床研究作为医学证据（按研究内容分类）： a关于病因的临床研究；b关于诊断或筛查的临床研究； c关于治疗或干预的临床研究；d关于预后的临床研究。 6. 证据的分类：原始研究证据(观察性研究：队列研究、病例对照研 究、横断面调查、描述性研究、病例分析、个案报道，实验性研究：随机对照实验、非随机同期对照实验、交叉实验、前后对照实验)、二次研究证据(系统评价，临床实践指南，临床决策分析，卫生技术评估，卫生经济学研究) 8. 证据分级（干预的临床研究） 一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析二级：单个的样本量足够的RCT结果 三级：设有对照组但未用随机方法分组四级：无对照的病例观察五级：临床经验，专家意见
新9级：系统评价或Meta分析、随机双盲对照实验、队列研究、病例对照研究、病例系列报告、个案报告、专家的观点评述及意见、动物实验、体外/试管内实验 9.治疗性研究的设计类型: 系统评价、随机对照试验、非随机的对照试验、队列研究（观察）、无对照的病例系列、个案报告。诊断性研究的设计类型：系统评价、队列研究。病因研究的设计类型：系统评价、随机对照试验、队列研究、病例-对照研究。预后研究的设计类型系统评价: 系统评价、队列研究、病例-对照研究。系统评价是最高级别的证据。 10. 需要治疗的病人数（Number Needed to Treat, NNT）：指获得（或避免）1个事件需要治疗的病人数。NNT越大，效应值越小 11.循证临床实践的步骤方法:A.发现和提出临床问题；B.检索相关研究证据；C.对证据的真实性和重要性进行评价；D.应用当前最佳证据指导具体患者的临床决策;E.决策效果评估。 12.临床问题的类型：治疗问题、诊断问题、病因问题、预后问题。基于主题的学习(系统，以教材为中心，效率低下，缺乏目的性) 基于问题的学习（零散，以学习者为中心，印象深刻，针对性强）13.证据来源：（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论 著、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline）、Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM／CCD）和国立研究注册（NRR）等等。（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科