护理质量与安全管理
浠人医呼吸内科
范学荣
主要内容
护理质量管理
护理安全管理意义及概念
护理质量安全目标
护理安全考核评分标准
结合?°四化卫生院?±标准要求需要准备5项文件资料：
1.护理学科发展规划（三至五年发展规划）
2.重视护理质量管理，实行目标管理（计划、目标、达标措施）
3.规章制度（更新的分级护理制度、静脉治疗行业标准）
4.服务流程（重点环节的过程流程）
5.技术规范
护理质量管理
【组织体系】
1.成立质量管理委员会（文件）
2.护理质量管理组织结构
护理质量管理委员会职责
【工作职责】
1、负责全院护理质量管理。
2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。
3、制定并完成质量控制计划。
4、定期检查、考核，对护理管理目标及各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持
续改进。
5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。
6、进行原因分析，与临床科室共同提出改进措施。
7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。
质量管理委员会工作要求
【工作安排】
1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。
2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。
综合检查考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。
重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查。
满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。
夜间护理质量：每周安排护士长值班，检查夜间护理质量。
质量管理委员会工作要求
3、每月在护士长例会上反馈重点检查结果，制定改进措施，并检查改进情况。
4、每季度对病区的护理质量全面检查一次，召开全院护理质量分析会。
5、每季度进行护理不良事件分析、压疮事件的分析。
6、年终汇总1年检查结果。
病区质控组职责
【工作职责】
1、按照标准每周有计划地对全病区的护理质量进行检查。
2、每月定期汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进施
并落实。
病区质控组织工作要求
1、制定科室护理质控计划、目标、达标措施并完成。
2、检查内容同护理部综合检查内容。
3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对照护理质控标准对各项护理工作进行检
查。
4、每月将护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护
士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。
5、每季度与科室质控小组共同对核心制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险
评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行原因
分析，提出改进措施，体现持续质量改进。
6、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，
报护理部审批、备案。
护理质量标准
基础护理质量考核标准
病区质量管理考核标准
护理安全管理质量考核标准
护理文书质量考核标准
消毒隔离质量考核标准
手术室、供应室、产房护理质量考核标准
门急诊、注射室护理质量标准
护理质量管理目标
急救物品合格率100%（100分合格）
基础护理合格率≥95%（80分合格）
一级护理合格率≥80%（80分合格）
护理表格书写合格率≥85%（80分合格）
非预期压疮年发生率0
护理不良事件上报≥20例/百床/年
高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%
护理技术合格率100%（80分合格）
护理人员参加培训考核率达100%
护理安全管理意义
患者安全并不是一个新概念，南丁格尔就曾说过：医院首先须具备的条件就是不伤害生病
的人，这是非常重要的一个原则?±。
护理安全管理是保障人们生命、财产安全的必备条件，是减少质量缺陷，提高专业水平的
关键环节，是控制和消灭不安全因素、避免发生纠纷和事故的客观需要。保障患者安全是医疗护理质量的核心，是医院管理永恒的主题，也是护理工作应当关注的重点。
护理安全管理相关概念
护理安全：是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者
不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死
亡。还应该包括护士的执业安全。
护士执业安全：指因护理事故或纠纷而造成医院及当事护理人员承担的行政、经济方面等，
以及在医疗护理服务场所的环境污染、放射性危害、化疗药物、各种病原体、针头刺伤等护理
人员造成的危害）。
护理质量安全目标
护理质量安全目标一
提高对病人身份识别的准确性。
1、在诊疗活动中，严格执行?°查对制度?±，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对病人身份，
确保对正确的病人实施正确的操作。
2、使用腕带作为识别病人身份的标识，重点是ICU、新生儿科、手术室、急诊室等部门，以
及意识不清、抢救、输血、不同语言交流障碍的病人等；对传染病、药物过敏等特殊病人有识
别标识（腕带与床头卡）。
3、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的病人识别措施，
健全转科交接登记制度。
4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，护士要严格执行双人核对。
护理质量安全目标二
保证用药的安全。
1、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都应严格遵循双人核对、签名程序。
2、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；对麻醉药品、精神药品、
医疗用毒性药品有专人管理和登记制度，符合法规要求。
3、加强药品领取与存放管理，必备药限量领取，不同途径、不同剂量药物分开放置，相似药
物区分放置，性能要求规范放置（冷藏、避光、高浓度药、毒麻精神类药等），定期核查药品效期。
4、加强药品标识管理，药品标识要统一、清晰、规范，清除?°三无药品?±。
5、特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及病人或家属的高度注意。
护理质量安全目标三
严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
1.正确执行医嘱，非抢救情况不执行口头或电话告知的医嘱。
2.只有在对危重症病人紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生
复述确认无误，并实施双人核对后方可执行。
护理质量安全目标四
建立临床实验室?°危急值?±报告制度。
1.制定出适合本单位的?°危急值?±的报告制度。
2.临床医护人员接获非书面危急值报告，应规范、完整、准确地记录病人识别信息、检查（验）结果和报告者的信息。复述确认无误后及时向经治和值班医生报告，并做好记录。
3.临床医护人员应熟悉?°危急值?±报告项目，对属?°危急值?±报告的项目实行严格的质量控制，
尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。
护理质量安全目标五
严格防止手术病人、手术部位、手术方式发生错误
1.建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。
2制定手术部位识别标示制度与工作流程。
3.主动邀请病人参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。
4.有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
护理质量安全目标六
严格执行手部卫生
1.制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。
2.完善洗手设施、干手设施，考核手消毒方法，检测手消毒效果。
3进行各种操作，严格执行洗手操作流程。
4.做好消毒隔离工作。防止院内感染的发生。
护理质量安全目标七
1.对病人进行风险评估，主动向高危病人告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
2.对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾病人，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办
法防止病人跌倒时间的发生。
3.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑，保持病区地面干燥、无障
碍物，厕所、开水房等地要求贴醒目的标识。
4.责任护士知晓病人发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
护理质量安全目标八
防范与减少病人压疮的发生
1.制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
2.建立病人压疮的风险评估报告表，寻找危险因素。
3.针对病人压疮发生的潜在危险，制定护理计划并明确预防措施。
护理质量安全目标九
鼓励主动报告医疗不良事件
1.实施无记名无惩罚护理不良时间登记报告制度。有激励措施，鼓励不良事件上报。
2.发生护理不良事件，及时采取各种补救措施，同时启用相应的应急预案。
3运用根本原因分析法（RCA），分析系统和个人原因，制定改进措施，防止类似问题再次发生。
护理质量安全目标十
鼓励病人参与医疗安全
1.主动邀请病人参与医疗安全管理，尤其是病人在接受手术、介入或有创操作前告知其目的
与可能的不良反应，邀请病人参与手术部位的确认。
2.药物治疗时，告知病人用药目的与可能的不良反应，邀请病人参与用药时的查对。
3告知病人提供真实病情和真实信息的重要性。
护理质量安全目标十一
防范与减少导管相关性感染的发生。
1.在导管置入和日常维护过程中严格执行无菌技术，监督标准预防措施的执行以及使用合格的
消毒灭菌产品。
2.加强血管通路的维护管理，每日进行导管评估，发现问题及时报告和处理。
3.加强各类引流管的安全管理，并有警示标识、妥善固定、定期维护、观察及记录。
4.定期进行导管相关性感染案例的分析和讨论，持续质量改进。
护理质量安全目标十二
有效防范并减少输液外渗
1.建立静脉治疗安全管理制度与操作流程。
2.规范护士操作行为，对静脉治疗的病人要选择合适的穿刺部位，避开关节、肿胀和皮肤异
常位置。
3.床头悬挂醒目的标识，对输注高浓度、血管活性药物等特殊药物时加强巡视视察，严格交
接。
护理质量安全目标十三
防范与减少管路滑落护理风险
1.正确使用导管标识，确保标识醒目。
2.严密观察导管留置情况，保持导管引流通畅，保证无扭曲、折叠、受压及牵拉，发生异常，
及时处理。
3.对精神异常或烦躁病人根据需要给予镇静剂或保护性约束，防止导管意外脱落。
护理质量安全目标十四
提高急危重病人救治安全性
1.严密观察危重病人病情，及时评估病人可能发生的病情变化或相关并发症，同时保证各项
物品、用物及各类急救仪器的备用状态。
2.遇急、危重病人病情发生异常，在通知医生的同时，护士应迅速根据病人的情况采取力所
能及的急救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等措施。
3.危重病人外出检查应由医护人员陪同前往。
护理质量安全目标十五
提高急危重病人转运安全性
1.转运前评估转运工具的功能处于完全完好状态。
2.充分评估病人病情，检查各管路护理是否到位，必要时携带急救物品和抢救仪器。
3危重病人搬运及转运过程，要严格观察生命体征的变化。
4建立及使用危重病人转运护理交接单，危重病人转运有专人护送，有记录。
护理质量安全目标十六
预防呼吸机相关性肺炎的发生
1.提高护士对于抬高床头的依从性。
2.定期对病人进行体位引流及有效排痰训练。
3.重视气管插管病人的口腔护理，选择合适的口腔护理方法和工具。
4.保持呼吸道通畅，根据病人病情需要吸痰，严格执行无菌操作。
浠水县护理管理质量考核评分标准
（护理安全）
【检查内容】
1、严格执行护理不良事件登记、报告制度，鼓励护士报告护理安全隐患、护理不良事件。各
科室应建立护理不良事件登记本，每周有登记，每月有讨论分析，处理意见及防范措施。
2、认真执行?°三查七对?±制度，对患者施行两种以上识别方法，住院及急诊观察患者使用?°腕带?±，每日查对医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，由转抄
和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行。3、准确执行医嘱，保证临床用药安全。严
格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误。
浠水县护理管理质量考核评分标准
（护理安全）
4、各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。有重点护理环节的管理措施（如输血、
输液、管道护理及药物不良反应等）。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行
的工作流程。有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施。
5、急救车用物齐全、性能良好；急救用物应在消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、
变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充并上锁管理。
浠水县护理管理质量考核评分标准
（护理安全）
6、急救器材：如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸痰器、呼吸气囊、除颤仪等仪器性能良好，
处于备用状态，急救物品完好率100%。
7、常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，药品不得混放；有效期管理，外形相似药
品分开放置，每月清理并有记录。
8、口服药原始包装保存；无?°三无?±（无生产日期、生产厂家、保质期）药品；冰箱内无过期
药品、物品。特殊药物：如注射用胰岛素置于冰箱内保存，注明开始使用日期、时间并签名，
使用期限按说明书要求；其他药按规范放置。
浠水县护理管理质量考核评分标准
（护理安全）
9、外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放，不得混放；标签醒目；无过期、变质药品；原
装容器储存，容器一次性使用。
10、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等，应定量存放，标识醒目，专人负
责，专柜专锁保管，用后及时记录并补充，每班严格交班并签名；10%氯化钾等高浓度药品应专柜专锁存放，标识醒目。
11、药物过敏试验应带急救盒（抢救用药及用物），并向病人宣教注意事项。