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篇一：患者健康评估单
金塔县人民医院患者入院评估表
科室床号住院号
护士签名：记录时间：年月日时分
篇二：健康评估习题-问诊+症状
第二章问诊
一、单选题
1．关于问诊，下列哪项是错误的：
A．问诊是采集健康史的重要手段
b．问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行
c．问诊要全面，危重病人更应详细询问后再处理D．问诊中应注意与病人的非语言沟通
2．采集病史过程中，下列哪项提问不妥
A．您病了多长时间？b．您感到哪儿不舒服？
c．您的粪便发黑么？D．您一般在什么时候发热？3．下列各项中属于客观资料的是
A．头痛b．关节酸痛c．肝大D．腹泻
4．下列各项中属于主观资料的是
A．肝脏肿大b．肝功能异常c．蜘蛛痣D．恶心
二、多项选择题
1．病史问诊内容的要点为
A．起病情况及患病时间b．主要症状及其特点c．病因与诱因
D．病情的发展演变及伴随症状e．诊断、治疗及护理经过
第三章常见症状
一、选择题
1．引起发热最主要的原因是
A．感染性发热b．免疫反应所致发热c．吸收热D．自主神经功能紊乱所致发热
2．以口腔温度为例，超高热是指体温在
A．37.3℃-38℃b．38.1℃-39℃c．39.1℃-41℃D．41℃以上
3．小儿高热易发生
A．昏迷b．消瘦c．惊厥D．脱水
4．中枢性发热的特点为
A．高热多汗b．高热无汗c．低热多汗D．低热无汗
5．内脏痛的特点为
A．双重痛觉b．定位明确c．疼痛的同时常在体表某部位亦发生痛感D．剧烈而短暂
6．慢性疼痛的特点为
A．常突然发生b．有明确开始时间c．持续时间较短D．临床较难控制
7．锐痛是指
A．酸痛b．切割痛c．胀痛D．压榨样痛
8．全身感染性头痛的特点为
A．整个头部胀痛b．重压感、紧缩感或钳夹样痛c．阵发性电击样剧痛
D．程度剧烈伴喷射样呕吐
9．心源性水肿的特点为
A．首先出现在身体下垂部位b．初为眼睑与颜面水肿c．以腹水为主要表现
D．以口唇、眼睑及下肢胫前较明显，呈非凹陷性
10．肝源性水肿的特点为
A．水肿与体位有明显的关系b．于直立或体位有明显的关系
c．以腹水为主要表现D．指压凹陷不明显
11．肾源性水肿的特点为
A．常伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现b．初为眼睑与颜面水肿
c．水肿发生前常有消瘦、体重减轻e．以低垂部位显著12．干性咳嗽常见于下列哪种疾病
A．胸膜炎b．肺炎c．支气管扩张D．二尖瓣狭窄
13．长期慢性咳嗽、咯血、咯大量脓痰见于
A．肺癌b．支气管扩张c．慢性支气管炎D．肺炎
14．咳粉红色泡沫样痰见于
A．支气管扩张b．大叶性肺炎c．肺水肿D．肺梗死
15．痰液有恶臭见于
A．大肠杆菌感染b．绿脓杆菌感染c．金黄色葡萄球菌感染D．厌氧菌感染
16．中等量以上咯血者咯血前的先兆症状为
A．喉痒、烦躁不安、发绀b．喉痒、胸闷、咳嗽
c．喉痒、咳嗽、呛咳D．胸闷、咳嗽、发绀
17．大量咯血是指一次咯血量达300-500ml，或每日咯血量达
A．500ml以上b．600ml以上c．700ml以上D．800ml 以上
18．咯血直接致死的重要原因为
A．肺部感染b．窒息c．肺不张D．失血性休克
19．大咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失，见于
A．窒息b．肺不张c．感染D．失血性休克
20．导致发绀的常见原因是
A．严重贫血b．组织缺氧c．高碳酸血症D．循环血液中脱氧血红蛋白增多
21．周围性发绀的特点为
A．除四肢及颜面外，亦可见舌、口腔黏膜和躯干皮肤b．发绀部位皮肤温暖
c．按摩或加温后发绀可消失D．常伴杵状指（趾）及红细胞增多
22．中心性发绀主要见于
A．药物中毒b．心肺疾病c．右心衰竭D．严重休克
23．全心衰竭引起的发绀属于
A．混合性发绀b．肺性发绀c．心性发绀D．周围性发绀
24．呼气性呼吸困难见于
A．喉痉挛b．胸腔积液c．气管异物D．支气管哮喘
25．严重吸气性呼吸困难的特征
A．端坐呼吸b．鼻翼扇动c．“三凹征”D．哮鸣音
26．夜间阵发性呼吸困难见于
A．急性左心衰竭b．右心衰竭c．支气管衰竭D．糖尿病酮症酸中毒
27．代谢性酸中毒所致呼吸困难的特点为
A．呼吸浅快、伴口周、肢体麻木b．呼吸深长规则，可
病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问诊的内容和技巧。临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下：问诊内容 一、现病史 1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括：原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史：饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。 2、诊疗经过是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。 二、相关病史 1、药物过敏史是否有。 2、相关其他病史相关的既往病史，必要时应询问相关个人史、家族史，女性必要时应询问月经史、生育史。 问诊技巧 一、抓住重点，条理清晰，紧密围绕病情 一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深入进行有目的、顺序、层次询问，把主诉问深问透，再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。病人所谈内容要紧密围绕病情，不要离题太远影响问诊效果。 二、语言通俗易懂，避免暗示和逼问 三、问诊态度 医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围，病人能感到医师的亲切和可信，这样才能做好配合，成功完成问诊。 简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？ 时间：7分钟 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分） ②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分） ③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分） ④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分） 2. 诊疗经过（2分） ①伤口是否覆盖、按压（1分） ②是否作过简单处理或注射TAT（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？ 时间：7分钟 诊断：肺结核 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分） ②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分） ③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分） ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）
一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 四、腹痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？ 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？ 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 五、关节痛
浙江省中医住院医师规范化培训结业考核（ 2016） 中药辨识”考核（考生用卷，共20分钟） 考生姓名: 1、 辨认本组饮片，并填写相应的编号。每辨出一种药得 5分，满分40分; 2、 按要求写出用法用量或使用注意等。每写出一项得 10分，满分60分。 阅卷: 准考证号
“病史采集与重点体检”考核考官评分表 1、 问诊、重点体检过程中，考官须现场即时打分（现场不公布分数） 2、 “问诊技巧”、“查体中有良好的医患沟通”和“整体检查评价”等项目系主观性评分，可按优、 良、及格和不及格，折合给分。 3、 如果二名考官打分差值超过30分，由主考官重新裁定考核。 考官签名:考生姓名: 准考证号 打分项目 评分 基本情况 患者姓名、年龄、职业等（4分） 现病史 既往病史 个人史、 家族史 问诊技巧 起病时间、诱因等（8 分） 主要症状、伴随症状等（12分） 目前一般情况（5分） 诊疗过程（5分） 曾患病、手术、外伤、过敏等（ 5分）I 烟酒、婚育、家属疾病等（5分） 沟通性、条理性（8分） 整体问诊印象（6分） 中医四诊重点（望、闻、切等） （10分） 体检重点把握度（10分） 体检手法正确规范性、熟 8 分） I 检查中有良好的医患沟通（ 6分） 整体检查评价（8分） 总分 日期:
考生姓名: 病例特点 （20 分） 拟诊讨论 （50 分） 诊疗计划（30 分） “病历书写”考核考官评分表 准考证号 打分项目 对病史、体检和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后能有正 确的病例特征描述（20分）病史未归纳出特点与依据不充分各 扣5分。完全拷贝入院记录现病史内容的，扣5分。 中医辨证：有针对性地记录四诊、辨证分析思路正确、类证鉴 别及病位病性比较到位（20分）。四诊、辨证分析、类证鉴别 及病位病性缺一项扣5分。 西医诊断依据：根据病例特点，提出正确的诊断依据；对诊断 不明的能写出鉴别诊断，分析思路清晰（15分）。对于诊断不 明需写鉴别诊断，如缺扣5分，如不全面扣2.5分。 初步诊断：中医病名及分型（10分）；西医诊断（5分） 需要的具体检查（10分） 西医：治疗措施安排（10分） 中医：治则治法主方、中医调护（10 分） 评分 1、如果二名考官打分差值超过30分，由主考官重新裁定考核。 2、现场不公布分数。考官签名: 日期:
问诊技巧及评分标准标准化病人问诊及问诊规范 一、问诊的概念及重要性 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。问诊的重要性何在？通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。 二、问诊的方法与技巧 1、接触病人时从礼节性交谈开始，医生先作自我介绍，语言亲切和蔼、友善，缩短医患之间的距离，使问诊能顺利进行。 2、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问，如先问：“你哪里不舒服？”、“你这症状有多长时间（有多久）？” 3、避免暗示性提问和逼问，暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？” 4、避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人的回答。 5、问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语，如心悸、隐血、心绞痛、里急后重，尿频尿急等。 6、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。 三、问诊内容（住院病历所要求的内容） （一）一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等11项。 （二）主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。如“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。”记录主诉要简明，不可采用诊断用语（病名），如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：①如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”；②如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录为“白血病复发2 周，要求入院化疗”或“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”。 （三）现病史：是病史的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程，必须认真、详细的询问。
腹痛(年龄),部位(转移性有下腹),放射部位,性质(持续疼痛阵发性加剧) 伴随症状:恶心呕吐,发热,皮肤黄染,尿色加深 胆囊炎: 主诉:右上腹痛+伴发热＋黄疸+时间 现病史:诱因(油腻进食,饱餐, ① 腹痛得部位(右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛得方式 ② 发热:体温多少,就是否持续发热,有无寒战 ③ 消化道:恶心、呕吐、便秘、腹泻 黄疸、瘙痒 诊治经过(到什么医院,做过什么检查),追问病史(您以前有过类似得症状,就是否做过Ｂ超,有无胆结石,有没有感染) 诊断:急性胆囊炎 1。中年女性,肥胖,既往胆囊炎或胆结石史,右上腹痛3天伴黄疸或发热3天 2、查体(记得问老师要查体纸条):巩膜有无黄染,肝区叩痛,Mｕｒphys症(只写阳性体征) 3、辅助检查:B超 4。实验室检查白细胞增高,肝酶升高, 鉴别诊断: １。溃疡穿孔:无溃疡史,无上腹规律性疼痛、查体不见腹膜刺激征。立位平片可资鉴别。2.肝右叶脓肿:寒战高热史,肝区叩击痛。 ３。右下胸膜炎:无咳嗽咳痰,跟呼吸体位无关,胸片可明确诊断 治疗: 1.一般治疗:休息,禁食,胃肠减压,营养支持,水电解质酸碱平衡紊乱 2.药物:解痉止痛,消炎利胆 抗生素(三代头孢,甲硝唑,消胆胺) 3、检测生命体征 4、必要时手术 阑尾炎: 主诉:转移性右下腹痛(有得病人一开始只摸脐周,您除了这痛还有别得地方痛不)+时间 现病史:诱因:路边餐馆吃饭 腹痛:始于上腹,移向脐部,转移局限在右下腹。加重时间 胃肠道症状:恶心呕吐(胃内容物),腹泻(水样,胡洋,啥颜色,有无脓血),有无里急后重 全身症状:发热(度数,天数),寒战,黄疸(门静脉炎) 阴性症状:否认(停经阴道流血史,停止排便排气,泌尿结石史,否认溃疡病史) 诊治经过:服药后不能缓解 诊断依据:1、男性,54岁,急性起病,转移性右下腹痛５天。 2。阳性体征:发热,腹部固定压痛,反跳痛。 3.实验室检查:白细胞增高 诊断:急性阑尾炎(有无化脓性) 鉴别诊断:
关于如何进行病史采集 问诊病史包括5个部份 一。问诊内容 一）现病史 1。病因，诱因 2。主要症状的特点 3。伴随症状 4。全身症，即发病后一般情况（睡眠，大小便，饮食，体重） 5。诊疗过程 二既往xx 1。相关病史 2。药物xxxx，手术xx（一定要写） 3。问诊中条理性强想好了再写，不要过乱加。因此失分。 4。围绕主诉来询问，单靠一个主诉是不能做出诊断的。 那些监考老题是按这些来打分的。在此也祝大家都能考个好成绩！！ 病史是诊断疾病的重要依据之一和着手诊断的第一步。对神经系统疾病而言，还有其特殊的重要意义。其一，有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的，如常见的癫痫大发作，就诊时多数发作已经过去，诊断主要是依据病人或旁观者对当时症状的描述做出的。又如偏头痛等某些发作性疾病即使是在发作时来诊，阳性体征也不太多，且仅凭可能看到的某些体征如不结合病史，也是无法诊断的。其二，病史可为神经系统疾病的性质即“定性诊断”提供重要线索和依据。如血管病多系突然发病，炎症常为急性或亚急性发病，肿瘤或变性疾病多缓慢发生而进行性加重。其三，病史同时还可能提示病变的部位，如一侧
肢体的发作性抽搐，表明是对侧大脑中央前回的病变；一侧上肢持续性的麻木无力，常提示该侧颈胸神经根损害等。因此必须十分重视病史采取。 病史采取的方法和一般内科疾病相同。主要是耐心听取病人的叙述，必要时可向第三者了解、补充和核实，以求尽快弄清就诊的主要病状及其发生的原因和诱因，了解其发生的时间和病程、起病表现、进展情况、治疗经过以及疗效等。对有关的既往史如心血管疾病、颅脑外伤、寄生虫病、感染发热或类似发作史等，也应加以了解。有的疾病如癫痫、偏头痛、肌病等，还需了解其家族史。小儿病人尚应了解围产期情况和生长发育情况。病人所带其他单位的医疗材料，如病因、诊断证明和检验报告等均应仔细参考。 病人的叙述往往由于记忆不清、主次不分、对某些症状的认识不足以及过于紧张等原因，对一些重要情节常有遗漏，有时因痛苦较大或病情危重，难以长进间的叙述，因些采取病史时还必须抓住重点，主要地方辅以必要的但又不带暗示性的询问，以便如实地弄清对诊断最重要的情节要作好这一点，一方面决定于医生对各个疾病了解的深度，一方面也决定于问诊的技巧。现就有关问诊中应注意的几个方面叙述如下： 5 G$ \: g$ q* T5S( A: e' | j( {% S; _' h# L1 w6 V ' G* h5 Q8 i$ C0 {7\6 A* \ + A) r% ?0 R% i3 h5|2 { 7 U' ^+ ?2 a. }$ q 6 r3 E; z- [3 b5 {& f 一、对主诉的主要症状必需明确无误 如病人叙述的“头晕”，要弄清究竟是有旋转感或视物幌动感的“眩晕”，还是仅是头脑昏沉的“头昏”？又如对所谓的“昏迷”，要弄清究系意识丧失，还是意识
常见症状问诊提要 “好医生”医学部 2007-5-11
说明 在执业（执业助理）医师实践考试第一站中，首先遇到的就是“病史采集”。考核病史采集，其精髓为症状的询问。如果对主要症状的询问，作到比较全面，遗漏很少，则病史采集也就迎刃而解了。 为帮助考生较好的掌握有关重要内容，我们突击编写了17个常见症状的问诊要点，供同学们在应试复习中参考。由于时间太紧，其中挂一漏万之处在所难免，望鉴谅。 “好医生”医学部 2007-5-11
常见症状目录 1、发热 2、咳嗽、咳痰 3、水肿 4、喀血 5、胸痛 6、呼吸困难 7、心悸 8、腹痛 9、呕血 10、便血 11、黄疸 12、意识障碍 13、腹泻 14、尿频、尿急、尿痛 15、发绀 16、头痛 17、关节痛
一、发热 问诊要点： 1、发病时间、季节。发病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇或持续）、诱因等。 2、有无畏寒、大汗或盗汗。 3、应询问多系统症状：是否伴有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛；腹痛、呕吐、黄疸；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉痛，关节痛；昏迷等。 4、患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。 5、治疗经过（药物、剂量、病程），特别是抗菌素、退热药、糖皮质激素、强心甙进行合理评估。 6、传染病接触史、疫水源地居住及接触史、手术史、流产或分娩史、职业特点等。 以上对诊断能提供重要线索。 二、咳嗽、咳痰 问诊要点： 1、疾病的发生时间、年龄、性别。 2、咳嗽的程度与音色 3、咳痰的性质与谈液的量 4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、大量脓臭痰、咳血及进行性体重下降等。 三、水肿 问诊要点： 1、水肿出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况），是全身性或局限性，是否为对称性、凹陷性，与体位变化及活动的关系。 2、询问有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相关症状，如心悸、气短、咳嗽、咳痰、咳血；头痛、头晕、胸痛；腹胀、腹痛、厌食、消瘦及尿量变化等。 3、询问水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。 四、咯血 问诊要点： 1询问出血有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及量、其血中有无混合物以区分是咳血还是呕血。 2、仔细询问发病年龄及咳血性状，以分析咳血的病因。 3、询问伴随症状，是进行鉴别诊断的重要步骤。如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳或呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌。 4、须问清有无结合病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史（肺寄
病史采集例题 一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)
腹痛（年龄），部位（转移性有下腹），放射部位，性质（持续疼痛阵发性加剧）伴随症状：恶心呕吐，发热，皮肤黄染，尿色加深 胆囊炎： 主诉：右上腹痛+伴发热+黄疸+时间 现病史：诱因（油腻进食，饱餐， ①腹痛的部位（右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式 ②发热：体温多少，是否持续发热，有无寒战 ③消化道：恶心、呕吐、便秘、腹泻 黄疸、瘙痒 诊治经过（到什么医院，做过什么检查），追问病史（你以前有过类似的症状，是否做过 B 超，有无胆结石，有没有感染） 诊断：急性胆囊炎 1?中年女性，肥胖，既往胆囊炎或胆结石史，右上腹痛3天伴黄疸或发热3天 2?查体（记得问老师要查体纸条）：巩膜有无黄染，肝区叩痛，Murphys症（只写阳 性体征） 3?辅助检查：B超 4?实验室检查白细胞增高，肝酶升高， 鉴别诊断： 1?溃疡穿孔：无溃疡史，无上腹规律性疼痛。查体不见腹膜刺激征。立位平片可资鉴别。 2?肝右叶脓肿：寒战高热史，肝区叩击痛。 3?右下胸膜炎：无咳嗽咳痰，跟呼吸体位无关，胸片可明确诊断 治疗： 1?一般治疗：休息，禁食，胃肠减压，营养支持，水电解质酸碱平衡紊乱 2?药物：解痉止痛，消炎利胆 抗生素（三代头孢，甲硝唑，消胆胺） 3. 检测生命体征 4?必要时手术 主诉：转移性右下腹痛（有的病人一开始只摸脐周，你除了这痛还有别的地方痛吗）+时间 现病史：诱因：路边餐馆吃饭 腹痛：始于上腹，移向脐部，转移局限在右下腹。加重时间 胃肠道症状：恶心呕吐（胃内容物），腹泻（水样，胡洋，啥颜色，有无脓血），有无里急后重 全身症状：发热（度数，天数），寒战，黄疸（门静脉炎） 阴性症状：否认（停经阴道流血史，停止排便排气，泌尿结石史，否认溃疡病史）诊治经过： 服药后不能缓解
病史采集 题目:1 简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：同劳累的关系。(1分) 2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分) 3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分) 4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目:2
简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．体重下降多少饮食每日多少比平时增加多少体重与饮食的关系。(3分) 3．每日尿量多少(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何(2分) 4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分) 5．发病以来的一般情况：大便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目:3 简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 试述现病史问诊的内容 试述现病史问诊的内容？现病史： 是病史中的总体部分，它记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 现病史问诊内容包括： 1 ．起病情况与患病时间； 2。 主要症状的特点； 3。 病因与诱因；4。 病情的演变与发展； 5．伴随症状； 6。 诊治经过； 7。 病程中的一般情况；二．试述咯血与呕血的鉴别要点？咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性、胃炎、胆道出血等。 出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可胃柏油便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰三．试述常见异常呼吸类型的病因和特点？类型特点病因呼吸停止呼吸消失心脏停搏 Biots 呼吸（比奥氏，间停呼吸）规则呼吸后出现周 1 / 3
期呼吸，停止又开始呼吸。 颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害，（延髓水平）Cheyne-Stokes呼吸（陈-施氏，潮式呼吸）不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以至呼吸暂停，相交替出现。 药物导致呼吸抑制，充血性心衰，大脑损伤（脑皮质水平）Kussm aul 呼吸呼吸深快，并有过度通气现象代谢性酸中毒抑制性呼吸胸部发生剧烈疼痛所致的呼气相突然中断，呼吸短暂地突然受抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。 急性胸腺炎，胸膜恶性肿瘤肋骨骨折及胸部严重外伤叹息样呼吸一段正常呼吸节律中一次深大呼吸，并常伴有功能性改变，见于神经衰弱，精神紧张或抑郁症。 叹息声。 四．什么叫做 S2 的固定分裂？其产生机制式什么？S2 固定分裂： 指 S2 分裂不受吸气，呼气的影响， S2 分裂的两个成分时距较固定。 发生机制： 先心病房间隔缺损有左房向右房的血液分流，右心血流增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致 S2 分裂，当吸气时，回心血量增加，使右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了呼气导致的右心室血流增加的改变，因此其 S2 分裂的时距较为固定。
眼科病史完善谭子煜 一般项目 问下职业，住址 （一）病史 主诉必须问眼的症状、眼别、并注明主诉自发生到就诊的时间。。 现病史详细记录眼病发病过程； 1．起病情况起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、诱因或原因。如是否在高温下作业（蒸发性干燥性角膜结膜炎），是否在潮湿的户外环境中作业，是否有植物或农作物外伤，是否有长期使用抗生素或激素（真菌性角膜炎），是否有疫水接触史（棘阿米巴性角膜结膜炎），是否有单纯疱疹病毒感染史（单纯疱疹性角膜炎），是否有眼外伤史及挑除眼异物史（细菌性角膜炎），是否有不洁卫生史，是否有可疑药物使用史（感染性角膜炎），是否有佩戴隐形眼镜史（中毒性结膜炎，过敏反应，角膜上皮损害，角膜基质浸润，感染性角膜炎），是否偏食（角膜软化症）。 2．症状的特征 （1）症状的部位、性质、急缓、持续时间和程度等。 询问是否有急性角膜炎的主要症状---畏光、流泪，疼痛、眼睑闭锁、结膜潮红。以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。 分泌物多还是少，性质如何？细菌性角膜炎分泌物多且为脓性；真菌性角膜炎少且呈泡沫状；病毒性角膜炎多为少量水样分泌物。 询问是否有夜盲（角膜软化症），奇痒（春季角结膜炎） 症状发展急缓 细菌性角膜炎起病急，发展快，症状重。真菌性角膜炎起病缓，进展慢，症状轻。病毒性角膜炎反复发作，症状多异。 眼睛的病变特点：①细菌性角膜炎溃疡凹陷，基底坏死物多；周围致密浸润；少有前房积脓，若有则液平。②真菌性角膜炎病灶隆起，干燥；伪足，卫星状；早期前房积脓，液不平；周围浅沟、免疫环。③病毒性角膜炎树枝状、盘状，坏死性，地图性。 （2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，某些疾病常有时间上的规律性。 （3）症状与所发生部位的生理功能关系 （4）病情发展与演变起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转。并注意描述缓解或加重的因素。 （5）伴随症状应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，并了解伴随症状与主要症状之间的关系。
临床医师资格考试第一站病史采集
****年医师资格实践技能考试临床第一站 （考官用） 临床医师 国家医学考试中心 ****年*月
实践技能考试病史采集例题选登 资料来自国家医学考试中心 试题编号：030简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌) 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无肝炎接触史，药物中毒史 2分 ②是否伴有腹痛或腰背痛 2分 ③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 2分 ④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分 2、诊疗经过(3分) ①内科、传染科诊疗情况 2分 ②影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) ①肝炎、肝硬变史 1分 ②胆道疾病史 1分 ③药物过敏史 1分 二、问诊技巧(2分) (一) 条理性差、不能抓住重点 -0.5分 (二) 没有围绕病情询问 -0.5分 (三) 问诊语言不恰当 -0.5分 (四) 暗示性问诊 -0.5分 试题编号：031 简要病史：女性，56岁，左膝关节痛，重复发作，加重3年 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：疾病：左膝骨关节炎 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分 ②有无关节功能受限及程度 2分 ③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声 或磨擦感 2分
临床医师实践技能考试评分标准——病史采集篇（一） 试题编号：001 简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 诊断：右下肢丹毒 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分） ②发热情况、具体体温，有无寒战（2分） ③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分） ④伴随症状：有无全身中毒症状（2分） ⑤二便、饮食、睡眠情况（1分） 2.诊疗经过（2分） ①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分） ②治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1.有无药物过敏史（1分） 2.与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分） 试题编号：002 简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 诊断：风湿性关节炎 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）
②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分） ③发病前上呼吸道感染病史（1分） ④小关节有无肿痛和晨医学|教育网搜集整理僵（1分） ⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2.诊疗经过（2分） ①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分） ②治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1.有无药物过敏史（1分） 2.与该病有关的其他病史：既往有无、风湿病史（2分） 试题编号：003 简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分） ②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分） ③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分） ④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分） 2.诊疗经过（2分） ①伤口是否覆盖、按压（1分） ②是否作过简单处理或注射TAT（1分） （二）相关病史（3分） 1.有无药物过敏史（1分） 2.有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分） 试题编号：004 简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月
第一节发热 【问诊要点】 1．起病时间、季节、起病情况(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇性或 持续性)、诱因。 2．有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。 3．应包括多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。 4．患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。 5．诊治经过(药物、剂量、疗效)。 6．传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。 第二节皮肤黏膜出血 【问诊要点】 1．出血时间、缓急、部位、范围、特点C自发性或损伤后)、诱因。 2．有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血症状。 3．有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳呜、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状。 4．过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史。 5．过去易出血及易出血疾病家族史。 6．职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。 第三节水肿 【问诊要点】： 1．水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称≤性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。： 2．有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、瓤咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。器3．水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。 第四节咳嗽与咳痰 【问诊要点】 1．发病性别与年龄疾病的发生与性别和年龄有一定关系。如异物吸人或支气管淋 巴结肿大是致儿童呛咳的主要原因；长期咳嗽对青壮年来说首先须考虑的是肺结核、支气管扩张，而对男性40岁以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌，对青年女性患者须注意支气管结核和支气管腺瘤等。 2．咳嗽的程度与音色咳嗽程度是重是轻，是单声还是连续性咳，或者发作性剧咳，是否嗅到各种不同异味时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。如单声咳常出现在干性胸膜炎、大叶性肺炎等患者；声嘶多出现在声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经的患者；鸡呜样咳嗽多出现在百日咳、喉部疾患患者；金属音咳嗽多为胸部肿瘤患者的表现；发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧多见于支气管哮喘患者。慢性干咳(3个月以上)需注意 有无后鼻部分泌物滴流、变异性哮喘、慢性支气管炎和胃食管反流的存在及是否服用降压药物所致。 3．咳嗽伴随症状伴随症状是鉴别诊断的重要依据。如肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜炎等患者咳嗽可伴高热、胸痛；支气管扩张、肺结核(尤其是空洞型)、支气管肺癌患者
问诊内容： 一、一般项目 姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等 二、主诉 病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征+持续时间。如“发热、咳嗽、右胸痛二天”，“多饮、多食、多尿伴消瘦三年”，“腹痛、呕吐伴腹泻四小时”等。 三、现病史 病史中的主体部分，包括疾病的发生、发展及演变的全过程，是问诊中的重点内容。 1.起病情况（缓急）与患病的时间（生病多久？）。 2.主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解加重因素、放射、发作频度。 3.病因与诱因。 4.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。 5.伴随症状。 6.诊断、治疗经过（药物、剂量、疗效等）。 7.患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）。 四、既往史 1. 预防接种史、传染病史。记录顺序一般按年、月的先后排列 2. 外伤、手术、输血史、过敏史（对药物、食物及环境因素）。 3.。 4. 过去曾患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者， 应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。 五、系统回顾 现病史或过去史中已提及的项目，应避免重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。 1.呼吸系统咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。咳痰的特点、颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。有无与肺结核病人密切的接触史。并了解职业性质，工作环境和居住条件，是否吸烟和吸烟量的多少。 2.循环系统心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间、有无放射、放射的部位、引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等；水肿出现的部位和时间；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无高血压、动脉硬化、心脏病等。 3.消化系统有无口腔疾病、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐发生的时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻
病史问诊要点
上海交通大学医学院OSCE 病史问诊评分表 [学生姓名] [学号] [OSCE考试类别]本科毕业考 评分者签名：
日期： 模板 首先自我介绍 （一）一般项目 姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、工作单位、职业、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度 （二）主诉 （三）现病史 1.起病情况与患病时间：疾病的缓急，病程时间 2.主要症状的特点： 疾病的程度、部位、性质等等 3.病因与诱因 有无着凉、进食不洁饮食、情绪激动等 4.病情的发展和演变 (1)主要症状的变化 (2)新症状的出现 5.伴随症状 有无…… 6.诊治经过 诊断措施与结果？ 治疗药物名称、剂量、给药途径、疗程和疗效 有没有自行用药，接受过什么医疗单位的诊治？为什么来我院？ 7.病程中的一般情况 精神状态、食欲、体重改变、睡眠、大小便情况 （四）既往史 1.既往健康情况（有无高血压、心脏病、糖尿病、与现病史相关疾病及治疗情况） 2.预防接种、传染病接触史(麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳) 3.药物及其他过敏史 4.手术史（时间、效果、恢复）、外伤史、输血史 （五）系统回顾 1.头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声嘶 2.呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、盗汗 3.循环系统：心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥 4.消化系统：食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便 血、黄疸 5.泌尿生殖系统：腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴 部瘙痒、阴部溃烂 6.造血系统：乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛 7.内分泌与代谢系统：食欲亢进、食欲减退、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格 改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经 8.肌肉骨骼系统：游走性关节痛、关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩
上海交通大学医学院OSCE 病史问诊评分表 [学生姓名] [学号] [OSCE考试类别]本科毕业考 评分者签名： 日期：
模板 首先自我介绍 （一）一般项目 姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、工作单位、职业、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度 （二）主诉 （三）现病史 1.起病情况与患病时间：疾病的缓急，病程时间 2.主要症状的特点： 疾病的程度、部位、性质等等 3.病因与诱因 有无着凉、进食不洁饮食、情绪激动等 4.病情的发展和演变 (1)主要症状的变化 (2)新症状的出现 5.伴随症状 有无…… 6.诊治经过 诊断措施与结果？ 治疗药物名称、剂量、给药途径、疗程和疗效 有没有自行用药，接受过什么医疗单位的诊治？为什么来我院？ 7.病程中的一般情况 精神状态、食欲、体重改变、睡眠、大小便情况 （四）既往史 1.既往健康情况（有无高血压、心脏病、糖尿病、与现病史相关疾病及治疗情况） 2.预防接种、传染病接触史(麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳) 3.药物及其他过敏史 4.手术史（时间、效果、恢复）、外伤史、输血史 （五）系统回顾 1.头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声嘶 2.呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、盗汗 3.循环系统：心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥 4.消化系统：食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、 黄疸 5.泌尿生殖系统：腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部 瘙痒、阴部溃烂 6.造血系统：乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛 7.内分泌与代谢系统：食欲亢进、食欲减退、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改 变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经 8.肌肉骨骼系统：游走性关节痛、关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩 9.神经系统：头晕、头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽搐、 瘫痪、感觉异常 10.精神状态：情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍、思维过程、智力、自知力
问诊要点： 一、发热 1、起病时间、季节、起病情况（缓急）病程、程度（热 度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因 2、有无畏寒、寒战、大汗、盗汗 3、伴随：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻； 尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛 4、患病以来一般情况，精力食眠便，体重 5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是抗生素、退 热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估 6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、 服药史、职业特点等 二、头痛 1、起病时间、缓急、病程、部位范围、性质、程度、频 度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素 2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（喷射性？）、头晕、 眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状。 3、有无：感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、 精神病、癫痫病、神经症及眼耳鼻齿等部位疾病 4、职业特点、毒物接触史 5、治疗经过、效果 三、水肿 1、发生时间、部位、诱因、前驱症状 2、首发部位、发展顺序，是否受体位影响，颜面、下肢 和腰骶部等部位是否有水肿表现。 3、发展速度，性质（凹陷性？），胸腹水？ 4、感染过敏征象？营养状况？ 5、药物：肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素、others 6、女：与月经、体位、天气、昼夜关系等 7、伴随：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹、厚度； 全身：心慌、憋气、咳嗽、咳痰（心肺）；尿量色、高血压，肾功；胃肠，肝，黄疸、出血倾向；食欲体重改变、怕冷、反应迟钝、便秘； 四、咳嗽、咳痰 1、发病年龄，咳嗽时间长短，节律（急性慢性、突发渐进、昼夜差异，长期咳嗽与季节关系） 2、咳嗽程度、音色、影响因素（轻重、间断连续、发作性科索？音调高低、音色、不同异味刺激时咳嗽是否加重、气喘？胸痛？发热？） 3、痰：颜色、形状、量、特殊气味、带血？痰多时不同体位对咳痰影响，收集后静置分层？ 4、特殊职业、吸烟、服药（血管紧张素转换酶抑制剂） 五、咯血 1、确定是否咯血 2、发病年龄和咯血性状（颜色、形状、量、速度） 3、伴随症状：咳嗽、咳痰（见上） 4、个人：结核接触？烟？职业性粉尘？生食海鲜？月经？寄生虫？子宫内膜异位症？用药？六、胸痛 1、发作时间、部位、性质、频率、持续时间、诱发缓解因素（咳嗽、深呼吸、活动、进餐、情绪关系）、放射部位、程度、对患者影响。 2、过去有无类似发作，诱因，缓解 3、伴随：吞咽困难？吞咽时加重？反酸？ 4、职业嗜好？ 七、呼吸困难 1、缓急（突发渐进）、发生原因、诱因、药物、毒物接触 2、具体表现：吸气？呼气？都？活动体位关系昼夜是否一致 3、伴随：发热、胸痛、咳嗽、咳痰、发绀、咯血？ 4、排尿？饮食？高血压？肾病？代谢病？头疼、意识障碍、颅脑外伤史？ 八、恶心呕吐 1、起病：确定的病因或诱因、急慢、进食的关系；过去腹部手术史、女性患者月经史 2、时间：晨起夜间？间歇持续？与饮食活动的关系 3、呕吐物特征：性状、臭味 4、诱因：体位？进食？咽喉刺激等 5、伴随？诊治情况？ 九、咽下困难 1、病因？诱因？（腐蚀剂、化学药物？异物？）咽喉手术史？情绪不良刺激有关？液体？固体？困难部位？ 2、病程？经过？伴随（胸痛？流涎？发音异常？声嘶？贫血？消瘦？） 十一、腹痛 1、诱因（饮食、外科手术等）、缓解因素、性质（烧灼、刀割、绞痛、隐隐、胀）、部位、大小、严重程度、时间（与进食、体位、活动关系）、频率、持续时间、进展（加重？减轻？）伴随？ 十二、眩晕 1、发生时的情况、与转颈、仰头、起卧、翻身有无固定关系，既往有无？ 2、有无周围物体旋转或自身旋转的感觉 3、伴随有无耳鸣，一侧or双侧？ 十三、晕厥 1、发作前：体位，活动（静息、变换姿势、运动中、运动后、排尿中后、排便、咳嗽、吞咽）、诱因（环境、情绪、长时间站立、餐后、疼痛、颈部活动） 2、前驱症状有无？ 3、发作时：摔倒方式（跌倒、跪倒）、皮肤颜色、意识丧失持续时间、呼吸节律、伴随症状、持续时间、咬舌 4、结束后有无后遗症 十四、呕血 1、诱因：有无饮食不节、大量饮酒、毒物、特殊药物摄入史？颜色（鲜红、暗红、咖啡渣样）、量、性状 2、一般情况（失血量）：口渴？头晕？黑朦？心悸？出汗？卧位变坐立？立位心悸？心率变化？晕厥昏倒史？ 3、既往：上腹痛？泛酸？呃气？消化不良？肝病？长期