Digestive Disease and Endoscopy ?中国消化内镜ＥＲＣＰ术后相关并发症分析及处理
苏秉忠 陈平 黄应龙 于金华 马丽丽
（内蒙古医学院第一附属医院消化内科，呼和浩特， ０１００５０）
【摘要】
目的分析经内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）后相关并发症发生的可能原因，探讨其处理方法，提高ＥＲＣＰ的安全性。
方法对２００３年１月至２００５年１月期间在我院行ＥＲＣＰ检查的患者４２５例，进行回顾性分析总结，了解ＥＲＣＰ术后各种并发症发生原因、伴随症状及处理方法。
结果４２５例ＥＲＣＰ检查及治疗的病例中并发症发生２３例，发生率为５．４１％。其中急性胰腺炎６例，发生率为１．４２％ 胆管炎１５例，发生率为３．５３％；肠穿孔１例，发生率为０．２４％死亡病１例，为ＥＳＴ后合
并急性胰腺炎所致，发生率为０．２４％。
结论反复胰管显影是术后并发胰腺炎的最主要危险因素； 残留结石是导致ＥＲＣＰ后胆道感染的主要原因。
严格掌握ＥＲＣＰ治疗指征，常规行胰管、胆管引流等可减少ＥＲＣＰ术后并发症的发生。
【关键词】 内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）；并发症
The Relevated Complications of ERCP and Treatment about it
SU Bing-zhong CHEN Ping HUANG Ying-long YU Jin-hua MA Li-li
Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College, Huhehaote, 010050, China
[Abstract]
Objective: By studying the cases of ERCP,we hoped to get a treatment about the complications of endoscopic retrograde cholangio
pancreatography (ERCP) in order to improve the safe of ERCP.
Methods: We retrospecticely analyzed 425 cases carried out with ERCP in our hospital between January 1th 2003 to January 1th
2005 and studied their complications during or after operation.
Results:23 of 425 were accompanied with complications, 6 acute pancreatitis and 15 cholangetitis healed with medical treatmen.1
patient got perforation,1 death of pancreatitis after EST.
Disscussions: Repetitive endoscopic retrograde cannulation of the pancreatic is the most important factor for complication of acute
pancreatitis.Controlling the indication strictly.Pre-operation and nasobiliary drainage after the operation are sufficant methods to
diminish complications.
[Key words]
Endoscopic retrograde cholangio pancreatography (ERCP) ; Complications
１９７３年Ｋａｗａｉ、Ｃｌａｓｓｅｎ及相马等相继报道了经内镜
十二指肠乳头括约肌切开术（Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ Ｓｐｈｉｎｅｃ
Ｔｅｒｏｔｏｍｙ，ＥＳＴ）治疗胆总管残留结石和复发结石，开
创了内镜外科的先河，目前已成为胆总管结石等胰胆疾病
的主要治疗手段。但是，由于ＥＳＴ是有创和精细的镜下
手术方法，可产生许多并发症，尤其是急性胰腺炎，开展
和应用受到一定限制。本文就我院近几年的ＥＲＣＰ资料
进行总结和分析，探讨ＥＲＣＰ和ＥＳＴ术后并发症发生机
理和预防对策。
１ 资料和方法
１．１ 资料
４２５例ＥＲＣＰ检查和治疗的病例为２００３年１月日至
２００５年１月期间在我院住院患者。男２１０例，女２１５例，
年龄３１～８３岁。主要临床表现为腹痛、黄疸。
１．２ 设备
ＥＲＣＰ采用Ｏｌｙｍｐｕｓ ＥＶＩＳ２４０型电子内镜系统，十
二指肠镜为ＴＪＦ（治疗通道４．２ ｍｍ）和ＪＦ（治疗通道
３．７ ｍｍ）。治疗ＵＥＳ－２０高频电发生器、乳头切开刀、结
石碎石器、气囊和探条扩张器等内镜手术器械均为日本
Ｏｌｙｍｐｕｓ公司产品，氩气刀为德国爱博产品。
１．３ 方法
术前禁食８小时，术前１５分钟肌注安定１０ ｍｇ ，６５４－２
２０ ｍｇ。造影剂为３０％泛影葡胺，术后一周内随访症状，
体症，血常规和血淀粉酶等。
ＥＲＣＰ并发症的诊断：（１） 急性胰腺炎：ＥＲＣＰ术后
血淀粉酶升高超过５００ ｕ（ｓｏｍｏｇｙｉ法）并出现的中上腹
部痛持续性２４小时以上，
（２）消化道出血：临床上有出血
表现，血色素下降２ ｇ／ｄｌ以上，经药物或内镜下或外科通讯作者：苏秉忠 Ｅ－ｍａｉｌ：ｓｈｕｂｚ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ
16２００７ 年第１卷第７期
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Digestive Disease and Endoscopy ?中国消化内镜
Vol.1 No.7 2007手术治疗。（３）胆管炎：发热、畏寒、血清转胺酶升高和或术后８小时血培养阳性。（４）肠穿孔：腹痛、腹涨、发热、腹膜刺激征、白细胞计数升高等临床表现外，Ｘ线或腹平片有隔下游离气体。
２ 结果
进行ＥＲＣＰ检查及内镜下治疗共４２４例，并发症２３例，并发症发生率为５．４２％。ＥＲＣＰ＋ＥＳＴ并发症发生率高达２１．５２％（１７／７９） ， 其中胆管炎发生率占５６．５２％（１３／２３）。ＥＲＣＰ＋ ＥＳＴ ＋ＥＮＢＤ并发症发生率仅为０．６７％（２／２９７）。
４２４例中发生急性胰腺炎６例，发生率为１．４２％，其中诊断性ＥＲＣＰ 为４．１７％（２／４８）， ＥＳＴ 后为３．８％（３／７９），ＥＮＢＤ（ＥＲＢＤ）后为０．３４％（１／２９７）。１例合并重症胰腺炎者死亡（图１ａ，ｂ），其余５例经内科治疗后均痊愈；１例肠穿孔为插镜时所致，急诊外科修补（见表１）。
６例ＥＲＣＰ术后急性胰腺炎者术中胰管均显影，其中５例反复胰管显影。１５例胆管炎，术中胆管均显示有扩张，经内科保守治疗后痊愈。
行ＥＳＴ、碎石和取石后不放置ＥＮＢＤ，胆管炎发生率高达１６．４６％，其中６例术后数小时出现化脓性胆管炎；取石后常规放置ＥＮＢＤ者胆管炎发生率仅为０．４４％，ＥＳＴ后远期无一例胆管炎发生。胆管炎发生原因主要是残留结石导致乳头嵌顿（１１／１３）（图２），其余２例为碎石和取石中胆管损伤所致。ＥＳＴ后远期无一例因肠胆反流引起胆管炎（见表２）。
３ 讨论
随着ＥＲＣＰ技术的不断发展，临床应用范围逐渐扩大，ＥＲＣＰ术后并发症越来越受到人们的关注。由于病人选择及术者操作熟练程度不同，对术后并发症的报道差异较大。上海内镜协作组统计１ ７６４例ＥＲＣＰ，共发生并发症２０例，发生率１．１３％，
死亡率０．１８％［１］
国外文献报道ＥＲＣＰ术后并发症为１．３％～２４．４％［２］Ｚｉｎｓｓｅｒ等报道，在１ ７１７例２ ８２０
次ＥＲＣＰ中总的并发症发生率为７
．９％，其中治疗性ＥＲＣＰ ９．２％，主要并发症有急性胰腺炎（３．８％）、急性胆管炎（２．１％）、出血（１．３％）、穿孔（０．２％）、
其它（０．５％），总死亡率（０．１％）［３］。我院的ＥＲＣＰ
术后并发症发生率为５．４２％，主要是急性胰腺炎和胆管炎。
ＥＲＣＰ术后并发症以急性胰腺炎最多，反复胰管显影是术后并发急性胰腺炎的最主要危险因素。我院发生的６例术后急性胰腺炎均为术中进行过胰管显影。为避免急性胰腺炎的发生，Ｓｉｎｇｈ等提出经胰管括约肌放置胰管支架，可完全消除重症急性
图１ ＥＲＣＰ术后合并胰腺炎 ａ：ＥＲＣＰ中胰管全程显影；ｂ：ＣＴ示胰腺体积增大，胰腺周围可见密度减低区，肾前筋膜增厚，以右侧明显。
图２ ＥＳＴ术后１２小时，出现腹痛、发热、寒战。急诊ＥＲＣＰ发现残留结石嵌顿引起化脓性胆管炎。
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胰腺炎的发病危险［４］
。Ｆｒｅｅｍａｎ 等对ＥＲＣＰ术后胰
腺炎的文献进行回顾分析后认为，严格掌握ＥＲＣＰ治疗的指征，术前用药物预防，放置胰管支架等可有效预防ＥＲＣＰ术后急性胰腺炎的发生。
严格掌握ＥＲＣＰ指征非常重要［５］
。发生急性胰
腺炎的危险因素包括可疑括约肌功能不全（ＳＯＤ）、以前曾有过ＥＲＣＰ术后胰腺炎、插管困难、胰管内注射、胰管括约肌切开等，有多种危险因素并存的患者，接受ＥＲＣＰ治疗应慎重考虑。另外ＥＲＣＰ和ＥＳＴ术后急性胰腺炎发生率显著高于ＥＳＴ后放置ＥＮＢＤ 。本组１例死亡患者系老年，有糖尿病病史，ＥＲＣＰ中反复胰管显影引起重症胰腺炎所致。因
此，在行ＥＲＣＰ时除要掌握选择性胆管插管，减少不必要的胰管显影外，建议在ＥＳＴ后常规放置鼻胆管引流可有效预防急性胰腺炎的发生。
胆管炎是ＥＲＣＰ术后又一重要的并发症，我院发生的１５例胆管炎术中胆管均显影有扩张，提示它的发生率可能与胆道梗阻性疾病和胆管引流不畅有关。Ｎｉｅｄｅｒａｃ等报道ＥＲＣＰ的细菌感染来源于小肠下部和感染的胆道本身，几乎全部发生在胆道梗阻
者［６］
。要减少术后并发胆管炎，重在预防，对于有
急性感染性胆道梗阻者，应先行ＥＳＴ后放置鼻胆管引流，再择期行ＥＲＣＰ相应治疗。放置鼻胆引流管
不但可以随时行胆管造影发现残留结石（图３ａ，ｂ），同时可以有效预防胆管炎尤其是急性化脓性胆管炎
的发生。对老年体弱者尤为适用。穿孔的发生率与乳头狭窄、乳头旁憩室、切开
方向偏离等有关［７］
。预测穿孔的危险性有可疑括约
肌功能不全，年龄大，括约肌切开、操作时间长有
关，其中以括约肌切开的危险性最大［８］
。对十二指
肠镜操作不当也是引起肠穿孔的因素，本组１例肠穿孔发生在插镜过程中。作者体会插镜和拉镜过程中要轻柔，遇有阻力是要注意损伤肠壁。
ＥＲＣＰ是诊断与治疗胆道、胰腺疾病的一个重要手段，但可引起一些并发症，严格掌握ＥＲＣＰ治疗的指征、术前用药预防、放置胰管支架、提高操作者技术水平及术后放置鼻胆管引流等可减少并发症。
图３ ａ：ＥＲＣＰ示胆总管扩张，内见多枚结石；ｂ：ＥＳＴ、ＥＮＢＤ１周后造影示胆总管变细，可见残留结石。