疼痛科工作制度
一、据医院要求，疼痛科每周设全天无假日门诊。
二、按照医院作息时间，按时上下班，有事请假，不得无故不到岗、脱岗和空岗，否则按医院有关规定处理。
三、对所有到疼痛科就诊的病员都应尽力做到诊断正确，治疗及时，服务热情，登记完整，为患者提供优良的就医环境。
四、负责全院所有疼痛病人的咨询、检查、诊断和治疗，接受临床各科的会诊邀请。
五、对收住院的病员，按照医院对临床各科的要求，认真进行必要的检查、诊断和治疗，并合理收费。
六、严格执行医院的各项规章制度，进行正常的医疗工作，如：值班、交接班、病历书写、病历讨论、业务学习、科间会诊等。
七、在诊治常见疼痛性病的同时与临床各科共同开展恶性疼痛的诊治，如：各种神经痛、晚期癌痛，和手术科室一起做好术后镇痛、无痛人流及无痛分娩等。
八、工作中认真执行各种查对制度及疼痛科工作原则，不得疏漏，如遇疑难问题或异常情况应及时报告上级医师，以便妥善处理。
九、保持工作区的环境清洁整齐。
十、对进修、实习医师按照上级有关规定严格管理、认真带教，以提高他们的临床技能。
疼痛科工作原则
一、七禁
１、禁给全身严重感染者(菌、毒、败血症)选用神经阻滞疗法。
２、禁给皮肤或深层组织有感染者作相应部位的治疗操作。
３、禁给白血病或有出血倾向的患者采用神经阻滞疗法或椎管内治疗。
４、禁给身体极度衰弱和严重心力衰竭的患者采用神经阻滞疗法。
５、禁给肿瘤患者早期采用神经阻滞镇痛，以免延误病情。
６、禁忌同时阻滞双侧神经节。
７、禁忌给肿瘤本身发生在脊髓或椎体的患者行椎管内治疗。
二、七不
１、不勉强患者作治疗。
２、不给患者交待清楚不操作。
３、精力不集中不操作。
４、不明确诊断不治疗。
５、不在疲劳时进行神经阻滞。
６、不轻易采取神经破坏疗法。
７、条件不具备，不追求高难度技术操作。
三、十三要
１、要有良好的职业道德和精湛的医疗技术。
２、要有高度的责任心，严防差错事故，安全第一。
３、业务操作技术上遇有疑难问题或异常情况时绝不可回避，勉强操作，要及时报告上级医师以便妥善处理。
４、要选用无创、微创、轻创、重创的治疗原则，尽力提高疗效，减少病员痛苦。
５、要选用简单有效的处方组合。
６、要熟悉常用局麻药的剂量、浓度、比重和复合剂的药理作用。
７、根据病情要选用最熟练的操作技术予以治疗，重要部位不能过多穿刺。
８、注射时要反复抽吸，针头如有移动，都要认真实验，以防药液注错部位引起不良后果。
９、要熟知各种神经阻滞的适应证、禁忌证、并发证和预防措施。
10、要熟悉和掌握麻醉意外和心肺复苏的方法，以提高抢救成功率。
11、要严密观察有治疗反应的病人，直到安全离院。
12、反复运用原疗法效果不佳时，要善于运用综合疗法提高疗效，不可过度追求单一疗法。
13、要善于利用现代科技信息不断与外界交流，充实扩大本专业内涵，促进专业发展。
疼痛科诊疗范围
一、头面部疼痛：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、外伤后头痛、与蛛网膜下隙穿刺有关的头痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、巨细胞动脉炎、非典型性面痛、颞颌关节痛、枕神经痛、颈源性头痛、带状疱疹及疱疹后神经痛。
二、颈部痛：颈椎病、后颈部肌筋膜综合征、颈椎间盘突出症、前斜角肌综合征、肋骨-锁骨综合征、颈肋综合征、外伤性颈部综合征。
三、肩、上肢痛：肩关节周围炎、肩胛、肋骨综合征、肩峰下滑囊炎、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎、前臂手部肌筋膜症、腕管综合征、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎、指端血管球瘤。
四、胸背部痛：胸椎根性神经痛、胸椎间盘突出症、肋间神经痛、肋软骨炎、肋胸骨痛、剑状突起痛、带状疱疹后神经痛、心脏痛(心绞痛)、胸膜痛。
五、腰及下肢痛：腰椎间盘突症、脊椎滑脱症、先天畸形性腰背、尾骨病、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损、腰部韧带损伤、腰部手术后痛、腰神经痛、坐骨神经盆腔出口狭窄综合征、跖痛征、跟痛症。
六、软组织痛：肌筋膜痛综合征、颈神经后支综合征。
七、慢性关节痛：变形性骨突关节炎、变形性膝关节炎、髌下脂肪垫损害、痛风性关节炎、类风湿性关节炎。
八、周围神经疾病痛症：桡管综合征、肘管综合征、腕管综合征、腕尺管综合征、跖管综合征、浅表神经嵌压症、末梢神经炎、腿综合征、肢端感觉异常综合征。
九、内分泌代谢疾患性痛证：糖尿病性疼痛、甲状腺机能减退性神经炎、骨质疏松症。
十、周围血管疼痛：雷诺氏病、红斑性肢痛症、手足发绀症、网状青斑、动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、静脉炎后综合征。
十一、非疼痛性疾病：面神经炎、面肌痉挛、膈肌痉挛、内耳眩晕病、不定降逆综合征、抑郁症。
十二、其他：痛经、癌性疼痛、复杂性局部痛综合征、交感神经性疼痛、幻肢痛、残肢痛、瘙痒症、皮肤疤痕痛。
疼痛门诊工作制度
一、疼痛门诊是在疼痛科主任领导下由专职医师负责的临床诊疗专科。
二、疼痛门诊工作必须具有相关学科临床诊疗知识和技能的高年资医师承担诊疗业务。治疗工作必须有二人以上参加。医师相对固定，可定期轮换。必须保持疼痛诊疗业务的连续性。门诊应有固定的开设时间。
三、疼痛门诊应保持整洁的候诊和诊疗环境。
四、对病人和蔼亲切，认真解答疑问，注意鉴别病人心理障碍、药物依赖和毒副作用。树立良好的医德医风、注意保护性医疗。
五、病史力求详细，病历书写要真实、完整，包括病史、体检、实验室检查，诊断治疗等项目。必要时查阅病人的过去医疗档案，防止误诊、漏诊。
六、疼痛门诊登记本要求详细记录病人的姓名、性别、年龄、工作单位、工作性质、家庭住址、电话号码、诊断、治疗方法和效果等，以备随访。
七、诊疗过程中应严格执行安全医疗规章制度和操作常规。对病人的治疗方案和效果预测、可能发生的副作用、并发症均须向病人及家属交代清楚，并征得同意，必要时签字为证。治疗过程中，要随时观察病情演变和治疗效果，酌情修订和重订治疗方案。
八、接受各种治疗的病人，根据治疗方法和病情必须留观到无全身反应和无神经系统障碍时才可以离院，遇有疑难病例(或操作)和意外时，须及时向上级医师或科主任汇报请示，并严格执行上级医师的医嘱。
九、建立疑难病例讨论制度，必要时邀请有关科室医师会诊，共同修订病人的诊断和治疗方案。对疑难病人不能确诊或二次复诊不能明确诊断或操作困难时应及时请上级医师处理，并向科主任汇报。
疼痛门诊治疗制度
一、疼痛门诊除遵守门诊部的一切规章制度外，还必须做到病历书写规范化，病例随访常规化。
二、病人治疗前应明确诊断。
三、疑难病例应请上级医师或请有关科室会诊、研究治疗方案。
四、治疗后患者要观察15～30分钟方可离开。
五、备好急救药品及器械。
六、应由主治医师以上医师出疼痛门诊。
七、术后疼痛治疗的病人要及时下医嘱，交待护士观察病情，每天至少一次巡视病人，调整用药剂量及速度。
疼痛科治疗室工作制度
一、进入治疗室工作人员要衣帽整齐并戴口罩，非工作人员禁止入内。
二、治疗室的陈设要简单整齐，不得存放私人物品。
三、小药柜内常备药如内服药、注射药、外用药、清毒药、剧毒药等要分别保管，标签要清楚，并有黑、红、蓝、黄、白区别，以免误用。
四、无菌物品与非无菌物品要严格区分放置。无菌物品必须注明无菌日期，超过规定无菌时间者(高压灭菌消毒夏天1周、冬天2周)，应重新消毒。
五、无菌持物钳浸泡液，每周更换两次，做到一瓶一钳。
六、严格执行无菌操作，用过的注射器及一次性材料要随手清理、浸泡和清点收存。
七、毒、麻、剧药和贵重药要有专人加锁保管，要认真交接班，做到不丢失、不损坏。
八、器械、物品要摆放整齐，要定量、定向、定位，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
九、经常保持室内清洁，每日定时空气消毒(紫外线每日一次，每周进行乳酸熏蒸一次，每月作空气培养一次)，认真作好消毒登记工作。
十、每位病员治疗前，施术者都应向其家属交待清楚病情、治疗术的优缺点及注意事项，认真填写施术同意书，患者同意家属签字后方可施术，并于术前做好登记工作。
十一、室内无菌容器每周高压消毒一次，用过的注射药液、生理盐水必须注明打开时间。
十二、施术前认真实行“三查七对”制度，不得违犯。
十三、如遇病员有治疗失当或严重反应时，施术者应认真观察处理，直至病员恢复至正常状态时才可让病员离院。
十四、按医院要求定期进行必要物体表面细菌培养，如：消毒液、空气、棉签、手套等，以保证无菌工作质量。
十五、使用过的一次性卫生材料(含注射器、针头帽、穿刺包等)医用垃圾要入袋分类管理，以便妥善处理。
疼痛科治疗室查对制度
一、注射治疗前必须严格“三查七对”制度
1、三查：治疗前查、治疗中查、治疗后查。
2、七对：对床号，对姓名，对性别，对年龄，对诊断，对手术名称及部位。
二、备药前要检查药品质量、数量、种类、生产日期，注意有无变质、沉淀、混浊、絮状物，安瓶有无裂痕破损、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。
三、摆好药品必须经过认真核对无误后方可执行。
四、易致敏的药物给药前应询问病员有无过敏史。使用毒、麻、限剧及贵重药品时，要经过反复核对才可使用，用后保留安瓶，以便查对。使用多种药物时要注意配伍禁忌。
五、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清方可执行。
六、利用器械作治疗时，要认真检查穿刺包、手术包、手套是否合适，包内无菌指示卡是否变色，消毒是否过期，器械消毒液(含镊桶)是否需要更换，空气是否消毒。
七、急救物品每月检查一次，其内容包括：喉镜亮否、气管导管状态、吸引器、吸引管、氧气系统、麻醉机或呼吸器等功能是否良好，必要的急救药品是否能手到即来，输液的全套装置是否型号齐全。常规备用的少量液体每日检查一次，并注意定时更换。
八、作任何注射治疗时，必须争得病人同意才能实施，否则不能强行注射，作特殊部位(如蛛网膜下腔、卵圆孔、胸腹交感神经等)穿刺注射时，不但病人同意，并且家属签字，方可进行。
疼痛科恢复室工作制度
一、疼痛科恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在疼痛科恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录。
二、恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。
三、恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。
四、病人离开恢复室应符合下列标准：
１、全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的3～5％。
２、椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。
麻醉记录单管理制度
一、麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的宝贵资料。因此，要求操作医师必须认真填写。
二、操作医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整，字迹清楚。
三、麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。
麻醉药品管理制度
一、专人负责管理，定期检查、领取。
二、毒麻药品除有专人保管外，医师凭毒麻药处方领取。
三、急救药品定点放置，并有明显标志，以利抢救急需。
四、治疗中特殊用药，需经负责诊治的主治医师同意后才可应用。
五、麻醉药品不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。
仪器管理制度
一、操作前应认真检查所用的用具和仪器。
二、操作完成后应关闭各种开关。
三、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证设备的完好率。
四、简易呼吸器等抢救用具专人管理，经常检修，以备随时应用。
消毒制度
一、麻醉器械：所有非一次性使用物品每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。
二、浸泡酒精、器械液等溶液的容器定期更换。
三、放置器械盘及盖单一人一用一消毒。
四、一次性消耗材料用后，由使用者毁型。
人才培养制度
一、科主任负责全科各级医师的培养工作，须有计划、明确任务，并有一定的检查考核制度。
二、住院医师应到循环及呼吸内科等科室轮转学习半年至一年。每年写1篇论文或译文。
三、主治医师除临床工作外，应在科主任指导下承担临床科研项目，每年写出1～2篇论文或文献综述。
四、争取和创造条件对各级医师分批选送到上级医院进修。
五、由科主任或高年主治医师负责教学工作，担任医学生的授课任务，按统一教学大纲备课。在主治医师指导下，由高年住院医师指导医学生见习和实习工作。
六、招收进修医师，以临床实践为主，兼学理论。
签字及报告制度
疼痛科是个年轻的学科，病人及家属对疼痛治疗中和治疗后可能发生的危险、不良反应和并发症往往认识不足，故在治疗前，必须向病人直系亲属讲明，并履行正式签字手续，以免发生难以解决的医疗纠纷。原则上所有侵入性操作均应签属手术操作协议书，有些还需在手术前小节上签字，如：
１、半月神经节阻滞或毁损。
２、面神经压榨和毁损。
３、寰枢椎功能紊乱或半脱位的手法矫正。
４、颈椎病的针刀治疗或手法矫正。
５、颈、胸段的硬膜外腔注药，各段硬膜外腔留置导管。
６、胶原酶注射溶盘术。
７、颈腰椎间盘激光减压术。
８、三叉神经节/干射频术。
９、腰脊神经后支射频术。
10、胸腹腔神经节射频术。
11、腰交感神经节/干射频术。
12、周围神经射频毁损术。
13、经蛛网膜下腔或硬膜外腔行神经根毁损治疗。
14、腹腔神经丛阻滞毁损。
15、脑垂体毁损。
16、需在全麻下操作的治疗。
17、全脊麻疗法。
18、脱瘾和戒毒治疗。
19、重要脏器功能低下或衰竭病人的任何治疗。
20、其他各种操作复杂、潜在危险的治疗。
危险性大或新开展的治疗方法，除必须履行病人直系亲属的签字手续外，还应填写请示报告单，经医务部/科同意签字后方实施。
差错事故预防和登记报告制度
一、差错事故的概念
随着新的医疗医疗事故处理条例的实施，临床上一切对病人带来不利后果的治疗和操作，均可定为医疗差错事故，无责任事故和技术事故之分，只是依对病人损害程度的不同以及在事件中的主次关系的差别，所承担的责任不同罢了。
二、差错事故的预防
１、医护人员要加强医德修养和责任心，热爱工作，关心体贴病人。
２、严格执行各项规章制度，特别是查对制度、三级医师负责制度、疑难危重病人讨论制度、复杂危险治疗和新开展技术的签字报告制度。
３、严格按照操作规程实施各种治疗。
４、积极组织医护人员刻苦学习业务知识，训练基本功，不断提高技术水平。科室要创造良好的学习条件和浓厚的学习气氛，建立新职工上岗考核和医护人员的年度业务考核制度。
三、差错事故的登记报告
１、建立差错事故登记本，有专人负责，发生差错事故要详细登记。
２、当差错事故发生后，应立即向科领导报告。科室应及时报医务部或护理部，门诊病人报门诊部。
３、事故发生后，要千方百计组织抢救治疗，尽量减轻不良后果和挽回影响，同时做好家属的工作。组织专人查清事故的经过、原因及后果。当事人在24小时内写出书面报告。
首诊负责制度★
一、第一次接诊的医师和科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊。危重症患者如需检查、住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因医院条件所限需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三级医师查房制度★
一、建立三级医师诊疗体系，实行主任(副主任)医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、科室每月至少开展２次三级医师查房活动。
三、住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房２次；主治医师每日至少查房１次；主任(副主任)医师每周至少查房２次。
１、对新入院患者，住院医师应立即查看患者，并在患者入院８小时内完成首次病程记录；主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见；主任(副主任)医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
２、对疑难、危重病例，住院医师应随时观察病情变化并及时请科主任或副主任医师及以上人员查房。
四、查房前要做好充分的准备工作，如病历、Ｘ光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
五、查房内容
１、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
２、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定患者出院。
３、主任(副主任)医师查房，要解决疑难病例及问题；审查新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者转院。
疑难病例讨论制度★
一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳等均应组织讨论。疑难危重病例需多学科共同会诊讨论。
二、由科主任或主任(副主任)医师主持，主管医师提前通知参加人员，查找相关文献，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。需多学科会诊病例，由科主任确定后通知医务部，并确定讨论时间、地点、需参加科室及人员。医务部人员负责协调。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本，由主持人确认，主持人、记录人双签名。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
会诊制度★
为规范我院会诊工作，提高会诊效率和会诊质量，特制定会诊制度如下。
一、会诊分类：按范围分为科内会诊、科间会诊、院内多科会诊和院外会诊；按急缓分为常规会诊和急会诊。
二、会诊人员资质：要求由主治医师及以上职称人员参加。
三、会诊工作流程
(一)院内会诊
１、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医护人员参加。
２、科间会诊：由经治医师提出经上级医师同意，填写会诊申请单。
３、院内多学科会诊：有下列情况之一者，须组织院内多学科会诊：
(1)经科内讨论并请相关专科会诊仍诊断不明或治疗效果不佳的疑难、危重病例。
(2)超预期出院时间一周的病人。
(3)“三无”病人诊断不明的。
(4)拟邀请院外专家会诊前(手术除外)。
(5)恶性肿瘤患者需联合制定治疗方案。
(6)疑难少见病例或有教学意义者。
(7)出现严重并发症的病例。
(8)已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。
由科主任提出并填写申请表，报医务部同意、备案；医务部通知相关科室参加；一般由申请科室主任主持，医务部派人参加。
以上会诊均应书写会诊记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
４、急会诊(急诊会诊制度)
(1)值班医师根据病人病情需要请相关专业医师会诊时，做好急诊病历书写及有关检查、化验准备，电话通知有关专业会诊医师前来会诊。
(2)会诊医师必须是主治医师及以上职称人员。
(3)会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
(4)会诊医师必须认真查看病人及相关资料，提出会诊意见，与值班医师交流，做出及时有效处理，必要时共同抢救病人，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
(5)被邀请科室值班人员因有急、危重症患者无法及时到达会诊科室时，要通知本科室二线听班人员前往会诊，任何人不得推诿，否则一切后果由被邀请科室负责。
(二)本院医师外出会诊(手术)
１、外出会诊是指本院医师经医务部或分管领导批准，为需会诊医院(简称为邀请医院)的特定患者所开展执业范围内的诊疗活动。
２、邀请医院应先向本院医务部发送会诊邀请函，急诊可先电话邀请，事后补申请会诊单。
３、医务部接到会诊邀请经分管院长同意后，应及时安排医师外出会诊(急会诊1小时内，常规会诊24小时内)，外出会诊医师一般应为副主任医师及以上职称人员。不能派出会诊医师时，应及时告知邀请医院。
４、会诊用车一般由邀请医院负责，医务部派出会诊医师后应电话告知邀请医院。
５、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作。
(三)邀请上级专家会诊
１、因疑难病例或家属要求外院专家来院会诊或手术的，必须填写《邀请院外专家会诊(手术)知情同意书》和《上级医师会诊(手术)邀请函》，报医务部审批。
２、医务部审核同意后备案，与受邀医院相关职能部门联系，也可以由相关专业科主任或病人家属联系，确定会诊(手术)相关事宜。
３、外院专家来院会诊或手术的，需持单位的会诊(手术)邀请回执(同意)单、本人的医师执业证及专业技术职务资格证复印件，留存我院医务部存档。
４、外院专家来院后，手术前要亲自查看病人，与病人及家属进行沟通，并要有病程记录。
５、手术后立即书写手术记录，要求由外院专家(术者)或第一助手书写手术记录，必须有外院专家亲笔签名，不能代签。
危重患者抢救制度★
一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、主任或副主任医师负责组织并主持。科主任、主任或副主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任、主任或副主任医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务部、分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
二、主管医师应根据患者病情在抢救开始及结束后均应向与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病情并签字。
三、在抢救危重症时，要确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中，要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。
四、抢救记录的内容：包括患者病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
五、抢救记录由参加抢救的执业医师书写。按时间顺序详细记录病情变化及所采取的具体措施，如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心脏复苏、除颤器的使用等。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。
六、如抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸解。尤其对医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议者，医师应向死者近亲属告知尸解对尸体保存的要求、尸解的目的等，签署尸解同意书。若死者近亲属拒绝尸解及拒签同意书，告知医师应如实将告知的情况及近亲属的意见记录在病历上。
七、抢救室制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品须实行“五定”：定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
死亡病历讨论制度★
一、凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应随时组织讨论；尸检病例在病理报告发出后一周内完成。
二、讨论应由科主任主持，科室全体医师、护士长和责任护士参加，必要时请医务部人员及分管院长参加。
三、死亡病例讨论前，应当做好准备，主管医师应将所有材料加以整理，作出书面摘要，发给参加讨论的人员。讨论时，应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因，上级医师可酌情补充并做详尽分析。
四、每一例死亡病例应要求有死亡病例讨论记录，记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展。
五、死亡病例讨论如实记录在《死亡病例讨论记录本》中，一致性意见摘要记入病历。实行主持人、记录人双签名。
手术分级管理制度★
一、手术分级
本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入治疗等有创操作。依据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。
１、一级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：介入、腔镜手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。
２、二级手术：手术过程不复杂，手术难度不大，低风险的各种中等手术。
３、三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。
４、四级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。
二、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格且执业地点在本院。根据医师取得的专业技术职务任职资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，在审核其专业能力后授予相应手术权限。
(一)住院医师
１、低年资住院医师：从事住院医师工作３年以内(含３年)，或硕士生毕业取得执业医师资格，从事住院医师２年以内(含２年)者，或博士毕业１年内者可实施一级手术。
２、高年资住院医师：从事住院医师工作３年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师２年以上者，博士毕业１年以上者，在熟练掌握一级手术的基础上，可实施难度和风险较小的二级手术。
(二)主治医师
１、低年资主治医师：担任主治医师３年以内(含３年)可实施二级手术。
２、高年资主治医师：担任主治医师３年以上，在熟练掌握二级手术的基础上，可实施难度和风险较小的三级手术。
(三)副主任医师
１、低年资副主任医师：担任副主任医师３年以内(含３年)，可实施三级手术。
２、高年资副主任医师：担任副主任医师３年以上者，在熟练掌握三级手术的基础上，可实施难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术。
(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者，可实施四级手术、新技术手术及经主管部门批准的高风险科研项目手术。
三、资格准入与授权审批
(一)申请条件
执业医师单独进行手术前，需在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下成功完成该手术≥５例经历，手术操作规范，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。
(二)申请、审批程序
１、手术医师提出申请：医师根据个人技术职称及工作能力提出申请，填写《手术医师资格准入申请表》，包括一般情况、拟申请的资质等级和手术级别、申请理由(包括个人能力、手术级别及手术例次)。申请时间为每年的10月份。
２、科室质量与安全管理小组确认：科室质量与安全管理小组结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由管理小组组长签字确认。
３、医务部核查：医务部根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，抽查其手术病历，对其沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作、手术并发症等进行核查，签字后提交医院诊疗技术资格许可授权考评委员会。
４、医院诊疗技术资格许可授权考评委员会审批：召开医院诊疗技术资格许可授权考评委员会会议，对申请材料进行考评认定，签署意见后，由主任委员审批签字。
５、审批后的《手术医师资格准入申请表》由医务部复印下发专业科室和麻醉科执行，原件医务部存档。
四、资质准入与授权管理
(一)科主任安排手术时应按手术准入制度安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资格的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。擅自越权超范围手术的，责令其停止手术，予以警告处分；造成不良后果的，自负一切
责任(包括经济责任)，并予以手术资质降级处理。麻醉科因监管不力，造成违规事件发生，应承担相应责任。
(二)医院手术分级目录根据学科发展，不断补充完善和修订。原则上每两年调整一次手术分级标准。医务部定期对手术医师资格进行调整，并将调整后的申请表及时送交麻醉科及专业科室。
(三)报告制度
手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理。严重情况的，应及时报告医务部，由医务部组织相关科室会诊处理。
(四)特殊情况的处理
１、特殊手术
凡属下列情况之一的可视作特殊手术，需按照重大手术审批、管理。
(1)被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞。
(2)被手术者系特殊保健对象。
(3)“三无”病人。
(4)各种原因导致毁容或致残手术的。
(5)存在医疗纠纷隐患的。
(6)高风险手术(是指手术科室经科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术)。
(7)非计划重返手术室的。
(8)属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术。
２、急诊手术原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。术后24小时内完善相应的手术审批手续。
３、外出会诊手术
执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照《医师外出会诊管理规定》、《执业医师法》的规定执行，办理相关审批手续，在医务部备案。手术医师主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀到不具备开展相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。
术前讨论制度★
一、对三级以上(含三级)手术和病情危重、有合并症、基础疾病严重的二级手术，必须进行术前讨论。
二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长必须参加。
三、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、替代方案、可能出现的意外及防范措施、麻醉方式的选择、手术室的配合要求、术后注意事项等。
四、术前讨论记录要记录参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期等，实行主持人、记录人双签名。术前讨论记录应在术前72小时内完成。
五、对于疑难、复杂、重大手术需相关科室配合者，应提前１—２天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
手术安全核查制度★
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术护士三方(简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查是由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程
１、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前各血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容。
２、手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
３、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
４、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病案中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医院相关职能部门应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
“危急值”报告制度★
“危急值”的定义：“危急值”(Critical Values)是指当某种检查、检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师如及时得到检查、检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则患者就有可能出现严重后果，甚至失去最佳抢救时机。这种有可能危及患者安全或生命的检查、检验结果称为“危急值”。
一、“危急值”报告制度
医技科室(检验科、影像科、Ｂ超室、心电图室、病理室、腔镜室等)工作人员发现“危急值”时，严格按照如下报告流程执行。
１、检查确认仪器、设备和检验(查)过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。
２、在确认临床及检验(查)过程各环节无异常的情况下，核实标本信息(包括患者姓名、科室、床位、检测项目等)。
３、在确认检测系统正常情况下立即复检，与质控标本同步测定，必要时须重新采样。
４、复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。５分钟内电话通知相应科室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员。
５、检验(查)者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”。
６、检验(查)科室按“危急值”登记要求在“危急值”报告登记本上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、检验(查)结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验(查)科室报告人员姓名等。
７、如果患者检验(查)结果进入“危急值”提醒范围，计算机系统医师工作站界面出现“危急值”三个字的提醒闪烁。
８、必要时，检验(查)科室应保留标本备查。
二、“危急值”接收处理制度
临床科室对医技科室报告的“危急值”按以下流程操作：
１、临床护士在接到“危急值”报告电话后复读“危急值”内容，立即点击微机系统“‘危急值’信息通知”确认(最迟不能超过5分钟)，并及时将“危急值”通知患者的主管医师或值班医师。若主管医师或值班医师不在病房，应立即通知科主任或病区现场年资最高医师，结合临床情况采取相应措施。
２、同时，临床护士应在“危急值”接收登记本上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、床号)、检验或检查结果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名、医师接收“危急值”报告后的处置措施、时间、签名等。
３、门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊部报告，节日值班期间应向总值班报告。必要时，门诊部应帮助寻找该患者并负责跟踪落实。
４、临床医师接到“危急值”报告后15分钟内必须做出对“危急值”报告的应答及处置，并点击微机系统“‘危急值’信息通知”确认。同时，将“危急值”处置措施记录在“危急值”接收登记本上。
５、主管医师应于６小时内，在病程中详细记录“危急值”的结果、分析及处理等情况。标题为“危急值”处置记录。
６、根据“危急值”结果及病人情况进行复查，并在病历中做好评价治疗效果的记录。
附件1：“危急值”报告项目和范围
(一)检验科“危急值”的报告范围
(二)Ｂ超室“危急值”项目及报告范围
１、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；
２、考虑为急性胆囊炎穿孔的患者；
３、考虑急性坏死性胰腺炎；
４、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；
５、妊娠晚期胎盘早剥；
６、四肢深动脉及深静脉急性栓塞；
７、全心扩大合并急性心衰；
８、大量心包积液合并心包填塞。
(三)功检科“危急值”报告范围
１、心脏停搏；
２、急性心肌缺血；
３、急性心肌损伤；
４、急性心肌梗死；
５、致命性心律失常：
①心室扑动、颤动；
②室性心动过速；
③多源性、RonT型室性早搏；
④频发室性早搏并Q-T间期延长；
⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；
⑥心室率大于180次/分的心动过速；
⑦二度II型及以上的房室传导阻滞；
⑧心室率小于40次/分的心动过缓；
⑨大于２秒的心室停搏。
(四)医学影像检查“危急值”报告范围
１、中枢神经系统：
①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；
②硬膜下/外血肿急性期；
③脑疝、急性脑积水；
④颅脑CT或CT/MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上)；
⑤脑出血或脑梗塞复查CT或CT/MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。
２、脊柱、脊髓疾病：
Ｘ线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。
３、呼吸系统：
①气管、支气管异物；
②液气胸，尤其是张力性气胸；
③肺栓塞、肺梗死。
４、循环系统：
①心包填塞、纵隔摆动；
②急性主动脉夹层动脉瘤。
５、消化系统：
①食道锐性异物；
②消化道穿孔、急性肠梗阻；
③急性胆道梗阻；
④急性出血坏死性胰腺炎；
⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血。
６、颌面五官急症：严重的颌面部、颅底骨折。
(五)病理科“危急值”报告范围
１、病理检查结果是临床医师未能估计到的病变，有可能引起不良后果者；
２、恶性肿瘤标本出现切缘阳性；
３、常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致；
４、送检标本与送检单不符；
５、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。
(六)内窥镜“危急值”报告范围
１、食管或胃底静脉曲张红色征阳性或看到明显出血点；
２、食管、胃血管畸形发生的活动性出血；
３、消化性溃疡、肿瘤或异物引起的穿孔或急性出血；
４、检查过程中出现消化道穿孔或急性出血。
交接班制度★
一、病区均实行24小时值班制。
二、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理及交接班工作，并作好急、危、重患者病情观察及医疗活动记录。
三、值班医师按照新入院病人、危重病人、手术病人、特殊病人进行交接。交接班形式有口头交接、书面交接、床头交接。
四、新入院病人、手术病人、特殊病人进行书面交接及口头交接，急危重病人必须进行床头交接、口头交接及书面交接。均需交接病人的床号、姓名、诊断、病情、尚待处理问题、注意事项。
五、医师交接班由值班医师完成。医师在下班前应将需要书面交接病人的情况详细记入交接班本，并做好交班工作。双方进行责任交接及双签字，同时注明日期和时间。在下一班次接班不完整或不清晰前不准离开工作岗位并向上级医师汇报。
六、交接班规定的落实情况由科室主任负责监督管理，科室并设专人监督交接班本书写质量。
临床用血审核制度★
临床输血应严格执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，根据我院实际情况，制定临床用血审核制度。
一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要输血。
二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保血液贮存、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
四、输血申请由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，并由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前由医护人员送交输血科备血。
五、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同样异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。
六、输血时，具备下列情况之一的，需审批备案：
１、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或分管院长同意备案并记入病历。
２、危重抢救患者紧急情况下需要用血时报医务部审批，午班、夜班或节假日报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。
３、根据病情需要，同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升时要履行审批手续，经治医师必须填写《大量用血审批表》，由科主任审核签字，医务部审批。输血科应及时联系备血，《大量用血审批表》必须由输血科保存备案。
七、配血合格后，由医护人员到输血科(输血科)取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
八、输血过程核对
１、输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
２、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、
门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。血液发出后不准退回。
九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
１、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。
２、核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)。
３、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。
４、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。
５、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。
６、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。
７、必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。
十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。
十一、凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：
１、标签破损、漏血；
２、血袋有破损、漏血；
３、血液中有明显凝块；
４、血浆呈乳糜状或暗灰色；
５、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；
６、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；
７、红细胞层呈紫红色；
８、过期或其他须查证的情况。
医患沟通制度★
一、沟通分类
１、院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断并征求患者意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上。
２、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后２小时内即与患者或家属进行沟通。
３、入院后沟通：医护人员在患者入院２天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病的诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。
４、住院期间沟通：包括患者病情变化时的随时沟通，有创检查及有风险处置前的沟通，变更治疗方案时的沟通，贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通，发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。
５、出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。
二、沟通方式及地点
患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治
疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录中。
１、床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院２小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。
２、分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通；如已经发生纠纷，要重点沟通。
对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通；在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报医务部，组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。
３、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。
４、出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。
病历书写基本规范与管理制度★
一、病历书写基本规范详见《山东省病历书写基本规范(2010年版)》。
二、病历管理制度
为加强我院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本制度。
(一)病历质量管理
１、建立健全病历质量检查、反馈制度，完善医院病历质量管理组织，形成病历质量三级监控体系，由医务部具体负责病历质量管理工作。
(1)科主任、质控员、护士长组成科室质控小组，负责本科室或本病区病历质量检查。
(2)医院质量管理及职能部门负责每月对门诊病历、运行病历、出院病历督导、检查、评定，并把病历书写质量纳入科室综合目标考评内容，进行量化管理。
(3)病案管理委员会负责对病历质量进行抽查。
２、加强对运行及出院病历的监控
(1)平诊患者入院后，主管医师应在８小时内再次查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在５分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在２小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。
(2)新入院患者，24小时内完成入院记录，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有２次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
(3)病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
(4)重危患者的病程记录每天至少１次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少２天记录１次病程记录；对病情稳定患者至少３天记录１次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少５天记录１次病程记录。
(5)各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，作为诊断和治疗依据的应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于
本院住院病历中。
(6)出院病历一般应在３天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过１周，并及时报病案科登记备案。
(7)院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数要大于住院总病案数的70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。
３、贯彻执行《山东省病历书写基本规范》(2010年版)的各项要求，加强对各类医疗人员的《病历书写基本规范》培训。
将病历书写作为临床医师“三基”训练及医师岗前培训的主要内容之一。要求住院医师病历书写考核合格率100%。
(二)病历排序
医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
１、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
２、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
(三)病历的借阅与复制
详见《病案服务管理制度与流程》。
(四)病历的保管与保存
１、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。经患者或者其法定代理人同意，其门(急)诊病历可以由医院负责保管，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
２、住院病历由医院负责保管，保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
３、医院严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
分级护理制度★
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和(或)自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分级分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一、护理分级方法
(一)患者入院后医师根据其病情严重程度确定病情等级。
(二)护士根据患者Barthel指数评分，确定自理能力的等级。
(三)依据病情等级和(或)自理能力等级，确定患者护理分级。
(四)临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
二、护理分级依据和护理要点
(一)特级护理
１、分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理：
(1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
(2)病情危重，随时可能发生病情变化，需进行监护、抢救的患者；
(3)各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。
２、护理要点
(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征；
(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
(3)根据医嘱，准确测量出入量；
(4)根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
(5)保持患者的舒适和功能体位；
(6)实施床旁交接班。
(二)一级护理
１、分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理：
(1)病情趋向稳定的重症患者；
(2)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
(3)手术后或治疗期间需严格卧床的患者；
(4)自理能力重度依赖的患者。
２、护理要点
(1)每小时巡视患者，观察患者病情变化；
(2)根据患者病情，测量生命体征；
(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
(4)根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
(5)提供护理相关的健康指导。
(三)二级护理
１、分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理：
(1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
(2)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
(3)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
２、护理要点
(1)每２小时巡视患者，观察患者病情变化；
(2)根据患者病情，测量生命体征；
(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
(4)根据患者病情和自理能力，正确实施护理措施和安全措施；
(5)提供护理相关的健康指导。
(四)三级护理
１、分级依据：符合以下情况之一，可确定为三级护理：
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
２、护理要点
(1)每３小时巡视患者，观察患者病情变化；
(2)根据患者病情，测量生命体征；
(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
(4)提供护理相关的健康指导。
WHO三阶段止痛原则
所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂，即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛应选用强阿片类药物，注意镇痛剂的
使用应由弱到强逐级增加。
疼痛诊疗知情同意规范
一、书写格式
格式包括页眉、页脚、正文三部分：
1、页眉应有医疗机构名称、操作项目名称。
2、页脚应有日期。
3、正文书写包括三部分(患者的一般项目、告知部分、同意签字部分)：
⑴一般项目包括科室、病历号、患者的姓名、性别、年龄、疾病诊断，操作(手术)目的、操作名称及部位等。
⑵告知部分包括检查、操作(手术)、治疗前应告知内容：操作(手术)前、中、后可能发生的并发症等情况及院方采取的措施及注意事项、谈话医师签字。
⑶同意签字部分包括谈话后患方意见和签字。
二、内容书写规范
书写内容并要求文字清晰，语言精炼易懂，内容客观、公正、全面。包括：
1、有清楚易懂的解释。
2、不使用过分技术性的语言。
3、描述治疗时不使用过分乐观的表述。
4、实事求是，不夸大和隐瞒情况。
5留有补充说明的其他事项的位置。
三、知情告知内容
知情的前提是告知，而告知包括：检查、操作治疗的选择、患者的受益和注意事项，以及可能出现的风险、并发症和院方准备采取的防范、应对措施等，要求针对患者具体情况实事求是的告知。
四、同意内容
1、患者声明聆听、阅读上述告知内容，所有疑问都已经得到了满意的答复。
2、完全理解有关手术、操作、诊疗可能产生的风险和受益，确认已有充足的时间进行考虑。
3、愿意接受此项操作，并愿意接受由此带来的风险。
五、签字
执行知情同意的谈话医师、患者必须亲自签署告知同意书并注明日期，对无能力表达同意的患者如儿童、老年痴呆者或其他原因不能签字者应采取得法定监护人同意及签名并注明日期。同时填写签字人(委托人)与患者的关系及联系电话。
六、知情同意签署实施过程
1、谈话是十分重要的知情同意过程，患者必须获得完整真实的信息，并在没有任何压力、欺骗、强迫及其他因素诱导且能自由行使选择权利的情况下表示同意。
2、谈话应在安静和单独的环境下进行，避免患者感到在知情同意书上签字有压力。
3、如患者和其合法代表(监护人)无识字能力，知情同意的过程应有见证人参加，由患者或其合法代表口头同意后，见证人阅读知情同意书与口头知情过程一致，在知情同意书上签字，见证人的签字应与患者的签名在同一天。
4、若为特殊紧急抢救等情况实施操作，病人无行为能力应请示医务部或院行政总值班并签字，事后再由家属补签字的，应注明不签字的日期和相关的解释，否则任何日期和签名的修改都不该发生。
药物止痛五条原则
1、口服给药:首选的给药途径，方便、经济，可避免有创给药方式带来的不适。
疼痛护理评估与记录管理制度 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛是主观的。鉴于疼痛给病人造成的多方面损伤，国际上将疼痛列为第五生命体征。根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》关于疼痛治疗管理与持续改进、《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》等标准要求，结合我院实际，特制订疼痛的护理评估与记录规范。 一、疼痛评估方法 1、数字分级法（NRS）：使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程 度进行评估。用0-10代表不同程度的疼痛，按照疼痛对应数字将疼痛程度分为： 无痛（0）、轻度疼痛（1-3）、中度疼痛（4-6）、重度疼痛（7-10）。 二、疼痛评估流程 再评估 相应检查心理辅导 三、疼痛处理与记录 （一）疼痛处理 1、对于有疼痛的患者，护士在入院后2小时内完成首次评估。护理人员对所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时间、性质、程度等内容评估，住院病人至疼痛消失或出院为止。 2、对于产妇的疼痛由护士观察和评估记录，分娩时正常宫缩按照医疗常规处理。如果有异常疼痛立即告诉医生，由医生进行评估和相应的处理。 3、护士对评估发现1-6分（轻度--较重度）的疼痛病人，要在1小时内告诉主管或值班医生，医生根据情况进行相应处理。对于7分以上的疼痛（重度以上），护士立即告诉医生，并按“疾病诊疗常规”在30分钟内进行处理。 （二）疼痛记录
1、无痛（0分）：每天评1次。 2、轻度疼痛（1-3分）：每天评1次。 3、中度疼痛（4-6分）：每天评2次，连续3天至0-3分改每天1次。 4、重度疼痛（≥7分）：每班评1次，连续3天至0-3分改每天1次。（三）疼痛书写要求 1、疼痛评估后将分数绘制在电子体温单上疼痛栏内。 2、疼痛评分在0-6分内的不用记录护理记录单，疼痛评分≥7分和 使用麻醉止痛剂的需书写护理记录单。 3、护理记录要求： 每班记录1次，记录疼痛评分、部位、时间、疼痛性质、治疗和 护理措施。 60分钟内对治疗和护理措施进行效果评价。 使用麻醉止痛剂观察药物副反应。 D2
急诊科管理制度汇编 急诊科工作制度 1、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊工作能力，人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。 2、实行24小时开放随时应诊，节假日照常接诊。为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。 3、急诊病人就诊、入院、手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应立即请上级医师诊视或急会诊。 4、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。 5、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。 6、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。严格执行各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。 7、急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，提高救治水平。要认真写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过48小时。 8、落实突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。 9、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。 抢救室工作制度 1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。 2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。 3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 4、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 8、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。 急诊观察室制度 1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。 2、急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。 3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。骨干医师每日查房一次，及时修订诊疗
---------------------考试---------------------------学资学习网---------------------押题------------------------------信息化项目后评估管理细则 1 目的 项目后评估是项目管理的重要环节，是公司对投资活动进行监管和建立投资回报约束机制的重要手段，是评估投资决策的重要机制。为评估**（以下简称“公司”）信息化项目的投资效果，防范投资风险，根据《信息化项目管理办法》程序，特制定本细则。 2 适用范围 本办法适用于公司范围内各单位。 3 定义 3.1项目后评估是指项目单位，在完成项目建设程序、验收合格并投入运行，经半年到一年的运行考核后，对项目在技术、经济、环境、社会各项指标上产生的效果及其影响，与项目立项时的目标值进行对比分析所得出的综合评价。项目单位应及时组织项目后评估，编制项目评估报告（附件一）。 3.2后评估项目是指列入**股份信息化建设项目计划及预算内的信息化科研项目和技改项目。 3.3项目后评估主要依据是指经公司批准的立项书及其可研报告（方案）、立项文件中设定的各项技术经济指标，项目上线运行后的各项
考核结果，以及用户反馈意见作为评价依据。项目后评估应当坚持“科学、公正、客观、实用”的原则。 4 管理职责 4.1公司领导负责项目后评估报告的终审结论。 4.2运营管理部 4.2.1负责公司信息化项目归口管理，负责本办法的制（修）订。4.2.2负责组织或委托项目后评估工作，负责项目后评估报告审（复）核，提出审核意见报公司终审，负责终审意见的跟踪和检查。 4.2.3负责总部和子公司项目的后评估报告备案和归档。 4.3地区公司和项目单位 4.3.1地区公司根据年度工作计划或运营管理部的委托，负责组织本区域内自行管理的信息化项目的后评估工作。根据项目实际情况，组织研究后评估项目的评价内容、评价深度、评价方法和评价方式，确定项目后评估指标集，以及科学严谨的指标体系和评估工作计划，报运营管理部批准后组织评估，并对过程进行管理。 4.3.2项目单位配合项目后评估工作，提供项目立项原始资料和项目投运后考核结果资料，配合评估组开展工作，并负责终审意见的落实和执行。 4.4经营财务部负责信息化项目后评估工作中的经济效益评审、技术经济分析对比，以及对生产经营及财务相关数据和指标的复核。
一、护理质量管理制度 1.根据医院护理工作发展情况，定期开展质量教育，提高全员质量安全，保证护理安全。 2.医院成立护理质量持续改进委员会（质量管理组），负责修订护理质量标准及相关规章制度等，做到质量标准化并对护理质量实施三级（二级）控制与管理。 3.制定持续质量改进的工作计划，建立护理质量保障体系，定期检查和抽查的形式对医院护理质量进行督导与评价。 4.对护理质量存在的问题及时分析、反馈，提出整改意见，限期整改，跟踪监控，达到持续质量改进的效果。 5.护理部应充分使用现代质量管理工具，收集日常客观、真实数据，建立院内护理质量评价指标，找出现状值与目标值的偏差，深入分析并制定改进对策，定期进行效果评价，推动护理质量持续改进。 6.建立护理质量三级管理档案，包括质量工作年计划、检查标准、检查安排、检查记录、总结、数据分析、专题会议记录。 二、护理部工作制度 1.护理部有健全的领导体制，在主管院长领导下实行三级（二级）管理，对全院护理人员进行垂直管理。 2.根据国家、地区及医院整体目标，结合临床医疗和护理工作情况制定中长期工作规划（3-5年）及年度工作计划、季度工作安排、月工作重点，并认真组织落实，年终有总结。 3.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、操作规程、工作标准及各项护理人员岗位职责，并实时修改。 4.护理部负责全院护理人员的聘任、培训、考核、调配、奖惩等有关事宜，对护理人员的晋升、任免以及调动提出建议，负责对护理人员的技术档案的登记与管理。 5.加强对外交流活动、拓宽管理思路，使护理管理工作不断创新。
6.建立和完善护理安全管理体系，包括建立安全管理委员会、护理不良事件报告系统，以促进护理安全管理的持续改进。 7.健全科护士长、护士长的考核标准，定期考核，择优竞聘。 8.护理部定期组织护理查房，协助临床解决实际问题。 9.定期召开护理部、科护士长、护士长及全院护士大会。 10.建立护理继续教育体系，包括成立继续医学教育委员会、制定各类人员（在职护士、护生、进修护士）教学/培训大纲、培训计划并有效落实措施。 11.定期对护理人员岗位技术能力实施评价工作，并定期进行考核，将成绩纳入技术档案。 12.做好与院内相关部门的协调工作，保证临床科室工作的顺利进行。 13.定期进行住院（出院）病人、门诊病人满意度调查，并对调查结果进行分析，提出整改对策。 14.组织护理科研及新技术推广工作。 三、护理人员管理制度 1.护士聘用与使用须按照《护士条例》相关规定执行，护士执业应当经执业注册取得护士执业证书并按照《护士条例》从事护理活动，未经护士执业注册者不得单独从事护理工作。 2.护士在执业期间如遇延续注册、中断职业后重新注册、变更执业地点等情况，均应按照《护士条例》相关程序办理。 3.应采取各种措施保障护士享有《护士条例》规定的权利，如享受国家规定的工资、福利、医疗保健及社会保障等待遇并享受同工同酬、参加院内执业安全防护培训、获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称等权利。 4.在执业过程中，注册护士如违反《护士条例》规定的义务，按情节轻重给予相应处理。 5.护理部应明确护理各岗职责、任职资质及临床能力要求，并实施各层级能力晋级考核，定期评价，不断提升护理人员能力。 6.为提高护理人员专业水平，护理部应当结合医院实际情况，根据本单位护士岗位工作需要，制定并落实护士的培训制度及培训计划，为护士提供可持续发展的职业空间。 7.结合人力资源配置要求，合理配置护理人力，并建立完善的绩效考核制度和培训机制，为护士营造积极、公平、关爱的职业环境，稳定护理队伍。 四、护理人员分级管理制度
医院护理部制度(医院护理部17个上墙制度)
护理职业道德与护士行为规范 一、护理职业道德 1、对护理职业价值有正确认识。 2、职业道德情感：以纯洁、诚挚的情怀爱护生命，处理职业关系，评价职业行为的善恶、是非。 3、职业道德意志：在履行道德义务过程中，自觉克服困难，有排除障碍的毅力和能力。 4、职业道德信念：有发自内心的履行“救死扶伤，实行革命人道主义”的真诚信念和道德责任感。 5、有良好的职业行为和习惯。 二、护士职业行为规范 1、热爱本职、忠于职守、对工作极端负责，对患者极端热忱。 2、满足病人生理、心理、安全、求和、爱美的需要，使之处于最佳心理状态。 3、尊重病人权利，平等待人，做病人利益的忠实维护者。 4、审慎守密，不泄露医疗秘密和病人的隐私。 5、求实进取，对技术精益求精。 6、对同事以诚相待，互敬互让，通力合作。 7、举止端庄，文明礼貌，遵纪守章，助人为乐。 8、廉洁奉公，不接受病人馈赠，不言过其实，不弄虚作假。 9、爱护公物，勤俭节约。 10、以奉献为本，自尊自爱，自信自强。 护士注册、执业管理制度 1、严格按照《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》执行护士注册执业管理。
2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。 3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 4、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。 5、护士注册管理： （1）、护士首次注册每年一次： 临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生 参加全国护士执业考核成绩合格者 工作≥1年，工作表现好，年度考核合格者 （2）、护士再注册每5年一次： 从事护理工作的注册护理人员 自觉遵守《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》有关规定。 年度考核及继续教育学分合格者 护理质量管理制度 1、医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理小组，对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。 2、制定护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。 3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价，护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。 4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 5、检查护理质量标准落实情况，并有记录。 （1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。 （2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，护理到位。 （3）、危重病人护理合格率≥90%。 （4）、急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。 （5）、有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。 （6）、坚持“三基三严”培训及考核，人人达标，有考核记录。
急诊科基本规章制度 第一章.急诊科管理制度 第二章.急诊首诊负责制 第三章.急诊三级医师负责制 第四章.急诊会诊制度 第五章.急诊抢救制度 第六章.急诊危重患者抢救制度 第七章.急诊死亡病例讨论制度 第八章.急诊交接班制度 第九章.急诊死亡报告制度 第十章.急诊绿色通道制度 第十一章.急诊差错事故登记报告制度 第十二章.急诊收住院制度 第十三章.急救物品、药品管理制度 第十四章.突发事件应急预案、人员紧急召集制度 第十五章.医患沟通制度 第十六章.法定传染病及不明原因的群发症状的疫情上报制度 第十七章.急危重症优先处置制度
第一章急诊管理制度 一、急诊科是医院医疗前沿和面对病人的重要窗口之一，急诊科医务人员必须具有高度的责任感和事业心，主动热情、及时迅速、准确 无误的处理每一个急诊人。 二、各科急诊接诊实行24小时负责负责制，未设置日常急诊接诊室的其他科室有医疗任务时由急诊分诊台传呼应诊，随叫随到。 三、急诊实行首诊负责制，由分诊台护士指定就诊科室，各科医师 不得拒诊。有争议时，由急诊科主任和医务科行使决定权。 四、派往急诊科的医师必须具有三年以上临床经验，在急诊科工作至少固定二个月以上，进修医师、实习医师及实习护士不得派到急诊科单独值班。 五、不在急诊室做班的其他各科急诊医师及各科担任急诊二线班的 医师应在急诊科留有联系电话等。 六、凡遇有下列情况急救时急诊值班医师应向急诊科主任汇报，并向医务科、院总值班或医院领导报告： （一）接诊大批外伤、中毒或传染病患者； （二）重大抢救，需前往现场实施； （三）有涉及法律问题或存在医疗纠纷隐患的伤病员；
（四）经费不足但需立即抢救、住院或手术的病人。 七、凡急诊科经抢救无效死亡的病人，均应进行死亡病例讨论，着 重讨论对患者的诊断、抢救经过及死亡原因，总结经验与教训，并做 好详细记录。 八、各种抢救药品、器材、设备应当定人、定位、定量保管、配备 齐全，每日检查，使之处于齐备和功能完好的状态。急诊科的急救器材、设备和药品． 等一律不得外借，特殊情况须征得主管院长的签字同意。 九、病人在急诊抢救室留置一般不应超过24小时，在急诊观察室一般不得超过72小时，急诊的急危重病人待病情基本稳定后，一旦 诊断明确，应及时收入相关科室住院治疗，住院途中注意事项或可能发生的意外应由主管医师向病人或其家属交待清楚，必要时由患者家属签字同意转送病房。 十、各临床科室每天必须留出1～2个床位优先收治急诊病人，急诊科医师及在急诊科值班的医师有权按规定签收急诊病人，任何科室不得拒收。当病情涉及多个学科，收治去向有争议时，由急诊科主任、副主任或副高以上咨询医师决定，必要时由医务科裁决。 十一、病情危重的病人在离开急诊科前，经管医生或当班护士要通知病房做好接收及抢救准备后再行转送。急诊科可根据病人的具体情况派医师或护士携带氧气袋等抢救仪器将病情危重的病人护送至病房， 护送人员将病人送达病房后，必须与病房医护人员交待完病情后，方可离开。
四川铁投城乡投资建设集团有限责任公司投资项目后评价管理办法（试行） 第一章总则 第一条为进一步加强四川铁投城乡投资建设集团有限责任公司（以下简称“集团公司”）投资项目的管理，建立和完善投资项目后评价制度，不断调整和优化集团公司投资方向，根据省国资委《关于印发<四川省属国有企业固定资产投资项目后评价工作指导意见>的通知》和《四川省铁路产业投资集团有限责任公司投资项目后评价管理办法》等相关法律、法规精神，结合集团公司工作实际，制定本办法。 第二条本办法适用于集团公司本部、以股权投资方式独资或与他人合资设立的经营实体，包括分公司、控股子公司、参股公司和直属项目部，其中：分公司是指集团公司全资设立，由集团公司直接管理、财务独立核算的非法人经营实体；控股子公司是指集团公司直接投资或与其控股子公司合并投资占股东权益超过50%的企业法人；参股公司是指集团公司直接投资或与其控股子公司合并投资占股东权益不足50%的企业法人；项目部是指为完成项目管理目标而建立的管理组织，实施或参与项目管理工作，且有明确的职责、权限和相互关系的人员及设施的集合。（以下统称“投资单位”）。
第三条本办法所称项目后评价是项目投资完成后，在一定的期限内，对照项目可行性研究报告及审批文件的主要内容，通过对项目的前期准备、实施过程、运营情况及其影响效果等方面进行对比分析，找出差距及原因，总结经验，提出切实可行的改进措施和建议，以提高投资的决策水平、管理水平，不断完善和改进项目投资决策管理，为项目规划编制、投资计划编制及项目建设管理等工作提供借鉴，达到提高投资效益的目的。 第四条本办法所指投资行为包括： （一）权益性投资。包括但不限于投资单位以资本金投入方式参与的长期股权投资，可分为新设公司类、兼并收购类、合资合作类、增资扩股类及BT、BOT项目类投资等；集团公司二级以下子公司原则上不进行权益性投资； （二）固定资产投资。包括但不限于基本建设投资和更新改造投资，主要指房屋、建筑物以及办公自动化和局域网建设等； （三）金融投资：包括投资商业银行、非银行金融机构、金融衍生品、产业基金、证券投资、期货投资、外汇交易以及对外委托理财等； （四）其他投资。 第二章项目后评价原则 第五条项目后评价应当遵循以下原则：
急诊科管理制度 1、急诊科属一级临床科室，隶属于院部直接领导，业务工作由分管院长直接领导与指挥。 2、急诊科的业务工作无条件的接受医务科.护理部、门诊部等职能科室督导.检查.评判、协调，以及差错事故的认定和各种纠纷的裁决。 3、急诊科医师按院部规定采取固定与轮换相结合的方式，轮换医师一般采取年?1年轮换制；急诊科护士采取固定制，人员的增补由分管院长和护理部决定。 4、急诊科实行全天候24小时应诊，全体医护人员必须明确急救工作的性质、任务且必须经过专业培训，确保能够胜任急危重症的抢救和日常诊疗工作。 5、急诊科实行科主任负责制,主持日常业务工作、科室管理和重大抢救的组织、指挥与协调等事宜；护士长协助科主任搞好科室管理,并具体负责日常护理工作。 6、全体医护人员必须以”精湛、热忱、团结、奉献”的招医精神为工作准则，作到身体力行。 7、全体医护人员要时刻牢记”挽救生命.减轻病痛、明确诊断、确保安全”的基本工作任务，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，一切工作都要突出方便、快捷、高效、优质； 8、全体医护人员必须严守工作岗位;严格遵守院、科两级制定的各项规童制度和业务规范；严禁无故脱岗、空岗与宦岗，特殊事情要严格请、
消假，因故暂离要作到向有关人员说明具体去向与大致时间。 9、遇有重大灾害性事故和突发性公共卫生事件时，要迅速向有关领导和职能部门报告，实行全院一盘棋的大急诊救治体系，迅速启动相关预案。 10、凡涉及法律、刑事、纠纷的事件，在积极救治的同时必须立即向有关部门报告。 11、要恪守文明礼仪规范，作到语言文明、举止大方；工作时间衣帽整洁、挂牌上岗；注意各工作与生活环境卫生。 急诊首诊负责制度 为进一步提高急诊工作质量，确保急诊绿色通道的畅通，贯彻便捷、安全、高效、优质的服务理念，急诊科必须始终不渝的贯彻首诊负责制： 1、无论病员自己挂号来诊，还杲经院前急救科接送来诊，凡是经急诊分诊后其第一个接诊病员的医师即为首诊负责医师。 2、首诊医师应以对病员高度负责的精神，严格按急诊接诊制度执行，一旦接到指令危重病人必须立即靠到床边、一般病人不超过15一30分钟开始处理。 3、首诊医师接诊后必须详细的询冋病史,进行全廁而规范的体检，急危重症患者必须本着先救命、后治伤、再检查的顺序和原则执行。 4、各项体检和必要的紧急处理完毕以后,方才安排逬行木目关的辅助检查和完成必备的病历文书，并等待结果完善诊断。 5、在诊疗过程中如发现疑难、危重、复杂、科室间的”临界病人”，
基建管理系统 后评价管理子系统 项目后评价管理规定 GHDJ/PJ-04-01 2008-xx-xx发布2008-xx-xx实施_____________________________________________________________北京国华电力有限责任公司发布 控制表
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第四章分工及职责错误!未定义书签。 第五章项目后评价的内容错误!未定义书签。 第六章项目后评价指标错误!未定义书签。 第七章项目后评价方法错误!未定义书签。 第八章项目后评价的组织实施错误!未定义书签。第九章项目后评价结果的应用错误!未定义书签。第十章附则错误!未定义书签。
第一章总则 为加强对工程建设项目的管理，提高投资决策的科学化水平和投资效益，结合国华公司建设项目的实际情况，特制定本规定。 本规定所称后评价，是指对国华公司管理的工程建设项目，在竣工验收或投入使用后一段时间后，运用科学、系统、规范的评价方法，对项目的立项决策、建设管理及投入运行后的实际效果、投资产生的技术、经济、社会、生态效益和影响等方面进行的综合评价。 采用直接投资、资本金注入等方式且总投资在3000万元以上的工程建设项目，或国华公司认为有必要进行后评价管理的工程建设项目，应按本规定的要求实行后评价。 项目后评价应遵循"客观、独立、科学、实用"的原则。 对项目进行后评价的主要依据： 国家投资建设项目管理的相关法律、法规、规章、规定； 国家关于电力行业及国华公司相关行业的总体规划； 国家有关行业的产业政策； 项目立项及核准文件、初步设计文件、资金申请报告、评估报告、招投标文件、主要合同、工程概算调整批复、监理报告、竣工验收鉴定书、审计或稽察的结论性资料、财务决算资料及其相关的批复文件； 其他相关资料。 第二章编制依据 编制依据： 《国务院关于投资体制改革的决定》（国发[2004]20号）。 《中央企业固定资产投资项目后评价工作指南》（国资发规划[2005]92号）。 《中央企业投资监督管理暂行办法实施细则》（国资发法规〔2006〕133号）。 《中国神华能源公司工程建设项目后评价》（中国神华工[2007]65号）。 第三章术语、定义和缩略语 神华股份公司是中国神华能源股份有限公司简称。 国华电力公司是北京国华电力有限责任公司和中国神华能源股份有限公司国华电力分公司的统称。 项目公司是指国华电力公司控股子（分）公司。 第四章分工及职责 项目公司负责组织项目后评价的自评价工作，并按时提交国华公司项目管理部，对自评报告中资料信息的准确性、报告的客观性和真实性负责。 依据神华股份公司或国华公司的安排，负责做好项目后评价的配合工作。 国华公司负责对项目公司提交的项目自评价报告组织审核和评审，并将自评价报告提交神华股份公司。 依据神华股份公司的安排，负责做好神华股份公司组织的项目后评价的配合工作。 神华股份公司负责直接组织或者委托中介机构实施后评价，指导、监督、检查后评价工作，验收后评价报告，建立后评价信息库。 第五章项目后评价的内容 项目后评价的主要内容包括对项目立项决策、审批管理、项目实施内容、项目功能技术、资金管理效率、经济效益、公共效益方面进行全面、综合评价。 项目后评价重点是对项目决策预期效果和项目建成投运后实际效果进行对比考核，分析变化原因，及时总结和反馈经验教训，同时对工程项目建设管理工作进行分析总结。 对经济、社会和环境有重大影响的建设项目，可以在项目竣工验收或投入使用一定时间后分阶段进行后评价。第六章项目后评价指标 项目后评价应制定科学、系统、规范的评价指标，指标的设置应遵循以下原则： 适用性原则。应根据不同的投资方式，不同的项目类型以及投资管理要求，分别设置不同的指标。 可操作性原则。后评价指标的设计力求简便易行，便于理解和运用，同时又要具有可操作性。 定性和定量相结合原则。既要考虑设计定量指标，反映投资建设项目的绩效水平；又要设计定性指标，反映投资建设项目的管理水平。 项目后评价指标分为一般性指标和特殊性指标： 一般性指标包括项目审批管理后评价指标、项目实施内容后评价指标、项目功能技术后评价指标、资金管理后评价指标、经济效益后评价指标、公共效益后评价指标以及根据需要采用的其他后评价指标。
第三军医大学新桥医院骨科 疼痛管理制度 一、总则 1．疼痛筛查和疼痛评估的对象为住院患者、骨科门诊患者。 2．医生和护士协作对患者进行疼痛评估。进行疼痛评估的护士应为本院注册护士。处理疼痛的医生应为本院执业注册医生。 3．疼痛筛查和疼痛评估时主要使用“数字疼痛分级法（NRS）”来评估疼痛，对于无法用数字分级法进行疼痛自我评估的患者（如4岁以上幼儿、老年人、文化程度较低者等），则采用“Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R）“（见附图）。对昏迷等意识障碍患者使用FLACC量表评估（见附表）。 4．医生根据疼痛评估的结果和患者情况，决定疼痛治疗措施。 5．医生应对进行疼痛治疗的患者定期进行评估，及时调整治疗方案。经疼痛治疗仍无法控制的，应请疼痛专家（麻醉科、肿瘤科）会诊。 6．疼痛筛查和疼痛评估的结果及疼痛治疗的措施和结果等记录在病史中。 7．在疼痛治疗前，医生应与患者及家属进行充分沟通。在制定疼痛治疗方案时充分考虑患者和家属的要求及其风俗文化和宗教信仰等情况。 8．医生对患者及家属进行有效疼痛管理知识的介绍，使患者及家属配合并参与疼痛治疗过程。教育患者和家属的过程记录在病史中。 9．临床医生、护士应学习和更新疼痛的相关知识和诊疗常规，以适应临床工作需要。 二、疼痛评估与处理流程 1．采用恰当的评估工具评估患者的疼痛： (1) 0-10分数字评分法； (2)视觉模拟评分法； (3)脸谱法； (4)疼痛描述法。 2．建立以护士为基础的疼痛筛选模式： （1）患者入院8小时内，护士进行首次疼痛筛查，此后每天2PM进行疼痛评估，并记录于入院评估单上。 （2）在疼痛筛查和评估中，若发现：首次主诉疼痛，或疼痛评分≥3分的患者，护士应及时报告医生，由
急诊科患者身份识别制度 一、严格执行患者识别制度，对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、诊疗号等）管理。 二、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 三、健全与完善患者身份识别制度。在采血、给药、检查、输液、输血及实施各种有创诊疗时，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别的方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。 四、建立“腕带”识别标识制度，将“腕带”作为辨识清创、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者的手段。 五、危重症患者右手腕上戴上红色腕带，注明患者姓名、性别、临床诊断。普诊患者佩戴蓝色腕带，留观患者佩戴黄色腕带。 六、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（家属）沟通，确保对患者实施正确的操作。 七、在急诊病人转接等关键流程中，均要有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录。
急诊科患者身份识别腕带管理规定 一、对意识不清、交流障碍、儿童、无自主能力的急危重症患者必须使用“腕带”，作为检查前、操作前、用药前、输血前等诊疗活动时医务人员辨识患者身份的一种必备手段，注意观察腕带处皮肤有无发红、破损，询问病人的自主感觉。 二、对于无法进行患者身份确认的无名患者，需要在“腕带”上注明“无名氏”+“住院号”作为身份识别的信息，进行诊疗活动时，需要双人核对。 三、急危重症、普诊收住院、留观输液的患者要佩戴腕带。住院期间必须佩戴“腕带”，出院时由护士为其剪断、取下，同医疗垃圾处理。 七、护士应用正楷字体认真、清晰、完整填写腕带内容，便于患者身份的准确识别。
急诊科查对制度 （一）医嘱查对制度 1.处理留观医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行核对。 2.在抢救危重病人执行口头医嘱时护士需要复述一遍，得到医生确认后方可执行，并暂保留用过的安瓿。抢救结束后医生及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。 （二）服药、注射、输液查对制度 1.服药、注射、输液前必须严格执行查对制度。 三查：操作前查、操作中查、操作后查 九对：对姓名、床号、性别、药名、剂量、浓度、用药时间、用法及药品有效期。 2.清点药品时和使用药品前要检查药品质量，有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。 3.清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。 4．摆药后必须经过第二人核对无误后方可执行。 5.对易导致过敏的药，给药前需要询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留空安瓿；静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 6.发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误后并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。
医院护理规章制度 文档编制序号：[KKSJJY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
医院护理规章制度 【篇一：2015患者出院护理工作制度及流程】 患者出院护理工作制度一?根据国卫办医发(2015) 15号《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》，2014《四川省医院护理质量管理评价标准》，特制定本制度。 二. 医院病房实行责任护士对出院患者全面负责的工作责任制。 三. 根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出院准备工作，告知出院日期、报账及出院流程、注意事项。 四?评估患者及其亲属的出院需求、出院知识知晓程度和出院患者的健康情况，做好出院指导和健康教育工作，健康教育主要内容包括：饮食、用药、休息指导，运动、康复锻炼的相关指导，复诊时间、联系方式、注意事项及流程，居家自我护理知识、技能及注意事项，必要时提供书面健康教育材料。 五?征求对医疗、护理等各方面的意见和建议。核査费用、返还用物。 六. 为出院患者提供必要的帮助和支持，协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续，确保患者安全离院。 七?停止一切医嘱、治疗护理卡单、警示标识，检査整理出院病历。 八?为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、短信、上门服务等多种形式提供随访服务，住院患者出院访视率M90%、新生儿筛査短信回访率100%。 九?完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。 患者出院护理服务流程 【篇二：2015年护理制度汇编】 护理管理 hlgl—001 护理部工作制度 (3) hlgl-002护理质量管理委员会工作制度................................. 4 hlgl-003护理执业人员准入制度....................................... 5 hlgl—004护理人员专业资质审核制度.................................. 7 hlgl-005护理人员技能定期评估制度................................... 8 hlgl—006护理专项技术操作资格准入制度.............................. 9 hlgl-007病区护理单元化管理制度..................................... 10
急诊科工作制度 1、急诊科由科主任和护士长负责急诊科的日常工作。各科参加急诊工作的医务人员服从医务科和急诊科领导和指导。 2、医务人员必须坚守工作岗位，不得脱岗、审岗、迟到、早退。遇特殊情况医院传呼时，休假的医务人员也应及时到位，参加抢救工作。 3、认真填写急诊日志和门诊病历。对抢救及留观病人应严密观察病情，记录要及时详细，处置要正确。危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。 4、严格执行急诊首诊负责制、值班及交接班制度、会诊制度、疑难危重及死亡病例讨论制度、留观病历书写制度、急诊科病人入院护送制度和各种危重病人抢救流程等相关制度，确保绿色通道畅通。 5、抢救器械、药品齐全完备，随时处于应急状态。并做到定人保管、定位放置、定量贮存。值班人员必须熟悉各种器械、仪器性能及使用方法。一切抢救物品不得外借。 6、保持急诊手术室清洁，严格执行无菌技术。急诊手术室所有敷料、针筒及器械均应灭菌消毒。随时处于应急状态。 7、加强观察病人的管理、观察病人留观时间一般不超过3天。留观中发现可疑传染病，须做好床边隔离，并严格执行疫情报告制度。对疑难病员，应及时请上级医师会诊或多科会诊。 8、急诊检验、影像等检查要做到迅速、及时、准确。 9、工作中做到礼貌待人、态度和蔼、耐心解答、简化流程、尽心尽责地为群众服务。 10、保持环境清洁、室内安静、秩序良好。做好健康教育、计划生育、科普知识的宣传工作。 11、加强安全管理。遇重大问题：如重大伤亡事件、集体中毒、甲类传染病、重大事故纠纷等即时向有关领导、部门报告。 急危重病人救治绿色通道制度 一、开设绿色通道的目的 为认真贯彻执行“三个代表”的重要思想，把人民群众的利益放在首位，保障急危重病人得到有效救治，提高危重病人抢救成功率，最终达到提高人民健康水平的目的。 二、医院绿色通道的范围 1、心肺骤停 2、直接危急生命的各科急危重疾病（如各种原因引起的休克、昏迷、严 重中毒、严重复合伤、大出血、严重心肺功能衰竭等）。 3、110、120、122所送病情较严重病员，无家属陪护者。 三、医院绿色通道的措施 符合医院绿色通道范围病员来院接诊后，应采取下述措施： 1、接诊后即开通静脉通道及监测生命体征。 2、及时传呼相关临床、医技科室医生。 3、对危重病员由医生或护理人员陪同边抢救、边检查。并在处方、检验、 用血及辅助检查申请单上加盖绿色通道章，优先付款，优先检查和治疗。 4、及时请上级医生及多科会诊，必要时通知总值班及医院急诊抢救小组。 需住院或手术病员，及时与相关科室联系并由医生或护理人员送达。 医院绿色通道流程图
文件名称 : 护理管理工作制度编号 : QJZD-HL-001-00 适用范围：天津权健肿瘤医院所有护理岗位人员 制定人 : 张津荣制定日期 : 2018年 9月 5日版本 :2018 年第 1 版 审核人 : 金玉子审核日期 : 2018年 9月 18日页数 :8 批准人 :批准日期 :年月日生效日期 :年月日 一、护理质量管理制度 1.根据医院护理工作发展情况，定期开展质量教育，提高全员质量安全，保证护理安全。 2.医院成立护理质量持续改进委员会（质量管理组），负责修订护理质量标准及相关规章制度等，做到 质量标准化并对护理质量实施三级（二级）控制与管理。 3.制定持续质量改进的工作计划，建立护理质量保障体系，定期检查和抽查的形式对医院护理质量 进行督导与评价。 4.对护理质量存在的问题及时分析、反馈，提出整改意见，限期整改，跟踪监控，达到持续质量改 进的效果。 5.护理部应充分使用现代质量管理工具，收集日常客观、真实数据，建立院内护理质量评价指标， 找出现状值与目标值的偏差，深入分析并制定改进对策，定期进行效果评价，推动护理质量持续改进。 6.建立护理质量三级管理档案，包括质量工作年计划、检查标准、检查安排、检查记录、总结、数 据分析、专题会议记录。 二、护理部工作制度 1.护理部有健全的领导体制，在主管院长领导下实行三级（二级）管理，对全院护理人员进行垂直 管理。 2. 根据国家、地区及医院整体目标，结合临床医疗和护理工作情况制定中长期工作规划（3-5 年）及年度工作计划、季度工作安排、月工作重点，并认真组织落实，年终有总结。 3.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、操作规程、工作标准及各项护理人员岗位职责，并 实时修改。 4.护理部负责全院护理人员的聘任、培训、考核、调配、奖惩等有关事宜，对护理人员的晋升、任 免以及调动提出建议，负责对护理人员的技术档案的登记与管理。 5.加强对外交流活动、拓宽管理思路，使护理管理工作不断创新。
急诊室管理制度 -标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
急诊室管理制度 一、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。 二、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在5～10分钟内接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通知医务科、门诊部或总值班室，与有关科负责人联系，查清原因后予以严肃处理。 三、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6个月。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师经科主任同意报医务科、门诊部批准，方可参加值班。 四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。 五、对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊
科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。六、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。 七、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部，有关领导亲临参加指挥。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。
ⅩⅩ农商银行制度后评价管理办法 （暂行） 第一章总则 第一条为规范ⅩⅩ农商银行（以下简称本行）制度管理，保证制度的质量和效力，增强内部控制的有效性，根据《商业银行内部控制指引》和《商业银行合规风险管理指引》等有关规定，特制定本办法。 第二条本办法所称制度是指本行为规范内部经营管理行为，根据法律、规则、准则和行业管理规定制定的各类规范性文件的总称。 第三条本办法所称的后评价是指本行对各类制度执行情况和实施效果等进行检验评估，适时进行补充、修订、完善和废止。 第四条本办法适用于本行各部门及支行。 第二章职责分工 第五条风险合规部门是本机构各项制度的牵头评价部门，负责组织制度后评价，提出评价建议，督促相关部门补充完善。 第六条各业务条线部门和各管理部门是本部门制度后评价的主体，根据外部要求及自身需要，对制度实施后评价，及时调整、补充和完善本专业条线的制度。 第三章后评价内容 第七条后评价主要从制度的健全性、统一性、完整性、
有效性等四个方面对制度实施评价。 （一）健全性。评价各业务、管理条线操作、管理、监督、问责、考核等内容是否健全，是否能覆盖本专业、本条线所有环节、部位的管控要求，是否在某一领域、某一业务、管理条线存在制度缺失问题。 （二）统一性。评价各业务、管理条线之间，以及业务、管理条线内部之间的制度是否存在重复、交叉或矛盾问题。 （三）完整性。评价业务操作流程、管理流程、监督、问责、风险点等内容，是否存在流程和条款不明确、内容不完善、操作不顺畅、管控要求不具体、风险点不明确或其他漏洞问题，单项制度中是否存在管理和控制盲点。 （四）有效性。现行制度是否存在内容、要求与现行相关政策法规、监管要求不符或过时，以及与业务发展要求不适应的问题。 第四章后评价方式和来源 第八条制度后评价采取定期评价和不定期评价两种方式。 （一）定期评价。每年7月到9月，由风险合规部门组织，确定评价标准和范围，各部室对本业务、管理条线制度进行梳理，提出评价意见，出具部门评价报告，提交风险合规部门审核，风险合规部门根据评价结果，统一出具评价报告，在风险管理委员会上审议通过，报告董事会和高级管理层。并及时报送自治区联社及属地监管部门。 评价报告内容应包括：年度定期评价情况以及本机构一
护理管理制度 一、护理执业人员资质准入管理制度 为了贯彻〈〈护士条例〉〉，维护护士的合法权益，规范护理行为，保障医疗安全和人体健康，制定本管理规定。在我单位从事护理活动，必须经执业注册取得护士执业证书，依法具备护士执业资格者，方可从事护理活动。 （一）护士执业注册管理 1执业注册及取得护士执业证书：依据〈〈护士条例〉〉第七条、第八条规定。 (1)具有完全民事行为能力。 在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。 (2)通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试。 (3)符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。 (4)申请护士执业注册的，必须具备上述条件，经拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门审核后做出决定，准予注册，并发给护士执业证书。 (5)护士执业注册有效期为5年。 2、护士变更执业注册：依据〈〈护士条例〉〉第九条规定。 1）凡调入我单位的护士必须在执业注册有效期内。
2）调入后必须及时申请护士变更执业注册。 3）凡符合法定条件、标准的，行政机关依法变更。 4）变更执业注册前同未注册护士资质，不能独立从事护理活动。 3、延续执业注册：依据〈〈护士条例〉〉第十条规定。 1）护士执业注册有效期满，需继续执业的，应当在执业有效期届满前30日向执业地的省、自治区、直辖市卫生厅（局）提出申请。 2）护士延续执业注册条件主要是〈〈护士条例〉〉第七条、第八条规定的条件。 3）卫生行政部门经审查，认为符合条例规定条件的，准许其继续执业5年。 4、注销护士执业注册：依据〈〈护士条例〉〉第十条规定。 5、各科不得自行聘用合同制护士从事临床护理活动。 二、护士行为规范 各级各类护理人员在护理岗位工作时，必须做到以下几点：（一）工作要谦虚谨慎、严肃认真、沉着冷静、敏捷果断、仁爱慎独 1、在工作中要严肃认真，保持诊疗环境安静。 2、护理患者要做到细心、耐心，不怕脏、累，不怕麻烦。 3、工作时应恪尽职守，在护理工作中做到严、细、勤、查、想。