第十五章
血液系统疾病
一、缺铁性贫血
二、巨幼红细胞贫血
题目引领
【多选题】
患者，女，25岁因月经量多、头晕乏力就诊，化验结果示血红蛋白90g/L，医生处方富马酸亚铁片0.4g tid po.药师关于该患者的用药指导，正确的有（）
A.富马酸亚铁片可用茶水或牛奶送服
B.富马酸亚铁片宜在餐后或餐时服用，以减轻对胃部刺激
C.富马酸亚铁片可减少肠道蠕动引起便秘
D.可多食用猪肝、黄豆、黑木耳等含铁丰富的食物
E.如发现大便颜色变黑可能是铁剂引起的上消化道出血导致的需及时就医
★贫血——是指末梢血中单位容积内的红细胞数（RBC）或血红蛋白量（Hb）低于正常标准。
★贫血的诊断和分度——根据Hb值！
1.贫血诊断：
◆男性Hb＜120g/L，
◆女性Hb＜110g/L，
◆孕妇Hb＜100g/L。
2.贫血程度：
Hb：轻度←90g/L→中度←60g/L→重度←30g/L→极重度
★贫血的病因
1.摄入量不足偏食、不良烹饪习惯
2.需求太多婴幼儿、青少年、妊娠哺乳期易发生
3.吸收障碍胃大部切除术——巨幼贫+缺铁贫=恶性贫血
4.丢失过多长期慢性失血——缺铁贫
★贫血的临床表现——共性和个性
缺铁性贫血巨幼细胞性贫血
共性1）一般情况：乏力、困倦、活动耐力减退
2）皮肤黏膜：结膜及甲床苍白，皮肤干燥、萎缩
3）呼吸、循环系统：心悸、气短、心率增快
4）中枢神经系统：头晕、眼花、耳鸣、头痛、失眠、记忆力减退及注意力不集中
5）消化系统：消化不良、恶心、呕吐、吞咽困难、腹泻6）泌尿生殖系统：女性可有月经增多或继发性闭经
个性只有红细胞（Hb）缺乏——
·异食癖、
红细胞、白细胞、血小板都缺乏——
·神经精神异常；
·反甲、·吞咽困难；·牛肉样舌
·反复感染和出血
·各种器官缺氧表现
·苍白
第一节缺铁性贫血（IDA）
◎缺铁性贫血的病理生理过程包括三个阶段：
◎缺铁性贫血的治疗
治疗的目的：不仅要纠正缺铁性贫血，还应补足已经耗竭的储存铁。
1.口服铁剂
¤是治疗缺铁性贫血的首选方法；
¤宜选用二价铁——硫酸亚铁、右旋糖酐铁、琥珀酸亚铁和多糖铁复合物。¤成人治疗剂量：元素铁180～200mg/d；
预防剂量：元素铁10～20mg/d。
¤应根据血红蛋白水平估计补铁治疗剂量：
Hb＞110g/L——补充元素铁总剂量5g；
Hb90～110g/L——补充元素铁总剂量10g；
Hb＜90g/L——补充元素铁总剂量15g。
2.静脉铁剂治疗
适应症：胃肠不能吸收，或需要快速补铁的情况下，可以选择静脉或肌注补铁治疗。
静脉注射铁剂有：右旋糖酐铁和蔗糖铁；
注意首次用药前：先给予试验剂量，1小时内无过敏反应再给予足量治疗。
个体需要的总补铁量：
计算公式 = 体重（kg）×2.3×[150-目前Hb（g/L）] + 500 或1000mg（储存铁）
◎用药注意事项与患者教育
（1）食物-铁剂相互作用
■肉类、果糖、氨基酸、脂肪——促进铁剂吸收；
■牛奶、蛋类、钙剂、磷酸盐、草酸盐等——抑制铁剂吸收；
■茶和咖啡中的鞣质——与铁形成不可吸收的盐，影响铁的吸收。
（2）药物-铁剂相互作用
◆维生素C——促进铁的吸收，
◆稀盐酸——与胃酸缺乏者合用有利于铁剂的解离。
◆抑酸药物（质子泵拮抗剂、H2受体拮抗剂）——影响三价铁转化为二价铁，避免长期服用；
◆抗酸药（碳酸氢钠）——可与亚铁生成难溶的碳酸铁，影响吸收；
◆四环素、消胆胺——可在肠道与铁络合，影响铁吸收。
（3）疗效监测
①在累积剂量每达5g时，应检测Hb和铁蛋白水平。
◆网织红细胞最早上升——高峰在5～10天；
◆2周后——Hb上升；
◆2月后——达正常。
②为了补足储存铁，铁剂治疗应该在Hb正常后至少再补充铁剂4～6个月。
（4）服药前需要向患者解释
①铁剂可引起肠道蠕动减慢——引起便秘；
②部分患者胃肠道反应较重——可在餐后服用；
③铁剂使大便颜色变黑——可掩盖消化道出血或引起认为出血的担心。
（5）预防铁负荷过重：
◆铁剂在胃肠道的吸收有黏膜自限现象——表现为铁的吸收与体内储存量有关，正常人的吸收率为10%，缺铁性贫血者为30%。
◆长期使用铁制品来煎煮酸性食物，可腐蚀胃黏膜及使血循环中游离铁过量——“铁中毒”出现细胞缺氧、酸中毒、休克和心功能不全，应及时清洗胃肠和对症治疗。
【多选题】
可以抑制铁吸收的药物有
A.抑酸药物
B.维生素C
C.消胆胺
D.碳酸氢钠
E.四环素
『正确答案』ACDE
『答案解析』维生素C可促进铁剂吸收，其他选项均是抑制铁吸收。
【多选题】
可促进铁吸收的食物有
A.肉类
B.牛奶
C.氨基酸
D.脂肪
E.钙剂
『正确答案』ACD
『答案解析』肉类、果糖、氨基酸、脂肪——促进铁剂吸收。
【多选题】
影响铁剂吸收的因素有
A.饮食的种类
B.服药时间与进餐时间
C.胃和小肠环境的酸碱性
D.铁剂中2价铁（Fe2+）的比例
E.体内贮铁量
『正确答案』ABCDE
第二节巨幼细胞贫血
治疗
1.叶酸缺乏：
◆方案：口服叶酸5～10mg，tid;
如胃肠吸收障碍：亚叶酸钙6～9mg，肌注；
◆疗程：至血红蛋白恢复正常，停药；
◆注意：在不能确定只是叶酸缺乏时，需要同时注射VB12，
否则将加重神经精神损害。
给叶酸，须同时给予B12
2.维生素B12缺乏：
◆方案：肌注VB12100～500ug，qd，连续2周；
然后减至2次/周，连续1～2个月；
无吸收障碍者可口服VB12500ug，qd。
◆疗程：至血常规恢复正常，停药；
◆注意：恶性贫血和全胃切除者，需要终生维持治疗；
维生素B12100ug，1次/月。
用药注意事项与患者教育
1.适当吃新鲜果蔬
2.饮食烹调时间过长或温度过高会造成大量叶酸破坏——应避免高温长时间蒸煮。
3.酗酒者——戒酒。
4.婴儿——提倡母乳喂养，6个月后及时添加辅食；
孕妇——宜每天补充专用的复合维生素片。
【多选题】
可导致叶酸利用障碍的药物有
A.甲氨蝶呤
B.氨苯喋啶
C.苯妥英钠
D.乙胺嘧啶
E.乙醇
『正确答案』ABCD
『答案解析』
甲氨蝶呤、氨苯喋啶、乙胺嘧啶——能竞争性抑制二氢叶酸还原酶的作用，影响四氢叶酸的合成。
苯妥英钠、苯巴比妥——可能增加叶酸的分解或者抑制DNA的合成。
乙醇——可干扰叶酸的吸收。
效果检验
【多选题】
患者，女，25岁因月经量多、头晕乏力就诊，化验结果示血红蛋白90g/L，医生处方富马酸亚铁片0.4g tid po.药师关于该患者的用药指导，正确的有（）
A.富马酸亚铁片可用茶水或牛奶送服
B.富马酸亚铁片宜在餐后或餐时服用，以减轻对胃部刺激
C.富马酸亚铁片可减少肠道蠕动引起便秘
D.可多食用猪肝、黄豆、黑木耳等含铁丰富的食物
E.如发现大便颜色变黑可能是铁剂引起的上消化道出血导致的需及时就医
『正确答案』BCD
『答案解析』牛奶茶水会抑制铁吸收，大便颜色变黑是铁剂的正常不良反应，不一定是上消化道出血，需要区分并辨别。