急性心肌梗塞溶栓疗法指南
一、原则
应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件
1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。
2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。
3.发病≤6小时者。
4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。
三、禁忌证
1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21 . 3/1
3. 3k Pa(160/100mm H g)者。
3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史, >6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。
5.有出血性视网膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤
溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
(一)即刻口服水溶性阿司匹林
0.15～0. 3g,以后每日0.15～0.3g, 3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。
(二)静脉用药种类及方法
1.尿激酶(UK ):150万IU (约
2. 2万IU/kg )用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中, 30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中, 60分钟内静脉滴入。
3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt- PA前先给予肝素5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt- PA:
(1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0. 75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0. 5mg/kg(不超过35mg )60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。
(2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt- PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
五、监测项目
(一)临床监测项目
1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。
(二)用肝素者需监测凝血时间
可用L ee White三管法,正常为4～12分钟;或APTT法,正常为35～45秒。
(三)发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。
六、冠状动脉再通的临床指征
(一)直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况,依据TIMI分级,达到II、III级者表明血管再通。
(二)间接指征
1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。
2.胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失。
3.输入溶栓剂后2～3小时内,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。
4.血清CK - MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内。
具备上述4项中2项或以上者考虑再通,但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6～12小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第4条不适用),有待以后进一步探讨。
七、溶栓治疗的并发症
(一)出血
1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。
2.重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。
3.危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。
(二)再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。
(三)一过性低血压及其他的过敏反应(多见于SK或r SK)等。
八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征
1.再度发生胸痛,持续≥半小时,含服硝酸甘油片不能缓解。
2. ST段再度抬高。
3.血清CK- MB酶水平再度升高。
上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象,可考虑再次应用溶栓药物,剂量根据情况而定。但SK或rSK不能重复用,可改用其他溶栓剂。
九、疗效估价
(一)心肌梗塞范围
1.急性早期ST段抬高的导联, R波未消失,提示尚有存活心肌。
2.随着病程的进展,异常Q波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。
(二)溶栓后住院期并发症发生率(5周内)
1.急性肺水肿,具明显的临床症状或X线征象。
2.心源性休克。
3.严重的心律失常:室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或度房室传导阻滞。
4.室壁瘤。
5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。
(三)心功能状态与左室重塑(remodeling)
1. X线远达片:观察心影大小及形态,肺瘀血及心胸比值。
2.超声心动图和(或)核素心血池检查:观察有无左室扩张,室壁运动异常,室壁瘤,心室收缩和(或)舒张功能异常等。
(四)病死率及随访观察
1.住院病死率(5周)及死因(心脏性死亡或非心脏性死亡)。
2.长期随访,每半年全面复查一次(包括心功能检测,登记劳动能力和活动量,心绞痛和再梗塞情况,对死亡者做死因调查)。二级预防和溶栓后心肌缺血评估,以及进一步的介入(PTCA)或冠状动脉旁路术(CABG)等治疗的必要性选择,在随访期中定期进行。
急性心肌梗死溶栓疗法指南 一、原则 应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、选择对象的条件 1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV。 3.发病≤6小时者。 4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 三、禁忌证 1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/1 3.3kPa(160/100mmHg)者。 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。 4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。 5.有出血性视网膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 四、溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 (一)即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g,以后每日0.15～ 0.3g,3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 (二)静脉用药种类及方法: 1.尿激酶(UK):150万IU (约 2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。 3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素5000U 静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA: (1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。 (2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
· 对策研究·急性心肌梗死诊断及治疗指南 近20年来,急性心肌梗死(ＡＭＩ)的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验,指导临床实践,中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会,依据大量基于循证医学的临床试验结果,参考美国心脏病学院和美国心脏协会(ＡＣＣ/ＡＨＡ)1999年修订的ＡＭＩ治疗指南,并结合我国具体情况,制订了急性心肌梗死诊断和治疗指南。本指南中对ＡＭＩ的分类,根据临床实用的原则分为ＳＴ段抬高和非ＳＴ段抬高两类。现有资料表明,这两类之间在病理上有所不同,应采用不同的治疗方法。为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义,本指南中对某些治疗适应证的建议,以ＡＣＣ/ＡＨＡ指南的方式表达如下:Ｉ类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗;ＩＩ类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗;ＩＩａ类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;ＩＩｂ类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效;ＩＩＩ类:指那些已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。本指南的制订经过了中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会及中国循环杂志编辑委员会专家组反复认真讨论,并广泛征求了各级心血管病医师的意见,力求对我国ＡＭＩ诊断和治疗的临
床实践起到指导作用。 诊断与危险性评估ＡＭＩ早期及时治疗可提高患者存活率并改善左心室收缩功能。急救医务人员在迅速到达发病现场后,应尽快采集病史、体格检查、描记心电图和初步处理,并迅速转送医院。急诊科医生对送达的急性缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者,应迅速、准确作出诊断和鉴别诊断,对其危险度作出评估,并确定即刻处理方针。 一、急诊科对疑诊ＡＭＩ患者的诊断程序(一)目标急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在10ｍｉｎ内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加Ｖ7～Ｖ9、Ｖ3Ｒ～Ｖ5Ｒ)并进行分析,对有适应证的患者在就诊后30ｍｉｎ内开始溶栓治疗或90ｍｉｎ内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(ＰＴＣＡ)。(二)缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ患者的筛查询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和ＡＭＩ的主要方法,对缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者的筛查和处理程序见图1。1.缺血性胸痛史:ＡＭＩ疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20ｍｉｎ以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。2.迅速评价初始18导联心电图:应在10ｍｉｎ
急性心肌梗塞溶栓疗法指南 一、原则 应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、选择对象的条件 1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。 3.发病≤6小时者。 4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 三、禁忌证 1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21 . 3/1 3. 3k Pa(160/100mm H g)者。 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。 4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史, >6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。 5.有出血性视网膜病史。 6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 四、溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 (一)即刻口服水溶性阿司匹林 0.15～0. 3g,以后每日0.15～0.3g, 3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 (二)静脉用药种类及方法 1.尿激酶(UK ):150万IU (约 2. 2万IU/kg )用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中, 30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中, 60分钟内静脉滴入。 3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt- PA前先给予肝素5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt- PA: (1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0. 75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0. 5mg/kg(不超过35mg )60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。 (2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt- PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 五、监测项目 (一)临床监测项目 1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。 2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。 (二)用肝素者需监测凝血时间 可用L ee White三管法,正常为4～12分钟;或APTT法,正常为35～45秒。
ESC2015 指南: 非ST 段抬高型急性冠脉综合征 关于可疑非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（ACS）患者的诊断、风险分层、影像学检查和心律监测的若干建议 1. 诊断和风险分层 （1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（I，A） （2）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联ECG 检查。（I，B） （3）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C） （4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。（I，A） （5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B） （6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和1 h 的快速排查和确诊方案。如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。（I，B） （7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（I，B） （8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。（Iib，B） 2. 影像学检查 （1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在 ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。（I，A） （2）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。（I，C） （3）如果心肌钙蛋白和/或 ECG 结果阴性，但仍怀疑低中度 CAD，可考虑行MDCT 冠脉造影检查。（IIa，A）
急性心肌梗死诊疗指南 急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使相应心肌因严重持久性急性缺血而坏死，临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高及进行性心电图演变。可发生心律失常、体克及心力衰竭。 【诊断和危险评估】] （一）剧烈而持久的胸骨后或左胸部疼痛，部分伴有放射痛。 （二）血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高，并存在动态演变。 （三）心电图的动态演变。 （四）危险性评估：以下情况属高危： 1、初始18导联心电图：随ST段抬高的导联数的增加而增加； 2、女性； 3、高龄（﹥70岁）；
4、既往心肌梗死史； 5、心房颤动； 6、前壁心肌梗死； 7、肺部啰音； 8、低血压； 9、窦性心动过速； 10、糖尿病； 11、随TnT或TnI的增加而增加。 【治疗】 （一）治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞面积扩大，缩小心肌缺血范围。 （二）院前急救：帮助患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗。 （三）ST段抬高或拌左束支传导阻滞的AMI的住院治疗常规： 1、一般治疗： （1）休息：卧床休息1~7d。
（2）吸氧。 （3）持续心电、血压和血氧饱和度监护。 （4）护理： ①建立静脉通道；②低盐低脂半流食；③保持大便通畅；④避免饱餐。 （5）解除疼痛：吗啡3mg静脉注射，必要时每5min 重复1次，总量﹤15mg。 （6）阿斯匹林：发病后即刻服用水溶性阿斯匹林0.3，肠溶片需嚼服。 （7）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 （8）阿托品：必要时0.5~1mg静脉注射，总量﹤2.5mg。 2、心肌再灌注： （1）溶栓治疗 适应征：①有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过 30min，含服硝酸甘油不缓解。 ②至少两个相邻胸前前心电图导联或Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联中两个导联S-T段抬高≥0.1Mv；或
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读考试 1 . STEMI病理生理核心环节为（C） A.血管内皮不稳定斑块破裂 B.白血栓形成 C.红血栓形成 D.缺血/再灌注损伤 2 . STEMI诊断的主要依据不包括（C） A.典型梗死性心绞痛症状发作 B.STEMI心电图ST-T动态演变 C.STEMI心电图Q波形成 D.心肌坏死标志物水平升高 3 . 以下哪项措施不是STEMI早期常规处置（D） A.建立通畅的静脉通路 B.无禁忌证，给予吗啡镇静止痛治疗 C.无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，予以硝酸甘油舌下含服 D.常规静脉应用替罗非班 4 . 以下哪项措施早期预防STEMI患者猝死不正确（D）A.早期心电监护B.应积极予以静脉补钾治疗， 维持血钾水平＞4.5mmol/LC.如无禁忌，尽早应用β受体阻滞剂 D.预防性应用胺碘酮 5 . 以下哪项并非STEMI溶栓治疗的绝对禁忌证（B） A.既往脑出血病史 B.未得到良好控制的高血 C.可疑主动脉夹层 D.颅内恶性肿瘤 6 . 当发生STEMI时，应首选以下哪种溶栓药物，除了（A） A.尿激酶 B.尿激酶原 C.阿替普酶 D.瑞替普酶 7 . STEMI溶栓时普通肝素的正确用法用量为（D）A.确诊STEMI后皮下注射普通肝素3000U，2/日， 不监测 B.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U，随后低分子肝素1mg/kg皮下注射，2/日，监测APTT 或ACT至对照值的1.5～2.0倍 C.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U（60～80U/kg），继以12U/（kg?h）静脉滴注，不监测 D.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U（60～80U/kg），继以12U/（kg?h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍，维持48小时左右 8 . 目前，指南推荐以下哪种低分子肝素可应用于STEMI患者抗凝治疗（C） A.低分子量肝素钠 B.纳屈肝素钙 C.依诺肝素钠 D.达肝素钠 9 . 下列哪项不是溶栓成功考虑再通的指标（B） A.溶栓后60-90分钟内抬高的ST段回落50%以上 B.溶栓后2-3小时内出现持续性室性心动过速 ? C.溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解 D.心肌坏死标记物酶峰前移 10 . STEMI患者溶栓治疗后，应在多长时间内转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查（D）
2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 中华心血管病杂志2015-06-07 近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版"心肌梗死全球定义"已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时，国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。 本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb类推荐指有关证据和（或）观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作无用和（或）无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
一、心肌梗死分型 我国推荐使用第三版"心肌梗死全球定义"，将心肌梗死分为5型。 1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。 3型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支 阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。 4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死 基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》 一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要 STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。 二、STEMI早期诊断和早期处理 大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1） 表1：STEMI早期诊断与早期处理 对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。 就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。 三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择 院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
秦皇岛市骨科医院内一科 急性心肌梗死的溶栓治疗 溶栓治疗的适应症 1、缺血性胸痛持续>30min，含硝酸甘油不缓解。 2、至少2个相邻的胸前导联或II、III、avF 3个肢体导联中的两个出现ST 抬高0.1mv。 3、发病在12小时内。 溶栓治疗的禁忌症 1、已知的出血倾向。 2、活动性溃疡出血。 3、2个月内的大手术、创伤。 4、出血性脑卒中，6小时－6个月缺血性脑卒中，或TIA。 5、SBE 6、高度怀疑有主动脉夹层动脉瘤。 7、肝或肾功能不全。 8、妊娠。 9、严重的未控制的高血压。 10、最近的头颅外伤，已知的颅内肿物和血管畸形。 11、无法压迫的血管穿刺。 注：短时间（10min）的心肺复苏如无肋骨骨折，不是溶栓的禁忌症。
溶栓药物的选择、剂量和给药方法 选择：1、下壁心梗合并明显的低血压，链激酶不作为首选。 2、年轻，梗死面积大，首选t－PA。 3、病人的经济承受力。 剂量：尿激酶、链激酶：150万u，30min内静脉滴入。 t－PA：总量50mg。先8mg 6分钟静脉推入后，42mg按每分钟0.5mg 静点，共用90min。 再通的判定 （一）冠脉造影：标准的观察时间是溶栓治疗开始后90min梗死相关冠脉血流为TIMI 2－3级灌注时为开通或再通。 （二）临床判定： 1、溶栓治疗开始后2小时内胸痛减轻或消失。胸痛缓解>50％以上。 2、开始给药后半小时内心电图ST段抬高最明显的导联迅速下降>50％。 3、溶栓治疗开始后2－3小时内出现再灌注心律失常。 4、CK-MB峰值提前至发病14小时内，或CK提前至发病16小时内。 注：单独具备1+3不能判定为再通。
急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓治疗 1．适应症 （1）两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv，肢导联≥0.1mv），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁。 （2）ST段抬高显著的心肌梗死患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 （3）ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST 段抬高者可考虑。 2．禁忌症 （1）既往脑出血病史； （2）脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤（原发或转移）； （4）3个月内的缺血性卒中（不包括3h内的缺血性卒中）； （5）可疑主动脉夹层； （6）活动性出血，或者出血素质（包括月经来潮）； （7）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤； （8）慢性、严重、没有得到良好控制的高血压；或目前血压严重控制不良（Sp≥180mmHg 或Dp≥110mmHg）； （9）超过三个月的缺血性脑卒中、痴呆或已知的其他颅内病变； （10）创伤（3周内）或者持续＞20分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术； （11）近期（2-4周）肠道出血； （12）血管穿刺后不能压迫止血； （13）5天前曾应用过链激酶，或者既往有链激酶过敏史； （14）妊娠； （15）活动性消化系统溃疡； （16）目前正应用抗凝剂：国际标准化比率（INR）水平越高，出血风险越大； （17）经综合临床判断，患者的风险效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。另外，＞75岁患者首选PCI，选择溶栓治疗时酌情考虑减量。 3．常用溶栓药物的剂量和方法 （1）尿激酶：150万单位（2.2万单位/kg）溶于100ml注射用水，30-60min内静脉滴入。溶栓结束12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5d。 （2）链激酶：150万单位，30-60min静脉滴注。辅助抗凝治疗参见下述的“抗凝治疗”。（3）阿替普酶： ①90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg,剩余的35 mg,于60min持续静脉滴注，最大剂量100 mg。 ②3h给药法：首先静脉推注10mg，随后1h静脉滴注50 mg剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg。辅助抗凝治疗参见下述的“抗凝治疗”。 （4）瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5-10ml注射用水，静脉推注大于2min,30min后重复上述剂量。辅助抗凝治疗参见下述的“抗凝治疗”。
通信作者:高润霖,中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院,北京100037?对策研究? 急性心肌梗死诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会中国循环杂志编辑委员会 前言 近20年来,急性心肌梗死(AMI)的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验,指导临床实践,中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会,依据大量基于循证医学的临床试验结果,参考美国心脏病学院和美国心脏协会(ACC/AH A)1999年修订的AMI 治疗指南,并结合我国具体情况,制订了急性心肌梗死诊断和治疗指南。 本指南中对AMI的分类,根据临床实用的原则分为ST段抬高和非ST段抬高两类。现有资料表明,这两类之间在病理上有所不同,应采用不同的治疗方法。 为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义,本指南中对某些治疗适应证的建议,以ACC/ AH A指南的方式表达如下: I类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗; II类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗; IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效; IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效; III类:指那些已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。 本指南的制订经过了中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会及中国循环杂志编辑委员会专家组反复认真讨论,并广泛征求了各级心血管病医师的意见,力求对我国AMI诊断和治疗的临床实践起到指导作用。 诊断与危险性评估 AMI早期及时治疗可提高患者存活率并改善左心室收缩功能。急救医务人员在迅速到达发病现场后,应尽快采集病史、体格检查、描记心电图和初步处理,并迅速转送医院。急诊科医生对送达的急性缺血性胸痛和疑诊AMI的患者,应迅速、准确作出诊断和鉴别诊断,对其危险度作出评估,并确定即刻处理方针。 一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序 (一)目标 急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10min内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析,对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTC A)。 (二)缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查 询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和AMI的主要方法,对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者的筛查和处理程序见图1。 1.缺血性胸痛史:AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。 2.迅速评价初始18导联心电图:应在10min 内完成。18导联心电图是急诊科诊断的关键。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%,敏感性为46%。患者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。 (1)对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患
县人民医院急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表 姓名：性别：年龄：岁住院号： 发病时间：年月日时分 首次医疗接触（FMC）时间：年月日时分 呼吸：脉搏：心率：血压：Killip 分级： 确诊条件：对于发病后早期就诊的STEMI的诊断应以持续20分钟以上的胸痛或胸闷症状加上心电图提示两个以上相邻导联ST段抬高即可诊断，并尽早开始启动再灌注治疗流程，而不应该等待心肌血清标志物的升高再诊断。 诊断：?前间壁?前壁?侧壁?下壁?正后壁?右室 溶栓适应症： 1、发病12小时以内，预期FMC至PCI时间延迟＞120分钟，无溶栓禁忌症：?是?否 2、发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血流动力学不稳定，溶栓治疗是合理的：?是?否 3、计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗：?是?否 4、T段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗：?是?否 5、STEMI发病超过12小时，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗：?是?否 溶栓存在绝对禁忌症： 1、既往脑出血史或不明原因的卒中：?是?否 2、已知脑血管结构异常：?是?否 3、颅内恶性肿瘤：?是?否 4、3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）：?是?否
5、可疑主动脉夹层：?是?否 6、活动性出血或出血倾向（不包括月经来潮）：?是?否 7、3个月内严重头部闭合伤或面部创伤：?是?否 8、2个月内颅内或脊柱内外科手术：?是?否 9、严重未控制的高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg），对紧急治疗无反应：?是?否 溶栓存在相对禁忌症： 1、年龄＞75岁：?是?否 2、3个月前有缺血性卒中：?是?否 3、创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏：?是?否 4、3周内接受过大手术：?是?否 5、4周内有内脏出血：?是?否 6、2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺：?是?否 7、妊娠：?是?否 8、不符合绝对禁忌症的已知其他颅内病变：?是?否 9、活动性消化性溃疡：?是?否 10、正在使用抗凝药物（INR）水平越高，出血风险越大：
急性心肌梗死溶栓前后护理 急性心肌梗死(AMI)是指在冠状动脉病变的基础上发生的冠状动脉供血急剧减少或中断，以致相应的心肌发生持久而严重的缺血，引起部分心肌缺血性坏死。AMI为内科常见急症，起病急骤，变化迅速，常并发心衰、休克与心律失常，是心脏猝死的主要原因。溶栓治疗已成为挽救患者生命的重要途径和方法。溶栓的目的是尽早、尽快、充分而持久的使相关梗死血管再通。溶栓前应尽量缩短自发病至开始溶栓的时间，做好溶栓前护理。 1.溶栓常规检查凝血常规、心肌酶学、凝血功能，告知患者绝对卧床休息，同时密切观察生命体征、心电图及SaO2，开通静脉通道，保证输液顺利。 2.指导并训练患者在床上大小便，常规给予通便剂，以防大便干燥。 3.必要时可给予吸氧。 4.溶栓前常规给予阿司匹林每日300mg嚼服。波利维300MG嚼服。 心理护理 1.用亲切的语言给予病情解释和安慰,加强床旁边巡视,给予心理支持。 2.对家属及患者要耐心地讲解溶栓治疗的目的、必要性和可能出现的并发症，使患者及家属有心理准备，消除顾虑，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗，使治疗护理工作得以顺利进行。 3.给患者创造一个安全可信的环境,从而减轻或消除紧张、焦虑心理,使之树立战胜疾病的信心,积极配合各种治疗、护理和检查。 4. 溶栓时应定量、定时滴注溶栓药，密切观察用药效果，用药过程中应注意患者神志，注意穿刺部位、皮肤黏膜有无出血，观察大小便颜色。若发现鼻黏膜出血、牙龈出血、穿刺点出血等，应及时使报告医生终止溶栓［1］。 5.溶栓治疗时,一般在患者一侧上肢建立双静脉通道,其中一条选择较大的血管,以确保溶栓药物按时输入;另一条可根据患者血管情况选择,方便多渠道的补液及加用抢救药物。 6.在静脉输注尿激酶溶栓的过程中，要准确调节输液的滴速。尿激酶用药量要准确，保证在30min内输完。同时尿激酶不能使用酸性液体稀释，以免药效下降，且溶解后易失活，因此宜现用现配。 7.溶栓过程中应加强心电监护、血压监测，密切观察患者胸痛症状变化，心电图ST段的变化，心律、心率的变化。继续给予心理护理，消除患者的紧张、焦虑、恐惧的情绪，以利于患者渡过难关。 8.溶栓期间进行连续心电监护，溶栓前记录心电图作为基础值，溶栓后每10～15min记录心电图，每30min打印全导联心电图，次日打印全导联心电图4次，第3天每天3次，以后每天1次，详细记录做心电图的确切日期、时间、ST-T改变，以判断溶栓效果和及时发现再灌注心律失常［2］。 溶栓后进一步做好护理及出院指导 1.在溶栓治疗后初期，患者心电仍不稳定，应持续心电监测,同时做好心电图记录,及时发现病情变化。 2.患者需绝对卧床休息，避免不必要的搬运，限制亲友探视，防止情绪激动，若患者情绪