胰腺癌规范化诊治指南
（试行）
1 范围
本标准规定了胰腺癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本标准适用于全国市县级医疗卫生机构及医务人员对胰腺癌的诊断和治疗。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本标准
2.1 胰腺癌 pancreatic cancer：癌症发生于胰腺组织者，称为胰腺癌
2.2胰头癌：发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处右侧的胰腺癌，为胰头癌。钩突是胰头的一部分。2.3 胰体癌：发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处与腹主动脉之间的胰腺癌，为胰体癌。
2.4 胰尾癌：发生于腹主动脉与脾门之间的胰腺癌，为胰尾癌。
2.5 全胰癌：肿瘤部位超过2个区域的胰腺癌，为全胰癌。
3缩略语
下列缩略语适用于本标准
3.1 CEA：癌胚抗原(carcino-embryonic antigen)，是大肠癌组织产生的一种糖蛋白，作为抗原引起患者的免疫反应。CEA可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，也存在于正常胚胎的消化管组织中，在正常人血清中也可有微量存在。对大肠癌、乳腺癌、胰腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。
3.2 CA19-9： (carbohydrate antigen 19-9)是一种粘蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物，为细胞膜上的糖脂质，因由鼠单克隆抗体116NS19-9识别而命名。是迄今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。在血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于正常胎儿胰腺、胆囊、肝、肠和正常成年人胰腺、胆管上皮等处。是存在于血液循环的胃肠道肿瘤相关抗原。
3.3 CA242：是一种唾液酸化的粘蛋白型糖类抗原,人体正常组织中含量很少,甚至没有。发生恶性肿瘤时,肿瘤组织和血清中其含量可升高,胰腺癌和结直肠癌时尤为明显。作为一种新的肿瘤标志物,CA242的优点主要在于其特异性较高,即在恶性肿瘤时升高明显,而良性疾病时一般不升高,且具有独立预示价值，可作为胰腺癌和结肠癌校好的肿瘤标志物,其灵敏度与CA19-9相仿,有报道其特异性、诊断效率则优于CA19-9。
4 诊治流程
5 诊断依据
5.1 高危因素 老年，有吸烟史，高脂饮食，体重指数超标为胰腺癌的危险因素，暴露于β-萘胺、联苯胺等化
学物质可导致发病率增加。
5.2 症状
5.2.1 多数胰腺癌患者缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适，隐痛，易与其他消化系统疾病混淆。当患者出现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛所致，为晚期表现。
5.2.2 80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。
5.2.3 胰腺癌患者常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。
5.3 体征
5.3.1 胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征，出现体征时多为进展期或晚期。
5.3.2 黄疸为胰头癌患者常见体征，表现为全身皮肤黏膜黄染，大便颜色变白，小便发黄，皮肤瘙痒。
5.3.3 胰腺癌患者触及腹部肿块多为晚期，极少能行根治性手术切除。
5.4 辅助检查
5.4.1 血生化检查
早期无特异性血生化改变，肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高，伴有谷丙转氨酶、谷草转氨酶等
酶学改变。胰腺癌患者中有40%出现血糖升高和糖耐量异常。
5.4.2 肿瘤标志物检查
检查血CEA 、CA19-9升高对胰腺癌诊断有帮助价值。
5.4.3 影像学检查
a ）超声：是胰腺癌诊断的首选方法。其特点是操作简便，价格便宜，无损伤，无放射性，可多轴面
观察，并能较好地显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是视野小，受胃肠道内气体、体型等影响，有时难以观察胰腺，特别是胰尾部。检查者经验对结果影响较大。
b ）CT 扫描：是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断和分期。平扫可显疑似胰腺癌患者 胰腺癌门诊 肿瘤标志物检测 组织或病理学检查
影像学检查 不可切除
确定诊断 定期随访
排除诊断
可手术切除 可切除性评估 以手术为主的综合治疗 以放化疗为主的综合治疗
随访
示病灶的大小、部位，但不能准确定性诊断胰腺病变，显示肿瘤与周围结构的关系较差。增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系。能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结。
c）MRI及磁共振胰胆管成像（MRCP）：不作为诊断胰腺癌的首选方法，但当患者对CT增强造影剂过敏时，可采用MR代替CT扫描进行诊断和临床分期；另外，MRCP对胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明显优势，且与ERCP、PTC比较，安全性高。对于胰头癌，MR可作为CT扫描的有益补充。
d）上消化道造影：只能显示部分晚期胰腺癌对胃肠道压迫侵犯所造成的间接征象，无特异性。目前已为断面影像学检查所取代。
6 胰腺癌的分类和分期
6.2 胰腺癌的分期
目前胰腺癌的分期采用国际抗癌联盟(UICC)公布的2010年第七版国际分期UICC/AJCC TNM分期系统
附录B 2010年胰腺癌UICC/AJCC TNM分期系统
T-原发肿瘤
Tx 不能测到原发肿瘤
T0 无原发肿瘤的证据
Tis 原位癌
T1 肿瘤局限于胰腺，最大径≤2cm*
T2 肿瘤局限于胰腺，最大径≤2cm*
T3 肿瘤扩展至胰腺外，但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉
T4 肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉（不可切除）
N-区域淋巴结
Nx 不能测到区域淋巴结
N0 无区域淋巴结转移
N1 区域淋巴结转移
M-远处转移
Mx 不能测到远处转移
M0 无远处转移
M1 远处转移
注：* 经CT 测量（最大径）或切除标本经病理学分析
分期
0 期 Tis N0 M0
ⅠA 期 T1 N0 M0
ⅠB 期 T2 N0 M0
ⅡA 期 T3 N0 M0
ⅡB 期 T1、T2、T3 N1 M0
Ⅲ期 T4 任何N M0
Ⅳ期任何T 任何N M1
7诊断
胰腺癌尚无统一临床诊断标准，确诊需组织细胞学诊断。
7.1 临床诊断
7.1.1 临床症状
40岁以上患者有下列任何表现需高度怀疑胰腺癌的可能性
a) 不明原因的梗阻性黄疸。
b) 近期出现无法解释的体重下降>10％。
c) 近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛。
d) 近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状，内镜检查正常。
e) 突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖。
f) 突发无法解释的脂肪泻。
g) 自发性胰腺炎的发作。
h) 如果病人是嗜烟者应加倍怀疑。
7.1.2 肿瘤标志物检查
血清CEA、CA19-9等标志物水平升高者应高度怀疑。
7.1.3 影像学检查
超声、增强CT、MRI等影像学检查发现胰腺肿物，胰腺外形改变等符合胰腺癌影像学特征者可临床诊断为胰腺癌。
7.2 组织病理学和细胞学确诊
组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断。可通过术前/术中细胞学穿刺、活检，或转至有相应条件的上级医院行内镜超声穿刺/活检获得。
8鉴别诊断
8.1 慢性胰腺炎
慢性胰腺炎是一种反复发作的渐进性的广泛胰腺纤维化病变，导致胰管狭窄阻塞，胰液排出受阻，胰管扩张。主要表现为腹部疼痛、恶心、呕吐以及发热。与胰腺癌均可有上腹不适、消化不良、腹泻、食欲不振、体重下降等临床表现，二者鉴别困难。
a) 慢性胰腺炎发病缓慢，病史长，常反复发作，急性发作可出现血尿淀粉酶升高，且极少出现黄疸症状。
b) CT检查可见胰腺轮廓不规整、结节样隆起以及胰腺实质密度不均。
C) 慢性胰腺炎患者腹部平片和CT检查胰腺部位的钙化点有助于诊断。
8.2 壶腹癌
壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处。黄疸是最常见症状，肿瘤发生早期即可以出现黄疸。
a) 因肿瘤坏死脱落，可出现间断性黄疸。
b) 十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏“双边征”。
c) B超、CT、MRI、ERCP等检查可显示胰管和胆管扩张，胆道梗阻部位较低，呈“双管征”及壶腹部占位病变。
8.3 胰腺囊腺瘤与囊腺癌
胰腺囊性肿瘤临床少见，多发生于女性患者。临床症状、影像学检查、治疗以及预后均与胰腺癌不同。影像学是将其与胰腺癌鉴别的重要手段，B超、CT可显示胰腺内囊性病变，囊腔规则，而胰腺癌只有中心坏死时才出现囊变，且囊腔不规则。
8.4 其他包括一些少见的胰腺病变，临床鉴别诊断困难。
9胰腺癌的治疗
9.1 治疗原则
胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗以及介入治疗等。综合治疗是任何分期胰腺癌治疗的基础，但对每一个病例需采取个体化处理的原则，根据不同病人身体状况、肿瘤部位、侵犯范围、黄疸以及肝肾功能水平，有计划、合理的应用现有的诊疗手段，以期最大幅度的根治、控制肿瘤，减少并发症和改善病人生活质量。对拟行放、化疗的病人，应作Karnofsky或ECOG评分。
附录C 病人状况评分
C.1 Karnofsky评分(KPS，百分法)
评分见表C.1。
C.2 Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS ，5
分法)
评分见表C.2。
9.2 手术治疗
9.2.1 手术治疗原则
手术切除是胰腺癌获得最好效果的治疗方法。然而，超过80%的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机
会，对这些患者进行手术并不能提高患者的生存率。因此，在对患者进行治疗前，应完成必要的影像学检查及全身情况评估，由以腹部外科为主，包括影像诊断科、化疗科、放疗科等包括多学科的治疗小组判断肿瘤的可切除性和制定具体治疗方案。手术中应遵循以下原则：
a) 无瘤原则： 包括肿瘤不接触原则、肿瘤整块切除原则及肿瘤供应血管的阻断等。
b) 足够的切除范围：胰十二指肠切除术的范围包括远端胃的1/2-1/3、胆总管下段和/或胆囊、胰
头切缘在肠系膜上静脉左侧/距肿瘤3cm 、十二指肠全部、近段15cm 的空肠；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的软组织。钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛。大血管周围的疏松结缔组织等。
c) 安全的切缘：胰头癌行胰十二指肠切除需注意6个切缘，包括胰腺（胰颈）、胆总管（肝总管）、
胃、十二指肠、腹膜后（指肠系膜上动静脉的骨骼化清扫）、其他的软组织切缘（如胰后）等，其中胰腺的切缘要大于3cm ，为保证足够的切缘可于手术中对切缘行冰冻病理检查。
d) 淋巴结的清扫： 理想的组织学检查应包括至少10枚淋巴结。如少于10枚，尽管病理检查均为
阴性，N 分级应定为pN1而非pN0。胰腺周围区域包括腹主动脉周围的淋巴结，腹主动脉旁淋巴结转移是术后复发的原因之一。
9.2.2 术前减黄问题
a) 术前减黄的主要目的是缓解瘙痒、胆管炎等症状，同时改善肝脏功能，降低手术死亡率。
b) 对症状严重，伴有发热、败血症、化脓性胆管炎患者可行术前减黄处理。
c)减黄可通过引流和/或安放支架，无条件的医院可行胆囊造瘘。
d)一般于减黄术2周以后，胆红素下降初始数值一半以上，肝功能恢复，体温、血象正常时再次手术切除肿瘤。
9.2.3 根治性手术切除指证
a)年龄<75岁，全身状况良好。
b)临床分期为Ⅱ期以下的胰腺癌。
c)无肝脏转移，无腹水。
d)术中探查癌肿局限于胰腺内，未侵犯门静脉和肠系膜上静脉等重要血管。
e)无远处播散和转移。
9.2.4 手术方式
a)肿瘤位于胰头、胰颈部可行胰十二指肠切除术。
b)肿瘤位于胰腺体尾部可行胰体尾+脾切除术。
c)肿瘤较大，范围包括胰头、颈、体时可行全胰切除术。
9.2.5 胰腺切除后残端吻合技术
胰腺切除后残端处理的目的是防止胰漏，胰肠吻合是常用的吻合方式，胰肠吻合有多种吻合方式，可根据外科医生经验选择。无论采取何种吻合方式，保持吻合口血运是减低胰漏发生的关键。奥曲肽的应用没有明显降低胰漏发生的确切证据。
9.2.6 姑息性手术问题
对术前判断不可切除的胰腺癌患者，如同时伴有黄疸、消化道梗阻，全身条件允许的情况下可行姑息性手术，行胆肠、胃肠吻合。
9.2.7 并发症的处理及处理原则
a 术后出血术后出血在手术后24小时以内为急性出血，超过24小时为延时出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。
①腹腔出血：主要是由于术中止血不彻底，术中低血压状态下出血点止血的假象或结扎线脱落、电凝痂脱落等原因，关腹前检查不够，凝血机制障碍也是出血的原因之一。主要防治方法是手术中严密止血，关腹前仔细检查，重要血管缝扎，术前纠正凝血功能。出现腹腔出血时应十分重视，量少可止血输血观察，量大时在纠正微循环紊乱的同时尽快手术止血。
②消化道出血：应激性溃疡出血多发生在手术后3天以上。其防治主要是术前纠正患者营养状况，尽量减轻手术和麻醉的打击，治疗主要是保守治疗，应用止血药物，抑酸，胃肠减压，可经胃管注入冰正肾盐水洗胃，还可经胃镜止血，血管造影栓塞止血，经保守无效者可手术治疗。
b 胰瘘：凡术后7天仍引流出含淀粉酶的液体者应考虑胰瘘的可能，Johns Hopkins的标准是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍，每日引流大于50ml。胰瘘的处理主要是充分引流，营养支持，生长抑素对胰瘘治疗的作用尚有待于进一步研究。
c 胃瘫
①胃瘫目前尚无统一的标准，常用的诊断标准时经检查证实胃流出道无梗阻；胃液>800ml/d，超过10天；无明显水电解质及酸碱平衡异常；无导致胃乏力的基础疾病；未使用平滑肌收缩药物。
②诊断主要根据病史、症状、体征，消化道造影、胃镜等检查。
③胃瘫的治疗主要是充分胃肠减压，加强营养心理治疗或心理暗示治疗；应用胃肠道动力药物；治疗基础疾患和营养代谢的紊乱；可试行胃镜检查，反复快速向胃内充气排出，可2-3天重复治疗。
9.2.8 准入条件（年手术台次问题）
手术专业组和术者的经验是影响胰腺癌手术转归的重要因素。在所有外科手术中，对胰腺癌手术的影响程度是最大的。因此，胰腺癌切除手术应在年胰十二指肠切除术超过15台次的医疗机构完成。未达
到规定手术条件的医疗机构应将患者转至上级
有该条件的医院治疗。
9.3 化学治疗
化学治疗的目的是延长生存期和提高生活质量
9.3.1 辅助化疗目前已经有证据表明，胰腺癌术后辅助化疗可延长生存。常用化疗药物为吉西他滨 1000mg/m2 静脉滴注 >30分钟，每周1次，用2周停1周，21天一个周期，总共4周期（12周）。
辅助化疗注意事项胰腺癌的辅助化疗应在根治术1月左右后开始；辅助化疗前准备包括腹部盆腔增强CT扫描，胸部正侧位相，外周血常规、肝肾功能、心电图及肿瘤标志物CEA、CA19-9等。化疗中及时观察并处理化疗相关不良反应。
9.3.2 姑息化疗
同辅助化疗
9.4 放射治疗（不具备放射治疗条件者转至有条件的上级医院）
放射治疗主要用于不可手术的局部晚期胰腺癌的综合治疗，术后肿瘤残存或复发病例的综合治疗，以及晚期胰腺癌的姑息减症治疗。
9.4.1 胰腺癌放疗原则
a 采用5-氟尿嘧啶或健择为基础的同步化放疗。
b 无远处转移的局部晚期不可手术切除胰腺癌，如果病人一般情况允许，应给予同步化放疗，期望取得可手术切除的机会或延长病人生存时间。
c 非根治性切除有肿瘤残存病例，应给予术后同步化放疗。
d 如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时，可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。
e 胰腺癌根治性切除术后无远处转移病例可以考虑给予术后同步化放疗。
f 不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果病人身体状况允许，通过同步化放疗或单纯放疗可起到很好的姑息减症作用。
g 术后同步化放疗在术后4-8周病人身体状况基本恢复后进行。
h 放疗应采用三维适形或调强适形放疗技术以提高治疗的准确性以及保护胰腺周围重要的组织和器官，骨转移病人姑息减症治疗可考虑使用常规放疗技术。
9.4.2 胰腺癌分期治疗模式
a 可手术切除胰腺癌，术后辅助放疗目前没有定论，可以考虑术后4-8周辅以同步化放疗。
b 可手术胰腺癌术后有肿瘤残存，建议术后4-8周同步化放疗。
c 如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法彻底手术时，可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。
d 不可手术切除局部晚期胰腺癌，无黄疸和肝功能明显异常，病人身体状况较好，建议穿刺活检，再给予同步化放疗。
e 局部晚期不可手术病例，存在黄疸和肝功能明显异常者，胆管内置支架或手术解除黄疸梗阻，改善肝功能后，如果身体状况允许，有病理证实，建议（5-Fu/吉西他滨）同步化放疗/单纯化疗/参与临床研究。
f 术后局部复发病例，无黄疸和肝功能明显异常，身体状况较好，经穿刺病理证实，建议（5-Fu/吉西他滨）同步化放疗/参与临床研究，存在胆道梗阻和肝功能异常者，先解除胆道梗阻，改善肝功能再考虑治疗。
g 不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果病人身体状况允许，可考虑同步化放疗或单纯放疗以减轻病人症状，改善生活质量。
9.5 介入治疗
9.5.1 介入治疗原则
a必须在具备数字减影血管造影机的医院进行。
b必须严格掌握临床适应证。
c必须强调治疗的规范化和个体化。
9.5.2 介入治疗适应证
a影像学检查估计不能手术切除的局部晚期胰腺癌。
b因内科原因失去手术机会的胰腺癌。
c胰腺癌伴肝脏转移。
d控制疼痛、出血等疾病相关症状。
e灌注化疗作为特殊形式的新辅助化疗。
f术后预防性灌注化疗或辅助化疗。
g梗阻性黄疸（引流术、内支架置入术）。
9.5.3 介入治疗禁忌证
a相对禁忌证：
①造影剂轻度过敏。
② KPS评分＜70分。
③有出血和凝血功能障碍性疾病不能纠正及明显出血倾向者。
④血象低，白细胞＜4000，血小板＜7万。
b)绝对禁忌证：
①肝肾功能严重障碍：总胆红素＞51umol/L、ALT＞120U/L。
②大量腹水、全身多处转移。
③全身情况衰竭者。
9.5.4 介入治疗操作规范
a) 将导管分别选择性置于腹腔动脉、肠系膜上动脉行动脉造影，若可见肿瘤供血血管，经该动脉灌注化疗。
b)若未见肿瘤供血动脉，则根据肿瘤的部位、侵犯范围及供血情况确定靶血管。原则上胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗；胰体尾部肿瘤多经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗。
c)如伴有肝脏转移，需同时行肝动脉灌注化疗或/和栓塞治疗。
d)用药：通常采用铂类、阿霉素类、吉西他滨单药或联合应用。药物剂量根据患者体表面积、肝肾功能、血常规等指标具体决定。
9.5.5 随访和治疗间隔
随访期通常为介入治疗后3至6周，疗效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准。治疗间隔通常为1月-1.5月间，或根据患者再发疼痛时间决定重复TAIT的时间。
9.5.6 经动脉介入治疗（TAIT）为主的“个体化”方案
a)伴有梗阻性黄疸的患者可行内支架置入术。
b)伴有腹腔或腹膜后淋巴结转移且引起症状的患者，可联合放射治疗。
9.6 胰腺癌的最佳支持治疗（BSC）和化疗最佳支持治疗的目的是减轻症状，提高生活质量。
9.6.1控制疼痛疼痛是胰腺癌最常见的症状之一。首先需要明确疼痛的原因，对于消化道梗阻等急症常需请外科协助。其次要明确疼痛的程度，根据病人的疼痛程度，按时、足量口服鸦片类止痛药。轻度疼痛可口服消炎痛、扑热息痛、阿司匹林等非甾类抗炎药；中度疼痛可在非甾类抗炎药的基础上联合弱吗啡类如可待因，常用氨芬待因、洛芬待因等，每日3—4次；重度疼痛应及时应用口服吗啡，必要时请放射治疗科协助止痛；避免仅仅肌肉注射杜冷丁等。注意及时处理口服止痛药物的不良反应如恶心呕吐、
便秘、头晕头痛等。
9.6.2改善恶液质常用甲羟孕酮或甲地孕酮以改善食欲；注意营养支持，及时发现和纠正肝肾功能不全和水、电解质紊乱。
10 随访
对于新发胰腺癌患者应建立完整的病案和相关资料档案，登记患者详细住址、工作单位、联系方式，并登记至少2名亲属联系方式。治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后前2年每3个月，2年后每6个月随访一次，复查血常规、肝肾功能、血清肿瘤标志物、腹部CT/B超、胸片，直至5年，以后每年复查1次，复查血常规、肝肾功能、血清肿瘤标志物、腹部CT/B超和胸片。
附录 A
胰腺癌标本大体所见的常规描述
胰十二指肠（whipple)
胰十二指肠切除标本，远端胃，大弯长厘米，小弯长厘米，十二指肠长厘米，周径厘米，胆总管长厘米，周径厘米，胰腺大小--×--×--厘米，于（十二指肠乳头/胆总管下端/胰头部）见(外观描写)肿物，大小--×--×--厘米，切面性状 ; 浸润深度（十二指肠乳头/胆总管下端）至。累及/未累及肿物旁其它器官。肿物旁或肿物周围肠管粘膜/肌壁内所见（息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要的阴性所见）、胃壁所见（必要的阴性所见）、胰腺所见（必要的阴性所见）。十二指肠、胃、胆总管、胰腺断端及腹膜后切缘(标记或临床单送) 。大弯找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米；小弯找到淋巴结 (数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米。肠壁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米；肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米；胰腺周找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米。
附录 B
胰腺癌显微镜下所见的常规描述
1.肿瘤
（1）组织分型
（2）组织分级
（3）浸润范围
（4）脉管浸润
（5）神经周浸润
2.切缘
（1）远端胰腺
（2）胆总管
（3）近端（胃）
（4）远端（十二指肠）
3.其他病理所见
（1）慢性胰腺炎
（2）不典型增生
（3）化生
（4）其他
4.区域淋巴结（包括胃，十二指肠，胰腺旁及单独送检淋巴结）
（1）总数
（2）受累的数目
5.远处转移
6.其他组织/器官
7.特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等）
8. 有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）
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胰腺癌中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．诊断：参照NCCN胰腺癌诊断标准。所有病例推荐细胞学/病理学诊断作为金标准。 胰腺手术标本经病理、组织学证实者。 剖腹探查、腹腔镜探查、胰腺穿刺采得胰腺活检组织标本，大网膜、肝等部位转移灶活检组织标本经组织学诊断为胰腺癌者。 淋巴结、腹壁或皮下结节等转移灶活检，组织学表现符合胰腺癌，并且胰腺疑有胰腺癌存在，临床上又能排除其它器官原发癌者。 胰腺原发灶细针穿刺、转移灶细针穿刺等细胞学标本、胰液及十二指肠引流液、腹腔冲洗液及腹水，镜下所见符合胰腺癌细胞学标准者，诊断可确立。 胰腺癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、病理学和细胞学检查以及血清学检查进行综合判断，其中病理学、细胞学检查结果是诊断胰腺癌的金标准。 （二）证候诊断 1．湿热蕴结证：上腹部胀满不适或胀痛，纳差，同时可有发热，口苦口干，大便干燥或闭结，或黄疸，小便短赤，舌质红或淡，苔黄腻，脉细弦。 2．热毒壅盛证：右胁疼痛，恶心纳差，口苦，口干，大便干燥或闭结，小便短赤，舌质红或红绛，苔黄或腻，脉弦或弦滑数。 3．湿阻中焦证：恶心纳差，口淡乏味，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉濡或细。 4．阴虚内热证：烦热口干，低热盗汗，形体消瘦，或鼻衄齿衄，舌红少苔或光剥有裂纹，脉细弦数或细涩。 5．气血亏虚证：动则气促，纳少腹胀，面色萎黄或淡白无华，大便溏薄，小便清长，舌淡苔白，脉细弱。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂 1．湿热蕴结证 治法：清热化湿。 推荐方药：三仁汤加减。生米仁、淡竹叶、半夏、白花蛇舌草、半枝莲、蛇六谷、绞股兰、白豆蔻等。 2．热毒壅盛证
治法：清热解毒。 推荐方药： ①大柴胡汤加减。柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、白芍、生姜、大枣等。 ②黄连解毒汤加减。黄连、黄芩、黄柏、栀子等。 3．湿阻中焦证 治法：燥湿健脾。 推荐方药： ①二陈汤加减。半夏、陈皮、茯苓、甘草等。 ②平胃散加减。苍术、厚朴、陈皮等。 4．阴虚内热证 治法：养阴保津。 推荐方药： ①一贯煎加减。沙参、麦冬、生地、杞子、山药等。 ②玉女煎加减。生石膏、熟地、知母、麦冬、牛膝等。 5．气血两虚证 治法：益气补血。 推荐方药： ①八珍汤加减。党参、茯苓、白术、甘草、当归、白芍、生地黄、牛膝等。 ②归脾汤加减。党参、生芪、白术、甘草、当归、茯神、白扁豆、酸枣仁、远志、木香等。 6．对症加减 黄疸：加茵陈、青蒿、栀子等。 腹痛：加玄胡、木香、八月扎、香附、枸橘子等。 痞块：加天龙、干蟾皮、蜂房、山慈菇、浙贝、藤梨根等。 出血：加三七、茜草、蒲黄、白茅根、大蓟、小蓟等。 便秘：加大黄、虎杖、蒲公英等。 腹泻：加防风、土茯苓等。 厌食：加六粬、山楂、鸡内金、莱菔子等。 腹水：加车前子、大腹皮、泽泻、猪苓等。 血瘀：加三七、红藤、虎杖等。 7．辨病用药 在上述辨证论治的基础上，可以加用2～3味具有明确抗肿瘤作用的中草药。
胰腺癌规范化诊治指南 （试行） 一、范围 本标准规定了胰腺癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对胰腺癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 胰腺癌 pancreatic cancer：癌症发生于胰腺组织者，称为胰腺癌 胰头癌：发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处右侧的胰腺癌，为胰头癌。钩突是胰头的一部分。 胰体癌：发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处与腹主动脉之间的胰腺癌，为胰体癌。 胰尾癌：发生于腹主动脉与脾门之间的胰腺癌，为胰尾癌。 全胰癌：肿瘤部位超过2个区域的胰腺癌，为全胰癌。 三、缩略语 下列缩略语适用于本标准。
CEA(carcino-embryonic antigen) ：癌胚抗原，是大肠癌组织产生的一种糖蛋白，作为抗原引起患者的免疫反应。CEA可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，也存在于正常胚胎的消化管组织中，在正常人血清中也可有微量存在。对大肠癌、乳腺癌、胰腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。 CA19-9 (carbohydrate antigen 19-9) ：是一种粘蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物，为细胞膜上的糖脂质，因由鼠单克隆抗体116NS19-9识别而命名，是迄今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。在血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于正常胎儿胰腺、胆囊、肝、肠和正常成年人胰腺、胆管上皮等处，是存在于血液循环的胃肠道肿瘤相关抗原。 CA24-2：是一种唾液酸化的粘蛋白型糖类抗原，人体正常组织中含量很少，甚至没有。发生恶性肿瘤时，肿瘤组织和血清中其含量可升高,胰腺癌和结直肠癌时尤为明显。作为一种新的肿瘤标志物,CA242的优点主要在于其特异性较高，即在恶性肿瘤时升高明显,而良性疾病时一般不升高，且具有独立预示价值，可作为胰腺癌和结肠癌校好的肿瘤标志物，其灵敏度与CA19-9相仿，有报道其特异性、诊断效率则优于CA19-9。 四、诊治流程
NCCN胰腺癌指南2016.2版 编译者：黄志锋
目录 ?临床怀疑胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张（PANC-1） ?体格检查和影像检查未发现转移（PANC-2） ?可手术切除，检查、治疗（PANC-3） ?交界性切除、无转移，计划新辅助治疗（PANC-4） ?交界性切除、无转移，计划切除（PANC-5） ?术后辅助治疗（PANC-6） ?局部进展、不可切除，检查（PANC-7） ?局部进展、不可切除，一线、二线治疗（PANC-8） ?转移性病变（PANC-9） ?切除后复发（PANC-10） ?诊断，影像检查和分期原则（PANC-A） ?胰腺癌放射检查报告模板（PANC-A，5/8） ?可切除的标准定义（PANC-B） ?外科手术原则（PANC-C） ?病理分析：样本取材，组织切片和报告（PANC-D） ?姑息治疗和支持治疗原则（PANC-E） ?放射治疗原则（PANC-F） ?化疗原则（PANC-G） ?美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌TNM分期（2010）（ST-1）
临床怀疑胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张（PANC-1） 注解： a.对于年轻、有癌症家族史的患者，如果诊断为胰腺癌，建议行遗传咨询。 b.理想的多学科评估应该包括影像科、介入内镜科、肿瘤科、放疗科、外科和病理科的专家。 c.如果临床有指征，行超声内镜引导下细针穿刺吸取活检术(EUS-FNA)。 体格检查和影像检查未发现转移（PANC-2） 注解: d CA19-9升高不一定表示癌症或进展性疾病。CA19-9可由于胆道感染（胆管炎），炎症或阻塞，良性或恶性疾病而升高。此外，在Lewis抗原阴性个体中可能检测不到CA19-9。 e见诊断，影像检查和分期原则（PANC-A）。 f见可切除的标准定义（PANC-B）。 g见手术原则（PANC-C）和病理分析：样本取材，组织切片和报告（PANC-D）。 h自体膨胀金属支架用于临床有合并症患者或外科手术可能被推迟的患者。 可手术切除，检查、治疗（PANC-3） 注解： i对于肿瘤明显可切除并且不具有高风险特征的肿瘤患者，仅在临床试验中推荐新辅助治疗。对于具有高风险特征的患者（即，非常高度升高的CA19-9，大的原发性肿瘤，大的局部淋巴结，过度的体重减轻，极度疼痛），可以考虑新辅助化疗，新辅助化疗前需要活检明确诊断是腺癌（参见PANC-4）。可接受的新辅助方案包括FOLFIRINOX或吉西他滨+白蛋白-结合型紫杉醇。有时后续还可能需要放化疗。大多数NCCN成员机构推荐新辅助治疗。
胰腺癌诊治指南 复旦大学附属肿瘤医院 肝、胆、胰综合治疗组 1、诊断和诊断流程 病史和体格检查 首先应详细询问病史，包括家族史、饮食史，慢性胰腺炎、糖尿病史等。 对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻（超过正常体重的10％）、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。 实验室检查 主要是检测血清肿瘤标志物CA19-9和CA242，CA19-9在诊断胰腺癌的灵敏度较高，CA242的特异性优于CA19-9。 必须检查项目：CEA、CA19-9、CA50、CA242。 特殊检查 B超是胰腺癌的首选无创性检查。 对于B超发现有异常者或者显示不清者应进一步进行CT或MRI检查，可进一步显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管和（或）胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。对于CT/MRI诊断不能明确的可考虑行ERCP。 病理学诊断 主要包括 （1）US、CT引导的细针穿刺活检； （2）EUS； （3）腹腔镜及术中活检； （4）胰液及十二指肠引流液； （5）腹腔冲洗液及腹水。 不可切除的胰腺癌在放化疗前必须取得病理学诊断
诊断流程图 诊断流程图 上腹痛、黄疸、体重减轻 B超+CA19-9、CA242检测 CT/MRI 异常无异常 胰腺癌初步确立随访 穿刺/术中取组织 病理诊断成立病理诊断不成立 再次取病检随访 2、临床分期 采用TNM分期（AJCC，2002） 原发肿瘤（T） 胰腺癌TNM分期（AJCC，2002） 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤不能确定；T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌。 T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm T2 肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cm
2020版胰腺癌新辅助治疗指南 胰腺癌是病死率较高的消化系统肿瘤之一，外科手术技术的进步并未带来患者预后的明显改善。《中国胰腺癌新辅助治疗指南（2020版）》南基于GRADE 系统，针对胰腺癌新辅助治疗的应用指征、方案选择、疗效评估及其相关病理学诊断、手术策略等热点问题展开讨论，对现有临床研究的证据等级量化评估并提出推荐意见，以指导并促进胰腺癌新辅助治疗的临床实践。 主要推荐意见 推荐意见1：拟行新辅助治疗的胰腺癌患者常规进行多学科综合治疗协作组（MDT）讨论，MDT模式应贯穿新辅助治疗全程（证据等级：低；推荐程度：强） 推荐意见2：新辅助治疗能否提高可切除胰腺癌（RPC）患者的R0切除率及总体生存率仍有争议，提倡开展高质量临床研究（证据等级：高；推荐程度：强）。 推荐意见3：对于、临界可切除胰腺癌（BRPC）患者，新辅助治疗有助于提高R0切除率，改善患者预后（证据等级：高；推荐程度：强）。
推荐意见4：新辅助治疗能够使部分局部进展期胰腺癌（LAPC）患者肿瘤降期，获得手术切除机会，进而改善预后（证据等级：中；推荐程度：强） 推荐意见5：胰腺癌新辅助治疗前应经细胞学或组织学明确诊断（证据等级：低；推荐强度：强）。 推荐意见6：合并胆道梗阻的患者应在新辅助治疗前进行胆道引流，可选择自膨胀金属覆膜胆道支架，但对于切除可能性较大、术前等待时间较短的患者优先选择塑料胆道支架（证据等级：中；推荐强度：强）。 推荐意见7：不推荐对所有RPC患者常规开展新辅助治疗，合并高危因素的RPC患者可行新辅助治疗（证据等级：中；推荐强度：弱）。 推荐意见8：RPC患者可接受2~4周期的新辅助治疗，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分≤1分的患者可采用联合治疗方案，ECOG评分≤2分的患者可采用以吉西他滨为基础的单药化放疗方案（证据等级：低；推荐强度：弱）。 推荐意见9：对于ECOG评分≤2分的BRPC患者，均应接受新辅助治疗（证据等级：强；推荐程度：强）。
作者单位：北京协和医院外科，北京100730 通讯作者：张太平，电子信箱：tpingzhang@yahoo．com 专题笔谈·消化道肿瘤多学科处理 胰腺癌综合诊治 韩显林，张太平，赵玉沛 关键词：胰腺癌；黄疸；胰腺炎 Keywords：pancreatic cancer；jaundice；pancreatitis 文章编号：1005－2194（2012）03－0175－03中图分类号：R735．9文献标志码： A 张太平，教授、博士生导师。现任 北京协和医院基本外科副主任。兼任 中华医学会外科学分会委员兼秘书、外 科手术学组委员兼秘书；中国医师学会 普外科分会委员；担任10余种核心期 刊编委。对胰腺癌、胰腺内分泌肿瘤和 急慢性胰腺炎的外科治疗有较深造诣，发表论文及综述130余篇。 1病历资料 患者女，66岁。主因“皮肤瘙痒、尿色加深、皮肤发黄1个月余，大便颜色变白1周”入院，不伴腹痛、肝区隐痛、恶心、呕吐、食欲下降、消瘦等。入院前查肝功示：总胆红素（TBIL）188.1μmol/L，直接胆红素（DBIL）142.1μmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）516.7U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）307.8U/L，谷氨酰转移酶（GGT）644.0U/L，碱性磷酸酶（ALP）708.0U/L；血淀粉酶（AMY）121.0U/L，LIP 133.6U/L；尿BIL+++，UBG（－），BLD++，淀粉酶771.0U/L；红细胞沉降率（ESR）25.0mm/1h，超敏C-反应蛋白（hsCRP）4.3mg/L，铁蛋白641.9μg/L；CA系列（－）。腹部彩超：梗阻性黄疸，肝内外胆管、胆囊、胰管扩张，梗阻部位壶腹部，壶腹占位可能性大；CT示胰头占位病变。以“梗阻性黄疸、胰头占位性质待定”入院。查体示：皮肤明显黄染，双侧巩膜黄染；腹部查体未见明显异常。 患者入院时考虑梗阻性黄疸诊断明确，胰头占位性质不明，胰头癌可能性大，但患者肿瘤标志物无异常，同时多项炎性指标升高，血及尿中淀粉酶升高，不能除外慢性胰腺炎可能，此外，彩超提示壶腹癌可能。拟入院后进一步完善ERCP、PET-CT、超声内镜等检查，行减轻黄疸、保肝治疗，同时复查肿瘤相关指标、腹部彩超，争取明确诊断，检查结果见表1。 表1入院后主要检查汇总 入院后 时间 检查项目结果 第1天CA19-9正常 第3天ERCP造影见胰管下段显影，胰颈段及以上胰管未 显影，胆管选择插管困难，针形刀预切开乳 头约0.5cm，插管未成功。提示：胰管颈段 狭窄 第4天PTCD造影示肝内胆管未见明显扩张，胆总管下端 未见显影，引流成功 第8天PET-CT胰头局部代谢轻度增高，性质待定，必要时 超声内镜穿刺活检 第12天超声内镜 （EUS） 胰腺头体尾肿大，胰管体尾部扩张，胰腺头 部回声减低、欠均匀，未见明显占位，胆管壁 增厚达3.4mm，未见明显肿大淋巴结，胰腺 头部超声引导下穿刺3次，病理回报：穿刺 涂片见增生的导管上皮，未见明确癌细胞 患者复查CA19-9正常，同时结合超声内镜及PET-CT表现考虑自身免疫性胰腺炎可能，遂查IgG4，结果正常（92mg/L）。至此，因患者病情复杂、诊断不明，遂提请我院胰腺会诊中心行病例讨论。 2诊断与治疗 胰腺会诊中心讨论结果：患者胰头存在密度不均的占位，边界不清，但与胰腺癌一般表现不同，其他肿瘤证据不足；病史及影像不支持自身免疫性胰腺炎，但不除外其他类型胰腺炎可能；患者胰管扩张，胰头有梗阻，需手术解除，可手术探查、术中穿 571 2012年3月第32卷第3期中国实用内科杂志
胰腺癌综合诊治指南（2018 版） 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会 胰腺癌发病呈快速上升趋势。2017 年xx 癌症协会发布的数据显 示，XX胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4 位。xx 国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列xxxx男 性恶性肿瘤发病率的第8位，居XX （XX、XX）人群恶性肿瘤死亡率的第5 位。 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步： （1）多学科协作诊疗模式（Multidisciplinary Team MDT得 到xx，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况 制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。 （2）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Patient-Derived Xenograft Model ，PDX模型）开展药物敏感性的临床前研究，为胰腺癌“个体化诊疗”提供线索。 （3）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。 为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南（2018 版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。
1．胰腺癌的诊断： 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退，体重下降，出现症状时大多已属中晚期。 1.1胰腺癌危险因素的筛选： （1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。 （2）CDKN2ABRCA1/2 PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1.2实验室检查： （1 ）糖类抗原CA19-9 是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征： ①血清CA19-9 > 37 U/ml 作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2%和82.8%9。 ②约10%胰腺癌病人呈Lewis 抗原阴性，CA 1 9-9不升高，此时需结合其他肿瘤标记物如CA125和/或癌胚抗原（CEA等协助诊断。 ③发现CA19-9 升高者，排除胆道梗阻或胆系感染等因素后则高度怀疑胰腺癌。 （2）血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关：
急性胰腺炎诊疗指南（最新版） 急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%?30%患者临床经过凶险。 总体死亡率为5%?10%。 一、术语和定义 根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统 （1992年，美国亚特兰大）和世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南（2002年，泰国曼谷）, 结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术语和定义，旨对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。 （一）临床用术语 急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增咼大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis,MAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而 无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分< 3,或APACHE- n评分< 8，或CT 分级为A、B、C。重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson评分 > 3; APACHE- n评分 > 8; CT分级为D、E。建议：（1）对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：早发性重症急性胰腺炎（early severe acute pancreatitis, ESAP）。其定义为：SAP患者发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭（血清Cr > 2.0 mg/dL）、呼吸衰竭（PaO2 < 60 mmHg）、休克（收缩压w 80 mmHg ,持续15 min）、凝血功能障碍（PT < 70%、和/或APTT>45 秒）、败血症（T>38.5 C、WBC > 16.0 X 109/L、BE w 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性）、全身炎症反应综合征（SIRS）（T >38.5 C、WBC > 12.0 X 109/L、BE w 2.5mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性）;（2）临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称；（3）临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎（胆源性、重型、ARDS），急性胰腺炎（胆源性、轻型）；（4）急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应用Ranson's标准或CT分级；临床科研用，须同时满足APACHE- n积分和CT分级。 （二）其它术语 急性液体积聚（acute fluid collection）发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积 聚，并缺乏完整包膜。 胰腺坏死（pancreatic necrosis）增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。假性囊肿（pseudocyst）有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。 腺脓肿（pancreatic abscess）胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。 二、急性胰腺炎病因 急性胰腺炎的病因较多，且存在地区差异。在确诊急性胰腺炎基础上，应尽可能明确其病因， 并努力去除病因，以防复发。 （一）常见病因 胆石症（包括胆道微结石）、酒精、高脂血症。 （二）其他病因
胰腺癌综合诊治指南胰腺癌综合诊治指南(201８ 版) 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会胰腺癌发病呈快速上升趋势.20１７年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第1１位、女性列第8位,居恶性肿瘤死亡率第4位.中国国家癌症中心最新统计数据也显示,胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第５位. ...感谢聆听... 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步: （1）多学科协作诊疗模式（Mｕltｉｄiscｉplｉna ｒy Teａm,MDT）得到普及，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程. （２）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Ｐａtient—Derｉvｅd Xｅnogｒaｆt Moｄ
eｌ，PDX模型)开展药物敏感性的临床前研究,为胰腺癌“个体化诊疗"提供线索。 （３）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。 为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南(20１８版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。 1.胰腺癌的诊断: 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型,常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退,体重下降，出现症状时大多已属中晚期. 1.1胰腺癌危险因素的筛选： (1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。 （2）CDKN2A、ＢRCA1/2、ＰＡLB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1。2实验室检查： (1）糖类抗原ＣA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征:
NCCN胰腺癌外科治疗指南解读 张太平，肖剑春，赵玉沛 （中国医学科学院北京协和医院外科，北京100730） 胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年美国胰腺癌新发病例数42470例，死亡病例数35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位,5年生存率<5%[1]。我国胰腺癌发病率也有逐年增长的趋势。根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后5年生存率可达15%～25%。近年来大的医疗中心胰头十二指肠切除术的死亡率已经<5%[2]，胰腺癌的外科治疗取得了一定的进展，本文结合最新的NCCN指南，就其外科治疗的关键问题加以讨论，以期进一步规范胰腺癌的外科治疗。 1根治性手术可切除性标准 根治性手术切除是延长胰腺癌患者生存时间的最有效治疗方式，然而胰腺癌发病隐蔽、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上的患者在诊断时已经无法接受根治性手术[3]。因此术前评估肿瘤范围及可切除性极为重要，近来有meta分析指出多排螺旋三维重建CT预测肿瘤可切除性的准确率在52%～96%,不可切除的准确率为90%～100%，是评估胰腺癌术前可切除性的最佳方法[4]，除此之外超声内镜、PET、腹腔镜、腹腔镜超声等也是胰腺癌可切除性评估的重要方法。2009年胰腺癌NCCN 指南中定义可切除性胰腺癌为：肿瘤无远处转移；与腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）周围有清晰的脂肪层；且肠系膜上静脉（SMV）/门静脉清晰可见。将不可切除的胰腺癌分别定义为：1胰头癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA大于180度、侵犯腹腔干（任何度数）、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者肿瘤侵犯围绕腹主动脉；2胰体癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA或腹腔干大于180度、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者侵犯腹主动脉；3胰尾癌：肿瘤有远处或者转移围绕SMA或腹腔干大于180度；4淋巴结状态：淋巴结转移范围超出手术所能切除范围。[5]国内在2007版胰腺癌诊治指南中对胰腺癌可切除性标准也有相应定义。[6]然而目前并无一致公认的胰腺癌可切除标准，在实际工作中上述判断还受其它因素如影像学检查的准确率、术者的经验及手术团队的专业性等影响，尽管如此能否获得R0切除应是胰腺癌可切除性评估的重点。 2可能切除性胰腺癌 在可切除和不可切除胰腺癌之间存在“灰色地带”即可能切除性胰腺癌。[7]2009年胰腺癌NCCN 指南定义可能切除性胰腺癌为：严重的单侧或双侧的SMV/门静脉侵犯；肿瘤围绕SMA小于180度；肿瘤围绕或包裹肝动脉，但可以重建；SMV闭塞，但受累部分很短可以重建。[5]可能切除性胰腺癌成功进行R0切除风险较大，因此术前应先接受包括全身化疗和放化疗的新辅助治疗后再评估其可切除性，决定患者下一步治疗方案。M.D.Anderson癌症中心回顾分析了该中心1999年至2006年中160例诊断为可能切除的胰腺癌患者，其中125例进行了新辅助治疗。经过可切除性再评估，66例进行了根治性手术其中62例患者获得了R0切除。手术患者中位生存期40月，非手术患者中位生存期13月两者具有统计学差异（P<0.001）。[8]该中心还通过非随机Ⅱ期临床实验发现新辅助治疗增加了胰腺癌的R0切除率[9]。有meta分析（总结1966－2009年111项临床研究共4394例患者）显示经新辅助治疗大约1/3可能切除患者可以获得根治性手术切除，术后患者生存时间和可切除患者无差异。[10]由此可见血管受累并非胰腺癌手术的绝对禁忌症，临床中应重视可能切除的胰腺癌患者，积极进行新辅助治疗以期获得R0切除。然而目前新辅助治疗的具体疗程和方案还并未统一[11-13]因此还期待更多临床研究。 3是否术前胆道引流 大约70％胰头癌患者以梗阻性黄疸为首发症状[19]，有研究认为黄疸增加了手术的并发症因此建议术前经皮穿刺或者内镜下进行胆道引流。[14-16]然而这一观点备受争论，有meta分析认为术前减黄反而增加了手术并发症并且延长了患者住院时间增加了住院费用。[17-18]但限于这些分析所基于的临床研究严谨性有待提高，所以结果的可信度受到置疑。近来新英格兰杂志发表了一篇多中心前瞻性随
胰腺癌诊治指南(2009版) 胰腺癌诊治指南 复旦大学附属肿瘤医院 肝、胆、胰综合治疗组 1、诊断和诊断流程 病史和体格检查 首先应详细询问病史，包括家族史、饮食史，慢性胰腺炎、糖尿病史等。 对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻（超过正常体重的10％）、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。 实验室检查 主要是检测血清肿瘤标志物CA19-9和CA242，CA19-9在诊断胰腺癌的灵敏度较高，CA242的特异性优于CA19-9。 必须检查项目：CEA、CA19-9、CA50、CA242。 特殊检查 B超是胰腺癌的首选无创性检查。 对于B超发现有异常者或者显示不清者应进一步进行CT或MRI检查，可进一步显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管和（或）胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。对于CT/MRI诊断不能明确的可考虑行ERCP。 病理学诊断 主要包括 （1）US、CT引导的细针穿刺活检； （2）EUS； （3）腹腔镜及术中活检； （4）胰液及十二指肠引流液； （5）腹腔冲洗液及腹水。 不可切除的胰腺癌在放化疗前必须取得病理学诊断
胰腺癌诊治指南(2009版) 诊断流程图 诊断流程图2、临床分期 采用TNM 分期（AJCC ，2002）原发肿瘤（T ） 胰腺癌TNM 分期（AJCC ，2002） 原发肿瘤（T ）Tx 原发肿瘤不能确定；T0 无原发肿瘤证据； Tis 原位癌。 T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm T2 肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cm T3 肿瘤超出胰腺，未累及腹腔轴或肠系膜上动脉 B 超 、CA242 检测 随访 病理诊断成立 病理诊断不成立 再次取病检 随访
胰腺癌综合诊治指南（2018版） 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会 胰腺癌发病呈快速上升趋势。2017年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4位。中国国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第5位。 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步： （1）多学科协作诊疗模式（Multidisciplinary Team，MDT）得到普及，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。（2）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Patient-Derived Xenograft Model，PDX模型）开展药物敏感性的临床前研究，为胰腺癌“个体化诊疗”提供线索。 （3）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。 为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南（2018版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。 1．胰腺癌的诊断： 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退，体重下降，出现症状时大多已属中晚期。 1.1胰腺癌危险因素的筛选： （1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺
癌发病的危险因素。 （2）CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1.2实验室检查： （1）糖类抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征： ① 血清CA19-9 > 37 U/ml作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2%和82.8%9。 ② 约10%胰腺癌病人呈Lewis抗原阴性，CA19-9不升高，此时需结合其他肿瘤标记物如CA125和/或癌胚抗原（CEA）等协助诊断。 ③ 发现CA19-9升高者，排除胆道梗阻或胆系感染等因素后则高度怀疑胰腺癌。 （2）血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关： ① 老年、低体重指数、无糖尿病家族史的新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。 ② 既往长期罹患糖尿病，短期出现血糖波动且难以控制者，亦应警惕胰腺癌的发生。 ③ 前瞻性研究显示空腹血糖每升高0.56 mmol/L，胰腺癌发病风险增加14%。 （3）其它诸多生物靶标如外周血内microRNA、ctDNA、外泌体内Glypican-1等也具有潜在临床应用前景，尚待高级别循证医学证据的证实。 1.3影像学检查： 影像学技术诊断胰腺癌的基本原则为：①完整(显示整个胰腺)；②精细(层厚1~3 mm 的薄层扫描) ；③动态(动态增强、定期随访) ；④立体(多轴面重建，全面了解毗邻关系)。（1）增强三维动态CT薄层扫描是目前诊断胰腺癌最常用的手段，能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况，并依此判断肿瘤与血管（必要时采用计算机断层血管成像，Computed Tomography Angiography，CTA）、邻近器官的毗邻关系，指导术前肿瘤的可切除性及新辅助化疗疗效评估。
《胰腺癌诊治指南》解读 六安市人民医院普外科徐皓 前言 随着普通外科的发展，胰腺癌的外科治疗越来越被重视，胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展，然而疗效并不满意，手术方式、围手术期的治疗尚无统一标准。为规范手术方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于交流和总结，中华医学会外科学会胰腺外科学组，于2007年7月制定了《中国胰腺癌诊治指南》，希望为我国胰腺癌治疗的整体水平做出贡献。 阅读《胰腺癌的指南》 NCCN共识分类 1类：基于高水平的证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。 2A类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。 2B类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN在该建议的适宜性意见不一致，但无较大分歧。 3类：NCCN对该建议的适宜性存在较大分歧，除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A共识。 一、概述 胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年，美国胰腺癌新发病例数为42470例，死亡病例数为35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位，五年生存率小于5%。我国胰腺癌发病率也呈逐年增长趋势。２００３年北京协和陆星华报告１９９１年－２０００年全国疾病监测点人群大规模流行病学调查报告，结果提示胰腺癌的死亡率由１９９１年的１.８３％增至２０００年２.２６％，呈逐年上升性趋势，其在肿瘤死因中的位次波动于第７－８位，地区分布差异明显，东北和华北高于其他地区，城市高于农村，这是我们比较完整的胰腺癌大规模流行病学调查。 根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后五年生存率可达15%~25%。近年来，大医疗中心接受胰头十二指肠切除术患者的死亡率已＜5%，胰腺癌的外科治疗取得了一定进展。 二、诊断和鉴别诊断 Ⅰ.高危人群 (1)年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适。Elli等报告早期症状体重下降79%， 腹痛56%，厌食28%，黄疸25%，乏力23%。 (2)有胰腺癌家族史。 (3)突发糖尿病，年龄>60岁，无肥胖及糖尿病家族史。 (4)慢性胰腺炎患者，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。 (5)导管内乳头状粘液瘤，属癌前病变。 (6)患有家族性腺瘤息肉病者。 (7)良性病变行远端胃大部切除术，特别是术后20年以上的人群。 (8)胰腺癌的高危因素为长期吸烟、酗酒以及长期接触有害化学物质等。 Ⅱ.现有诊断方法的选择 胰腺癌的主要症状包括消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛、
2021年多学科诊断与治疗协作理念下胰腺癌外科治疗的进展（全文） 摘要 胰腺癌是高病死率的消化系统恶性肿瘤，手术技术的进步并未明显改善病人预后。随着综合治疗理念的普及，胰腺癌的外科治疗也由“surgery first”进入多学科诊断与治疗协作时代，在术前评估、新辅助治疗及微创技术的应用、术后辅助治疗等方面均取得较大进展。上述治疗的新理念、新方法可在一定程度上改善病人预后，但临床应用还存在争议。如何推动胰腺癌外科治疗向个体化、微创化、精准化方向发展仍是学术界的重要课题。笔者总结近年来多学科诊断与治疗协作理念下胰腺癌外科治疗的新进展，探讨目前其存在的局限和争议，针对胰腺癌外科治疗的未来发展提出思考，以期进一步促进其发展，改善病人预后。 关键词 胰腺肿瘤；治疗；外科；多学科；新进展 近年来，外科手术技术的进步以及靶向、免疫治疗等综合治疗手段的提升极大改变了肿瘤治疗的现状，但胰腺癌病人的预后仍无明显改善。Cancer Statistics 2020数据显示：胰腺癌5年生存率仅为9%，美国国立癌症研究所建立的监测、流行病学和最终结果数据库（SEER）中胰腺癌5年生存率为10%，较往年无明显提升，但发病率却逐年升高［1］。作为胰腺癌治疗的主要手段，外科治疗在过去的关注视角较
为局限，对胰腺癌缺乏全面认识。随着多学科团队（multiple disciplinary team，MDT）诊断与治疗协作理念的普及，胰腺癌外科治疗逐渐囊括了术前评估、新辅助治疗、微创手术及术后辅助治疗等多方面，通过MDT形成胰腺癌的全程管理模式。然而，胰腺癌外科治疗仍有许多争议亟待解决，笔者结合文献和实际经验对此进行总结，探讨胰腺癌外科治疗的未来发展模式。 一、胰腺癌的术前评估 胰腺癌可切除性评估是决定胰腺癌治疗方式的重要依据。胰腺CT 检查薄层扫描+三维重建已成为胰腺癌术前评估的首选方式，三维可视化技术也在胰腺癌术前评估中得到应用［2］。根据肿瘤与邻近血管的关系及有无远处转移，胰腺癌分为可切除、交界可切除、局部进展及转移性胰腺癌。然而，单纯的解剖学关系难以反映肿瘤真实生物学行为及预后。近年来，影像组学也开始应用于胰腺癌病人的预后评估。有研究结果显示：CT检查纹理特征与无进展生存时间和总体生存时间相关，能够较好预测病人预后［3］。一项纳入161例病人的研究利用CA19-9、术前病变的影像组学特征和Brennan评分建立预后预测模型，一致性指数（C-index）可达0.74［4］。但目前影像组学的研究仍处于起步阶段，样本量较少，需要更多临床研究进一步探索其效能。 二、胰腺癌的新辅助治疗
中国胰腺癌多学科综合治疗模式专家共识（2020版） 6. 胰腺癌MDT应特别关注 (1)现行TNM分期的局限性； (2)组织细胞学证据的必要性； (3)MDT资料管理的重要性； (4)参与MDT人员的专业性； (5)MDT患者选择的科学性与合理性； (6)MDT医学伦理的重要性。 7. 胰腺癌的临床和基础研究 胰腺癌治疗难度极大，尤其是晚期胰腺癌，多种治疗方法尚处于临床试验阶段。为尽可能寻找胰腺癌的有效治疗方法，对于现有治疗途径均不能获得满意效果的患者，可根据具体要求安排参加临床研究，这也符合目前国内外指南和国际惯例。胰腺癌的发病率虽处于上升阶段，但其仍属于低发病率肿瘤。对胰腺癌的流行病学和病因学研究，需要大样本数据和资料的支持。因此，应注意积累每例胰腺癌患者的资料，为未来的科研奠定基础。必要时邀请基础学科研究者参与MDT活动。 8. 胰腺癌多中心MDT模式探索
目前，大型医疗机构在发展中已形成各自的特色和技术优势，但同时也会存在一定的技术缺陷和不足。对于病情复杂的患者，单一的医疗中心存在难以独立完成诊治的情况，因此，可根据患者的病情，邀请不同医疗机构的相关专家进行会诊和协商，制订治疗计划，必要时可转院治疗。多中心MDT模式将可以避免患者因病情复杂而辗转于多家医院，造成诊治延误。在当前的国内医疗条件下，多中心MDT模式尚处于探索阶段，需要进一步完善。 9. 胰腺癌互联网+MDT（eMDT）模式探索 eMDT要以现行完善的MDT模式作为基础，结合互联网、5G、AI技术和大数据等打造病历数据采集、影像、检验、病理、远程会诊、手术演示和远程学习等为一体的互联网医联体云平台，提供远程会诊、联合门诊、移动查房和教学培训等远程服务；融入便捷的移动医疗，使云平台成为能够支持多人、多终端（PC、手机、PAD等）融合和多场景应用的远程医疗平台；可前移到诊室、患者床前、移动手机端的在线会诊、多人多学科会诊和随时随地移动会诊，方便不同医疗机构间会诊业务的开展。 （1）eMDT可分为3种形式。①医院内形式：同一医院内eMDT，既由线下转为线上，初期探索阶段可作为线下MDT的补充。②大医院间的联合：主要关注复杂、疑难病例的诊疗，规范与共识的制订、临床研究的开展、新技术的实施和评价等。③不同层级医院间的联合：主要解决分级诊疗、避免疑难复杂病例转诊、规范化诊治的推广、教学和梯队建设等；主要目的是服务基层医院，优质医疗资源共享、从根本上解决基层看病难等问题。
《胰腺癌综合诊治指南》要点 胰腺癌发病率呈快速上升趋势。2017年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第８位，居恶性肿瘤死亡率第４位。中国国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第８位，居北京市和上海市人群恶性肿瘤死亡率的第５位。 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平已取得明显进步：（1）多学科协作诊疗模式（MDT）得到普及，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合患者体能状况制订出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。（2）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型开展药物敏感性的临床前研究，为胰腺癌“个体化诊疗”提供思路。（3）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善患者预后提供参考。 1 胰腺癌的诊断 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。患者食欲减退，体质量下降，出现症状时大多已属中晚期。
1.1 胰腺癌的危险因素 （1）长期吸烟、高脂饮食、BMI超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。 （2）CDKN２A、BRCA1/2、PALB２等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1.2 实验室检查 （1）CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标志物，具有以下临床特征：将血清CA19-9＞37U/ml作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2％和82.8％。约10％的胰腺癌患者Lewis抗原阴性，CA19-9不升高，此时需结合其他肿瘤标志物如CA125和（或）癌胚抗原（CEA）等协助诊断。 （2）血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关：①老年、BMI低、无糖尿病家族史的新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。②既往长期罹患糖尿病，短期出现血糖波动且难以控制者，亦应警惕胰腺癌的发生。③前瞻性研究结果显示，空腹血糖每升高0.56mmol/L，胰腺癌发病风险增加14％。 （3）其他生物学靶点：如外周血内microRNA、ctDNA、外泌体内Glypican-1等也具有潜在临床应用前景，尚待高级别循证医学证据的证实。 1.3 影像学检查
2020版：《中国胰腺癌新辅助治疗指南》解读 经全国继续医学教育委员会批准，本刊开设继教专栏，每年从第1期至第6期共刊发10篇继教文章，文后附5道单选题，读者阅读后可扫描标签二维码答题，每篇可免费获得Ⅱ类继教学分0.5分，全年最多可获5分。 2020年，美国癌症协会发布的癌症统计数据显示，胰腺癌居肿瘤相关死亡原因第四位，5年生存率仅9%［1］。在过去数十年中，胰腺外科手术技术及安全性的提升并未明显改善胰腺癌患者预后。随着胰腺癌综合治疗理念及多学科协作组（multiple disciplinary team，MDT）模式的普及，新辅助治疗在胰腺癌中的作用逐渐凸显。然而，目前国内未发布针对胰腺癌新辅助治疗的指南与共识，新辅助治疗在适应证把握、方案选择、疗效评估等方面尚未规范与统一。为此，中华医学会外科学分会胰腺外科学组、中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会组织胰腺外科、肿瘤内科、消化内科等相关领域百余位专家，在总结胰腺癌新辅助治疗现有研究证据、参考国内外相关指南内容并充分考虑我国实际国情的基础上，通过四次修订，最终完成了我国首部《中国胰腺癌新辅助治疗指南》［2］（以下简称“指南”），从而进一步规范了我国胰腺癌新辅助治疗的临床实践。我们对指南关键内容进行解读，并进一步探讨胰腺癌新辅助治疗存在的争议。 一、新辅助治疗前病理学诊断的获取
病理学诊断是开展化疗的重要依据，国内外指南均建议应在新辅助治疗前获得细胞学或组织学诊断。但胰腺位置深在，且肿瘤组织中间质成分较多，部分患者存在反复穿刺结果阴性的情况。对此，2019年中国临床肿瘤学会制定的胰腺癌诊疗指南中指出，可以通过MDT讨论慎重做出临床诊断。而NCCN指南则指出，患者在穿刺阴性的情况下应重复穿刺，多次穿刺阴性可考虑其他活检方式［3］。考虑病理学诊断的必要性及国内医疗环境现状，该指南坚持认为新辅助治疗前应获得病理学诊断，对于反复穿刺阴性的患者可采用其他方式。尽管超声内镜引导下的细针穿刺活检（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）在胰腺癌的诊断中有较高的安全性及准确性［4］，但受操作者水平影响较大，且部分中心无条件开展此项技术。因此，该指南未将EUS-FNA作为活检的唯一方式，并提出腹腔镜下探查活检也是新辅助治疗前获取病理学诊断的重要手段之一［5］，在获得较确切的活检结果的同时避免了反复穿刺给患者带来的痛苦和经济负担。 二、治疗前减黄方式的选择 胰头癌患者多合并胆道梗阻，影响患者肝功能及诱发胆管炎，给新辅助治疗带来一定的困难。因此，新辅助治疗前应对合并胆道梗阻的患者进行胆道引流［6］。目前，NCCN指南推荐胰腺癌新辅助治疗前应首选自膨胀金属胆道支架进行减黄。相关回顾性及前瞻性研究结果亦证实，自膨胀金属胆道支架相比于塑料支架有更好的引流效果，但自膨胀金属覆膜胆道支架与自膨胀金属裸支架的引流效果无明显差异［7-9］。然而，这些研究结果均以支架的引流效果作为主要研究目标，并未充分考虑支架对二