附：《班级学生心理健康状况报告表》
汇总，并将总表交至学校心理健康教育中心。
央音教育心理健康调查问卷 亲爱的同学、家长们： 下罗权威文化艺术及心理健康教育中心：央音教育，联合专业心理机构“心灵有约” 心理中心开展大规模学生心理健康普查活动，覆盖南昌市多所中小学。主要目的在于调查中 小学生的心理健康水平，了解学生心理成长真正所需要的、所缺少的，以便能给广 大家长、学生提供针对性的方案，为家庭管教和亲子教育提出更加可行的建议和办法， 让我们的学生真正迈向快乐学习、快乐成长！希望同学们能积极认真参加测试，在合适 的选项前的方框里打上勾就 OK！只需要几分钟你就为明天的健康和快乐播下了种子！ 专业保证不会泄露任何个人隐私，如因此对您造成任何不良影响，您有权追究责任，请 放心填写吧！！ 心动不如行动，要快乐就动起笔来吧???? 0.你性别是 ◇ 男◇ 女 1.现在就读于学校年级 2.刚刚结束的长假里，我比较遗憾的是我没有得到足够的？ ◇ 玩耍的时间◇ 学习的时间◇ 学玩两不误的活动◇ 其他 3. 新学期开学之后，如果有更多的时间，我想尽量多的 ◇ 参加业余活动◇参加补习班，好好学习◇ 其他 4.别人都在拼命学习，上很多的辅导班，你有压力吗？想过自己也报班赶上或者超过他们吗？ ◇有压力，也想报班，怕家长不支持 ◇有压力，不想报班，但是家长想报 ◇一点点压力，不想报班，太累，也没时间 ◇没压力，无所谓 5.父母会强迫我干什么事情。 ◇ 偶尔◇经常◇很少 6.父母中的一方让我很害怕，甚至一看到就他 / 她就紧张。 ◇ 有一点◇不会◇经常会 7.老师布置的作业，我会 ◇ 认真独立完成◇ 在别人的帮助下基本完成◇有些不完成 8.你对成绩的看法 ◇ 很重要◇ 不太重要◇ 代表不了什么◇ 其它 9.考试时，我的心情会 ◇ 很紧张◇ 有点紧张◇ 有信心，不紧张◇ 无所谓 学位央乐于音Happy study! Happy music!!
小学生心理健康现状调查问卷 心理素质将是21世纪人类生存和发展的严重素质，心理健康将成为21世纪对人才选择的严重条件，为此特举行这次小学生心理健康现状问卷调查，希望同学们如实填写。（注：年级、班级、性别必须填写，姓名可不写；总共21道选择题，每一道只能选择一个答案；希望同学们如实填写） 年级班级性别姓名 1、你上学读书是为了（） A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后赚大钱F、同学间好玩 2、课堂上老师提问（） A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，大凡不回答3、老师布置的作业（） A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩 4、期末考试时（） A、心情吃紧 B、有点吃紧 C、无所谓 D、有信心，不吃紧 5、爸爸妈妈回家晚了感到担心。（） A、是 B、不是 6、看电视遇到伤心或感人处时（） A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激烈 7、和同学在一起，你感到（） A、喜悦 B、大凡 C、不合群 D、孤独 E、自卑8、见了认识的长辈（） A、主动热情招呼 B、难以为情 C、躲起来
9、家里来了陌生客人：（） A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生 10、与新朋友在一起（） A、主动邀请一起玩 B、难以为情接近 C、只顾自己玩 11、受到委屈时（） A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷 12、你心中的秘密最想告诉（） A、老师 B、家长 C、好朋友 D、谁也不说 13、当别人不小心踩了你一脚时（） A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚 14、学校做纯洁时（） A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做 15、对左右为难的事要果断选择一种方法（） A、是 B、不是 16、做事不胜利时，你是（） A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做 17、对小动物，你（） A、喜欢 B、不损害 C、捉弄 D、喜欢弄死 18、对学校的纪律和常规要求（） A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、经常违犯
大学生心理健康调查问卷（UPI） 填表日期：2004年_____月_____日 个人信息 姓名：___________ 出生年月：___________ 民族：_________ 小学所在地：__________省____________市（县） 高中毕业时间：____________________ 高中所在地：________________ 学号：______________ 所在系：________系__________专业 班号：______________ 现住址：________楼__________号 家庭情况 现家庭住址：________________________________ 父亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________ 母亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________ 您的既往病史 无 难产、早产、肺炎、肝炎、结核 脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤 其他：____________（请具体填写） 你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等）有无如果有，是：( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟) 兴趣、爱好、特长：___________________________________ 是否做过心理测验：是否 何时做过何种心理测验： 智力测验测试时间_____________年 人格测验测试时间_____________年 其他测试名称：________________ 测试时间___________年 入学动机：（多项选择，数量不限） 1、为了振兴中华 2、为了社会发展人类进步 3、想做学问 4、想掌握专门知识和技能 5、想提高自己的教养水平 6、为出国打基础 7、为了今后就职方便 8、由于父母老师的规劝 9、想过几年自由的日子 10、想参加丰富多彩的社团活动 11、对结婚有利
小学生心理健康的调查报告 学生的身体和心理能否健康发展，关系到未来国民素质的提高和国家民族的兴衰。加强对小学生的心理指导，预防心理疾病的产生，是不可忽视的问题。小学生是祖国的未来，这个群体的健康与否，预示着国家的发展是否处于一个良性状态，同时，小学生处于身心发展阶段，有很大的可塑性，加强小学生的心理指导，可以尽可能的减少未来的心理疾病人数，对我们建设现代化强国，改善人口结构都有着举足轻重的作用。联合国世界卫生组织对健康的最新定义是“健康，不但是没有身体缺陷和疾病，还要由完整的心理状态和社会适应能力。”①国家教育部的一位负责同志也强调：未成年人的身体和心理能否健康发展，关系到国民素质的提高和国家、民族的前途。保护和教育未成年人是全社会的共同责任，教育系统更是责无旁贷。②我国是一个人口大国，成年人口中，有心理疾病的有一千多万人，对心理疾病的治疗，已引起我国相关部门的重视。加强对小学生的心理指导，是预防和治疗心理疾病重要一环。要做好这项工作，认真进行小学生的心理情况调查，对我们分析、了解情况，对我们探索解决问题的办法，都是必不可少的。我校在大的环境背景下高度重视学生的心理健康状况，在本学期末对全校学生进行了心理健康调查，现将调查结果汇报如下： 调查的设计： 1)、时间：2012.9.18--------2012.10.22 2)、地点：湖田小学 3)、对象;小学一——五年级学生 4)、方式：问卷 一、调的项目及内容 按照小学生心理健康标准，认真的进行调查工作：在我们现在的生活中，身体健康是非常重要的一项指标。所谓健康，它是从生理和心理两个侧面来表现的。从表现形式看，生理健康相对来讲，比较容易诊断，而心理健康，测试的手段就比较复杂。同样，了解小学生的心理状况，要比了解小学生的生理状况要困难的多。在对小学生的调查中，我们分别从小学生的人际关系、挫折适应、青春期心理，考试焦虑、厌学及性格等六个方面进行调查，旨在考察学生智力智能发育、建立良好的人际关系、正确认识自我、良好的情绪、心理承受能力，为进一步分析小学生的心理健康状况提供了理论依据。 二、调查情况分析： 1)全校共发放心理调查问卷500份，返回500.有效问卷400份，无效100份。
疫情复学学生心理健康调查问卷 各位同学： 你们好！下面这份问卷是为了对大家在疫情复学后的学习、生活、心理等方面做以了解，请你仔细阅读每一个题目，填写自己真实想法，便于学校开展针对性的教育教学活动。每一个题目没有对错之分，这可不是考试哦，请放心作答。 学校：班级：性别：年龄： 1.能否自愿、按时返校（） A.按时返校 B.不能按时返校 C.偶尔不想到校或周内中途请假 2.你觉得前段时间自己的线上学习怎么样？（） A.很充实，很自觉，很满意 B.一般，基本上按时完成老师的作业 C.不满意，想学习但是找不到学习的动力 3.假期期间你觉得自己是否存在以下困扰？（） A.在家与家人发脾气次数增多 B.在家寂寞.无助 C.期待开学 D.担心学习跟不上 E.完全不存在以上困扰 4.你现在的学习压力（） A.过大 B.过小 C.还可以 5.你认为目前你的压力来自于（） A.老师的期望 B.家庭的期望 C.自己的期望 6.如果别人不督促你，你是否主动学习（） A.会 B.极少 C.不会 7.一次考试失利，对你会有怎样的影响（） A.情绪波动很大 B.和以前一样 C.更加努力 D.认为自己很无能 8.你能独立完成老师布置的作业吗（） A.完全可以 B.只能完成某几门 C.只能选择性地完成每门部分作业 9.别人批评你时，你会（） A.接受批评 B.为自己辩解 C.不知所措 10.你的好友获奖了，你会感觉（） A.和他一样高兴 B.不舒服 C.与自己无关 11.你对自己的穿着要求是（） A.一定要穿名牌 B. 无所谓 C.只要整洁大方就可以。 12.假如你碰上有人敲诈威胁你，你的做法是（） A.自认倒霉 B.求得老师、父母的帮助 C.找有义气的哥们帮忙 D.自己想办法躲过去 13.你对师生关系的满意程度是（） A.很满意 B.一般 C.不满意 14.你对同伴关系的满意程度是（） A.很满意 B.一般 C.不满意 15.你对父母亲近感的程度是（） A.很亲近 B.一般 C.不亲近 16.你通过哪种方式度过心情低落或落寞的时间？（） A.体育活动 B.上网打游戏 C.读书学习 D.和朋友聊天游玩
中学生心理健康调查问卷 ----心理压力 年级： 性别： 压力的心理学定义：心理压力是一种个人主观的感觉，即个人在面对困难时，一时无法消除困难的 一种被压迫的感受。 请在问题后的括号里写出您的选项， 1、您的压力主要来自何处？（ ）[此题为双选] A、学习 B、考试 C、同学交往 D、师生交往 E、亲子交往（与家长之间） F、家庭环境 您平时以哪些方式缓解压力？[以下 15 个选项，每个选项是一种缓解压力的方式，请选出其中的一项。 2、你与家长沟通、倾诉的频率是： （ ） A、随时 B、偶尔 C、很少 3、与朋友沟通、倾诉采取的方式是： （ ） A、打电话交谈 B、网上交谈 C、面对面交谈 4、和任课老师沟通、倾诉： （ ） A、随时 B、偶尔 C、从不 5、与心理老师沟通、倾诉采用的方式是： （ ） A、电话 B、面对面 C、书信 D、电子邮件 6、通过看书发泄，那你最喜欢看哪一类书： （ ） A、游戏战略 B、娱乐 C、文学类杂志 D、科普 E、漫画 F、言情小说 G、武侠小说 7、看电视、电影或碟片。最喜欢看哪一类电影或电视： （
）
A、喜剧 B、悲剧 C、知识性 D、暴力（战争、武侠） E、文艺娱乐 F、言情 G、科幻 8、听音乐来缓解，最喜欢听哪一类音乐： （ ） A、中文流行歌曲 B、外文流行歌曲 C、中国古典乐曲 D、西洋乐器独奏 E、交响乐 9、你是否通过以下方式来缓解压力： （ ） A、交异性朋友 B、吸烟、喝酒 C、打架 D、上述三种皆无 10、玩电子游戏来缓解，最喜欢玩哪一类电子游戏： （ A、动作类（如射击） B、格斗类 C、体育类 D、棋牌类 E、角色扮演 F、即时战略 11、作为中学生，最害怕发生哪一件事情： （ ）
）
A、公布考试分数 B、老师当众批评 C、当众揭露自己的隐私 D、不受老师、同学的欢迎 12、你认为，普遍而言，以下做法中哪一个最能有效地减小对中学生的负面影响的压力？（ A、树立正确的人生观 B、培养健康的兴趣爱好 C、形成良好的人际交往系统 D、培养心理承受能力 13、学校心理咨询室在什么地方？（ ） A、1 号楼楼梯间 B、接待室 C、2 号楼楼梯间 D、政教处 14、我们学校心理信箱的位置在哪？（
）[单选]
）
希望中学教师心理健康调查问卷 尊敬的教师： 您好！首先非常感谢您参加这次问卷调查。本问卷旨在了解目前小学教师的职业心态，所得资料仅作研究之用。问卷采用不记名方式填写，问卷完全保密，对您决无任何影响。各问题无对错之分，您的真实回答对我们的研究非常重要，敬请您根据自己的真实感受回答。衷心谢谢您的协助！ 个人基本信息：（共17题均为单选题，请在选项前的“□”内打“√”，第17题请务必填写） 1．您的性别：□男□女 2．您的婚姻状况：□已婚□未婚 3．您是否是班主任?□是□否如果是班主任，您是：□正班主任□副班主任 4．您是否是师范院校毕业?□是□否 5．您的最高学历：□中专及以下□大专□本科□研究生6．您的职称：□无□小教二级□小教一级□小教高级□小中高 7．您的年龄：□20岁以下□26-35岁□36-45岁□46岁以上 8．您所教的年级：□一年级□二年级□三年级□四年级□五
年级□六年级 9．您任教的科目：□语文□数学□英语□音乐、体育、美术□其他（） 10．您在学校里的岗位是：□普通教师□行政岗位（包括后勤）11．您认为目前小学教师的社会地位处于（包括经济地位、职业声望地位和权利地位三方面）□上层□中上层□中层□中下层□下层 12．您选择教师职业的主要原因： □热爱教师职业□工作较稳定□有较多假期□能从中获得成就感 □人际关系相对简单□没有别的专长□其他（请注明）13．如果让您再择业，您： □一定会再当教师□可能还会当教师□坚决不再当教师□说不清楚 14．您目前专业发展的需求和愿望：□非常强烈□比较强烈□一般□较低□极低 15．您追求专业发展主要动机是： □职称评定□岗位竞争□行政命令□提高业务水平□自我完善 16．您每周授课时数是：□12节以下□12-16节□16节以上*17．您的具体从教年限：（）年（非常重要，请务必填写） 18．教师职业倦怠自测调查。
龙华学校学生心理健康调查问卷报告 一、调查概况： 本次进行的中学生心理健康调查主要以问卷的形式进行，调查问卷主要由龙华中学的学生完成，包括七年级、八年级和九年级的学生。本次调查共成功向学生发出问卷80份，收回的有效问卷共73份。通过调查研究，对本校学生的学习心理、人际交往现状、承受挫折能力有了初步的了解，为准确地把握学生的心理动向、深化教学改革、加强教育教学的针对性、提高教育教学的实效性、探索实施素质教育的新方法和新目标，提供了客观和主观上的依据。 二、调查目标和方法： (一)调查目标：了解本校学生的学习心理、人际交往现状和承受挫折能力 (二)调查方法：问卷调查。 三、问卷内容： 中学生心理健康调查问卷 各位同学：你们好！下面这份问卷是为了对大家的学习生活心理方面作个了解，请你仔细阅读每一个题目，按照自己的想法填写，每一个题目没有对错之分，这可不是考试哦，请放心作答。 年级: 性别: 年龄: 1、你现在的学习压力（） A.过大 B.过小 C.还可以 2、对于目前的学习任务，你已经感到力不从心（）
A.是 B.有时觉得 C.从没有 3、你认为目前你的压力来自于（） A.老师的期望 B.家庭的期望 C.自己的期望 4、如果别人不督促你，你是否主动学习（） A.会 B.极少 C.不会 5、一次考试失利，对你会有怎样的影响（） A.情绪波动很大 B.和以前一样 C.更加努力 D.认为自己很无能 6、你经常想自己不用花太多时间成绩也会超过别人（） A.经常 B.偶尔 C.从不 7、你能独立完成老师布置的作业吗（） A.完全可以 B.只能完成某几门 C.只能选择性地完成每门部分作业 8、你认为怎样学习效果会好点（） A.共同学习 B.孤军奋战 C.没想过 9、你在学习上的时间分配（） A.对喜欢的科目下狠功夫 B.平均分配 C.对不喜欢的放任自流 10、为了实现一个大目标，你会给自己制定循序渐进的小目标（） A.会 B.有时会 C.不会 11、你最佩服的人物是（） A.伟人 B.明星 C.父母 D.班上成绩冒尖的同学 12、当大家注视你时，你会（）
小学生心理健康评定量表(MHRSP 一、这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子或学生的心理健康状况,对于增进他们的心理素质, 促进其全面发展是很重要的, 因此,希望您能同我们密切合作,如实、认真地加以评定。 二、在您正式评定之前,请将答卷纸(家长用、班主任用两种正文前有关儿童概况或学生概况的项目填好,注意不要遗漏。 三、请您仔细阅读量表中的每一道题目, 然后根据您对孩子或学生的日常观察、了解情况,在答案纸的相应题号油面,按照“经常、偶尔、没有”三个等级打勾(V 例如,量表中第59题的题目内容是“咬指甲”你,的孩子或学生经常出现这种情况, 那么就请您在答卷纸第59题右边“经常”一栏下面的空格里打勾V 。余此类推。 四、量表的评定工作完成以后, 请您在答案纸右上角的相应栏目里添上评定日期和您的姓名。 A 经常偶尔没有 1、不能正确认识字母或拼读音节。 2、不能正确辨认汉字。 3、不懂得数的大小和序列关系。 4、计算困难。 5、绘画时定位不准,涂色不合规范。
6、图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。 7、一提起学习即心烦意乱 8、课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣 9、不能按时交作业或作业质量差。 10、考试不及格。 B 11、遇到一点小事也担忧。 12、心神不定,坐立不安。 13、食欲不振,心慌气促。 14、头痛、失眠、汗多、尿频。 15、害怕上学,多方逃避。 16、不敢独自出家门。 17、一人独处时恐慌害怕。 18、无缘无故地闷闷不乐。 19、经历下降,活动减少。 20、受到重大刺激不激动、不流泪 C 21、心胸狭窄,猜疑。
22、依赖他人。 23、嫉妒他人。 24、胆怯,害羞 25、自卑、自责 26、遇事犹豫不决。 27、固执、任性。 经常偶尔没有28、容易发火。 29、孤僻、不合群。 30、与人对立。 D 31、交新朋友困难。 32、在集体场合适应困难。 33、自我中心,不遵守集体规则。 34、不能融洽地与同学相处。 35、与教师或家长发生冲突。 36、被别人误解后耿耿于怀。 37、不能和常人一样地与异性交往。 38、受到挫折后反应过分强烈或压抑。 39、容易闯祸。
小学生心理健康的调查问卷 这是一份关于心理健康的调查问卷，有助于了解情况，更好地开展心理咨询与心理教育活动，培养健康的心理，为培养新时期健康型人才而共同努力，请按要求如实回答。 学校：班级：性别： 选择题 1、你上学读书是为 了（） A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后赚大钱 E.同学问好玩 2、课堂上老师提 问（） A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答 E、一般不回答 3、老师布置的作 业（） A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩 4、期末考试 时 （） A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心、不紧张 5、爸爸妈妈回家晚了感到不 安（） A、是 B、不是 6、看电视遇到伤心或感人处 时（） A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动 7、和同学在一起，你感 到（） A、快乐 B、一般 C、不合群观点 D、孤独 E、自卑 8、见了认识的长 辈（） A、主动热情招呼 B、不好意思，躲起来
9、家里来了陌生客 人（） A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生 10、与新朋友在一 起 （） A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩 11、受到委屈 时 （） A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气 12、你心中的秘密最想告 诉（ ） A、老师 B、家长 C、好朋友 D、谁也不说 13、当别人不小心踩了你一脚 时（） A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚 14、对小动物， 你 （） A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死 15、学校做清洁 时 （） A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做 16、对左右为难的事要果断选择一种方 法（） A、是 B、不是 17、做事不成功时，你 是（）
山丹培黎学校心理健康调查问卷（学生卷） 亲爱的同学：我们希望此问卷能多了解中职学生目前的心理健康状况，根据调查统计，分析当前在校中职学生心理健康状况，以便改善此问题。此答案没有对错之分，按真实想法作答即可，此问卷不署名，请如实填写。 1.请填写你就读的班级：______________________ 2.你的性别（） A男 B女 3.家庭人员状况（） A与父母同住 B寄宿亲戚家 C与（外）祖父母同住 D宿舍 E单亲或重组家庭中 F其他 4.你和自己的父母( ) A 经常冲突 B 有时冲突 C 偶尔冲突 D 不太冲突 E从不冲突 5.你对自己父母的话( ) A 愿意听 B 比较愿意听 C 一般 D 不太愿意听 E 很逆反 6.家庭和睦状况( ) A 和睦 B 一般 C 经常吵架 D 每天吵架 7.你当初填报中职志愿的主要原因是（） A 升高中无望 B父母要求填报 C学本领能就业 D对专业感兴趣 E稀里糊涂随便填报 F不得已填报 8.对自己所学专业的兴趣（） A 有兴趣 B 比较有兴趣 C一般 D 没兴趣 E讨厌 9.你对自己的学习成绩（） A 满意 B 比较满意 C一般 D不太满意 E 不满意 10.你比较喜欢的课程是（） A 文化课程 B 专业理论课 C 技能训练课 D 德育课 E艺术课 F 其它 11.你对自己的学习（） A 有明确的目标并坚持努力 B 有目标但努力程度不够 C 没有目标 12.你每天花在上网（包括手机上网）的时间是 ( ) A 基本不上 B 少于半小时 C 30分钟—1小时 D 1-2小时 E 2小时以上甚至更多 13.你每天是否能够按时完成作业 ( ) A 能够 B 基本能够 C 有时能，有时不能 D 不能 14.您认为遵守课堂常规、养成良好的学习习惯与今后就业的关系（） A 很大 B 一般 C没有 15.您每月的生活费大约是多少？( ) A 100以下 B 100—300元 C 300-500元 D 500元以上 16.你是否因为同学之间的攀比而产生困扰( ) A 经常 B 有时 C 较少 D 无 17.你对别人过得比你好( ) A 很羡慕 B 很妒忌 C不屑一顾 D 千方百计贬低 E 努力超过他（她） F 其他
1．你是否觉得老师对你存在偏见？ 2.你喜欢二班这个班集体吗？ 3.你是否存在融入集体方面的困难？ 4．二班有你玩得好的小伙伴吗？他们是谁？ 5.你放学后经常是一人回家吗？如果有同伴，他们是谁？ 6.通常情况下你是如何安排假期的？ 7.你在假期会收到好朋友出去玩的邀约吗？通常情况下你会同意吗？他们是同学校的人吗？ 8．你和父母相处关系如何？满分一百分你给父母打多少分。 9．你和父母通常会因为什么而发生矛盾？你又是如何解决的。 10.如果可以对父母说一句话，你会说什么？ 问答：小明沉迷于手机导致成绩下滑，老师父母几经劝导没有效果，在一次争吵之后，妈妈愤然将手机摔碎在地，并让小明在家反省。晚上，打妈妈推开房门，发现小明的胳膊赫然出现了几道红血印，好在妈妈及时将他送到医院救治，阻止了悲剧的发生。你如何看待小明的做法？生活中遇到问题时，你会采取什么做法？ 1．你是否觉得老师对你存在偏见？ 2.你喜欢二班这个班集体吗？ 3.你是否存在融入集体方面的困难？ 4．二班有你玩得好的小伙伴吗？他们是谁？ 5.你放学后经常是一人回家吗？如果有同伴，他们是谁？ 6.通常情况下你是如何安排假期的？ 7.你在假期会收到好朋友出去玩的邀约吗？通常情况下你会同意吗？他们是同学校的人吗？ 8．你和父母相处关系如何？满分一百分你给父母打多少分。 9．你和父母通常会因为什么而发生矛盾？你又是如何解决的。 10.如果可以对父母说一句话，你会说什么？ 问答：小明沉迷于手机导致成绩下滑，老师父母几经劝导没有效果，在一次争吵之后，妈妈愤然将手机摔碎在地，并让小明在家反省。晚上，打妈妈推开房门，发现小明的胳膊赫然出现了几道红血印，好在妈妈及时将他送到医院救治，阻止了悲剧的发生。你如何看待小明的做法？生活中遇到问题时，你会采取什么做法？
小学生心理健康的调查问卷 年级班级性别姓名 1、你上学读书是为了（） A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后赚大钱 F、同学间好玩 2、课堂上老师提问（） A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答 3、老师布置的作业（） A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩 4、期末考试时（） A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张 5、爸爸妈妈回家晚了感到不安。（） A、是 B、不是 6、看电视遇到伤心或感人处时（） A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动
7、和同学在一起，你感到（） A、快乐 B、一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑 8、见了理解的长辈（） A、主动热情招呼 B、不好意思 C、躲起来 9、家里来了陌生客人：（） A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生 10、与新朋友在一起（） A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩 11、受到委屈时（） A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷 12、你心中的秘密最想告诉（） A、老师 B、家长 C、好朋 友 D、谁也不说 13、当别人不小心踩了你一脚时（） A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚 14、学校做清洁时（） A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做
15、对左右为难的事要果断选择一种方法（） A、是 B、不是 16、做事不成功时，你是（） A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人协助 D、不再做 17、对小动物，你（） A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死 18、对学校的纪律和常规要求（） A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、经常违犯 19、竞选干部时（） A、我能行努力争取 B、当干部要多做事 C、无所谓 D、不愿当 E、我不行 20、你是这样想的或这样做的请打√，否则打×。 A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（） B、在操场上体育课，教室灯亮着，不关我的事。（） C、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（） 21、你到学校的心情是（） A、愉快 B、一般 C、有时烦 D、不愉快
学生心理健康调查问卷报告 一、调查概况： 本次进行的中学生心理健康调查主要以问卷的形式进行，调查问卷主要由意溪镇初级中学的学生完成，包括七年级、八年级和九年级的学生。本次调查共成功向学生发出问卷1027份，收回的有效问卷共976份。通过调查研究，对本校学生的学习心理、人际交往现状、承受挫折能力有了初步的了解，为准确地把握学生的心理动向、深化教学改革、加强教育教学的针对性、提高教育教学的实效性、探索实施素质教育的新方法和新目标，提供了客观和主观上的依据。 二、调查目标和方法： (一)调查目标：了解本校学生的学习心理、人际交往现状和承受挫折能力 (二)调查方法：问卷调查。 三、问卷内容： 中学生心理健康调查问卷 各位同学：你们好！下面这份问卷是为了对大家的学习生活心理方面作个了解，请你仔细阅读每一个题目，按照自己的想法填写，每一个题目没有对错之分，这可不是考试哦，请放心作答。 班级性别年龄 1、你现在的学习压力（） A.过大 B.过小 C.还可以 2、对于目前的学习任务，你已经感到力不从心（） A.是 B.有时觉得 C.从没有 3、你认为目前你的压力来自于（） A.老师的期望 B.家庭的期望 C.自己的期望 4、如果别人不督促你，你是否主动学习（） A.会 B.极少 C.不会 5、考试时，如果监考人来回走动注视着我，我便无法答卷。（） A.会 B.有时会 C.不会 6、一次考试失利，对你会有怎样的影响（） A.情绪波动很大 B.和以前一样 C.更加努力 D.认为自己很无能 7、你经常想自己不用花太多时间成绩也会超过别人（） A.经常 B.偶尔 C.从不 8、你能独立完成老师布置的作业吗（） A.完全可以 B.只能完成某几门 C.只能选择性地完成每门部分作业 9、总是感到别人没有充分认识自己，没有给自己足够的评价（） A.是 B.没想过 C.从没有 10、你认为怎样学习效果会好点（） A.共同学习 B.孤军奋战 C.没想过 11、你在学习上的时间分配（）
心理健康调查问卷
龙华学校学生心理健康调查问卷报告 一、调查概况： 本次进行的中学生心理健康调查主要以问卷的形式进行，调查问卷主要由龙华中学的学生完成，包括七年级、八年级和九年级的学生。本次调查共成功向学生发出问卷80份，收回的有效问卷共73份。通过调查研究，对本校学生的学习心理、人际交往现状、承受挫折能力有了初步的了解，为准确地把握学生的心理动向、深化教学改革、加强教育教学的针对性、提高教育教学的实效性、探索实施素质教育的新方法和新目标，提供了客观和主观上的依据。 二、调查目标和方法： (一)调查目标：了解本校学生的学习心理、人际交往现状和承受挫折能力 (二)调查方法：问卷调查。 三、问卷内容： 中学生心理健康调查问卷 各位同学：你们好！下面这份问卷是为了对大家的学习生活心理方面作个了解，请你仔细阅读每一个题目，按照自己的想法填写，每一个题目没有对错之分，这可不是考试哦，请放心作答。 年级: 性别: 年龄: 1、你现在的学习压力（） A.过大 B.过小 C.还可以 2、对于目前的学习任务，你已经感到力不从心（）
A.是 B.有时觉得 C.从没有 3、你认为目前你的压力来自于（） A.老师的期望 B.家庭的期望 C.自己的期望 4、如果别人不督促你，你是否主动学习（） A.会 B.极少 C.不会 5、一次考试失利，对你会有怎样的影响（） A.情绪波动很大 B.和以前一样 C.更加努力 D.认为自己很无能 6、你经常想自己不用花太多时间成绩也会超过别人（） A.经常 B.偶尔 C.从不 7、你能独立完成老师布置的作业吗（） A.完全可以 B.只能完成某几门 C.只能选择性地完成每门部分作业 8、你认为怎样学习效果会好点（） A.共同学习 B.孤军奋战 C.没想过 9、你在学习上的时间分配（） A.对喜欢的科目下狠功夫 B.平均分配 C.对不喜欢的放任自流 10、为了实现一个大目标，你会给自己制定循序渐进的小目标（） A.会 B.有时会 C.不会 11、你最佩服的人物是（） A.伟人 B.明星 C.父母 D.班上成绩冒尖的同学 12、当大家注视你时，你会（）
小学生心理健康问卷调查表 心理素质将是21世纪人类生存和发展的严重素质，心理健康将成为21世纪对人才选择的严重条件，为此特举行这次小学生心理健康现状问卷调查，每一道题只能选择一个答案，希望同学们如实填写。 1、你上学读书是为了 □没有知识不能生存□替老师学习 □替父母学习□读书后赚大钱 2、课堂上老师提问 □马上回答□想一会再回答 □等别人答□老师抽问才答，大凡不回答3、老师布置的作业 □认真完成□完成一些 □不完成□边做边玩 4、期末考试时 □心情吃紧□有点吃紧 □无所谓□有信心，不吃紧 5、爸爸妈妈回家晚了感到担心。 □是□不是 6、看电视遇到伤心或感人处时 □跟着流泪□没有眼泪 □非常激烈□那是假的 7、和同学在一起，你感到
□喜悦□大凡□不合群□孤独□自卑8、见了认识的长辈 □主动热情招呼□难以为情□躲起来 9、家里来了陌生客人： □喜欢□主动招呼□不理睬□怯生10、与新朋友在一起 □主动邀请一起玩□难以为情接近□只顾自己玩11、受到委屈时□为自己辩解□与人争吵□独自生闷气 12、你心中的秘密最想告诉 □老师□家长□好朋友□谁也不说 13、当别人不小心踩了你一脚时 □原谅□要求对方道歉□骂对方□反踩他一脚14、对小动物，你□喜欢□不损害□捉弄□喜欢弄死15、学校做纯洁时 □认真做□老师在就认真，不在就马虎 □边做边玩□不做要受罚，只好做 16、对左右为难的事要果断选择一种方法 □是□不是 17、做事不胜利时，你是 □不服气，再做□总结教训 □请别人帮助□不再做 18、对学校的纪律和常规要求 □自觉遵守□老师来就遵守 □有时违犯□经常违犯
19、竞选干部时 □我能行努力争取□当干部要多做事□无所谓□不愿当□我不行 20、你到学校的心情是 □欢愉□大凡□有时烦□不欢愉
尊敬的家长朋友： 您好！为了认真做好小学生的心理健康教育工作，我们需要对我校学生的心理健康教育现状有个全面系统的了解，希望得到您的支持。请您在下列问题上选出或填上反映您真实情况的答案，我们将为您严格保密。如您有什么问题需要我们帮助，或有什么困惑需要与我们一起探讨的，我们也将非常欢迎。 您的性别：①男②女您与孩子的关系： 您的年龄：①30岁及以下②30-39岁③40-49岁④50岁及以上 您的文化程度：①初中及以下②高中③大学本科④研究生及以上 您的家庭月收入：①3000元及以下②3000-5000元③5000-7000元④7000元及以上是否单亲家庭：①是②否 孩子父亲的职业：孩子母亲的职业： 您孩子目前所在的年级：①一年级②二年级③三年级④四年级⑤五年级⑥六年级 1、您的孩子上学以前主要抚养人是（） A、父母 B、（外）祖父母 C、其它人 D、以上都有 2、您平时对孩子的心理健康问题（） A、很关注 B、一般关注 C、不太在意 D、不关心 3、您认为孩子如果心理有问题，是哪方面的原因？（） A、家庭 B、老师 C、孩子自身 D、社会 4、您认为父母的行为方式对于孩子的心理健康（） A、很重要 B、一般重要 C、不太重要 D、不重要 5、您认为孩子的学习成绩大于孩子的心理健康（） A、肯定 B、一般 C、不是 D、没办法 6、您了解孩子每个年龄段的发展特点吗？（） A、了解 B、知道一些 C、不了解 D、没想过 7、孩子的学习或行为让您不满意时，您更多的是（） A、耐心引导 B、批评指责 C、打骂 D、忽视 8、您的孩子在遇到困难时会怎样（） A、哭泣 B、自己想办法 C、找家长帮忙 D、沉默回避
小学生心理健康情况调查表 性别：年龄：班别： 一、交往能力测试（打对号） 1、每天上学、放学回家能否主动与父母打招呼？ A、能 B、不能 C、有时打招呼 2、你每天进父母的房间敲门吗？ A、敲门 B、不敲门 C、有时敲门 3、你有好吃的的东西能主动给父母吃吗？ A、给父母吃 B、自己吃 C、有时让父母吃 4、在家看电视时，让父母选台，还是以你为主？ A、以父母为主 B、以我为主 C、与父母商量 5、父母生病时，你关心过父母吗？ A、很关心 B、不关心 C、有时关心 6、平时能帮父母做些力所能及的家务劳动吗？ A、能 B、不能 C、偶尔做点 7、你在公共汽车上能主动为老、弱、病、残让座吗？ A、能 B、不能 C、有时能 8、你经常为学校或班级做好事吗？ A、经常做 B、没做过 C、有时做 9、课间上下楼你是否能遵守纪律，不跑跳、不喧哗？ A、能做到 B、做不到 C、有时能做到 10、每天出入教学楼，能谦让小同学，给他们提供方便吗？
A、能谦让 B、不能谦让 C、有时能做到 二、承受挫折能力测试（打对号） 1、碰到令人担心的事 A、照干不误 B、无法着手工作 C、两者之间 2、碰到讨厌的对手时 A、能控制感情，应付自如 B、感情用事,无法应付 C、两者之间 3、失败时 A、努力寻找成功的机会 B、不再想干了 C、两者之间 4、学习进展不快时 A、可以冷静地思考办法 B、焦躁万分，无法思考 C、两者之间 5、学习中感到疲劳时 A、耐住疲劳继续学习 B、脑子不好使了 C、两者之间 三、学习能力测试 ( 括号填“是”或“不是” ) 1、如果别人不督促你，你极少主动去学习。（） 2、你一读书就觉得疲劳与厌烦，直想睡觉。（） 3、当你读书时，需要很长时间才能提起精神。（） 4、除了老师指定的作业外，你不想再多读书。（） 5、如有不懂的地方，你根本不想设法弄懂它。（） 6、你常想起自己不用花太多时间成绩也会超过别人。（）
小学生心理健康的调查问卷 学校：年级： 为准确地把握小学生的学习心理动向，深化教学改革，加强教育教学的针对性，提高教育教学的实效性，探索实施素质教育的新路子，提供客观依据，现对三至六年级学生的学习心理状况进行了调查。 选择题 1、你上学读书是为 了 （） A．没有知识不能生存 B．替老师学习 C．替父母学习 D．读书后赚大钱 E.同学问好玩 2、课堂上老师提 问 （） A．马上回答 B．想一会再回答C．等别人答 D．老师抽问才答E．一般不回答 3、老师布置的作 业 （） A．认真完成 B．完成一些 C．不完成 D 边做边玩
4、期末考试 时 （） A．心情紧张 B．有点紧张 C．无所谓 D．有信心、不紧张 5、爸爸妈妈回家晚了感到不 安（） A．是 B．不是 6、看电视遇到伤心或感人处 时（） A．跟着流泪 B．没有眼泪 C．那是假的 D．非常激动 7、和同学在一起，你感 到（） A．快乐 B．一般 C．不合群观点 D．孤独 E．自卑 8、见了认识的长 辈 （）
A．主动热情招呼 B．不好意思，躲起来9、家里来了陌生客 人 （） A．喜欢 B．主动招呼C．不理睬 D．怯生 10、与新朋友在一 起 （） A．主动邀请一起玩 B．不好意思接 近 C．只顾自己玩 11、受到委屈 时 （） A．为自己辩解 B．与人争 吵 C．独自生闷气 12、你心中的秘密最想告 诉（） A．老师B．家长C．好朋友 D．谁也不说
13、当别人不小心踩了你一脚 时（） A．原谅 B．要求对方道歉 C．骂对方 D．反踩他一脚 14、对小动物， 你 （） A．喜欢 B．不伤害 C．捉 弄 D．喜欢弄死 15、学校做清洁 时 （） A．认真做B．老师在就认真，不在就马虎 C．边做边玩 D.不做要受罚，只好做 16、对左右为难的事要果断选择一种方 法（） A．是 B．不是 17、做事不成功时，你 是 （） A．不服气，再做 B．总结教训
附件： 小学生心理健康现状调查问卷 学校:春亭小学班级： 1、你上学读书是为了（） A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后赚大钱 F、同学间好玩 2、课堂上老师提问（） A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答 3、老师布置的作业（） A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩 4、期末考试时（） A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张 5、爸爸妈妈回家晚了感到不安。（） A、是 B、不是 6、看电视遇到伤心或感人处时（） A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动 7、和同学在一起，你感到（） A、快乐 B、一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑 8、见了认识的长辈（）
A、主动热情招呼 B、不好意思 C、躲起来 9、家里来了陌生客人：（） A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生 10、与新朋友在一起（） A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩 11、受到委屈时（） A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷 12、你心中的秘密最想告诉（） 、谁也不说D 、好朋友C 、家长B 、老师A． 13、当别人不小心踩了你一脚时（） A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚 14、学校做清洁时（） A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做 15、对左右为难的事要果断选择一种方法（） A、是 B、不是 16、做事不成功时，你是（） A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做 17、对小动物，你（） A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死 18、对学校的纪律和常规要求（） A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、经常违犯
中学生心理健康调查表 姓名: 性别 : 年龄 : 亲爱的同学们： 你好！ 为了全面客观、公正地反映初中生心理健康问题的形成原因，并进行分析，以改进教育教学方法，提高质量。学校心理研讨小组课题组对你进行心理调查，你的心理资料将对本课题有十分重要的参考价值，望你给予配合为盼。谢谢！ 指导语：下面是有关你近一段时间内心理状态的一些问题。请仔细阅读每一个题目，然后根据自己的实际情况认真填写，每个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。你做完问卷之后，由你亲自交给我们，我们为你绝对保密，不要有任何顾虑。 每个题目后都有五个等级供你选择，分别按照程度高低用1、2、3、4、5来表示：1、无2、偶尔3、时有4、经常5、总是 注意：①每个题目后只能选择一个等级，在相应的数字上画圈②每个题目都要回答。 题目无偶尔时有经常总是 1、我不喜欢参加学校的课外活动 1 2 3 4 5 2、我的心情时好时坏 1 2 3 4 5 3、做作业必须反复检查 1 2 3 4 5 4、感到人们对我不友好，不喜欢我 1 2 3 4 5 5、我感到苦闷 1 2 3 4 5
6、我感到紧张或容易紧张 1 2 3 4 5 7、我的学习劲头时高时低 1 2 3 4 5 8、我对现在的学校生活感到不适应 1 2 3 4 5 9、我看不惯现在的社会风气 1 2 3 4 5 10为确保准确，做事必须做得很慢 1 2 3 4 5 11、我的想法总与别人不一样 1 2 3 4 5 12、总担心自己的衣服是否整齐 1 2 3 4 5 13、容易哭泣 1 2 3 4 5 14、我感到前途没有希望 1 2 3 4 5 15、我感到坐立不安心神不定 1 2 3 4 5 16、经常责怪自己 1 2 3 4 5 17、当别人看我或议论我时感到不自在 1 2 3 4 5 18、感到别人不理解我，不同情我 1 2 3 4 5 19、我常发脾气，想控制但控制不住 1 2 3 4 5 20、我觉得别人想占我的便宜 1 2 3 4 5 21、大叫或摔东西 1 2 3 4 5 22、总在想一些不必要的事情 1 2 3 4 5 23、必须反复洗手或反复数数 1 2 3 4 5 24、总感到有人在背后议论我 1 2 3 4 5 25、时常与人争论、抬杠 1 2 3 4 5 26、我觉得大多数人都不可信任 1 2 3 4 5