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双源ＣＴ冠脉成像与冠脉造影诊断冠心病的对比研究
作者单位：１．福建中医药大学附属人民医院影像科，福建福州 ３５０００１；２．福建医科大学附属协和医院神经内科
叶成斌１，杜厚伟２，戚 婉１，许亚晔１，周振寿１
摘要：目的：评价双源ＣＴ（ＤＳＣＴ）冠状动脉成像与冠状动脉造影（ＣＡＧ）在冠心病诊断中的价值。方法：对３８例临床疑诊冠心病患者１６９支冠状动脉同时进行了ＤＳＣＴ冠状动脉成像和ＣＡＧ检查，以ＣＡＧ诊断冠心病为标准分析ＤＳＣＴ冠状动脉成像诊断冠心病的各项指标的表现。结果：ＤＳＣＴ冠状动脉成像判断冠脉中、重度狭窄（狭窄≥５
０％）的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为９３．７５％（４５／４８），９９．１７％（１２０／１２１），９７．６３％（１６５／１６９），９７．８３％（４５／４６），９７．５６％（１２０／１２３）。ＤＳＣＴ冠状动脉成像与ＣＡＧ对各支冠状动脉狭窄程度的显示具有较好的一致性（Ｋａｐｐａ＝０．９２１，Ｐ＜０．００１）。两种检查方法在发现冠状动脉疾病方面无显著差异（Ｐ＞０
．０５）。结论：双源ＣＴ冠状动脉成像显示冠脉病变具有较高的敏感性和特异性，已成为冠心病诊断的一种可靠、无创的有效方法。
关键词：体层摄影术，螺旋计算机；冠状血管造影术；冠状动脉疾病文章编号：１００８－００７４（２０１２）０６－６４４－０３中图分类号：Ｒ５４１．４
文献标识码：Ａ
Ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ
．ｉｓｓｎ．１００８－００７４．２０１２．０６．２７Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｄｕａｌ－ｓｏｕｒｃｅ ＣＴ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｉｍａｇｉｎｇ ａｎｄ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｈｅａｒｔ ｄｉｓ－ｅａｓｅ／ＹＥ Ｃｈｅｎｇ－ｂｉｎ，ＤＵ Ｈｏｕ－ｗｅｉ，ＱＩ Ｗａｎ，ＸＵ Ｙａ－ｙｅ，ＺＨＯＵ Ｚｈｅｎ－ｓｈｏｕ／／Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｐｅｏ－ｐｌｅ′ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｆｕｊｉａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
ｏｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｆｕｚｈｏｕ，Ｆｕｊｉａｎ，３５０００１，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｄｕａｌ－ｓｏｕｒｃｅ ＣＴ（ＤＳＣＴ）ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｉｍａｇｉｎｇ
ａｎｄ ｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ（ＣＡＧ）ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ（ＣＨＤ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ３８ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｏｆＣＨＤ ｗｉｔｈ １６９ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｉｅｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ＤＳＣＴ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｉｍａｇｉｎｇ ａｎｄ ＣＡＧ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ．Ｉｎｄｅｘｅｓ ｏｆ ＤＳＣＴｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｉｍａｇｉｎｇ ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇ
ＣＨＤ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｗｉｔｈ ＣＡＧ ａｓ ｓｔａｎｄａｒｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ，ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ，ａｃ－ｃｕｒａｃｙ，ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ｖａｌｕｅ ａｎｄ ｎｅｇａｔｉｖｅ ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ＤＳＣＴ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｉｍａｇｉｎｇ ｊｕｄｇｉｎｇ ｍｅｄｉｕｍ ａｎｄｓｅｖｅｒｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｏｓｉｓ（ｓｔｅｎｏｓｉｓ≥５０％）ｗｅｒｅ ９３．７５％（４５／４８），９９．１７％（１２０／１２１），９７．６３％（１６５／１６９），９７．８３％（４５／４６），９７．５６％（１２０／１２３）ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｇｏｏｄ ｃｏｎｓｉｓｔｅｎｃｙ ｂｅｔｗｅｅｎ ＤＳＣＴ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｉｍ－ａｇｉｎｇ ａｎｄ ＣＡＧ ｉｎ ｄｉｓｐｌａｙ ｏｆ ｓｔｅｎｏｔｉｃ ｄｅｇｒｅｅ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ
ａｒｔｅｒｉｅｓ（Ｋａｐｐａ＝０．９２１，Ｐ＜０．００１）．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉ－ｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｄｉｓｃｏｖｅｒｉｎｇ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅｓｅ ｔｗｏ ｍｅｔｈｏｄｓ（Ｐ＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｄｕａｌ－ｓｏｕｒｃｅ ＣＴ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｉｍａｇｉｎｇ ｐｏｓｓｅｓｓｅｓ ｈｉｇｈ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ａｎｄ ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ ｄｉｓｐｌａｙｉｎｇ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ
ｄｉｓｅａｓｅｓ ａｎｄ ｉｔｈａｓ ｂｅｃｏｍｅ ａ ｒｅｌｉａｂｌｅ，ｎｏｎ－ｉｎｖａｓｉｖｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｍｅｔｈｏｄ ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ｓｐｉｒａｌ ｃｏｍｐｕｔｅｄ；Ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ；Ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ
ｄｉｓｅａｓｅ 冠状动脉造影（
ＣＡＧ）是诊断冠心病的金标准，但属于有创检查，有一定的临床风险。双源ＣＴ（ＤＳＣＴ）冠脉成像，为无创伤性检查，通过造影增强，及平面和曲面重建可以显示冠脉管腔的大小，直接评价冠脉有无狭窄，几乎无临床风险，其准确性有待更多验证。本研究将３８例冠心病患者的ＤＳＣＴ冠脉成像结果与ＣＡＧ检查结果进行对比分析，以探讨ＤＳＣＴ冠脉成像对冠心病的诊断价值。１ 资料与方法１．１ 一般资料
２０１０年８月～２０１１年１１月，临床疑诊冠状动
脉狭窄患者３８例（男２８例，女１１例），年龄４９～８０（６６．０±６．９）岁，ＣＡＧ术前１周行ＤＳＣＴ检查。
所选患者均无碘剂过敏史，无起搏器安置或人工瓣膜置换，无严重心肺功能不全，可屏气１８ｓ以上。基础心律为窦性心律，心律齐。心率＞７０次／ｍｉｎ者行ＤＳＣＴ冠脉成像前给予美托洛尔５０～１００ｍｇ口服，使心率降到６０～７０次／ｍｉｎ。
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１．２ 方法
１．２．１ ６４层螺旋ＣＴＡ检查方法及后处理：采用Ｓｉｅｍｅｎｓ Ｓｏｍａｔｏｍ Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ＤＳＣＴ进行扫描。检查前行碘过敏试验，３０ｍｉｎ后未出现不良反应，再进行进一步检查。采用仰卧位，先做胸部屏气定位像，然后行增强扫描，扫描范围为气管分叉下方１０～１５ｍｍ至心脏膈面，采用高压注射器以４．５～５．０ｍｌ／ｓ的流率在肘前静脉注入７５～９０ｍｌ非离子对比剂碘普罗胺和３０ｍｌ生理盐水。扫描参数：管电压１２０ｋＶ，管电流８０ｍＡ，准直０．６ｍｍ，螺距（ｐｉｔｃｈ）０．２，旋转时间３３０ｍｓ。选择升主动脉根部平面进行阈值监测，设定阈值为１００ＨＵ，延迟５秒开始扫描。然后进一步作容积成像（ｖｏｌｕｍｅ ｒｅｎｄｅｒｉｎｇ，ＶＲ）、多平面重建（ｍｕｌｔｉｐｌａｎａｒ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ＭＰＲ），曲面重建（ｃｕｒｖｅｄ ｐｌａｎａｒ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ＣＰＲ）、最大密度投影（ｍａｘｍｉｕｍ ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ ｐｒｏｊｅｃ－ｔｉｏｎ，ＭＩＰ）等后处理。所有病例ＤＳＣＴ影像均输入工作站，通过配套软件进行图像重建和分析［１］。１．２．２ ＣＡＧ：采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术常规操作进行ＣＡＧ，以ＣＡＧ作为冠心病诊断的金标准，将ＤＳＣＴ的结果与之比较，评价ＤＳＣＴ诊断的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值。１．２．３ 数据测量及图像评价方法：检查结果均由２名有经验的放射科医生采用单盲法阅片，经讨论后共同给出诊断。冠状动脉狭窄的判断标准［２］：血管狭窄程度＝（狭窄段的近心段正常血管直径一狭窄处血管直径）／（狭窄段近心段正常血管直径）×１００％，以管腔狭窄程度≥５０％为诊断标准。狭窄程度分级：轻度＜５０％；中度５０％～７４％；重度７５％～９９％，闭塞１００％。冠状动脉分支的观察按解剖学定义分为４大支进行，分别为左主干（ＬＭ）、前降支（ＬＡＤ）、回旋支（ＬＣＸ）和右冠状动脉（ＲＣＡ）［２］，又将各主干分为近段、中段和远段３个节段。计算ＤＳＣＴ显示冠脉狭窄的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值。将所有冠脉斑块分为钙化斑块、软斑块和混合斑块。
１．３ 统计学分析
采用ＳＰＳＳ １７．０统计学软件进行统计处理，与ＣＡＧ结果比较分别采用配对四格表检验，Ｋａｐｐａ一致性检验。两种方法判断准确度差异比较用四格表的卡方检验。Ｐ＜０．０５为差异有显著性。
２ 结 果
同时行ＤＳＣＴ冠脉成像和ＣＡＧ检查３８例患者共１６９支血管，ＤＳＣＴ冠脉成像发现４６支冠状动脉狭窄，其中ＬＭ ４支、ＬＡＤ ２５支、ＬＣＸ １０支、ＲＣＡ ７支。ＣＡＧ诊断检查发现４８支冠状动脉狭窄，ＬＭ ４支、ＬＡＤ ２６支、ＬＣＸ １１支、ＲＣＡ ７支。ＤＳＣＴ冠脉成像与ＣＡＧ结果相符的病变血管４５支。同时ＤＳＣＴ检出软斑块２５例。
２．１ 两种显像方法对冠脉狭窄程度显示的比较Ｋａｐｐａ一致性检验显示，ＤＳＣＴ冠脉成像与ＣＡＧ对冠状动脉狭窄程度的显示具有高度的一致性（Ｋａｐｐａ＝０．９２１，Ｐ＜０．００１）。且两种方法检查结果无显著差异（配对卡方检验Ｐ＝０．６７５，＞０．０５）。见表１。
表１ ＤＳＣＴ冠脉成像与ＣＡＧ显示冠状动脉狭窄程度（支）比较
ＣＡＧ
ＤＳＣＴ冠脉成像
无狭窄轻度狭窄中度狭窄重度狭窄
合计无狭窄７７ ２ ０ ０ ７９
轻度狭窄２ ３９ １ ０ ４２
中度狭窄１ ２ ２５ ０ ２８
重度狭窄０ ０ １ １９ ２０
合计８０ ４３ ２７ １９ １６９
注：ＣＡＧ：冠状动脉造影，ＤＳＣＴ：双源ＣＴ。下表同。
２．２ ＤＳＣＴ冠脉成像判断冠脉中重度狭窄（≥５０％）与ＣＡＧ结果的一致性
６４层螺旋ＣＴＡ和ＣＡＧ对冠状动脉狭窄程度≥５０％的中、重度冠脉狭窄的显示具有高度的一致性（Ｋａｐｐａ＝０．９４１，Ｐ＜０．００１）。且两种方法检查结果无显著差异（配对卡方检验Ｐ＝０．６２５，＞０．０５）。与ＣＡＧ对照，ＤＳＣＴ冠脉成像判断冠脉中、重度狭窄（≥５０％）的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为９３．７５％（４５／４８），９９．１７％（１２０／１２１），９７．８３％（４５／４６），９７．５６％（１２０／１２３）。见表２。
表２ ＤＳＣＴ冠脉成像判断冠脉中重度狭窄与ＣＡＧ的比较（支）
ＤＳＣＴ冠脉成像
ＣＡＧ
中重度狭窄无狭窄或轻度狭窄
合计中重度狭窄４５ １ ４６
无狭窄或轻度狭窄３ １２０ １２３合计４８ １２１ １６９
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心血管康复医学杂志２０１２年１２月第２１卷第６期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｒｅｈａｂｉｌ Ｍｅｄ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１２，Ｖｏｌ ２１Ｎｏ．６
３ 讨 论
选择性ＣＡＧ作为冠心病诊断的“金标准”已在临床应用４０余年［３］。它不仅能显示血管内腔病变的严重程度，还可为经皮冠状动脉血管成形术（ＰＴＣＡ）和冠状动脉旁路搭桥术（ＣＡＢＧ）等血管内治疗手段提供重要信息［４］，但ＣＡＧ为血管侵入性检查，存在一定的临床风险；且不能显示微血管及心肌血流灌注的情况；不利于接受血管内治疗患者的随访。
多层螺旋ＣＴ（ＭＳＣＴ）是新近一种判断冠状动脉狭窄程度的有效方法。既往文献报道［５－７］ＭＳＣＴ发现冠状动脉狭窄的敏感性为７８％～９６％，特异性为７６％～９８％，由于ＤＳＣＴ冠脉成像空间分辨率与敏感性有所提高，图像质量明显提高。
本研究对３８例患者１６９支血管行ＤＳＣＴ冠脉成像并与ＣＡＧ结果对照，结果显示，对于左冠状动脉主干（ＬＭ）、左前降支（ＬＡＤ）、左回旋支（ＬＣＸ）、右冠状动脉（ＲＣＡ）以及其他直径≥２．０ｍｍ的冠状动脉分支血管，ＤＳＣＴ和ＣＡＧ对每支冠脉狭窄的检出差异无显著性（配对卡方检验Ｐ＝０．６７５，＞０．０５）；ＤＳＣＴ显示中度或中度以上冠状动脉狭窄（闭塞管径≥５０％）具有很高的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值。ＤＳＣ－ＴＡ和ＣＡＧ对冠状动脉狭窄程度≥５０％的中、重度狭窄血管的显示具有高度的一致性（Ｋａｐｐａ＝０．９４１，Ｐ＜０．００１）。且两种方法检查结果无显著差异（配对卡方检验Ｐ＝０．６２５，＞０．０５）。ＭＳＣＴ冠脉成像不仅能够检出冠状动脉不同程度的狭窄，还能发现引起冠状动脉狭窄的斑块的性质（钙化斑块、纤维斑块、脂质斑块）［８，９］。约５０％健康人在３０岁前已开始出现冠状动脉粥样硬化病变，而在４０岁以前，冠状动脉粥样病变的发生率达到８０％。在出现症状之前，ＤＳＣＴ发现冠状动脉钙化斑块的敏感性和特异性均＞９５％；发现纤维斑块的敏感性为８２％，特异性为８７％；诊断软斑块（脂质斑块）的敏感性为８２％～９２％，特异性为８７％左右。本研究发现软斑块２５例，进一步证明了ＤＳＣＴ对冠状动脉斑块的诊断优势，说明若经ＤＳＣＴ检查提示正常的患者，基本上可以排除冠心病，免去行有创的ＣＡＧ检查，这样既节省了医疗资源又免去患者的痛苦，为临床诊断提供重要的依据［１０］。以上结果提示ＤＳＣＴ冠状动脉检查可以提供冠状动脉粥样硬化病变及其程度的诊断信息，是筛查和诊断冠心病的良好手段，有助于临床早期发现、早期诊断和早期治疗冠心病，并作为冠心病治疗后复查的有力手段。但是在ＤＳＣＴ技术的应用中，应严格掌握适应证与禁忌证，严格控制图像质量，尽量减少ＤＳＣＴ检查的次数，不要在短时间内行多次ＤＳＣＴ检查从而保证医疗安全。
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（收稿日期：２０１２－０９－２４）
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