5-13/A-H轴三层框架柱、剪力墙模板拆除报验申请表
工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号：
致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位）
我单位已完成了5-13/A-H轴三层框架柱、剪力墙模板拆除工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、模板拆除工程检验批质量验收记录表（１份）
2、现浇结构尺寸偏差检验批质量验收记录表（１份）
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
1-5/A-H轴三层梁、板、梯模板拆除报验申请表
工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号：
致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位）
我单位已完成了1-5/A-H轴三层梁、板、梯模板拆除工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、模板拆除工程检验批质量验收记录表（１份）
2、现浇结构尺寸偏差检验批质量验收记录表（１份）
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
（Ⅲ） 010601□□
020101□□单位（子单位）工程名称鹤壁市裕隆时代广场
分部（子分部）工程名称主体验收部位1-5/Q-H轴二层框架柱、剪力墙
施工单位河南建总国际工程有限公司项目经理赵鹏飞分包单位/ 分包项目经理/ 施工执行标准名称及编号《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2002
质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录
主控项目1
底模及其支架拆除时的混
凝土强度
第4.3.1条/ 2
后张法预应力混凝土构件
侧模和底模底拆除时间
第4.3.2条/ 3 后浇带拆模和支顶第4.3.3条/
一般项目
1 避免拆模损伤第4.3.4条√
2 模板拆除、堆放和清运第4.3.5条√
施工单位
检查评定结果
专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲
主控项目全部合格、一般项目满足规范规定要求
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位
验收结论专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
（Ⅲ） 010601□□
020101□□单位（子单位）工程名称鹤壁市裕隆时代广场
分部（子分部）工程名称主体验收部位1-5/Q-H轴二层梁、板、梯
施工单位河南建总国际工程有限公司项目经理赵鹏飞分包单位/ 分包项目经理/ 施工执行标准名称及编号《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2002
质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录
主控项目1
底模及其支架拆除时的混
凝土强度
第4.3.1条√2
后张法预应力混凝土构件
侧模和底模底拆除时间
第4.3.2条/ 3 后浇带拆模和支顶第4.3.3条√
一般项目
1 避免拆模损伤第4.3.4条√
2 模板拆除、堆放和清运第4.3.5条√
施工单位
检查评定结果
专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲
主控项目全部合格、一般项目满足规范规定要求
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位
验收结论专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
GB50204-2002
（Ⅲ） 010601□□
020101□□单位（子单位）工程名称鹤壁市裕隆时代广场
分部（子分部）工程名称主体验收部位5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙
施工单位河南建总国际工程有限公司项目经理赵鹏飞分包单位/ 分包项目经理/ 施工执行标准名称及编号《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2002
质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录
主控项目1
底模及其支架拆除时的混
凝土强度
第4.3.1条/ 2
后张法预应力混凝土构件
侧模和底模底拆除时间
第4.3.2条/ 3 后浇带拆模和支顶第4.3.3条/
一般项目
1 避免拆模损伤第4.3.4条√
2 模板拆除、堆放和清运第4.3.5条√
施工单位
检查评定结果
专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲
主控项目全部合格、一般项目满足规范规定要求
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位
验收结论专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板拆除检验批质量验收记录
GB50204-2002
（Ⅲ） 010601□□
020101□□单位（子单位）工程名称鹤壁市裕隆时代广场
分部（子分部）工程名称主体验收部位5-13/Q-H轴三层梁、板、梯
施工单位河南建总国际工程有限公司项目经理赵鹏飞分包单位/ 分包项目经理/ 施工执行标准名称及编号《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2002
质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录
主控项目1
底模及其支架拆除时的混
凝土强度
第4.3.1条√2
后张法预应力混凝土构件
侧模和底模底拆除时间
第4.3.2条/ 3 后浇带拆模和支顶第4.3.3条√
一般项目
1 避免拆模损伤第4.3.4条√
2 模板拆除、堆放和清运第4.3.5条√
施工单位
检查评定结果
专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲
主控项目全部合格、一般项目满足规范规定要求
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位
验收结论专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日