谈肺癌的预防诊断及治疗
作者:朱文约
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会会员。
中国抗癌协会中西医结合肿瘤专业委员会会员。
什么是肺癌？
肺癌是生长在肺支气管上皮或肺泡上皮的癌症。支气管是管状结构，管腔内被覆着一层上皮，这部分上皮细胞发生恶变长了结节就是肺癌。肺癌是一个现代疾病，在19世纪即一百年前，肺癌是一个十分罕见的疾病，肺癌现在之所以变多有两大因素，主要是烟草、空气污染。烟草从印第安引入欧洲，最早是由上流社会消费，随着工业化生产，香烟的成本大大降低，老百姓也可以享用到，所以在1920年到1930年期间，肺癌在欧洲呈抛物线式上升。中国比西方在这方面也落后半个多世纪，上世纪70年代中国老百姓才时兴起抽烟，但到80年代中国的肺癌就开始逐步升高。
肺癌很凶，但究竟凶到什么程度呢？从全球来看，肺癌发病率在男性中是第一位，在女性中排在第二位，仅次于乳腺癌。但在导致病人死亡的排位上，无论男性还是女性，肺癌都排在第一位。而且是其他六个常见癌种加在一起的致死率总和，三分之一的男性癌症死亡基本是由肺癌引起的，占女性因癌症死亡比例的四分之一。
为什么会得肺癌
我们知道肺癌致病因素无非外因、内因，内因起源于病人自身因素，即遗传因素(遗传易感性)导致天生容易得肺癌，这是由基因决定的。这就是为什么同样三个吸烟者，有一个得病，有两个可能就不得或者被动吸烟者得肺癌，而吸烟者没得肺癌。第二是外因，一是生活习惯，吸烟、饮食等。二是生活环境，大气污染，室内污染等。三是职业因素。
关于吸烟问题，吸烟和肺癌的关系是十分明确的。上世纪20年代末米勒教授就提出吸烟与肺癌有关。所以吸烟是肺癌的病因是明确的，比任何其他因素都明确。但知道了病因，为什么不能治疗呢？就是因为致癌因素的复杂性，吸了一口烟，不知道里面有几种致癌物，可能是几种，几十种甚至二百种，还有复合作用。所以一个病越复杂，治疗的效果就越差。吸烟到底与肺癌有多大的关系？从吸烟种类上讲，香烟是致癌危险因子最高的，雪茄和烟斗反而小一点，当然不是说他们的危险因子低，只不过香烟是雪茄和烟斗的二三倍。吸烟的量越多越危险，吸烟的年数越长越危险，越年轻开始吸烟，得癌症的几率越高。很多人感觉戒烟以后得癌了，其实不是戒烟以后得癌，而是戒烟前他的量已经达到了危险水平。有人是得了肺癌以后很难受，自己不想抽所以戒烟，最后导致假象是先戒烟后得癌。第二是被动吸烟问题，有人说被动吸烟没事，其实研究表明被动吸烟比无被动吸烟危险因子高。非吸烟因素包括职业污染、饮食污染，家装污染等，。
关于肺癌会遗传和传染吗？肺癌确实有遗传相关性，但肺癌不是遗传性疾病，只是有易感性因素，所以即使有家族病史，只要你不抽烟、不接触污染因素也不会轻易得肺癌。同时肺癌不是传染病，不会通过接触、亲吻传染。因为肿瘤进入到别人身体里是非常困难的，即使进去了，别人的免疫系统可以把它杀死，所以不要歧视肺癌病人。
肺癌的分类、症状
肺癌分两大类，一类是非小细胞肺癌，一类是小细胞肺癌。临床需要做手术的80%以上的肺癌都是非小细胞肺癌，还有一类是小细胞肺癌，这类病人以药物化疗为主。分期跟愈后有很密切的关系。从早期到晚期五年生存率有很大的区别，所以发现得越早，治疗得越早，五年生存率就会越好。分期治疗方案，早期的非小细胞肺癌是以手术为主的治疗，晚期是以化疗为主的治疗。
肺癌为什么非常难治？因为转移！早期多部位转移，肺癌转移一是淋巴道转移，一是血行转移，一是种植转移：如癌细胞脱落到胸膜腔，导致种植转移。
肺癌最常见的症状是没症状。一旦病人察觉胸闷、胸痛再去看病时，80%的病人都已经是晚期。肺部症状像咳嗽，多为阵发性干咳。还有咯血，咯血不是大口大口的吐血，而是痰中带血，这是最常见的。胸痛是肿瘤晚期表现。要知道肺脏感觉神经不发育，只有肿瘤侵及胸膜或者长到比较大块时才会有胸痛。另外还有乏力等感觉。肺外症状，杵状指、趾，骨关节肥大，很多人把它当关节病治。肺癌的副癌综合症，不是肺癌晚期的表现，也不是转移症状，如果肺内肿瘤切除，骨关节肿痛、杵状指，一周内症状就会明显好转，并且寿命不受很大影响。
肺癌的诊断
如何尽快排除、确诊肺癌？首先看一下肺癌病人的就诊原因。有两大原因，一是有明显症状，咳嗽、咯血，有明显症状的病人80%属于晚期。第二类是体检发现，体检发现的肺癌大部分都是早期的，病人没有症状。疾病体检，因其他病或术前检查查了出来。
如何及时发现肺癌踪迹？要提高健康体检意识，定期体检，尤其是高危人群。什么是高危人群？40岁以上有吸烟史或者被动吸烟史，2年做一次CT，这样可以发现一些早期问题。得肿瘤不怕，怕的是晚期。就拿肺癌来讲，一期肺癌尤其是非小细胞肺癌，做完手术后80%不影响寿命。但如果是三期以后的，做完手术80%五年内就没了，存活率差距非常大，所以及早发现，及早处理。还有一些早期的不典型的症状，一定要警觉。病人干咳一定要注意。要有常识，有了症状要及时治疗，切勿讳疾忌医。
小结节一定不容忽视，过去在普通的胸片，尤其是直径小于1公分，或者小于2公分，位置靠近隔肌的小结节，胸片很难发现。现代影像技术发展给人类带来好处，可以发现小结节。小结节有两大危害，第一肺内的小结节一旦是孤立的或者是实性的，百分之六、七十以上都是恶性的。再大的肿瘤都是从小结节长起来的。所以肺内长了结节，根据国内外的经验，大部分都是恶性的，百分之七、八十是肺癌。如果是肺癌，小结节不处理将会导致转移。肺癌的特点是转移比较早，尤其是腺癌。第二小结节给人带来精神压力。病人长了小结节到医院看大夫，怀疑有可能是恶性，给病人及家属心理特别大的压力。很多人精神上受不了折磨，肺内长了小结节，一定要切掉。我们见过很多长小结节的病人，一个月至少做两次CT，一个月做三次CT的也太常见了，大家知道新型CT64位扫描机，扫一张片子相当于照二、三百张胸片，一个月照三次CT，可能原来是良性的，最后照成恶性的。小结节的处理方法一是观察，一是切除。大家到了外科基本上都已经做过了抗炎治疗观察。观察的优点很明确，不用承担手术麻醉的风险，肉体没有痛苦，缺点也很明显，一旦肿瘤是恶性的，在观察的过程中可能会转移，我们见过三年没变化，第四年就全身转移，也见过七年没变化，最后发现还是肺癌。所以小结节一定要密切观察，理性对待，必要时做出及时处理。
肺结节Lung-RADS分级
0（不定类别）：需增加肺癌CT筛查和/或与先前的胸部CT检查对比；
1（阴性）：无结节和确定为良性的肺结节（含良性钙化或脂肪）
恶性概率：小于1%；处理原则：12个月内继续年度低剂量胸部CT筛查。
2（良性表现或良性生物学行为）：大小或直径无增长，发展为临床侵袭性肺癌的可能性低。实性结节< 6mm，新发现结节< 4mm；
部分实性结节：基线筛查总直径< 6mm；
非实性结节(磨玻璃样结节)<20mm 或者≥20mm 且无变化或缓慢生长，3或4级的肺结节≥3个月无变化。
恶性概率：小于1%；
处理原则：12个月内继续年度低剂量胸部CT筛查。
3（良性可能性大)：短期随访可能为良性的结节，包括侵袭性肺癌可能性低的结节。
实性结节：基线测量≥6mm，但<8mm或新发结节4mm至<6mm；
部分实性结节：总直径≥6mm其中实性成份<6mm或新发结节总直径<6mm；
非实性结节（磨玻璃样结节）：≥20mm 或新发。
恶性概率：1-2%；
处理原则：6个月内低剂量胸部CT筛查。
4（可疑恶性）：附加的诊断实验和/或组织标本提示
4A：
实性结节：基线测量≥8mm但<15mm或增长<8mm，或新发结节6mm至<8mm；
部分实性结节：≥6mm其中实性成分≥6mm但<8mm；新发或增长实性成份<4mm；
支气管结节；
恶性概率：5～15%；
处理原则：3个月低剂量胸部CT筛查；存在≥8mm的实性成分时需PET/CT检查。
4B：
实性结节：≥15mm或新发或增长，≥8mm；
部分实性结节伴以下情况：部分实质结节内部的实质部分≥8mm或新发或增长实质成份≥4mm；
恶性概率：大于15%；
处理原则：胸部CT增强或平扫；根据恶性的概率和并发症，选择性进行PET/CT和/或组织活检；存在≥8mm的实性成分时，需进行PET/CT检查。
4X：具有额外特征的3或4级结节或影像发现增加恶性倾向的结节。
恶性概率和处理原则：同4B。
S（其他）：具有临床意义或潜在临床意义的发现（非肺癌）；
处理原则：针对特别发现采取相应处理策略。
C（既往诊断肺癌）：对回归筛查且既往诊断为肺癌患者的修正。
常规检查，X线影像检查：胸部正侧位片、胸部CT等。核磁共振不是常规方法，对肺的效果不是最好的，只适用于少部分病例。PET-CT十年前进入中国吹得很神，假阳性小于10%，假阴性小于5%，结果到了2003年大量资料显示PET的假阳性很高，结核或者慢性炎症，对肿瘤、炎症都显像。PET的最大作用是看身体其他部位有没有转移，它对肿瘤本身的分析并没有优势。比如单纯磨玻璃状阴影去做PET检查不合算，但是PET可以察看有没有其他部位的转移。
纤维支气管镜是目前最准确的无创诊断。内科大夫只要明确诊断就行，外科大夫要做手术，要明确切什么地方合适。要看肿瘤侵犯到哪个支气管，哪部分切掉。排除可能存在于气道的小肿瘤。电子荧光气管镜，敏感性是正常白光气管镜的六倍，可以发现一些原位癌。
还有穿刺活体检查，穿刺有争议，不应该作为术前诊断项目，而是可以作为诊断项目。如果病人要做手术，最好不做穿刺，因为穿刺会带来很多问题，可能会造成气胸、血胸，甚至种植转移等，对于能手术的病人不主张穿刺，如果不手术，只是要确诊可以采用穿刺。
病理诊断
在恶性肿瘤的诊断中，病理诊断才是确诊肿瘤的“金标准”，因此病理报告包含着哪些重要信息。病理报告通常包括以下几个部分：
标本来源和获取方式
.即标本来源于哪个器官，通过哪种方式获取的，如穿刺、腔镜或者手术切除等。一般来说，病理诊断中的大标本是指手术切除后获取的标本，小标本则是指通过支气管镜、腔镜、胃镜或穿刺获取的活检标本。此外，在人体的体表进行活检取材获取的标本也称为小标本。
病理分类
肺癌的病理类型分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。
小细胞肺癌
大约20%的肺癌患者为小细胞肺癌。小细胞肺癌的治疗以全身化疗为主，联合放疗和手术为辅助治疗手段。
非小细胞肺癌
约80%的肺癌患者为非小细胞肺癌患者。常见的非小细胞肺癌有以下四种类型：
1，鳞癌鳞癌患者男性占大多数，年龄大多在50岁以上，与吸烟关系密切，大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。鳞癌对放化疗较敏感。
2，腺癌腺癌在女性中较常见，多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌，一般早期无明显临床症状，常通过胸部X线检查发现。
3，细支气管肺泡癌女性中较常见，一般分化程度高，生长较慢，可通过支气管传播到其他肺叶或侵犯胸膜。
4，未分化癌发病率仅次于鳞癌，多见于男性，多为中央型肺癌，恶性程度高，是几种肺癌中预后最差的。
肿瘤的分期分化
分期
肿瘤分期是根据原发肿瘤的大小以及肿瘤在体内的扩散程度给出恶性肿瘤严重度的描述。对于大多数恶性肿瘤，TNM分期系统是现今医学界最为通用的分期系统。TNM分期系统中T指肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用
T1~T4来表示。N指区域淋巴结受累情况，淋巴结未受累时，用N0表示；随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用N1~N3表示。N、M分期除参考病理结论，更要结合全身影像结果。M指远处转移情况，没有远处转移者用M0表示，有远处转移者用M1表示。T，N，M分期组合起来形成一个总的分期，即一个给定的数目I到IV，数字越高表示疾病范围越大或者疾病的扩散越广。
分化
在病理报告中，分化程度代表相应的恶性程度，同样对于癌症治疗的预后判定也非常重要。通常有高分化、中分化、低分化三大分类。
分化程度越高级别越低，相反，分化程度越低级别越高，恶性程度也就越高。中分化介于高低分化两者之间。
免疫组化
免疫组化，即免疫组织化学检测，是病理诊断中一种常用的检测手段。即对送检的标本，无论是小标本还是大标本，进行切片、染色，进而根据化学反应使标记抗体的显色剂显色，以此来确定组织细胞内的抗原，对其进行定位、定性及定量的研究。
免疫组化对于病理诊断中肿瘤的鉴别诊断、肺癌类型的判断，甚至对肺癌后续治疗都是十分有帮助的。此外，免疫组化可用于肺癌分子分型的判断，即运用免疫组化的方法进行基因检测。
免疫组化报告中的“﹢”和“﹣”
“﹢”就是指免疫组化中染色为阳性，即有基因突变；反之，“﹣”就是指染色为阴性，没有基因突变。
免疫组化报告中常出现的EGFR、ALK等
EGFR、ALK是肺癌中常见的两个分子类型，目前全世界范围内都推荐肺癌患者去检测这两个基因，因为一旦检测出基因突变阳性，将有相应疗效不错的靶向药物可以使用。所以，如果有必要做分子病理检测，这两个基因都要常规检测。
EGFR、ALK的基因检测均有明确的指南和专家共识推荐。《中国EGFR与ALK阳性NSCLC诊断及治疗指南》推荐，所有腺癌或者含有腺癌成分的肺癌，原则上都需要做EGFR 和ALK基因检测。此外，以前并不推荐鳞癌做基因检测，但现在新的一版指南中指出，获取的小标本中由于鳞癌可能会混杂部分腺癌，因此，使用小标本进行病理检测诊断为鳞癌的患者，如果是不吸烟的年轻女性，其它基因检测为阴性时，建议做ALK基因检测。
肺癌的治疗
得了肺癌如何治疗？肺癌治疗：手术切除，适合于大部分的早期。目前为止手术切除是唯一有确切证据证明可以治愈肺癌的手段，其他的治疗都没有证据证明可以把肺癌治愈。化疗适合于大部分晚期病人或者术后辅助化疗。放疗适应于局部晚期或者姑息、辅助疗法。免疫治疗，增强机体免疫力方法。中医中药治疗其功效还需要进一步证实和量化。还有支持治疗，对症治疗，营养差了输点营养液，提高生活质量，有时候支持治疗可以让病人与瘤共存更长时间。还有其他治疗，但选择的时候要记住，早期能手术的要手术。目前国内大医院都知道肺癌该怎么治。因为国际、国内都有关于肺癌治疗的指南，作为具有一定水准的医生都应该了解这个情况。
肺癌外科治疗的前提有三要素，第一手术能够完整切除肿瘤，首先要系统检查证实，如果属于肺癌一期、二期或者部分三期，说明适合做手术。单纯从肿瘤的效果讲，适合做手术。第二身体状况和主要器官功能可以耐受手术和麻醉的打击，微创手术也有创伤，创伤本身也是病，所以如果身体很差，心功能不好，麻醉一诱导，心脏就不行了。或者肺功能很差，切下一部分肺，就要靠呼吸机，那还不如不做手术。所以要评估病人的身体能否耐受手术和手术的风险。第三病人本人和家属的意愿。前两条都符合，但病人、家属不同意，那也不能做。一个病人是否需要手术自己来衡量，有些病人是早期、身体还比较好，那就可以做手术。有
人是早期、身体还很好，就是不做手术，再过几年要求来做手术，大夫不给做了，因为满足不了手术的前提条件.
!!作者单位" !"""("上海#复旦大学附属华山医院呼吸科肺癌免疫治疗的新进展 夏敬文!陈小东 !!肺癌是常见的危害人民身体健康的恶性肿瘤之一’近年来#世界各国特别是工业发达国家#肺癌的发病率和病死率均迅速上升#死于癌病的男性患者中肺癌已居首位’据上海市恶性肿瘤统计资料#在男性癌肿病例中#肺癌发病率急剧增多#居第一位’既往治疗多以化疗放疗及手术治疗为主#但传统的放化疗在肺癌治疗中的进展已放缓#!"世纪0"年代以来随着医学免疫学及分子遗传学迅速发展#发现肺癌的发生与基因的改变及免疫功能的下降有密切关系#因此肺癌的免疫治疗已经成为肺癌综合治 疗中的重要部分(,)’肺癌的患者常呈现免疫功能抑 制#而且免疫功能愈低#预后愈差’应用免疫疗法作为治疗肺癌的一种措施#可能有助于机体对癌肿的抵抗能力’目前肺癌的免疫治疗主要分为主动免疫 疗法$被动免疫疗法和基因治疗(! )’ !!主动免疫疗法!"!!非特异性主动免疫疗法!目前主要应用具有免疫调节作用的刺激因子通过非特异性的作用激发机体的免疫系统#增强抗肿瘤的免疫应答’如卡介苗$短小棒状杆菌$左旋咪唑等’也可用细胞因子如白介素!$白介素($白介素,!$干扰素$肿瘤坏死因子等’但由于肺癌的肿瘤抗原性不强#目前这种治疗难以取得明显效果’ !"-!特异性主动免疫疗法!肺癌特异性主动免疫疗法的难点在于肿瘤抗原的逃逸’然而随着对肿瘤免疫研究的深入#肿瘤疫苗和抗独特性抗体作为疫 苗的发现使特异性主动免疫疗法成为可能( #) ’某些抗独特性抗体与抗体上的抗原相关位点结合#能够模拟外来抗原#作为免疫治疗中替代性抗原’动物模型的实验已表明疫苗对肿瘤的免疫效果 (() ’一些 常见的肿瘤抗原如%Z 4$1F %,$[Q !$S I Q 等用来制作抗肿瘤疫苗’而Q %细胞疫苗是目前的热点#Q %细胞是重要的抗原呈递细胞’而研究发现腺病 毒载体在承载外源基因较其他载体在基因转染方面有优势’包括能够激活未成熟和成熟的Q %细胞#能高表达树突状细胞%Q %细胞&#且Q %细胞疫苗较 少产生抗体#即使没有治疗性的转染也能提高Q % 细胞的功能’目前已经能够从患者外周血中制备大 量的Q %细胞来供制备疫苗((#-) ’还有学者进行试 验来测试Q %细胞捕获肿瘤细胞的能力#同时提供了一个应用经过修饰的腺癌细胞系%4-(0\1,&的体外系统来测试肿瘤抗原的替代品’实验发现外周血单核细胞来源的Q %细胞#当其在与处理过的4-(0细胞或外科手术取出的非小细胞肺癌细胞共培养#可以明确的通过电镜或流式细胞仪发现Q %细胞摄取肿瘤细胞’更重要的是#Q %细胞运载的4-(0\1,细胞能有效的将肿瘤抗原摄取和递呈给H 细胞#从而激发相应的免疫反应’而且还发现由Q %细胞运载的灭活的肿瘤细胞比其运载的肿瘤细胞的 裂解物更能有效激发机体的抗肿瘤应答( .) ’+26I :/838;等在多中心的临床试验中# 在"+#期非小细胞肺癌的患者中应用腺病毒载体承载的自身肿瘤细胞来源的疫苗来检测其可行性$安全性$有效性’疫苗通过皮下注射每两周一次# 共#!.次#在’#例患者中.*例患者被成功接种#(#例患者得到有效免疫’而副作用仅为局部注射部位的毒性反应#占总人数的0#)’研究发现有效免疫后的患者中持久分泌[1\%$G # 患者将获得更好的愈后#提示疫苗接种成功对生存率的密切相关性(*)’[?2::等 在非小细胞肺癌患者中应用肺癌疫苗%[V 4d &进行试验’在试验的#-例患者中应用疫苗#采取#种不同剂量#前两周为每周免疫,次#!周后为半月免疫一次’结果发现毒副作用小#毒副作用主要为流感症状’试验者中有,例发现肿瘤的减退#而有!例#年以上未发生肿瘤转移’肺癌疫苗%[V 4d &目前已开展针对肺癌亚临床性的研究’肿瘤相关抗原1F %\,的疫苗也在研究中# 目前正在进行对非小细胞肺癌$期患者的试验中’肿瘤相关性抗原1/@2\#的疫苗已进入治疗非小细胞肺癌的临床试验’欧洲(’个机构参与的一项多中心研究#参加者,’"例#其中,!"例应用针对1/@2\#的疫苗%[$E !(0-##&#."例应用安慰剂#*(例经免疫组化测得1/@2\#%P &’而针对小细胞肺癌的疫苗主要集中对[Q !$[Q #的抗独特性抗体的研究’[Q !的抗独特性抗体,4*免疫治疗在$期临床试验’[Q # !"(,!国外医学呼吸系统分册!""-年!月第!-卷第!期!$293R 2;T 87$=;G <728@ :12U$98#G 2O!""-#V
肺癌患者的护理 一、定义 肺癌(lung cancer)多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称为支气管肺癌，可向支气管腔内或（和）邻近的肺组织生长，并可通过血液、淋巴或支气管转移扩散。肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。肺癌发病年龄大多在40岁以上，以男性多见，男女比例约3~5:1，近年来，女性肺癌的发病率也明显增加。 肺癌按细胞类型分为四种类型： （1）鳞状细胞癌（鳞癌）：在肺癌中最多见。 （2）小细胞癌（未分化小细胞癌）：预后最差。 （3）腺癌：多发生血行转移。 （4）大细胞癌。 转移途径： （1）直接扩散：癌肿沿支气管管壁并向支气管腔内生长，可造成支气管腔内部分或全部阻塞；亦可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶。还可侵犯胸壁、胸内其他组织和器官。 （2）淋巴结转移：常见的扩散途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后达到肺门或气管隆突下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但也可以在对侧，即所谓交叉转移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可自腋下或主动脉旁淋巴结转移。
（3）血行转移：多发生在肺癌的晚期。癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随体循环血流转移到全身各处器官和组织，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。 二、临床表现 肺癌的临床表现与肺癌的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等密切相关。 1、早期周围型肺癌多无症状。肿瘤增大后，常出现： （1）刺激性咳嗽； （2）血性痰，痰中带血点、血丝或断续地少量咯血； （3）少数肺癌病人，由于肿瘤造成支气管不同程度的阻塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。 2、晚期除食欲减退、体重减轻、倦怠及乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移的征象： （1）压迫或侵犯膈神经：同侧膈肌麻痹。 （2）压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑。 （3）压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。 （4）侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性；大量积液可引起气促。 （5）癌肿侵犯胸膜及胸壁：有时可引起持续性剧烈胸痛。 （6）侵入纵膈，压迫食管：引起吞咽困难。 （7）上叶顶部肺癌：亦称Pancoast肿瘤。可侵入纵膈和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等而产生剧烈胸肩痛、上肢水肿、臂痛、上肢静脉怒张和运动障碍，同侧眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗
肺癌化疗患者的护理诊断及健康教育 1、气体交换受损：与肺组织病变，呼吸道分泌物潴留，肺换气功能降低有关 护理目标：病人恢复正常的气体交换功能 护理措施（1）观察病人呼吸情况及痰液的量颜色性质 （2）遵医嘱应用支气管扩张剂祛痰药物 （3）保持呼吸道通畅，指导病人进行深呼吸功能训练有效咳嗽排痰方法，必要时进行雾化吸入 （4）给予低流量氧气吸入 2、营养失调低于机体需要量：与疾病消耗有关 护理目标：病人营养状况改善 护理措施（1）评估病人营养状况皮肤弹性 （2）嘱病人进高热量高蛋白高维生素，易消化，多样化，营养丰富的饮食. （3）静脉补充营养改善营养状况 （4）每周称体重一次 3、恶心呕吐：与化疗药物有关 护理目标恶心呕吐症状好转 护理措施（1）评估呕吐物的量和性质，恶心、呕吐发生的时间、频率和程度?（2）化疗前后遵医嘱应用止吐药物 ?（3）恶心、呕吐时鼓励病患作深呼吸，若有呕吐时则鼓励漱口。 ?（4）恶心时可以在胃部冷敷 ?（5）鼓励少量多餐，避免胀气，可吃酸味食物以抑制恶心、呕吐 4、口腔粘膜改变：与抵抗力下降有关 护理目标口腔粘膜保持完整 护理措施（1）密切观察和评估口腔粘膜情况 ?（2）保持口腔卫生使用软毛牙刷或海绵刷牙餐前餐后及睡前漱口?（3）预防性口腔用药用漱口液，化疗期间口含碎冰，减少口腔粘膜?炎的发生 ?（4）必要时给予口腔护理 5、有感染的危险：与治疗的影响、疾病的影响、侵入性操作、免疫缺陷有关 护理目标病人未发生感染 护理措施（1）严格执行无菌操作，接触病人前应洗手 （2）保持室内空气清新 （3）留置颈静脉导管应定时冲管、更换辅料，保持管口清洁干燥通畅， 密切观察针口及周围皮肤情况 （4）限制探视，禁止与已知感染（如感冒）的探视者或工作人员接触
!!作者单位""##M )#北京$首都医科大学附属北京同仁医院呼吸内科 肺癌免疫治疗的进展 白!澎!综述!张沪生!王毓洲!审校 !!!摘!要"!近年来随着分子生物学和免疫学理论及实验技术的发展$逐步形成了手术,放疗,化疗和免疫治疗的综合治疗模式&肺癌的免疫治疗主要分为" 非特异性主动免疫治疗$特异性主动免疫治疗$抗肿瘤抗体及其导向治疗$过继性免疫治疗$抗肿瘤的细胞因子疗法及基因治疗& !关键词"!肺肿瘤) 免疫治疗!!肺癌是目前在全世界范围内发病率及死亡率均居于首位的恶性肿瘤$全球每年新发现肺癌患者超过"千万$占全世界新发现恶性肿瘤患者的"$J @[&仅$###年就有")##万人死于肺癌&由于以手术,化疗和放疗为主的综合治疗的疗效不能令人满意$寻找治疗肺癌的其它方法就成为人们研究的焦点&随着分子生物学和免疫学理论及科研技术的发展$免疫治疗再次引起了人们浓厚的兴趣$并逐渐成为肿瘤综合治疗的一个重要组成部分&本文仅对近年来在肺癌免疫治疗方面的研究状况作一综述&!!机体抗肿瘤免疫机制及肿瘤免疫治疗概述 很早以前人们就注意到$机体的免疫功能与肿瘤的发生,发展有着密切的关系&当宿主免疫力低下或受到抑制时$肿瘤的发生率明显增加&抗肿瘤免疫反应可分为细胞免疫和体液免疫两种$而细胞免疫占主导地位&免疫监视理论认为$正常机体每天都会有少量细胞发生恶变$而机体的免疫系统则在自然杀伤细胞,巨噬细胞,:细胞,P 细胞及其产生的相应抗体$以及某些细胞因子的作用下$通过细胞免疫和体液免疫两条途径将这些恶变细胞清除&但机体的免疫监视作用是有限的&当机体在致癌因素的作用下$ 大量细胞发生恶变时$免疫监视系统不能及时将其完全清除$而肿瘤细胞又可通过抗原调变,分泌封闭因子及免疫抑制因子或使机体逐渐对其产生免疫耐受等途径来逃避机体的免疫监视$使肿瘤得以在体内进一步发展& 肿瘤免疫治疗学的发展已有"##多年的历史&最初$人们发现患有感染性疾病的肿瘤患者$其预后往往要好于不伴有感染性疾病的肿瘤患者$并由此联想到这种现象有可能与免疫刺激有关&以后$人们又逐步观察到机体的某些抗癌免疫反应,机体对 肿瘤的免疫监视作用$并发现个别肿瘤有自发消退的情况$ 因而认识到肿瘤与免疫有密切的关系&早年人们采用非特异性免疫刺激剂来治疗肿瘤$取得了初步效果&自$#世纪M #年代以来$生物技术$特别是细胞工程和基因工程技术的发展$使肿瘤的免疫治疗得到了飞速进展$ 并逐步形成了手术,放疗,化疗和免疫治疗的综合治疗模式&而免疫治疗作为肿瘤综合治疗的内容之一$具备其特有的优势"首先$即使是类似于复杂蛋白质中单个氨基酸改变这种极其微小的变化也可以被免疫系统识别$并且免疫系统可对自体正常成分,异己成分及病变成分加以区别$因此不会产生化疗,放疗等疗法引起的强烈的甚至是致死性的毒副作用&其次$免疫系统可对常规方法不能发现和根除的肿瘤细胞隐匿性微转移灶加以清除$因此免疫治疗作为肿瘤患者术后辅助 治疗措施$其前景是乐观的*"+ &目前认为$ 免疫疗法能清除少量播散的肿瘤细胞$而对于实体瘤作用有 限*$ +& %!肺癌的免疫治疗 %+!!非特异性主动免疫治疗!许多物质#主要是微生物及其制剂%可以刺激网状内皮系统活性$非特异性的增强免疫功能&非特异性主动免疫治疗就是通过这些物质的刺激$以增强机体的抗肿瘤免疫功能&这种方法不依赖于肿瘤抗原的识别$也不受&类主要组织相容性复合体#BF O <&%限制&自$#世纪!#年代以来$ 卡介苗,短小棒状杆菌等相继应用于临床&随着时间的推移$不断有新的微生物制剂得到研究和应用&日本学者采用溶链菌制剂#X V <>)$%雾化吸入法治疗支气管肺泡癌$取得了很好的效果$进入肺泡内的X V <>)$在局部激活了肺泡内的巨噬细胞$诱导抗肿瘤细胞毒活性并产生多种细 胞因子#如S Y <$,:&A <(等%*)+&1 9Q 9G 3,3等将"!$#个手术切除原发灶后的非小细胞肺癌 #&1O Y O %患者随机分为两组$分别给予X V <>)$辅 ! "$!国外医学呼吸系统分册$##>年E 月第$>卷增刊!1-0,%-57*.1I 5A 3.-*4+B -C10*$26+J $##>$K 38J $>$16778 万方数据
肺癌患者的护理常规 一、病因 1。吸烟吸烟是肺癌的重要危险因素。烟中含有各种致癌物质，其中苯并芘为致癌的主要物质，国内调查显示 80%－90％的男性肺癌与吸烟有关,女性约19。３%— 40％与吸烟有关. 2．职业已被确认的职业致癌因子有石棉，二氯甲醚，煤烟，焦油，烟草的加热产物等。 3。空气污染如室内被动吸烟,烧煤取暖产生的物质，城市中汽车的废气，工业废气,城市发病率大于农村. 4．电离辐射肺是对放射线敏感的器官之一,大量电离辐射可引起肺癌。 5。饮食与营养食物中维生素A含量低或血清维生素Ａ低，得肺癌的危险性高。 6.其他肺部慢性炎症、结核瘢痕、遗传因素等对肺癌的 发生可能也有一定的作用。 二、病理分类 （一）按解剖学分类 1.中央型肺癌(指发生在段支气管至主支气管的癌) ２．周围型肺癌(指发生在段支气管以下的癌）。 （二)按组织病理学分类:分为小细胞癌和非小细胞癌两大类. 1。非小细胞癌包括:1).鳞状上皮细胞癌(鳞癌）特点:最常见的肺癌. 与吸烟的关系最密切. 鳞癌细胞生长缓慢,转移较晚,手术切除机会相对较多。对化疗、放疗不如小细胞未分化癌敏感.2）大细胞未分化癌（大细胞癌）特点:恶性度较高，但转移较小细胞癌晚，手术切除机会相对较大.3）.腺癌：女性多见。特点:出现症状相对较晚。恶性度介于鳞癌与小细胞癌之间,对化疗、放疗敏感性较差。......感谢聆听 2.小细胞癌（小细胞未分化癌)特点：肺癌中恶性度最高的一种。小细胞癌对化疗、放疗较其他类型敏感。 三、临床表现 一．症状 １。呼吸系统症状
（1)咳嗽：最常见的早期症状，常以阵发性刺激性呛咳为首发症状. （2）咯血：多为持续性痰中带血，当癌肿侵犯大血管可引起大咯血。 (３）胸痛：病变累及胸膜或胸壁时,患者出现持续、固定、剧烈的胸痛。 （4）呼吸困难:因肿瘤压迫大气道引起呼吸困难。 (5)声音嘶哑：因肿瘤直接压迫或转移致纵膈淋巴结压迫喉返神经。 （6)上腔静脉阻塞综合征肿瘤压迫上腔静脉，使上腔静脉回流受阻，产生头面部,颈部,上肢水肿以及胸 前部淤血和静脉曲张，可引起头痛,头晕. 2。全身症状 (１）发热：多由继发感染引起,肿瘤坏死也可引起癌性发热，抗生素治疗效果差。 （2）食欲减退：体重下降,消瘦、明显乏力。 ３.癌肿压迫与转移 （1）中枢神经系统的转移:表现为颅内高压的征状,如头痛,呕吐,眩晕，复视，脑神经麻痹,一侧肢体无力甚至偏瘫. （2）骨转移：转移至肋骨,脊椎，骨盆时可有局部疼痛 和压痛。 （3）肝转移：表现为厌食，肝区疼痛,肝大，疼痛和腹 水. (４）淋巴转移：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，固定而坚硬,逐渐增大，增多,可以融合，多无痛感， 淋巴结的大小不一定反应病程的早晚。 四、有关检查 （一）X线检查：是发现肺癌的重要方法之一，在肺癌的普查和诊断中占重要位置。 （二）痰液脱落细胞检查:是简单有效的早期诊断肺癌的方法之一。该检查设备简单,病人安全无痛苦。 (三）纤维支气管镜检查:可直接观察并配合刷检、活检等手段诊断肺癌。(最有效) 五、治疗要点
中国肺癌杂志2014年3月第17卷第3期 Chin J Lung Cancer, March 2014, Vol.17, No.3 ·综述· 非小细胞肺癌免疫治疗进展 何圆 尤长宣 【摘要】 肺癌是全球范围内癌性死亡的首要因素，发病率、死亡率高，预后较差，急需开发一种新的高效低毒疗法。作为术后辅助或是姑息治疗手段，免疫治疗为非小细胞肺癌患者提供了一个新的治疗方向。免疫疗法作用机理各不相同，如免疫检测点受体抑制剂（抗CTLA4抗体、抗PD-1抗体、抗PD-L1抗体）、主动性免疫疫苗（L-BLP25脂质体疫苗、Belagenpumatucel-L 疫苗、MAGE-A3蛋白疫苗）、过继性免疫疫苗（CIK 细胞）等，研究表明免疫治疗非小细胞肺癌肿瘤缓解率较前提高，前景值得期待，II 期/III 期临床试验亦在进一步探索其临床应用价值。本文就当前非小细胞肺癌免疫疗法原理、临床试验、不良反应及待解决问题作一概述。 【关键词】 肺肿瘤；免疫治疗；进展 Advances in Immunotherapies for Non-small Cell Lung Cancer Yuan HE 1 , Changxuan YOU 2 1 Graduate Student of Southern Medical University, Guangzhou 510515, China; 2Department of Oncology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China Corresponding author: Changxuan YOU, E-mail: ycx6026@https://www.doczj.com/doc/171564195.html, 【Abstract 】 Globally, Lung cancer is the leading cause of cancer-related death of high morbidity and mortality with poor prognosis, which needs some more effective and less toxic therapies. The immunotherapies offer a novel approach for the treatment of patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) in both the adjuvant and palliative disease settings. A number of promising immunotherapies based on different mechanism have now been evaluated showing an increasing response rate. Moreover, further phase II/III clinical trials will be indicated to explore its value. These include checkpoint inhibitors (anti-CT-LA4 antibody, anti-PD-1 antibody, anti-PD-L1 antibody), active vaccination (L-BLP25 liposome vaccine, Belagenpumatucel-L vaccine, MAGE-A3 protein vaccine) and adoptive vaccination (CIK cells). The purpose of this paper will draw a summary on the theory, clinical trials, toxicity and problems to be solved of the immunotherapies in NSCLC. 【Key words 】 Lung neoplasms; Immunotherapies; Progress This study was supported by the grants from National Natural Science Foundation of China (No.81071847), Guangdong Natural Science Foundation (No.S2011010003881), Guangdong Provincial Science and Technology Project (No.2012B031800394), Wu Jieping Medical Foundation Funded Special Clinical Research Projects (No.320.6799.1118)(all to Changxuan YOU). DOI: 10.3779/j.issn.1009-3419.2014.03.17 本研究受国家自然科学基金项目（N o.81071847）、广东省自然科学基金项目（No.S 2011010003881）、广东省科技项目（No.2012B031800394）和吴阶平医学基金会临床科研专项资助项目（No.320.6799.1118）资助 作者单位：510515 广州，南方医科大学2013级研究生（何圆）；510515 广州，南方医科大学南方医院肿瘤科（尤长宣）（通讯作者：尤长宣，E-mail: ycx6026@https://www.doczj.com/doc/171564195.html, ） 肺癌是全球范围内首个癌症相关性死亡因素，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC ）约占肺癌总数80%-85%，吸烟、环境污染（厨房油烟、煤炭燃烧、汽车尾气）等构成肺癌发病的主要原因。早期接受治疗NSCLC 患者超过40%会出现肿瘤复发，因此晚期 NSCLC 患者5年生存率不到15%，预后较差[1]。以铂类为基础的标准化疗方案治疗NSCLC ，患者肿瘤缓解率仅为20%-35% ，中位生存期（median overall survival, mOS ）为10个月-12个月，分子靶向治疗与化疗方案相比，可延长NSCLC 患者无疾病生存期（progression-free survival, PFS ），但患者mOS 未获益[2]。因此标准治疗或因严重不良反应（恶心、呕吐、骨髓毒性等）或因经济学毒性（分子靶向药物价格较昂贵）已使其处于治疗瓶颈水平，急需开发一种新的NSCLC 疗法。目前免疫治疗NSCLC 在I 期/II 期临床试验中结果良好：肿瘤缓解率提高、毒副作用小、患者易耐受，这将为NSCLC 治疗开发新领域。
小细胞肺癌终于有救啦，免疫治疗临床效果显著
在临床工作中，我所在的医疗团队积累了为数不少的肝癌免疫治疗临床病例，之前我也结合相关文献，向广大癌友介绍了一些以免疫治疗为核心的多种抗肿瘤方法相结合的治疗肝癌成功经验。随着人们对免疫治疗药物认识的不断深入，免疫治疗几乎拓展到各个部位实体肿瘤的治疗领域，今天，我就向大家介绍小细胞肺癌的免疫治疗。小细胞肺癌是肺癌家族重要成员之一，占到了整个肺癌人群的15%左右，与其他类型的肺癌相比，小细胞肺癌恶性程度较高，极易出现全身转移，患者生存期较短，常规化疗及放疗效果有限，是肺癌治疗中的一大难点。那么，随着免疫检查点抑制剂这类免疫治疗药物的出现，小细胞肺癌患者是否可以从中获益？免疫检查点抑制剂在小细胞肺癌中研究到了怎样的程度？下面，小编向大家梳理一下小细胞肺癌的免疫治疗。最早开展小细胞肺癌治疗领域临床研究的免疫检查点抑制剂是CTLA-4抗体“伊匹目单抗（Ipilimumab）”。在之前的文章中，我已经提到（肿瘤科医生带你认识“免疫检查点抑制剂”如何治疗恶性肿瘤），这个药物可以调动我们体内的幼稚淋巴细胞向成熟淋巴细胞的转化，使T淋巴细胞的数目大大增加，而T淋巴细胞是抗击肿瘤细胞的“主力军”，在肿瘤免疫治疗中起着关键作用。2013年欧洲学者首先报道了Ipilimumab联合化疗治疗小细胞肺癌的临床研究，结果显示，该药物联合化疗与单纯化疗相比，可以延长肿瘤的复发
时间。但是，令人遗憾的是，在2016年公布的进一步III 期临床研究结果，并没有支持II期研究的结论。因此，目前还没有足够的证据支持CTLA-4抑制剂联合化疗可以使小细胞肺癌患者获益。Ipilimumab联合化疗并没有比单纯化疗延长小细胞肺癌患者的总生存期[1]尽管第一类免疫治疗药物并没有显示出在治疗小细胞肺癌上的优势，但是免疫治疗专家并没有放弃对这一未知领域的探索，并且取得了令人鼓舞的成绩。2016年在肿瘤权威杂志Lancet Oncology上发表了另一类免疫检查点抑制剂Nivolumab（PD-1抗体，O药）单药或者Nivolumab + Ipilimumab（PD-1抗体+CTLA-4抗体）治疗小细胞肺癌的研究结果，发现Nivolumab单药或者Nivolumab + Ipilimumab均可以延长晚期化疗后进展的小细胞肺癌患者的生存时间。后续研究进一步证实，双药联合方案可以使晚期小细胞肺癌患者的2年生存率达到30%，这一数据已经大大超过了传统化疗的疗效。因此，被肿瘤科医生广泛接受的NCCN指南在2017年第一版，将Nivolumab单药或Nivolumab + Ipilimumab作为复发小细胞肺癌二线治疗的推荐方案。同年，在美国肿瘤年会（ASCO）上，免疫检查点抑制剂治疗小细胞肺癌的最新数据也得到了公布。结果显示，双药联合的治疗方法，可以使23%的小细胞肺癌患者的肿瘤缩小，26%的患者生存时间超过2年。即使是Nivolumab 单药治疗，也有11%的肿瘤缩小概率和14%的2年生存率。
肺癌护理常规 一、概念 肺癌为原发性支气管癌的简称，是目前严重威胁人健康和生命的最常见的恶性肿瘤之一。 二、临床特点 有原发肿瘤引起的症状有咳嗽、咳血、喘鸣、胸闷、气急、发热及体重下降，由肿瘤局部扩张引起的症状有疼痛、呼吸困难、声音嘶哑、上腔静脉压迫综合征、Homer 综合症。 三、护理目标 （一）尽量避免或减少化疗副作用的发生。 （二）病人与家属能诉说焦虑的心理感受。 （三）病人与家属诉说良好的心理状态对疾病治疗和疾病知识方面的问题。 （四）能说出保证必要的营养摄入对增强体质，促进康复有意义。 （五）能说出调整饮食满足机体需要的营养搭配。 （六）病人逐渐增加活动量，提高活动耐力，逐步实现部分生活自理或基本自理。 （七）病人睡眠充足，能输出至此的表现及预防方法。 （八）能说出早期褥疮的表现及预防的重要性和方法，避免发生。 四、护理问题/关键点 (一)疼痛 (二)发热 (三)呼吸困难 (四)营养不良
(五)出血 (六)肺不张 (七)其他并发症 (八)胸管及引流 (九)化疗 (十)放疗 (十一)教育需求 五、评估 (一)入院评估 1.基础生命体征、脉搏氧饱和度、疼痛。 2. 生活方式，吸烟、饮酒史。 3. 心理、社会、精神状况。 4. 家庭支持情况。 5. 体重、营养状况 6. 呼吸系统基础病史及过去史：高血压、冠心病、糖尿病。 7. 早期症状：咳嗽、咳痰、痰量及形状：咳血（量、次数）：发热：胸痛、呼吸困难、缺氧症状：浮肿。 (二) 持续评估 1. 基础生命体征、脉搏氧饱和度、疼痛。 2. 营养状况有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。 3. 患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧，是否保密治疗。 4. 病情及主要症状。（1）发热、咳嗽、咳痰、痰量及形状。（2）咳血：量、次数。（3）胸痛、呼吸困难、缺氧症状。（4）有无浮肿。 5. 胸腔引流量、色、性质、管周敷料及局部皮肤情况。
肺癌的病情观察及护理要点肺癌发生于支气管粘膜上皮亦称支气管肺癌。肺癌一般指肺实质部的癌症，通常不包含其他肋膜起源的中胚层肿瘤（mesothelioma），或者其他恶性肿瘤如类癌（carcinoid）、恶性淋巴瘤（malignant lymphoma），或是转移自其他来源的肿瘤。因此以下我们所说的肺癌，是指来自于支气管（bronchial）或细支气管（bronchiolar）表皮细胞（epithelial cell）的恶性肿瘤，占了肺实质恶性肿瘤的90-95%。 【发病原因】 肺癌的病因至今尚不完全明确，大量医学资料表明肺癌的危险因子包含吸烟（包括二手烟）、石绵、氡、砷、电离辐射、卤素烯类、多环性芳香化合物、镍等。具体如下： 1、吸烟：长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生磷状上皮生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌无吸烟嗜好者虽然也可患肺癌但腺癌较为常见.，纸烟燃烧时释放致癌物质。 2、大气污染： 3、职业因素：长期接触铀镭等放射性物质及其衍化物致癌性碳氢化合物砷铬镍铜锡铁煤焦油沥青石油石棉芥子气等物质均可诱发肺癌主要是鳞癌和未分化小细胞癌。 4、肺部慢性疾病：如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存这些病例癌肿的发病率高于正常人此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发展成为癌肿。 5、人体内在因素：如家族遗传以及免疫机能降低代谢活动内分泌功能失调等。
【临床表现】 <早期症状> 肺癌在早期并没有什么特殊症状，仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状，如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等，很容易忽略。肺癌早期常见症状的具体表现： 1、咳嗽。肺癌因长在支气管肺组织上，通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽。 2、低热。肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在，程度不一，轻者仅有低热，重者则有高热，用药后可暂时好转，但很快又会复发。 3、胸部胀痛。肺癌早期胸痛较轻，主要表现为闷痛、隐痛、部位不一定，与呼吸的关系也不确定。如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。 4、痰血。肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血，往往与痰混合在一起，呈间歇或断续出现。很多肺癌病人就是因痰血而就诊的。 <早期肺外表现> 1、骨关节症状：此类症状较为多见。由于肺癌细胞可产生某些特殊的内分泌激素（异源性激素）、抗原和酶，这些物质运转作用于骨关节部位，而致骨关节肿胀疼痛，常累及胫、腓、尺、桡等骨及关节，指趾末端往往膨大呈杵状指，x线摄片检查可见骨膜增生。 2、肩背痛：肺外围型肺癌常向后上发展，侵蚀胸膜，累及肋骨和胸壁组织，从而引起肩背痛。这类患者很少有呼吸道症状。 3、声音嘶哑：肺癌转移灶压迫喉神经，可使声带单板机痹而致声音嘶哑。由于肺癌的转移灶在早期即可出现，并县城转移灶有时可长得比原发灶快，因
肺癌护理常规 （一）定义 肺癌原发于支气管黏膜及其腺体的上皮细胞，也称支气管肺癌。是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。 （二）临床表现 1、肺部症状刺激性咳嗽、咯血、胸痛、发热、气短及胸闷。 2、肺外表现声音嘶哑、上腔静脉受压引起上腔静脉综合征，大量血性胸水、杵状指、骨关节病。 3、胸外转移表现晚期多出现疼痛、胸水。 4、全身表现厌食、体重下降消瘦、全身乏力、最后出现恶液质。 （三）护理诊断/护理问题 1、气体交换受损与肺组织切除，气体交换面积减少有关。 2、低效性呼吸型态与肺膨胀不全，呼吸道分泌物潴留，肺换气功能降低有关。 3、疼痛与手术创口有关。 4、有感染的危险与手术、放疗、化疗引起的免疫抑制有关 5、潜在并发症：出血、感染、肺不张心律失常、支气管胸膜瘘、成人呼吸窘迫综合症。 （四）观察要点 1、术前观察： （1）呼吸道症状有无胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、咳血等症状。 （2）生命体征的变化。 （3）潜在并发症感染、贫血、营养失调。 2、术后观察： （1）生命体征呼吸加速，血氧饱和度下降，提示缺氧;血压进行性下降、脉搏增快往往提示血容量不足。 （2）内出血若术后3小时内胸液量每小时在200ml或以上，呈鲜红色并伴有血容量不足的全身表现以及血红蛋白进行性下降可考虑为活动性出血。 （3）引流管是否通畅，引流量，颜色及性状。
（4）有无腹痛、腹胀、肠鸣音恢复情况。 （5）潜在并发症的观察肺炎、肺不张、出血、感染、吻合口瘘等。 （五）护理措施 1、术前护理 （1）观察呼吸道症状、改善呼吸功能，给予低流量氧吸入，必要时雾化吸入，稀释痰液，以助排痰，嘱病人戒烟。 （2）咯血的病人，要备好抢救用物，做好抢救准备，以防发生窒息。 （3）加强口腔卫生，及时处理口腔慢性病灶。 （4）改善营养，提高机体抵抗力，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。必要时静脉补充营养。严重贫血者予以输血，提高机体抵抗力。 （5）预防呼吸道感染，如有感染按医嘱用药控制感染。 2、术后护理 （1）动态检测生命体征，严密观察血压、脉搏、呼吸变化，术后4小时内，每30-60分钟测量一次，稳定后可延长间隔时间。必要时检测血气，并做好记录。 （2）持续低流量氧吸入。根据肺叶切除大小，考虑呼吸代偿情况，酌情增加氧量和时间。注意氧的湿化，必要时给予面罩吸入，观察PO2和PCO2的变化。 （3）让患者保持平静，减少燥动，以最大限度减少氧耗。 （4）注意观察病情变化及胸腔出血情况，观察引流液的性状及量，如发现病人呼吸困难、脉搏加快、颈部气管移位、呼吸音减弱、血压下降或引流量增多等，及时通报医生，并备好气管内插管、支气管镜、气管切开包及呼吸机。 （5）注意支气管胸膜瘘的发生，如体温上升，体位性咳嗽、吐咖啡色痰等应及时通报医生。 （6）为预防肺不张，应鼓励和协助病人咳嗽咯痰，必要时可用吸痰器吸出口鼻内分泌物。肺段切除术后早期咳嗽，往往有血痰咳出，应给予耐心解释，消除顾虑。注意双侧肺呼吸音。 （7）全肺切除后的胸腔引流管，用于肺内调节压力用，故应夹闭引流管，不能随便开放。如病人呼吸困难，同时气管偏移健侧较重，应通知医生，开放夹子，调节胸腔内压力，开放时，嘱病人勿剧烈咳嗽。 （8）静脉补液的护理观察出血失液情况，注意纠正水、电解质平衡。补液
免疫系统是人体的防御体系，[1]一方面发挥着清除细菌、病毒、外来异物的功能，另一方面消除体内衰老细胞以及发生突变的细胞（有的突变细胞会变成癌细胞）。机体免疫系统和癌细胞相互作用的结果决定了癌症的最终演变。对于健康的人来说，其免疫系统的强大足以及时清除突变的癌细胞。但对于癌细胞病人来说，普遍存在免疫系统低下，不能有效地识别、杀灭癌症细胞；另一方面，癌症细胞大量增殖，会进一步抑患者的免疫功能，而且，癌症细胞有多种机制来逃脱免疫细胞的识别与杀伤，癌症的免疫治疗就是借助分子生物学技术和细胞工程技术，提高癌症的免疫原性，给机体补充足够数量的功能正常的免疫细胞和相关分子，激发和增强机体抗瘤免疫应答，提高癌症对机体抗癌症免疫效应的敏感性，在体内、外诱导癌症特异性和非特异味性效应细胞和分子，达到最终清除癌症的目的。 癌症生物免疫治疗，其作用不是杀死全部癌症细胞，而是由于当癌症细胞负荷明显降低时，机体的免疫功能恢复后，通过清除微小的残留病灶或明显抑制了残留癌症细胞增殖的方式来达到治疗癌症的目的。癌症免疫治疗正是通过人为的干预，来调动机体自身的免疫系统对癌细胞进行杀灭和抑制其增殖。肺癌生物治疗- 肺癌生物治疗 肺癌是非常常见的恶性肿瘤，而且发展迅速，而且极易转移，多数病人发现肺癌时已经出现转移，此时治疗起来就很棘手。只有目前的生物治疗可以解决这个烦恼。 为了治疗这样的肺癌，以往采取的治疗方式都容易过度，像对肺癌有远处转移的病人进行手术治疗。此时他们的机体状态一般都很差，若进行手术，可能导致癌细胞扩散，手术对机体的损伤及其并发症可能使患者过早结束生命。另外，化、放疗还会严重影响抵抗力，损伤重要器官。因此，“手术或化、放疗等激烈治疗带来的痛苦可能比癌症本身更重”，甚至可能加速死亡。但是当患者出现晚期症状的时候，并不能宣判患者已经丧失了生命延续的可能，而是要针对不同的症状，在制定合理的治疗方案。 肺癌是目前世界各国最常见的恶性肿瘤，为人类癌症死亡的首要病因，我国每年大约有60万人死
护理措施 气体交换受损 1持续低流量给氧 2应卧床休息，减少耗氧 3保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅 4促进呼吸功能 ①做好胸穿的术前、术中和术后护理，监测病人穿刺后的反应，预防并发症的发生 ②体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫 ③呼吸锻炼：指导腹式呼吸 ④病情观察:注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度。 监测血氧饱和度或动脉血气分析 营养失调 1评估：评估病人的饮食习惯、营养状况和饮食摄入的情况，疾病的饮食要求，以制定合理的饮食计划 2饮食护理：低盐低脂饮食 进食高蛋白、高热量、富含维生素的饮食 多吃新鲜蔬菜，优质蛋白质食物如鸡、鱼和豆类 少量多餐 创造清洁、舒适的进餐环境
引流袋护理 1引流袋应放在低于病人腰部的地方，任何时候其液平面都应低于引流管胸腔出口平面60cm，以防袋内液体反流进入腹腔。引流管长度适宜，妥善固定于腹部，以防脱管，既要便于病人的翻身活动，又要避免过长扭曲受压。 2引流装置及伤口护理：严格执行无菌操作，引流袋每周更换一次更换时应注意连接管和接头处的消毒，更换前确定引流夹是否夹紧，以防气体进入胸腔。伤口敷料每1-2天更换一次，有分泌物渗湿或污染时及时更换。 心理护理 1.评估： ①评估病人有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现 ②评估病人的心理状态和对疾病及治疗的认识 2.加强沟通： ①建立良好的护患关系 ②鼓励病人以积极的心态面对疾病 3.心理与社会支持 ①介绍成功病例，增强病人信心 ②帮助患者建立良好的社会支持系统 ③安排家庭成员和朋友看望病人
有皮肤完整性受损的危险 1协助病人定时翻身和肢体活动，给病人擦洗身体，按摩背部及骶尾部皮肤，以改善局部血液循环，增加机体抵抗力 2及时更换汗湿的衣被，保持床单平整干净，避免汗液、尿液对皮肤的不良刺激，预防压疮的发生。 潜在并发症：化疗药物的不良反应 1骨髓抑制的预防和护理 ①遵医嘱定期查血象 ②出现骨髓抑制，需加强贫血、感染和出血的预防和护理 2消化道反应的预防和护理： ①良好的休息和进餐环境 ②合适的进餐时间，减轻胃肠道反应： 避免在治疗前后2小时内进 必要时，遵医嘱给予止吐药 呕吐时，停止进食，及时清除呕物 ③无法进食者，遵医嘱给予静脉营养 3口腔溃疡的护理：加强口腔护理饭后漱口 促进溃疡面的愈合用药 4脱发的护理 ①向病人说明化疗可能导致脱发 ②指导病人使用假发或戴帽子
肺癌免疫治疗的现状与应用 非小细胞肺癌疾病知识及治疗现状 1、非小细胞肺癌在所有肺癌所占的比例约为 C、0.85 2、根据NCCN指南，晚期NSCLC患者在行分子检测时，应同步进行（） D、PD-L1检测 3、一线治疗转移性且无EGFR/ALK突变的非鳞NSCLC的免疫治疗方案是（） A、帕博利珠单抗联合培美曲塞+铂类化疗 4、NSCLC的免疫治疗作用机制是（） B、肿瘤细胞可利用PD-1/PD-L1免疫检查点，使T细胞失活，实现免疫逃逸 5、拓扑异构酶抑制剂治疗NSCLC的作用机制是（）
B、主要作用于S期，也可作用于其他细胞周期，导致DNA断裂 免疫治疗疗效特征与免疫相关疗效评估标准 1、以下不属于免疫治疗疗效的特征的是（） A、短期生存 2、非小细胞肺癌的临床研究显示，出现假性进展约为（） C、5-10% 3、目前临床对免疫疗效评估的主要评价标准仍为（） B、RECIST v1.1 4、关于疾病进展后继续治疗的概念不正确的是（） B、患者出现假性进展 5、RECIST v1.1对比iRECIST区别正确的是（）
D、iRECIST：新病灶均需单独记录（不加入基线靶病灶的总和计算） 肿瘤免疫治疗相关不良反应管理 1、以下属于导致PD-1抑制剂永久停用的指征（） D、复发的任何3级或严重不良反应 2、NSCLC的免疫治疗作用机制是（） B、肿瘤细胞可利用PD-1/PD-L1免疫检查点，使T细胞失活，实现免疫逃逸 3、大多数irAEs的治疗原则是（） A、暂停给药±皮质类固醇激素 4、PD-1抑制剂免疫出现肾炎的相关不良反应的比例约为（） C、0.004 5、不属于免疫相关不良反应的发生模式特点的是（）
肺癌的病情观察及护理要点 肺癌发生于支气管粘膜上皮亦称支气管肺癌。肺癌一般指肺实质部的癌症，通常不包含其他肋膜起源的中胚层肿瘤（mesothelioma），或者其他恶性肿瘤如类癌（carcinoid）、恶性淋巴瘤（malignant lymphoma），或是转移自其他来源的肿瘤。因此以下我们所说的肺癌，是指来自于支气管（bronchial）或细支气管（bronchiolar）表皮细胞（epithelial cell）的恶性肿瘤，占了肺实质恶性肿瘤的90-95%。 【发病原因】 肺癌的病因至今尚不完全明确，大量医学资料表明肺癌的危险因子包含吸烟（包括二手烟）、石绵、氡、砷、电离辐射、卤素烯类、多环性芳香化合物、镍等。具体如下： 1、吸烟：长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生磷状上皮生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌无吸烟嗜好者虽然也可患肺癌但腺癌较为常见.，纸烟燃烧时释放致癌物质。 2、大气污染： 3、职业因素：长期接触铀镭等放射性物质及其衍化物致癌性碳氢化合物砷铬镍铜锡铁煤焦油沥青石油石棉芥子气等物质均可诱发肺癌主要是鳞癌和未分化小细胞癌。 4、肺部慢性疾病：如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存这些病例癌肿的发病率高于正常人此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发展成为癌肿。 5、人体内在因素：如家族遗传以及免疫机能降低代谢活动内分泌功能失调
等。 【临床表现】 <早期症状> 肺癌在早期并没有什么特殊症状，仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状，如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等，很容易忽略。肺癌早期常见症状的具体表现： 1、咳嗽。肺癌因长在支气管肺组织上，通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽。 2、低热。肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在，程度不一，轻者仅有低热，重者则有高热，用药后可暂时好转，但很快又会复发。 3、胸部胀痛。肺癌早期胸痛较轻，主要表现为闷痛、隐痛、部位不一定，与呼吸的关系也不确定。如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。 4、痰血。肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血，往往与痰混合在一起，呈间歇或断续出现。很多肺癌病人就是因痰血而就诊的。 <早期肺外表现> 1、骨关节症状：此类症状较为多见。由于肺癌细胞可产生某些特殊的内分泌激素（异源性激素）、抗原和酶，这些物质运转作用于骨关节部位，而致骨关节肿胀疼痛，常累及胫、腓、尺、桡等骨及关节，指趾末端往往膨大呈杵状指，x线摄片检查可见骨膜增生。 2、肩背痛：肺外围型肺癌常向后上发展，侵蚀胸膜，累及肋骨和胸壁组织，从而引起肩背痛。这类患者很少有呼吸道症状。 3、声音嘶哑：肺癌转移灶压迫喉神经，可使声带单板机痹而致声音嘶哑。由于肺癌的转移灶在早期即可出现，并县城转移灶有时可长得比原发灶快，因