·论著·
肝脏及胆管术后胆瘘合并腹腔感染的
诊疗分析
吕少诚，史宪杰，梁雨荣，何蕾，纪文斌，芦芳，罗英，徐明月
［摘要］目的探讨肝脏及胆管术后胆瘘合并腹腔感染患者的诊断与治疗方法。方法387例肝胆外科手术的患者，其中胆瘘31例，胆瘘合并腹腔感染14例。对临床上怀疑胆瘘合并腹腔感染的患者行血液及引流液培养、腹部CT等检查，一经确诊，即给予穿刺引流、抗生素等综合治疗措施。结果14例胆瘘合并腹腔感染的患者中，共培养出阳性菌19例次，其中粪肠球菌感染8例次（42.1%），大肠埃希菌感染7例次（36.8%），腐败希瓦菌感染2例次（10.5%），弗氏柠檬酸杆菌感染1例次（5.3%），热带念珠菌感染1例次（5.3%），患者经治疗后好转13例，死亡1例。结论对胆瘘合并腹腔感染患者，影像学检查及病原学检查尤为重要，穿刺引流术是治疗的有效措施。
［关键词］胆瘘；腹腔感染；诊断；治疗
［中图分类号］R635；R657.4［文献标识码］A doi:10.3969/j.issn.1674-3245.2012.05.006
Diagnosis and treatment of biliary fistula complicated with
abdominal infection after liver or biliary surgery
Lv Shaocheng，Shi Xianjie，Liang Yurong，et al
（Department of Hepatobiliary Surgery，PLA General Hospital，Beijing100853，China）［Abstract］Objective To study the methods of diagnosis and treatment of biliary fistula complicated with abdominal infection.Methods We analyzed the clinical data of387patients，among whom31cases were diagnosed of biliary fistula and14 cases were diagnosed of biliary fistula complicated with abdominal infection.The patients who were afraid of biliary fistula complicated with abdominal infection was diagnosed by examining funga in blood，fluid，and image examination（such as abdominal CT scan）.Those who were diagnosed with biliary fistula complicated with abdominal infection would be treated by puncture drainage and antibiotics.Results Nineteen pathogenic strains were isolated from14patients.Enterococcus faecalis infection was diagnosed in8strains（42.1%），Escherichia coli infection was diagnosed in7strains（36.8%），Shewanella putrefaciens infection was diagnosed in2strains（10.5%），Citrobacter freundii infection was diagnosed in1strains（5.3%），and Candida tropicalis infection was diagnosed in1strains（5.3%）.Thirteen patients were cured，and one patient died.Conclusions Image examination and funga examination were the most important methods in the diagnosis of biliary fistula complicated with abdominal infection.The best therapy is puncture drainage.
［Key words］Biliary fistula；Abdominal infection；Diagnosis；Therapy
胆瘘是肝胆外科术后常见并发症之一，可发生于任何肝脏及胆管术后［1］。胆瘘发生后，如腹腔内胆汁引流不畅，极易合并腹腔内感染，进而导致全身性感染，威胁患者生命［2］。本研究对我院2009年1月~2011年9月14例胆瘘合并腹腔感染患者的资料进行分析，探讨胆瘘合并腹腔感染的诊断及治疗措施。
1资料与方法
1.1资料2009年1月～2011年9月，选择在我院行各种肝胆及胆管手术387例，其中肝脏切除手术193例，因多发胆管结石或不能切除胆管恶性肿瘤而行单纯胆肠吻合术68例，T管引流术35例，胰十二指肠切除术44例，肝门部胆管癌根治术27例，因胆肠吻合术后狭窄行胆肠吻合口拆除重建术10例，
基金项目：军队“十一五”课题（06MA242）
作者单位：100853北京，解放军总医院肝胆外科
通讯作者：史宪杰，E-mail：shixianjie301@https://www.doczj.com/doc/137804027.html,
胆总管囊肿根治术10例。其中，男性214例，女性173例，年龄14~67岁，平均年龄42.7岁。所有患者术后均常规放置腹腔引流管，同时监测引流液情况，如引流液检查有胆汁成分，即诊断为术后胆瘘，本组31例患者术后发生胆瘘。对胆瘘患者我院常规采用保守治疗，即保持腹腔引流管通畅，同时定期复查腹部影像学检查以明确腹腔内情况。
1.2诊断如患者出现全身感染（发热＞38℃、白细胞计数＞12×109/L）等症状，即行腹部CT检查明确腹腔内有无包裹性积液，同时行血液及引流液培养。如发现腹腔内包裹性积液，则积极行超声引导下腹水穿刺引流术，同时对穿刺液进行培养。如引流液或穿刺液培养阳性，则诊断为胆瘘合并腹腔感染；如血液培养阳性，则考虑合并菌血症。此外，还应给予患者行X线胸部检查等，以除外肺部感染等其他术后感染。
1.3方法对考虑胆瘘合并腹腔感染的患者，则给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注，每次3g，bid，同时根据患者引流液及血液培养的结果，对抗生素进行适当调整。如患者行腹部影像学检查发现腹水，尤其是包裹性积液，则积极行超声引导下腹水穿刺引流术并置管行穿刺液培养。此外，还可经穿刺管行甲硝唑冲洗感染灶。
2结果
本组387例患者中，发生胆瘘31例，其中14例胆瘘患者合并腹腔内感染，发生率为3.6%。感染发生在术后5~10d，中位时间7.2d。其中12例伴发热，11例伴白细胞计数升高。14例胆瘘合并腹腔内感染的患者中，2例行腹部影像学检查未见明显腹水，但引流液培养阳性；12例行腹部影像学检查提示有腹腔包裹性积液，并给予超声引导下腹水穿刺引流术，穿刺液培养阳性；6例血培养阳性。
14例胆瘘合并腹腔感染患者的病原菌培养标本中，共培养出阳性菌19例次（表1），包括单一菌感染9例，混合感染5例。其中所有血液培养阳性患者的阳性菌与穿刺液或引流液培养结果一致，如同一患者不同体液培养结果一致，按1次计算。
2例无腹水患者经抗生素治疗后均治愈；12例有腹水患者经穿刺引流及抗生素治疗后，11例治愈，1例死亡。死亡患者56岁，术前考虑为胆管下段肿瘤，行胰十二指肠切除术，术后病理证实为低分化胆管腺癌，患者于术后第7天诊断为胆瘘合并腹腔感染，同时合并有肠瘘、菌血症，最终死于全身感染、多器官功能衰竭。
3讨论
胆汁或者含有胆汁成分的液体持续通过非正常途径流出称为胆瘘。胆瘘又分为胆外瘘和胆内瘘。任何胆管及肝脏的外科手术术后,均可能发生胆瘘［3］。
胆瘘一旦发生，其基本治疗原则是充分和通畅引流，即保守治疗［4］。因绝大多数瘘口能闭合而痊愈，所以大多数胆瘘患者不需经外科手术治疗，本组31例胆瘘患者，无一例行外科手术治疗。如果胆瘘发生后，瘘出液不能充分引流，其在腹腔内积聚后，易造成腹腔内感染、胆汁性腹膜炎等严重并发症［5］。腹腔感染，即病原体侵入宿主腹腔并造成明显损害而引起的感染性疾病其一旦形成，是发生感染性休克的危险因素之一。
胆瘘合并腹腔感染的诊断主要依靠影像学及病原菌培养的结果。对胆肠吻合术后发生胆瘘的患者，一经确诊，因其治疗原则是充分引流，应每日观察引流管中引流液的性状改变，同时还应定期行腹部影像学检查。腹腔感染的临床表现，除盆腔脓肿有典型的直肠刺激征外，其他部位腹腔感染常缺乏突出的腹痛、腹胀等症状，发热、白细胞计数升高是最常见的表现［6-7］。因此，一旦患者出现发热及白细胞计数升高等表现，应立即行血液、引流液培养及腹部影像学检查，如引流液培养阳性，即诊断为胆瘘合并腹腔感染；如同时血液培养阳性，则考虑合并菌血症；如患者腹部影像学检查提示腹腔内包裹性积液，则积极行超声引导下腹水穿刺引流术，同时对穿刺液进行培养；如引流液或穿刺液中培养阳性，则诊断为胆瘘合并腹腔感染。本组14例胆瘘患者中，12例提示腹腔内包裹性积液，所有患者引流液或穿刺液培养均为阳性，诊断为胆瘘合并腹腔感染，其中6例患者血液培养阳性，考虑合并菌血症。由此可见，对胆瘘合并腹腔内感染的患者，大多是由于胆汁引流不充分，在腹腔内积聚所致。腹部影像学检查及病原菌培养是确诊的主要方法。
对胆瘘合并腹腔感染患者治疗，关键在于胆汁的充分引流。对腹部影像学检查未发现腹水的患
病原菌株数构成比（%）
粪肠埃希菌842.1
大肠埃希菌736.8
腐败希瓦菌210.5
弗氏柠檬酸杆菌1 5.3
热带念珠菌1 5.3
合计19100.0
表1引流、穿刺液及血培养病原菌分布及构成比
者，则经验性给予患者应用广谱抗生素治疗，同时根据患者引流液及血液培养的结果，对抗生素进行适当调整。因腹腔内感染的感染菌主要是大肠埃希菌及厌氧菌等［8-9］。我院经验性用药多采用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注［10］。每次3g，bid。对腹部影像学检查提示腹水并行超声引导下腹水穿刺引流术的患者，应同时行血液、引流液及穿刺液的培养，同时经验性给予患者应用广谱抗生素治疗，并根据患者病原菌培养的结果，对抗生素进行适当调整。此外，由于引流管的管径小，有时易被脓液及坏死组织堵塞导致引流不畅，可经引流管用甲硝唑冲洗病灶［11］。如冲洗无效可重新放置引流管。经治疗后，如患者体温恢复正常，复查血常规、白细胞计数正常，则停用抗生素治疗。如穿刺管中已无液体引出，且复查腹部影像学检查提示无腹水，则给予拔出穿刺管。本组14例胆瘘患者中，2例无腹水患者经抗生素治疗后均治愈；12例有腹水患者经穿刺引流及抗生素治疗后，其中11例治愈、1例死亡，总体治愈率91.6%。死亡患者为胰十二指肠切除术后，同时合并有肠瘘、菌血症，最终死于全身感染、多器官功能衰竭。由此可见，对胆瘘合并腹腔感染患者，充分引流胆汁是治疗的有效措施。
对胆瘘合并感染患者而言，因胆汁的积聚在腹腔内形成培养基，易于细菌的繁殖，因胆肠吻合后肠液返流等因素，此类患者的感染菌多为厌氧菌，尤以大肠埃希菌及肠球菌为主［12］。因此在治疗上应采用针对厌氧菌的抗生素为首选药物［13-14］。本组14例患者的病原菌培养标本中，共培养出阳性菌19例次。其中药敏结果显示，大肠埃希菌及粪肠球菌对β-内酰胺酶抑制药类及碳青酶烯类抗菌药物敏感率较高，对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺敏感率为100%。本资料可见，腹腔内感染患者，大肠埃希菌及肠球菌感染居多，且存在混合菌感染的情况。
对胆瘘合并腹腔感染患者的预防，首先是术中的精细操作，胆管吻合要注意针距和吻合方式的选择，吻合结束后应观察吻合口有无胆瘘发生。其次，术后可根据患者情况适当应用利胆药物，并监测引流液的情况。对术后发生胆瘘患者，预防感染的关键在于胆汁的充分引流。
胆瘘是肝脏及胆管术后重要并发症之一，胆瘘发生后应给与充分引流，一旦考虑合并腹腔感染，应早期行腹部影像学检查及病原菌培养，并积极行腹腔穿刺引流术。
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（收稿日期：2012-01-17；修回日期：2012-08-17）
肝胆手术胆瘘的外科治疗临床分析 目的对肝胆手术胆瘘的外科治疗方式、预后行回归性分析，总结临床经验。方法将医院2015年1月～2016年9月收治的64例肝胆手术后并发胆瘘的治疗方式和预后等病历记录进行回归性分析，对比非手术治疗和手术治疗的症状好转时间、住院时间、综合疗效及死亡率，分析肝胆手术胆瘘病例的外科治疗要点及注意事项。结果手术疗法患者症状好转时间及住院时间均明显长于非手术疗法患者，存在显著差异（P＜0.05）；手术疗法总有效率高达92.59%，非手术疗法仅为72.97%，差异显著（P＜0.05），死亡率组间比较无显著差异（P>0.05）。结论肝胆手术胆瘘患者实施外科治疗能够显著改善综合疗效，且死亡率较低。 Abstract：Objective To summarize the clinical experience of surgical treatment and prognosis of biliary fistula in patients with biliary fistula. Methods 64 cases of hepatobiliary surgery hospital in January 2015 ～2016 year in September from medical records after concurrent biliary fistula treatment and prognosis were recorded and regression analysis，comparison of nonoperative and operative treatment of symptoms improved time，hospitalization time，efficacy and mortality，surgical treatment of hepatobiliary surgery of biliary fistula cases and precautions. Results Surgical therapy for patients with symptoms improved time and hospitalization time were significantly longer than patients with non operative therapy，there were significant differences （P 0.05）.Conclusion Surgical treatment of hepatobiliary fistula can significantly improve the comprehensive efficacy and lower mortality. Key words：Hepatobiliary Surgery；Biliary fistula；Surgical treatment；Prognosis；Clinical analysis 膽瘘是肝胆外科术后常见并发症[1]。一旦发生胆瘘，将会有胆汁溢入腹腔并且在肝下的间隙寄居，且随着时间的延长可引发胆汁性腹膜炎，不仅给患者带来极大的痛苦，同时也危及其生命安全。胆瘘初期可表现为胆汁化学刺激，随后可导致感染，诱发细菌性腹膜炎，甚至并发败血症，导致休克乃至死亡[2]。由此可知，对肝胆手术病例并发胆瘘的原因、治疗方式以及预后进行深入分析能够为此类患者治疗及预后评估提供合理的参考及有用的信息。鉴于此，本研究特采用回顾性分析方式对64例肝胆手术后并发胆瘘患者的病历记录进行调查，以期为临床提供此类患者的治疗要点及技巧。 1资料与方法 1.1一般资料本研究通过对医院2015年1月～2016年9月收治的64例肝胆手术后并发胆瘘患者病历记录进行回顾性分析展开，均于肝胆术后并发胆瘘，经临床检查确诊，年龄≤80岁，病历记录清晰完整，排除存在胆道异常等情况者，已继发其它类型并发症者，如胆汁性腹膜炎、细菌性腹膜炎、败血症者，罹患恶性肿瘤者，随访期间非正常死亡者。64例患者中男性38例，女性26例，年龄45～78岁，平均年龄（54.5±10.6）岁，肝胆手术类型：单纯胆囊切除术30例、
(1)胆总管空肠吻合术 这种方法就是将胆总管和空肠作“Y”形吻合，手术操作比较复杂、费时。但这种手术使胆总管的下面存较长的一段空肠专门用来输送胆汁，食糜逆流到胆总管内需经过较长的距离，故引起胆道感染的机会较小，这是本手术的最大优点。胆总管空肠吻合术主要适用于胆总管有狭窄(外伤性或炎症性)的病人和肝内胆管结石的病人。胆总管下端癌肿不能作手术切除的病人，有时也可做这种手术。 (2)胆总管十二指肠吻合术 这种手术是将胆总管和十二指肠第一段直接接起来，手术后胆汁就可通过吻合口顺利地进入十二指肠。胆总管和十二指肠靠得很近，故这个手术的操作较为简单。胆总管十二指肠吻合术后，因无括约肌的作用，食物经过十二指肠时，可通过吻合口而进入胆总管内，有引起“上升性”胆总管感染的可能，但实际上只要吻合口做得足够大，食物进去容易，出来也容易，引起胆道感染的机会就较小，手术后也会取得较好的效果。手术的适应症基本与胆总管
空肠吻合术相同。 (3)奥狄氏括约肌切开术 这种手术方法是将十二指肠切开，找到胆总管的开口处乳头，将奥狄氏括约肌切断。括约肌是环形肌肉，切断后就不能再关闭，胆总管和十二指肠之间的交通就通畅。这个手术主要适用于伴有奥狄氏括约肌狭窄的慢性胰腺炎病人，有时结石堵在胆总管下端也可以作这一手术取出结石。奥狄氏括约肌部位的解剖结构非常精细，同时还有胰管的开口，故这种手术的操作比较复杂，有时手术后会伴有一定的并发症，实际应用不如上面两种手术普遍
胰管空肠吻合的方式可使用胰管空肠端侧吻合和胰腺空肠端端套入法两种。在一般情况下不宜采用胰腺空肠端端套入法，此术式术后发生胰漏的并发症高于前者。因此除非胰管很细，确实难以吻合时方可采用。 胆管空肠端侧吻合。胆管管径一般均较粗吻合多无困难。为了防止胃液、胰液的返流而影响胆肠吻合的愈合，应在吻合的上方，置T型管外引流。
腹腔镜胆囊切除术迷走胆管损伤后胆瘘的诊治分析目的探讨腹腔镜胆囊切除术迷走胆管损伤后胆瘘发生的原因及治疗效果。 方法回顾性分析笔者所在医院2006年1月～2011年12月5例腹腔镜胆囊切除术后迷走胆管损伤后胆瘘患者临床资料，总结胆瘘发生的原因、治疗过程、转归，并分析预防迷走胆管损伤后胆瘘的措施。结果腹腔镜胆囊切除术迷走胆管损伤后胆瘘的发生率约为0.62%，其中3例经保守治疗治愈，2例2次开腹手术，无死亡病例，5例发生迷走胆管损伤后胆瘘均存在术中解剖关系不清。结论腹腔镜胆囊切除术后迷走胆管损伤胆瘘发生率较低，一旦发生要及时进行处理，术中仔细操作，辨清解剖结构有助于减少迷走胆管损伤后胆瘘的发生。 标签：胆瘘；迷走胆管；腹腔镜；胆囊切除 迷走胆管存在是胆道系统变异的形式之一，迷走胆管的解剖位置异常容易导致在胆囊切除过程中发生损伤，导致胆瘘的发生，虽然临床的发生率较低，但是迷走胆管损伤导致的胆瘘是腹腔镜胆囊切除术的严重并发症之一，一旦发生处理颇为棘手。近年来笔者所在医院共发生腹腔镜胆囊切除术迷走胆管损伤后胆瘘5例，现对其诊治过程及损伤原因进行分析，报道如下。 1?资料与方法 1.1?一般资料 笔者所在医院2006年1月～2011年12月行腹腔镜胆囊切除术812例，其中发生迷走胆管损伤后胆瘘5例，男2例，女3例，年龄39～62岁，平均（47.0±6.5）岁，原发病为胆囊结石4例，慢性胆囊炎1例。 1.2?临床表现 4例患者术后早期出现右腹部腹膜炎体征，伴有腹腔引流管引流出胆汁样液体，每日引流量约为150～350 mL，1例患者术中未留置腹腔引流管，4例患者均经逆行ERCP逆行胆道造影明确诊断，患者术后出现右腹部腹膜炎体征，伴发热，经B超检查证实右上腹及胆囊窝积液，B超引导穿刺穿出胆汁样液体确诊。 1.3?治疗 4例腹腔留置引流管患者严密观察患者腹部体征变化及引流管引流量，其中3例腹膜炎体征局限于右上腹，胆汁引流量约100 mL/d，腹膜炎体征无扩大趋势，无发热等感染征象，保守治疗；1例患者腹腔引流管引流量持续300 mL/d，观察48 h患者腹膜炎无减轻趋势，给予开放手术治疗。1例患者术后右腹部腹膜炎伴发热，B超穿刺证实为胆瘘，术后48 h内开放手术治疗。 2?结果 本组资料腹腔镜胆囊切除术后迷走胆管损伤胆瘘发生率为0.62%，其中迷走胆管位于胆囊窝1例，位于胆囊三角4例，5例患者中3例采取保守治疗保留引流管1个月后引流量减少，拔除引流管后窦道自愈，2例患者开放手术治疗患者迷走胆管位于胆囊三角处，其中1例合并胆囊管汇合与右肝管，2例患者行迷走胆管缝合后治愈，5例患者均未发生肝叶或肝段萎缩。 3?讨论 胆道是体内变异最多的系统之一，肝内外胆道具有多种形式的解剖变异，如胆囊管的汇合位置异常，胆囊管过短，副右肝管的出现及迷走胆管的出现等。较大的胆管变异在手术中容易被发现，损伤的机率相对较小，而迷走胆管是变异情况最为复杂的胆管变异，迷走胆管的与胆道汇合的位置较为复杂，胆总管、胆囊、
肝胆手术后胆瘘临床治疗体会 目的对肝胆手术后胆瘘的临床治疗方法和治疗效果进行观察和分析。方法选择30例于2012年1月～2013年9月在我院进行肝胆手术后胆瘘治疗的患者资料进行研究和分析，对全部患者对症治疗，分析治疗效果。结果持续治疗6w 后，全部肝胆手术后胆瘘患者均获得治愈，治愈率为100%，没有患者出现新的并发症，7例单纯腹腔引流治疗2w内痊愈，3例再次手术患者2w内治愈，7例行生长激素和腹腔引流治疗患者2w内治愈，全部3例行内镜下鼻胆管引流以及腹腔引流患者2w内均获得治愈，不同治疗方式治疗后2w内治愈率差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗后6w内治愈率差异不具有统计学意义（P>0.05）。结论胆瘘的主要引发原因为肝胆手术损伤，保证引流的畅通性，使梗阻及时获得解除，并对患者行内镜下鼻胆管引流、腹腔引流以及应用生长激素、腹腔引流能够在短期内取得较高治愈率。 标签：肝胆手术后胆瘘；治疗方法；治疗效果 作为肝胆手术后的较为普遍的一种并发症，肝胆手术后胆瘘能够对患者的身体健康和生活质量产生非常严重的不良影响，并加大患者的痛苦，本次研究特就肝胆手术后胆瘘临床治疗方法和治疗效果进行观察和分析。 1 资料与方法 1.1一般资料选择30例于2012年1月～2013年9月在我院进行肝胆手术后胆瘘治疗的患者，其中，女性患者占9例，男性患者占21例，患者年龄范围居于23～79岁，年龄平均值为（47.8±4.3）岁。3例患者行肝外清创手术，4例患者行肝叶切除手术，5例患者行胆肠Roux-en-y吻合手术，2例患者行胆总管探查T管引流术，6例患者行开腹胆囊切除术，10例患者行腹腔镜胆囊切除术。所选患者手术完成后均出现弥漫性或者局限性腹膜炎症，有大量胆汁自患者伤口或者腹腔引流管流出，。对全部患者进行CT以及B超检查，结果显示5例患者胆道造影剂外泄，16例患者右膈下积液，9例患者十二指肠腹膜后间隙积液、积气。19例患者手术完成3d内出现胆瘘，7例患者术后1w出现胆瘘，4例患者术后2w出现胆瘘。4例患者拔T管后胆瘘，7例患者胆囊管残端瘘，8例患者胆总管空肠吻合口瘘，6例患者胆总管切口瘘，17例患者肝创面胆管瘘。患者主要临床症状为腹胀、腹痛等。 1.2方法确保胆管引流以及腹腔引流的通畅性，对患者进行营养支持治疗，同时进行并发症以及感染防治。对腹腔引流患者进行肠外营养支持、禁食并应用抗菌素，确保引流管的通畅性。若患者胆瘘现象严重，则需立即采取手术治疗方式[1]。13例患者行单纯腹腔引流治疗，若患者出现胆瘘现象后若原来没有进行腹腔引流，则进行腹腔穿刺置管引流，该操作需在B超指导下进行，若原来即行腹腔引流，则保持引流管的通畅性；6例患者再次接受手术治疗；对8例患者进行生长激素应用和腹腔引流治疗，即在进行腹腔引流的同时，每日皮下注射8U生长激素，持续应用1～2w；3例患者同时行内镜下鼻胆管引流以及腹腔引
胆肠吻合术再次手术原因分析及处理 发表时间：2014-07-11T11:22:26.483Z 来源：《中外健康文摘》2014年第6期供稿作者：王鹤峰 [导读] 通过对我院81例胆肠吻合术再次手术患者病例的分析，手术术式选择不当、手术操作不当是导致再手术的重要原因。 王鹤峰 (辽宁省丹东市中心医院外一科 118000) 【摘要】目的：探讨胆肠吻合术后再手术原因、处理方法及预防措施,总结外科治疗经验，为临床提供参考。方法：收集本院2012年1月～2014年1月收治的81例胆肠吻合术后再手术患者的临床资料，对再手术原因及处理方法进行研究探讨。结果：81例患者再手术主要有5种原因，胆肠吻合口瘢痕狭窄伴结石形成；肝内胆管继发结石；肝内外胆管多发结石伴急性化脓性胆管炎；胆肠吻合口扩大；继发肝内胆管癌。81例随访3个月-13年，7例仍有间歇性畏寒发热和右上腹不适等症状。结论：再手术主要原因是肝胆管残留结石、胆肠吻合口狭窄合并结石复发,这些主要与手术适应症掌握不严、术中未处理肝内病灶、胆肠吻合方式不当及肝内病灶清除不彻底有关，并发胆管癌也是应当引起重视的再手术原因。 【关键词】胆肠吻合再手术原因分析 【中图分类号】R65 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）06-0083-02 胆肠吻合术是胆道外科治疗胆道疾病常用的手术方式，但有多种原因导致手术效果并不满意，经常需要再次手术甚至是多次手术。现本文就胆肠吻合术后再手术原因及处理进行了分析总结，报道如下： 1.资料与方法 1.1一般资料 此81例患者，男性43例，女性38例，年龄25～70岁，平均年龄40.5岁。胆肠吻合再次手术距上次手术时间间隔最短3个月最长21年。其中前次手术在外院39例，在本院42例。既往有1次手术史58例，2次手术史20例，3次以上3例。 1.2 术前诊断 术前经影像学检查证实，此81例患者中，27例患者为胆肠吻合口瘢痕狭窄伴结石形成；39例为肝内胆管继发结石；肝内外胆管多发结石，急性化脓性胆管炎7例；胆肠吻合口扩大5例；继发肝内胆管癌3例。 2.治疗及结果 2.1治疗 2.1.1胆肠吻合口瘢痕狭窄伴结石形成，处理方法常常是拆除原有吻合口，准备出更大的胆道开口，再次行胆肠吻合或者直接行Longmire 术，取净结石，重建吻合口。 2.1.2肝内胆管继发结石，取出部分肝内胆管结石，留置T管，术后多次以纤维胆道镜经T管窦道取石，直至取净肝内胆管残余结石。 2.1.3肝内外胆管多发结石，急性化脓性胆管炎，急诊手术，尽量取净结石，解除胆道梗阻和狭窄，消除肝内感染性的病灶，使胆汁的排出畅通。手术的方法可采取高位胆管切开取石、胆肠内引流、消除肝内感染性病灶。 2.1.4继发肝内胆管癌3例，3例均为早期进行手术切除。 2.2术后并发症 手术创面渗血1例；胆肠吻合口后壁出血1例；再手术后发生切口感染2例；胆漏1例置管引流一月余；胸腔积液、膈下感染、肺部感染、胆漏各1例；全组无死亡发生。 3.讨论 3.1 胆肠吻合再次手术原因 3.1.1吻合口狭窄是胆肠吻合术后再手术的最常见原因。吻合口狭窄常与下列因素有关①吻合口血运差。胆管壁过度游离容易导致吻合口血供障碍。②吻合口径过小。在胆管壁慢性炎症、管壁增厚时做胆肠吻合以及胆管空肠对端吻合、对端套入吻合均容易导致吻合口径过小，使吻合口环形缩窄。③吻合技术及材料选择不当。吻合口张力过大黏膜对合不平整，两层内翻缝合及不吸收粗线缝合都会导致吻合口狭窄。④反流性胆管炎。肝内病灶未清除而作了胆肠吻合、胆肠侧侧吻合、胆总管十二指肠吻合，都可以引起反流性胆管炎，最后吻合口周围炎症、纤维增生，导致吻合口狭窄。⑤电热伤等医源性胆管损伤。未待损伤平面确定而仓促作了胆肠吻合术，术后损伤平面会继续上升，导致吻合口狭窄。 3.1.2手术适应证及手术方式选择不当。胆肠吻合术主要用于胆道外科修复胆道损伤，恢复正常的胆汁引流。手术适应症掌握不好或者手术方式选择不当，可引起诸多并发症，如盲襻综合征、反流性胆管炎、吻合口狭窄、胆管癌变、结石再生及胆汁引流不畅等。 3.1.3胆管肿瘤主要有漏诊性胆管癌或早期胆管癌变。在肝内胆管结石或狭窄时应注意是否合并胆管早期癌变，术中多点病理取材以防漏诊。总结发现长期肝内胆管结石及先天性胆管扩张症患者术后也易发生胆管癌变。如果术后长期发热并出现黄疸时应首先排除“胆管癌变”。 3.2胆肠吻合再次手术的合理处理 3.2.1做好充分的胆肠吻合再次手术前准备，这样可以提高再次手术的疗效并且减少并发症。通过B超或者CT充分了解肝内外结石分布，肿瘤或者梗阻患者行PTC、MRCP了解部位，胆道连续性未中断患者采用ERCP检查。术前必须作出正确的评估，设计出正确的手术方案。 3.2.2术中主要注意以下几点①术中操作应细致要循序渐进。②切口暴露充分，采用右肋缘下切口或双肋缘下屋顶样切口，顶端再作一纵切口。③要充分暴露肝门。应紧贴肝脏面包膜，从右向左、由浅入深逐步分离，暴露肝门。肝门胆管显露可采用降低肝门板技术、肝方叶切除或肝正中裂劈开。④要充分暴露原胆肠吻合口。寻找原吻合口应先找到胆肠襻，再向上寻找吻合口或者切开胆肠襻向上探查原吻合口。也可以自十二指肠降部外侧逐步向上寻找吻合口。 3.2.3根据术中探查结果，结合影像学检查、胆道镜探查，明确再手术原因并选择合理的手术方式。局限性肝内胆管结石或狭窄、肝内胆管癌变、局限的肝内胆管括压症采用肝叶段切除彻底去除病灶。胆管十二指肠吻合所致的反流性胆管炎患者改做胆肠Roux-Y吻合或加做毕II式胃空肠吻合术。单纯吻合口狭窄患者切除原吻合口瘢痕切开胆管扩大吻合口径。胆总管囊肿患者切除囊肿行胆肠Roux-Y吻合。无胆
【关键字】发现 5例胆道结石术后胆瘘治疗分析(1) 作者：张兆明陈立新孙卫东 【摘要】胆道系统结石，是手术治疗的适应症。在行胆囊结石胆囊切除，肝外胆道结石胆总管切开取石后，致胆瘘、胆汁性腹膜炎，需再手术并不少见。术中胆道损伤、胆囊三角区解剖不清是胆瘘的解剖基础，由于胆囊三角区局部充血水肿，炎症粘连，分离难度大，致使有炎症的胆总管损伤，另外，解剖变异，迷走胆管的存在，术中探查不仔细，胆囊切除不完全，造成胆瘘等。本病临床表现以胆道系统结石术中发现有胆汁渗出，或术后腹腔引流管中有胆汁引出，或术后胆汁性腹膜炎，出现绞痛、发热、休克等症状。本病经确诊，大都需再次手术，行“T”管胆总管引流或空肠胆总管吻合，通畅引流胆汁是有效的治疗措施。 1临床资料 我院于1998年至XX年曾有5例胆道系统结石致术后胆瘘、胆汁性腹膜炎，现分析报告如下： 例1：患者女性，35岁，因急性胆囊炎胆囊结石，施行胆囊摘除术。关腹前再次回看时，发现近三角区胆囊床有胆汁渗出，量较少，仔细探查发现是迷走胆管，并经解剖胆囊后证实，结扎后，预防性留置腹腔引流管，术后无腹痛，无胆汁引出。 例2：男性，66岁，因右上腹反复疼痛，疼痛放射右肩部伴有黄疸，经“B”超检查提示胆总管增宽，胆总管结石。临床诊断：胆总管结石伴阻塞性黄疸，施行剖腹探查术，术中检查胆总管触及包块，切开取出一枚结石，置T管、腹腔引流管各一根，术后两管均有胆汁流出，一周后腹腔引流管无引流物，无腹痛，无发热，正常恢复出院。 例3：女性，52岁，因慢性胆囊炎胆石症二年，来院行单纯胆囊摘除术，术后上腹剧烈疼痛伴发热，黄疸，经保守治疗后腹膜炎症状加重，“B”超提示腹腔内渗液较多，考虑内出血，施行剖腹探查术，术中见为胆汁，检查发现胆囊管结扎线松动，有胆汁漏出，证实为术后胆漏，冲洗腹腔，引流痊愈出院，随访无并发症，恢复良好。 例4：女性，47岁，急性胆囊炎胆石症，行胆囊摘除术，术中见一枚结石胆囊颈部嵌顿，并与胆总管粘连，胆囊三角区水肿，分离后见胆总管有胆汁渗出，考虑胆总管裂口较小，水肿明显，行胆总管修补，腹腔引流，术后腹痛加剧，引流管内胆汁较多，出现发热、脉搏增快、休克症状，再次进腹，行胆总管“T”管引流，四周后拔除。 例5：男性，31岁，因胆囊结石行胆囊摘除术，因手术切口较小，加之麻醉欠佳，术中发现手术野有胆汁流出，探查后见近肝门左右肝管汇合处横断，远端胆总管已切断、毁损，无法再行肝管吻合，行胆肠Roux-y吻合。 2讨论 胆道术后致胆瘘，需要再次手术并不少见，术中胆道损伤、胆囊三角区解剖不清是胆瘘的发病基础。本组胆瘘，例1，是由胆道先天异常、解剖变异所致，术中及时发现，正确处理后，无任何并发症。例2，为胆总管切开取石手术，处理正确，术后引流通畅，未造成严重
外科治疗肝胆手术胆瘘的效果分析 发表时间：2018-08-17T14:19:38.210Z 来源：《医师在线》2018年5月上第9期作者：宋子龙 [导读] 肝胆外科较为严重的并发症之一为胆瘘，在处理上存在有较大难度。 黑龙江省哈尔滨市宾县中医院150400 【摘要】目的：分析外科治疗肝胆手术胆瘘的效果。方法：2007年1月～2017年12月，于我院收治的肝胆外科手术患者中选取380例，其中有2例患者出现胆瘘现象，对胆瘘出现的原因进行分析，并寻找针对性的防治措施。结果：2例肝胆术后出现胆瘘现象的患者，在住院期间均痊愈，治愈率为100%，没有出现其它并发症。结论：肝胆外科手术后胆瘘的原因多种多样，为了有效挽救患者生命，降低医疗纠纷发生率，临床上要积极寻找科学合理的方式对患者进行治疗。 【关键词】肝胆外科；胆瘘；原因；防治措施 肝胆外科较为严重的并发症之一为胆瘘，在处理上存在有较大难度，处理过程中稍有不慎便会引发严重后果，导致医疗纠纷出现，需要临床外科对其进行高度重视[1-2]。本研究主要针对肝胆外科手术后胆瘘的原因进行分析，并且寻找针对性的防治措施应对，以此来为患者生命安全提供有效保障。 1.资料与方法 1.1临床资料 于2007年1月～2017年12月在我院行肝胆外科手术治疗的患者中选取380例，患者平均年龄（55.03±3.29）岁，男性280例，女性100例。其中有2例患者术后出现胆瘘现象，患者均通过放置腹腔引流管将胆汁引出，诊断时，将其临床表现、手术病史、各种影像学检查、腹腔穿刺结果作为依据，在临床上主要表现为肝胆手术后，患者出现弥漫性、局限性腹膜炎表现，或者有较多异常胆汁从伤口或者腹腔引流管流出，研究中有1例患者在术后3天之内发现胆瘘，还有1例在术后4-7天发现胆瘘。 1.2方法 治疗方法：先对研究中的2例患者进行非手术治疗，嘱咐患者禁食，其中有1例患者没有拔除腹腔引流管，便继续采用引流管对胆汁进行引流，给予其生长抑素、抗炎、营养支持等方式治疗；有1例患者已经将腹腔引流管拔除，便采用B超声波进行引导穿刺，再次对其进行置管引流处理，引流早期采用负压引流方式，观察到引流量显著减少之后，将引流方式改为常压引流。对患者进行非手术治疗的过程中，要对其腹膜炎症状和引流情况进行仔细观察。有1例患者将管道拔除之后，进行B超声波进行引导穿刺操作时，发现其腹膜炎严重程度增加，并且有黄疸出现，便再次对其进行手术治疗[3]。 2.结果 本研究中2例肝胆术后出现胆瘘现象的患者，在住院期间均痊愈，治愈率为100%，没有出现其它并发症。 3.讨论 在本院胆瘘发生情况的基础上，结合多年临床经验，对胆瘘出现的原因进行总结，可以将其归纳为以下几点：（1）T管：T管型号、粗细、材质以及放置技巧等均可能导致肝胆术后胆瘘现象出现，为此，选择T管时，要严格遵循“最短”“最直”的原则，注意掌握缝合时的相关技巧，避免胆瘘现象出现。（2）副胆管遗漏与损伤：胆管副肝管有局部粘连与解剖变异等现象存在，进而促使解剖不清楚，对胆囊管进行处理时，很容易切断开口位置较低的右侧肝管，并且通常情况下，手术过程中很难将其及时发现。（3）受到疾病因素或者体质因素的影响：患者自身因素很可能促使其在肝胆术后出现胆瘘现象，常见的包括患者合并有心肺功能障碍或者糖尿病出现，组织生长愈合能力较差等。（4）对肝裂伤进行处理时，没有结扎创面较粗的肝管，或者没有对其进行严密缝合处理。本研究中，1例患者行胆囊切除术治疗，术后胆瘘出现的主要原因为胆囊发生急性炎性，有严重损伤或者残留损伤存在于胆囊管，胆囊管进行钳夹操作时没有夹紧；有1例患者行肝叶切除术治疗，术后胆瘘出现的主要原因在于肝断面胆管没有结扎，肝断面胆管血运有阻碍出现，肝胆引流梗阻[4]。针对以上各种引发术后胆瘘的原因，临床上要积极采取相应的防治措施，医生要对局部解剖充分熟悉，手术过程中确保有清晰的手术视野，手术动作轻柔；仔细解剖结扎可疑组织，防止有遗漏现象出现；将T管妥善固定好，防止其脱落或者误拔；给予患者充分营养支持，适当处理合并症或者肿瘤患者；进行胆肠吻合时，确保良好对合吻合组织，并对其进行规范缝合处理，确保吻合口的大小合适。在手术治疗中，护理人员要严格遵照医嘱采用两联抗生素抗感染方式对患者进行治疗，并且同时期还要给予其生长抑素治疗，以此来将患者的胆汁、胃液分泌量减少。在应用生长抑素的过程中，护理人员要对患者的用药反应进行认真观察，了解其是否有过敏、恶心、呕吐与头晕等不良反应出现。在对患者进行静脉高营养时，要严格遵循无菌操作的原则，做好感染预防准备。引流过程中，护理人员要确保患者各引流管道通畅，妥善固定好引流管，尤其要注意在患者睡觉或者活动时，防止其出现打折、脱落等现象。护理人员还要严格遵照医嘱，对其腹腔采用生理盐水进行持续性的冲洗，并且连接低负压吸引，以此来将胆汁给腹膜带来的刺激减轻，缓解疼痛[5]。在对腹膜进行冲洗的过程中，护理人员要注意观察患者是否有渗液、渗血等现象出现，一旦发现异常，便要及时联系医生进行处理。综上所述，肝胆外科手术后胆瘘的原因多种多样，为了有效挽救患者生命，降低医疗纠纷发生率，临床上要积极寻找科学合理的方式对患者进行治疗。 参考文献 [1]张雄杰.肝胆手术胆瘘的外科治疗分析[J].中国继续医学教育,2017,9(14):132-133. [2]张效禹.肝胆手术胆瘘的外科治疗的观察与分析[J].临床医药文献电子杂志,2016,3(44):8740-8741. [3]候英英.对肝胆手术后发生胆瘘的患者进行全面护理干预的效果分析[J].当代医药论丛,2016,14(05):38-39. [4]杜海霞.肝胆手术后并发胆瘘患者的护理措施观察[J].中国继续医学教育,2015,7(12):231-232. [5]孙道辉.对肝胆手术后发生胆瘘患者的临床护理措施分析[J].中国社区医师,2014,30(29):146-147.
研究肝胆手术胆瘘的外科治疗效果 发表时间：2016-08-26T14:01:12.283Z 来源：《航空军医》2016年第13期作者：赵君 [导读] 研究分析外科治疗肝胆手术胆瘘的临床疗效观察。 黑龙江省龙江县第一人民医院 161100 【摘要】目的：研究分析外科治疗肝胆手术胆瘘的临床疗效观察。方法：此次研究的对象是选择2013年5月-2014年5月期间我院收治的肝胆手术胆瘘患者25例，将其临床资料进行回顾性分析，并对患者的胆瘘特点进行分析，给予患者手术治疗或者引流联合保守治疗，对相应指征进行分析，并记录治疗效果。结果：本组的25例肝胆手术胆瘘患者中，20例行保守治疗，占80%，5例再次行手术治疗，占20%，所有患者均痊愈，治愈率为100%；同时，再次手术组和保守治疗组的引流时间分别为（22.2±7.3）、（16.5±4.8）d，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：肝胆手术胆瘘具有复杂的发病机制，应该将患者的实际情况作为基本依据，制定针对性治疗方案，并且与引流治疗相配合，使并发症发生率降低，提高治愈率。 【关键词】外科治疗肝胆手术胆瘘治疗效果 [Abstract] Objective：To study the clinical effect of surgical treatment of biliary fistula in patients with liver and gallbladder surgery. Methods：the object of the study is selected 25 cases of hepatobiliary surgery in patients with biliary fistula of May 2014 may in our hospital during the period of 2013，their clinical data were retrospective analysis，and for patients with biliary fistula characteristics analysis，give patients treatment or drainage combined with conservative treatment，of corresponding indications were analyzed，and the curative effect was observed. Results：in this group of 25 cases of hepatobiliary surgery of biliary fistula patients，20 cases were treated with conservative treatment，accounting for 80%，5 cases again surgery，accounting for 20%，all the patients were cured，the cure rate was 100%；at the same time，again the surgery group and conservative treatment group drainage time respectively（22.2 + 7.3），（16.5 + 4.8）days，the difference between the two groups have statistical significance（P < 0.05）. Conclusion：hepatobiliary surgery of biliary fistula has complex pathogenesis，should be the actual situation of the patient as a fundamental basis to develop targeted therapies，and drainage in the treatment of combined，can reduce the rate of the incidence of complications，improve the cure rate. [Key words] surgical treatment of biliary fistula in the treatment of liver and gallbladder surgery 胆瘘是肝胆手术后常见的一种并发症，具有较高的发生率，约为1%-3%左右，主要指的是因为术中操作使胆道损伤导致胆汁持续性外漏的一种病症，肝胆手术后出现胆瘘，不仅增加患者的痛苦，还容易出现腹膜炎症，不利于术后恢复，并且严重的情况下，还容易导致患者死亡，所以及时采取有效治疗措施尤为重要[1]。因此，本文对外科治疗肝胆手术胆瘘的临床效果进行了探讨，如下报道。 1 资料和方法 1.1 一般资料 选择2013年5月-2014年5月期间我院收治的肝胆手术胆瘘患者25例为研究对象，15例为男性，10例为女性，年龄23-76岁，平均年龄为（44.5±5.1）岁，其中10例为肝胆管结石、8例为肝胆肿瘤、7例为肝胆外伤破裂，胆瘘流量为60-900ml，平均流量为（460±140）ml，其中合并胰瘘2例、合并感染3例。 1.2 方法 确诊为胆瘘后，协助患者保持合适的体位，主要为右侧卧位，给予患者营养支持、禁食以及胃肠减压等对症治疗。由于一些患者术后常规留置引流管，应该重视引流管护理，使引流管保持通畅，每天对引流量进行详细记录；对于没有放置引流管的患者，需要重新对患者进行腹腔穿刺，连接负压引流，对患者的引流量和胆瘘特点进行充分评估；对于引流量较大的患者，应该给予引流管持续冲洗，待引流管流出清澈液体后停止；对于胰瘘者，应该给予患者生长抑素和生长激素，对病情进行控制。对于10例已经拔出引流管的胆瘘患者，应该在B超的引导下，再次对患者进行穿刺，常规留置引流管，早期行负压引流，在引流量明显减少的情况下，再进行常规引流；对于行保守治疗的患者，应该对患者的腹膜炎症和引流情况进行密切关注，随时掌握患者的病情变化；对于4例拔出T管后出现胆瘘的患者，在B超的引导下对患者进行再次穿刺后，发现存在黄疸，且腹膜炎症有所恶化，再次对患者行手术治疗，手术的过程中，对形成胆瘘的原因进行寻找，其中副肝管瘘1例、胆囊管残端瘘2例，分别结扎瘘管处，其余1例为T管移位瘘，手术的过程中，重新放置引流管，术后运用抗生素对患者进行常规抗感染治疗。 2 结果 本组的25例肝胆手术胆瘘患者中，20例行保守治疗，占80%，5例再次行手术治疗，占20%，所有患者均痊愈，治愈率为100%；同时，再次手术组和保守治疗组的引流时间分别为（22.2±7.3）、（16.5±4.8）d，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。 3 讨论 胆瘘是肝胆外科手术中发病率较高的一种并发症，其形成原因包括：①患者自身体质和疾病因素；②胆管副肝管出现解剖变异或者发生损伤；③出现吻合口瘘或者胆管壁供血不良；④选择过粗的T管压迫胆总管[2]。临床上在对肝胆术后胆瘘患者进行治疗时，选择合适的处理方法是对病情进行控制的一个基本前提，并且尽早预防是使胆瘘发生率降低的一个关键环节，通常坚持充分引流的原则，术后处理以保守治疗如预防感染为主，将胆汁流量作为基本依据，确定是否行手术治疗，对于胆汁流量较少或者症状较轻的患者，保守治疗可以获得较好的疗效。维持引流通畅是治疗的关键，对于术后没有放置引流管的患者，应该在B超的引导下再次对患者进行穿刺引流，加强引流管护理，对引流量进行记录，直到引流量基本消失或者明显减少为止；对于引流液较浓的患者，应该及时冲洗导管，直到流出清澈液体后再进行引流，冲洗能够稀释胆汁，有助于顺利排出坏死物质，避免腐蚀腹腔组织[3]。同时，对于合并肠瘘或者胰瘘的患者，应该运用生长抑素和生长激素联合治疗，其中生长激素能够对组织修复起到积极的促进作用，使机体免疫力提高，使愈合时间缩短，而生长抑素则可以对胆汁引流量进行控制，并且获得令人满意的疗效；对于引流量大、病情严重且合并腹膜炎的患者，应该及时行手术治疗，在手术的过程中，对出现胆瘘的原因进行探查，并及时修补，对胆汁分泌进行抑制[4]。此外，在肝胆外科手术中，采取有效措施预防胆瘘尤为重要，有以下几点需要注意：①对于高龄、营养不良或者合并糖尿病的患者，在行肝胆手术前，应该积极治疗原发病，给予患者营养支持，使患者的营