护理质量与患者安全
—我们的责任
章泾萍
医疗质量的核心
护理质量的核心
WHO调查表明，全球有3.5％—16.6%的住院患者接受过不合理的治疗，约十分之一的住院患者蒙受因医疗不当而造成的不必要伤害。
?美国哈佛大学2006报告：
–全美每年约有4.4– 9.8万人死于医疗差错
–每年由于医疗差错造成的花费：290亿美元
?英国卫生部2005年报告：
–全英每年约有85万件医疗不良事件发生
–经济损失：32亿英镑
?中国
中国医师协会2008年最新统计的《医患关系调研报告》显示，平均每年每家医院发生医疗纠纷66起，主要由医疗差错所致
1、质量：一般包括三层含义，即规定质量、要求质量、魅力质量
2、质量管理：组织为使产品质量能满足不断更新的质量要求达到顾客满意而开展的策划、组织、实施、控制、检查、审核及改进等有关活动的总和。
?一、质量管理：
?商品质量: 性能、使用寿命、可靠性、安全性、外观、经济性
?服务质量: 服务时间、满意度、及时性、效率、可靠性、能力及人格满足比
护理质量概念
?护理质量是指护理工作为患者提供技术和生活服务的效果，优劣程度，是衡量
护理人员素质，护理领导管理水平，护理业务技术和工作效果的重要标志。按工作所处阶级的不同，可分为基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理。
管理的要素（对象）是什么？
（管理中五大要素，人、财、物、时间、信息）
人员：人是管理中的第一要素
物质：药品、器械、各种耗材
仪器设备：检测仪器、治疗仪器
时间：时间就是生命
信息：信息是管理职能的无穷力量
I S09000族标准
?主要活动是制订国际标准，协调世界范围的标准工作，在IS01990年度制订服务
及质量管理标准，把服务单位分为三种类型。
?类似第一种服务“产品销售服务”：如供应室提供的物质产品、病房环境、门诊
的就诊条件等。
?类似第二种服务“餐馆型服务”：如护士打针、送药及基础护理操作等。
?类似第三种服务“法律顾问型服务”：如心理护理、健康教育计划等。
质护理量=实际服务质量—服务对象的期望值
?若差值为零，表示服务对象的期望刚好得到满足，因此对护理质量满意，
若差值为正，表示很满意，若差值为负则表示不满意。
护理质量管理特点
?护理质量管理的特殊性
?护理质量管理广泛性
?护理服务的群体性
?护理质量管理的复杂性
三、质量管理过程
1、质量策划
2、质量控制
3、质量保证
4、质量改进与持续改进
1、以病人为中心原则
2、领导作用原则
3、全员参与原则
4、过程方法原则
5、系统方法原则
6、基于事实的决策方法原则
7、持续改进原则
护理质量管理的原则
?护理质量管理是以“患者第一，预防为主，以人为本，全员参与，事实求是，数
据化，质量持续改进”为原则。
质量的形成
?终末质量
?环节质量
?基础质量
（质量形成——深在水下；
质量表现——冰山之顶）
四、护理质量管理方法
?PDCA循环步骤：
?PDCA 循环是科学的质量管理方法
?PLAN 计划：确定质量管理标本
? DO 执行：实施管理目标及计划
? CHECK 检查：全面检查发现问题
? ACTION 处理：总结弱点改正不足
护理质量缺陷
指由于各种原因导致的一切不符合护理质量标准的现象和结果。这种现象或结果使患者产生不满意或给患者造成损害，分为患者不满意，医疗纠纷，医疗事故。医疗事故的分级
?一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
?二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；
?三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍；
?四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他结果；
护理差错事故的管理
为什么会导致差错？
?事故致因理论( Accident -Causing Theory )
–事故因果理论（Cause and Effect Type of Accident）
–多米诺骨牌理论（Domino’s Accident Theory）
事故因果理论
（C a u s e a n d E f f e c t T y p e o f A c c i d e n t）
?1、连锁型
一个因素促成下一个因素发生，下一个因素又促成再下一个因素发生，彼此互为因果，互相连锁导致事故发生
例：输血差错
事故因果理论
（C a u s e a n d E f f e c t T y p e o f A c c i d e n t）
2、多因致果型（集中型）
例：院内感染
多米诺骨牌理论（D o m i n o’s A c c i d e n t T h e o r y）
?由美国的海因里希（W . H . Heinrich）在20世纪30年代首先提出，他认为差错
事故的发生是许多互为因果的原因、因素连锁作用的结果。
多米诺骨牌理论（D o m i n o’s A c c i d e n t T h e o r y）
M —遗传及社会环境
P —人的缺点
H —人的不安全行为和物的不安全状态
D —发生差错事故
A —患者受到伤害
多米诺骨牌理论（D o m i n o’s A c c i d e n t T h e o r y）多米诺骨牌理论（D o m i n o’s A c c i d e n t T h e o r y）
?多米诺骨牌理论确立了正确分析事故致因的事件链这一重要概念，简单、明了、
直观显示事故发生的原因：只要抽去五块牌中任一块，即可破坏事故链，防止事故发生。
所以——观念的改变
?旧观念
–人的错误
–训练/惩罚人
?新的观念
–系统错误
–人是系统的一部分
–解决办法：建立安全的系统
如何减少人犯错误
—从全局的角度考虑
?倡导安全文化
?建立安全的系统
?用系统的观点分析和解决问题
安全文化的定义
个人或机构行为的一种整体模式，以共同的信仰和价值为基础，不断努力，将服务过程中可能引起的患者伤害降至最低。
安全文化的内涵
?安全是每个员工的职责
?积极对待、持久重视患者安全
?患者安全信息的共享
?差错事故的公开交流
?从差错事故中吸取教训
?同行间的高度信任和支持
?领导对于建立和维持患者安全文化的重视
我们应该认识到……
?人总是会犯错误
?这些错误不能被消除,但是能够控制管理
?将安全文化融入到差错管理中, 以促进管理措施的完善与改进
建立一个保证患者安全的系统
?系统包括：
–人
?医生、护士、病人……
–装置
?输液泵、心电监护仪……
–工作过程
?人与人的交流
?人与物的交流
建立安全系统的准则
?差错发生后要关注整个系统，不仅是谴责个人
?管理层应积极地应对
?找出错误的根源
?消除产生错误的因素
?确保安全体系中的每个元素正常
用系统的观点来思考
?理解系统中差错是如何发生的
–差错不是错在过程的最后一步
–所有步骤（整体）造成了差错
?系统地分析错误
–根源分析：找出根本原因
–整体分析：让系统更加安全地运作
?系统地解决问题
建立有效的奖惩机制
?管理规范的病房护士长给予奖励，并作为评选优秀护士长主要条件?设有一些单项奖励，如：优质服务奖、静脉输液能手奖等
?质控检查总排分末位科室的护士长，换届时不再聘用
案例（一）
?急诊病人投诉：病情变化未发现，输液走完
–分析
?直接原因：护士巡视不够
?根本原因：分工不明确
–解决办法
?科学排班，合理分工
?设立巡视护士班
案例（二）
?书写记录时某一项目经常遗漏
–分析
?直接原因：护士疏忽大意
?根本原因：护理表格中没有提示
–解决办法
?表格中增加易遗漏项的提示
?对护士进行书写思维的培训
案例（三）
?将高渗氯化钠当成生理盐水使用
–分析
?直接原因：护士未认真核对
?根本原因：两种安瓿不易识别
–解决办法
?安瓿以红色标记加以区分
?分开放置
案例（四）
?不按要求洗手，引起院内交叉感染
–分析
?直接原因：护士未正确执行操作规程
?根本原因：工作忙遗忘、洗手不方便–解决办法
?足够水池、纸巾，醒目提示
?配给足够的手消毒剂
?人员培训、提高认识
?定期手培养
防范患者安全问题的措施
?人
–倡导安全文化理念：持续有效的安全教育
–提高护士的业务素质：丰富知识、过硬技术–合理配置护理人力：数量、质量、科学排班–鼓励病人参与安全管理
–提倡团队精神
?装置
–选用安全、先进的装置
–专人负责、定期检修
–合理放置、明确标记
–适用临床、不断更新
?过程
–加强沟通与协作
?医—护、护—护、护—患
?加强协作：互相弥补不足
?完善多途径、多渠道的反馈机制：倾听–保证识别正确
?病人识别
?手术部位识别
?药品识别
–减少中间环节
?医生工作站
?病人手腕条形码系统
?口服药摆药机
–制度落实
?完善各种制度、标准、预案、工作流程等
?严格执行“三查七对”和操作规程–监督落实：严把环节质量关
?护理部—科—病房三级质控
?识别安全隐患，采取应对措施
结语
患者安全是护理质量管理的核心。只有做到预防为主、从源头抓起，营造安全文化，用系统的观点分析和解决问题，才能确保患者安全，使护理水平持续提升。
2011年9月份护理质量分析一、本月护理质量考核及评分： 2011年9月各科护理质量考核得分情况表统计表： 科室内容 护理 安全 （15） 护士 素质 （5） 病房 管理 （10） 健康 教育 （10） 基础 护理 （15） 危重病 人护理 （15） 护理 文书 （15） 院感 工作 （15） 总分 （100） 一W 14 4 9 8 12.5 15 15 14 91.5二W 14 4 9 8 12.5 14 15 15 91.5三W 15 4 9 9 14 15 15 15 96四W 15 4 9 9 14 15 15 15 96五W 15 4 9 9 14 15 15 14.5 95.5六W 14 4 9 9 14 14 15 14.5 93.5七W 15 4 9 9 14 15 15 14.5 95.5八W 15 4 9 9 14 15 15 15 96九W 15 4 9 9 14 14.5 15 15 95.5十W 14 4 9 9 14 14 15 14.5 93.5 十一W 15 4 9 9 14 15 15 15 96 十二W 13 4 9 9 14 14 15 14.5 92.5 十三W 15 4 9 9 14 15 15 14.5 95.5 十四W 15 4 9 9 14 15 15 14.5 95.5 十五W 15 4 9 9 14 14.5 15 14.5 94.5 急诊科15 4 9 9 14 14.5 15 14.5 94.5 手术室15 4 9 9 14 15 15 15 96 血透室15 4 9 9 14 14.5 15 14.5 95.5 供应室15 4 9 9 14 14.5 15 14.5 95.5 门诊15 4 9 9 14 15 15 15 96 120站13 4 9 9 14 14.5 15 14.5 93 平均94.7 二、本月考核情况通报： 10月10日，11日两天，高院长带队，护理部、质控科进行了9月份护理质量绩效考核。本月考核的重点是护理安全工作，并对各科室病区管理、急救药、物品，危重病人的基础护理，优质护理试点病房工作，在架病历及科室医嘱查对本、值班医嘱索引本、护理质量与安全分析本、业务学习记录、抢救记录登记本、护士长管理记录均进行了考查，从考核情况看：各科安全意识均有所加强，病区管理较前有明显进步，危重病人护
护理质量与安全分析会议记录（含护士会） 时间：2014年2月6日（星期五）主持人：ⅹⅹⅹ 记录人：ⅹⅹⅹ 参加人员：（逐个签名） 内容： 一、传达护理部1月质量与安全分析内容 （详见护理部下发电子版资料） 二、本科室1月份质量安全分析 1、工作亮点（表扬、上月存在问题的改进情况） ①（护理部表扬）1月份护理质量检查分析报告：我科总分ⅹⅹ分，排名第ⅹ，经过大家共同努力，我科的护理质量优良很大改观；对比前几个月有了很大进步，希望大家发扬优点，持续改进。 ②各种温馨提示的使用，如各种检查、术前术后护理提示……大大提高了病友的满意度。 ③ⅹⅹⅹ每次上夜班时主动清理黑板、重抄（口服药卡等），发现需要整理的病历主动整理，这种精神值得表扬和学习。 ④ⅹⅹⅹ主动将药柜的药整理、分类放置、口服药车、柜干净、整洁。 ⑤上月指出的问题……，已整改。 这些虽然都是小事，但是只要大家注重细节管理，我们科室一定会越来越好。 2存在问题不足（来源于各环节质控本） ①护理部现场查房记录本示…… ②科控及护士长督查中发现了如下问题：……这些情况都写在了科控本中，当事人均已经签名并整改。希望所有同事能引以为戒。 ③有患者反映部分护士打针技术不够好，保洁员进行卫生清扫时未敲门、且声音大，影响休息。 3、原因分析 ①科室不重视办公室平面整洁的问题，物品放置定位不明确。 ②做完护理后护理车未及时清洁卫生、未按仪器、设备的规范管理。 ③低年资护理人员不重视患者的沟通、宣教，核心制度不熟悉。 ④…… 4、改进措施 ①护理部督查当天已进行整改，进行…… ②已领取…… ③向全体护理人员强调基础护理的重要性，特别是年轻护士要重视与患者的沟通并做好健康指导。 ④再次强调核心制度的重要性。 ⑤……
护理质量与安全管理委员会会议记录 时间：2015年4月6日16:00 地点：五楼会议室 主持人：房青梅 参加人：全体人员 主要内容： 为了进一步加强护理安全管理工作，持续提高护理服务水平，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了护理安全工作监管，定期召开相关护理质量安全管理委员会会议。今天，我们召开今年一季度年护理质量安全管理委员会会议。 议程： 1、各位护士长结合《四川护理质量控制评价标准》执行情况，简要汇报一下2015年一季度的护理工作，针对科室在护理质量及安全方面以及电子病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。 2、总护士长通报一季度护理质量检查情况，主要从身份识别与患者沟通、用药安全、分级护理、急救药品物品管理、护理不良事件等方面进行分析总结、分析提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。 3、护理质量及安全管理委员会成员相继发言，总护士长总结：刚才，各位护士长对本科室一季度的护理质量及安全工作作了很好的发言，护理部对一季度的护理质量安全管理工作作了总结。在大家的共同努力下，2015年一季度共接受护理投诉0起，护理安全管理工作有所提高，至今没有重大护理纠纷，也没有经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。护理质量安全管理与持续改进是护理管理的永恒主题，今年，我们在质量安全常规管理的基础上，结合优质护理评价细则（2014版）加强了护理重点环节管理，强化了“三基”培
训与考核，注重新护士的护理技术的培训，加大了护理核心制度的落实进一步加强护患沟通和护理告知工作，进一步加强护理安全管理工作，确保护理安全，为患者创建了安静、整洁、舒适的治疗环境。 并对2015年二季度各科室关于护理质量安全的相关工作做了布署： 一、护士长在具体工作中一定要树立法律法规意识，要熟练掌握医院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将护理质量安全工作做到位，为患者创造良好治疗环境； 二、强化制度落实，认真执行各项护理核心制度，尤其是查制度、分级护理制度、交接班制度的落实，巩固基础护理质量； 三、继续深入开展优质护理工作，以病人为中心，认真落实岗位职责，执行各项护理操作流程，做好告知 四、将护理质控工作常态化，护理部定期对全院护理质量进行质控检查，查找护理安全隐患、加强安全意识、提高护理质量； 五、加强对全院护理人员的业务培训，提高护理人员整体素质； 六、质量就是稳定，管理就是沟通，希望护士长在工作中要注重沟通，医护沟通、护患沟通、后勤部门沟通。 护理质量安全贯穿在我们整个的护理工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，护士长要进一步提升自己的护理质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为护士长对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有安全隐患的病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。
护理质量与安全管理工作总结 护士是白衣天使，护理质量与安全管理十分重要，因此要重视护理质量与安全管理的工作总结，要及时发现问题并解决问题。今天给大家为您整理了护理质量与安全管理工作总结，希望对大家有所帮助。护理质量与安全管理工作总结范文篇一 护理部在医院党政领导班子的领导和关心下，围绕“中医医院管理年考核评价”为工作目标，不断完善护理绩效考核细则，积极深化优质护理服务工作。 1、建立健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控组织定期活动，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。 2、加强制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。 3、制订护理质量管理方案和护理质控计划，并组织实施。 4、制订护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织实施。 5、各级护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖部门护理质控工作。 6、院、科二级质控组织定期开展活动，护理部组织院质控小组每月进行全院护理质量检查一次，平时随机抽查，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结，加强环节质量管理。 7、科室质控组织每半月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，
每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。 8、加强全院护理质量监控工作，院质控组织每季召开质控专题会议，进行护理质量评价、分析，总结、交流经验，达到互相促进，共同提高的目的。 9、加强薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。 10、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度，无重大护理差错事故发生。 11、建立护理人员考核评价机制，各科室护士长每月对本科室护理人员考核评价一次，护理部每月对护士长考核评价一次。 12、加强护理信息管理。各科室认真做好各种数据的统计、上报工作，掌握全院护理动态，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。 13、护理质量控制指标达标情况： (1)基础护理合格率100%; (2)特、一级护理合格率100%; (3)护理文件书写合格率100% (4)急救物品完好率100% (5)医疗器械消毒灭菌合格率100%; (6)病区管理工作质量合格率100%;
护理质量与安全管理工作总结 1、建立健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控 组织定期活动，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。 2、加强制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、 护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。 3、制订护理质量管理方案和护理质控计划，并组织实施。 4、制订护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织实施。 5、各级护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖 部门护理质控工作。 7、科室质控组织每半月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改 措施，复查整改效果，达到质量管理成效。 9、加强薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。 11、建立护理人员考核评价机制，各科室护士长每月对本科室护理人员考核评价一次，护理部每月对护士长考核评价一次。 13、护理质量控制指标达标情况： (1)基础护理合格率100%; (2)特、一级护理合格率100%; (3)护理文件书写合格率100% (5)医疗器械消毒灭菌合格率100%; (6)病区管理工作质量合格率100%; (7)消毒隔离工作质量合格率100%;
(8)护理服务质量满意度96.7%; (9)压褥发生次数为“0”; (10)严重护理差错事故发生次数为“0”。 一是改变护理部督查质控方式，从以过程为导向转变为以结果为导向，将以前定期全院巡查模式改为针对性蹲点、抽查、暗访等灵活的方式，从而集中力量加强薄弱科室和薄弱环节的整改。 二是强化患者安全保障，重点是加强关键流程规范，如血标本采集/送检、小手术器械清洗/打包、手术备皮流程、约束带使用规范等; 一、主要存在问题及原因分析 1、基础护理、分级护理 2、消毒隔离 3、急救物品配 (1)主要存在问题：急救车内脏，车上放物品，封存、非封存车记录欠规范，分管护士未按时检查，车内卡物不符，一次性物品、药品过期，麻醉咽喉镜未处于备用状态;吸引器未防尘、负压不符;护士不知晓急救车内物品数量及吸引器放的位，口述急救车内药品种类、作用及注意事项回答不全;氧气筒未挂空满标识，氧表、氧气筒无防尘装;电动吸引器积尘。 (2)原因分析：交接班制度执行不严，分管人员不定期检查，日常对急救药品、物品相关知识学习不够。4、护理文书 上半年护理记录质控组工作按计划完成，总结如下： 一、一月份重点检查医嘱单、体温单质量，主要存在医嘱时间与执行时间完全一致，医嘱漏签名及皮试记录时间不符情况，反馈后各科都能改正。 二月份重点检查手术记录，在手术记录方面，存在手术护理记录与临床科室护理记录缺乏连续性，还有术前无健教，记录缺少术前
医疗质量管理制度 一、医务部工作制度 二、护理部工作制度 三、病历管理制度 四、患者知情同意告知制度 五、医疗质量责任追究制度 六、处方点评制度 七、药品不良反应报告制度 八、麻醉药品、精神类药品管理制度 九、整形美容外科工作制度 十、美容皮肤科工作制度 十一、激光室工作制度 十二、微创注射室工作制度 十三、口腔科工作制度 十四、麻醉科工作制度 十五、检验室工作制度 十六、药房工作制度 十七、药品采购工作制度 十八、药品验收和保管制度 十九、药品质量监控制度 二十、档案室工作制度
1、根据医院工作计划的相关要求，具体组织实施。 2、组织各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作，协调各业务科室之间的工作联系，组织重大手术和危重病人会诊抢救，督促和检查药品，医疗器械的采购、供应及管理。 3、具体实施技术管理：定期分析医疗质量和工作效率，不断改进措施，加强技术培训，改善设备条件，大力开展新的诊断和治疗技术，保证专科技术建设的不断发展。 4、加强基础医疗工作的管理，不断提高医疗工作的质量，严格督促检查。 5、督促检查医疗技术操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻执行。 6、积极做好医疗事故与差错的防范工作，对已发生的医疗事故要及时调查，组织讨论，并向院长提出处理意见，不断改进医疗工作和医疗作风。 7、制定培训规划，采取有效措施，提高业务水平，定期进行医疗业务考核，并建立好医疗人员技术档案。 8、经常深入医疗业务科室，及时了解医疗工作情况，向院长汇报，提供改进医疗业务活动的建议，保证以医疗为中心工作的顺利开展。 9、负责处理院内外医政工作的联系，邀请专家会诊。 10、接待医疗业务方面的来信来访和参观访问事宜。 11、领导所属部门的工作。 12、管理医疗业务委员会的工作、发挥委员会的业务管理、技术监督和业务检查、评定、考核工作。定期召开委员会研究、讨论工作，不断提高工作质量。 13、对临床、医疗科室的医疗质量工作按即定考核方案定期给以考核，不断提高工作效率。
提高护理质量保障护理安全 护理安全是护理管理永恒的主题，为提升服务质量，为患者营造安全、有序、温馨、和谐的优质就医环境，是护理管理的核心。为提高护理质量，保障患者安全，我院护理部建立护理质量持续改进长效机制。成立医院护理质量管理委员会，建立完善的三级护理质量控制网络，即医院护理质量控制委员会下设护理部质量控制小组、护理部质量控制小组下设病区质量控制小组，护理部质量控制按照医院护理质量控制标准，分别设立：优质护理管理小组、护理管理小组、急诊急救管理小组、护理文书书写管理小组、危重症及围术期护理管理小组、特殊科室（手术室、导诊、门诊注射室、产前组）护理质量管理小组、消毒隔离管理小组，涵盖了全院所有护理科室，每月对科室护理质量进行督查。各临床科室下设科室护理质量自查小组，每月对科室护理质量进行自查。制定明确的质量控制制度、工作职责、计划和标准，质量管理从原先的“小质量”向“大质量”转化，进一步加强了护理质量管理的力度与范围，在护理质量持续改进方面取得 新进人员、围手术期、临床“危急值”报告的环节监控）、护理应急流程，科室下发了新的病人安全10大目标，组织全院护理人员学习，保证了护理人员有章可循。
护理人员人人参与质控：质量是护理工作的基础，也是护理工作的生命。在“人人参与质量管理”思想的指导下，每位护士都是护理质量的责任人，改变了以前认为护理质量控制只是护理部、护士长职责的观念，认识到质量控制应落实在每名护士每时每刻的工作中，护士才是质量控制的基础，使原来那种“要我做”变成“我要做”。每名护士能从自身做起，她们既是质量标准的执行者，又是质量控制的监督者，平时工作中相互提醒，互为监督，提高了大家的凝聚力、向心力，激发了大家的积极性和创造性。在科室形成了人人参与管理，个个尽责工作的良好氛围。 每月进行护理质量全面检查：历年来，护理部一直坚持每月进行护理综合质量检查，从病区管理、规章制度、基础护理、危重患者的护理及护理文书等多个方面进行全面检查，以发现问题、督促整改。2016年6月护理部重新修订、规范了护理质量检查标准及考核表，采用了PDCA管理工具对检查结果进行原因分析、整改后进行追踪评价，提高了对护理质量的持续改进。 20XX年x月xx日护理部联合感染管理科、药械科对我院托管的卫生院进行质量考核，并对考核中存在的问题进行现场反馈。 病人的需要是我们服务的范围，病人的满意是我们服务的标准，病人的感动是我们追求的目标，优质服务是永无止境的。我们将不断总结经验、刻苦学习，使服务更情感化和人性化，为医院的服务水平登上新台阶而不懈努力。
护理质量与安全管理 浠人医呼吸内科 范学荣 主要内容 护理质量管理 护理安全管理意义及概念 护理质量安全目标 护理安全考核评分标准 结合?°四化卫生院?±标准要求需要准备5项文件资料： 1.护理学科发展规划（三至五年发展规划） 2.重视护理质量管理，实行目标管理（计划、目标、达标措施） 3.规章制度（更新的分级护理制度、静脉治疗行业标准） 4.服务流程（重点环节的过程流程） 5.技术规范 护理质量管理 【组织体系】 1.成立质量管理委员会（文件） 2.护理质量管理组织结构 护理质量管理委员会职责 【工作职责】 1、负责全院护理质量管理。 2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。 3、制定并完成质量控制计划。 4、定期检查、考核，对护理管理目标及各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持 续改进。 5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。 6、进行原因分析，与临床科室共同提出改进措施。 7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。 质量管理委员会工作要求 【工作安排】 1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。 2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。 综合检查考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。 重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查。 满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。 夜间护理质量：每周安排护士长值班，检查夜间护理质量。 质量管理委员会工作要求 3、每月在护士长例会上反馈重点检查结果，制定改进措施，并检查改进情况。 4、每季度对病区的护理质量全面检查一次，召开全院护理质量分析会。 5、每季度进行护理不良事件分析、压疮事件的分析。 6、年终汇总1年检查结果。
护理质量与患者安全 —我们的责任 章泾萍 医疗质量的核心 护理质量的核心 WHO调查表明，全球有3.5％—16.6%的住院患者接受过不合理的治疗，约十分之一的住院患者蒙受因医疗不当而造成的不必要伤害。 ?美国哈佛大学2006报告： –全美每年约有4.4– 9.8万人死于医疗差错 –每年由于医疗差错造成的花费：290亿美元 ?英国卫生部2005年报告： –全英每年约有85万件医疗不良事件发生 –经济损失：32亿英镑 ?中国 中国医师协会2008年最新统计的《医患关系调研报告》显示，平均每年每家医院发生医疗纠纷66起，主要由医疗差错所致 1、质量：一般包括三层含义，即规定质量、要求质量、魅力质量 2、质量管理：组织为使产品质量能满足不断更新的质量要求达到顾客满意而开展的策划、组织、实施、控制、检查、审核及改进等有关活动的总和。 ?一、质量管理： ?商品质量: 性能、使用寿命、可靠性、安全性、外观、经济性 ?服务质量: 服务时间、满意度、及时性、效率、可靠性、能力及人格满足比 护理质量概念 ?护理质量是指护理工作为患者提供技术和生活服务的效果，优劣程度，是衡量 护理人员素质，护理领导管理水平，护理业务技术和工作效果的重要标志。按工作所处阶级的不同，可分为基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理。 管理的要素（对象）是什么？ （管理中五大要素，人、财、物、时间、信息） 人员：人是管理中的第一要素 物质：药品、器械、各种耗材 仪器设备：检测仪器、治疗仪器 时间：时间就是生命 信息：信息是管理职能的无穷力量 I S09000族标准 ?主要活动是制订国际标准，协调世界范围的标准工作，在IS01990年度制订服务
2015年护理质量与安全管理工作计划为强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，努力实现护患关系零距离，护理质量零缺陷，护理服务零投诉的目标要求，以创二级甲等医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，特制定本年度护理质量与安全管理工作计划。 一、完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍 1、完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，下设八个护理质控小组，明确工作职责，落实工作内容。护理质量控制小组分为病房管理质量控制组、基础护理质量控制组、护理记录质量控制组、护理规章制度落实组、三基训练控制组、护理服务质量控制组医院感染重点部门质量控制组。 2、落实各专科护理小组技术指导的职责，专科小组分为压疮/伤口防治管理小组、静脉治疗护理小组等。为压疮的治疗以及安全输液提供技术指导，规范护理行为，确保护理安全。 3、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应护理质量控制小组，明确职责落实到位，并要求有质控记录可查。 4、采取以科室自控为核心，院控为重点的二级质控模式，以达到护士能自觉规范执业的目的。 二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表
1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部2012年版《二级综合医院评审标准实施细则》，并在2017年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。各专业小组要及时修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。 2、修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现持续改进效果。 三、制定护理质量与安全管理目
一、护理质量管理小组 为保障医疗安全，加强护理管理，医院成立护理质量管理小组，负责全院的护理管理工作。 1、组长：李玲 组员：张宽凤、阎晓晓、崔峰 2、工作任务 （1）护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组负责医院的护理质量管理工作。 （2）定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。 （3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （4）建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促检查和评价。 （5）掌握科室治疗、护理等护理质量情况．及时制定措施，不断提高护理质量。 （6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。
3、工作制度： （1）经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。 （2）对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。 （3）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。 （4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。 （5）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。
二、护理质量管理目标 1、基础护理质量合格率100%（合格分90分） 2、特别护理质量合格率≥90%（合格分80分） 3、一级护理质量合格率≥90%（合格分80分） 4、急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100% 5、毒麻药品管理符合规范要求（专人、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带） 6、护理技术操作合格率100%（合格分80分） 7、护理人员"三基"理论考试合格率100% 8、一人一针一管执行率100% 9、常规器械灭菌合格率100% 10、一次性物品用后毁形无害化处理率达100% 11、五种护理表格合格率≥90%（合格分80分） 12、护理严重差错发生率0 13、病房整洁、安静、舒适、安全。各项护理规章制度完善
2015年护理安全质控计划 计划 1.完善护理安全质量管理规范及临床护理服务规范 2.加强护理安全质量检查，落实护理安全制度 3.加强节日期间护理安全监控 4.提高护理人员的急救意识及能力 5.加强重点环节的监控工作，主要做好病人的环节监控，时 间的环节监控和护理操作的环节监控 6.加强不良事件的监控，提高护理人员不良事件的防范意识措施 1.编辑整理《护理安全质量管理规范及临床护理服务规范》， 拟定第一季度下发到临床科室 2.护理安全组定期和不定期按标准检查护理安全工作，每月不 少1次，每季度召开护理安全质量会议次，反馈问题， 讨论本季度发生的不良事件，制定改进措施。对科室反复出现的安全问题及隐患，护理安小组跟踪督查改进效果。 3.继续执行护士长夜查房和节前安全检查和节中巡查。2. 节假日前科室进行安全质量检查，召开护士例会及工休 座谈会，强调节日期间的安全及注意事项。节假日期间 科室合理排班，严禁无证人员单独上班。 4.与医务科联合进行护理急救演练—次。
5.护理人员的环节监控：对新调入、新毕业、实习护士以及有思想情绪或家庭发生不幸的护士加强管理、做到重点交待、重点跟班，重点查房。2.病人的环节监控：新入院、新转入、危重、大手术后病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促、检查和监控。3.时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、夜班交班时均要加强监督和管理。护理部组织护士长进行不定时查房。护理操作的环节监控：输液、输血、各种过敏试验，手术前准备等。虽然是日常工作，但应作为护理管理中监控的重点。毒麻药品及抢救药品监控：用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，保持抢救物品良好率达100%。毒麻药品使用后按要求认真填写毒麻药品使用登记本 6. 1.鼓励科室积极上报不良事件。2对住院患者严格执行身份识别制度。3对有高危风险的住院患者科室进行风险评估、悬挂警示标识并进行监控，理部不定时督查。4护理安全组对科室上报的风险事件进行监控，督查护理防范措施落实情况。5做好转科患者、病房ICU急诊与病房、产房与病房、手术室与病房的病人交接管理。
护理质量与安全管理会议 科室：消化科时间 2017-3-25 地点：护理值班室 主持人：高飞会议记录人：杨振芳 参加人员： 一、上月问题追踪： 1、科室已根据需要重新制作了抢救车药品物品示意图。 2、抢救车十件物经过培训后大部分护士能够掌握，仍有新护士不能熟练说 出，下月对抢救车物品及药物继续提问，以提高护士的认知度。 3、通过培训及督导危重患儿记录单的书写较上月好转。 4、通过督导科室的各类物品的开启日期已基本掌握，但是仍有个别忘写开 启日期。 5、经提问各级护士的岗位职责均能基本掌握。 二、本月检查主要问题分析如下： 一、护士素质质量分析（李国芳肖卫萍）: 1、存在问题: 1.岗位职责回答不全。 2.迟到。 2、原因分析：1. 有个别年轻护士回答不全面。 2.刘娜护士未落实科室制度。 3、改进措施：1.下月对别年轻护士继续岗位职责的提问。 2.给予批评教育，扣质量分。 二、病区管理质量分析（肖卫萍李国芳） 1、存在问题：1.空气消毒机本登记不全。 2.所有工作室门均敞开。 3.护士站乱。 2、原因分析：1.责任分工不明确。 2.认知不到位，没有意识。 3.没有落实工作制度。 3. 改进措施： 1. 空气消毒机本登记规定消毒班每周登记。 2. 加强督导，扣质量分，明确责任人，下月重点督导内容。 三、消毒隔离质量分析（肖卫萍李国芳） 1、存在问题： 1.各类溶媒无开启日期。 2.治疗车不清洁。 3.治疗车上无速干手消毒液。 2、原因分析：1.上班不认真，图省事，不写开启日期。 2.未落实消毒隔离制度，责任心不强。 3、改进措施：1.责任组长及质控员加强督导，扣质量分。 四、急救物品质量分析（张丽莹杨振芳） 1. 存在问题：1.未备氧气筒。
《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。 主任：李斌 2016年9月25日 医疗质量管理办法 第一章总则 第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。 第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。 第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医 疗质量管理工作。 国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责 中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。 第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。 第二章组织机构和职责 第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控
制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。 第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。 各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。 第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。 省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。 第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。 医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。 第十条医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。 二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。 第十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：
手术室护理安全质量管理 （一）严防手术患者、手术部位及术式错误 1.建立使用腕带作为手术患者身份识别标示的制度。 2.手术患者接送程序严格遵守《护理工作管理规范》的手术患者查对制度、交接班制度，提高手术患者基本信息掌握的准确性。运用《临床护理文书规范》的“术前准备单”，临床科室护士与手术室护士对患者身份、手术名称、术前准备及带入手术室物品等进行交接核对。 3.按照制度与规范，术前有手术医师在手术部位做标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术。 4.按照《手术安全核对单》内容，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术医师、麻醉师、器械/巡回护士共同执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。 （二）严防手术物品遗留体内 1.建立手术物品清点制度及工作指引。 2.按照《手术护理记录单》中“手术器械敷料登记表”的内容，在手术开始前后，器械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量（包括器械的螺钉、螺帽），并逐项准确记录。 3.器械护士应做到在使用各种器械/敷料的前、后均检查其完整性。 4.及时清点并记录手术中追加的器械/敷料。 5.关闭空腔脏器，关闭切口前、后，器械护士交接时，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师，方可关闭切口。 6.清点手术物品时，必须是两位护士按照相同次序，完整摊开纱布并同时发出声音，必须使用有X光显影的纱布，台上纱布不得剪切，不得拿出手术间外。 7.建立严防手术物品遗留体内的应急预案，如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助X光查找，并在《手术护理记录单》的“术中特殊记录”栏中记录备案。 8.记录手术单位时间内发生手术器械数量不符/遗失发生例数。 （三）严防手术患者意外伤发生 1.防坠床：建立手术患者安全运送工作指引，择期手术、病情稳定的患者必须由病房护士护送至手术室，急、危、重患者必须有手术医生、麻醉医生或病房护士共同护送；建立患者术前的坠床风险评估指引，不得让任何手术患者徒步走入手术室间，低风险患者以轮椅运送，中度风险以上患者以车床运送，并确保上好床栏，不得让有风险的患者独自留在等候室内；在全身麻醉的诱导期和复苏期这两个高危期，必须保证有人在患者身边看护。 2.防管道脱落：严格遵守《临床护理技术规范》中的各管道护理原则；建立转移患者过床、全身麻醉诱导期、复苏期的三阶段管道评估及护理工作指引；转运患者时各级人员分工明确：如麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道，运输人员负责平车的安全；对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道的相关培训。 3.监测患者护理意外伤发生率（%）。 （四）手术体位安全舒适 1.建立各种手术体位摆放的操作规程指引及评价标准。 2.摆置体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫。对糖尿病、婴幼儿、
2017护理质量与安全管理组织及职责 (整理者：l y l ) 分管领导： 组长： 组员： 组织职责： （1）、指导各级护理人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）、审校科室护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握本科室护理质量情况．及时制定措施，不断提高护理质量。 （4）、对重大护理质量问题进行分析、整改，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向院部汇报护理质量检查情况。 （6）、对院内有关护理管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，根据本科室的实际情况，制定相关要求。 组长职责： 在主管院长领导下，全面负责本病区的护理安全管理工作。 副组长职责： 1.完善病区内的护理安全管理制度：各班次的岗位职责、服务规范、工作流程、质量标准、操作规范和疾病护理常规等，并严格执行。 2.加强安全教育，使本病区的护理人员能熟练掌握各类群体突发事件和应急意外事件的处理流程。 3.正确使用护理部统一制作下发的各种标识以及护理安全的警示标识。 4.对高危人群实施监控措施并定期将结果上报。
5.及时传达护理部组织的年度安全教育、季度质量讲评及每月护士长例会精神，组织落实本科室护理安全讨论，通过对典型实例的剖析，制定整改措施并进行跟踪检查，找出环节管理、流程管理上存在的问题，制定整改防范措施，不断完善护理安全管理制度。 组员职责： 1.了解负责病人的病情，检查护理工作质量和效率，及时发现和指正环节质量中存在的问题。 2．参与科室危重病人护理质量、护理文件书写质量检查。 3．定期抽查科室危重病人基础护理工作。 4．定期对急救物品、病房管理、消毒隔离等情况进行全面检查，提出书面意见。 5．实地了解病人对护理工作的满意度，做到有记录、有反馈。 6．参与护士的“三基”理论及技能考核。 7．按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。 8．工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 9．认真执行各项规章制度和技术操作规程，保障病人的治疗护理安全。 10．遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗检查均需履行告知程序。 11．观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。 12．对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。 13．进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。 14．各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。 15．护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，指导护理人员熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。 16．负责其他事务和及临时性工作。 cn卫生院
指标一、床护比（NQI-01） （一）医疗机构床护比（NQI-01A ）。 定义：单位时间内，医疗机构实际开放床位与医疗机构执业护士人数的比。 计算公式： 医疗机构床护比（1：X ）＝1：医疗机构执业护士人数同期实际开放床位数 （二）病区床护比（NQI-01B ）。 定义：单位时间内，医疗机构实际开放床位与医疗机构病区执业护士人数的比。 计算公式： 病区床护比(1：X)＝1：医疗机构病区执业护士人数同期实际开放床位数 （三）重症医学科床护比（NQI-01C ）。 定义：单位时间内，重症医学科实际开放床位与所配备的执业护士人数的比。 计算公式： 各级医疗机构医院护理专业医疗质量控制指标（2020年版）
重症医学科床护比(1：X)＝1： 重症医学科执业护士人数 同期重症医学科实际开放床位数 （四）儿科病区床护比（NQI-01D）。 定义：单位时间内，儿科病区实际开放床位与儿科病区所配备的执业护士人数的比。 计算公式： 儿科病区床护比(1：X)＝1： 儿科病区执业护士人数 同期儿科病区实际开放床位数 意义：反映医疗机构实际开放床位和护理人力的匹配关系。了解当前实际开放床位所配备的护理人力配备状况，建立一种以实际开放床位为导向的护理人力配备管理模式，保障一定数量开放床位病区的基本护理人力配备。为医疗机构及其病区护理人力配备提供参考、评价指标。评价医疗机构、病区或重症医学科基本护理人力配备情况，可进行同级别医疗机构横向比较。 说明：（1）护士指取得护士执业资格、在本医疗机构注册并在护理岗位工作的护士。 包含：临床护理岗位护士、护理管理岗位护士、其它护理岗位护士、护理岗位的返聘护士、护理岗位的休假（含病产假）护士。 排除：医疗机构职能部门、后勤部门、医保等非护理岗位护士，未取得护士执业资格人员，未在本院注册的护士。 （2）实际开放床位数指医疗机构实际长期固定开放的
怀远县龙亢农场医院 护理质量与安全管理委员会会议记录 时间： 2014 年 1月 2 日14 时0 分 地点：三楼会议室 参加人员：护理质量与安全委员会全体人员、护理骨干 主持人：王惠记录人：钱红 会议内容： 各位护士长简要汇报2013年护理工作，针对科室在护理质量方面存在的问题和整改措施，作一个交流性发言。 一、存在的问题： 1、住院管理。全院总的来说，护理质量较以前改善明显，部分医务人员缺乏护理质量安全意识，忽视护理质量安全管理。科室护理质量控制专员岗位职责落实不到位，科室质控内涵不足，科室对重点薄弱环节如输血、危重病人护理等仍然存在不少隐患。住院病人请假离院管理不规范。 2、门诊管理。门诊一站式服务建设进一步完善，各项服务更加规范。但是，作为服务性窗口，挂号室、发药房、诊室、门诊辅助检查室、门诊导医等等服务意识欠缺、极少数护理人员服务怠慢，不积极主动服务病人，诊室护理人员态度差，着装不规范等均给医院造成了很不好的印象。 3、护患沟通。部分护理人员与所治疗患者护患沟通不到位，患者无法理解相关治疗。 二、原因分析： 1、缺乏护理质量安全意识，忽视护理质量安全管理。住院、门诊科室自律性不强，护理部等管理部门督查不勤。科室的制度不健全，部分科室制度落后，未及时更新。 2、护理服务不够细致，服务意识尤其是窗口单位的服务意识不强。
3、对护理纠纷反应不敏感，应对不及时，沟通不到位，年轻护士缺乏沟通意识。 三、改进措施： 1、科室以护士长为责任人，加强护理质量与安全意识，加强质控管理，赋予科室质控专员一定的职权，加强管理。 2、规范护理服务行为，强化服务意识。对窗口科室人员加强培训，科内学习为主，对个别人员可以以谈话和考核的形式进行重点督促整改，并形成书面材料记录。 3、实现患者安全目标、做好护理风险的防范，加强对护理部下发的护理风险识别分类和防范流程和制度的培训，相关人员知晓率要达到90%以上。 4、加强对核心制度的落实督查，加强护理过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的护理质量。科室要加强对核心制度的落实质控，结合科室实际，对自己科室薄弱的点进行重点培训和巩固。 总结发言，首先张应声院长肯定了我院护理质量管理工作。同时指出：护理质量贯穿在我们整个的护理工作之中，护士长要进一步提升自己的护理质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为护士长，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。 今年是本院创二级之年，以此为契机，以评促建、评建结合，对于一些新的要求、新的质控点科室及院级质控部门要及时跟上，争取将我院护理质量与安全工作提升到另一个层次。 护理质量与安全管理委员会 二0一四年一月二日
护理质量与安全管理小组 工作制度及职责 1、有健全的护理质量管理体系。护理质量管理小组是在护理部领导下，由护士长牵头并独立行使护理质量管理职责；全科护理人员积极参与并认真开展日常工作。 2、护理质量管理小组的主要任务是：每年年底负责根据护理部有关审定、修改和完善医院护理质量管理方案、医院护理管理制度、护理质量标准及评价标准、工作流程、考核办法和持续改进方案对科室进行整改。 3、负责督导各项护理管理方案、规章制度落实，定期抽查。 4、遵照护理部每年护理人员质量管理、业务知识及安全教育方案，努力提高全科护理人员的综合素质。 5、认真调查研究，建立质量可追溯机制，每月召开一次护士会，传达护理部关于各项规章制度、护理质量标准及评价标准、工作流程等执行情况，针对护理质量上存在的问题和隐患及时处理，并采取改进措施。 6、对护理单元的护理质量，考核情况进行定期或不定期抽查，并作出评价。
7、定期召开护理质量管理人员会议，总结布署，对质量难点进行指导，对考核的总体情况作出评价。 8、抓好环节质量控制，每周对基础护理质量、特一级护理、护理文件书写、病房管理质量进行自查，将存在问题及时考核、整改。并对科室存在的护理疑难问题及时上报，以得到对护理工作最大的支持。 护理质量与安全管理领导小组
为加强我院护理质量与安全管理工作，特成立三角城乡卫生院护理质量与安全管理领导小组，由护士长牵头并独立行使护理质量管理职责；护理人员积极参与并认真开展日常工作。 组长：张小燕护士长负责全院护理质量 及安全工作 成员：张香香负责护理安全工作 梁晓旭负责医疗垃圾分类工作 张海梅负责护理文书审核工作 张彦青负责病房管理 邴丽丽负责治疗室安全及消毒管 理工作 护理质量与安全管理监管措施 为规范护理人员行为，确保护理质量与安全，特制定护理质量监管措施。