医疗质量管理实施方案
医疗质量管理是医院管理永恒的主题，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全,特制订我院全程医疗质量管理实施方案、管理体系及考核流程，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以法律法规、规章制度、诊疗常规为依据，实施规范的、科学的、精细的医院管理，并在不断的实施过程中修订完善我院的规章制度及一些诊疗常规。（三）强化十三项医疗核心制度，如：首诊负责制、会诊制、三级医师查房制、值班及交接班制、查对制、术前讨论制、危重病人抢救制、疑难病例讨论制等，将医务人员的个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗活动中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门研究，并制定全面干预的措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制体系的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导、医务科及护理部主任、各科室主任组成。院长是医疗质量管理工作的第一责任人，业务院长任组长，医务科、护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。各自的职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）掌握各科室诊疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗、护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建
议，提交院长办公会议审议。
2、医务科、护理部职责
（1）医务科、护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）定期召开工作会议收集各科主任、护士长和科室质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果、分析、确认后，通报相应的科室人员并提出整改意见。
（5）每季度向医院提出医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（6）定期编辑发布医疗质量简报。
（二）科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下:
（1）各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。
（2）结合本专业特点及发展趋势制定及修订本科室疾病诊疗常规，药物使用规范并组织实施。责任落实到个人，并与绩效挂钩。
（3）定期组织各级医务人员学习专业知识、护理常规，强化质量意识。
（4）参加院医疗质量管理委员会或院质控办组织召开的会议，收集反应与科室有关的问题，提出整改措施。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量的影响较大，是质量不稳定的主要因素，也是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师查房制度、会诊制度、值班、交接班制和病例讨论制度等把关制度的落实。确保医疗质量控制的正确实施。
对各级医务人员的要求分述如下：
1、门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、体格检查认真，并要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，各种申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中有记载。
（6）药物的用法、用量、疗程和配伍正确、合理，处方书写合格。
（7）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应:A.建议专科就诊；B.请上级医师诊查；C.收入院。
（8）按专科收治病人。
2、病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重症患者应立即处理并向上级医师报告。
（3）按规定时限完成各种病历文书的书写，且书写完整、规范，不得缺项。
（4）24小时内完成三大常规的化验，并根据病情尽快完成必要的生化检查、心电图、胸片和其他所需的专科检查，对不能完成的在病程记录中要说明原因。
（5）按专科诊疗常规制定初步的诊疗方案。
（6）对所管病人，每天至少上、下午各巡查一次。
（7）按规定时间及要求完成病程记录（包括日常病程记录、三级医师查房记录、会诊记录、术前讨论、术前小结、转入或转出记录、特殊诊疗、与病人家属的谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细记录）。
（8）每天有交接班记录，重危病人应床边交接班。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报
（10）诊疗过程应严格遵守消毒隔离制度，严格无菌操作、执行手卫生制度，防止医院感染病例发生，若有医院感染病例应及时填表报告。
（11）必须严格执行查对制度，防止差错的发生。
（12）病人出院时须经上级医师批准，痊愈者主治医师审签，好转、未愈者需科主任批准、应注明出院医嘱并交待注意事项。
3、病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房，除对病史和体查的补充外，查房内容要求有a、诊断及诊断依据；b、必要的鉴别诊断；c、治疗原则；
d、诊疗中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查修改下级医师书写的病历，把好病历质量关并在病历首页上签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时进行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示进行病例讨论或院内会诊。
（7）根据抗菌素的合理使用原则正确分级使用抗菌素和专科用药。
（8）手术治疗前亲自查看病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟定严密的手术方案并实施，术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化并做好术后工作。
（10）对实施“临床路径”的患者，按“临床路径”管理的要求做好相关工
作。
（11）负责治愈患者出院的审批手术，并向上级医师汇报。
（12）按医务科的要求，落实好实习生的带教工作。
4、病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科室质量管理方案、与本科室相关的各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项规章制度和诊疗常规的情况
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房，危重病人至少每日查房一次，病人情况变化应随时查房，每周组织全科查房一次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有a、诊断及其依据；
b、鉴别诊断；
c、治疗原则；
d、有关方面的新进展。未确诊病人应有a、鉴别诊断；b、明确的诊断思路和方法；c、拟定相应的治疗措施。危重病人应有a、当前的主要问题；b、解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，应组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
（10）督导实习生带教工作的执行。
（11）指导本科室开展新技术、新项目，有条件的要开展科研工作。
5、医患沟通
各级医师在诊疗过程中要增强自律和维权意识，重视患者的知情同意权、知情选择权，执行好医疗告知义务，在医疗服务过程中落实好谈话、签字、记录、报告、实物保存等有关工作。
三、考核内容
全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分，其考核内容按过程分为以下：
（一）门诊医疗
1、挂号
导诊处、挂号室要按照专业病种及病情轻、重、缓、急指导患者挂号。
2、分诊护士
（1）对一般病人应测量血压，发热病人应测体温。
（2）加强巡视，视病情轻重决定病人是否需要提前就诊。
（3）根据病人主诉指导分诊，发现传染病病人要及时隔离，并指导就诊。
（4）复查再分诊，保证病人专科专治。
3、首诊医师
（4）执行首诊医师负责制：a、询问病史详细，体格检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历书写基本规范书写门诊、急诊病历；b、建议专科门诊就诊；c、收入院。
（4）第二次就诊仍未明确诊断或治疗无效者：原接诊医师应a、提请上级医师会诊；b、建议专科就诊；c、收住院，患者拒绝住院应履行签字手续。
（二）病房医疗
1、24小时内
（1）病人入院30分钟内应给予初步处理。
（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
（3）必要由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院第三天内
（1）确诊者按诊疗常规进行。
（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后一周未确诊者必须进行科内病例讨论或院内会诊，也可请上级专家会诊，确诊者按诊疗计划实施。2周内仍未确诊者须进行院外会诊，也可转上级医院进一步诊治。
4、治疗措施
药物治疗：（1）药物选择：a、严格执行专科用药规范；b、执行抗菌素的分级管理，合理使用抗菌素。（2）用药后注意观察疗效。（3）根据病情、疗效及时更改、调整治疗方案。（4）注意观察药物的不良反应，注意药物间的相互作用，注意药物对其他脏器及其他疾病的影响。
手术治疗：（1）术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；（2）按手术常规操作；（3）按诊疗常规做好术后处理。
特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：
（1）治愈—出院，专科门诊随访。
（2）好转—专科门诊随访。
（3）未愈—患者要求出院或转院需履行签字手续。
（4）死亡—24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
（三）出院
1、治愈者由主治医师审批出院。
2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项经批准方可出院。
3、未愈者由科主任（或正复、副主任医师）向病人做继续治疗指导经批准方可出院。
4、管床医师必须在患者出院时出具“出院小结”。
（四）病案归档
凡出院病历应于患者出院后7个工作日完成，未完成者由病案室统计，上报医务科。
四、考核方法与奖惩制度
（一）考核分工
1、门诊医疗质量由门诊部负责考核、统计，基础医疗质量由医务科、护理部等职能部门负责考核。
2、住院医疗环节质量由科室质控小组对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按考核表内容逐项考核，一般每个月对每个医疗小组考核1-2次。
3、终末质量主要由科室质控人员、病案室负责考评。
（二）结果分析
分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性，并在质控考核表中扣除相应分值。
（三）具体评分要求如下：
（1）病房医疗质量监控量化考核的满分为500分，如检查的各项所得总分大于400分为合格。
（2）质控小组每月对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，与科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
（3）重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予处罚，并取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。
（4）对无门诊病历、不合格处方（低于考核分值5分）和未在规定的时间完成住院病历的按照医院相关规定处罚到责任人。