一例关于特重型颅脑损伤病人的护理查房
时间：2015-9-16 地点：ICU病房
参加人员：ICU全体护士主持人：杨传香
病史汇报
患者沈祖明，男，50，籍贯重庆，工人，汉族，因“因被发现呼之不应1+小时”于2015-08-21 14:05入院。入院前约1+小时前患者被人发现躺在电梯井底层，呼之不应，全身多处出血、畸形，伴呕吐胃内容物数次，含少许咖啡色样物质，非喷射状，无抽搐及二便失禁。遂由同事送入我院急诊。与家属商议后收入ICU进一步抢救治疗。患者入科时查体：T;测不出℃，P120次/分，R26次/分，BP100/33mmHg （去甲肾上腺素1.5ug./kg/min），SaO2 94%，经口气管插管，距门齿22cm，呈深昏迷状，左侧瞳孔直径约3mm，右侧瞳孔直径约6mm，对光反射迟钝，右侧颞部可见多处头皮挫裂伤，伴活动性出血，纱布部分侵湿，右侧上眼睑明显肿胀、青紫，双耳可见少许活动性出血，颈软，双肺呼吸音粗、对称，未闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，腹软，无肌紧张。右侧髂部、大腿肿胀、青紫，扪及波动感，四肢冰凉，可见多处擦挫伤，无明显畸形。既往史：既往体质一般，无传染病史，无外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史，系统回顾无特殊病史。个人史：出生于原籍，常住本地，无粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，吸烟史多年，每日20支左右，饮酒史多年，量较少，每次1两左右，否认性病及冶游史。婚姻、生育史：已婚，适龄结婚，育有1儿。家族史：父亲已去世，具体死因不详，母亲健在，子女健康，无病史，否认家族遗传性疾病史。入院诊断：
一、严重多发伤：1、特重型开放性颅脑损伤：1.1急性脑疝；1.2右侧颞叶巨大脑血肿；1.2.双侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤；1.3蛛网膜下腔出血；1.4.右侧颞骨
粉碎性凹陷性骨折；1.5右侧顶骨粉碎性骨折；1.6蝶骨多发骨折；1.7颅底骨折；
2、右肺挫伤；
3、右侧第1、2、3、4肋骨及左侧第3肋骨后支线性骨折；
4、骨盆多发骨折伴盆壁血肿形成；
5、右侧及左上腹腹膜后血肿；
6、右耳裂伤；
7、全身多处皮肤软组织擦挫伤；二、失血性休克；三、心肌挫伤；四、急性肾损伤；五、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；六、低蛋白血症。
辅助检查：
CT:1.右侧颞叶巨大脑血肿，出血约48ml,血肿明显占位。2.双侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤。3.蛛网膜下腔出血。4.右侧颞骨粉碎性骨折，并向内凹陷，右侧顶骨粉碎性骨折，蝶骨多发骨折。5.双侧筛窦、上颌窦、蝶窦炎症或出血。6.右肺挫伤。7.右侧第1、2、3、4肋骨及左侧第3肋骨后支线性骨折，双侧多根肋骨双边骨折，骨折可能，建议病情好转后复查。8.骨盆多发骨折，伴盆壁血肿形成，右侧腹膜后血肿。9.颈椎未见确切骨折，C5、6颈髓密度稍增高，复查除外挫伤。
病情变化
8-21日14：40请骨科急会诊后行骨盆外支架固定，请胸外科会诊后给予胸部护板外固定，请神经外科会诊后21日下午16:35在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压+清创缝合术。术中出血约800ml，予输血输液对症处理。于20时12分左右由手术室送入ICU，患者神志深昏迷，持续气管插管、已无自主呼吸，需要持续呼吸机辅助呼吸。（SIMV模式，VT：380ml，f：16次/分，氧浓度40%）头部切口无红肿，减压窗张力高，双侧眼眶青紫肿胀，双侧球结膜水肿明显，双侧瞳孔散大，右侧瞳孔直径约6mm，左侧瞳孔直径约5mm，对光反射均消失，双侧外耳道未见液体渗出，给予冰帽保护脑组织，持续骨盆外固定支架制动，切口处可见少量渗血，局部皮肤青紫，四肢肢端皮肤稍冰凉，可见多处擦挫伤.8-22输注A型RH（+）红细胞悬液1000ml，血浆1000ml，冷沉淀5u，血小板1个治疗量，患者入院时血液循环不稳定，持续泵
入去甲肾上腺素维持血压.8-23日起有发热，最高达39.3℃，于冰毯行物理降温，使用抗生素控制感染, 经皮气管切开建立高级气道及时清理呼吸道分泌物。患者尿液较多，考虑为颅脑损伤后致中枢性尿崩，给予静脉泵入垂体后叶素拮抗,给予呋塞米及甘油果糖降颅压，控制脑水肿，8-24日拔出引流管，可见脑组织溢出，给予缝合。电解质提示中枢性高钠高氯血症，给予低渗性氯化钠注射液输注，纠正高渗状态；输注白蛋白，纠正低蛋白，控制脑水肿。8-27日起给予米粉，蛋白粉鼻饲，行肠内营养。患者白细胞不断升高，中性粒细胞比列高，合并发热，夜间加用莫西沙星加强抗感染。痰培养提示肺炎克雷伯菌+铜绿假单胞菌.9-7日患者胃储留较重，暂禁食。9-8日钠氯有所下降，体温曲线有所下降。
颅脑损伤的概念
颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。按损伤发生的时间和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。按颅腔内容物是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重、特急型颅内血肿。
颅脑损伤分类：
轻度： COMA〈0.5小时头痛无神经系统阳性体征
中度：COMA〈12小时轻度阳性体征 T,P,R,BP改变
重度： COMA〉12小时明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变
特重度：COMA〉12小时明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变，合并脑疝
特急型颅内血肿：：颅内急性出血〈3小时，合并脑疝
病因
和平时期颅脑损伤的常见原因为交通事故、高处坠落、失足跌倒、工伤事故和火器伤；偶见难产和产钳引起的婴儿颅脑损伤。战时导致颅脑损伤的主要原因包括房屋或工事倒塌、爆炸性武器形成高压冲击波的冲击。
临床表现
（1）意识障碍绝大多数病人伤后即出现意识丧失，时间长短不一。意识障碍由轻到重表现为嗜睡、蒙眬、浅昏迷、昏迷和深昏迷。
（2）头痛、呕吐是伤后常见症状，如果不断加剧应警惕颅内血肿。
（3）瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反应消失，病人意识清醒，一般为动眼神经直接原发损伤；若双侧瞳孔大小不等且多变，表示中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，一般为桥脑损伤；如果一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，为典型的小脑幕切迹疝表现；若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为濒危状态。
（4）生命体征伤后出现呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血压下降，一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。如果生命体征紊乱时间延长，且无恢复迹象，表明脑干损伤严重；如果伤后生命体征已恢复正常，随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢，常暗示颅内有继发血肿。
治疗
1、非手术治疗
绝大多数轻、中型及重型颅脑损伤病人多以非手术治疗为主。非手术治疗主要包括颅内压监护、亚低温治疗、脱水治疗、营养支持疗法、呼吸道处理、脑血管痉挛防治、常见并发症的治疗、水电解质与酸碱平衡紊乱处理、抗菌药物治疗、脑神经保护药物等。
2、手术治疗
颅脑损伤手术治疗原则救治病人生命，恢复神经系统重要功能，降低死亡率和伤残率。手术治疗主要针对开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤伴颅内血肿或因颅脑外伤所引起的合并症或后遗症。主要手术方式有大骨瓣减压术、开颅血肿清除术、清创术、凹陷性骨折整复术和颅骨缺损修补术。
护理诊断
1、清理呼吸道无效：与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关
2、气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢受损有关
3、肺部感染：与清理呼吸道无效有关
4、意识障碍：与重度颅脑损伤有关
5、体液不足：与功能代谢紊乱及液体负平衡有关
6、体温过高：与感染或中枢性高热有关
7、脑组织灌注异常：与颅内压增高、脑疝有关
8、潜在的并发症：管路感染
护理措施
一清理呼吸道无效: 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关
1、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。
2、翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。
3、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。
4、痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。
5、保持病室清洁、整齐。定时开窗通风，避免空气干燥。
6、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。
7、监测体温每4小时1次。
8、给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。
二气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢受损有关
1、观察动脉血气的改变。
2、观察呼吸音，呼吸频率，节律。
4、保持呼吸道通畅，促进痰液排出，吸痰刺激患者咳嗽。
5、观察呼吸机各参数。
三肺部感染：与清理呼吸道无效有关
1、病房定时开窗通风，保持地面干燥。
2、保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理。
3、定时监测体温，以及时发现体温变化；体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养，血培养，以辅助用药。
4、充分气道湿化，加强气道湿化是预防 VAP的主要措施之一，其效果受湿化液种类、数量、间隔时间等影响，采用NS10ml+氨溴索30mg雾化吸入或2-3ml ，每1-2h直接气管内注入，呼吸道黏稠者酌情增加每次注入量，加强翻身拍背，雾化吸入，并缩短间隔时间。
5、加强口腔护理，及时清理口腔内的分泌物。
四意识障碍：与重度颅脑损伤有关
1、严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。定时进行Glasgow评分，判
断昏迷程度。
2、遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。
3、保持病人体位舒适，予以翻身拍背，2h一次。
4、保持呼吸道通畅。
5、预防继发性损伤。以床栏、约束带保护病人，防止坠床；
患者眼睑闭合不全，以红霉素眼膏涂眼每天3次，并以凡士林纱布覆盖双眼，以免发生暴露性角膜炎。
6、做好生活护理。患者嘴唇周围有较多血泡已结痂，于康复新液涂抹口唇每日三次，口腔护理、床上擦浴每日三次，尿道口护理每日两次。
五体液不足：与功能代谢紊乱及液体负平衡有关
1、准确记录24小时出入量高钠患者每日口服或胃管注入温开水200ml/次，1次/2～4h。要严格监测尿量，保持液体出入量平衡。合理安排输液计划，控制液体滴速。所输液体张力越低，输液速度应越慢，以防发生脑水肿。
2、及时查血生化和渗透压。每日监测血钠、尿钠等生化指标注意其动态变化，以指导临床治疗，同时注意血钾的变化，血钾过低（高）时应及时处理，以防低（高）血钾对机体产生危害。
3、密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，观察患者皮肤弹性变化，如发现皮肤干燥、弹性差、精神差、意识有加深的应及时报告医生。
4、在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。
5、根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：高钠血症：①限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食；②尽量避免进含钠过高的食品和罐头；③高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测。?
六体温过高：与感染或中枢性高热有关
1、监测病人体温，每4小时1次。体温>38℃以上，即采取降温措施。①体温38-39℃时，予以温水擦浴。②体温>39℃时，以30%-50%酒精擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。③降低环境温度，必要时撤除棉被。④冰毯持续降温。⑤加强口腔护理及皮肤护理，及时翻身。⑥必要时遵医嘱对症处理
2、降温过程中应注意：①乙醇擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。②醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。③热水袋、冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防烫伤、冻伤。④随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。
七脑组织灌注异常：与颅内压增高、脑疝有关
1、体位：抬高床头30o，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在
同一直线上。
2、密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生。
3、观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的 CT 扫描结果。
4、遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗。
5、避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳
嗽，便秘，血压高等。
6、脑脊液漏的护理①正确判断耳、鼻脑脊液漏早期耳、鼻的血性脑脊液易与耳、鼻道损伤的出血相混淆。可将标本滴于纱布或吸水纸上，如见血迹外有月晕样红色浸渍圈，则可判定有脑脊液漏。②抬高头部，枕上垫无菌小巾，在鼻前庭或外耳道放无菌棉球，脑脊液浸湿后随时更换。脑脊液耳漏者取患侧卧位，避免清洁鼻腔或耳道，避免擤鼻、咳嗽及用力屏气，保持大便通畅。严禁填塞或用水冲洗耳、鼻，以及经鼻吸痰和插胃管。③及时清除鼻前庭或外耳道的血迹或污垢，定时用生理盐水擦洗、乙醇或安尔碘消毒，防止液体逆流。
八潜在的并发症：管路感染
1、尿管的管理①保持尿道口的清洁干燥②每天用消毒液擦拭尿道口及外阴两次③定时更换集尿袋，及时排空集尿袋里的尿液，并记录尿量。④引流袋应低于膀胱高度⑤每月更换导尿管。
2、呼吸机的管理①呼吸机螺纹管每周更换一次，有明显分泌物污染时应及时更换。②湿化器中须使用无菌水，须输液器加水，防止湿化器干烧或加水过多。③积水杯中的冷凝水应及时倒弃，不可使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接倾倒室内地面。
3、呼吸机与管道①呼吸机面板消毒：正在使用的呼吸机面板每天由护理人员以75%的酒精擦拭消毒；库房待用的呼吸机每周擦拭消毒一次。②呼吸机管道的无菌连接。③管道积水杯应放置在最低位：减少冷凝水倒流入气道5、管道连接者应佩戴口罩帽子及无菌手套。④无菌准备，更换管道。⑤更换管道前后均应洗手。⑥模肺和简易呼吸器均应清洁后环氧乙烷熏蒸后一次性包装，一人一用，用后消毒。呼吸机雾化器及氧气湿化瓶的污染也是VAP发病的一个重要感染源。
4、深静脉置管的护理①无菌操作：保持穿刺点无菌，待干后，以导管穿刺点为中心覆盖透明敷料，保持敷料清洁、干燥。②固定：牢固，但不宜过紧，可呈S 形，以免引起脱落、或不适③检查：每次输液前后应检查穿刺部位有无红、肿、热、痛、炎性分泌物等表现④预防：为减少炎症的发生，穿刺点局部可涂抹一些扩张血管的药物，如硝甘、喜疗妥软膏等。⑤敷料：穿刺当天24小时内必须更换第一次，如有渗血、渗液随时更换，以此为第一次，以后按照医嘱更换，有报道认为
最好48小时更换敷料，这样可减少并发症，同时能使药物顺利输入，更换敷料时，应轻柔，去除敷料应一手固定导管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出，常规消毒，必要时先用丙酮去除局部油脂及遗留在皮肤上的胶布痕迹，并注意观察固定导线的缝线是否松动、脱落。
2020-2-8
2015年ICU科第二季度业务/教学查房 重型颅脑损伤的护理查房 时间：2015年5月28日16:00 地点：七楼多媒体会议室 主持人：方琼訇 参加人员：详见签名单 护士长：今天由我们ICU组织的全院第二季度护理查房，今天的查房主要是对重型颅脑损伤患者进行一次护理查房。颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。在我们医院以急诊病人居多，在我们ICU外科病人中颅脑占了相当大的比例，一年中颅脑损伤的病人给我们医院带来的收入有一千多万，因此今天我们聚在一起共同学习下颅脑损伤患者的病情观察及护理，首选由责任护士进行下病情介绍。 ***：由我来做下病历简介：姓名：*** 性别：男年龄：26岁床号：8床住院号:******。入院时间：****-*-*入院诊断：多发伤，开放性特重型颅脑损伤，脑干损伤，开放性脑挫裂伤（额叶，左侧），创伤性硬膜下血肿（顶枕部，侧）、创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折（额颞骨，左侧；颞骨，右侧），颅底骨折，头皮挫裂伤，休克代偿期；胸部损伤：双肺肺挫裂伤，多发性肋骨骨折？左肾挫裂伤，左颧弓骨折，左上颌骨骨折，全身多处软组织挫裂擦伤。 现病史：患者缘于入院前约2小时被小车撞到（具体不详），即致人事不省，呼之不应，头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血，呼吸深快，四肢冰冷，无呕吐，无四肢抽搐、大小便失禁等；伤后急呼我院"120"，救护车送入我院，即予吸氧、吸痰、心电监护、持续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗，并急请神经外科、普外科会诊，予行腹腔诊断性穿刺，未抽出液体，考虑病情危重，有急诊手术指征，拟"多发伤"收住ICU。自被发现以来呈深昏迷状态，未进食，持续导尿管引出血性尿液。 入院体格检查：神志深昏迷，体温：36.2℃，脉搏：108次/分，呼吸：32次/分，血压：162/92mmHg。呼吸深快、GCS评分＝E1+Vt+M3＝4VT，头颅外观无畸形，左额部见一不规则挫裂伤口，长约3.5cm，未缝合，左额颞部见一不规则挫裂口，长约7cm，未缝合，探查见额骨凹陷粉碎性骨折，骨折处见破碎脑组织，双侧眼球向左凝视，眼球无活动，左眼眶淤青、肿胀，双侧睑结膜苍白，双侧瞳孔不等，左侧瞳孔直径约5.0mm，直接、间接对光反射消失，右瞳孔直径约3.5mm，直接、间接对光反射消失；鼻外观无畸形，鼻腔见活动性出血，耳廓无畸形，左乳突处见一皮肤挫裂伤，长约2.0cm，未缝合，双外耳道见活动性出血；口唇苍
一例关于特重型颅脑损伤病人的护理查房 时间：2015-9-16 地点：ICU病房 参加人员：ICU全体护士主持人：杨传香 病史汇报 患者沈祖明，男，50，籍贯重庆，工人，汉族，因“因被发现呼之不应1+小时”于2015-08-21 14:05入院。入院前约1+小时前患者被人发现躺在电梯井底层，呼之不应，全身多处出血、畸形，伴呕吐胃内容物数次，含少许咖啡色样物质，非喷射状，无抽搐及二便失禁。遂由同事送入我院急诊。与家属商议后收入ICU进一步抢救治疗。患者入科时查体：T;测不出℃，P120次/分，R26次/分，BP100/33mmHg （去甲肾上腺素1.5ug./kg/min），SaO2 94%，经口气管插管，距门齿22cm，呈深昏迷状，左侧瞳孔直径约3mm，右侧瞳孔直径约6mm，对光反射迟钝，右侧颞部可见多处头皮挫裂伤，伴活动性出血，纱布部分侵湿，右侧上眼睑明显肿胀、青紫，双耳可见少许活动性出血，颈软，双肺呼吸音粗、对称，未闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，腹软，无肌紧张。右侧髂部、大腿肿胀、青紫，扪及波动感，四肢冰凉，可见多处擦挫伤，无明显畸形。既往史：既往体质一般，无传染病史，无外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史，系统回顾无特殊病史。个人史：出生于原籍，常住本地，无粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，吸烟史多年，每日20支左右，饮酒史多年，量较少，每次1两左右，否认性病及冶游史。婚姻、生育史：已婚，适龄结婚，育有1儿。家族史：父亲已去世，具体死因不详，母亲健在，子女健康，无病史，否认家族遗传性疾病史。入院诊断： 一、严重多发伤：1、特重型开放性颅脑损伤：1.1急性脑疝；1.2右侧颞叶巨大脑血肿；1.2.双侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤；1.3蛛网膜下腔出血；1.4.右侧颞骨
姓名：郭婵英性别：女，年龄：67岁住院号：199663 时间：2013年3月10日5PM 地点：内科办公室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人：罗兰责任护士黄月华进行病情介绍：患者郭婵英，女，67岁，因左下腹痛，呕吐，腹泻半天，收住消化内科。彩超示胆囊炎，胆囊多发结石,脂肪肝；查血糖为25.8毫摩尔每升，尿糖（3+），尿酮体（3+），肾功能示TCO2下降，由我科医师会诊后，以糖尿病酮症酸中毒转入我科。转入时患者神志清楚，查体T36.5，P80次/分，R20，Bp160/90mmHg。现根据患者病情进行讨论：蒲恒发言：患者因腹痛，要嘱患者绝对卧床休息，避免受凉劳累，要告之患者缓解疼痛的方法如：按摩腹部，听音乐以及分散注意力等，严密观察腹痛的时间，部位，性质，程度行镇静处理。向冬冬发言：患者因多次呕吐、腹泻，体液不足的症状很明显，我们要严密观察腹泻及呕吐物的颜色、性质和量，并留取标本及时送检,治疗上行止泻、止吐处理，保证水电解质的平衡，呕吐后要漱口并及时清理并更换被服，保持病室空气新鲜，定时开窗通风，患者发生腹泻时要注意保持肛周的清洁敬菊珍发言：患者缺乏糖尿病相关识的知识，因此我们要告知患者进低糖、低脂、纤维素丰富、易消化的食物，并向其讲解其饮食治疗的重要性，要向患者讲述低血糖的症状及防治措施，建议患者穿宽松的棉内衣、内裤，最好要穿棉鞋，大小要合脚，还要定期修剪指甲，避免受伤，要耐心向患者讲述胰岛素注射的部位、时间及方法，并且要告诉患者晚餐后散步，保持心情愉快。胡慧敏护士发言：患者因血糖高引起酮症酸中毒，要建立双通道，快速补液，匀速降糖，嘱其多饮水，并要定时监测血糖的变化，发现异常及时通知医生处理，我们要根据医嘱使用降糖药物，胰岛素的用量要准确，注意滴数速，避免发生低血糖，要随时保持床铺清洁干燥，无皱折，做好皮肤及口腔护理，避免感染，随时监测尿糖，尿酮体的变化。贾亮护士发言；患者双下肢活动受限，生活自理能力下降，入院时要嘱其留陪一人，协助其生活护理，平时我们要加强巡视，了解其所需，我们要将患者平时使用的物品放在易取之地，方便患者取用，我们要多关心病人，并且及时解决病人所提出的疑问。罗兰护士长总结发言：该病例在我们科较为常见，患
淮北市人民医院护理查房 一、护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。 1、护理查房主要对象 新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生的病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入二期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）等高危患者等。 2、护理查房的目的 （1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持工作的连续性。（2）通过护理查房建立临床护士教育培训的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 3、具体的方法和步骤 （1）科室护士长、护理组长或者专科护士每天在一个相对固定的时间组织上述病人进行查房。 （2）初级责任护士将分管病人的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。 （3）上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”，并注明“姓名***查房”，根据上级护士查房时的要求实施护理。时间应在20分钟内。 （4）个案护理查房 是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30-40分钟。包含典型案例查房、疑难病例讨论、新技术开展讨论等形式。 由高级责任护士或者带教老师组织的护理教学活动，选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。应用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问
7月份护理查房 患者章某某，男，39岁，未婚，汉族，初中文化，无业，江西省南昌市人。因精神异 常21年，加重自言自语，伤人1年。于2016年06月22 0 11时10分第1次入院。患 者缘于1995年5月无明显诱因渐起精神异常，主要表现自言自语，称人害己，称有 人会打自己，觉得邻居议论自己，无故发脾气，砸东西。有时会打人，有时胡言乱语“称有 鬼，到处着火”，有外走行为，有次外走10余天被派出所送回家，晚上睡眠差。当时在南昌 大学第一附属医院就诊，门诊诊断“精神分裂症” ，给予氯丙嗪治疗，具体剂量不详，起初 疗效尚可，因未能坚持服药，病情经常反复，表现自言自语，打人，外走，后在南昌大学第 一附属医院 门诊换用了 氯氮平200-250mg/ B 治疗，在家人督促下服药，服药后患者睡眠较 多，打人情况好转，但自言自语情况一直持续存在。最近 1年病情控制不佳，发脾气，打人 频繁，自言自语，内容凌乱，有时就叫家里人走开，称人害己，生活懒散, 日19时在村上持刀砍伤人，民警控制后交给家属监护，家属给其服用氯氮平 情控制不佳，会自语，称人害己，昨日自行给患者服用氯氮平 600mg,患者出现嗜睡情况， 睡到今日上午9时家属将患者唤醒， 由民警按肇事肇祸形式送入我院住院， 门诊拟“精神分 裂症”收入住院。起病以来睡眠差，服药后睡眠改善，饮食可，大小便情况家属不详。 既往史，家族史 无特殊 个性特征：内向，少于 家庭情况：父亲81岁，中风在家 入院诊断：精神分裂症 入院相关检查：糖化血红蛋白 8.9% 空腹血糖16.3mmol/L,随机血糖 16.26mmol/L 治疗：氯氮平片75mg 中晚 利培酮片lmg 中2mg 下 门冬氨酸钾镁片 298mg Tid 瑞格列奈片 lmg 中下 盐酸二甲双肌片 0.5 g Tid 阿卡波糖片 100mg Tid 主要护理问题： 1有暴力行为的危险：对自己或他人。与幻觉、妄想支配有关。 2有擅自离院的危险：与不安心住院有关。 3有感染的危险：与血糖增高可抑制吞噬细胞功能右关。 4潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、糖尿病足、低血糖。 5知识缺乏缺乏：有关糖尿病的基本知识和自我护理知识。 护理措施： 1. 一般护理：做好精神科常规护理。根据糖尿病药物的特点选择餐前 .餐中.餐后给药， 剂量准确，对使用胰岛素的患者，需将胰岛素放至冰箱中冷藏，用前摇晃均匀，经常更换注 射部位，避 2016 年 6 月 17 300mg/日,病
2017年3月份胃肠外科护理查房 时间：2017年3月31日 地点：胃肠外科办公室 主持人：何世银 主查人：金芳 主讲题目：一例胃癌合并输尿管癌患者的围手术期护理 整理记录人：蒋文艳 参加人员： 内容： 何世银(主管护师)： 各位同事大家下午好！欢迎大家能利用休息时间来参加我们这次护理查房。本次的教学查房是据标准化病人模式来进行，金芳护士担任护理评估者A，汇报病史，孙亚勤护士担任护理计划制定者B，张传利护士担任操作者C，以共同参与的方式完成此次护理查房。主查内容为一例胃癌合并输尿管癌患者的围手术期 护理。通过今天的查房希望大家认真听讲，可以有所收获，学以致用，为我们的 病人提供更规范、专科性护理。同时积极发言，多提宝贵意见。下面进行我们今 天护理查房的内容。 金芳（护师）： 大家下午好！我今天护理查房的主题是一例胃癌合并输尿管癌患者的围手 术期护理。首先非常感谢护士长能给我这次锻炼的机会，同时也非常感谢各位同事利用休息时间来参加这次护理查房，希望今天的查房能给大家以后的工作带来帮助。 首先看一下查房目标：1、掌握胃癌术后护理常规。2,、掌握输尿管癌概念3、了解输尿管癌的治疗方法4、掌握输尿管癌的术前、术后护理。下 面由我来担任标准化病人模式里的A来进行这次病例的病史汇报和现场
评估。患者17床，王运忠，男，61岁，住院号：201709587，已婚，高 中，过敏史:无。既往史:败血症（具体不详）。患者系“上腹部饱胀不 适1月余，小便带血20余天”，门诊拟“胃恶性肿瘤、输尿管占位”于 2017年3月19日16:24收住。护理体检:生命体征:T36.4℃ P96次/分 R18次/分 Bp125/68mmHg，体重：68kg。日常生活功能评估：100分。皮肤 完整性评估:23分。Morse跌倒/坠床危险因子评估:0分。管道评分：0 分。疼痛评分：0分。营养评分：1分。深静脉血栓评分：11分。者入 我科后遵医嘱予以抑酸、止血、营养、补液治疗。3月25日：在局麻下 行右颈内深静脉穿刺置管术，深15cm, 导管予以妥善固定，保持通畅。 头孢西丁钠1g/支皮试（-）。术前遵医嘱予口服恒康正清，解出清水样 便。3月27日（术晨）：测T:36.0℃，P:77次/分，R:18次/分， BP:158/92mmhg。于08:00接往手术室，在全麻下行根治性远端胃大部切 除+残胃空肠Roux-en-Y吻合术+右半尿路切除术，（病灶位于胃底大弯侧，直径约2cm,未侵及浆膜）。术毕18：30返回病房，术后诊断：胃癌、输 尿管癌。Bp:111/74mmHg，P: 84次/分，R：18次/分，SPO2:98% 。遵医嘱予心电监护、吸氧，切口予腹带包扎，予抗感染、抑酸、营养补液对症 治疗导管：胃管、营养管、腹腔引流管、右肝下引流管，盆底负压引流球 各一根，各导管均予妥善固定，保持通畅。治疗泵：镇痛泵1个。3月27日-术后当日予护理评估如下:日常生活功能评估：10分。皮肤完整性评 估:18分。Morse跌倒/坠床危险因子评估:30分。管道评分：16分；疼痛评分：4分。营养评分：2分。深静脉血栓评分：14分。3月28日：遵医嘱雾化、化痰药物应用预防肺部感染。3月28—3月30日遵医嘱予以输 注AB型RHD（+）血浆200ml，因患者术中创面较大，预防性输血，输血 无不良反应3月29日：医嘱停心电监护、吸氧。3月30日：医嘱予 0.9%GNS250ml自营养管慢滴。 3月30日-日：医嘱予肠内外营养继续支 持治疗。 金芳（护师）： 现汇报病史结束，我们来到病人床边，进行床边病史采集。（查看床尾）
护理查房 甲状腺次全切除术护理配合 主讲人黄霞：今天由主管护师朱柳沙组织护理查房。 主讲人朱柳沙：我们今天的护理查房内容是甲状腺次全切除术的护理配合，下面请有关人员介绍病情。 护师龚新妮：患者何美花，女，52岁，胃肠外科28床，因右侧甲状腺腺瘤住院，经服碘剂及术前完善准备后，于2016年1月21日在颈丛阻滞下行右侧甲状腺次全切除术。 主讲人朱柳沙：下面请大家从手术要求，术中配合护理提出护理问题及相应护理措施。 护师陈艳：护理问题有：1.焦虑恐惧；2.疼痛；3.潜在并发症：感染；4.喉返神经损伤。护理措施：1.术前1天做好心理护理，访视时与病人亲切交谈，介绍手术的有关知识，手术的安全性和必要性，指导患者进行特殊体位的训练，提供患者期望了解的信息，耐心解答和满足患者提出的合理问题，消除患者焦虑恐惧心理，以积极的心态配合手术。2.因手术时多采用颈丛神经阻滞麻醉，有时不一定达到完全镇痛的效果，术中疼痛时可加用局麻药，减轻疼痛。3.手术医生在操作过程动作应轻柔，减少牵拉，器械护士传递器械时动作要敏捷、准确，尽量缩短手术时间。4.因该手术安置的体位较特殊，即在肩背下垫一软枕，头尽量后仰，使下颌、气管、胸骨接延直线，手术部位显露最佳，但这种体位长了病人会感到不适，因此术前应给予练习。5.术中严格执行无菌操作。6.病人入室后，应告知手术过程中是清醒的，为防止喉返神经损伤，需要患者的配合，应大声回答医生的问话。 护师龚新妮：1.有心率和血压变化的可能，应在足部建立静脉通路，
术中密切观察心率和血压变化。2..此病人特别担心手术后留有很大的疤痕，影响美观，术前访视时，可告诉患者手术切口可用美容线缝合，伤口愈合好、快、疤痕小，让其放心。 主讲人朱柳沙：这类病人在术中意识清楚，对手术中的语言刺激极为敏感，故术中医生与工作人员讲话应尽量小声，不讲与手术无关的话，今天的护理查房，大家提出问题和措施很好，在今后的此类手术中能更好的配合手术。 2016年1月21
颅脑外伤护理查房 时间：2013年6月21日 地点：手术部护办 主持人：王岳娜（护士长） 主查人：孙菲 查房病人：神经外科ICU4床，陈淑慧、女性、63岁、住院号1311898 术前诊断：1、特重型闭合性颅脑损伤 2、吸入性肺炎 3、全身多发软组织挫擦伤 4、2型糖尿病 拟施手术：双侧开颅减压血肿清除术 一、简要病史： 洗手护士：王侠 汇报病史：患者陈淑慧、女性、63岁，2013年5月28日上午大约10:00被公交车撞到，逐渐意识不清，呼之不应，头皮出血，伴恶心、喷射状呕吐，小便失禁，120急送入院。在急诊科行大抢救及影像学检查后、约12:45收住于神经外科。既往史：既往体质一般，2013年1月因车祸于神经外科行“右侧开颅血肿清除术并去骨瓣减压术”术后恢复良好，能生活自理。 体格检查：T35℃，P101次/分，R29次/分，Bp152/72mmHg，烦躁不安，查体不合作，双肺呼吸音粗，腹软，浅昏迷状，刺痛肢体回缩，右侧瞳孔直径4mm，对光反应迟钝，左侧眼睑肿胀明显，睁眼受限，瞳孔无法观察。行相关检查后于16:10送入手术室。 巡回护士：田粉莉 入室情况及抢救治疗过程：16:10入室，连接心电监测及吸氧，建立静脉通道，协助麻醉师准备实施全身麻醉；16:20准备气管插管前患者心跳、呼吸骤停，立即给予胸外按压，肾上腺素、尼可刹米等静脉注射，非同步直流电除颤，多巴胺、
间羟胺、碳酸氢钠等对症治疗；16:50心跳恢复，无自主呼吸；16:55在气囊辅助呼吸下送回神经外科ICU； 二、根据颅脑损伤后提出下列护理问题及相应护理措施 1、意识模糊、躁动：与脑挫裂伤后脑组织水肿有关； 应给予适当约束，做好安全措施，防止坠床，必要时给予 镇静剂。 2、呕吐：与颅内压增高，植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关； 及时清理呕吐物及呼吸道分泌物，防止引起窒息和呼吸道感染。 3、体温低：与创伤性休克有关； 保暖，尤其注意末梢循环保暖。 4、疼痛：与全身多发伤有关； 5、气体交换受限：与脑疝形成、无自主呼吸及肋骨骨折有关； 6、心跳呼吸骤停：与脑挫裂伤脑疝形成有关； 7、潜在并发症：遇车祸后内脏可能有潜在的出血有关； 8、肺部感染：与吸入性肺炎有关； 三、手术室发生呼吸心跳骤停时的急救 1、基础生命支持 ①判断意识，开放气道（仰额抬颌法） ②判断有无脉搏，建立人工循环（胸外按压） ③判断呼吸，人工呼吸（口对口或面罩通气） ④电击除颤成人360J 儿童首剂量2J/kg，后续至少为4J/kg，但不超过10J/kg 或成人最大剂量 2、高级生命支持 ①人工气道的建立与呼吸支持 气管内插管、喉罩、口咽通气道 人工机械通气与氧疗 ②静脉通道的建立与药物治疗
5月护理查房 一、病人资料： 26床XXX 男79岁2011年4月27日入院 T36.1℃P68次/分R19次/分BP132/63mmHg 主诉：双下肢胀麻2+年，加重2+月。 入院中医诊断：1、腰腿痛； 2、风眩； 3、消渴； 4、水肿。 入院西医诊断：1、L4-5椎间盘融合内固定术后； 2、高血压病，慢性心功能不全； 3、2型糖尿病； 4、前列腺增生症。 （因5月10日彩超显示：心脏双房大，主动脉增宽，左室舒张功能降低。） 5月13日修正诊断：1、L4-5椎间盘融合内固定术后； 2、高血压病； 3、2型糖尿病； 4、前列腺增生症。 中医辨证：肝肾亏虚 现病史： 患者2+年前因“L4-5椎间盘突出症”在我院住院行手术治疗，术后约1周出现鞍区麻木，下肢胀麻不适，考虑椎间盘突出症术后继发马尾神经综合征，非手术治疗1+月效果欠佳，转华西医院行“L4-5椎间盘融合内固定术”，术后再回我院行康复治疗，鞍区麻木下肢胀麻明显缓解后出院，以后反复出现双下肢肿胀不适，在我院主要理疗后可缓解，2+月前患者无明显诱因出现双下肢肿胀，行走时足底麻木，伴有上楼时轻微心悸，不伴胸闷气紧，夜间高枕麻等不适，平卧减轻，近日症状有加重，到我院门诊就诊，门诊以“腰突症术后”收入住院。 患者精神一般，纳食少，大便难成形，小便正常，睡眠可，体重无明显下降。 专科查体：腰曲存在，无明显侧弯畸形，L4-5棘突正中心可见12cm术后切口痕双侧臀部可扪及条索状物，局部压痛，鞍区痛觉略减弱，双下肢膝关节以下中~重度凹陷性水肿，双侧皮肤感觉、踝背伸肌力一
致。 既往史：既往有阑尾、胆囊切除史，腰椎融合术史，手术输血史，高血压、糖尿病、前列腺增生症病史。 过敏史：患者否认药物及食物过敏史。 二、医嘱： 入院医嘱：长期：骨科护理常规，2级护理，糖尿病饮食，留陪伴一人，中医辨证施治Biw，苓桂术甘汤加味一日一剂水煎分三次服。临时：查全套血。 长期医嘱： 4月29日郑氏舒活酊外用，腰臀部艾灸qd，拔火罐Biw，双肾俞、秩边、环跳、足三里、丰隆等穴电针qd，双足三里、丰隆等穴穴位注射（VitB1、VitB12）qd。 5月3日非洛地平缓释片5mg po.qd;厄贝沙坦片0.15 po. qd；瑞格列奈片1mg po.qd；甲钴安片1片po.tid；测血压Bid；测三餐后2h、晨空腹血糖（床旁指尖）【5月6日15：00停】； 5月9日盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2mg po.qd；5月18日牛杞地黄丸6g po.tid；5月20日非那雄胺片5mg po. qd。 临时医嘱：4月28日呋塞米10mg iv st 4月29日请内科会诊 5月9日查心脏彩超 三、护理诊断、措施、评价： 1、体液过多——与双下肢肿胀有关。4月27日 护理措施： （1）指导病人卧床休息，安置舒适的体位。 （2）指导病人低盐饮食。 （3）指导病人保护皮肤，避免下肢水肿皮肤受损。 （4）4月28日根据医嘱予呋塞米10mg iv以利尿消肿。 评价：患者双下肢水肿有好转。4月30日。 2、有尿潴留的危险——与前列腺增生症有关。4月27日 护理措施： （1）指导病人不要憋尿，有便意立即解便。若出现解便困难，立即告知护士。 （2）指导病人保持会阴清洁，每日用温热水清洗会阴。 （3）指导病人饮食清淡易消化，忌食辛辣生冷食物。
7月份护理查房 患者章某某，男，39岁，未婚，汉族，初中文化，无业，江西省南昌市人。因精神异 常21年，加重自言自语，伤人1年。于2016年06月22日11时10分第1次入院。 患者缘于1995年5月无明显诱因渐起精神异常，主要表现自言自语，称人害己，称有 人会打自己，觉得邻居议论自己，无故发脾气，砸东西。有时会打人，有时胡言乱语“称有 鬼，到处着火”，有外走行为，有次外走10余天被派出所送回家，晚上睡眠差。当时在南昌 大学第一附属医院就诊，门诊诊断“精神分裂症”，给予氯丙嗪治疗，具体剂量不详，起初 疗效尚可，因未能坚持服药，病情经常反复，表现自言自语，打人，外走，后在南昌大学第 一附属医院门诊换用了氯氮平200-250mg/日治疗，在家人督促下服药，服药后患者睡眠较 多，打人情况好转，但自言自语情况一直持续存在。最近1年病情控制不佳，发脾气，打人 频繁，自言自语，内容凌乱，有时就叫家里人走开，称人害己，生活懒散，2016年6月17日19时在村上持刀砍伤人，民警控制后交给家属监护，家属给其服用氯氮平300mg/日，病情控制不佳，会自语，称人害己，昨日自行给患者服用氯氮平600mg，患者出现嗜睡情况，睡到今日上午9时家属将患者唤醒，由民警按肇事肇祸形式送入我院住院，门诊拟“精神分裂症”收入住院。起病以来睡眠差，服药后睡眠改善，饮食可，大小便情况家属不详。 既往史，家族史无特殊 个性特征：内向，少于 家庭情况：父亲81岁，中风在家 入院诊断：精神分裂症 入院相关检查：糖化血红蛋白8.9% 空腹血糖16.3mmol/L，随机血糖16.26mmol/L 治疗：氯氮平片75mg 中晚 利培酮片1mg中2mg下 门冬氨酸钾镁片298mg Tid 瑞格列奈片1mg 中下 盐酸二甲双胍片0.5 g Tid 阿卡波糖片100mg Tid 主要护理问题： 1有暴力行为的危险：对自己或他人。与幻觉、妄想支配有关。 2有擅自离院的危险：与不安心住院有关。 3有感染的危险：与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关。 4潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、糖尿病足、低血糖。 5知识缺乏缺乏：有关糖尿病的基本知识和自我护理知识。 护理措施： 1. 一般护理：做好精神科常规护理。根据糖尿病药物的特点选择餐前.餐中.餐后给药，剂量准确，对使用胰岛素的患者，需将胰岛素放至冰箱中冷藏，用前摇晃均匀，经常更换注 射部位，避免局部硬结，有利于药物的吸收，注意观察药物的疗效及不良反应。督促患者讲 究个人卫生，勤洗澡更衣，尽可能地避免皮肤感染的发生。定期监测血糖，及时评估治疗效果。
内科综合/中医病区 2016年3月护理业务查房通知 为了不断提高护理业务水平，学习新业务、新知识，科室拟定于2016年3月29日下午15:00进行3月护理业务查房，查房题目为一例“肝功能衰竭、乳腺癌晚期伴多发转移、乳腺癌癌术后、腹水、低蛋白血症、重度营养不良伴消瘦、胃肠功能紊乱、胆囊结石，低钾血症”患者的护理查房。请大家根据提供的病例介绍，充分准备。病例附后： 一、病史简介：老年女性，起病缓，病程长。8+年前因右侧乳腺癌行右侧乳腺癌根治术，术后予化疗（具体不详）。近年患者出现皮肤黄染，肢体乏力，后复查发现肿瘤多处转移，并在当地医院行相关检查提示肝功能衰竭、低蛋白血症、重度营养不良、胆囊结石，予以输液治疗后好转出院。主要表现：入院前半月,患者无明显诱因出现腹胀、纳差，稍进食后即感腹胀不适，伴有双下肢水肿,感心累、头晕,肢体乏力明显，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无眼睑、颜面水肿,无胸闷、胸痛，无腰痛、发热，无腹泻，无夜间阵发性吸困难，无咯粉红色泡沫样痰，无胸闷、胸痛等不适，上述症状进行性加重，今为求进一步诊治，来我院门诊后，以“肝功能衰竭”收入我科，患者此次病后精神。睡眠差，几乎未进食，小便外观未见异常，解黄色大便，量少，近期未行体重监测。查体：T36.3℃ P110次/分 R21次/分 BP112/71mmHg ，神志清楚，精神差，消瘦，双侧瞳孔等大形圆直径约0.3cm,对光反射灵敏。全身皮肤重度黄染，可见肝掌，未见蜘蛛痣。呼吸不促，口唇紫绀，咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈软,气管居中,颈静脉充盈,肝颈静脉回流征弱阳性。右胸部乳房缺失，可见一20cm的手术瘢痕。双肺呼吸音略粗,未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，未扪及震颤和心包摩擦感，心界正常，心率110次/分，快，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹部彭隆，可见静脉曲张，剑突下压痛、反跳痛，无肌紧张，触及肝脏肋下2横指，剑突下一横指，质软，边缘钝，肝区压痛明显，Murphy征阳性，脾脏未触及，移动性浊音阳性，液波震颤阳性，肠鸣音减弱，约2-3次/分。四肢活动自如，双下肢重-中度水肿，没及膝盖。四肢肌力5级。辅助检查：（2016.3.1）华西医院门诊查血常规未见明显异常，肝功：TBIL:36.5umol/L,DBIL:26.9umol/L,IBIL:9.6umol/L,ALT:72IU/L,AST:300IU/L