护理核心制度
一、护士注册、执业管理制度
一、严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。
二、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不能独立从事护理工作。
三、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。
四、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作
五、护士注册管理
（一）护士首次注册每年一次：
1、临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。
2、参加全国护士执业考试成绩合格者
3、工作≥1年，工作表现好，年度考核合格者。
（二）护士再注册每五年一次：
1、从事护理工作的注册护理人员。
2、自觉遵守《护士条例》有关规定
3、年度考核及继续教育学分合格者
六、护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业
和书写护理记录。
二、护理质量管理制度
一、有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考
核、监督和协调职责。
二、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。
三、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反
馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
四、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。
五、检查护理质量标准落实情况，并有记录：
1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病
人作为重点管理、专科护理到位。
3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率
≥90%。
4、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。
5、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范
（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。
6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”
（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。
7、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。
8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。
六、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、
重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。
七、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度，投诉管
理制度等。
八、建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。
九、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、
效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
三、查对制度
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行
一、医嘱查对制度
1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。
2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。
3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误
后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。
4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经
二人查对。
5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长
每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。
二、服药、注射、处置查对制度
1、服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意”。
三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。
2、备药前要检查药品质量，注意水剂，片剂有无变质，针剂有无裂痕，检
查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧
药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。
三、输血查对制度
1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。
“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。
“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。
2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，
确定无误后进行输血，并两人签字。
3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并
将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。
四、手术病人查对制度
1、核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、
诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：
（1）接病人之前，与病房护士查对。
（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。
（3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。
（4）麻醉之前，与手术医生查对。
2、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手
术器械是否齐全、适用。
3、手术物品查对：
（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。
（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后，皮肤完全缝合后，清点数目相符。
（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点后，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。
4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。
五、供应室查对制度
1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套、性能是否良好，清洁是否符
合要求。
2、器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。
3、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。
4、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及
清洁处理情况。
六、饮食查对制度
1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、
姓名及饮食的种类。
2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。
3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。
4、就餐前在病人床前再查对一次。
四、分级护理制度
应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。
一、特级护理
（一）适用对象：
1、病情危重随时需要进行抢救的病人；
2、各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；
3、严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。
（二）护理要求：
1、设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化。
2、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。
3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。
4、制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。
5、准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。
二、一级护理
（一）适用对象：
1、重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；
2、生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。
（二）护理要求：
1、随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。
2、严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。
3、制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。
4、按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。
5、根据病情做好护理记录。
三、二级护理
（一）适用对象：
1、急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人；
2、老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。
（二）护理要求：
1、注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征
2、按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训练。
3、生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。
4、根据病情做好一般护理记录。
四、三级护理
（一）适用对象：
各疾病康复期、生活能自理等的病人。
（二）护理要求：
1、按时巡视，按常规为病人测量生命体征。
2、按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。
3、督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。
4、做好一般护理记录
五、抢救工作制度
一、各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各
科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部、并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。
二、急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保
管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
三、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的
性能及使用方法。
四、参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行
各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。
五、若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时
测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。
六、对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察
病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。
七、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必
须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。
八、对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救
病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
九、抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应
及时与病人家属联系或通知有关部门。
十、抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。
六、护理安全管理制度
一、建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人告知制度，实施监
督、检查、评价和整改。
二、将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确
保病人安全。
三、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，
杜绝差错事故。
四、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠
床、跌伤发生。
五、制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。
六、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训
七、严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院
感染的发生。
八、严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做
好登记。
九、急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保
管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。
十、落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。
十一、采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。
七、值班、交接班制度
一、护理人员应监守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。
二、值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、
危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。
三、做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。
四、白班交班报告由主班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，
有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。
五、交班的种类
1、集体交接班：
（1）早晨集体交接班应认真听取夜班交班。全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。
（2）护士长布置本周、本日重点工作并讲评上周工作，时间一般不超过15分钟。
2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。
六、交接班内容
1、交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管
理中应注意的问题。
2、重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况；有无压疮、各
种导管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。
3、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处理完成情况，对尚未完
成的工作应向接班者交代清楚。
4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。
5、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。
七、交接班的要求
1、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整
理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。
2、接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理
记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班
时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。
4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。
八、护理文件书写与医疗文件管理制度
一、护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省
护理文件书写规范（试行）》等规定执行。
二、护理文件书写必须由具体独立执行资格的护理人员完成。
三、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈、促进
书写质量持续改进。
四、体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记
录单、手术护理记录单归入病历保存。
五、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管
理。各班人员均须按照要求严格执行。
六、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由
办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。
七、病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完
整、真实。
八、病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院
时，由工作人员携带病历。
九、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办
公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。
十、病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。
十一、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。
九、医嘱执行制度
一、基本要求
1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，
严格执行查对制度。
2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医
嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。
3、对有疑问的医嘱，虎势须核实无误后方可执行。
4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。
二、长期医嘱
1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。
2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内
容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。
三、临时医嘱
1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行，对限定执行时间的
临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。
2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时
间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。
3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“＋”标记；阴性以兰笔作“－”标
记，并签名。
十、护理查房制度
各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。
一、护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。
1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、
护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。
2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、、特殊个案及开展新业务、新技
术等。
3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果
进行评价。
二、护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次，科护士长组织片区每两
月1次，护士长组织病房每月1次，节假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。
三、护理查房的要求
1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。
2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。
3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。
四、管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房
资料归教学管理档案中。
十一、护理会诊制度
一、护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解
决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究、提出解决措施。
二、护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，
做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。
三、护理会诊种类
1、科室会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注
明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上（含主管护师）人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。
2、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由
申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。
3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与
有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。
十二、护理病例讨论制度
一、护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。
二、护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和
几个相关科室联合举行。
三、护理病例讨论要求
1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通
知相关人员参加，做好发言准备。
2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、
护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。
四、护理病例讨论重点
1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、
讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。
2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出
不足之处，不断提高护理实践能力。
3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技
术考核内容
十三、消毒灭菌隔离制度
一、严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传染病管理
法》等法规，并达到以下要求：
1、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。
2、凡接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。
4、一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。
二、加强医院感染重点部门的管理，包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：
1、按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。
2、各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。
3、护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。
三、护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：
1、制定有无技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。
2、消毒隔离制度与相关措施到位，人流，物流有明确的流程标识。
3、有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。
四、按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：
1、建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。
2、有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。
3、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带，无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。
4、对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。
五、协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析，整改，并有记录。
六、护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。
七、病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。八、病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。
九、治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明
确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。
十、医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性
废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。
十四、护理缺陷管理制度
一、护理差错事故管理和报告制度
1、建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如
防各种导管脱落，跌伤、压疮等。
2、各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、
后果、当事人及处理均需详细登记。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。
3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立
即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。
4、发生差错、事故后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟
悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。
5、发生严重差错事故的有关各种记录，检验报告及造成事故的药品、血液、
器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。
6、差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有
关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
7、护理部定期组织分析差错事故发生的原因，提出防范措施。
二、护理投诉管理制度
1、护理投诉：凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家
属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。
2、护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发
生原因，分析、整改及效果。
3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的
冲突。
4、护理部接到投诉后，及时调查、核实、并反馈有关部门的护士长，所在
科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。
5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。
6、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护
理投诉的科室给予表扬和奖励。
附1：护理纠纷或事故处理程序：
附2：紧急封存病历的程序：
1、病人及家属提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长汇
报，同时上报医务处，在医患双方在场的情况下进行病历封存。
2、若发生在节假日、周末或夜间，直接通知院总值班备案，协助处理。
3、封存的病历由医务处保管，需要起封时，必须有医患双方在场。
4、封存方法：将病历装入文件袋内，两边开口处贴上封条，注明年、月、
日、时、分，由双方签字。
十五、护理新业务、新技术准入制度
一、护理新业务新技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内
尚未开展和未使用的临床护理新手段。
二、护理新业务新技术分级：按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性
将项目分为：国家、省、市、县、院等级。
三、建立护理新业务新技术准入小组，根据国家法律法规和各项规章制度，
制定管理制度。
四、申报流程：由护理人员填写申报表，科护士长及科主任签意见后报护理
部，护理部组织护理新业务新技术准入小组成员对该项目的先进性、可行性、
科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对项目做出评估及准入决定，再报院领导小组批准。
五、批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知病人取得同意，保证病人安全，并有记录。
六、护理新业务新技术准入小组定期检查、考核计划的落实、项目负责人阶段性总结；验收后的项目总结和论文交护理部存档，建立新的护理常规和操作规程。
七、新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申报成果奖。
护理核心制度培训试题 科室：姓名：分数： 一、选择题（每题1.5分，共15分） 1.下列不是护理核心制度的是（） A.护理质量管理制度 B.护理会诊制度 C.手术分级管理制度 D.查对制度 2.下列不属于输血查对内容（） A.床号 B.性别 C.血袋号 D.交叉配血结果 3.下列哪些病人不需要床头交接班（） A.手术后患者 B.待产妇及分娩后 C.危重病人 D.病情稳定后的患者 4.护理文书书写可以由（）护理人员完成。 A.必须有具备独立执业资格的护理人员 B.实习护士 C.进修护士 D.见习护士 5.保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施是（） A.护理会诊制度 B.查对制度 C.交接班制度 D.护理质量管理制度 6.护理病例讨论的范围不包括（） A.疑难、特殊、罕见病例 B.重大抢救病例 C.死亡病例 D.新人院病例 7.护理记录书写的要求不正确的是（） A.记录必须及时准确 B.内容简明扼要 C.眉栏、页码可不填 D.字迹清除不得涂改 8.病区护理质量控制组（1级）有（）人组成。 A.1-2人 B.2-3 人 C.3-5 人 D.8-10人 9.健康教育方式中文字宣传以下（）不是相关内容。 A.黑板报 B.编写短文 C.健康教育处方 D.模拟示范操作 10.一般情况下，病房应定时开窗通风，每日（）次。 A.1次 B.2次 C.3次 D.4次 二、填空题（每空2分，共40分） 1.交班者向接班者交清患者病情，并对、、小儿患者及患者进行床头交接。 2..处理医嘱、、注射卡、等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。 3.各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：、、定 专人管理、定期消毒、灭菌、。抢救物品不准任意挪用或外借。必须处
1.医护人员根据患者病情和自理能力，确定并实施不同级别的护理。由医生以医 嘱的形式下达护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个 级别。 2.分级方法：患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级；根据患者 Barthel指数总分，确定自理能力等级。依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调 整患者护理分级。 3.特级护理分级依据：（具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理） （1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； （2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； （3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 4.特级护理护理要点： （1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。 （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 （3）根据医嘱，准确测量并记录出入量。 （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 （5）保持患者的舒适和功能体位。 （6）实施床旁交接班。 5.一级护理分级依据：（具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理） （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者； （3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （4）自理能力重度依赖的患者。 6.一级护理护理要点： （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。 （2）根据患者病情，测量生命体征。 （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
目录 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房消毒隔离制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理差错、事故报告制度 十四、患者身份识别制度 十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度 十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程十七、压疮的预防制度 十八、压疮预报管理制度
护理质量管理制度 医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组（1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。 二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进
五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
八项护理核心制度 一、查对制度 (一)医嘱查对制度 1、医嘱要班班查对，每日总对。查对内容包括医嘱单(长期、临时、电脑医嘱)、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏和隔离标识等)。设医嘱查对登记本，记录总对医嘱者姓名。单线班处理的医嘱由下一班负责查对。 2、各项医嘱处理后，应核对并签名。 3、临时执行的医嘱，需经另一人核对方可执行，执行者必须签名并记录执行时间。 4、抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需大声复述一遍，经医师核实无误后方可执 行；抢救完毕，需请医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。 5、对有疑问的医嘱须经核实后方可执行。 (二)发药、注射、输液查对制度 1、发药、注射、输液等必须严格执行”三查八对一注意”。 (1)三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。 (2)八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。 (3)一注意：注意用药后的反应。 2、备药时要检查药品有效期及药品质量，如药品过期、标签不清晰、水(片)剂变质、安瓿及注射液有裂缝、密封铝盖松动、注射液瓶(袋)漏水、药液浑浊和有絮状物等，均不得使用。 3、备药后须经第二人核对，准确无误，且无药品质量问题后方可执使用。 4、同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。 6、输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。 (三)输血查对制度 1、交叉配血查对制度 (1)认真核对交叉配血单及患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。 (2)抽血时要有2名护士核对无误后方可执行(仅1名护士当班时，由值班医师核对)。 (3)抽血前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区／科室、床号、住院号、患者姓名等标签，标签字迹必须清晰无误。 (4)抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和标签，切勿在错误化验单和错误标签上直接修改。 2、取血查对制度 取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。 3、输血过程查对制度 (1)输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容实验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符，查实相符后方可进入下一步程序。 (2)输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期、血液有无外渗及血液外观质量，
学习护理核心制度的心 得体 公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
学习护理核心制度的心得体大理市一院产科李若溢 近年来，随着社会经济的发展和人们生活水平的不断提高，老百姓对健康的需求也有了新的认识。这对于我们每一位医务人员来说都是一个严峻的考验，尤其是工作在临床一线的护理人员。现在我们看到、听到或者见到网络上爆料的各种医疗官司屡见不鲜，其中大部分是针对医疗行为的“疤痕”所言。当然，我们也不能因为自己是一名医务工作者就说患者难伺候，我们也不能随意进行主观判断是谁对或谁错。至2008年卫生部把“医疗质量万里行”作为重拳出击，要求我们每一位医务工作者现目前应该把自身的分内事情做好，怎样才能做好呢这其中之一的内容就是“核心制度”。 作为一名护理工作者，护理核心制度是提高护理质量、确保护理安全的基本制度；是指导临床护理工作的核心;是规范护理工作的指南。我作为临床一线的护理人员，必须要加深对护理核心制度内涵的理解，掌握并正确运用，严格落实到我们的工作中。只有在护理工作中全面落实护理核心制度，才能确保护理安全和质量。而在我们工作中经常用到的护理核心制度有：《分级护理制度》、《护理查对制度》、《护理交接班制度》、《输血安全管理制度》等。 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确保并实施不同级别的护理。临床护士只有掌握了分级护理内容，才能根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。并根据患者的病情变化进行动态调整我们的护理服务。我们护理人员在执行每一项护理服务和每一项医嘱时都要严格执行护理查对制度
护理核心制度（15项） 一. 分级护理制度 二. 查对制度 ●医嘱查对制度 ●手术病人查对制度 ●服药、注射、输液查对制度 ●输血查对制度 三. 交接班制度 四. 急危重患者抢救制度 五. 患者身份识别制度 六. 护理不良事件报告制度 七. 医嘱执行制度 八. 护理查房制度 九. 护理会诊制度 十. 护理疑难病例讨论制度 十一.护理告知制度 十二.健康教育制度 十三.患者转交接护理管理制度 十四.患者入院、出院、转院、转科护理工作制度 十五.病区药品管理制度 护理核心制度（15项） 一、分级护理制度 1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。 2.分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
3.分级护理原则及其要点： 特级护理： ⑴具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： ①病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者。 ②重症监护患者。 ③各种复杂或者大手术后的患者。 ④严重外伤或大面积烧伤的患者。 ⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。 ⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。 ⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 ⑵护理包括以下要点： ①严密观察患者病情变化，监测生命体征。 ②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 ③根据医嘱，准确测量出入量。 ④根据患者病情，正确实施基础护理及专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 ⑤保持患者的舒适和功能体位。 ⑥实施床旁交接班。 一级护理： ⑴具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： ①病情趋向稳定的重症患者。 ②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 ③生活完全不能自理的患者且病情不稳定的患者。 ④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 ⑵护理包括以下要点： ①每小时巡视患者，观察患者病情变化。 ②根据患者病情，测量生命体征。 ③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 ④根据患者病情，正确实施基础护理及专科护理，如口腔护理、压
护理核心制度培训计划 篇一：XX年护理人员规范化培训计划 XX年护理人员规范化培训计划 护士规范化培训是护理人员完成护校基础教育后所接受的毕业后教育的主要形式，为进一步加强全院临床规范化培训，培养合格的临床护理专业人才，在护理部主任的指导下，现制定XX年护理人员规范化培训计划。 一、培训目标 临床护士经过规范化培训，逐步达到以下基本条件和要求。 1．具有良好的职业素质和医德医风，全心全意为人民服务。 2．熟悉本学科的基础理论，具有较系统的专业知识，并能用以指导实践工作。 3．熟悉掌握本专业的临床护理（基础护理、专科护理）的操作技能，能独立完成本专业常见病的护理、一般危重症病人的抢救配合及护理。 4.能掌握护理核心制度、岗位职责、患者安全管理及护理风险管理制度及意外情况的应急预案，并在临床工作中落实相关制度，对突发事件能快速反应处理。 5．护士规范化培训率、考核合格率100%。 二、培训对象
本科毕业生2年，大专毕业生3年，中专毕业生4年。 三、理论培训及考核 （一）培训内容： 1.《医学临床“三基”训练---护士分册（第四版）》、《护理临床技术规范》（基础篇）第二版、护理常规、专科理论。 2.参加科室每月组织的专科业务学习、护理教学查房或病例讨论各1次，学习内容围绕专科护理理论知识及新进展、新技术。 4. 参加护理部每月组织的业务学习。 （二）培训形式：以护理部、科室培训及个人自学相结合。 （三）考核方式： 1.科室考核 1）考试时间：每季组织1次考试，每次考试40分钟。 2）试卷：各科室根据当季培训内容出题。 3）考试方式：闭卷考试。 4）考试成绩：科室将每季度考核成绩填写“护士培训和考核记录表”上报护理部，纸质考卷在科室存档备查。个人将考核成绩记录于规范化培训手册。 2.护理部考核 1）考试时间：每季度1次。
护理核心制度学习心得体会 篇一：医疗核心制度学习心得 医疗核心制度学习心得 近年来，随着社会经济能力的提高，老百姓对身体健康的重视程度与上个世纪相对比亦提高，这对于医务工作者来说无非是一个严峻的考验。 近几年，我们看到、听到或者见到上爆料的医疗官司屡见不鲜，其中大部分是针对医疗行业的“伤疤”所言。当然，我们不能因为自己也是医务工作者就说是患者难伺候，进行主观判定是谁的对或者是谁的错。 在XX年，可能由于“非典”的原因，在某种程度上医患关系才有所缓解，但这是用血的代价所换来的，因为医务工作者的付出，才让患者心底的天平趋于平和。由此可见，这个职业对于我们的要求是越来越高，我自己认为医疗可以简单的分为专业技术医疗与非专业技术医疗的内容，其中后者最为重要的就是医患沟通。XX年，我们听到了“医疗质量万里行”一词，卫生部把这作为重拳出击，要求每一名医务工作者现目前应该把自身的分内事情做好，怎么样才能做好？这其中之一的内容就是医疗核心制度。 医疗核心制度，是为了确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。这是强制性的，也是
善意性的。在一开始，我对此并没有引起多少的重视，但随着干临床时间的增多、接触医疗纠纷事件、医疗安全的漏洞后才发现这核心制度对于我们来说的的确确起到了相当重要的作用 在这一点上，我深有体会，特别是前一段时间所发生的一件事情，现在回忆起来仍然是历历在目。不管医疗核心制度的内容是14个也好，还是12个也好，其目的是非常明确的，就是保证医疗安全质量。当然最根本的原因是让患者得到更好的救治、使我们的医疗行为向制度化，规范化、标准化的轨道靠齐，但间接原因我想却是医疗纠纷逐渐增多迫使我们这样做才行。 因此制定出切实可行的防范措施是非常重要也非常必要的。现我就对核心制度的学习心得如下： 1.严格遵守医疗管理中的法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。⑴加强熟悉掌握常用的卫生管理法律、法规。如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等。⑵加强医疗服务职业道德教育，增强服务意识。医务人员具有自己的职业道德，是全心全意为患者服务的首要前提，也是衡量一个医务工作者的起码标准，本院不是有“以人为本”的服务理念吗？与病人建立亲人般的医患关系，摆脱“医家至上，病家求治”的传统观念，在诊疗活动中尊重患者的
一、15项护理核心制度 1、护士注册执业管理制度 2、护理质量管理制度 3、查对制度 4、分级护理制度 5、抢救工作制度 6、护理安全管理制度 7、值班交接班制度 8、护理文件书写与医疗文件管理制度 9、医嘱执行制度 10、护理查房制度 11、护理会诊制度 12、护理病历讨论制度 13、消毒灭菌隔离制度 14、护理不良事件管理和报告制度 15、护理新业务、新技术准入制度 口诀：质量安全无缺陷，分级抢救遵医嘱，查房会诊齐讨论，消毒查对要交接，护士执业先注册，新技术准入写文件 护士注册执业管理制度 1.严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。 2.护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得单独从事护理工作。 3.严格遵守护士执业围，严禁超围执业。 4.未取得护士职业资格者，不能单独从事护理工作。
5.护理部定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和独立书写护理记录。 护理质量管理制度 一、护理质量管理制度 1．建立二级护理质量管理体系，全方位、多层次对全院护理质量与安全进行督导检查与持续改进。 2．成立院护理质量管理委员会，在分管院长领导和医院质量管理委员会指导下开展如下工作： （1）研究讨论医院护理发展方向，制定护理工作中长期发展规划、年度计划。（2）定期修订完善护理管理制度和护理质量控制标准。 （3）制定年度护理质量与安全管理工作计划及目标管理方案，并督导落实和总结评价。 （4）监控全院护理质量与安全动态，常规每季度召开一次委员会会议，及时分析讨论重要护理质量与安全管理问题，并按PDCA循环督导持续质量改进。（5）评估护理队伍现状，加强护理人员职业规划管理，建立在职护士分层培训机制，稳定和发展临床护士队伍。 （6）定期组织各层次护理人员学习管理理论、医疗卫生相关法律、法规及方针政策等，提升科学管理水平。 3．成立专项护理质量控制小组（护理管理、护理文书、基础护理、护理安全、整体护理等），按相关专项质控标准及质控方案对护理质量进行督察与持续改进。 4．成立病区护理质量控制小组，负责本病区护理质量控制相关工作，并按PDCA 循环促进病区护理质量持续改进。
18项护理核心制度 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房消毒隔离制度 十二、护理安全管理制度 十三、患者身份识别制度 十四、患者差错、事故报告制度
十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度 十六、防范患者跌倒、坠床的预案及处理流程十七、压疮的防范制度 十八、压疮预防管理制度
一、护理质量管理制度 医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。 病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。 二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。 每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进 五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次
肾病内科护理核心制度试题 姓名：分数： 一：选择题（15题，每题3分，共45分） 1. 病房管理由（），全体医护人员参与。 A.护士长负责、科主任积极协助 B. 科主任负责、护士长积极协助 C.护士长负责、护理组长积极协助 D. 科主任负责、医疗组长积极协助 2. 抢救过程中遇到口头医嘱，应做到（）。 A.立即执行，事后记录 B. 复述一遍确认无误后执行，事后记录 C.复述一遍确认无误后执行，事后不用记录 D.坚持不执行口头医嘱 3. 保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫（）次，每周大清扫一次。 病房卫生间清洁、无味。 A.一次 B. 两次 C.三次 D. 四次 4. 每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应 做到定数量品种、定点放置、（） A.定期清点、定期维护、定专人管理 B. 定期更换、定期登记、定期检查 C.定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修 D.定专人检查、定期管理、灭菌、定期维护 5. 护理文件书写的原则是（）。 A.精确、及时，完整、真实、客观 B. 真实、客观，准确、及时、完整 C.如实、完整，全面、客观、及时 D. 精准、及时，完整、真实、客观 6. 在抢救患者过程中，及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后（）小时内据实补记，并加以说明。 A.2 B.4 C.6 D.8 7. 分级护理分为四个级别（）。 A.一级、二级、三级、四级 B. 特级、一级、二级、三级 C.特级、高级、中级、低级 D. 高级、中级、低级、普通 8. 二级护理要求每（）小时巡视患者。 A.2 B.3 C.5 D.6 9. 下列哪项是输血查对的内容：（） A、姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类 B、姓名、床号、年龄、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、剂量 C、姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、剂量 D、姓名、床号、性别、住院号、血型、血袋号、血液种类、剂量 10. 下列哪项不是一级护理的护理要点（）
护理核心制度培训 主要内容 一、主动报告护理不良事件制度 二、防范患者跌倒、坠床的管理制度 三、皮肤压疮预防、管理、报告制度 四、保护性约束管理制度 五、导管滑脱登记报告制度 六、危急值报告制度及流程 七、病房药品管理制度 八、用药错误报告处理制度 九、患者用药及治疗反应的处理制度 护理主动报告不良事件制度 为了建立良好的护理安全文化氛围，医院积极倡导鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫能力”，提高护理安全意识，保证护理服务质量与患者安全。特制定主动报告护理不良事件制度。 一、各科室建立护理不良事件登记本，护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件，要立即上报护士长或主管医生，以降低风险危害。护士长在8小时内口头报告护理部，24小时内将《不良事件上报表》交护理部。 二、发生护理不良事件后，护士长组织科室护理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。
三、发生严重护理不良事件后，要积极采取补救-措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。 四、发生严重护理不良事件各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 五、严重护理不良事件发生后，护理质量委员会对所发生的护理不良事件进行调查、核实，组织发生科室的相关护理人员进行讨论分析，查找原因，确定性质及责任人，提出初步处理意见，并逐级上报。 六、科室内发生的不良事件通过书面材料、电话及短信方式如实上报。对不按规定报告或延迟上报者，一经发现，与护士长考核挂钩。并根据情节严重程度进行处分。 七、护理部每月在护士长例会上进行总结反馈，让每个护理单元都及时分享到典型案例的经验教训，以降低不良护理事件的发生率，保障患者安全。 八、护理部每季度总结反馈工作中发现的各类风险事件，及时与相关部门沟通并提出改进意见，避免和减少其他部门给护理工作增加的风险系数。 九、鼓励主动报告不良事件，执行非惩罚性护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的实例。对主动报告不良事件者，给予表扬奖励。严重不良事件漏报者，医院将根据情节严重予以调查处理。 十、护理质量管理委员会每半年进行一次不良事件汇总分析，提出防范措施。对无不良后果事件上报数量前三名（5件以上）、且及时改进跟踪督查到位、使类似护理不良事件发生率降低的科室护士长进行表扬奖励。 附：护理不良事件报告范围 □院内褥疮□输血错误□给药错误□输液反应□导管脱出／拔出□暴力行为□跌倒□咬破体温表□坠床□外伤／割伤□运送途中发生病情变化□烫伤/烧伤□
查对制度 1．医嘱应做到班班查对，每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设总查对登记本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。2．各项医嘱查对处理后，应核对并签名。 3．执行医嘱需严格执行“三查八对一注意”。 三查：备药后查，服药，注射，处置前查。服药，注射，处置后查。 八对：床号，姓名，药名，剂量，时间，浓度，时间，用法，药品有效期。 一注意：注意用药后的反应。 4．药品准备后，应经第二人查对无误后方可执行，应记录执行时间，执行者签名。抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者需大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。对有疑问的医嘱需经核实后，方可执行。 5．备药时要检查药品是否在有效期内，标签是否清晰，水剂有无变质；安瓿，注射液瓶有无裂痕；密封盖有无松动；输液瓶有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任一项不符合要求不得使用。 6．麻醉药使用后需保留空安瓿备查，同时在毒麻，麻药品管理记录本上登记并签名。7．使用多种药品时，要注意有无配伍禁忌。输液瓶加药后要在标签上注明床号，姓名，性别，年龄，住院号。 8．输血前要经两人查对(查对品种，采血日期，输血量，血液外观质量，确认未过期，血液无凝血或溶血现象，血袋有无泄漏，，供血者与受血者的姓名，血型，交叉配血结果等)，并在医嘱单，输血单上两人签名。将交叉配血报告单黏贴在病历中，输血过程中注意观察有无输血反应，输血完毕后将血袋冷藏保存２４小时备查。 ９.使用无菌物品和一次性无菌用物时。要检查包装和容器是否严密，干燥，清洁，灭菌日期，有效日期，灭菌效果标示是否达到要求，包内有无异物等。如发现物品过期，包装破损，不洁，潮湿，未达到灭菌效果等，一律禁止使用。使用已启用的灭菌物品时，应核查开启时间，物品质量，包装是否严密，有无污染。定期清点，分类保管。 1
十八项护理核心制度 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房消毒隔离制度 十二、护理安全管理制度 十三、患者身份识别制度 十四、患者差错、事故报告制度
十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度 十六、防范患者跌倒、坠床的预案及处理流程 十七、压疮的防范制度 十八、压疮预防管理制度 护理质量管理制度 医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。 二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理 文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。 病房管理制度 一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医 护人员参与。 二、积极开展卫生宣教和健康教育。护士长、责任护士应及时向新住院患者 介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者须知，教育患者共同参与病房管理。三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到
2019年护理核心制度试题 姓名：得分： 一、单选题（每题3分，共60分） 1、具备以下哪种情祝的患者，定为二级护理( ) A病情趋向稳定的重症患者 B病情稳定,仍需卧床的患者 C严重创伤或大面积烧伤的患者 D生活完全自理且病情稳定的患者 2、护士延续注册每( )年一次。 A2 B3 C4 D5 3、下列不属于护理核心制度的是( ) A护理新业务、新技术准入制度 B交接班制度 C病房管理制度 D查对制度 4、接班后发现的问题，由( )负责 A接班者B交班者 C共同D都不负责 5、以下哪项不是一级护理的护理要求( ) A每2小时巡视患者，观察患者病情变化。 B根据患者病情,测量生命体征;C根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;D根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理 6、因抢救病人未能及时书写记录，有关医务人员应当在抢救结束后( )小时内据实补记。 A4 B5 C6 D7 7、交接班制度规定接班者提前( )分钟到科室 A 5-10 B 10-15 C 15-20 D不必提前 8、下列哪些病人不需要床头交接班:( )
A手术后患者 B待产妇及分娩后 C危重病人 D病情稳定的患者 9、护理文件书写可以由( )护理人员完成 A具备独立执业资格的护理人员 B实习护士 C进修护士 D见习护士 10、即刻医嘱(ST)应在医嘱开出何时执行( ) A24小时内 B 12 小时内C本班内 D立即 11、保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施是( ) A查对制度 B护理质量管理制度 C护理会诊制度D护理新业务、新技术准入制度 12、在进行各种诊疗护理操作前认真查对腕带,不包括( )A科室 B住院号 C护理级别 D姓名 13、一级护理患者的护理要点不包括( ) A每小时巡视患者 B实施床旁交接班 C正确实施专科护理和基础护理 D正确实施冶疗、给药措施 14、护理会诊一般于( )小时内完成 A8小时 B12小时 C24小时 D48小时 15、服药、注射、输液查对制度不包括( ) A严格进行三查七对 B下-班护士查对上一班医嘱反应 C摆药后必须经第二人核对方可执行 D 观察用药后的反应 16、病区护理质量控制组(1级)有( ) 人组成。 A4小时 B8小时 C12小时 D24小时 18、下列哪项不属输血查对内容:( ) A床号 B性别C血型 D交叉配血试验结果
医疗机构护理核心制度 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房一般消毒隔离管理制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理差错、事故报告制度 十四、术前患者访视制度 护理质量管理制度
一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。 五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
护理交接班制度 一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。 二、每天晨会集体交接班，全体医务人员参加，一般不超过15分钟。有夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作、 三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。 四、对规定交接班的毒、麻、剧药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。 五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者的病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由交接班患者负责。 六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。 七、交班内容 患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。 八、交班方法 1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。 2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。 3、口头交接：一般患者采取口头交接。 医嘱执行制度 一、医师将医嘱下达在医嘱单上。护士执行医嘱，一般不执行口头医嘱，没有医师签字的医嘱为无效医嘱。严格执行三查七对制度。 二、护士执行各项医嘱时，严格执行三查七对制度。按先急后援的原则，确保医嘱执行准确、及时，记录规范完整。 三、抢救病人或手术时，医生下达的口头遗嘱，护士需复诵一遍，经医生查对无误后执行。待抢救完毕后应6h内医师补记医嘱，护士签字，保留空药瓶以备查对。 四、输血医嘱需双人核对后执行，并在输血登记本上签名。毒麻药品需双人核对后执行，并在毒麻药登记本上双人签字。 五、执行注射抗生素等需做过敏试验的医嘱时应将过敏试验的结果，阳性用红笔写在医嘱的括号内注明(阳性)，阴性用蓝笔写在括号内注明（阴性）。 六、临时备用医嘱如已执行，应签字，如未用或作废时应在医嘱栏内用红笔注明取消2字。 七、护士每班要查对医嘱，下午护士长参与查对当日医嘱，每周护士长总查对两次。 查对制度 1.处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。 2.执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。 三查：操作前、操作中、操作后查对； 七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度 3.一般情况下不执行口头遗嘱。抢救时医师可下达口头遗嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。 4.输血：取血时应和血库发血者共同查对。 三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好； 八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。 在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12—24小时，已备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病例保存。 5.使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。 6.抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容。确保无误 给药制度 1.护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方 可给药，避免盲目执行， 2.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向 患者进行药物知识的介绍。 3.严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。 七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。 4.做治疗前，护士应洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 5.给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合 作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并 记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。 6.用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有 无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 7.安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起 药物污染或药效降低。 8.治疗后所用的各种药品进行初步处理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期 清洗消毒备用。 9.如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。 护理查房制度 一.护理部主任查房 1.护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任 制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结 果。 2.每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。 3.选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由 病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、 护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。 4.每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。 二.科护士长查房 1.每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。 2.每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。 3.定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。 三.护士长查房 1.护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执 行情况。 2.每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房记录。 3.组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟 悉病例及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。 四.参加医生查房 病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理 工作质量。 五、有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房。 患者健康教育制度 一.护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。 二、健康教育方式 1.个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、 多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育 等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。 2.集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、 示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。 3.文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进 行。 三.对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。 1.门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。 2.住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知 识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价， 责任护士及患者或家属签名。 护理会诊制度 1.凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。 2.科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单， 送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并 书写会诊记录。 3.科内会诊，由责任护士提出，护士长及主管护师主持，召集有关人员参加，并进 行总结。责任护士负责汇总会诊意见。 4.参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员 承担。 5.集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记 录会诊意。 病房一般消毒隔离管理制度 1.病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一 览表卡片上做标记。 2.医务人员进入感染患者房间，应严格执行相关疾病的消毒隔离及防护措施，必要 时穿隔离衣、戴手套等。 3.一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式轻扫，必要时进行空气 消毒。发现明确污染时， 应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。 4.患者的衣物、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清 点更换下的衣物及床单元用品。 5.医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。 6.各种医疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次 性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。 7.对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。 8.患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进 行处理。 9.各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。 10.病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液 浸泡，并清洗后晾挂备用。 11.患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1—2次。病床湿式清扫，做 到一床一巾。每日1—2次 12.重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室、（ICU、CCU、NICU） 等、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。 13.特殊疾病和感染者按相关要求执行。 护理安全管理制度 1.严格执行各项规章制度及操作流程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定 期检查考核。 2.严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并 登记、签名。 3.毒、限、麻、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数， 用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。 4.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。 5.各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管 理，每周清点2次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 6.供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。 7.对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。 8.对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 9.工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器， 确保安全用电。 10.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 术前患者访视制度 一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必 须对择期患者进行访视。阅读病例，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民 族、体重、文化程度等）收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手术入路、 各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。 二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 三、做好术前宣教工作： 1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更 换手术衣裤等。 2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。 3、介绍手术室环境、手术时注意事项等。 四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者 提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情 况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。 五、访视内容要认真记录于手术护理记录单。 护理不良事件报告管理制度 1.各病区建立与护理部匹配的护理不良事件登记本，每月必须将所发生的护理不良 事件如实填写并上报护理部。 2.发生护理不良事件，本着患者“安全第一”的原则，迅速采取补救措施，避免 对患者健康损害或将损害降到最低程度。 3.发生护理不良事件应立即如实向护士长汇报，并填写护理不良事件登记报告表， 病区护士长核实后将事件发生的经过、原因及后果书面上报护理部（重大事件不 得超过24h），护理部经核实根据性质酌情向院部汇报，不得隐瞒。凡隐瞒不报者， 应追究本人及有关科室的责任，并承担一切后果。 4.与严重护理不良事件相关的药品、物品、器械、用具等均应按要求保管，不得 擅自涂改、销毁，以备鉴定。 5.处理护理不良事件，必须坚持做到“四不放过”的原则，即：问题没查清不放 过；当事人没有接受教训不放过；改进措施不落实不放过；处理无结果不放过。 达到引以为戒，警戒护理不良事件的再次发生。 6.病区护士长认真填写“护理不良事件上报表”，记录护理不良事件发生全过程及 安全隐患等。 7.及时将“护理不良事件上报表”上交护理部，由护理部对全院不安全因素及护 理差错进行统计、分析，并在护士长会议上通报。 护理突发事件报告制度 1.病区出现护理突发意外情况，门（急）诊住院患者突然发生重大病情变化，紧 急状态下应及时上报：正常上班时间：当班护士立即上报本科护士长及科室主任， 同时按医院规定，电话向医务科、护理部、保卫科、院办公室等职能部门报告， 职能部门酌情逐级上报院领导。必要时书面报告。所有人员接通知后立即出现场 非正常上班时间：当班护士立即上报护士长总值班和医院总值班，同时报告本科 主任和护士长，由医院总值班和护理总值班酌情逐级上报相关职能科室（医务科、 护理部、保卫科、药械科和院领导。必要时书面报告。所有人员接通知后立即出 现场。 2.突发意外情况报告内容：报告意外情况的时间、地点、主要经过及目前采取的 应急措施、联系方式。 3.患者突发重大病情变化报告内容：报告科室、床号、患者姓名、性别、年龄、 诊断，目前状态，抢救、治疗、护理措施等。 4.护理突发事件应以预防为主，防御与应急补救措施相结合，平时做好突发事件 前的防备准备，尽量减突发事件的发生。一旦发生不可避免的突发事件后，启动 应急预案，高效、有序地运转，最大限度地保护患者的安全，将突发事件的负面 影响降到最低程度。