打骶麻时的几个问题
10,11月我打了20几个骶麻，有三个抽到血改打局麻了，有两个推药时阻力很大，打完后
有一小包块，凉凉的，明显感觉是药液积聚在那，总的来说我打骶麻只有80%的成功率。我有几个疑问：1.打骶麻找到骶骨裂孔最关键，可有时体表标志不明显，斑竹说臀沟纹头处，我用百度没查到，在解剖书上也没找到，我很想知道这位置，这里实在没有刁难发问的意思。2.打骶麻时安全第一，论坛中有人说推药时患者若有大母趾麻感应停止推药，很可能打到蛛网膜下腔，我没碰到过，是这样的嘛，还有有一个外科医师现专从事麻醉，他说刚推药时患者下肢有麻感应停止推药，我跟科主任将这事，他说只要回抽没抽到脑脊液就可以推药。3.从打骶麻图示来看，我觉得打时角度大些容易打到蛛网膜下腔，书上写的是45度左右，斑竹说的40度左右，医学是严谨的，斑竹这样说肯定有一定的道理，能说说吗？最后说句由于本人笨拙，提的问题有可能觉得好笑，但我确实想学好打骶麻，因为骶麻比
局麻要减轻病人痛苦，请斑竹海涵和各位老师多多指点！
打骶麻80%的成功率有点低了，达到90%就过关了，达到95%就很熟练了。臀沟纹头的照片哪天我照一个发上来。大母趾麻感是麻醉平面有点高而不是打到了蛛网膜下腔，如果打到了蛛网膜下腔就不是这种表现了，病人会脸色苍白，血压下降，立即进入昏迷状态。至于进针的角度并不是一成不变的，有时候30°，有时候40°，有时候还20°，不一定角度小就容易进入蛛网膜下腔，因为从骶裂孔韧带到蛛网膜下腔还有一段距离，平均4.7cm，打骶麻一般用7号针头，长3cm，从皮肤到骶裂孔韧带最瘦的人也有2cm，遇到胖人，这3cm的长度连骶管腔都进不到。打了3、4千例，也就1例打到了蛛网膜下腔，回抽有脑脊液，停止操作，改为局麻。我的经验是有血液也不是绝对禁忌，退退针或换换地方仍然可以推药。反复回抽无脑脊液是最主要的。------------------靳新领
关于骶管麻醉的问题，我觉得讨论很多回了，我认为它的优点在于：①痛苦小，在麻醉下，使病人在无疼痛的状态下完成手术，较局麻减少了反复进针，同时避开了疼痛敏感区，从而大大减轻患者痛苦。②进针远离病灶，减少水肿、皮下淤血及感染机会。③效果好，麻醉完全，肛门松驰，术野清晰，保证了手术顺利进行。④持续时间较长。⑤安全可靠，并发症少。
骶管麻醉成功的关键：在于骶裂孔的正确的定位，首先必须熟悉其解剖关系，骶裂孔的定位方法为：①骶裂孔是第五骶椎尚未愈合所形成裂孔，距尾骨尖4-5厘米；②骶裂孔顶端是第四脊椎脊突，左右有两个骶骨角，三者呈等边三角形；③骶裂孔的容积约25-30毫升；
④骶裂孔与两个髂后上嵴呈等边三角形；⑤蛛网膜下腔常至于第二骶椎，相当于两个髂后上嵴下1-2厘米，穿刺时针尖不能超过此线。
不成功的原因：①手感不好，无明显落空感即推药；②抽吸有回血；③穿刺落点位置不佳，上区易失败，中区易成功，下部易麻醉不全；④推药阻力较大；⑤反复穿刺，针眼较多，由于推药压力使麻药反渗入皮下。
不良反应：①穿刺出血在不良反应中比较常见，多发生于体型瘦弱的患者，因启骶尾韧带较薄，落空感不明显，反复穿刺损伤骶管内静脉丛。对穿刺不理想者，要边推边抽，发现有血立即停药拔针，以减少麻药进入、渗入血管引起麻醉不全或中毒症状。对骶裂孔辨认不清时，不要盲目进针，更不宜反复穿刺。②误入蛛网下腔引起全脊麻，是一种严重的并发症,临床较少见。脊髓末端一般平第二骶椎下缘，异常骶裂孔，裂口位置高，蛛网膜终室异常降低，穿刺进入蛛网下腔的机率就越高。采用穿刺点“宁低勿高”，“宁直勿斜”，“宁浅勿
深”，注药“宁少勿多”，“边推边抽”的原则进行。密切观察麻醉平面，若足大趾麻痹，活动受限，提示全脊麻的可能，作好抢救准备。
我现在都用改良骶麻,90度垂直进针,比老式安全点
我做骶麻比较少我一般都是做骶疗治疗腰间盘突出效果不错就是碰到体型偏胖的病人位置不好找看到大家的发言
我也用的90度，学习回来后打了40例，只有一例因骶裂孔结构异常改局麻！
个人打了几十个，90度进针。自己一般用拇指指腹（感觉最好）来确定位置。
没做过骶麻，只做骶管阻滞，一般斜30°左右进针，使用5ml注射器的针头（非牙科麻醉那种细针），也有遇到变异，负角度（相对于髂骨平面）进针的。求教90°进针法，骶管变异的很多，常规进针不一定都能进，曾今遇到过一个，进针失败，最后ct显示骶管裂孔严重畸形，几乎成直角，改打椎间孔阻滞。
看jxzjxz的进针图片，应该不是正常的骶管裂孔位置吧，位置太高吧。做骶管阻滞，经常病人会有下肢甚至足部发热，发麻的情况，没见过是打到蛛网膜下腔的，误入蛛网膜下腔应该出现是类似休克症状，血压垮了,庆幸自己没遇到……
腰俞麻醉又称低位骶管阻滞麻醉，即在腰俞穴内注射局麻药，达到麻醉效果。它是成都中医药大学附属医院曹吉勋教授首创使用的。最早是用于术后封闭止痛，后广泛用于各种肛肠手术。优点是简便、安全、麻醉范围只局限于肛周会阴部。缺点是骶裂孔变异较多，初学者常因定位不准，穿刺困难而失败。腰俞麻醉亦是我院肛肠科特色之一。
（一）腰俞穴的位置（骶裂孔的位置）腰俞穴位于第二十一椎之下宛中，长强上三寸，下之中心，正好是现代解剖学的骶裂孔。骶裂孔位于第四骶椎之下，外形变异较大，但基
本形态是一个长形裂沟，中国人多数呈三角形。三角形的上角是第四骶骨棘突，即骶中脊末端膨隆处，三角形的两下角是左右骶骨角，三角形中央部即是骶裂孔的位置。*应用解剖：骶骨由5个骶骨融合而成。骶骨前面又称盆面，光滑凹陷，有四条横线乃椎体间愈合的遗迹，两端各有四个骶前孔，再外侧为侧块，侧块从上向下迅速变窄，故骶骨呈楔形。上四对骶神经的前支从骶前孔穿出。骶骨后面隆凸而粗糙，系椎弓融合而成。正中有棘突融合成的骶中嵴，嵴两侧为融合的椎板，末节骶骨的椎板消失，留下骶管裂孔。骶骨后面有四对与骶前孔相对应的骶后孔，骶神经后支经此穿出。骶管裂孔是骶管下端后面的斜形三角形裂隙，是硬膜外间隙的终点，第五骶椎愈合不全或缺损可使骶管裂孔更为宽大。实际椎管裂孔不仅限于第五骶骨，据重庆医学院第一医院对103块尾骨研究及对250名成人扪摸的结果，发现我国人自骶4至骶2均可裂开，在骶骨背部形成长形缺口。同时发现骶骨下1/4向前弯曲，使该段成扁平管道，是采用传统骶麻穿刺法时进针受阻的原因。骶裂孔形状不规划，骶角可以不对称，骶裂孔可偏向一侧，使穿刺针不能沿中线前进，故有人认为骶管阻滞不必采用传统的穿刺方法，可改用腰部硬膜外阻滞相似的穿刺方法，经骶裂隙垂直进针，可提高穿针成功率。
（二）腰俞穴麻醉的原理将局麻药注射入骶管腔内，以阻滞骶脊神经，作用部位为第二、三、四骶脊神经根。
（三）适应症适用于肛门、肛管、直肠下段及会阴部的各种手术，如内外痔、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、直肠脱垂和肛门畸形等疾病的手术。
（四）禁忌症 1.骶骨畸形或有外伤。 2.骶部发炎、感染。
（五）常用药物、浓度和剂量 1.2%普鲁卡因15－30ml一次用量不超过50ml（1g）。
2.1－2%利多卡因10－20ml，一次用量不超过1.5% 26ml（0.4g）。
3.0.25－0.5%布比卡因10－20ml，一次用量不超过0.25% 40ml（0.1g）。手术时间长者可酌情加1‰肾上腺素，每100ml4－6滴。
（六）操作方法 1.体位病人取侧卧位，背部与床面垂直，并平齐手术台边沿，屈曲双腿，尽量暴露腰骶部，避免前俯与后倾。 2.确定穿刺点寻找腰俞穴（骶裂孔），其解剖标志是第四骶骨棘突和左右骶骨角，三点构成一个三角形，即是骶裂孔。骶裂孔表面覆盖骶尾韧带和皮肤。有的人不易摸清，特别是肥胖者。可以用以下方法作为定穴参考：①尾骨尖上方5－6cm两骶骨角间的骨性凹陷。②以两侧髂后上棘联线为底边向尾骨尖方向作一等边（腰）三角形，其顶角即为骶裂孔。③肥胖者骶裂孔常位于骶部脂肪垫下沿，穴位找准后，做好标记。 3.穿刺方法用2.5%碘酒和75%酒精或碘伏消毒骶尾部。右手持20ml注射器，套上7#－8#号针头。用局麻药在穴位处先作一皮丘，然后垂直进针，当针尖经皮肤、皮下，抵达骶尾韧带时有一阻力，通过骶尾韧带后，有一落空感。抽吸无回血，推药阻力不大，证实位置准确，可缓慢推入局麻药。推药时，病人常有酸麻胀感，并向肛门后放射。如果进针遇到困难，可在穴位处上、下、左、右寻找裂隙，或适当调整进针角度。从皮肤表面到骶裂孔的距离，因各人皮下脂肪厚薄不同而差异较大，一般在1－2cm之间，多数人在1.5cm左右，也有深达5cm者。这一点对掌握穿刺深度至关重要。穿刺深度以针尖通过骶尾韧带，出现落空感为度，不宜过深。注药后3－5分钟出现麻醉效果，一般可维持1－2小时。
（七）注意事项若用普鲁卡因，需先作皮试。穿刺时，针尖倾斜面应朝向肛门，以使药液向骶管低位扩散，限制麻醉范围，增强麻醉效果。注射麻药时，应抽吸无回血方可注射，否则易引起毒性反应。若有回血，即应改变穿位置或改用其它麻醉方法。骶管内静脉丰富，切忌深插或盲目乱刺，以免损伤。如遇病人出现药物毒性反应如烦躁、心慌、头晕、耳鸣等，应立即停止给药，令病人平卧，数分钟内症状可消失，无需特殊处理。严重时肌注苯巴比妥钠0.1g或50%GS40－60ml静脉推注，有谵言、肌肉抽动，惊厥，采用静脉分次少量注入安
定10－20mg，或硫喷妥钠50－100mg，或肌注给药琥珀酰胆碱30－50mg。
进针点以触摸到骶裂孔为最主要，臀沟纹头处可资参考。至于有人说的什么什么连线的交汇处最不实用。如果摸不到骶裂孔就以臀沟纹头为准，上下寻找骶裂孔。下面发两张臀沟
纹头的图片：
--------------------靳新领回复22#靳新领谢谢斑竹的指点，我也觉得连线的交汇处不实用。我还特意买了一本局部解剖，找到髂后上嵴，骶骨裂孔连线三点是等边三角形，但确实也难定位，还是斑竹的方法实用些，再提个问题，上面有人说的90度进针，进针后不改变角度，你认为可行吗？
腰腧穴麻醉，简易骶管麻醉，是同一种麻醉，操作相同，都是把麻药注进硬膜外腔内，只是中医西医的叫法不同，肛肠手术用它麻醉效果不错，为避免超范围执业，那就叫腰腧穴麻醉吧，我也是经常用，侧卧位，2%利多5ml 0.75%布比5ml副肾素1-2滴，骶管裂孔处垂直进针，有落空感，反复回吸无脑脊液及血液，缓慢注药并回吸，成功率很高，麻醉可持续3个小时。
淇县福利医院 麻 醉 科 技 术 操 作 规
目录 一、全身麻醉操作规 二、硬膜外阻滞麻醉操作规 三、骶管阻滞麻醉操作规 四、蛛网膜下腔阻滞麻醉操作规 五、颈丛神经阻滞麻醉操作规 六、臂丛神经阻滞麻醉操作规 七、深静脉穿刺置管操作规 八、麻醉机安全操作常规
一. 全身麻醉操作规 1．麻醉用品器械准备，麻醉机和监护仪必备。气管导管三根（根据 年龄，性别和体格等个体特性选择合适的导管一根，再备大小号一根），管芯一根，牙垫一个，麻醉喉镜一套，插管钳一个，喷雾器一个，吸痰管数根，吸引器一台。 2．麻醉用药 1）麻醉诱导药：丙泊酚，地西泮，芬太尼等。 2）肌肉松弛药：司可林，维库溴铵，哌库溴铵，泮库溴铵，以及罗 库溴铵等。 3）吸入性麻醉药：安氟烷，异氟烷，七氟烷，地氟烷，氧化亚氮以 及氟烷等。 4）静脉麻醉药：包括以上‘麻醉诱导药’及氯胺酮。 麻醉者可根据病人的病情，手术部位和方式，本医疗单位和设施及技术能力，选用相关的麻醉药物和麻醉方法。 3. 麻醉诱导 以经口明视插管为例，安以下顺序进行： 1）检查喉镜及气管导管，将其与牙垫一并用酒精纱布檫试并包裹， 分放床头。 2）病人取仰卧位，面罩吸入纯氧，麻醉者轻托病人下颌，维持病 人气道通畅，令病人自主呼吸，必要时予以间歇扶助呼吸。同时开放静脉，维持输液管道通常。 3）缓慢静注一定计量和浓度的麻醉诱导药，继续辅助呼吸，待病人
入睡后，注入诱导计量的肌松药，左手扶持面罩并托病人下颌，右手控制麻醉机呼吸囊行控制呼吸，直至病人呼吸停止。 4）取下面罩，将病人头向后仰。左手持喉镜，右手分开口唇，止病人右手角放入喉镜，将舌推向左边（此时右手拖住病人颞枕部）。沿舌面缓慢推进喉镜，显漏悬雍垂，直至看到会厌。 5）喉镜片尖端放置在会厌与舌根交接处，向上向前提起喉镜，即可显露声门，如使用直喉镜片，则用喉镜片前端挑起会厌。 6）右手持气管导管后段，使其前端经病人右口角进入口腔，对准声门轻柔插入口腔，按压胸壁可感知气流逸出，初步确定导管在气管，退出管芯。 7）调节道观深度，放置牙垫，退出喉镜导管套囊充气，接麻醉机。挤压麻醉机呼吸囊，胸廓应有对成起伏，即进一步确定导管在气管，在按压呼吸囊的同时听诊两肺有呼吸音，且呼吸音对成，在听诊尖突下无气过水声，方可确定导管在气管，否则应调整气管导管位置，乃至重新插管。 8）胶布固定气管导管，开启麻醉机机械通气，施行吸入麻醉或静脉麻醉，或静吸复合麻醉，进入麻醉维持期。 4．麻醉维持和管理麻醉结束前30分钟，首先停用肌松药，待缝皮时停吸入麻醉药，继续吸氧，静脉复合麻醉时，则依所用药物性质酌情减量止停用。严格掌握拔除气管导管指正：病人清醒，咳嗽反射和自主呼吸恢复，潮气良正常，对指令反映良好，肌力恢复，血流动力学稳定。拔管前必须清理口腔和气道分泌物。拔管后予以面罩吸氧，
打骶麻时的几个问题 10,11月我打了20几个骶麻，有三个抽到血改打局麻了，有两个推药时阻力很大，打完后 有一小包块，凉凉的，明显感觉是药液积聚在那，总的来说我打骶麻只有80%的成功率。我有几个疑问：1.打骶麻找到骶骨裂孔最关键，可有时体表标志不明显，斑竹说臀沟纹头处，我用百度没查到，在解剖书上也没找到，我很想知道这位置，这里实在没有刁难发问的意思。2.打骶麻时安全第一，论坛中有人说推药时患者若有大母趾麻感应停止推药，很可能打到蛛网膜下腔，我没碰到过，是这样的嘛，还有有一个外科医师现专从事麻醉，他说刚推药时患者下肢有麻感应停止推药，我跟科主任将这事，他说只要回抽没抽到脑脊液就可以推药。3.从打骶麻图示来看，我觉得打时角度大些容易打到蛛网膜下腔，书上写的是45度左右，斑竹说的40度左右，医学是严谨的，斑竹这样说肯定有一定的道理，能说说吗？最后说句由于本人笨拙，提的问题有可能觉得好笑，但我确实想学好打骶麻，因为骶麻比 局麻要减轻病人痛苦，请斑竹海涵和各位老师多多指点！ 打骶麻80%的成功率有点低了，达到90%就过关了，达到95%就很熟练了。臀沟纹头的照片哪天我照一个发上来。大母趾麻感是麻醉平面有点高而不是打到了蛛网膜下腔，如果打到了蛛网膜下腔就不是这种表现了，病人会脸色苍白，血压下降，立即进入昏迷状态。至于进针的角度并不是一成不变的，有时候30°，有时候40°，有时候还20°，不一定角度小就容易进入蛛网膜下腔，因为从骶裂孔韧带到蛛网膜下腔还有一段距离，平均4.7cm，打骶麻一般用7号针头，长3cm，从皮肤到骶裂孔韧带最瘦的人也有2cm，遇到胖人，这3cm的长度连骶管腔都进不到。打了3、4千例，也就1例打到了蛛网膜下腔，回抽有脑脊液，停止操作，改为局麻。我的经验是有血液也不是绝对禁忌，退退针或换换地方仍然可以推药。反复回抽无脑脊液是最主要的。------------------靳新领 关于骶管麻醉的问题，我觉得讨论很多回了，我认为它的优点在于：①痛苦小，在麻醉下，使病人在无疼痛的状态下完成手术，较局麻减少了反复进针，同时避开了疼痛敏感区，从而大大减轻患者痛苦。②进针远离病灶，减少水肿、皮下淤血及感染机会。③效果好，麻醉完全，肛门松驰，术野清晰，保证了手术顺利进行。④持续时间较长。⑤安全可靠，并发症少。 骶管麻醉成功的关键：在于骶裂孔的正确的定位，首先必须熟悉其解剖关系，骶裂孔的定位方法为：①骶裂孔是第五骶椎尚未愈合所形成裂孔，距尾骨尖4-5厘米；②骶裂孔顶端是第四脊椎脊突，左右有两个骶骨角，三者呈等边三角形；③骶裂孔的容积约25-30毫升； ④骶裂孔与两个髂后上嵴呈等边三角形；⑤蛛网膜下腔常至于第二骶椎，相当于两个髂后上嵴下1-2厘米，穿刺时针尖不能超过此线。 不成功的原因：①手感不好，无明显落空感即推药；②抽吸有回血；③穿刺落点位置不佳，上区易失败，中区易成功，下部易麻醉不全；④推药阻力较大；⑤反复穿刺，针眼较多，由于推药压力使麻药反渗入皮下。 不良反应：①穿刺出血在不良反应中比较常见，多发生于体型瘦弱的患者，因启骶尾韧带较薄，落空感不明显，反复穿刺损伤骶管内静脉丛。对穿刺不理想者，要边推边抽，发现有血立即停药拔针，以减少麻药进入、渗入血管引起麻醉不全或中毒症状。对骶裂孔辨认不清时，不要盲目进针，更不宜反复穿刺。②误入蛛网下腔引起全脊麻，是一种严重的并发症,临床较少见。脊髓末端一般平第二骶椎下缘，异常骶裂孔，裂口位置高，蛛网膜终室异常降低，穿刺进入蛛网下腔的机率就越高。采用穿刺点“宁低勿高”，“宁直勿斜”，“宁浅勿
骶管麻醉 一、简介 骶管阻滞麻醉是将麻醉药品经骶裂孔注入骶部硬膜外的一种方法,是简单的单次硬膜外麻醉。正好位于督脉的腰俞穴部位，故有学者称其为“腰俞穴”麻醉。 适应范围广：下腹部手术，腹股沟疝手术,前列腺电切术，肛门肛管部手术，会阴部手术，如鞘膜积液,包皮环 特点：选点清楚,操作简单易行,松弛作用好,安全并发症少,适应范围广。 二、形态与变移 骶裂孔的形态、变异较大，宽度4MM----16MM，高度3MM---20MM，有人报告：骶裂孔形态多呈倒三角形（23%）、长方形（19.4%）、方形（11.3%）、亦有马蹄形（20%）、不规则形（15%）。有的无骶角、无骶裂孔、骶角不对称、尾骨骶化等变异。所有这些变异都会在骶管麻醉中造成障碍。还有一些肥胖病人根本摸不到任何标记。骶角缺如或不明显，必然引起触摸骶角定位或从尾骨尖向上定位的困难。骶裂孔狭窄或方向偏歪等变异又是穿刺失败的另一原因。故很多医生甚至麻醉专家谢荣也认为该部位穿刺成功率较低，约75%左右，在一定程度上减弱了它的使用价值。 三、骶管内容与穿刺关系 骶管为硬膜外腔，硬脊膜囊下端平第二骶椎的下缘，自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距离为 4.7CM。是硬膜外的最低端，所以是最安全的。但有少数人终止变异，可能前方即是硬膜囊。骶角下端到硬膜囊下端的距离；男性；5.7CM至7.5CM，女性；4.5---6.4CM这可作为穿入深度的参考值。临床不应超过3CM，囊在骶管内紧贴后壁而远离前壁，前部布满椎内静脉血管网，吻合丰富，血管固定不活动，后方较稀疏。故穿刺针前部潜行易出血。 四、定位方法 A：直接触摸法；两骶角之间 B：间接触摸法，尾骨尖法定位 首先以食指摸到尾骨尖拇指向上4---6CM，以拇指压此处突出标志即两骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心触摸凹陷和裂孔，作十字切痕，作为穿刺点。C：表面定位法；大小三角法 从患者左右髂后上棘连线与骶裂孔中点形成一个呈倒等腰三角即大三角。下
浅析硬膜外麻醉及骶管麻醉在子宫切除术的麻醉效果 发表时间：2015-09-11T10:12:59.230Z 来源：《健康世界》2015年1期作者：林辉 [导读] 大庆油田总医院 163000 在临床实践中，应结合患者的实际病情，采取不同的麻醉方式，以达到最好的手术麻醉效果，减轻患者的手术痛苦。 大庆油田总医院 163000 摘要：目的：探讨硬膜外麻醉和骶管麻醉用于子宫切除术的临床效果观察，并讨论硬膜外麻醉和骶管麻醉的优势并对比。方法：选择在2013年1月至2014年9月入住我院并接受治疗的120例子宫切除患者作为研究对象。将120例子宫切除术的患者随机分为两组，每组分别为60例。于手术前，分别进行硬膜外麻醉麻醉和气管插管骶管麻醉，观察其麻醉效果。通过两独立样本T检验的方法比较硬膜外麻醉和骶管麻醉两种不同麻醉方法对病人麻醉效果情况。结果：在120例进行子宫切除术的患者中，硬膜外麻醉组60人，感觉效果好者占89.00%，效果差者2.00%，效果一般者9.00%。骶管麻醉组60人，感觉效果好者占76.00%，效果差者3.00%，效果一般者21.00%。经两独立样本T检验，两组之间的麻醉效果异有统计学意义（P值为0.038）。结论：在对接受子宫切除术的患者来说，无论是采用骶管麻醉的方式，其两者的麻醉效果均非常可靠，但是，采用硬膜外麻醉的麻醉方式较骶管麻醉的麻醉效果会更好些。因此，在临床实践中，应结合患者的实际病情，采取不同的麻醉方式，以达到最好的手术麻醉效果，减轻患者的手术痛苦。 关键词：硬膜外麻醉；骶管麻醉；子宫切除术；临床效果 1资料与方法 1.1临床资料选择2013年1月至2014年9月我院麻醉科收治的120例需进行子宫切除术的患者作为研究对象。按照随机分组的原则，分为硬膜外麻醉组和骶管麻醉组，采取两独立样本T检验的统计学方法，手术后询问患者在手术过程中麻醉的止痛效果（分为好、一般、差三个层次），了解硬膜外麻醉组和骶管麻醉组在用于子宫切除术的临床效果。 1.2观察指标记录两组患者在采取不同的治疗方法时，详细记录每例患者的性别，以及年龄，有无对麻醉药物过敏史，以及患者的既往史、家族史；记录硬膜外麻醉和骶管麻醉用药后患者的意识情况、对疼痛的承受度。 1.3麻醉效果评价标准效果差：患者给药后肌肉进行牵拉，患者反应极其明显，无法进行充分暴露术野。效果一般：对患者给药后牵拉患者肌肉，会出现轻微的不适感，但手术仍可以保证顺利进行并完成。效果好：对患者给药后，能达到非常理想的镇痛效果，全身肌肉完全处于松弛状态，然后牵拉患者无疼痛感，手术治疗可以保证顺利进行。 1.4统计学方法通过两立样本T检验的方法，利用SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，检验水准a=0.05，，P<0.05表明两组之间的差异有统计学意义。 2结果 2.1硬膜外麻醉和骶管麻醉用药后麻醉效果对比在120例进行子宫切除术的患者中，硬膜外麻醉组60人，感觉效果好者占89.00%，效果差者2.00%，效果一般者9.00%。骶管麻醉组60人，感觉效果好者占76.00%，效果差者 3.00%，效果一般者21.00%。经两独立样本T检验，两组之间的麻醉效果异有统计学意义（P值为0.038）。 2.3硬膜外麻醉组和骶管麻醉组用药剂量、阻滞起效、阻滞完全时间及麻醉效果比较通过两组比较分析发现，在用药剂量、阻滞起效、阻滞完全时间及麻醉效果方面，硬膜外麻醉组的优势明显高于骶管麻醉组，经两独立样本T检验，两组之间的差异均有统计学意义（P 值分别为0.001，0.002，0.009，0.013）。 3讨论 在妇产科中，对患者进行子宫切除术的是一个常见的手术操作，该操作创伤较大，如果手术操作不当，术后并发症的发生率较高等。因此，在手术前，如何选择科学、安全、有效的在具体的麻醉方案对手术的成功进行是非常重要的。现代研究表明，腰硬联合麻醉作用快，阻滞完善的特点，此外，复合麻醉量少且肌肉松弛良好，因为手术人员可以对患者轻松完成深部组织处理，减少了医疗差错事件的发生。同时，较好的麻醉效果，不仅可以避免损伤邻近器官，而且可以减少因手术而造成的出血，有利于手术后伤口的愈合和恢复。腰硬联合麻醉能起到对脊髓麻醉效果好，起效迅速，肌肉放松完全等多项优点，同时，也可以通过增加硬膜外导管注麻醉药物，增加麻醉水平和延长麻醉时间。在子宫切除手术中的肌肉松弛止痛效果的应用是精确的，并能有效地起到止痛作用，腰硬联合麻醉已广泛应用于临床。 本次研究发现，作者通过对接受子宫切除术治疗的患者，在进行手术前采取腰硬联合麻醉或者骶管麻醉的方式，所产生的麻醉效果，并对由选择不同麻醉方面而引发的相关并发症进行了对比分析，以便为相关专业人员对接受子宫切除术的患者的基本特点有了更加细致、精确的了解和掌握，为手术进行子宫切除术提供安全有效的保障。在子宫切除术过程中，硬膜外麻醉和骶管麻醉两种不同麻醉方法的病人麻醉效果是不同的，在对接受子宫切除术的患者来说，无论是采用骶管麻醉的方式，其两者的麻醉效果均非常可靠，但是，采用硬膜外麻醉的麻醉方式较骶管麻醉的麻醉效果会更好些。因此，在临床实践中，应结合患者的实际病情，采取不同的麻醉方式，以达到最好的手术麻醉效果，减轻患者的手术痛苦。 参考文献 [1]邢相记，申家美，孟庆玲.观察骶管麻醉和腰硬联合麻醉用于子宫切除术（HR）的临床效果[J].中国医药指南，2013，（13）：441-442. [2]赵燕敏，牟俊英，刘川鄂.骶管麻醉和腰硬联合麻醉用于子宫切除术的临床效果观察[J].中国医药导报，2013，（01）：90-92. [3]殷福香.骶管麻醉和腰硬联合麻醉用于子宫切除术的临床效果[J].求医问药（下半月），2013，（01）：180. [4]吴新海，龚琼，刘晓.骶管麻醉和腰-硬联合麻醉在妇科腹腔镜手术中的效果比较[J].中外医学研究，2011，（30）：10-11.
椎管内麻醉评分标准 考生姓名：学号：成绩： 项目总 分 评分标准得分 术前访视与核对20 1、姓名,性别,年龄,住院号，相关病史及禁食情况5分 2、术前诊断,手术名称,手术部位及其手术体位5分 3、关注患者脊柱及穿刺部位情况5分 4、辅助检查：尤其重视血凝情况5分 麻醉前准备20 1、麻醉机吸引器检查并处在待命状态5分 2、开放静脉并进行心电、血压、脉搏、氧饱和度监测5分 3、备好椎管内麻醉物品、抢救物品及气管插管物品5分 4、患者体位摆放与患者保护，穿刺点定位5分 操作40 1、穿刺时告知，并适时与患者沟通10分 2、无菌观念（口罩、帽子、洗手）及消毒范围10分 3、穿刺方法正确（正中入路为例）10分 4、操作结束时给试验剂量, 给足剂量并测平面10分 提问20 1、椎管内麻醉的适应证与禁忌症 2、局麻药浓度与剂量的选择（给病例） 3、硬膜外腔穿刺误入蛛网膜下腔判断与处理 4、术后头痛防治原则 5、穿刺过程中出现神经根刺激征的判断与处理 备注：5选2题提问 总分 100 考核时间：年月日监考者签名：
椎管内麻醉提问 1．蛛网膜下隙阻滞的特点有哪些？ 2．椎管内麻醉的优点是什么？ 3．蛛网膜下隙阻滞的适应证有哪些？ 4．为什么蛛网膜下隙阻滞会造成血压下降和心率缓慢？ 5．蛛网膜下隙阻滞造成恶心呕吐的诱因有哪些？ 6．硬膜外置管的注意事项有哪些？ 7．简述全脊麻的处理原则。 8．如何鉴别脊髓早期损伤与脊神经根损伤？ 9．硬膜外血肿的临床表现如何？ 10．全脊麻的临床表现如何？ 参考答案 1．蛛网膜下隙阻滞的特点为所需麻醉药的剂量和容量较小，但能使感觉和运动阻滞完善，麻醉效果确切。 2．椎管内麻醉能明显阻断外科手术刺激产生的机体应激反应．减少术中出血量．降低术后血栓形成的发生；应用这些技术能缩短病人的住院时间，从而更加有效地利用卫生保健经费。 3．蛛网膜下隙阻滞的适应有：①下腹及盆腔手术；②肛门及会阴部手术； ③下肢手术。 4．血压下降主要因交感神经节前纤维被阻滞，使小动脉扩张．周围血管阻力下降．血液淤积于周围血管．回心血量减少．心排出量下降等造成的。心率缓慢是因部分交感神经被阻滞，迷走神经相对亢进所致。 5．蛛网膜下隙阻滞造成恶心．呕吐的诱因包括：①血压骤降使脑供血骤减，兴奋呕吐中枢；②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；③手术牵拉内脏。 6．置管注意事项有：①导管已越过穿刺针斜口而遇阻力需将导管退出重插时，必须将导管与穿刺针一并拔出，切忌只拔导管，否则会有针尖斜口割断导管的危险；②插管过程中如病人出现肢体异感或弹跳，提示导
骶管注射疗法 骶管注射疗法简介及骶管生理解剖 骶管注射疗法起源于外科麻醉一法，即将一定剂量的局麻药注射于骶裂孔内，以阻滞骶神经，使下腹部、盆腔、会阴部产生区域性麻醉，局部肌肉松弛，手术无痛，临床叫做骶管阻滞麻醉，简称"骶麻"。 近些年来，应用骶管疗法治疗腰腿痛已被广大基层医生所熟悉，习惯称做骶管疗法，或简称为"骶疗"，随着专科特色疗法的发展和创新，应用骶管技术治疗疑难病症的病种也越来越扩大，治疗效果也越来越好。为使骶管疗法在临床发扬广大，现综合报告一些骶管疗法治疗疑难病的方法和体会，愿与同道切磋交流共勉共进骶管及其与周围组织的解剖生理： 骶管系指人体脊椎管中的硬脊膜外腔在骶骨段的延迟部分，上起自第五腰椎，下至于尾骨，其位于骶骨中间的骨性管道中。 骶骨呈一个上宽下尖的三角形，由五个骶椎骨融化而成，嵌夹在骨盆与骨之间，其两侧称为骶髂关节。骶骨的上端与第五腰椎，下端与尾骨相接，分别成为腰骶关节和骶尾关节。骶骨的前面光滑平整，紧邻盆腔内脏组织。骶骨后面凹凸不平表面粗糙，紧邻皮下组织和皮肤。在骶骨的中线呈一纵行骨性管道，为脊椎官腔，上半部分有蛛网膜下腔，下半部分为硬脊膜外腔（即骶管）。在骶尾关节上，相当于第4、5骶骨水平中线处有一裂口叫骶裂孔，中医学称腰俞穴，它与左右髂后上嵴成为一个等边三角行，三角形的下角是骶裂孔穿刺定位的重要依据。穿刺定位时先以左手中指尖触及尾骨顶端沿骶骨中线向上触压，在距尾骨顶端4-8cm处可触及一凹陷，其上两侧方各有一豆状突起的"骶角"，两骶角之间即为骶裂孔。杨氏定位法为：在臀后裂纹上1cm 处有一凹陷即是穴（骶裂孔）。 骶裂孔外覆盖着一层1-2cm厚的骶尾韧带,穿刺时经过皮肤皮下组织骶尾韧带,即可进入骶管腔内,深约2cm 骶骨孔的大小和形态变异很大，其直经为0.2-1cm，一般呈V或◇形。骶裂孔畸形占10%，骶裂孔闭合占5%，位置也有高低之分，所以在治疗前做病人体查时。注意骶裂孔位置的检查，并做好思想准备。骶管的容积也大小不等，平均为20-30ml，若注射液的溶积超过30ml，药液可沿硬膜囊腔向上延伸和向四周扩张，受其影响面加深加大。骶管腔大量液体输入应注意其副作用。 骶骨背面中线处为骶椎骨棘突的融合体，呈一上高下小的骨性突起，称为骶中嵴，骶中嵴两侧各有4个骶孔，在骶骨前面的叫骶前孔，在骶骨后面的叫骶后孔，中医学叫做"八髎穴"。骶孔内分别向骶前、骶后有骶神经穿出，
氯胺酮复合丙泊酚辅助小儿骶管麻醉的临床观察 发表时间：2010-09-10T09:01:19.200Z 来源：《中外健康文摘》2010年第18期供稿作者：赵晶赵欣张素冰于隶红封雪[导读] 比较观察氯胺酮复合丙泊酚辅助骶管麻醉和氯胺酮麻醉用于小儿6岁患儿腹部以下部位手术的临床观察。赵晶赵欣张素冰于隶红封雪 （黑龙江中医药大学附属第一医院麻醉科黑龙江哈尔滨 150040） 【中图分类号】R726.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)18-0192-01 【摘要】目的比较观察氯胺酮复合丙泊酚辅助骶管麻醉和氯胺酮麻醉用于小儿6岁患儿腹部以下部位手术的临床观察。方法 30例小于6岁进行腹部以下的患儿按麻醉方法的不同随机分为氯胺酮组（B组）和氯胺酮复合为泊酚辅助骶管麻醉组（A），观察麻醉前后血压（BP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SPO2）的变化程度以及术后清醒时间、术中术后躁动、呕吐等不良反应的发生率。结果 B组与麻醉前及A组麻醉后相比血压（BP）、心率（HR）显著增高（P＜0.01），呼吸频率（RR）显著增快，而A组与麻醉后相比差异无显著性。与B组相比，A组术后清醒时间短，术中及术后躁动、呕吐等不良反应发生少（P＜0.01）。结论氯胺酮复合丙泊酚辅助骶管麻醉用于小儿腹部以下部位手术效果满意，呼吸循环更稳定，术后清醒快，其临床效果优于常规氯胺酮麻醉。【关键词】氯胺酮丙泊酚骶管麻醉 本文通过氯胺酮复合丙泊酚辅助小儿骶管麻醉的临床应用，观察其对循环、呼吸功能的影响，以及术中及术后不良反应和清醒时间，并于传统的氯胺酮麻醉进行对比。 1 资料与方法 1.1一般资料选择ASAⅠ级，6岁以下择期腹部以下部位手术患儿30例。包括疝修补术20例，阑尾切除术、尿道修补术等。手术时间25—90min。随机分为氯胺酮复合丙泊酚辅助骶管麻醉组A组和氯胺酮麻醉组（B），每个组分别15例。 1.2 麻醉方法术前常规30min肌注阿托品0.02mg/kg，患儿入手术室后肌注氯胺酮7mg/kg，基础麻醉后，开放静脉通路，并常规面罩吸氧。A组以丙泊酚2mg/(kg·h)维持麻醉下行骶管麻醉。患儿取左侧卧位，常规消毒施行骶管麻醉。B组遵循氯胺酮半衰期，必要时按 0.2mg/kg维持麻醉。 1.3 观察指标监测BP、HR、SPO2、RR，每位患儿的麻醉效果根据术中患儿的面部表情、体动进行观察,并观察记录清醒时间,术中及术后不良反应。 1.4 统计学分析资料以均数±标准差(x-±s)表示，计量资料行t检验，计数资料行χ2分析，P<0.05为差异有显著性。 2 结果 2.1 一般资料两组间比较，无统计学差异。 2.2 血流动力学及呼吸变化 A组、B组在肌注氯胺酮5min后BP、HR与注药前相比均有统计学差异（P<0.01）;A组在静脉给予丙泊酚及骶管麻醉给药后BP、HR逐渐降低，但与术前相比无统计学差异（P>0.05）。B组患儿切皮时及手术开始10min所测得的BP、HR均处于较高水平，与术前相比有统计学差异（P<0.01），组间相比有统计学差异（P<0.01）。患儿的呼吸频率在切皮时及术中两组间相比有统计学差异（P<0.05），SpO2两组间及各组与术前相比均无统计学差异（P>0.05）。 2.3 术中及术后不良反应及清醒时间 A组有2例患儿清醒时有哭闹，均为6岁男性患儿。B组术者反映腹肌不松弛，牵拉腹膜及内脏时患儿常有不同程度躁动。术中及术后不良反应及术后清醒时间两组相比有统计学差异。 3 讨论 在氯胺酮基础麻醉下行骶管麻醉,能使患儿安静入睡,解决了患儿不宜合作的问题[1]。小儿皮肤薄,皮下组织少,体表标记清楚,骶管穿刺比成人容易成功,小儿骶管长度短，骶管容积小,生理弯曲不明显,从骶管给药麻药可向胸部硬膜扩散。但穿刺时应轻柔，以免进针过深或穿过骶骨。 小儿骶管阻滞镇痛完善，对应激反应阻断较好。这是因为小儿末梢血管发育尚不健全，循环功能调节所占比重较少，血管顺应性佳，交感神经阻滞对循环功能影响较少。氯胺酮因可肌肉给药、起效快、深度镇痛而应用于小儿麻醉，其内脏镇痛效果较差，不能有效的抑制术中的牵拉反应，是术中躁动的常见原因。B组单纯使用氯胺酮麻醉，用药量大，术中呼吸循环不够稳定，术中躁动，术后恶心、呕吐，并发症发生率较高，苏醒时间较长。而丙泊酚对钙离子通道有轻度的阻滞作用，可使外周阻力和心室压降低，部分抵消了氯胺酮的毒副作用，而丙泊酚本身有一定的镇吐作用，因此呼吸循环稳定，术后恶心、呕吐并发症发生率低[2]。 总之，氯胺酮复合丙泊酚辅助小儿骶管麻醉效果满意，是小儿腹部以下手术一种理想的麻醉方法。参考文献 [1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版,上册,北京:人民卫生出版社,2003:475-484. [2] Boselli E,Debon R,Duflo F,et al.Ropivacaine 0.15% plus sufentanil 0.5 microg/ml and 0.10% plus ropivacaine 0.5 microg/ml are equivalent for patient controlled epidural analgesia during labour[J].Anesth Analg,2003,96:1173-1177.
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/127002361.html, 带你了解椎管内麻醉 作者：徐科 来源：《学习与科普》2019年第06期 椎管内麻醉总的来说，可以分为硬膜外麻醉、腰麻和腰硬联合麻醉三大类。硬膜外麻醉是将局部麻醉注入硬膜外间隙，使得脊神经根阻滞；腰麻是指将局部麻醉注入蛛网膜下间隙，使得脊神经前后根阻滞。硬膜外麻醉与腰麻都是通过局部麻醉作用使支配的区域产生暂时性的麻痹，以便于手术可以安全顺利地进行。 椎管内麻醉的两种麻醉类型各自的适用症、禁忌症及其可能出现的异常情况 1.蛛网膜下腔麻醉，多适用于2-3小时内的下腹部、下肢以及会阴等部位的手术麻醉，例如下肢手术、剖腹产术、痔疮切除术等手术的开展。中枢神经系统疾病例如脊柱畸形、脊柱外伤、脊柱结核、肿瘤、脑膜炎、休克、靠近穿刺部位皮肤感染、凝血功能障碍等都不应该做蛛网膜下腔麻醉。蛛网膜下腔麻醉当中可能出现的异常情况：⑴麻醉药物注射失败，注射的药物速度过慢或者调整的体位不当，可能需要重新麻醉或者更改麻醉方式。⑵血压下降较为明显，低血压的发生与麻醉阻滞范围的大小、患者的身体状况有着密切的关系。⑶恶心、呕吐情况发生较多，是因麻醉导致循环抑制低血压引起的脑缺氧而导致的。 2.硬膜外阻滞，适用于腰麻的手术都可以采用硬膜外麻醉，临床上硬膜外阻滞常应用于腹部、腰部、盆腔等部位的手术。同蛛网膜下腔的麻醉的禁忌症一样，此外，月经期女性、正在服用抗凝药物、有呼吸困难的患者都不应该选用硬膜外麻醉。⑴穿破硬脊髓。⑵硬膜外导管误入蛛网膜下腔，过量注射药物而产生的广泛阻滞，表现为全部脊神经支配区域无感觉，低血压，意识丧失、呼吸骤停、心搏骤停，甚至导致患者死亡，这些都是非常严重的并发症。⑶硬膜外出血导致的硬膜外腔出血，虽然发生率极低，但是却是硬膜外麻醉导致瘫痪的最主要的原因。⑷其他的导管拔出困难或者折断导致的血压降低、呼吸抑制情况的发生。 3.腰硬联合阻滞，顾名思义在腰麻的基础上再硬膜外置管进行麻醉，弥补了腰麻的阻滞时间不能满足手术需要，也弥补了硬膜外麻醉的阻滞不完善的情况。可以同一点进行麻醉也可以取不同的穿刺点进行，可能出现的异常情况、禁忌症也包含了蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉可能发生的情况。 椎管内麻醉技术的注意事项 一般选取患者坐位或者侧卧位，患者背部与创面呈垂直，将患者腰部向后进行弯曲，使得棘突间隙能尽量地打开，以便于进行麻醉穿刺。拿腰麻来说，一般选取L3-4或L2-3间隙进行。首先定好位，皮肤皮下组织棘间韧带逐层进行浸润麻醉，可以减少穿刺时患者的疼痛感。根据患者的实际病情可以选择直接穿刺或者侧入进行穿刺，脑脊液流出代表此次穿刺成功，在后蛛网膜下腔注入麻醉药品。对于麻醉平面调控临床上常以皮肤的痛觉、温度觉测试阻滞平
博士肛肠专科医院 手术知情同意书 姓名：黄智性别：男年龄：19岁科室：肛肠科床号：15 住院号：200700021 术前诊断："1、肛瘘 2、肛乳头肥大 3、内痔 手术名称高位复杂肛瘘挂线治疗+直肠良性肿物切除术+内痔硬化剂注射术+肛周皮下美兰神经阻滞治疗麻醉方法骶管麻醉在手术过程中及术后有可能出现下列意外情况和并发症： 1．麻醉意外：可能因麻醉药物的不良反应，出现过敏、休克、心脏骤停等意外情况； 2．术中出血或术后迟发性出血； 3．因局部解剖的变异，术中可能伤及邻近组织或器官，造成相应的功能异常或障碍； 4．术后伤口感染或延期愈合； 5．由于局部解剖的个体特异性或认识不足等因素，术中可能根据情况调整手术方式，或手术可能难以达到预期效果，需再次手术； 6．术后需按“注意事项 7．其它。 为减少术中及术后不良后果的发生，本院医生一定精心细致地遵循诊疗规范做好每一步手术操作，做好及时救治的准备。望患者、家属积极配合救治。（患者）我已经认真阅读了以上内容，并经主管医师的认真细致地解释，本人已理解其中的含义，经考虑决定手术。 患者签字：亲属（及关系）签字 年月日 主任或主治医师签字：舒* 主管医签字：张* 年月日 肛肠手术后注意事项 1．为确保手术安全、成功，术后—7天内，每天需来医院复诊，根据创面大小和病情进行抗感染、清洗创面及后续辅助治疗； 2．术后禁食刺激性食物，如酒类、辣椒、牛羊肉、鱼虾等，可进食清淡、纤维素含量高的食物，如绿色青菜，香蕉等以防止大便干结； 3．必要时进流食，以控制排便； 4．术后排便时，要顺其自然排下，时间不超过分钟，严禁便秘和久蹲，必要时可用缓泻剂；5．术后短期内有轻微疼痛、坠胀感属正常现象，必要时可用止痛剂；
改良骶管阻滞辅助静脉麻醉在特殊体型患者宫腔镜手术中的临床研究 发表时间：2018-08-17T09:56:22.630Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年6月17期作者：王鲁川1 郭津*2（通讯作者） [导读] 探讨改良骶管阻滞辅助静脉麻醉在特殊体型患者宫腔镜手术中的临床效果 王洪南 中国医科大学附属第一医院麻醉科辽宁沈阳 110001 摘要：目的：探讨改良骶管阻滞辅助静脉麻醉在特殊体型患者宫腔镜手术中的临床效果。方法：将2016年1月-2017年10月90例宫腔镜手术患者随机数字表法分组。对照组用芬太尼+丙泊酚，观察组进行改良骶管阻滞辅助静脉麻醉。比较两组宫腔镜手术麻醉效果；产后出血发生率；干预前后患者生命体征指标水平。疼痛程度。结果：观察组宫腔镜手术麻醉效果高于对照组，P＜0.05；观察组产后出血发生率和对照组无显著差异，P＞0.05；干预前两组生命体征指标水平相近，P＞0.05；干预后观察组生命体征指标水平优于对照组，P＜ 0.05。观察组疼痛程度低于对照组，P＜0.05。结论：改良骶管阻滞辅助静脉麻醉在宫腔镜手术麻醉中的效果确切，可减轻疼痛，维持术中生命体征稳定，提高麻醉效果，且不增加产后出血风险。 关键词：改良骶管阻滞辅助静脉麻醉；特殊体型患者；宫腔镜手术；临床效果 随着社会观念的改变，人们生活水平不断提高，肥胖患者逐年增多，研究显示，对于肥胖女性，进行宫腔镜手术难度大，麻醉管理难度大，为实现手术治疗效果，减轻痛苦，需采取合适的麻醉方法[1]。本研究分析了改良骶管阻滞辅助静脉麻醉在特殊体型患者宫腔镜手术中的临床效果，报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 将2016年1月-2017年10月90例宫腔镜手术患者随机数字表法分组。观察组ASAI级23例，II级22例。年龄23-38岁，平均 （29.13±5.45）岁。15例宫腔镜检查，20例肌瘤剔除，剩余的10例为异物取出。将对照组ASAI级21例，II级24例。年龄23-37岁，平均（29.12±5.41）岁。16例宫腔镜检查，20例肌瘤剔除，剩余的9例为异物取出。 两组一般资料相似。 1.2方法 术前先检查肝肾、心电图和血常规等，术前给予0.5 ㎎阿托品，麻醉之前先给予静脉通路建立，术中5%葡萄糖液体作为膨宫液，给予4000ml左右葡萄糖液体，术中均用 0.9%氯化钠注射液+5mg托烷司琼注射。 对照组用芬太尼+丙泊酚，建立静脉，给予 0.9%氯化钠注射液+5 ㎎托烷司琼注射液，麻醉药物为丙泊酚 1.5 ㎎/㎏--2.5 ㎎/㎏+0.1--0.3 ㎎枸橼酸芬太尼注射液+50ml 浓度为0.9%氯化钠注射液，分别静脉泵注，并进行面罩吸氧。 观察组进行改良骶管阻滞辅助静脉麻醉。给予3-5ml 0.75%盐酸布比卡因+予5-8ml 2%盐酸利多卡因+15ml 0.9%氯化钠注射液+0.015mg芬太尼进行骶管阻滞麻醉。 1.3观察指标 比较两组宫腔镜手术麻醉效果；产后出血发生率；干预前后患者生命体征指标水平；疼痛程度。 显效：术中无疼痛等不适，无并发症，生命体征指标水平麻醉前后稳定；有效：术中轻度疼痛不适，生命体征指标水平麻醉前后有一定波动；无效：术中明显疼痛，出现并发症，生命体征指标水平麻醉前后明显波动。宫腔镜手术麻醉效果为显效、有效百分率之和[2]。 1.4统计学方法 SPSS20.0统计，两组剂量数据t检验，其他数据χ2检验，P＜0.05显示差异显著。 2结果 2.1两组宫腔镜手术麻醉效果相比较 观察组宫腔镜手术麻醉效果44（97.78）（其中，显效34例和有效10例）高于对照组32（71.11）（其中，显效19例和有效13例），P＜0.05。 2.2干预前后生命体征指标水平相比较 干预前两组生命体征指标水平相近，P＞0.05；干预后观察组生命体征指标水平优于对照组，P＜0.05。如表1. 2.3两组产后出血发生率相比较 观察组产后出血发生率3（6.67）和对照组4（8.89）无显著差异，P＞0.05。2.4疼痛程度比较 观察组疼痛程度2.26±0.24分低于对照组4.31±1.09分，P＜0.05。 3讨论 研究显示，宫腔镜手术术中和术后疼痛主要是由于子宫收缩，盆腔组织牵拉或者子宫扩张，而疼痛信号可以通过脊神经的传入中枢而产生痛觉，术后的紧张和焦虑也可增加疼痛感受[3]。传统麻醉常选择静脉麻醉，常用丙泊酚注射液+芬太尼注射液，但对于缓解疼痛效果欠佳。而骶管阻滞可以通过痛传入感觉神经纤维节段的阻断达到镇痛、肌放松的作用，采用的药物是利多卡因，布比卡因和枸橼酸芬太尼，可产生感觉、运动分离现象，可松弛盆底肌肉，快速起效，且长时间维持神经阻滞作用，减轻其疼痛。术后疼痛快速消失，活动不受限，可自由活动[4-5]。 本研究中，对照组用芬太尼+丙泊酚，观察组进行改良骶管阻滞辅助静脉麻醉。结果显示，观察组宫腔镜手术麻醉效果高于对照组，P＜0.05；观察组产后出血发生率和对照组无显著差异，P＞0.05；干预前两组生命体征指标水平相近，P＞0.05；干预后观察组生命体征指标
( 椎管内麻醉评分标准 考生姓名：学号：成绩： 考核时间：年月日监考者签名：
椎管内麻醉提问 1．蛛网膜下隙阻滞的特点有哪些 2．椎管内麻醉的优点是什么 ! 3．蛛网膜下隙阻滞的适应证有哪些 4．为什么蛛网膜下隙阻滞会造成血压下降和心率缓慢 5．蛛网膜下隙阻滞造成恶心呕吐的诱因有哪些 6．硬膜外置管的注意事项有哪些 7．简述全脊麻的处理原则。 8．如何鉴别脊髓早期损伤与脊神经根损伤 9．硬膜外血肿的临床表现如何 10．全脊麻的临床表现如何 】 参考答案 1．蛛网膜下隙阻滞的特点为所需麻醉药的剂量和容量较小，但能使感觉和运动阻滞完善，麻醉效果确切。 2．椎管内麻醉能明显阻断外科手术刺激产生的机体应激反应．减少术中出血量．降低术后血栓形成的发生；应用这些技术能缩短病人的住院时间，从而更加有效地利用卫生保健经费。 3．蛛网膜下隙阻滞的适应有：①下腹及盆腔手术；②肛门及会阴部手术； ③下肢手术。 4．血压下降主要因交感神经节前纤维被阻滞，使小动脉扩张．周围血管阻力下降．血液淤积于周围血管．回心血量减少．心排出量下降等造成的。心率缓慢是因部分交感神经被阻滞，迷走神经相对亢进所致。 5．蛛网膜下隙阻滞造成恶心．呕吐的诱因包括：①血压骤降使脑供血骤减，兴奋呕吐中枢；②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；③手术牵拉内脏。 6．置管注意事项有：①导管已越过穿刺针斜口而遇阻力需将导管退出重
插时，必须将导管与穿刺针一并拔出，切忌只拔导管，否则会有针尖斜 口割断导管的危险；②插管过程中如病人出现肢体异感或弹跳，提示导 管已偏于侧腔而刺激脊神经根。为避免脊神经根损害，应将穿刺针与导 管一并拔出，重新穿刺置管；③导管内流出全血，提示导管已刺破硬膜 外间隙静脉丛，可用含少量肾上腺素的生理盐水冲洗，如仍流血时，应 考虑另换间隙作穿刺置管；④为阻止硬膜外间隙内的药液回流入注射 器，可用胶布把注射器芯固定。 7．全脊麻的处理原则：①维持病人呼吸和循环功能。如病人神志消失，应行气管插管和机械通气，加速输液，必要时给予血管收缩药升高血压，若能维持循环功能稳定，30分钟后病人即可清醒；②如出现心搏骤停，应立即行心肺复苏。观察有无脑脊液流出和严格采用试验剂量注药是预防全脊麻的重要措施。 8．脊髓损伤早期与脊神经根损伤的鉴别：①脊神经根损伤当时有“触电”或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍；②脊神经根损伤以感觉障碍为主，有典型“根痛”，很少运动障碍；③脊神经根损伤后感觉缺失仅限于1～2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致，而脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在同一平面，如颈部．上胸部．和下胸部分别低1．2和3个节段。 9．硬膜外血肿的临床表现为：开始时背痛，短时间后出现肌无及及括约肌障碍，发展至完全截瘫。 10．全脊麻的临床表现为全部脊神经支配的区域均无痛觉．低血压．意识丧失及呼吸停止。
骶管注射疗法简介 骶管注射疗法起源于外科麻醉一法，即将一定剂量的局麻药注射于骶裂孔内，以阻滞骶神经，使下腹部、盆腔、会阴部产生区域性麻醉，局部肌肉松弛，手术无痛，临床叫做骶管阻滞麻醉，简称"骶麻"。 近些年来，应用骶管疗法治疗腰腿痛已被广大基层医生所熟悉，习惯称做骶管疗法，或简称为"骶疗"，随着专科特色疗法的发展和创新，应用骶管技术治疗疑难病症的病种也越来越扩大，治疗效果也越来越好。为使骶管疗法在临床发扬广大，现综合报告一些骶管疗法治疗疑难病的方法和体会，愿与同道切磋交流共勉共进。 骶管及其与周围组织的解剖生理： p ^ U8y(i E H y304249骶管系指人体脊椎管中的硬脊膜外腔在骶骨段的延迟部分，上起自第五腰椎，下至于尾骨，其位于骶骨中间的骨性管道中。 cO F2B [0b304249骶骨呈一个上宽下尖的三角形，由五个骶椎骨融化而成，嵌夹在骨盆与骨之间，其两侧称为骶髂关节。骶骨的上端与第五腰椎，下端与尾骨相接，分别成为腰骶关节和骶尾关节。骶骨的前面光滑平整，紧邻盆腔内脏组织。骶骨后面凹凸不平表面粗糙，紧邻皮下组织和皮肤。在骶骨的中线呈一纵行骨性管道，为脊椎官腔，上半部分有蛛网膜下腔，下半部分为硬脊膜外腔（即骶管）。在骶尾关节上，相当于第4、5骶骨水平中线处有一裂口叫骶裂孔，中医学称腰俞穴，它与左右髂后上嵴成为一个等边三角行，三角形的下角是骶裂孔穿刺定位的重要依据。穿刺定位时先以左手中指尖触及尾骨顶端沿骶骨中线向上触压，在距尾骨顶端4-8cm处可触及一凹陷，其上两侧方各有一豆状突起的"骶角"，两骶角之间即为骶裂孔。杨氏定位法为：在臀后裂纹上1cm 处有一凹陷即是穴（骶裂孔）。 9g#f%K I n304249骶裂孔外覆盖着一层1-2cm厚的骶尾韧带,穿刺时经过皮肤皮下组织骶尾韧带,即可进入骶管腔内,深约2cm骶骨孔的大小和形态变异很大，其直经为0.2-1cm，一般呈V或◇形。骶裂孔畸形占10%，骶裂孔闭合占5%，位置也有高低之分，所以在治疗前做病人体查时。注意骶裂孔位置的检查，并做好思想准备。骶管的容积也大小不等，平均为20-30ml，若注射液的溶积超过30ml，药液可沿硬膜囊腔向上延伸和向四周扩张，受其影响面加深加大。骶管腔大量液体输入应注意其副作用。 骶骨背面中线处为骶椎骨棘突的融合体，呈一上高下小的骨性突起，称为骶中嵴，骶中嵴两侧各有4个骶孔，在骶骨前面的叫骶前孔，在骶骨后面的叫骶后孔，中医学叫做"八髎穴"。骶孔内分别向骶前、骶后有骶神经穿出，骶神经是一对脊神经和交感神经的混合神经，临床也常配合骶疗法治疗常见疑难病症。骶后孔穿刺的位置是：骼后上嵴近中线1cm，再向上1cm为第一骶后孔（S1孔）；S孔的正下方1.5cm,处为第二骶后孔（S2孔）；骶裂孔的骶角向外1cm,再向上1cm为第四骶后孔（S4孔）；S4孔与S2孔之间为第三骶后孔（S3孔）。爱爱医网x V k g'n;d ? 第二骶后孔水平相当于蛛网膜下腔的终端，是骶裂孔穿刺深度的限制水平线，可以称做为"红色警戒线"，若超过此线有误入蛛网膜下腔的可能。自骶裂孔至蛛网膜下腔的距离平均为4.7cm,最短为 1.9cm,所以特别对身材短小的病人作骶管穿刺，其深度要严格掌握和认真操。 ` c6M A { y304249骶管解剖显示，在骶管腔周围及两侧有腰骶部动、静脉和丰富的血管交通支，满至皮肤，深至会阴、盆腔之深部，与其它动、静脉会师。在骶管之前壁、侧壁有马尾神经终系和交感神经，两者为一种混合性神经其主要分支有骶丛神经、尾丛神经、阴部神经、骶孔神经臂皮神经和坐骨神经（S1\2\3支）等，多数伴随动脉分布，遍及腰骶、会阴、盆腔、直肠、膀胱、子宫、附体、前列腺、生殖器和皮肤。骶管内注入药物一部分被周围组织吸收入血进入血循环，绝大部分经骶管壁渗透浸润作用腰骶段血管、神经和附近组织器官及皮肤下神经丛。祖国医学认为，经腰俞穴或八寥穴治疗效应具有清热利湿，活血化瘀，强
椎管内麻醉操作规程 一、蛛网膜下腔阻滞 局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。 1.适应证与禁忌证 ⑴适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。 ⑵禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。 2.麻醉前准备 ⑴术前禁食、禁水6小时。 ⑵入室前肌注苯巴比妥钠0.1克或安定10毫克。 ⑶准备好急救器具及药品。 3.操作方法 ⑴体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻”。 ⑵穿刺点：一般选择腰3-4或腰2-3，最高不得超过腰2-3，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3-4棘突间隙或腰4棘突。
⑶穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针芯是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般10-30秒注完后退针，用创可贴或敷料覆盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。 ⑷调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高。一般头低位不超过15度，麻醉平面上升至所需高度时，即将头端放平，注药后15分钟阻滞平面固定。 ⑸常用局部麻醉药
椎管内麻醉 (总分：19分，做题时间：90分钟) 一、A1题型(总题数：16，score:16分) 1.椎管内麻醉能够产生的效果______ 【score:1分】 【A】肌张力增加 【B】意识消失 【C】完全消除内脏牵拉反应 【D】反射活动消失 【E】痛觉暂时消失【此项为本题正确答案】本题思路： 2.下列手术不能采用蛛网膜下腔阻滞麻醉______ 【score:1分】 【A】阑尾切除术 【B】疝修补术 【C】痔切除术 【D】胃大部切除术【此项为本题正确答案】【E】半月板摘除术 本题思路：
3.下列不属于腰麻禁忌症的是______ 【score:1分】 【A】颅内压增高 【B】休克 【C】脊柱畸形 【D】不合作者 【E】老年人【此项为本题正确答案】 本题思路： 4.关于腰麻的方法描述中，哪项不对______ 【score:1分】 【A】取侧卧位，尽量使腰部后弓 【B】成人穿刺点只能选择在L3～L4 【此项为本题正确答案】 【C】常规消毒、铺巾 【D】腰穿针进入蛛网膜下腔 【E】有脑脊液滴出，穿刺成功 本题思路： 5.在腰麻注药后10min，通过改变患者的体位来调节麻醉平面中不对的是______ 【score:1分】
【A】取侧卧位，得到单侧腹部及下肢的麻醉【B】取头高足底仰卧位，得到双下肢和腹部麻醉【C】取头低足高仰卧位，麻醉平面逐渐上升【D】麻醉平面超过T8，会出现循环、呼吸严重紊乱【此项为本题正确答案】 【E】取坐位，得到肛门会阴部的麻醉 本题思路： 6.硬脊膜外腔阻滞最常用于手术，除外______ 【score:1分】 【A】胃大部切除术 【B】肾盂切开取石术 【C】直肠癌根治术 【D】双上肢手术【此项为本题正确答案】【E】双下肢手术 本题思路： 7.下列哪项不是硬脊膜阻滞的麻醉药物特点______ 【score:1分】 【A】穿透性强 【B】弥散性强 【C】毒副作用小