【心肺康复】心肺功能康复评定 心肺功能是人体新陈代谢的基础，评定心肺功能有助于了解机体循环和呼吸功能储备，是心肺康复的基础评定项目。 一、六分钟步行试验（6-minute walk test, 6mWT） 六分钟步行试验（6MWT）主要用于评价中、重度心肺疾病患者对治疗干预的疗效，测量患者的功能状态，可作为临床试验的终点观察指标之一，也是患者生存率的预测指标之一。 1、禁忌症： 绝对禁忌证：近1个月内出现的不稳定性心绞痛或心肌梗死；相对禁忌证：静息心率>120/min，收缩 压>180mmHg和舒张压>100mmHg。 2、中止原因： （1）胸痛 （2）难以忍受的呼吸困难 （3）下肢痉挛 （4）步履蹒跚 （5）出汗 （6）面色苍白 （7）外周血氧饱和度降低至80%二、2分钟踏步试验（2-
mimute Step Test, 2mST） 2mST是计数受试者2分钟内单侧膝盖能达到指定高度（通常为髌骨与髂前上棘连线中点高度）的次数。进行2mST仅需要一面墙（用于贴高度标志物，亦可供体弱者扶墙进行测试），当场地、天气等因素影响6mWT进行，或患者体质虚弱无法耐受6mWT时，2mST可以作为替代方案。 心肺康复需要长期坚持除了膳食调整、戒烟限酒、心理睡眠调整之外，有氧运动训练作为心肺功能康复运动训练的重要组成部分尤为重要，它能帮助人们达到营养与运动平衡（能量代谢平衡）、内环境平衡以及心理与睡眠健康等。心肺康复是一个持续的过程，需要长期坚持。1、建立患者健康管理档案 建立患者健康管理档案，不仅为了在院康复期间的健康干预（包括相关疾病的治疗、饮食指导与调养、生物钟的调节、行为方式的指导），更是为了出院后定期随访与长期干预（包括生活工作环境的指导和改造、心理干预、健康状态的监控等）。2、全面的心脏医学评定和风险预测 首先要对患者进行全面的医学评定和风险预测，掌握心脏功能等级和可以预见的危险因素。正确的医学评价可以为运动处方（运动量、运动频率、单次持续时间、疗程和注意事项等）和康复流程的制定提供客观的依据；危险因素（包括高血脂、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、过度饮酒
心功能评估 康复医学科在临床心脏专科的检查、诊断和心功能检查（如右心功能测定，左心功能测定、肺臂循环时间测定等）基础上，侧重心功能容量的测定，主要方法为运动试验。 （一）运动试验 运动试验在心血管疾病康复方面，已被广泛使用。许多学者认为试验不仅安全，而且提供了心脏功能容量（cardiac functional capacity）的客观指标。 运支试验在心血管疾病康复中的用途，见表2-4-1。 表2-4-1 运动试验在心脏病康复中的应用 调整住院过程中的体力活动 出院前评价 运动处方，预告危险 用于心导管检查、药物治疗或体育疗法的筛选 确定所需运动程序（监测、不监测、医务人员在场、不在场） 随访检查内容的一部分 一般主张急性心肌梗塞、冠脉搭桥术后等住院过程中，以及出院前评价，应用低水平运动试验；复工以及制定运动处方等心脏功能容量测定时，可以采用运动量较大的次极限量运动试验，但试验终点，不应以心率标准而以试验中出现的症状，如心绞痛、呼吸困难或运动引起血压下降≥1.3Pa(10mmHg),连续3个以上室性早搏或室性心动过速为终点，此即De B’usk所主张的症状限制性运动试验，其终点标准见表2-4-2。 表2-4-2 极限量、次数限量运动试验终点 1．出现胸痛、疲乏、呼吸困难、心悸、头晕等症状 2．有冷汗、苍白、步态不稳、低血压等体征 3．有室性心律失常，有意义的ST段偏移，房室或室内传导阻滞等心电图改变 4．收缩压达30kPa(225mmHg)，舒张压较休息时升高2.6kPa(20mmHg)以上 5．血压不升或下降1.3kPa(10mmHg)以上 6．被检人不愿继续进行试验 低水平运动试验： 在心血管疾病康复活动早期，如AMI或心脏手术后康复，康复活动都很有限，一般都无需参考心脏功能的最高限界，不必冒次极限量运动的风险。美国至今仍有人主张在康复活动早期例如出院前后做低水平运动试验，只有在复工时才做症状限制性运动试验。他们认为低水平运动试验，同样可以得到有用的资料，借以指导康复活动。具体方法如下：（1）平板试验方法应用必进的Bruce运动试验方案，颇为适合（表2-4-3）。 （2）踏车试验方法开始时按3个METs，给予功量150KPM（公斤米），增至4个METs 时，可给300KPM，转速60次/分，前后两次共4分钟，中间可休息2分钟。表2-4-4可供试验时参考。 表2-4-3 改进的Bruce运动试验方案
第四节心肺功能测定 心肺功能测定不仅对于慢性心肺疾病患者的诊断康复治疗及预后非常重要，而且也是其他许多残疾患者康复评估的重要内容，如高位截瘫、严重的脊柱侧弯及胸椎后凸畸形、运动神经元病、肌病等程度不等地影响心肺功能，在康复医疗中应引起重视，勿以遗漏。 一、心功能评估 康复医学科在临床心脏专科的检查、诊断和心功能检查（如右心功能测定，左心功能测定、肺臂循环时间测定等）基础上，侧重心功能容量的测定，主要方法为运动试验。 （一）运动试验 运动试验在心血管疾病康复方面，已被广泛使用。许多学者认为试验不仅安全，而且提供了心脏功能容量（cardiac functional capacity）的客观指标。 运支试验在心血管疾病康复中的用途，见表2-4-1。 表2-4-1 运动试验在心脏病康复中的应用
一般主张急性心肌梗塞、冠脉搭桥术后等住院过程中，以及出院前评价，应用低水平运动试验；复工以及制定运动处方等心脏功能容量测定时，可以采用运动量较大的次极限量运动试验，但试验终点，不应以心率标准而以试验中出现的症状，如心绞痛、呼吸困难或运动引起血压下降≥1.3Pa(10mmHg),连续3个以上室性早搏或室性心动过速为终点，此即De B’usk所主张的症状限制性运动试验，其终点标准见表2-4-2。 表2-4-2 极限量、次数限量运动试验终点
低水平运动试验： 在心血管疾病康复活动早期，如AMI或心脏手术后康复，康复活动都很有限，一般都无需参考心脏功能的最高限界，不必冒次极限量运动的风险。美国至今仍有人主张在康复活动早期例如出院前后做低水平运动试验，只有在复工时才做症状限制性运动试验。他们认为低水平运动试验，同样可以得到有用的资料，借以指导康复活动。具体方法如下：（1）平板试验方法应用必进的Bruce运动试验方案，颇为适合（表2-4-3）。 （2）踏车试验方法开始时按3个METs，给予功量150KPM，增至4个METs时，可给300KPM，转速60次/分，前后两次共4分钟，中间可休息2分钟。表2-4-4可供试验时参考。 表2-4-3 改进的Bruce运动试验方案
左心室舒张功能指标
左心室舒张功能异常的评估和治疗进展 现在认识到舒张功能异常在心力衰竭的症状和体征方面起到主要的作用，约占充血性心力衰竭（CHF）患者的40%。因此，了解和识别心脏的舒张期充盈异常对诊断、治疗和预后有非常重要意义。本文主要综述左心室舒张功能异常的评估和治疗进展。 1.心室舒张功能与异常相关概念 从力学上讲，心脏舒张起始于左室压力下降的等容舒张期，大量的心肌细胞已经进入细胞舒张期，是代谢的活跃期。左室压力继续快速下降，当低于左房压力时，二尖瓣打开，形成快速的早期充盈。最后心房收缩，完成左心室全部的前负荷。细胞水平的舒张功能异常改变了心肌的主动松弛和后续的充盈,而心肌纤维化和渗透性的改变增加了左室被动充盈时的僵硬度。松弛或充盈损害的最后结果是不适当地增加了心内压力，才能保证下一步心脏收缩完成所需的左心室充盈容量。从临床上讲，这种连续的过程和阶段可简化为松弛、抽吸、充盈和心房收缩。舒张期功能障碍是一种任何的异常情况，可引起松弛损害、
减少心室的抽吸力、充盈不良或无心房收缩。一种或多种异常情况可导致心室压力升高，来完成足够的充盈容量。这种转变为所谓的舒张功能障碍，引起心力衰竭的症状和体征。 舒张功能受损定义为射血分数大于40%的心力衰竭，这一综合征与正常压力下左心室不能充分充盈有关。也存在其它更微细的舒张功能损害,包括运动时心输出量不能相应增加。因此舒张性心力衰竭是一组临床综合症，具有液体负荷过重或失代偿特征，常导致住院治疗，没有瓣膜性心脏病和左室收缩功能异常（EF≥50%）。但Gibson认为心室舒张功能的定义，目前还不简明、确切，由于缺乏金标准来评估和鉴别，就具体患者而言，舒张功能受损难以鉴别和量化。 2. 影响心室舒张的因素 心室舒张包括心室弛张（主动耗能过程）和心室顺应性两部分。驰张功能为舒张期单位时间心腔压力的变化（dp/dt）；顺应性为舒张期单位容积的变化引起的压力变化（dp/dv）。左室舒张期功能障碍分为四级：松弛异常（1级）、左室
左心室舒张功能异常的评估和治疗进展现在认识到舒张功能异常在心力衰竭的症状和体征方面起到主要的作用，约占充血性心力衰竭（CHF）患者的40%。因此，了解和识别心脏的舒张期充盈异常对诊断、治疗和预后有非常重要意义。本文主要综述左心室舒张功能异常的评估和治疗进展。 1.心室舒张功能与异常相关概念 从力学上讲，心脏舒张起始于左室压力下降的等容舒张期，大量的心肌细胞已经进入细胞舒张期，是代谢的活跃期。左室压力继续快速下降，当低于左房压力时，二尖瓣打开，形成快速的早期充盈。最后心房收缩，完成左心室全部的前负荷。细胞水平的舒张功能异常改变了心肌的主动松弛和后续的充盈,而心肌纤维化和渗透性的改变增加了左室被动充盈时的僵硬度。松弛或充盈损害的最后结果是不适当地增加了心内压力，才能保证下一步心脏收缩完成所需的左心室充盈容量。从临床上讲，这种连续的过程和阶段可简化为松弛、抽吸、充盈和心房收缩。舒张期功能障碍是一种任何的异常情况，可引起松弛损害、减少心室的抽吸力、充盈不良或无心房收缩。一种或多种异常情况可导致心室压力升高，来完成足够的充盈容量。这种转变为所谓的舒张功能障碍，引起心力衰竭的症状和体征。 舒张功能受损定义为射血分数大于40%的心力衰竭，这一综合征与正常压力下左心室不能充分充盈有关。也存在其它更微细的舒张功能损害,包括运动时心输出量不能相应增加。因此舒张性心力衰竭是一组临床综合症，具有液体负荷过重或失代偿特征，常导致住院治疗，没有瓣膜性心脏病和左室收缩功能异常（EF≥50%）。但Gibson认为心室舒张功能的定义，目前还不简明、确切，由于缺乏金标准来评估和鉴别，就具体患者而言，舒张功能受损难以鉴别和量化。 2. 影响心室舒张的因素
第六章心肺功能评估 心肺功能是人体吐故纳新、新陈代谢的基础，是人体运动耐力的基础。心血管和呼吸系统虽然分属于两个生理系统，但功能上密切相关，其功能障碍的临床表现接近，康复治疗互相关联。本章侧重于心肺功能与运动和康复训练相关的内容，力图使读者从新的视角理解心肺功能。 一、概述 1、循环功能循环系统的主要功能是运输，将气体（氧气和二氧化碳）、能量物质（糖、脂肪、蛋白质）、激素、电解质等运输到全身组织进行新陈代谢，同时也流经肺和肾等脏器，将代谢的最终产物加以排泄。循环功能取决于循环驱动力、心脏和血管结构的完整性和柔顺性/弹性、组织代谢状态。循环功能障碍导致这些物质的运输困难，产生缺氧缺血症状。 2、心脏功能心脏的功能主要是泵血，即产生血液循环的驱动力。心脏的泵血功能的主要影响因素包括：心脏收缩功能、心脏舒张功能和外周血管阻力。心脏功能减退将导致循环功能障碍。 3、呼吸功能呼吸功能指气体代谢过程中的气体交换能力，不仅包括通气功能，还应该包括换气功能。呼吸可以分为内呼吸和外呼吸两个基本过程。 4、内呼吸指体内细胞的气体交换过程，即氧气进入细胞，参加有氧代谢，产生能量、二氧化碳和水，再将二氧化碳排出细胞的过程。内呼吸取决于全身循环状态、组织微循环状态、细胞代谢状态和血液气体状态。内呼吸是机体代谢状态的象征。 5、外呼吸指气体在肺泡进行交换，并通过气道与外界空气进行交换的过程，取决于气道功能、肺泡功能、呼吸肌功能和肺循环功能。通气功能－通过呼吸使空气进入肺泡，然后再排出体外；换气功能－通过肺泡壁的毛细血管二氧化碳弥散进入肺泡，然后随呼气排出，同时将氧气吸收进入血管，与血红蛋白结合，运输到组织进行代谢。
1404 环球中医药2015年11月第8卷第11期 Global Traditional Chinese Medicine,November 2015,Vol.8,No.11 四学术论坛四 基金项目:国家中医临床研究基地业务建设科研专项(JDZX2012106);2014年北京市科委首都临床特色应用研究专项(Z141107002514151) 作者单位:100078 北京中医药大学东方医院心血管科[崔晓云二范文英(硕士研究生)二周鹍二谭弘二李岩二林谦] 作者简介:崔晓云(1980-),女,硕士,主治医师三研究方向:中西医结合防治心血管病三E?mail:yun6171@https://www.doczj.com/doc/194962594.html, 通讯作者:林谦(1962-),女,博士,博士生导师,教授,主任医师三中国中医药研究促进会主任委员,北京市中西医结合学会青年工作委员会主任委员,中华中医药学会心血管专业委员会副主任委员,中国女医师协会中医专家委员会副主任委员,北京医师协会中西医结合分会副主任委员,中华中医药学会血栓病分会副主任委员三研究方向:中西医结合防治心血管病三E?mail:Linqian62@https://www.doczj.com/doc/194962594.html, 从益气活血论治高血压心脏舒张功能障碍 崔晓云 范文英 周鹍 谭弘 李岩 林谦 【摘要】 高血压可引起心肌结构二功能的改变,出现舒张功能障碍,最终出现舒张性心力衰竭三舒张性心衰不同于收缩性心衰,迄今仍没有确实有效的治疗方法三本文通过对心脏舒张功能障碍进行病因病机分析,提出气虚血瘀证为高血压舒张功能障碍的常见证候,并基于前期证候学的调查结果,认为气虚血瘀证为高血压舒张功能障碍常见证候,与高血压舒张功能障碍发生具有明显的内在相关性三因此提出中医防治高血压舒张功能障碍应以益气活血为法,运用益气活血法进行防治高血压舒张功能障碍的临床研究,进而评价基于中医气血相关理论的干预治疗对高血压病心脏舒张功能障碍的防治效果,为中医药防治高血压舒张功能障提供新思路二新方法三 【关键词】 高血压; 舒张功能障碍; 中医药; 益气活血 【中图分类号】 R285.5 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674?1749.2015.11.037 1 心脏舒张功能障碍的病因病机1.1 病因病机分析 心脏舒张功能障碍为心衰的早期阶段,病情较轻三在临床观察中发现,早期舒张功能不全患者在安静或轻微活动时无明显不适,外如健康人,运动量增加时方感胸闷二气喘三有学者提出,老年舒张性心力衰竭的发生其根本原因是气虚所致三 气虚所源,不外三条:常由久病二重病或劳累过度,而致元气耗损;或因先天不足二后天饮食失调,而使元气生成匮乏;或因年老体弱,脏腑机能衰退而元气自衰等导致[1]三气为血帅,气的推动作用是血液循行的动力三气行则血行,气止则血止,气有一息之不运,则血有一息之不行三气虚之后,推动无力,必然使血行迟缓,气虚越重则血行愈缓,血液循行不畅,壅塞于经脉器官之内,失却生理功能,是为血瘀三气虚的发生最易累及以血为用的心脏,气虚心脉不充,血行不畅,心脏失于气血的滋养,心脏功能受损,心神失养,神不守舍而心悸;心气不足,四肢百骸失于气血的充养,则出现乏力;气 虚还易损伤肺气,使肺失肃降,通调水道功能障碍,出现喘息二水肿等[2]三 在舒张性心力衰竭患者中,多见唇指紫绀,舌质紫黯二脉 结代等瘀血之象三气血唇齿相依,气有生血的功能,为血之帅,能统血摄血,气虚则导致血的生成二运行及统摄等一系列功能障碍,使机体血少脉道不充,血行不畅,以及血失统摄,造成瘀血内停三如上所述,气虚血瘀证贯穿舒张性心力衰竭的全过程,益气活血法应是治疗该病的基础原则[3]三 1.2 各医家对本病的认识 现代中医学者认为舒张功能障碍的发生发展是一个慢性的病理转变过程,不是由于单因素而是由多种致病因素共同作用的结果三人体阴阳平衡失调,偏盛偏衰二先天禀赋不足二脏腑亏虚等是导致舒张功能障碍发生的内因,感受外邪二劳倦过度二饮食不节二情志刺激等皆为其发生的外因三 王福堂教授[4]认为心气虚损,以致行血无力,血行不畅心脉瘀阻,水湿内停是研究心脏舒张功能障碍的病因病机三虚二瘀二痰是本病的主要病理因素三滕玉莲等[5]则认为舒张功能障碍的主要病位在心,与肺二肾两脏腑关系密切,为本虚标实之证,基本病机以心肾阳虚为本,寒凝气滞二心脉瘀阻二水饮伏肺为标三而朱波等[6]在临床施治工作中发现,在冠心病合并舒张功能障碍患者中,以 心肾不足二阴虚痰阻”为主要的发病因素,并且在舒张功能障碍患者中,初中期是以心气虚或心肺气虚为主,肾气虚尚不明显,但发展到疾病后期,往往是以心肾俱损,而且不仅肾阳受损,同时可以合并不同程度的肾阴不足,导致阴阳无以相济,痰浊内生,心肾日衰,最终病重难复三 2 气虚血瘀证为高血压舒张功能障碍的常见证候2.1 高血压舒张功能障碍的气血辨证分析 早期中医气血相关理论的代表医家廖家桢教授对高血
第三章心肺功能的评定 第一节心功能评定 常用的心功能评定方法包括对体力活动的主观感觉分级（如心脏功能分级、自觉用力程度分级）、超声心动图、心脏负荷试验（如心电运动试验、超声心动图运动试验、核素运动试验、6分钟步行试验）等。心脏负荷试验中最常用的是心电运动试验。 一、心功能分级 通常采用美国心脏协会的分级方法，见表3-1. 表3-1 心脏功能分级及治疗分级（美国心脏协会） （一）心电运动试验的目的 1、评定心功能、体力活动能力，为制定运动处方提供依据。 2、冠心病的早期诊断。 3、判定冠状动脉病变的严重程度及预后。 4、发现潜在的心律失常和鉴别良性及器质性心律失常。 5、确定患者进行运动的危险性。 6、评定运动锻炼和康复治疗的效果。 7、其他。 （二）心电运动试验的种类 1、按所用设备分类 （1）活动平板试验；（2）踏车试验；（3）便携式运动负荷仪；（4）台阶试验。
2、按终止试验的运动强度分类 （1）极量运动试验：运动强度逐级递增直至受试者感到筋疲力尽，或心率、摄氧量继续运动时不再增加为止，即达到生理极限。适用于运动员及健康的青年人。极量运动试验可按性别和年龄推算的预计最大心率（220-年龄）作为终止试验的标准。 （2）亚（次）极量运动试验：运动至心率达到亚极量心率，即按年龄预计最大心率（220-年龄）的85%或达到（195-年龄）时结束试验。用于测定非心脏病患者的心功能和体力活动能力。 （3）症状限制运动试验：运动进行至出现必须停止运动的指征（症状、体征、心率、血压或心电图改变等）为止。停止运动的指征包括：①出现呼吸急促或困难、胸闷、胸痛、心绞痛、极度疲劳、下肢痉挛、严重跛行、身体摇晃、步态不稳、头晕、耳鸣、恶心、意识不清、面部有痛苦表情、面色苍白、发绀、出冷汗等症状和体征；②运动负荷增加时收缩压不升高反而下降，低于安静时收缩压1.33kPa以上（>10mmHg）; 运动负荷增加时收缩压上升，超过29.33~33.33kPa(>220~250mmHg);运动负荷增加时舒张压上升，超过14.7~16.0kPa(>110~120mmHg);或舒张压上升，超过安静时2.00~2.67kPa(>15~20mmHg);③运动负荷不变或增加时，心率不增加，甚至下降超过10次/分；④心电图显示S-T段下降或上升≥1mm;出现严重心律失常，如异位心动过速，频发、多源或成对出现的期前收缩，R-ON-T,房颤，房扑，室扑，室颤，Ⅱ度以上房室传导阻滞或窦房阻滞，完全性束支传导阻滞等；⑤患者要求停止运动。 症状限制性运动试验是临床上最常用的方法，用于冠心病诊断，评定正常人和病情稳定的心脏病患者的心功能和体力活动能力，为制定运动处方提供依据。 （4）低水平运动试验：运动至特定的、低水平的靶心率、血压和运动强度为止。即运动中最高心率达到130~140次/分，或与安静时比增加20次/分；最高血压达160mmHg，或与安静时比增加20~40mmHg；运功强度达3~4METs作为终止试验的标准。低水平运动试验是临床上常用的方法，适用于急性心肌梗死后或心脏手术后早期康复病例，以及其他病情较重者，作为出院评价、决定运动处方、预告危险及用药的参考。 （三）运动试验的禁忌证 1、绝对禁忌症 （1）急性心肌梗死（2天内）； （2）药物未控制的不稳定型心绞痛； （3）引起症状和血流动力学障碍的未控制心律失常； （4）严重主动脉狭窄； （5）未控制的症状明显的心力衰竭； （6）急性肺动脉栓塞和肺梗死； （7）急性心肌炎或心包炎； （8）急性主动脉夹层。 2、相对禁忌证 （1）左右冠状动脉主干狭窄和同等病变； （2）中度瓣膜狭窄性心脏病； （3）明显的心动过速或过缓； （4）肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病变； （5）电解质紊乱； （6）高度房室传导阻滞及高度窦房传导阻滞； （7）严重动脉压升高； （8）精神障碍或肢体活动障碍，不能配合进行运动。
超声心动图评价心脏功能 超声心动图评价心脏功能 摘录上海华山医院讲座 心功能的血液动力学监测，对于心脏病患者的早期诊断、治疗决策、评价疗效、指示预后有重要的意义。 超声心动图测定心功能有很多重要的特点：首先它是一种无创安全的诊断方法，不需要注射造影剂、同位素或其它染料，病人和医生不受放射性物质辐射，方法简便、可多次重复、可在床旁进行；第二，超声成像通过心内的解剖标志定位，即使心腔扩大、先天性畸形或心脏移位引起心脏位置改变，仍可识别成像平面，有利于反复随访；第三，通过多平面、多方位超声成像可对每个心腔检查，完整评价整个心脏的解剖结构和功能；第四，能区别心壁的内外膜和心腔，通过评价室壁的收缩期增厚率和内膜移动幅度，可估计心肌收缩力；最后，应用连续波多普勒可测定心室和心房之间、心室和心室之间、主动脉和肺动脉之间的压差，推算心内压力。 随着超声心动图技术的不断发展，超声心动图对心功能的评价内容已由过去单纯评价左室功能拓展到右室、心房等其他腔室的功能，由收缩功能拓展到舒张功能，由整体功能拓展到局部功能，由静息状态的功能评价发展到对负荷状态下的心肌灌注、心功能储备、冠脉储备、心肌存活性等功能进行评价。各种新技术的应用不仅可以测量心腔整体及各个节段的实时容积变化，还可以对心肌在各个方向上的运动、位移、变形、以及运动的时相和顺序进行定量分析，从而更充分地了解心肌的运动特点及其生物力学特性。 左室容积和收缩功能的测定 一、左室容积的测定 包括M性、二维、三维重建、实时三维超声心动图等多种方法。前两者将左室假定为某一几何模型，或多种几何模型的复合体，运用数学公式计算左室容积。 M型超声心动图测量左室的短轴径，此法采用单平面面积长度公式来判断左室的容积，通常简化为立方公式：V＝D3。该方法评价左室容
临床病例：患者女，65岁，绍兴东湖人，因反复胸闷活动后气促三年再发三天入院。患者近三年来反复出现活动后气促并进行性加重，半年前开始出现安静时亦感气促，动辄尤甚，严重时不能平卧，频发夜间阵发性呼吸困难，乃至端坐呼吸。患者自诉有慢性咳嗽史10余年，8年前曾服用“河南药”，4年前停服。多次在市区几家医院就诊，均诊断为“AECOPD，冠心病，全心衰，心功能4级”，经抗炎、化痰、平喘及强心利尿等处理后症状可缓解，但缓解时间不长，短则一周长则一月。平素服用地高辛、呋塞米、螺内脂、阿斯美、喘康速气雾剂等，但病情控制欠理想，近一年来几乎每月住院一至二次。此次入院前3天在无明显诱因下气促加重，自行服用上述药物无效。体格检查：端坐位，不能平卧，口唇发绀，呼吸21次/分，肝颈征（-），双肺可闻及广泛哮鸣音，双下肺中等量湿性罗音，心率100bpm，心界稍大，无杂音，下肢无水肿。辅检：心电图：窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞；超声心动图：左房内径40mm，LVEDS，LVEF50%，E峰﹤A峰；血气分析正常。 临床问题 研究证明，在传统上认为是充血性心力衰竭的病人中，30%-40%的患者主要是由原发性舒张功能异常所致。晚近亦有学者称之为“射血分数正常的心衰”，其发生机理主要是心肌缺血、心肌纤维化、心肌肥大及室壁肥厚导致心室的僵硬度增加，舒张期压力上升，左房压升高，产生与收缩功能异常完全相同的症状和体征。区分患者系“收缩衰竭”抑或“舒张衰竭”或是二者兼有，对临床治疗的选择至关重要。舒张性心衰的1年、3年、5年的生存率与收缩功能不全并无差异，因此也是一种致命的临床疾患，值得引起临床关注。 策略与证据 诊断收缩或舒张功能不全引起的心衰，在症状和体征上难以区别二者，但舒张功能不全者心衰射血分数不降低，心脏不大，二者可通过特殊的仪器进行鉴别，如超声心动图，心导管，放射性核素，无创血流动力学监测也具有重要价值。 舒张性心衰的诊断标准目前仍靠临床综合判断，2006年，欧洲心脏学会超声分会推出了一个诊断标准，三条标准即：一、存在心衰的症状和体征；二、左室射血正常或轻度异常，LVEF>50％和左室舒张末期容积指数（LVEDVI）<97ml/m2; 三、左室舒张功能不全的征象：1、侵入式血液动力学检测显示：平均肺毛嵌压mPCW>12mmHg；或左室舒张末压LVEDP>16mmHg, 或左室松弛时间常数τ〉48ms, 或左室腔僵硬度常数b>。 2 、组织
脑钠肽对心脏舒张功能不全的诊断价值 发表时间：2012-07-13T09:35:25.800Z 来源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿作者：包玉梅1 杨焱2 [导读] BNP是心肌细胞分泌的一种由32个氨基酸组成的多肽，心室负荷与室壁张力的增加是BNP分泌的主要条件。 包玉梅1 杨焱2 (1内蒙古医学院附属医院内蒙古呼和浩特 010050) (2内蒙古民族大学附属医院心内科内蒙古通辽 028000） 【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0084-02 【摘要】目的探讨脑钠肽 (BNP) 在心脏舒张功能不全患者中的变化以及其诊断价值。方法测定30例心脏舒张功能不全患者的血浆BNP浓度并用心脏彩色多普勒评价心功能，以同期住院治疗的无舒张功能不全患者25例为对照组。结果心脏舒张功能不全组患者血浆 BNP浓度明显高于对照组 (P<0.05) 。结论血浆 BNP 是反映心脏舒张功能不全的客观敏感指标。 【关键词】脑钠肽心力衰竭 Significance of B type natriuretic peptide in the diagnosis of Diastolic Heart Failure BAO Yu-mei [1]，YANG Yan [2] （1.The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medial College,Huhhot 010050 China; 2.Department of Cardiovascular disease，The Affiliated Hospital of Inner Mongolia University for Nationalities,Tongliao 028000 China) 【Abstract】 Objective: To explore the value of B type natriuretic peptide (BNP) concentration in the diagnosis of Diastolic Heart Failure(DHF). Methods: PlasmaBNP concentration were measured in 30 patients with DHF and 25 patients no-DHF. All patients was determined by echocardiography at the same time.. Results: Plasma BNP were higher in DHF patients than in no-DHF patients (P<0.05). Conclusion: The value ofBNP in the diagnosis of patients with DHF is important. 【Key words】 B type natriuretic peptide (BNP) Heart failure 心脏舒张功能不全存在于多种心脏病的不同发展阶段。高心病、冠心病等心脏病患者的心功能受损往往先表现为舒张功能不全，而收缩功能正常。近年研究发现在心功能不全患者体液因子的变化中，脑钠肽 (brain natriureticpeptide,BNP) 的变化是敏感指标之一 [1] ，其中收缩功能不全与B型利钠肽相关性报道较多，而舒张功能不全患者血浆B型利钠肽变化报道较少。本研究旨在通过超声心动图检查提示舒张功能不全患者血浆脑钠肽水平的变化来反映利钠肽对心脏舒张功能不全的诊断价值。 1 资料与方法 1.1 研究对象 选取2008年10月至2009年8月间于我院住院治疗的DHF 患者30例为研究对象，其中男16例，女14例; 平均年龄 (56.2±10.6)岁。引起DHF的原发病有高血压18例，冠心病7例，高血压合并冠心病3例，肥厚型心肌病2例。全部患者均排除急性心肌梗死、急性心包填塞、创伤、肺栓塞、休克、肾功能不全、严重酸碱失衡及水电解质紊乱、恶性肿瘤等疾病。所有患者均进行常规体格检查，做心电图、胸部平片、心脏彩色超声多普勒检查。由至少两位主治医师根据患者病史、症状和体征、胸片、心脏彩色超声多普勒等情况做出心脏舒张功能不全的诊断。25例非DHF患者，男14例,女11例; 平均年龄(55.4±10.1)岁，均为我院健康体检人群。男女比例、年龄均具有可比性。 1.2 研究方法 血浆BNP的测定：两组患者均采集晨间空腹肘静脉血8ml，经10%依地酸（EDTA）30ul抗凝，并加入抑肽酶50ul于聚乙烯试管内轻轻混匀，立即以3000r/min离心10min，分离血浆，取血浆50ul置于﹣80℃冰箱保存待测。用美国雅培公司AXSYM化学发光仪及试剂盒以微粒子免疫捕捉法测定血浆BNP浓度。 超声心动图（UCG）评价左心功能情况：由超声科专业人员负责检查和分析，用GE公司的 VIVID7彩色多普勒超声心动图诊断仪，进行常规超声心动图检查，测定LVEF，每一名患者均测量两次，取其平均值并作好记录，舒张功能不全时，心脏彩超E峰下降，A峰增高，E/A比值降低，正常人比值不小于1.2。患者左侧卧位，平静呼吸，利用脉冲多普勒于心尖四腔心切面测定二尖瓣舒张早期最大血流速度 (E 峰) 、舒张晚期最大血流速度 (A峰)，并算出E/A值，以及E峰减速时间(DT)，用二维超声测定左室内径、室间隔、左室后壁厚度、左室射血分数 (LVEF) 等。 1.3 统计学分析 数据应用 SPSS11.5统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较用t检验；计数资料采用卡方检验，检验水准 α=0.05,P<0.05有统计学差异。 2 结果 心脏舒张功能不全患者血浆 BNP 浓度均显著高于对照组 (P<0. 05) 。见表 1 。 表1 两组患者血浆 BNP 浓度比较（pg/ml） 组别例数 BNP DHF组 30 223.8±91.6* 对照组 25 78.8±31.4 注：与对照组比较：*P<0.05 3 讨论 在很多心脏病的不同阶段心脏舒张功能不全往往发生在收缩功能不全之前。传统对于心脏舒张功能的诊断依赖于临床表现和超声心动图，主观因素影响较大。研究表明，心脏舒张功能不全早期患者就已经出现神经内分泌激活。BNP是心肌细胞分泌的一种由32个氨基酸组成的多肽，心室负荷与室壁张力的增加是BNP分泌的主要条件。心功能不全患者心室负荷与室壁张力均增加，血浆BNP浓度就明显增加。有研究显示，血浆BNP浓度是诊断左心室功能不全的较好指标 [2] 。本研究显示，心脏舒张功能不全患者血浆 BNP 浓度显著高于非DHF 患者 (P<0.05) ，这与文献报道一致 [3] 。这说明BNP是反映心脏舒张功能不全的敏感标志物，故BNP浓度的测定可帮助临床医生早期客观评
心肌舒张功能障碍 心脏舒张是保证心室有足够的血液充盈的基本因素。任何使心室充盈量减少、弹性回缩力下降和心室僵硬度增加的疾病都可以引起心室舒张功能降低。 其机制可能如下： 1、钙离子复位延缓：心肌收缩完毕后，产生正常舒张的首要 因素是胞浆中的cA浓度要迅速降至舒张阈值，即从10-5MOL/L将至10-7MOL/L，这样CA才能和肌钙蛋白解离，肌钙蛋白恢复原来的构型。肥大和衰竭的心肌细胞由于ATP供应不足、肌浆网或心肌细胞膜上的CA泵活性降低，不能迅速将胞浆内的CA向摄取如肌浆网或向细胞外排出，使心肌收缩后胞浆内CA浓度不能迅速降低并与肌钙蛋白解离，导致心室舒张迟缓和不完全，从而使心肌舒张功能降低。 2、肌球-肌动蛋白复合体解离障碍：在正常心肌舒张过程中， 当CA从肌钙蛋白上解离下来后，肌球-肌动蛋白复合体需要迅速解离，这样肌动蛋白才能恢复原有的构型，起作用点重新被向肌球蛋白掩盖，细肌丝方能向外滑行，恢复到收缩前的位置。这是一个需要ATP支持的主动过程，心力衰竭时由于ATP缺乏及CA与肌钙蛋白亲和力增加，使肌球-肌动蛋白复合体解离障碍，影响心室舒张和充盈。 3、心室舒张是能减少：心室树长势能来自心室收缩。心室收 缩末期由于心室几何结构的改变可产生一种促使心室复位
的舒张势能。心室收缩越好这种势能就越大，对心肌的舒张越有利。因此，凡是削弱收缩功能的因素也可通过减少舒张势能影响心室的舒张。此外，心室舒张期冠状动脉的充盈、灌流也是促进心室舒张的一个重要因素。当冠状动脉因粥样硬化发生狭窄、冠脉内血栓形成、室壁张力过大或者心室内压过高，均可造成冠脉血流不足，影响心室舒张。 4、心室顺应性降低：心室舒张末期压力-容积曲线可反映心 室的顺应性和僵硬度，当顺应性下降时曲线左移反之右移。 心肌肥大引起的心室壁增厚和心肌炎、水肿、纤维化以及间质增生等引起的室壁成分的改变，均可导致心室顺应性下降。由于心室顺应性下降，心室的扩张充盈受到限制，导致心搏出量减少。由于P-V曲线左移，左室舒张末期的压力进一步增大，肺静脉压随之上升，从而出现肺淤血、肺水肿等左心衰竭的临床表现。因此，心室顺应性下降可诱发加重心力衰竭。 5、此外，心肌细胞骨架的改变、室壁应力（后负荷）过大， 心率过快，心事显著扩张以及心室的相互作用也会影响心室舒张功能。
探讨早期发现和干预对心脏舒张功能障碍患者康复的影响 摘要：目的：探讨早期发现和干预对心脏舒张功能障碍患者康复的影响。方法：入选我院舒张功能障碍的病人223例，随机分为常规治疗组，给予丹参滴注液16g，1次/d；磷酸肌酸钠组：在常规治疗组基础上给予磷酸肌酸钠静脉滴注（轻度舒张功能障碍每日给药2.0g，中重度舒张功能障碍给药2.0g，2次/d），并采用彩色多普勒超声心动图观察二尖瓣口舒张早期峰值流速（e）、二尖瓣口舒张晚期峰值流速（a）、二尖瓣环舒张早期速度峰值（ea）、二尖瓣环舒张晚期速度峰值（aa），计算e/a值，ea/aa值，e/ea值。连续治疗14d，并根据治疗前后临床症状、体征及彩色多普勒超声心动图各指标改善情况评价疗效。结果：治疗后，与常规治疗组比较，磷酸肌酸钠组患者的症状、体征显效率（53.8%比98.2%，62.5%比92.0%），综合疗效的显效率（11.43%比82.97%），e/a值[（0.82±0.15）比（1.20±0.24）]、ea/aa值[（0.88±0.23）比（1.56±0.31）]显著提高，e/ea值[（9.89±3.15）比（5.84±2.12）]显著降低，p均50%，二尖瓣口舒张早期峰值流速/二尖瓣口舒张晚期峰值流速（e/a）50%，e/a>1（假性正常化），ea/aa50%，e/a15； ③bnp水平异常，>200pg/ml。 1.2.3 治疗方法（治疗原发疾病基础上）：轻度舒张功能障碍者予磷酸肌酸钠（意大利阿尔法韦士曼制药公司生产）2.0g+5%葡萄糖或0.9%的氯化钠100ml静脉滴注，1次/d，7～14d为一疗程；中、重度舒张功能障碍者予磷酸肌酸钠2g+5%葡萄糖或0.9%的氯化钠
心肺功能评定 一、概述 心肺功能是人体新陈代谢和运动耐力的基础，泛指有氧运动系统通过肺呼吸和心脏活动推动血液循环向机体输送氧气和营养物质，从而满足各种人体生命活动物质与能量代谢需要的生理学过程，与人的体质健康和竞技运动能力有着极为密切的关系。 1、氧运输功能通过心脏的循环，把氧气及能量物质运送到全身组织进行新陈代谢。心脏功能减退会导致循环功能障碍，产生缺氧缺血状态。 2、气体交换功能包括肺通气功能和换气功能，主要通过内呼吸和外呼吸两个基本过程来实现。 3、心肺功能与运动耐力运动耐力是指机体持续活动的能力，取决于心肺功能及骨骼肌的代谢。心肺功能下降会影响运动能力；长期制动和缺乏运动也会导致心肺功能的减退。 4、纽约心脏病学会心功能分级（NYHA）可用于评价心脏疾病病人的新功能，并指导病人的日常生活活动和康复治疗。但是，该方法，主要依据病人自己有无心悸、呼吸困难、乏力等主观症状，因而评定时结果可能存在一定的差异。其具体功能分级标准如下。 I级：体力活动不受限。一般体力活动不引起疲劳，心悸，呼吸困难和心绞痛等症状。 II级：体力活动稍受限。一般体力活动时即可引起疲劳，心悸，呼吸困难和心绞痛等症状。
III级：体力活动明显受限。休息时感到舒适，低于正常日常生活活动的运动量即可引起心悸，呼吸困难等症状。 IV级：不能从事任何体力活动。休息时仍有心悸、呼吸困难等症状。 二、心电运动试验 心电运动试验（ECG）是指通过观察受试者运动时的各种反应（呼吸、血压、心率、心电图、气体代谢、临床症状与体征等），来判断其心、肺、骨骼肌等的储备功能（实际祝负荷能力）和机体对运动的实际耐受能力。 （一）心电运动试验的目的 1、冠心病的早期诊断具有较高的灵敏度（60%-80%）和特异性（71%-97%）。主要通过运动增加心脏负荷和心肌耗氧量，根据心电图st段偏移情况诊断冠心病。 2、鉴定心律失常运动中诱发或加剧心律失常往往提示为器质性心脏病，应注意休息，避免运动，并及时调整康复训练计划和强度；运动中心率失常减少或消失提示属于良性心律失常，并非一定要限制运动和日常生活。 3、鉴定呼吸困难或胸闷的性质如果在运动实验中诱发呼吸困难和胸闷，多属于器质性疾病。 4、判断冠状动脉病变的严重程度及预后运动试验中发生心肌缺血的运动负荷越低、心肌耗氧水平越低、st段下移程度越大，则说明冠状动脉病变也越严重，预后也越差。运动试验阳性无症状的病人发生冠心病的危险性增大。
心脏功能的临床估计方法有以下几种I 体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能心脏功能分级及其意义
简易的方法判断病人的心肺储备能力： 屏气试验：深吸一口气后屏住呼吸，看最长能憋多长时间，一般憋气30秒以上视为良好。 爬楼梯试验：以平素速度和步伐，至少轻松登上三层楼而无心慌、气短等症状为正常；如果喘得厉害、 面色发红、走几步就歇，说明心肺功能未达标，不适合马上手术。 6分钟步行试验： 在平坦的地面划出一段长达30.5米（100英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在其间往返走动，步履缓急由患者根据自己的体能决定。在旁监测的人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的气促、胸痛等不适。如患者体力难支可暂时休息或中止试验。6分钟后试验结束，监护人员统计患者 步行距离进行结果评估。 美国较早进行这项试验的专家将患者步行的距离划为4个等级：1级少于300米，2级为300? 374.9米，3级为375?449.5 米，4级超过450米。级别越低心肺功能越差。达到3级与4级者，可说心肺功能接近或已达到正常。 术前有效的咳嗽排痰方法： 处理方法：术前：训练咳嗽排痰一一患者坐位或半卧位，两肩放松、上身前倾，深吸气后，用胸腹的力作最大咳嗽，以咳嗽时声音从胸部震动、或在房间可听到有力的咳嗽回响为有效咳嗽动作； 术后：回病房清醒后即鼓励患者主动咳嗽，有痰时随时咳出，没有痰时每2-3小时咳嗽排痰一次，每 次5分钟左右。
原发性心肌损害：缺血昨肌彷肌炎或心肌病 临肌代塌障碍（糖尿病性0肌病等） 归脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身 CD 容SiSM,如贫fllk 甲亢 in 1 1 1 \ X 心脏结构完整性 心率、心律 房室收缩协调 心脏顺应性 心功能级别 EF LVEDP 休息时CI I 级 > 55% < 12mmHg 2 >2.5L/(min.m ) U 级 50-40% < 12mmH (运动时 > 12mmH ) 2 2.5L/(min.m ) 土 川级 30%± 「 > 12mmHg 2.0L/(min.m 2) ± 亶级 20%± > 12mmHg 1.5L/(min.m 2) ± 心脏功能的生理基础 心肌收缩力 离血压、 as 膜狭窄（半月瓣）
心血管超声掌握内容 1、了解心脏的整体解剖知识；掌握血液经体循环和肺循环流动的过程。 2、掌握心脏舒张功能减退的诊断依据，熟悉其生理过程，了解房颤时二尖瓣口血流频谱改变以及原因。 3、正常左位主动脉弓凸侧从右向左，发出哪三根血管上行？三根血管的主要分支？掌握锁骨下动脉--上肢桡动脉血流路径，掌握颈内动脉颅内第一分支，掌握椎动脉的起始及走行。 4、掌握颅内血管willis环的构成。 5、认识房间隔以及室间隔的声像图显示位置，了解其缺损分型。 6、掌握心脏左右冠状动脉的主要分支，了解其支配的心肌节段。 7、了解心脏心肌自身的静脉循环，熟悉冠状静脉窦这个结构。 8、了解下肢有哪些浅静脉及深静脉？了解大隐静脉的开口及走行。了解下肢动脉的解剖。 9、掌握继发性房间隔缺损所引起的房室改变以及血流动力学成因。了解艾森曼格综合征的概念，思考少部分巨大房缺的患者，最后发展为艾森曼格综合征的血流动力学变化过程。 10、掌握易发脑卒中的8个危险因素，掌握动脉粥样硬化及斑块诊断的内中膜厚度标准。 11、掌握易损斑块的概念，掌握易损斑块的分型 试题 一、简述左房、右房、左室、右室的入口及出口，简述体循环以及肺循环的血流动力学过程。 右心房有一个出口为右房室口，三个入口，分别为上下腔静脉口和冠状窦口。右心室入口为右房室口，出口为肺动脉口。左心房入口为左肺上下静脉和右肺上下静脉的开口，出口为左房室口。左心室入口为左房室口，出口为主动脉口。 人体的血液循环分两种循环体循环（大循环）和肺循环（小循环）两种： 体循环（大循环）由左心室射出的动脉血入主动脉,又经动脉各级分支,流向全身各器官的毛细血管.然后血液经过毛细血管壁,借助组织液与组织细胞进行物质和气体交换.经过交换后,使动脉血变成了静脉血,再经过小静脉、中静脉,最后经过上、下腔静脉流回右心房.血液沿着上述路径的循环称为体循环或大循环.体循环主要特点是路程长,流经范围广泛,以动脉血滋养全身各部,并将其代谢产物经静脉运回心。 体循环的途径：动脉血从左心室→主动脉→全身动脉→毛细血管网→各级静脉→上、下腔静脉和冠状窦→右心房 肺循环（小循环）从右心室射出的静脉血入肺动脉,经过肺动脉得肺动脉在肺内的各级分支,流至肺泡周围的毛细血管网,在此进行气体交换,使静脉血变成含氧丰富的动脉血,经肺内各级肺静脉属支,再经肺静脉注入左心房.血液沿上述路径的循环称为肺循环或小循环.肺循环的特点是路程短,只通过肺,主要功能是完成气体交换.流回右心房的血液,经右心室压入肺动脉,流经肺部的毛细血管网,再由肺静脉流回左心房,这一循环途径称为肺循环。 肺循环的途径：静脉血从右心室→肺动脉干及其分支→肺泡毛细血管→动脉血经肺静脉→左心房肺循环的起点是右心室,终点是左心房；而体循环的起点是左心室,终点是右心房。 二、主动脉弓凸侧自右向左分出哪三支血管上行？如何区分颈内动脉及颈外动脉？脑卒中的八个危险因素是什么？易损斑块的概念及分型？ 头臂干(无名动脉),左颈总动脉,左锁骨下动脉 颈外动脉和颈内动脉鉴别要点中不包括（E）A．颈内动脉初在颈外动脉的后外侧，继而转至其后内侧B．颈内动脉在颈部无分支C．颈外动脉在颈部发出一系列分支D．暂时阻断颈外动脉同时触摸颞浅动脉暂