伤者自述
本人**，男，身份证号*******，在****公司任***职。于****年**月***日下午**时间左右，与同事****一起去****。在搬运货物下楼梯时，不慎摔倒，造成左脚脚踝受伤，当时左脚脚踝红肿疼痛，无法行走。大约3小时后入长沙市第三医院接受治疗。医院诊断为左踝关节外伤，左距腓前踝韧带撕裂，左腓肌腱挫伤。现仍然在接受治疗。
自述人：
日期：
工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日
职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话 家庭地址邮政编码 工作单位联系电话 单位地址邮政编码 职业、工种或工 作岗位参加工作时 间 事故时间、地点 及主要原因 诊断时间受伤害部位职业病名称 接触职业病危害岗位接触职业病危害时间 受伤害经过简述（可附页）
申请事项： 申请人签字： 年月日用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年月日社 会 保 险行政部门审查资料和受理意见 经办人签字：年月日 负责人签字：（公章） 年月日 备注： 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
管理制度编号：YTO-FS-PD442 工伤认定程序通用版 In Order T o Standardize The Management Of Daily Behavior, The Activities And T asks Are Controlled By The Determined Terms, So As T o Achieve The Effect Of Safe Production And Reduce Hidden Dangers. 标准/ 权威/ 规范/ 实用 Authoritative And Practical Standards
工伤认定程序通用版 使用提示：本管理制度文件可用于工作中为规范日常行为与作业运行过程的管理，通过对确定的条款对活动和任务实施控制,使活动和任务在受控状态，从而达到安全生产和减少隐患的效果。文件下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用。 1．认定程序。 工伤认定申请人提供的申请材料完整，属于劳动保障行政部门管辖范围且在受理时效内的，劳动保障行政部门应当受理。劳动保障行政部门受理或者不予受理的，应当书面告知申请人并说明理由。 劳动保障行政部门在进行工伤认定时，对申请人提供的符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再进行调查核实。职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的格式和要求的，劳动保障行政部门可以要求出具证据部门重新提供。 劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，可以根据工作需要，委托其他统筹地区的劳动保障行政部门或相关部门进行调查核实。 劳动保障行政部门工作人员进行调查核实时，可以行使下列职权： （1）根据工作需要，进入有关单位和事故现场； （2）依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人
工伤认定程序 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
工伤认定程序1．认定程序。 工伤认定申请人提供的申请材料完整，属于劳动保障行政部门管辖范围且在受理时效内的，劳动保障行政部门应当受理。劳动保障行政部门受理或者不予受理的，应当书面告知申请人并说明理由。 劳动保障行政部门在进行工伤认定时，对申请人提供的符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再进行调查核实。职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的格式和要求的，劳动保障行政部门可以要求出具证据部门重新提供。 劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，可以根据工作需要，委托其他统筹地区的劳动保障行政部门或相关部门进行调查核实。 劳动保障行政部门工作人员进行调查核实时，可以行使下列职权： （1）根据工作需要，进入有关单位和事故现场； （2）依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人员；
（3）记录、录音、录像和复制与工伤认定有关的资料。 2．举证责任。 职工对是否存在劳动关系及事实劳动关系负举证责任。有劳动合同的，提交劳动合同；没有劳动合同的，提交与用人单位存在事实劳动关系的证明材料。 这里的“事实劳动关系”是指用人单位与劳动者在履行劳动权利和义务时，一种既成事实、客观存在的劳动关系。可能表现为：应签订而未签订劳动合同；以口头约定代替书面合同；以其他合同（如租赁合同、承包合同、兼并合同）代替劳动合同，劳动合同期满后为中止或续订手续而延续的劳动关系；劳动合同必备条款欠缺或部分内容违法，导致合同无效而形成的劳动关系；用工主体违法，导致合同无效而形成的劳动关系；用工主体违法，但用工形式存在，且双方的劳动权利和义务已实际履行。在实际操作中，这种事实劳动关系的确定可以通过企业工资发放情况表、工资条、银行卡等工资报酬领取的证明来完成，或者通过单位同事的书面证明来完成。 用人单位与职工就是否存在劳动关系发生争议的，可以提交劳动仲裁解决，确认是否存在劳动关系。
苏州市工伤认定申请登记表 苏工伤登字[ ]第号 一、申报人：（单位□；个人□；工会□；农民工□） 1、姓名：_______________ 性别：___________年龄：_______________ 2、联系电话：_______________与受伤职工关系：_____________________ 3、申报人单位全称：_____________________________________________ 二、申报时间：_______年_______月________日 三、申报内容： 1、伤者姓名：___________性别：________年龄：_______工种：__________ 2、伤者身份证号码：____________________________________________ 3、伤者单位全称：________________________________________________ 4、单位地址：____________________________________________________ 5、伤害日期：_________年_________月________日 6、伤害类别：生产□；交通□；意外□ 7、伤害部位：头□；颈部□；躯干□；上肢□；下肢□；生殖器官□； 8、伤害程度：轻度□；重伤□；死亡□ 四、发放申报材料 申报人（签名/盖章）年月日 五、接报登记： 1、接报单位（盖章） 2、接报人（签名） 年月日 本登记表一式二联：一联交申请人、一联存档。
苏工伤申字[ ]第号工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 人力资源和社会保障部制
个人申请工伤认定程序 1、领取工伤认定申请表 2、报送工伤认定申请表及相关需要个人提供的材料，当场审核并一次性告知 3、材料齐全后7日内受理，并向单位发举证 4、结合单位举证材料及个人提供的材料进行调查 5、自工伤认定申请受理起60日内作出工伤认定决定 6、工伤认定决定作出后20日内送达 以上个人申请工伤认定程序，仅供参考！各地的工伤认定程序略有差异，建议可以向当地的社保局咨询！ 以广州为例，个人申请工伤认定的步骤如下： 1、基本材料： （1）工伤认定申请报告：内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因； （2）劳动合同文书复印件或其他建立劳动关系的有效证明； （3）医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）； （4）受伤者的身份证复印件。若死亡的死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证； （5）用人单位注册登记资料； （6）受伤时在场工友的证明及其身份证复印件； （7）委托代理的，提交委托书、代理人身份证明。 2、属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）上下班途中受到机动车事故伤害的，提交：①公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；②路线图（标明：住所地址、单位地址、出事地点、勘查人、绘图人以及日期）；③住所地户口簿或居住地证明；④驾驶证、行驶证。 （3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，提交人民法院宣告死亡的结论。 （4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 （5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 相关阅读： 1.2015年最新保险公司排名_历年中国保险公司名 https://www.doczj.com/doc/141797217.html,/zt/baoxiangongsipaiming/ 2.2015最新医保报销范围_热门地区医保报销范围-沃保保险网 https://www.doczj.com/doc/141797217.html,/zt/yibaobaoxiaofanwei/ 3.2015最新医保报销比例_热门地区医保报销比例-沃保保险网 https://www.doczj.com/doc/141797217.html,/zt/yibaobaoxiaobili/ 4.人寿车险【计算器_网上报价_电话号码】 https://www.doczj.com/doc/141797217.html,/zt/renshouchexian/
申请工伤认定所需资料 １、工伤认定申请报告（单位向劳动和社会保障局行正式文件,工会代表职工申报工伤的，加盖工会印章）。 ２、工伤认定申请表（工会代表职工申报工伤的，加盖工会印章）。 ３、本人身份证原件及复印件。 ４、劳动合同文本原件及复印件或其他建立劳动关系的有效证明。 ５、医疗机构出具的诊断证明（首次门诊病历和住院病历复印件）职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书。 ６、提供证言材料(证明人签名)。 ７、单位事故调查报告。 ８、认定职业病时，提供从事有毒有害工种的原始资料和健康档案（包含单位定期对工作场所进行职业病危害因素检测、评价，劳动者的职业史、职业病危害接触史，职业健康检查结果和历次职业病诊断等有关个人健康资料）。 9、用人单位未参加工伤保险的，申请人提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明等相关材料。 10、其他相关材料： ⑴由于交通事故受到伤害的，提交公安交通管理部门的责任认定书或者其他有效法律文书等相关证明、职工上下班路线图、上下班时间表（考勤表）； ⑵在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交事发地县级以上人民政府有关部门出具的证明；
⑶因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安部门的证明、人民法院的判决书或者其他证明； ⑷属于因公因战致残的转业、复员退伍军人旧伤复发的，提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会作出的旧伤复发的鉴定证明； ⑸工作期间突发疾病48小时内死亡的，提交医疗机构出具的死亡证明原件、门诊病历原件及住院病历复印件； ⑹因工作外出期间，发生事故下落不明需认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的判决书； ⑺劳动保障部门认定所需其他材料。
个人申请工伤认定程序要怎样走 用人单位员工发生伤(亡)事故后，若用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的，受伤员工本人或亲属可向属地参保或企业营业执照注册所在地劳动保障局提出工伤认定申请。同时，个人申请工伤认定须携以下材料：1、员工和用人单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明； 2、《职工工伤认定申请书》。 工伤认定是工伤鉴定和工伤赔偿的基础，如果职工受的伤根本不属于工伤，那也就无所谓进行公工伤鉴定和工伤赔偿了。究竟个人申请工伤认定程序要怎样走呢？详细内容请大家阅读下文了解。 一、个人申请工伤认定程序要怎样走 用人单位员工发生伤(亡)事故后，若用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的，受伤员工本人或亲属可向属地参保或企业营业执照注册所在地劳动保障局提出工伤认定申请。同时，个人申请工伤认定须携以下材料：
1、员工和用人单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明； 2、《职工工伤认定申请书》； 3、员工本人身份证和工作证(或工卡)； 4、员工或用人单位伤(亡)事故情况材料(如实叙述事故发生经过)； 5、有关旁证材料(如目击证人书面证明材料现场记录、照片、口供记录等)； 6、道路交通事故责任认定书、常住地址证明材料等(属交通事故的)； 7、工伤认定所需的其他材料； 8、受伤员工委托证明、亲属关系证明(属亲属提出工伤认定申请的)。 二、如何进行工伤认定： 1、《工伤认定办法》规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30 日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会
个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书格式 申请人：××× ，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证：××× ，是××公司职工。 被申请人：×× 公司，地址：××××××× 。 法定代表人：××× 职务：请求事项：请求依法认定申请人在××× （时 间）受伤为工伤。事实与理由： 申请人是×××公司职工，于×××× 年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生×× 工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在×× 市××医院治疗，诊断为×× ，现已住院治疗××个月，花费医药费×× 元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ×× 县（市）劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人（签字）：×× 申请日期：×××× 年×× 月×× 日 个人如何申请工伤认定
申请工伤认定提交以下材料： （一）职工个人的工伤认定申请书; （二）受伤害职工的有效身份证明; （三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料; （四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）; （五）两人以上的证人证言; （六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： 1. 用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2. 工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结
个人申请工伤认定需要什么材料 ▲个人申请工伤认定需要提供的材料： 1、受害人身份证复印件及个人申请(写明事故经过和所受伤害情况，包括时间、地点、现场证人及用人单位对伤害事故是如何处理的，是否报送安全生产监督管理部门及事故结案情况)。 2、二人以上证人证言、身份证明及身份证复印件(事发第一现场证人的所见所闻); 3、受伤害人与用人单位存在劳动关系的证明材料(劳动合同、工作证、押金条等)受伤害职工与用人单位之间因劳动关系发生争议的，当事人应向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，由劳动争议仲裁委员会依法确定劳动关系，依法定程序处理劳动争议的时间不计算在工伤认定的时限内。 4、用人单位的营业执照复印件或者工商行政管理部门出具的查询证明; 5、个人申请应提供用人单位情况：
(1)用人单位全程，详细地址，邮政编码，联系方式; (2)工商注册机关名称; (3)法人代表姓名，联系方式。五、受伤害人的初诊病历、住院病历、诊断证明或职业病诊断证明书; 6、受伤害人委托他人申请的，提供授权委托书及受委托人的身份证明; 7、全部报送认定材料须为a4纸，有复印件的须提供原件由劳动部门进行审核; 8、提交上述材料后，填写《工伤认定申请表》，申请工伤认定。 9、其它需要提供的材料： (1)交通事故须出具交通管理部门的《交通事故责任认定书》。 (2)企业内发生的交通事故须出具企业车辆管理部门出具的《交通事故责任认定书》。 (3)在履行工作职责中被人殴打致残者，须出具公安部门或法院的判决书。 如果是个人申请进行工伤认定的话，按照法律中的规定可以在事故发生之后一年的时间内提出认定申请，同时因为此次是受伤劳动者自己提出认定申请，自然要求提交的认定材料就与单位申请认定要求的材料不一样，而这也是需要格
工伤认定申请的程序 办理事项：在我市的省属、市属企业、事业单位、电力、铁路、水电八局等行业单位的工伤认定工作。 办理依据：国务院《工伤保险条例》、劳动和社会保障部《工认定办法》、市政府《长沙市工伤保险办法》。 办理时效：用人单位自事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出工伤认定申请；工伤职工或者直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内提出工伤认定申请。 一、工伤认定程序 1、申请表获取 用人单位在劳动保障网上下载《工伤事故报告表》，在5个工作日交劳动保障行政部门和工伤保险经办机构；用人单位和个人可在劳动保障网下载《长沙市工伤认定申请表》。 2、申请表的填写 各用人单位将申请表填好后，必须有职工本人的签字，并加盖用人单位公章。 3、申报资料 用人单位或个人在规定时间内向劳动保障行政部门提 出工伤认定申请应当提交有关证明材料，因为申请主体不同而有所区别。
用人单位申报一般应提交以下证明材料： （1）《职工工伤认定申请表》； （2）职工与单位签订的劳动（聘用）合同或者事实劳动关系、人事关系证明材料； （3）原始病历和抢救医院或定点医疗机构初次（当天及连续治疗）诊断证明，当地卫生行政部门批准具有职业病诊断资格的医疗机构出具的职业病诊断证明； （4）受伤害职工的身份证、单位证明； （5）受伤人员的受伤经过，1-2人的旁证材料； （6）被派遣到外单位工作受到事故伤害，应提交对方单位的相关证明材料； （7）交通事故伤害或暴力伤害的，提交公安部门的责任裁定书和相关处理证明，下落不明的，提交司法部门裁定书； （8）复转军人旧伤复发的，提交本人的《革命伤残军人证》； （9）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （10）劳动保障行政部门要求提供的其他证明材料。 个人申报一般应提交以下证明材料： （1）《职工工伤认定申请表》；
工伤认定准备材料（劳务派遣单位适用） 一、受理工伤认定申报材料目录（一次性告知） 二、工伤认定申请表 注意事项：填写完整、签字、日期；员工在写内容时注意写时是派遣关系，不要写成是×××用工单位的员工。 三、双方企业营业执照 ?复印件加盖公章 四、工伤事故报告及公示 ?注意事项：1、派遣单位和用工单位分别出具的工伤事故报告。 ?2、派遣单位和用工单位分别出具的公示。社保局规定版本。公示落款时间为公示第一天的时间。例如公示时间是2014.2.1-2014.2.7，落款时间即为2014年2月1日。 ?3、派遣单位出具的公示报告，社保局规定版本，公示报告落款时间为公示7天完毕后的第二天。例如公示时间是2014.2.1-2014.2.7，公示报告落款时间即为2014年2月8日。 五、劳动关系材料 ?包括：1、员工身份证原件、复印件 ?2、派遣协议原件、复印件（注意双方法人签字、日期及公章均完整），用工单位加盖齐缝章。 ?3、劳动合同原件、复印件（劳动合同内容填写完全、最后一页员工签字、日期、章）?4、三方协议原件、复印件（规定版本，注意三方协议上的派遣合同日期与劳动合同的日期要一致，双方公章、签字、日期，电话信息完整） 六、员工看病、救治资料 ?1、病历原件、复印件。 ?2、诊断原件、复印件 ?3、病本原件、复印件 ?4、票据复印件（认定阶段暂不需要提供票据原件，待遇审核时需要用） ?5、如有急救车，需提供急救车服务的票据原件、复印件 七、交通事故及暴力伤害工伤认定 ?1、提供交通事故责任认定书原件、复印件 ?2、公安机关或者其它相关部门的证明。 八、证人证言 ?注意事项 ?1、至少两份证人证言 ?2、后面附有身份证复印件、签字、日期、按手印 ?3、主管领导出具一份证人证言 ?4、事故经过写的越详细说好，写明是亲眼所见或者如何知晓。 九、非标准工时补充证据 ?1、当日排班表原件、复印件 ?2、工作时间情况说明（加盖用工单位公章） 十、外地出差过程中受伤 补证材料： 1、出差车票或机票原件、复印件。 2、出差通知原件，有的单位有工作计划表、schedule或者邮件通知，如都没有，单位出具一份出差证明，说明出差的时间安排、目的、出行人、用车情况等，加盖公章。 十一、根据具体情况，提供其它佐证材料。
2019最新工伤认定办法 第一条为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据工伤保险条例的有关规定，制定本办法。第二条社会保险行政部门进行工伤认定按照本办法执行。第三条工伤认定应当客观公正、简捷方便，认定程序应当向社会公开。 工伤是在工作中最常遭受的损害，受了工伤就要进行工伤认定。我国法律对工伤认定有无相关规定呢?接下来，就让我们一起看看2015最新工伤认定办法，希望能对您有所帮助。 工伤认定办法 第一条为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》的有关规定，制定本办法。 第二条社会保险行政部门进行工伤认定按照本办法执行。 第三条工伤认定应当客观公正、简捷方便，认定程序应当向社会公开。
第四条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。 按照前款规定应当向省级社会保险行政部门提出工伤认定申请的，根据属地原则应当向用人单位所在地设区的市级社会保险行政部门提出。 第五条用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按照本办法第四条规定提出工伤认定申请。 第六条提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料： (一)劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料; (二)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 佛山市劳动和社会保障局制
填表说明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安
部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
管理制度编号：LX-FS-A58590 工伤认定程序标准范本 In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior Can Reach The Specified Standards 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
工伤认定程序标准范本 使用说明：本管理制度资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 1．认定程序。 工伤认定申请人提供的申请材料完整，属于劳动保障行政部门管辖范围且在受理时效内的，劳动保障行政部门应当受理。劳动保障行政部门受理或者不予受理的，应当书面告知申请人并说明理由。 劳动保障行政部门在进行工伤认定时，对申请人提供的符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再进行调查核实。职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的格式和要求的，劳动保障行政部门可以要求出具证据部门重新提供。
单位工伤认定申请书样本 篇一：单位工伤认定申请书范文 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：×× ××××年××月××日 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏， 住：xxxx 工作单位：xx市xx小学 请求事项 请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同
请打印、张贴、分发、宣传。 工伤认定申请须知 新修改的《工伤保险条例》自2011年1月1日起施行，申请工伤认定须注意： 一、时限：单位申报须在事故发生2日内填写《职工工伤事故调查报告备案表》上报社会保障主管部门（重大案件立即电话上报），30日之内必须报送《工伤认定申请表》及有关资料；用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织可自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内提出工伤认定申请。 二、材料：1、受伤职工个人的工伤认定申请书（职工的基本情况、事故具体时间、地点、当时所从事的工作，受伤的原因、部位、程度及如何就医、费用等情况）；2、受伤职工的有效身份证明（身份证复印件或户籍证明）；3、劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料(个人申请没有证明材料的须到仲裁部门裁定劳动关系)； 4、用人单位事故调查报告书（个人申请的不提供）；5、两人以上的证人证言（须证人本人书写、签章并附身份证复印件）；6、医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。7、个人申请的提交工商或编制等登记注册部门出具的盖章有效的用人单位基本情况查询证明（可到工商局注册大厅或编委办公室办理）；8、个人委托他人办理的，请出具授权委托书，办理时受委托人应出示身份证原件，并提交身份证复印件；9、属于下列情况应提供相关的证明材料：⑴因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。⑵由于交通事故引起的伤亡，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 ⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 三、待遇：经审查符合条件的工伤医疗待遇、伙食补助费、交通食宿费、工伤康复费等；经鉴定达到伤残等级的享受规定的补助、津贴等。 四、责任：1、用人单位未缴纳工伤保险的，工伤待遇由单位负担；未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。2、用人单位、工伤职工（或者其近亲属）骗取工伤保险待遇的依法追回，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；对用人单位给予行政处罚；证明人做假证的依法追究法律责任；情节严重、构成犯罪的，依法追究刑事责任。 五、提示：1、发生工伤案件须马上逐级上报；2、工伤医疗费用不要用医疗卡结算支付；3、因第三人责任导致的工伤事故不要私了；4、报材料前，医疗机构的病历、证明等需再复印一份用于报销，需要进行劳动能力鉴定的复印两份；5、个人申请工伤认定须及早自主获取有关证据。6、咨询电话：市人力资源和社会保障局社会保险科 3222334。
工伤认定申请的程序(正式) Standardize The Management Mechanism To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构进行设置固定的规范，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 职工所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起３０日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起６０日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和该职工所在单位。 劳动保障行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起１年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。 请在这里输入公司或组织的名字 Please enter the name of the company or organization here
个人社保编号： 单位社保编号：工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 单位经办人姓名： 办公室电话： 手机联系方式： 填表日期：年月日 人力资源和社会保障部制
填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明原件； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 （八）提供与工伤相关的其它材料。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
申请工伤认定需要提供的材料 根据《吉林省工伤认定办法》（吉人社办字[2015]47号）和《吉林省实施<工伤保险条例>办法》（吉林省人民政府令第242号）：第九条提出工伤认定申请，用人单位或者职工及其近亲属、工会组织应当填写《工伤认定申请表》（一式两份），注明要求认定或者视同为工伤，并提交下列材料： （一）劳动、聘任合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明； （二）受伤害职工《居民身份证》复印件； （三）医疗机构出具的工伤职工受伤害后诊断证明（初诊病历及其封面、出院小结、检查报告单等）或者职业病诊断书（职业病诊断鉴定书）。 第十条属于下列情况的，还应提供相关证明材料： （一）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，需提交上下班工作时间表及与预备性或者收尾性工作内容相关的材料； （二）因履行工作职责受到暴力伤害的，需提交受伤害职工的工作职责或职务证明和公安机关的证明或人民法院的判决书以及其他有效证明； （三）因工外出期间，由于工作原因，受到交通事故或者其他意外事故伤害的，需提交如“派工单”，“出差通知书”或者“能证明因工外出的原始证明材料”及其外出期间工作原因证明材料；
（四）因工外出期间，属于由于发生事故下落不明的，需提交人民法院宣告死亡的裁决书； （五）在上下班途中受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，需提交上下班的作息时间表，单位至居住地正常路线图，公安交通管理部门的责任认定书或这司法机关出具的其他相关法律文书； （六）属于从事抢险、救灾等维护国家利益、公共利益的活动中受到伤害的，需提交单位或者县级政府民政部门、公安部门出具的相关有效证明； （七）属于因公、因战致残的复员转业军人旧伤复发的，需提交《革命伤残军人证》、旧伤复发后医院的诊断证明和劳动鉴定委员会的鉴定结论； （八）属借用或劳务输出人员，需提交双方单位的协议书、实际用人单位对事故调查的材料，并由劳动关系所在单位申报； （九）直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，需提交有效的直系亲属关系证明； （十）工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，需提交工会介绍信，办理人身份证明； （十二）其他特殊情况，需提交能够证明情况的材料。 第十七条有证据显示职工有醉酒或者吸毒嫌疑自己造成伤害的，用人单位或者工伤认定部门要求进行检测而职工或者家属拒绝检测的，不予认定为工伤。
管理制度编号：LX-FS-A36993 工伤报告、申请和认定处理程序标 准范本 In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior Can Reach The Specified Standards 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
工伤报告、申请和认定处理程序标 准范本 使用说明：本管理制度资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 受理认定机构：当地劳动行政部门所属社会保险行政机构，或者劳动行政部门委托受理的社会保险经办机构。因公失踪的，应同时向当地公安机关和劳动行政部门报告。 报告、申请的三个渠道：首先，企业单位要及时报告工伤和职业病情况，不得瞒报和漏报；其次，工伤职工或其亲属申请认定工伤和享受工伤待遇；第三，企业工会组织可以代表工伤职工提出申请。规定三个渠道申请报告，既体现了工伤保险的权利与义务，也是防止企业瞒报漏报的措施。
工伤认定程序要点简述 近几年来，在未参保的个体私营企业中，由工伤认定引起行政复议和行政诉讼日益增多。因程序违法而被行政复议机关和法院撤销的，也屡见不鲜。为了做好工伤认定工作，防止程序违法，笔者根据《工伤保险条例》（国务院令第375号，以下简称《条例》）及《工伤认定办法》（劳动和社会保障部令第17号，以下简称《办法》）有关规定，结合本单位和各地的具体做法，现将工伤认定程序简述如下： 一、申报登记 （一）申请主体 用人单位、职工或其直系亲属、工会组织，都有权利或义务向工伤保险统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。除死亡事故外，申请工伤认定，一般由受伤职工提出。遇到特殊情况，本人无法直接提出申请的，可授权委托直系亲属代为申请。 （二）申请时效 1、用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 2、用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位工伤保险统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 3、申请人遇到不可抗力等特殊情况，经报劳动保障行政部门批准后，申请时限可适当延长，申请时效从不可抗力等因素消除后计算。 （三）申请材料 申请工伤认定，应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料： 1、受伤害职工身份证复印件或户籍证明； 2、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明材料（如上岗证、工作证、同单位两个以上同事出具的书面证明等）； 3、受伤职工初诊病历、住院病历、医疗诊断证明书；属职业病的，应提交职业病诊断证明书或鉴定书；医院病历姓名必须与身份证相符。 4、属于下列情况之一的，还应提交相应的证明材料： （1）职工死亡或重伤致残，本人无法申请，由直系亲属或工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，应提交直系亲属关系证明或授权委托书及代理人身份证明；