短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014 年）2014-08-05 17:41来源：中华医学杂志作者：短暂性脑缺血发作中国专家共识组
本文从TIA/ 轻型卒中的定义及流行病学特征、危险分层及早期临床评估、尽早启动二级预防有效减少卒中复发、双联抗血小板治疗在非心源性缺血性轻型卒中和TIA 早期的应用等
方面阐述短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗。
1. TIA/ 轻型卒中的定义及流行病学特征
1.1 定义
在急性脑血管病事件中，短暂性脑缺血发作（TIA）和急性缺血性轻型卒中（简称“轻型卒
中”），由于其“非致残性”和“早期不稳定”等共同特征，经常作为一类“急性非致残性脑血管事件”进行诊疗或开展研究。
短暂性脑缺血发作（TIA）：
基于时间的定义：TIA 是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间<24h[1]。
基于组织学的定义：TIA 是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死[1]。TIA 诊断的具体临床与研究操作原则详见《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011 年）》[2]。
缺血性轻型卒中：
轻型卒中目前没有统一的定义。2010 年Stroke 发表了 6 种轻型卒中定义和临床转归之间关系以探索最佳轻型卒中定义。该研究连续人组760 例急性缺血性卒中患者，根据以下定义分成6 组[3]：
A. NIHSS 每一项必须是0 或1，意识各项必须是0；
B. 腔隙样综合征（小血管闭塞）；
C. 只有运动障碍（包括构音障碍或共济失调）；伴有或不伴有感觉障碍；
D. 基线NIHSS 每项最低分（总分<9 分），没有失语，忽视或任何意识水平障碍；
E. 基线NIHSS 评分每项最低分，总分≤9 分；
F. 基线NIHSS≤3 分；短期转归良好定义为患者出院回家；中期转归良好定义为3 个月时的改良Rankin 量表评分≤2 分。
定义A 和定义F 的患者短期和中期转归最佳（定义A 分别为74% 和90%，定义F 分别为71% 和90%）。定义 C 的前循环卒中患者与后循环卒中患者相比出院可能性更大（P=0.021）。定义 E 的老年患者与年轻患者相比中期转归较差（P=0.001），而定义A、D 和F 的患者在任何亚组中均未有不同转归。
目前常用的缺血性轻型卒中定义：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为NIHSS≤3 分），持续时间≥24h，或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检查发现的脑出血所致[3]。
1.2 TIA 和轻型卒中是最为重要的医学急症
传统观点认为TIA 和缺血性轻型卒中是“良性、可逆性脑缺血综合征”，复发风险低于完全性、致残性卒中。然而，研究表明，TIA 和早期发生卒中的风险很高^，TIA 患者7d 内的卒中风险为4%~10%，90d 卒中风险为10%~20%（平均为11%），其中，ABCD2 评分多 3 分的高危患者90d 复发风险高达14% 以上[10]；轻型卒中90d 复发风险为18%[11]。
而急性卒中90d 内复发的风险为2%~7%（平均为4%），显著低于TIA 和轻型卒中患者。因此，T1A 和轻型卒中是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，是最为重要的急症，同时也是二级预防的最佳时机，亟待更新观念，加强重视。
1.3 TIA 和轻型卒中是最常见的脑血管病事件
由于其“非致残性”的特点，TIA 或轻型卒中处于一种易被公众和医生忽视的状态。而目前我国TIA 的诊治领域“低估、误判”现象严重，TIA 占脑血管病住院构成比仅为6%，
远低于发达国家30% 左右的比例[12-14]，“救治不及时、不规范”等问题突出[14-15]。中国成人TIA 流行病学研究显示，中国成人的TIA 知晓率仅为3.12%（样本量9.8 万，162 家全国代表性社区流行病学调查），远低于10 年前美国成人调查8.7% 的知晓率[16]。然而，实际上TIA 和轻型卒中仍是最常见的脑血管病事件，根据基于住院人群的中国国家卒中登记数据，TIA 和轻型卒中占急性缺血性脑血管病事件住院比例的38%。
根据基于社区人群的中国成人TIA 流行病学研究，中国人口标化TIA 患病率高达2.4%，据此推算中国TIA 现患人群数量高达1000 万~1200 万，远高于卒中的500 万现患人群[17]。
2. 危险分层及早期临床评估
开展危险分层优化医疗资源配置，紧急启动TIA 和轻型卒中的临床评估与二级预防，益于降低早期卒中复发高风险。常用的TIA 早期卒中风险分层工具为ABCD 评分系统[6，10，18]（表1），其中ABCD2[10] 评分能很好地预测TIA 短期卒中的风险，应用最为广泛。最新的研究表明，在ABCD2 评分基础上增加TIA 发作频率与影像学检查（ABCD3 和ABCD3-I）[18]，能更有效地评估TIA 患者的早期卒中风险。建议疑似TIA 的患者应早期行ABCD2 评估，并尽早进行全面检查与评估。评估的主要目的是判断导致TIA 的病因和可能的发病机制。
对轻型卒中，目前传统的复发预测量表如ABCD2 和ESSEN 等的预测效度不佳，一些研究显示CT 血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）对预测复发有帮助，尚需开发专门用于轻型卒中的复发预测量表[20-21]。
表1 不同ABCD 评分系统采用的不同风险分层分值（分）
ABCD评分系
低危中危高危
统
ABCD 0~2 3~4 5~6
ABCD2 0~3 4~5 6~7
ABCD3 0~3 4~5 6~9
ABCD3-I 0~3 4~7 8~13
3. 尽早启动二级预防，有效减少卒中复发
鉴于轻型卒中/TIA 早期高复发风险，需尽早启动二级预防，从而减少卒中复发。EXPRESS 研究表明，尽早积极干预，可较延迟干预显著降低90d 卒中复发风险达80%，并且与延迟干预相比，早期干预组并没有增加颅内出血或其他出血风险[22]。
另外，早期积极地强化干预可显著减少患者的住院天数、住院花费和6 个月的致残率[23]。SOS-TIA 研究[24] 中所有确诊TIA 或可能TIA 患者均接受卒中预防项目，运用TIA24 小时诊所启动紧急干预，结果显著降低了卒中复发风险。
2010 年2 月份发表的《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》[25] 和《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[26] 也均强调：二级预防应从急性期就开始实施。旨在提醒广大神经科医生要准确把握卒中/TIA 二级预防启动的最佳时机，前移二级预防的关口，规范二级预防治疗。
4. 双联抗血小板治疗在非心源性缺血性轻型卒中和TIA 早期的应用
轻型卒中及TIA 患者急性期卒中复发风险高。然而，急性期即便使用指南唯一推荐的阿司匹林，仍有13% 的卒中事件在90d 内复发[27-28]。
MATCH 研究[29] 纳人了7600 例缺血性卒中患者和TIA 患者，该研究比较阿司匹林联合氯吡格雷治疗与单氯吡格雷治疗的疗效差异，试验总体结果是阴性的，在减少缺血事件方面有1% 的绝对获益，但被绝对增加的1% 的重大出血事件风险所抵消。
SPS3 研究[30] 纳人了3020 例皮质下轻型卒中，研究发现氯吡格雷联合阿司匹林治疗出
血风险增加，该研究不得不提前终止。因此，双抗治疗并不适合所有卒中和TIA 患者。长期以来，被国际脑血管疾病循证医学指南认为是脑血管疾病防治领域的“禁区”。
如何突破这个“禁区”，关键在于在卒中和TIA 患者中挑选出适宜双抗治疗的最佳状态（“sweetspot”），适合这种状态的患者才是我们的目标人群，而这种状态应该是卒中复发风险最高、出血风险最低的状态。
CHANCE（氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效）研究采用了针对轻型卒中和TIA 患者、急性期、短程给药的设计方案，突破了双抗治疗在脑血管病领域的“禁区”（表3）[31]。
CHANCE 研究针对5170 例具有高复发风险急性（起病24h 内）缺血性轻型卒中或TIA 患者（TIA 采用传统的“基于24h 时间”定义）氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗（氯吡格雷首日符合剂量300mg，随后90d75mg/d，联合阿司匹林75mg/d 应用21d）后，其90d 卒中复发的相对风险减低32%（8.2% 比11.7%、风险比0.68%、95%CI0.57~0.81、绝对危险度降低3.5%）。
氯吡格雷联合阿司匹林双联治疗组与阿司匹林单药（75mg/d）组间，中、重度出血（每组0.3%，=0.73）或脑出血（每组0.3%、、P=0.98）的发生差异无统计学意义。
CHANCE 研究发现双联抗血小板治疗的显著收益体现于TIA 及缺血性卒中发生后的最初几天，此时潜在的粥样硬化斑块最不稳定且卒中复发风险最高。联合CHANCE 等大型临床试验的荟萃分析，也证明CHANCE 研究结果与此前国际上其他人群相关研究结果一致[32]。
CHANCE 试验并不适合外推至所有的TIA 和轻型卒中患者：该研究首先除外了具有心源性病因需要抗凝治疗的患者，溶栓、同时排除具有出血转化风险的中重度（MIHSS>3 分）缺血性卒中患者，以及对于卒中复发风险低的单纯性感觉、视觉或眩晕症状或ABCD2 评分<4 分的患者。
该结果是否适用于肝细胞色素P-450（CYP）同工酶（体内将氯吡格雷代谢为其活性形式的酶）基因多态性慢代谢型基因型的患者还需要进一步研究。特别需要强调的是，该试验的结果并不广泛适用于缺血性卒中发生90d 后，相比单用阿司匹林或氯吡格雷，氯吡格雷联合阿司匹林治疗的累积出血风险抵消其收益。
表2 CHANCE 研究入排标准
标准条款
入组标准A.年龄≥40岁。
B. 急性非致残性缺血性卒中（随机化时NIHSS≤3分），且在症状出现的24 h内可以应用研究药物。症状开始的时间定义为“最后看起来正常的时间”。
C. 具有中高危卒中凤险（随机化时ABCD2评分≥4分）的T1A（局灶性脑或视网膜缺血导致的神经功能障碍，并在24 h内完全消失）患者，且在症状出现的24 h内可以应用研究药物。症状开始的时间定义为“最后看起来正常的时间”。
D. 已签署知情同意书。
排除标准A.根据基线头CT或MRI诊断为出血或其他病理性脑疾患，例如血管畸形、肿瘤、脓肿或其他常见的非缺血性脑疾病（例如多发性硬化）。
B. 仅存在单独的感觉症状（如麻木感），.单独的视力改变，单独的头晕或眩晕，但基线头CT或MRI没有急性梗死证据。
C. 随机化时mRS>2分（发病前的病史评估）。
D. 随机化时NIHSS為4分。
E. 具有明确的抗凝治疗指征（怀疑存在心源性栓塞，如房颤、已知的人工心脏瓣膜、可疑的心内膜炎等）。
F. 存在使用氯吡格雷或阿司匹林的禁忌证。
G. 已知过敏史。
H. 严重的肝功能不全或肾功能不全。
（备注：严重的肝功能不全是指ALT值>2倍正常上限或AST值>2倍正常上限；严重的肾
功能不全是指肌酐值>1.5倍正常上限）
I. 严重的心功能衰竭、哮喘。
J. 存在凝血障碍、系统性出血。
K. 既往凝血障碍或系统性出血病史。
L. 既往血小板减少或中性粒细胞减少病史。
M.既往有药物引起的血液系统疾病或肝功能异常史。
N.白细胞减少（<2X109/L）或血小板减少（<100 X109/L）。
O.随机化前24 h内使用过溶栓药物。
P.颅内出血病史。
Q.预计需要长期服用非研究性抗血小板聚集药物，或影响血小板功能的非甾体类抗炎药物。
R.随机化前10 d内使用过肝素或口服抗凝药物。
S.随机化前3个月内有胃肠道出血或大手术
T.血管成形术或血管外科手术导致的TIA或小卒中。
U.计划中的其他外科手术或介人性治疗可能需要终止服用试验药物。
V. 血管成形术或血管外科手术导致的TIA或小卒中。
W.患有严重非心血管疾病，预期生存时间<3个月的患者。
X. 没有采取有效的避孕措施且妊娠试验阳性记录的育龄期女性。
Y.正在接受试验性药物或仪器试验的患者。
5. 共识建议（表4）
表4 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》推荐使用的推荐强度和证据等级[26]
推荐强度治疗推荐诊断推荐
I类基于A级
证据或专家高度一致的共识A级证据多个随机对照试验
（RCT）的荟萃分析或系统评价
多个RCT或1个样本量足够的
RCT（高质量）
A级证据多个或1个样本量足够、采用
了参考（金）标准、盲法评估的前瞻性
队列研究（高质量）
II类基于B级
证据和专家共识B级证据至少1个较高质量的
RCT
B级证据至少1个前瞻性队列研究或设
计良好的回顾性病例对照研究，采用了
金标准和盲法评价（较高质量）
III类基于C级
证据和专家共识C级证据未随机分组但设计良好
的对照研究，或设计良好的队列研
究或病例对照研究
C级证据回顾性、非盲法评价的对照研
究
IV类基于D级
证据和专家共识D级证据无同期对照的系列病例
分析或专家意见
D级证据无同期对照的系列病例分析
或专家意见
1. TIA 和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应该引起高度重视（I 类、C 级证据）。
2. 推荐使用ABCD2 等危险分层工具，尽快识别TIA/ 轻型卒中髙危患者，尽早启动如血管评价、抗栓、稳定斑块和血压管理等综合干预措施（I 类、C 级证据）。
3. 具有高卒中复发风险（ABCD2 评分≥4 分）的急性非心源性TIA（根据24h 时间定义）或轻型卒中（NIHSS 评分≤3 分）急性期患者（起病24h 内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I 类、A 级
证据）。
本共识专家组名单：
王拥军（首都医科大学附属北京天坛医院）；王伊龙（国家神经系统疾病临床医学研究中心）；王春雪（首都医科大学附属北京天坛医院）；刘丽萍（首都医科大学附属北京天坛医院）；赵性泉（首都医科大学附属北京天坛医院）；赵钢（第四军医大学西京医院）；徐安定（暨南大
学附属华侨医院）；黄家星（香港中文大学威尔士亲王医院）；黄一宁（北京大学第一医院）；董强（复旦大学附属华山医院）；曾进胜（中山大学附属第一医院）；刘新峰（南京军区总医院）；刘鸣（四川大学华西临床医学院华西医院）；汪昕（复旦大学附属中山医院）；张苏明（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；樊东升（北京大学第三医院）；高山（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院）；丁云秋（《中华内科杂志》编辑部）；陈康宁（第三
军医大学附属西南医院）；David Wang（美国伊利诺伊大学医学院伊利诺伊神经研究所卒屮
中心）
本文摘自《中华医学杂志》2014 年7 月第94 卷第27 期
文章作者短暂性脑缺血发作中国专家共识组
内二科急性缺血性脑卒中诊疗指南急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。有四种类型的脑缺血：短暂性脑缺血发作（TIA）;可逆性神经功能障碍（RIND ）;进展性卒中（SIE）;完全性卒中（CS ）。TIA无脑梗死存在，而 RIND、 SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。 急性期诊断与治疗 一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 （一）病史和体征 1. 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状 发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2. 一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 （二）脑病变与血管病变检查 1. 脑病变检查：（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。（3）标准MRI:标准MRI （T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT可识别亚 临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版） 关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。 二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。 2.治疗措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个随机对照试验( RCT)的Meta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) ；B级：至少1个较高质量的RCT；C级:未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研；;D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 3.诊断措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量); 1B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) ；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D：:无同期对照的系列病例分析或专家意见。
阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。 SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。 COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者 发病 24h 内 方案： ①阿司匹林75mg/d ×90d ②阿司匹林75mg/d ×21d+ 氯吡格雷首剂 300mg ，随后 75mg/d ×90d 结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h 时间定义）或轻型卒中
缺血性脑卒中溶栓治疗应急预案缺血性脑卒中溶栓治疗最常见的并发症是梗死后出血(出血转化)，应急方案如下： 一、溶栓后24小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血（sICH）。影像学检查无颅内出血的，应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗。 二、对于颅内出血或脑实质血肿，则遵循以下处理原则： （一）外科治疗：以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗： 1、出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除。 2、对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿。 3、发病72 h内、血肿体积20-40ml、GCS≧9分的幕上脑出血患者，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。 4、40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿。 （二）内科治疗： 1、一般治疗：常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。 2、血压管理：应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时，
应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测。 3、血糖管理：血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理：血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；血糖低于3.3mmol/L 时，可给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。 4、止血药物：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用。 5、暂缓使用或停用抗血小板药物，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定。 6、溶栓药物相关脑出血，目前推荐的治疗方法包括输入血小板(6—8个单位)和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物，以快速纠正rt—PA造成的系统性纤溶状态。 7、并发症治疗： （1）颅内压增高的处理，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白。 （2）痫性发作：有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗。疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗。不推荐预防性应用抗癫痫药物。
《缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗》答案 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 试题正确答案如下: 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题(共１０题，每题10 分) １。(单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（ ) A 。ＡBCＤ评分系统 B .Ｅｓsｅn量表 C 。ＳPI-II量表 D ．以上都是 2 . （单选题）随着Ｅｓsen量表评分增高,卒中复发风险增加，Esｓｅn量表评分大于几分的患者,年卒中复发风险＞4％（ )...文档交流仅供参考...
Ａ。≥3分 B ．≥4分 C 。≥5分 Ｄ .≥6分 3 ．（单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（） A 。24～4８ｈ B ．4８～7２ h Ｃ .7２～９6 h D .96～120 h 4 。（单选题）轻型卒中(NIHSS评分≤3分)患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗2１ｄ（）...文档交流仅供参考... A 。阿司匹林 Ｂ。氯吡格雷 C ．氯吡格雷联合阿司匹林
D ．以上都不是 5 . (单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（）...文档交流仅供参考... Ａ .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .阿司匹林或氯吡格雷 D 。以上都不是 6 ．（单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（）...文档交流仅供参考... A 。12h B .24h Ｃ。３6h D 。４8h 7 . （单选题)消化道出血患者对症处理选择哪些药物（）
2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt- PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊， 则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理
缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题（共10 题，每题10 分） 1 . （单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（） A .ABCD评分系统 B .Essen量表 C .SPI-II量表 D .以上都是 2 . （单选题）随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen量表评分大于几分的患者，年卒中复发风险>4％（） A .≥3分 B .≥4分 C .≥5分 D .≥6分 3 . （单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（） A .24～48 h B .48～72 h C .72～96 h D .96～120 h 4 . （单选题）轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗21d（） A .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .氯吡格雷联合阿司匹林 D .以上都不是 5 . （单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（） A .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .阿司匹林或氯吡格雷 D .以上都不是 6 . （单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（） A .12h B .24h C .36h D .48h 7 . （单选题）消化道出血患者对症处理选择哪些药物（） A .PPI B .H2受体拮抗剂 C .黏膜保护剂 D .以上都是 8 . （单选题）在使用抗血小板药物前先评估消化道出血的风险，以下哪项是常见的危险因素（）
A .消化道溃疡及并发症病史 B .消化道出血史 C .双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗 D .以上都是 9 . （单选题）《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》指出哪个年龄段可以考虑服用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d) 进行一级预防（） A .40-50岁 B .40-60岁 C .40-70岁 D .40-80 10 . （单选题）不建议下列哪些人群服用阿司匹林进行ASCVD 的一级预防（） A .年龄>70 岁或<40 岁的人群 B .高出血风险人群 C .经评估出血风险大于血栓风险的患者 D .以上都是
缺血性脑卒中的诊断标准 1．短暂性脑缺血发作诊断要点： ①突然短暂可逆性局灶性神经功能缺失发作。 ②每次发作持续时间通常在数分钟至1～2h左右，症状和体征应该在24h以内完全消失。 ③可表现为颈内动脉系统和（或）椎一基底动脉系统的症状和体征。 ④常有反复发作史，临床症状刻板地出现。 ⑤发作间隙期无神经系统体征。 ⑥起病年龄大多在50岁以上，有动脉粥样硬化症。 ⑦无颅内压增高。 2．脑血栓形成 （1）诊断要点：采用1995年全国第四次脑血管病学术会议的建议 ①常于安静状态下发病。 ②大多数无明显头痛和呕吐。 ③发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进展，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。
④一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍。 ⑤有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征。 ⑥腰穿脑脊液一般不应含血。 ⑦鉴别诊断困难时如有条件可作MRI或CT检查。 （2）诊断标准：采用1982年国际神经系关联病及卒中协会的标准 ①具备下列一项以上神经症状或体征，且至少持续24小时 A.意识障碍。 B.视力、视野障碍。 C.轻瘫或偏瘫，或两侧瘫痪（尤其于脑干损害时）。 D.偏侧感觉障碍。 E.言语障碍。 F.吞咽困难。 G.运动失调。 ②脑脊液无色、透明。 ③至少可见下列一项以上辅助检查的阳性改变：
A.CT扫描可提示脑水肿、脑缺血病变的低密度区域，而无出血性改变。 B.脑血管造影发现一支或一支以上主干动脉高度狭窄或闭塞改变。 C.脑扫描提示脑梗死而除外脑肿瘤。 判断标准：１.确定诊断完全具备第①～③项（倘已行第②项检查时）； ２.高度可能具备第①、②项及第③项之C。 3．脑栓塞诊断要点： ①多为急骤发病，数秒钟或数分钟症状达高峰。 ②多数无前驱症状。 ③一般意识清楚或有短暂意识障碍。 ④有颈内动脉和（或）椎一基底动脉系统的症状和体征。 ⑤头颅CT 可见低密度梗死灶。 ⑥腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性梗死。 ⑦栓子来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。 4．腔隙性脑梗死诊断标准：
缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 试题正确答案如下: 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题（共10题，每题10分） 1.（单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（） A .ABCD评分系统 征 B .Essen 量表 口 C .SPI-II 量表 ° D.以上都是 2.（单选题）随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen 量表评分大于几分的患者，年卒中复发风险 >4%（） 目A . > 3分 B . > 4 分 D . > 6 分
3.（单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服 用阿司匹林（） A .24 ?48 h 工 B .48?72 h 翅 C .72 ?96 h D .96 ?120 h 4.（单选题）轻型卒中（NIHSS评分W 3分）患者起病24h内，应 尽早给予何种抗血小板药物治疗 21d （） A.阿司匹林工 B.氯吡格雷 C.氯吡格雷联合阿司匹林 厂D.以上都不是 5.（单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（）刖A.阿司匹林耳B.氯吡格雷 C.阿司匹林或氯吡格雷
J D.以上都不是 6.（单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危 TIA患者, 在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（）韵 A .12h 工 B .24h 翅 C.36h D .48h 7.（单选题）消化道出血患者对症处理选择哪些药物（ 乜 A .ppi 工B .H2受体拮抗剂 C.黏膜保护剂 厂D.以上都是 8.（单选题）在使用抗血小板药物前先评估消化道出血的风险，以 下哪项是常见的危险因素（） & A.消化道溃疡及并发症病史
阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： ●多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 ●FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24小时内小卒中或TIA患者的疗效，结果显 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 ●MATCH：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 可使主要终点时间绝对值下降1%，而同时严重出血绝对风险增加1.3%。 ●SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近2倍。 ●PRESS：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d内的卒中复发风险，反而有 增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 ●CHANCE：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40岁及以上非心源性高危TIA或小卒中患者 发病24h内 方案： ①阿司匹林75mg/d×90d ②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d 结果：双抗治疗组90d的卒中复发相对风险降低32%。两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》
●具有高卒中复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中 （NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》 ●发病在24 h 内，具有脑卒中高发风险（ABCD2≥4）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中 患者（NIHSS≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d（Ⅰ，A），双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》 ●对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分≤3 分），在发病24 h 内应尽早启动 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ，A)。 ●应用（未接受静脉溶栓者） ?发病24h内尽早双抗（无证据表明发病24h后双抗能获益） ?氯吡格雷300mg负荷剂量，继75mg/d（如果75mg/d起始，需5-7d才能逐渐达到稳态）?阿司匹林肠溶片300mg首负，继100mg/d（解读意见） ?应用时间21d（考虑到多数卒中复发在发病后21d内，而长期双抗可能增加出血风险）?随机化时间NIHSS≤3，随机化时间ABCD2≥4（无证据表明NIHSS>3和低危TIA双抗获益） ●单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症）
急性缺血性脑卒中的诊治 概念：急性期一般指2周内。 诊断： 1.若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。 2.诊断和评估步骤：（1）是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查。（2）是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或MRI）检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。（3）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在4，5或6h内，有无溶栓适应证。 3.可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。 4.所有患者都应做的检查：①平扫脑CT或MRI；②血糖、血脂肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；⑥氧饱和度；⑦胸部X线检查。 处理： 一、一般处理： 1.吸氧：血氧饱和度低于92%的患者应给予吸氧。 2.心脏监测：脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护。 1
3.体温控制：（1）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体温>38℃的患者应给予退热措施。 4.血压控制：1．高血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。2.低血压：脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。 推荐意见：（1）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。（2）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。 5.血糖处理：推荐意见：（l）血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。（2）血糖低于2.8mmol/L 时给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。 6.营养支持：推荐意见：（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养。 二、特殊处理： 1.抗血小板：对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50~150mg/d）。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。 2.抗凝：推荐意见：（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）。（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）。 2
缺血性脑血管病的抗血小板药物治 疗 试题正确答案如下: 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题（共10 题，每题10 分） 1 。（单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些( ) A 。ABCD评分系统 B .Essen量表 C 。SPI—II量表 D .以上都是 2 。（单选题）随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen量表评分大于几分的患者，年卒中复发风险>4%（）.。.。。。文档交流 A 。≥3分
B .≥4分 C 。≥5分 D .≥6分 3 . （单选题)建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林( ） A .24～48 h B .48～72 h C 。72~96 h D 。96~120 h 4 。（单选题）轻型卒中（NIHSS评分≤3分)患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗21d（）.。。。。。文档交流 A .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .氯吡格雷联合阿司匹林 D .以上都不是
5 . （单选题)2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（ )..。。.。文档交流 A 。阿司匹林 B 。氯吡格雷 C 。阿司匹林或氯吡格雷 D 。以上都不是 6 。（单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（）。..。。。文档交流 A .12h B 。24h C .36h D 。48h 7 . （单选题）消化道出血患者对症处理选择哪些药物（）
A .PPI B .H2受体拮抗剂 C .黏膜保护剂 D .以上都是 8 。（单选题)在使用抗血小板药物前先评估消化道出血的风险，以下哪项是常见的危险因素( ) A .消化道溃疡及并发症病史 B .消化道出血史 C .双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗 D .以上都是 9 . （单选题）《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》指出哪个年龄段可以考虑服用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d) 进行一级预防（ )...。。.文档交流 A .40—50岁 B .40—60岁
TIA与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识解读（全文） CHANCE研究结果的发表为氯吡格雷联合阿司匹林急性期干预轻型卒中/TIA提供了新的循证证据。《AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南》采用CHANCE研究结果，推荐轻型缺血性卒中/TIA患者在发病24h内即可启动阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗。 轻型缺血性卒中和TIA在诊断上的区别不是那么重要，因为无论轻型缺血性卒中或是TIA患者的短期内卒中复发风险和其他心血管事件发生风险都比较高，而且卒中复发后致残率高。 所以，共识将TIA和轻型卒中作为一类“急性非致残性脑血管事件”： 2014年《AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南》：对于TIA和缺血性卒中的区别在最近几年变得不是那么重要，因为他们的预防措施大部分是一致的，并且有共同的病理学基础，预后会根据严重程度和病因略有差别。 2014年《短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》：由于TIA和轻型卒中的“非致残性”和“早期不稳定”等共同特征，经常作为一类“急性非致残性脑血管事件”进行诊疗或开展研究。 TIA与轻型卒中——疾病的认识与诊断 TIA和轻型卒中的定义 短暂性脑缺血发作（TIA）的定义：基于时间的定义，TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑。脊髓或视网膜）障碍，持续时间
＜24h；基于组织学的定义，TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。 TIA中国专家共识更新版（2011年）对TIA的诊断操作建议：从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。 在有条件的医院，建议尽可能采用DWI作为主要诊断技术手段。 对于社区为基础的流行病学研究，建议仍采用传统“24h”的定义进行诊断。 目前常用的缺血性轻型卒中定义：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为NIHSS≤3分），持续时间≥24h，或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检 查发现的脑出血所致。 TIA和轻型卒中是最重要的医学急症 传统观点认为TIA和缺血性轻型卒中是“良性、可逆性脑缺血综合征”，复发风险低于完全性、致残性卒中。然而，事实并非如此。
缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程
东莞市大朗医院神经内科 急性脑梗死溶栓治疗规范 一、医疗流程 （一）神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。 （二）急查指尖血糖、血常规、血电解质、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、格拉斯哥评分。 （三）向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。 （四）让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。 （五）根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/Kg计算。 （六）核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。 若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。
溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。 （七）抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。 （八）溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（NIHSS评分）：最初2小时内，1次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。直至24小时。 （九）rt-PA输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。 1、过敏反应：显著的低血压、舌源性肿胀。 2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（NIHSS评分增加4分） 3、血压大于185/110mmHg持续存在或伴神经功能恶化 4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。 （十）过敏反应处理
《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中（IS）的 抗栓治疗 缺血性卒中（IS）是最常见的脑血管病类型?在IS和TIA中，“A-S-A”管理（即降压、他汀、抗栓）仍然是二级预防的三大基石。其中，抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，在临床中，我们不能仅仅关注抗血小板治疗，同时还要关注以华法林为主的抗凝治疗。研究结果显示，上述三大管理措施可以降低更多的死亡或残疾风险。其中，抗血小板治疗对于死亡或残疾风险的降低效果尤为明显。急性IS 的处理应强调早期诊断?早期治疗?早期康复和早期预防复发?在临床实践中,医师应参考指南原则并结合患者具体病情给予个体化治疗? I S急性期抗栓治疗 1、静脉溶栓 【推荐意见】 对IS 发病≤3 h的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选患者,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1A】? 对IS 发病3 ~4.5 h 内的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1B】? 如没有条件使用rt-PA,且发病≤6 h,可参照适应证和禁忌证严格筛选,考虑静脉给予尿激酶【2B】?
不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物【1C】? 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,推荐推迟到溶栓24 h 后开始【1B】? 【推荐意见说明】 溶栓使用前应严格掌握适应证和禁忌证, 溶栓方法： rt-PA 0.9 mg/kg （≤90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min 内静脉推注，其余持续滴注1 h；尿激酶100 ~150 万U，溶于生理盐水100 ~200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间及用药24 h 内应严密监护患者? 2、血管内治疗 【推荐意见】 静脉溶栓是血管再通的首选方法?即使正在考虑血管内治疗，符合静脉rt-PA 治疗指征的患者也应接受静脉rt-PA治疗?静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误【1A】? 对于大血管闭塞的IS 患者，使用静脉溶栓联合动脉溶栓治疗方法可能是合理的【2B】?
缺血性脑卒中的抗血小板治疗研究进展 孙 娆 王拥军 （首都医科大学附属天坛医院，北京100050） 〔关键词〕缺血性脑卒中；TIA ；抗血小板；二级预防；治疗〔中图分类号〕R743 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1005-9202（2012）06-1324-04；doi ：10.3969/j.issn.1005- 9202.2012.06.112第一作者：孙 娆（1986-），女，在读硕士，主要从事神经病学和脑血管 疾病研究。 脑卒中是患病率和死亡率都很高的常见病，其中缺血性脑卒中在脑卒中占有很大的比例。目前研究表明，作为缺血性脑卒中的急性期治疗和二级预防药物，抗血小板治疗起到了极其重要的作用，同时也是近些年相关研究的热点。1 病因及发病机制 缺血性脑卒中主要包括脑血栓形成和脑栓塞两种类型，可由多种原因引起，主要通过血管壁病变、血管压迫、心脏疾病、血流动力学改变以及血液成分的改变等引发缺血性脑卒中。TOAST 研究将缺血性脑卒中根据不同病因分为以下几个亚型： ①心源性栓塞型，②大动脉粥样硬化型，③小动脉闭塞型，④其他明确病因型，⑤不明原因型。1.1 心源性栓塞型 指由心内膜或瓣膜产生并脱落的血栓栓 子，随血流阻塞颈动脉系统或椎基底动脉系统及其分支，使其供应的远端脑组织出现缺血性坏死，占所有脑栓塞的70%。能够造成这类血栓栓塞的心脏病包括：心房颤动、风湿性心脏病、感染性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎、心肌梗死、心功能衰竭、心脏黏液瘤、二尖瓣脱垂及心脏手术后。1.2 大动脉粥样硬化型 脑组织的血液供应由颈动脉系统和 椎-基底动脉系统负责，当两个供血系统中的大动脉出现动脉粥样斑块使这些供血动脉的管径逐渐变细或全部闭塞，或者由于粥样斑块破裂，血小板活化、聚集，形成附壁血栓，最终堵塞动脉使远端供血脑组织出现缺血性坏死。 大动脉粥样硬化是
脑卒中的抗血小板治疗 脑卒中是常见、多发疾病，已成为中国居民死亡的第一位原因，抗血小板治疗贯穿了非心源性缺血性脑卒中的患者，那么如何规范使用抗血小板，是所有服用抗血小板药物的患者都存在一些疑问，下面结合近年的指南及专家共识，谈谈血小板使用中常见的问题。 一、缺血性卒中如何抗血小板治疗? 1）急性期：不符合溶栓适应证且无禁忌症的缺血性脑卒中，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150－300mg/d(I,A)；不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物（Ⅲ，C）。溶栓治疗者，抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(I,B) 。 2）恢复期及二级预防：一般2周左右，患者进入恢复期，非心源性缺血性卒中或TIA，抗血小板药物选择以单药治疗为主，新指南推荐了4种药物：阿司匹林（50－325 mg/d，最佳剂量75－150 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）都可以作为首选药物，阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）bid或西洛他唑（100mg）bid，均可以作为替代方案(Ⅱ,B) 。
二、哪些情况下需要双抗？ 指南推荐: 1）发病24小时内，高危TIA（ABCD2评分≥4）或者轻型卒中（NIHSS ≤3），用法：氯吡格雷（300mg负荷+次日后75mg/d）联合阿司匹林（150－300mg负荷+次日后75～100mg/d）21天，之后单用氯吡格雷90d。(CHANCE 2013) 2）发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70－99％）的缺血性卒中或TIA，应尽早给予氯吡格雷(75mg/d)联合阿司匹林(100mg/d )90天，之后单用(Ⅱb,B) 。(SMAPRRIS 2013,CHANCE亚组2014) 有伴发其他情况的： 3）有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术（3－6m）。 4）伴有主动脉弓粥样硬化斑块（≥4mm）、或移动血栓/斑块证据的
缺血性脑卒中静脉溶栓流程 一、诊断 应尽快进行病史采集和体格检查。 诊断步骤： ② ③ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥应进行血管病变检查，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。 三、一般处理 1、呼吸与吸氧、心脏监测和体温控制 ①心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，
有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变，避免或慎用增加心脏负担的药物。 ②呼吸与吸氧支持：必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给 予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。 2 ① ② ③ ④卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。 3、血糖控制 ①血糖超过10mmol／L时给予胰岛素治疗，应加强血糖监测，血糖值可控制在
7.7-10mmoll/L。 ②血糖低于3.3mmol／L时给予10％～20％葡萄糖口服或注射治疗。目标达到正常血糖。 三、溶栓的适应症与禁忌症 ?癫痫发作后出现神经功能损害症状?活动性内出血 近2周内有大型外科手术或严重外伤?急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况 ?近3周内有胃肠或泌尿系统出血?48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上
限) ?近3个月内有心肌梗死?已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15s ?目前正在使用凝血酶抑制剂Xa因子抑制剂， 各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血 小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定 等) 6h内静脉溶栓的适应症、禁忌症
Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2020, 10(7), 1531-1536 Published Online July 2020 in Hans. https://www.doczj.com/doc/1a4881199.html,/journal/acm https://https://www.doczj.com/doc/1a4881199.html,/10.12677/acm.2020.107229 Progress of Antiplatelet Therapy in Ischemic Stroke Xibin Gao, Lele Kang, Xuejun Gao* Department of Neurology, Yan'an University Hospital, Yan'an Shaanxi Received: Jul. 13th, 2020; accepted: Jul. 23rd, 2020; published: Jul. 30th, 2020 Abstract Ischemic stroke is caused by various causes of regional blood supply disorders in brain tissue, re-sulting in ischemic hypoxic lesions necrosis of brain tissue, and then produce clinical correspond-ing neurological deficit manifestations, seriously affecting the quality of life of patients. Antiplate-let therapy can reduce the early recurrence rate, early mortality rate and improve the long-term prognosis of patients with ischemic stroke. This article will review the mechanism and characte-ristics of commonly used antiplatelet drugs in ischemic stroke. Keywords Antiplatelet, Ischemic Stroke 抗血小板治疗在缺血性脑卒中的研究进展 高喜斌，康乐乐，高学军* 延安大学附属医院神经内科，陕西延安 收稿日期：2020年7月13日；录用日期：2020年7月23日；发布日期：2020年7月30日 摘要 缺血性脑卒中系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现，严重影响着患者的生存质量。抗血小板治疗能够降低缺血性脑卒中的早期复发率、早期死亡率，并能改善患者长期预后。本文将对缺血性脑卒中常用抗血小板药物的作用机制及药物特征进行综述。 *通讯作者。