成都大学附属医院呼吸内科
跌倒护理事件原因分析及整改措施
一、跌倒护理事件
针对高风险病人的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流程，加强高风险病人安全管理措施，是呼吸内科全体护理工作者的重要工作内容。
2016年3月发生一例高风险病人跌倒事件，病人李世均男性、78岁，无陪护。在2016年3月7日17时30分发生跌倒事件，病人坐椅上头昏跌倒，责任（值班）护士及时进行了紧急处理，立即通知护士长、科主任及值班医生，询问病员情况并检查生命体征，医生查体后立即安排头部CT检查和足踝X光检查，检查示足踝骨折，与病人及家属沟通后转骨科继续治疗。
针对此次事件科室召开全科护士会，讨论分析原因，减少类似跌倒事件的发生。
二、处理流程
二、跌倒原因分析
护理部、护士长对护士培训缺乏持续性
高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面的因素。
1、病人及家属方面：
? 患者体质较差、行为能力不完全具备；
? 患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理；
? 家属看护不足，非24小时的专人看护。
2、护理工作人员方面：
? 护士未正确进行患者跌倒风险评估；
? 护士宣教不到位；
? 护士对本班次重点病人不熟悉，缺乏相应预见性，巡视不到位；
? 对预防跌倒的知识缺乏。
3、护理工作管理方面：
? 缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足；
? 护理部、护士长对护士培训不足且缺乏持续性；
? 护理部、护士长检查督导力度不够。
4、医护环境方面：
?防滑地面考虑不足；
?无防跌倒警示标识；
?配套设施不合理。
三、跌倒整改措施
依据高风险患者跌倒原因，主要从病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面研究解决与应对措施。
1、病人及家属方面：
?针对体质较差、行为能力不完全具备的患者，加强；
?对患者及家属对跌倒预防的宣教，提高危险性认识；
?高危病人24小时专人看护。
2、护理工作人员方面：
?护士正确进行患者跌倒风险评估；
?护士对患者及家属进行防跌倒宣教；
?护士加强对本班次重点病人了解，提前预见风险，加强巡视；
?对预防跌倒的知识进行护工的相关培训。
3、护理工作管理方面：
?建立规范的跌倒管理体系，完善入院跌倒评估，设置明显的高危警示标识；
?护理部、护士长对护士开展持续性培训；
?护理部、护士长加强检查督导力度。
4、医护环境方面：
?在房间、卫生间、通道等位置设置扶手，为患者提供环境设施保障；
?对地面进行防滑处理，加强对易积水地面的检查；
?易滑倒区域设置防跌倒警示标识；
?夜间开启地灯，为患者提供夜间行动照明。
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XXXXX 医院高风险病人跌倒事件原因分析及整改措施 一、跌倒护理事件 针对高风险病人的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流 程，加强高风险病人安全管理措施,是呼吸内科全体护理工作者的重要工作内容。 2019年4月发生一例高风险病人跌倒事件，病人李世均男性、78岁，无陪 护。在2019年4月13日17时30分发生跌倒事件，病人坐椅上头昏跌倒，责任(值班)护士及时进行了紧急处理，立即通知护士长、科主任及值班医生，询问 病员情况并检查生命体征，医生查体后立即安排头部CT 检查和足踝X 光检查, 检查示足踝骨折，与病人及家属沟通后转骨科继续治疗。 针对此次事件科室召开全科护士会，讨论分析原因，减少类似跌倒事件的发生。 二、处理流程 三、跌倒原因分析 护理部、护士长对护士培训缺乏持续性 配套设施不合理 护理部、护士长检查督导力度不够 护士宣教不到位 躁动不安 对预防性跌倒的只是缺乏 意识不清 精神异常 视力模糊
高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人(医护人员)、护理管理及.医护环境方面的因素。 1、病人及家属方面: ?患者体质较差、行为能力不完全具备; ?患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理; ?家属看护不足，非24小时的专人看护。 2、护理工作人员方面: ?护士未正确进行患者跌倒风险评估; ?护士宣教不到位; ?护士对本班次重点病人不熟悉，缺乏相应预见性，巡视不到位: ?对预防跌倒的知识缺乏。 3、护理工作管理方面: ?缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足; ?护理部、护士长对护士培训不足且缺乏持续性; ?护理部、护士长检查督导力度不够。 4、医护环境方面: ?防滑地面考虑不足; ?无防跌倒警示标识; ?配套设施不合理。
浅析跌倒护理不良事件原因分析及处理对策 发表时间：2018-04-27T10:47:07.627Z 来源：《中国医学人文》2018年第1期作者：刘玉静 [导读] 建立非惩罚性上报系统，完善的管理体系对患者的安全具有重要的影响。 石家庄市第一医院老年病科四病区，河北石家庄市 050011 摘要目的：探究引起跌倒护理不良事件的原理并分析处理对策。方法：对我院2016年1月-2017年4月发生的106起跌倒不良事件的原因以及与护士资历之间的关系进行分析。结果：在造成患者跌倒发生的原因中，评估失误、措施不完善、缺乏沟通成为主要原因，而且资历越深的护理人员发生护理不良事件概率越低；结论：建立非惩罚性上报系统，完善的管理体系对患者的安全具有重要的影响。 关键词：护理不良；跌倒；处理对策 护理不良事件在医院常有发生，且与患者的安全、健康状态密切相关。患者的跌倒是医院常发生的高概率护理事件之一，患者跌倒与其自身的病理类型、接受治疗所用的药物以及所生活的环境以及习惯都具有密切的关系，跌倒的发生对患者的身心会带来巨大的伤害，很有可能延长患者住院世间，更有甚者引发其它疾病，当然，还有我们不想见到的医患之间纠纷发生[1]。然而，在通常情况下，跌倒的发生并不是毫无原因的，也非毫无预期的。在我国相关政策逐渐鼓励护理人员如实上报跌倒事件的发生开始，我国对于跌倒事件的预防以及治理都有较大的提高[2]。但是在目前的治疗中由于护理不良造成的跌倒事件依然保持较高的发生率，且以老年患者居多，那么如何提高护理质量，减少跌倒事件的发生依然是目前研究的重点。本文根据上述问题，对我院自愿上报的护理不良造成的跌倒事件进行探究，分析其发生的原因以及探讨今后的处理对策。 1. 资料与方法 1.1 一般资料 对我院在2016年1月至2017年4月自愿上报的非惩罚性跌倒事件的患者106例进行研究，其中男性患者60例（56.6%），女性患者46例（43.4%）；Ⅰ级护理62例（58.5%），Ⅱ级护理44例（41.5%）。涉及到跌倒事件的护士共有106名，具体资料为：护士50名 （47.2%），护师46名（43.4%），主管护师10名（9.4%）。 1.2 研究方法 对医院在研究时间范围内发生的跌倒时间进行分析，并按照国际跌倒学术委员会对跌倒程度的规定标准判断，106例跌倒患者的受伤程度可被分为5个等级：1级：跌倒但是并未受到任何伤害；2级：跌倒但仅轻微擦伤；3级：跌倒使得患者发生撕裂伤；4级：跌倒发生可疑骨折或骨折；5级：跌倒导致头部损伤急诊。 1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0 软件包对患者数据进行统计分析，利用频率以及百分比的形式对事件进行描述。 2. 结果 2.1 造成患者损伤的原因 表1显示了患者在就医期间由于护理不良造成的跌倒的主要原因。从表中可以看出患者对患者病情以及发生跌大的概率评估失误成为导致患者跌倒的主要原因，而措施不完善以及与患者之间的沟通也成为了主要原因之一。 3. 讨论 根据上述结果可知，导致患者跌倒的发生事件并不是偶然发生也不是单因素影响的。当医护人员对患者的病情、身体情况评估失误、护理措施不当、甚至是沟通不充分的情况都有可能造成患者跌倒。尤其是患有高血压、糖尿病、失眠的患者，当其服用降压、降糖药物后身体状态发生改变，而忽略这一动态变化都容易使患者跌倒，这就是评估失误[3]。当然，根据研究发现，患跌倒与护士的资历或职称也有一定的关系。这种关系的存在多数是由于护士由于资历尚浅，经历的研究以及病人较少，没有足够的经验判断患者可能发生跌倒的情况而导致的。另一方面，资历尚浅的护理人员在与患者沟通方面也存在一定的缺陷。为了解决上述存在的问题，有些研究采用评估、干预措施以及健康教育相结合的方法防止患者跌倒事件的发生[4]。当然，这只是一个简要的措施，我们在护理患者过程中要建立一个完善的放跌倒体系，并健全处理对策。 首先，要求护理人员以及患者加强安全知识普及，建立非惩罚性的信息上报系统。在患者接受治疗过程中要对患者及其陪护人员进行安全教育，引起重视，同时由于患者跌倒事件原因往往归咎到个人，使得护理人员不敢上报，但研究发现，建立非惩罚性的上报系统能够显著降低患者跌倒事件的发生[5]，因此，健全的、人性化的管理有利于患者的健康。第二，对资历浅、发生护理不良事件的护士进行专业技能培训以及考核，虽然没有实质性的惩罚，但是专业技能知识方面一定要得到确认。同时，不断的对护理人员进行专业知识、专业技能
成都大学附属医院呼吸内科 跌倒护理事件原因分析及整改措施 一、跌倒护理事件 针对高风险病人的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流程，加强高风险病人安全管理措施，是呼吸内科全体护理工作者的重要工作内容。 2016年3月发生一例高风险病人跌倒事件，病人李世均男性、78岁，无陪护。在2016年3月7日17时30分发生跌倒事件，病人坐椅上头昏跌倒，责任（值班）护士及时进行了紧急处理，立即通知护士长、科主任及值班医生，询问病员情况并检查生命体征，医生查体后立即安排头部CT检查和足踝X光检查，检查示足踝骨折，与病人及家属沟通后转骨科继续治疗。 针对此次事件科室召开全科护士会，讨论分析原因，减少类似跌倒事件的发生。 二、处理流程 二、跌倒原因分析
护理部、护士长对护士培训缺乏持续性 高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面的因素。 1、病人及家属方面： ? 患者体质较差、行为能力不完全具备； ? 患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理； ? 家属看护不足，非24小时的专人看护。 2、护理工作人员方面： ? 护士未正确进行患者跌倒风险评估； ? 护士宣教不到位； ? 护士对本班次重点病人不熟悉，缺乏相应预见性，巡视不到位； ? 对预防跌倒的知识缺乏。 3、护理工作管理方面： ? 缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足； ? 护理部、护士长对护士培训不足且缺乏持续性； ? 护理部、护士长检查督导力度不够。
4、医护环境方面： ?防滑地面考虑不足； ?无防跌倒警示标识； ?配套设施不合理。 三、跌倒整改措施 依据高风险患者跌倒原因，主要从病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面研究解决与应对措施。 1、病人及家属方面： ?针对体质较差、行为能力不完全具备的患者，加强； ?对患者及家属对跌倒预防的宣教，提高危险性认识； ?高危病人24小时专人看护。 2、护理工作人员方面： ?护士正确进行患者跌倒风险评估； ?护士对患者及家属进行防跌倒宣教；
护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年
护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。 不良事件报告与处理流程
患者跌倒护理安全隐患原因分析 患者在住院期间发生跌倒、坠床，不仅给患者的身心带来痛苦，还 会造成医疗护理纠纷，如何回避护理风险，防范意外发生成为广大 护理人员关注的热点。现将患者跌倒鱼骨图原因分析如下： 跌 倒 病人因素 更换陪人 其他因素 认知因素 病情突然改 行为因素 缺少风险管理培训 生活照顾不到 巡视不到位 护理人员责任心 宣教未落实 穿拖鞋 风险意识差 督导检查不到 预防措施 落实不到位 护理人力不足 评估不全面 对病人病情未掌 认知、感觉、 活动能力 防范设施不完善 不熟悉环境 年龄、视力
预防措施： 1、制定病人意外跌倒应急预案，定期进行培训，提高护士的安全防范意 识。 2、病人入院后，护士及时对病人的跌倒风险进行正确评估，全面了解病 人病情。 3、加强宣教工作： （1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。 （2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走时需有陪人陪伴，穿防滑鞋，避免穿拖鞋。指导病人选择适当的鞋子：购买合脚的鞋子，鞋底要粗糙、防滑，且鞋内不要垫太厚的鞋垫，以免影响脚底感觉。 （3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。 （4）向病人交代如需要协助，可使用呼叫仪求助；确保病人可以随手触到呼叫器。 4、每班评估病人的认知、感觉及活动能力。 5、实施弹性排班，加强巡视，及时给予必要的生活照料。 6、改善环境，确保环境安全： （1）使用坐式马桶，在楼梯、厕所等处装置扶手，并将扶手调整至适当的高度。 （2）将环境中的危险源移除，室内设施的摆设定位放置，尽量设置无障碍空间，需要用的物品尽量放置在手能拿及的位置。 （3）给予跌倒高危患者安全的辅助器材，如拐杖、助步器及轮椅等，并
作者：旧在几 作品编号：2254487796631145587263GF24000022 时间：2020.12.13 患者跌倒不良事件 一、跌倒时间：2014年11月5日14：30 二、地点：内三科9号病房 三、事件发生经过：患者：符莲花，性别：女，年龄：39岁，诊断：低钾血症。 患者因全身乏力3天，于10:00轮椅入科，入科时患者意识呈清醒状态，聋哑病人，入院时生命体征在正常范围内，Bp110/62mmHg p92次/分R 20次/分T36.0℃跌倒评分18分，压疮评分14分，ADL评分55分，予上左边床栏，宣教入院知识和防跌倒，并于床头放防跌倒警示牌，并嘱咐患者家属陪护。 11月5日14:30 时，我（万智伦）在29床病人（林玉磷）床边换针水，听到9号病房传来呼叫声“护士有人跌倒了”，当我和学生媛颖同学跑到病房时，看见患者已经跌掉躺在地板上，同时罗秋红主管护师也来到病房帮忙，我们一起把患者扶到病床上，并叫罗秋红主管护师告知值班的李珍医生查体并电话告知护士长，我便给患者测生命体征，Bp128/62mmHg p 80次/分R 20次/分T36.3℃，全身查体无异常，无外伤。从新给患者评估跌倒评分为28分，压疮评分14分，ADL评分55分，又再次给患者右边上床栏，当时患者家属不在病房，予通过电话联系患者家属回病房后，再次给病号家属宣教，家属表示理解和配合，当时患者血钾浓度1.3mmol/L 遵医嘱予氯化钾缓释片1000mg口服，氯化钾20mL 加温开水一日三次口服，并密切观察病情。 四、根本原因： 针对以上事件分析： 1、对患者家属的安全宣教不到位，未能引起患者和家属对预防跌倒的重视，为患者提 供预防跌倒措施，未得到落实，巡视病房不够，不能及时协助患者。 2、患者低钾血症，是跌倒高危病人，主要与其疾病有关，患者是聋哑病人，沟通困难， 对疾病的缺乏，不愿麻烦护士和家属，本组情况案例为患者独自一人活动时发生。 五、预防措施： 1、护理人员提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的评估，对跌倒高风险患者采取针对性的干预措施，向患者和家属详细交代注意事项和预防措施，悬挂“防跌倒”警示牌，做好用药指导，特别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影响人体平衡的药物时[2]，为站立不稳和步行缓慢的患者提供拐杖或助行器等辅助工具；对安全宣教和预防措施落实效果进行评价和反馈；落实基础护理，加强巡视。 2、护理管理者应加强安全监管，及时发现病区基础设施、环境和日常护理工作中存在的安全隐患，为患者提供安全的住院环境；制定相关护理安全管理制度，定期培训、考核护理人员对安全防范措施的掌握情况；对已发生的不良事件及时分析原因，制定并落实整改措
2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表
一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析（见图1） 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，
跌倒护理不良事件分析 一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。
（2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。 （2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从 宣教，依从性差。 （2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。 4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。 （3）交接班不认真，接班后宣教不落实。 （三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：
跌倒护理事件原因分析 及整改措施 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
成都大学附属医院呼吸内科 跌倒护理事件原因分析及整改措施 一、跌倒护理事件 针对高风险病人的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流程，加强高风险病人安全管理措施，是呼吸内科全体护理工作者的重要工作内容。 2016年3月发生一例高风险病人跌倒事件，病人李世均男性、78岁，无陪护。在2016年3月7日17时30分发生跌倒事件，病人坐椅上头昏跌倒，责任（值班）护士及时进行了紧急处理，立即通知护士长、科主任及值班医生，询问病员情况并检查生命体征，医生查体后立即安排头部CT检查和足踝X 光检查，检查示足踝骨折，与病人及家属沟通后转骨科继续治疗。 针对此次事件科室召开全科护士会，讨论分析原因，减少类似跌倒事件的发生。 二、处理流程 二、跌倒原因分析 高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面的因素。 1、病人及家属方面： 患者体质较差、行为能力不完全具备； 患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理； 家属看护不足，非24小时的专人看护。
2、护理工作人员方面： 护士未正确进行患者跌倒风险评估； 护士宣教不到位； 护士对本班次重点病人不熟悉，缺乏相应预见性，巡视不到位； 对预防跌倒的知识缺乏。 3、护理工作管理方面： 缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足； 护理部、护士长对护士培训不足且缺乏持续性； 护理部、护士长检查督导力度不够。 4、医护环境方面： 防滑地面考虑不足； 无防跌倒警示标识； 配套设施不合理。 三、跌倒整改措施 依据高风险患者跌倒原因，主要从病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面研究解决与应对措施。 1、病人及家属方面： 针对体质较差、行为能力不完全具备的患者，加强； 对患者及家属对跌倒预防的宣教，提高危险性认识； 高危病人24小时专人看护。 2、护理工作人员方面：
院内患者发生1例跌倒的根因分析 一、事件发生经过、处理措施及原因分析： 患者杨生玲，女，55岁，诊断：左足跟腱部分断裂，于7月29日13时28分左右，未经医务人员允许且无陪护的情况下，私自借用28床患者的拐杖下床入厕时不慎跌倒，当班护士杨红梅发现后立即报告值班医生，经值班医生初步检查后，一同将患者抬至床上休息。监测生命特征、安抚患者、通知患者家属，然后到放射科检查，DR示：T12椎体骨折。嘱患者绝对卧床休息，家属24小时陪护，做好家属的安抚工作，报告护士长、填写不良事件报告表交护理部，做好动态评估及记录，现将原因分析如下： 护士方面：1、安全知识宣教不到位或沟通无效。 2、对非高危人群的防跌倒意识不强。 3、特殊时段护士人力资源缺乏。 4、未发现患者排便需求。
5、对患者、家属的依从性差未引起重视。 管理方面：1、对重点环节监控不到位。 2、病房环境设施欠缺，无扶手。 3、对患者安全管理风险意识不强。 患者家属方面：1、对患者的基本需求、安全未重视。 2、未及时协助患者排便。 患者方面：1、患者长时间卧床，肢体乏力或患肢疼痛。 2、患者自我自理能力评估不足。 3、思想上不认识，健康宣教不到位，患者未参与医疗安全。 4、患者对安全知识宣教依从性差。 5、患者脾气执拗，过于自信。 6、患者改变体位起床知识缺乏。 二、整改措施： 1、加强患者及家属安全知识的宣教，注意沟通技巧，达到沟通的目的。 2、责任护士应及时评估患者对安全知识的依从性，对依从性差的引起重视，反复 沟通，让其引起重视，主动参与医疗安全。 3、各班落实分级护理制度，及时了解、满足患者的需求。 4、对长时间卧床休息的患者应讲解卧床及起床的注意事项。 5、科内制定了入院须知的相关内容，并上墙，以提高患者及家属的安全意识， 减少患者的安全隐患。 三、参加讨论人员签名： 2015-5-30 17：30 外一科
患儿院外跌倒不良事件分析 患儿院外跌倒鱼骨图原因分析 认知因素病人因素 护理人员重视不够与疾病有关的感 家属在家看护不 到位 风险意识差家属擅自带患儿回家住宿 患儿外出玩耍 对病人病情未掌握 告知义务履行不到位 缺少风险 请销假制度未落实 督导检查不到位 安全宣教效果 巡视不到位 行为因素其他因素患儿院外跌 患者院外跌倒PDCA循环分析
目 P：计划 标 1.病人跌倒危险因 跌 素评估率100%。 倒 2.陪人跌倒预防知 发 识知晓率100%。 生 3.完善患者自行离 率 院劝阻书填写，完 善病人请销假制度 4加强入院须知宣教， 陪人对“自行离院， 所有院外后果自负” 知晓率 100%，宣教完毕入 院须知签字，所有 项目填写齐全，无 漏项 跌倒 D：实施 1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。 2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。 3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、 重点交班。 2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教， 告知病陪人离开医院或病区须经医师批准并签 署告知书，病区外或院外所有事情与医院无关， 责任自负 4 每日交班查看请假离院人数，对未请假私自离 院者电话联系，催促其及时返回，拒不返回者 告知院外后果自负。 C：检查 1.护士长或质控小组按质 控标准检查护士对患者 跌倒防范措施的落实情 况。 2.护士长考核护士对病人 的跌倒评分是否准确。 3.护士长检查病陪人跌倒 预防知识的掌握情况。 4.护理部、科护士长不定 期抽查跌倒防范措施的 执行情况。 5、护士长定期检查入院 须知签署情况，签署不完 善处罚绩效。 A：S：标 处理准化 护士长1.流程 定期组标准 织分析化。 讨论 2.检查 会，不经常 断改进化。 工作方 3.巡视 法，提频繁 高工作化。 质量， 4.损害 杜绝院最低 外跌倒化。 的发 生。
一例跌倒病人案例分析 时间：2014.7.24 地点：会议室 主持人： 记录人： 参加人员： （护士长）： 昨天晚上我们科室发生了一例患者跌倒事件，患者住院期间发生跌倒是比较常见的不良事件，也是我们需要特别注意的地方，我觉得如何避免患者跌倒是对于护士来讲非常重要的事情，因此今天大家聚集在此一起来讨论患者跌倒的原因，并提出有效的防范措施很有必要。下面让当时的值班护士将患者的基本情况及事情发生的经过向大家汇报一下。 （护师）： 患者，男，67岁，系“头晕、头痛一年加重半月伴纳差乏力一周”入院，拟“颈动脉硬化”收住我科。入院后患者给予营养神经、扩血管等支持治疗。患者予7.23 06：30分洗澡后在卫生间门口发生跌倒，护士听到呼叫后立即奔赴事发地点，协助将患者安置予病房，查看患者神智清楚，无明显外伤存在，测生命体征正常，立即通知医生，告知生命体征情况，协助医生给予患者体格检查，无明显异常。安抚患者情绪，告知安全事项。 （护士长）： 将患者的基本病史及事情的发生经过向大家汇报完了，下面大家就该患者跌
倒的原因开始讨论，分析可能存在的危险因素，这样能够有效的避免该类时间的发生。 （主管护师）： 我来讲一下该患者首先存在的一个护理问题就是躯体移动障碍，大家在平时的工作中也都知道，所以这属于一个高危人群，是我们日常工作中需要重点护理和监护的对象，像该类患者，一定需要我们加强巡视和安全知识的宣教。在思想上，我们也要有安全意识，切记不可掉以轻心。我觉得该患者发生跌倒的原因之一就是患者的安全告知和护理是欠缺的，需要加强。 （护师）： 我同意，我想补充的就是该患者发生跌倒的另一方面是自身的原因，就是患者对自身的评估是欠缺的，该患者自己认为自己可以到卫生间，所以他在入厕的时候没有告知家人也没有通知护士来协助。我不知道该患者是害怕麻烦别人，还是自己相信自己的缘故，总之，他对自己的自身情况的评估是欠缺的。 （护士）： 患有糖尿病，此类疾病是易致机体平衡失调的慢性疾病，还有像高血压、糖尿病、脑梗塞后遗症、冠心病等，常常需同时服用多种药物。如降压药，降血糖药，安眠药，镇静药等，特别是镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。因此我认为从患者的疾病因素考虑这也是一个重要的跌倒因素。 （护士）： 我从环境因素来考虑，患者发生跌打的原因还包括：患者入住病房后，对环境不熟悉，时有地面潮湿、光滑，光线不足，卫生间、走廊等未加扶手，病床两
康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析 护士因素患者因素 巡视病房时未加强与患者年纪较大 患者及其家属的沟通存在肢体运动功能障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多 大多患者都患有高血压防跌倒宣传健康教育患者依从性不佳 不到位，未反复强调擅自离开病房 病人在行走时护士对低中危患者家属陪护不到位未穿防滑的鞋子 跌倒未引起足够重视对病人照看不利 病人跌倒 跌倒防范措施 培训不够到位病房地面光滑，不防滑 对跌倒低危患者 的风险预见不够病房内无扶手 管理因素环境因素 1 / 3'.
整改措施： 1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。 2、建立患者跌倒坠床预防及处理流程。 3、加强患者和家属的教育，包括跌到危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作宜缓慢。 4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置。 5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。 6、保持病房整洁，日常用品放置妥当，保持走道畅通无障碍。 7、将常用物品置于病人视野内且易于拿取的范围内。 8、提供光线良好的活动环境，夜晚巡视病房时，不要让病房太暗，打开床头灯或卫生间的灯。 9、责任护士对有高危情况的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于等于4分应填写评分表，护理文件书写中也应有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施，并根据病人情况进行动态评估、持续追踪，强化教育。 10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留陪，做好相关教育指导。 2 / 3'.
11、存在肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医生对其肌力进行评估，再在家属的陪护的情况下下床进行活动。 12、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人，应拉起两侧栏杆。 13、在中高危患者床头插上预防跌倒的警示标志。 14、做好交接班工作，高危患者每日进行评估，中危患者每隔两日评估一次，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院。 15、主管护士应严格按照分级护理制度巡视病房，掌握病人的病情变化，做好相关预见性。 16、护士长严格抽查各责任护士对其主管病人的掌握情况，严查护理措施的落实情况。 3 / 3'.
护理不良事件案例分析 病区：三病区不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：记录日期：2011.1.9 参加人员：一般情况介绍 1、病人基本情况介绍：331床，刘丽，女，23岁，因孕足月下腹 阵痛5小时于2011-1-8入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临 产；产后诊断：G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过：产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩， 20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫 生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧 骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵 敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘 伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用 便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕 吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教： 产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕， 等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导 致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他
病房。 一、讨论：1、发生跌倒的危险因素： 2、针对该病人跌倒分析原因如下：1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。 3、整改措施：1）在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重
【摘要】目的：分析住院患者发生跌倒的原因及特点，探讨减少住院患者跌倒的发生，提高患者安全的有效管理。方法：对8例发生跌倒的患者进行回顾性分析，用根本原因分析法（rca）分析发生跌倒的原因。结果：发生跌倒的患者年龄≥65岁的占62.5%；多有活动障碍；跌倒事件多发生在夜班、床旁；发生跌倒的主要原因与医护人员评估不全面、患者及家属安全意识不强、依从性差、医院相关培训不足及地面湿滑等环境因素有关。结论：应从加强人员培训、提高安全防范意识、加强跌倒的安全管理及与患者及家属的沟通着手，不断改进护理措施，减少住院患者跌倒的发生。 【关键词】住院患者；跌倒；根本原因分析；对策 中图分类号 r473 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2016）16-0150-03 first-author’s address：beijing tsinghua changgung hospital，beijing 102218，china doi：10.14033/https://www.doczj.com/doc/138569886.html,ki.cfmr.2016.16.079 跌倒是指人发生突发、非故意的体位改变，倒于地面或者比初始位置更低的地方[1]，住院患者发生跌倒约占医院发生不良事件的40%[2]。住院患者发生跌倒往往会给患者带来一定伤害，甚至危及其生命，同时也会延长其住院时间，增加医疗与护理的经济费用，因此，对患者住院期间发生跌倒进行原因分析，减少其发生非常有必要。本研究通过回顾性分析笔者所在医院发生的8例住院患者跌倒的不良事件，分析跌倒发生的原因，探讨避免住院患者发生跌倒、保证患者安全的有效管理措施。 1 资料与方法 1.1 一般资料 以2014年11月-2015年12月笔者所在医院外科临床护理单元上报的住院患者跌倒事件8例为研究对象，对患者的意识状态、视力情况、体能状况、活动能力、依从情况、跌倒史、原发病、跌倒时间、地点、原因、陪护情况、用药情况、跌倒后伤害情况等进行统计描述。 1.2 研究方法 采用根本原因分析法（root cause analysis，rca）进行回顾性研究。该方法是一种回溯性失误分析方法，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观资料，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，探求改善策略，以减少失误的发生[3]。rca的核心理念为分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件的再发生[4]。 2 结果 2.1 患者跌倒发生的一般情况描述 8例跌倒事件中，男6例，女2例，年龄23～92岁，其中≥65岁的5例，占62.5%，患者跌倒发生的基本情况描述见表1。 2.2 患者发生跌倒的原因分析 采用“鱼骨图”从医护人员、患者与家属、方法与流程、环境与设备4个方面分析住院患者发生跌倒的相关原因，最终确定患者发生跌倒的主要原因为医护人员对患者跌倒因素评估不足、安全意识不够、患者虚弱、依从性差、防护措施不够、地面湿滑等，见图1。 3 讨论 3.1 护理系统呈报患者发生跌倒的基本情况 笔者所在医院从2014年11月28日开院即实施主动、自愿、无惩罚性、保密性的不良事件报告制度，外科临床护理单元从医院开院到2015年12月一共上报8例患者跌倒，通过分析跌倒发生的原因，积极落实加强医护人员、患者和家属等措施的持续改进，有效预防跌倒的发生。鼓励护士主动积极报告护理差错和不良事件，便于分析和致力于改善系统，
坠床、跌倒不良事件分析 原因分析 1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病 房无卫生间，夜间未开地灯。 2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对 患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；; ④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评 估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。 3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护； ②性格固执，不听从宣教。 4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深 计划（Plan） 1、改进方案 ①科内针对该起不良事件进行讨论，分析 ②加大管理力度，进行护理人员思想教育。 ③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方 面知识培训学习 ④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估 及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。 （5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。 2、时间：2012年3月27日至2012年3月27日 实施（Do）： 1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原 因分析。 2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次 不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。 3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。 4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌
5、加强对患者及家属进行告知及宣教。 护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。 处理（Action）： 1、标准化：制定ICU安全管理质控小组 2、持续监控：每月进行监测并做好信息反馈。 3、目前ICU无跌到、坠床不良事件发生，但存在一定的风险，仍需持续质量改. 检查（Check）： 1、有形成果：1年内跌到发生率为0% 2、无形成果：PDCA方法的运用；科室的团队精神和质量 管理能力提高。
跌倒不良事件分析报告文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
跌倒护理不良事件分析 一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：36.6℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。 （2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。
（2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性 差。 （2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。4、家属因素：(1)家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。
内一科护理不良事件报告单（已发生） 填单日：2013年1月25日科室：内一科床号：48床姓名：陈芳性别：女年龄：90岁住院号：178682 1、入内一科日期：2013年1月15 日发生时间：2013 年1 月24 日06 时00 分 2、值班人员：护士：丁丰沛医生：范路梅 3、不良事件类型：老年病人跌倒 4、不良事件发生前诊断：冠心病缺血性心肌病 5、病人情况： 6、不良事件发生24h内用药：抗凝药：拜阿司匹灵：扩血管药：川弓嗪;利尿剂：安体舒通，速尿；控制血糖：诺和锐 7、不良事件发生前采取的特殊预防措施：告知家属及病人预防跌倒的措施及挂防跌倒同时提示牌。 8、不良事件发生地点：病房卫生间内 9、不良事件发生主要原因：①病人长时间卧床，自我能力评估不足，安全意识不够。② 病人从CCU转出后更换了陪人，陪人对病人的防护意识不够， 保护不到位。③卫生间没有扶手，存在环境安全隐患。④护士对
病人和陪人的宣教欠到位。 10、损伤认可：病人跌倒左额颞顶部硬膜下/外血肿 11、不良事件目击：家属 12、不良事件发生的事实： 6:00患者在家属陪同下去卫生间小便，进卫生间后家属在外等候，患者小便完后起身，头部跌倒至洗手池边缘。 13、是否通知家属：有 14、不良事故发生时护士在病区的活动：做护理 15、不良事件发生时处理方法：(1)把病人转移至床上，测量生命体征，观察神智变化（2）报告值班医生及护士长（3）送病人检查进一步确定伤情（5）根据病人伤情采取适当的治疗和护理措施（6）安慰病人及家属（当班护士填写）。 通知值班医生、护士长及家属 16、不良事故发生后处理方法： （1）全科室护士参与讨论；(2)加强跌倒高危因素病人的安全管理；(3)加强使用跌倒风险评估单；(4)培训全科护士学习跌倒风险评估单的使用；(5)加强防跌倒护理措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（6）提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。 17、科室是否发生过类似事件：否 18、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析（见另一页） → 病人转出病房后，管 床护士对防跌倒措 施跟进不够
跌倒护理事件原因分析及 整改措施 Prepared on 22 November 2020
成都大学附属医院呼吸内科 跌倒护理事件原因分析及整改措施 一、跌倒护理事件 针对高风险病人的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流程，加强高风险病人安全管理措施，是呼吸内科全体护理工作者的重要工作内容。 2016年3月发生一例高风险病人跌倒事件，病人李世均男性、78岁，无陪护。在2016年3月7日17时30分发生跌倒事件，病人坐椅上头昏跌倒，责任（值班）护士及时进行了紧急处理，立即通知护士长、科主任及值班医生，询问病员情况并检查生命体征，医生查体后立即安排头部CT检查和足踝X光检查，检查示足踝骨折，与病人及家属沟通后转骨科继续治疗。 针对此次事件科室召开全科护士会，讨论分析原因，减少类似跌倒事件的发生。 二、处理流程 二、跌倒原因分析 高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面的因素。 1、病人及家属方面： ?患者体质较差、行为能力不完全具备； ?患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理；
?家属看护不足，非24小时的专人看护。 2、护理工作人员方面： ?护士未正确进行患者跌倒风险评估； ?护士宣教不到位； ?护士对本班次重点病人不熟悉，缺乏相应预见性，巡视不到位； ?对预防跌倒的知识缺乏。 3、护理工作管理方面： ?缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足； ?护理部、护士长对护士培训不足且缺乏持续性； ?护理部、护士长检查督导力度不够。 4、医护环境方面： ?防滑地面考虑不足； ?无防跌倒警示标识； ?配套设施不合理。 三、跌倒整改措施 依据高风险患者跌倒原因，主要从病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面研究解决与应对措施。 1、病人及家属方面： ?针对体质较差、行为能力不完全具备的患者，加强； ?对患者及家属对跌倒预防的宣教，提高危险性认识； ?高危病人24小时专人看护。
2016年护理不良事件总结分析
2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下
一、事件分析： 1、事件分类构成： 表1护理不良事件分类构成 2、事件原因构成： 表2护理不良事件发生原因构成 3、事件责任者构成: 表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成
二、分析结论 发生护理不良事件主要原因 1.核心制度执行不到位。 1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。 1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。 1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。 1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。 2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现