Medical Diagnosis 医学诊断, 2020, 10(3), 177-182
Published Online September 2020 in Hans. https://www.doczj.com/doc/144006581.html,/journal/md
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呼气末二氧化碳监测的临床应用
杨敏1，赵集1，刘闵1，李炬颖2，袁清霞3
1延安大学附属医院麻醉科，陕西延安
2延安大学附属医院急诊科，陕西延安
3延安大学附属医院重症医学科，陕西延安
收稿日期：2020年9月7日；录用日期：2020年9月21日；发布日期：2020年9月28日
摘要
呼气末二氧化碳分压(P ET CO2)是指呼吸末呼出气中二氧化碳浓度，呼气末二氧化碳监测是一种无创监测手段。对于呼吸和循环功能监测最直接的方法是进行动脉血气分析，该法为有创操作、不能连续测定且费用较高昂，与血气分析相比P ET CO2可以无创、实时、连续监测患者呼吸与循环功能，美国麻醉医师协会(ASA))早已规定P ET CO2为麻醉期间的基本监察观测项目。现将从P ET CO2监测的基本原理以及测定方法、P ET CO2影响因素、P ET CO2临床应用(包括气管导管位置确定、循环功能监测、肺栓塞等的辅助诊断)三大方面阐述P ET CO2的临床应用进展，为一线医生们在评估病人病情时提供帮助。
关键词
呼气末二氧化碳分压，监测，临床应用
Clinical Application of End-Tidal Carbon
Dioxide Monitoring
Min Yang1, Ji Zhao1, Min Liu1, Juying Li2, Qinxia Yuan3
1Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Yan’an University, Yan’an Shaanxi
2Emergency Department, Affiliated Hospital of Yan’an University, Yan’an Shaanxi
3Department of Critical Care Medicine, Affiliated Hospital of Yan’an University, Yan’an Shaanxi
Received: Sep. 7th, 2020; accepted: Sep. 21st, 2020; published: Sep. 28th, 2020
Abstract
End-tidal carbon dioxide partial pressure (P ET CO2) refers to the concentration of carbon dioxide in the exhaled breath at the end of respiration. End-tidal carbon dioxide monitoring is a non-invasive
杨敏等
monitoring method. The most direct method for monitoring respiratory and circulatory function is to perform arterial blood gas analysis. This method is invasive, cannot be measured conti-nuously and is expensive. Compared with blood gas analysis, P ET CO2 can monitor the patient’s res-piratory and circulatory functions non-invasively, in real time, and continuously. The American Association of Anesthesiologists (ASA) has long established PETCO2 as a basic monitoring and ob-servation item during anesthesia. This paper expounds the progress of clinical application of P ET CO2from three aspects: the basic principle and determination method of P ET CO2monitoring, the influencing factors of P ET CO2, and the clinical application of P ET CO2 (including the location of endotracheal tube, monitoring of circulatory function, auxiliary diagnosis of pulmonary embolism, etc.), so as to provide help for front-line doctors in evaluating the condition of patients.
Keywords
End-Tidal Carbon Dioxide Partial Pressure, Monitor, Clinical Application Array Copyright ? 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc.
This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0).
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1. 引言
在临床实践中，对于呼吸和循环功能监测最直接的方法是进行动脉血气分析，该法为有创操作、不能连续测定且费用较高昂，这些因素促使我们需要寻找一个更适合的监测指标来指导呼吸循环功能的评估。呼气末二氧化碳分压(end tidal carbon dioxide pressure, P ET CO2)是指呼吸末呼出气中二氧化碳(carbon dioxide, CO2)浓度，P ET CO2是一种无创监测手段，成为人体除血压、心电、血氧、体温、血压之外的另一个生命体征监测指标[1]。近年来，随着传感分析等技术迅速发展，P ET CO2监测已拥有简便、实时、连续、灵敏度高等优点，在国外早已成为临床监测的常规手段[2]，美国麻醉医师协会(ASA))早已规定P ET CO2为麻醉期间的基本监察观测项目，呼气末二氧化碳监测在各种类型手术、危重病人抢救以及重症监护室等越来越受到重视。
2. 基本原理以及测定方法
2.1. 基本原理
二氧化碳(carbon dioxide,CO2))的弥散速度约为氧气弥散速度的20倍，所以极易从肺毛细血管进入肺泡气中形成肺泡二氧化碳压力(partial pressure of carbon dioxide in alveolar air, P A CO2)，致使动脉血中CO2压力(arterial partial pressure of carbon dioxide, P a CO2)和P A CO2能快速达到平衡，因此P A CO2几乎等于P a CO2。但因肺内残气量与解剖无效腔中气体的稀释，呼出气中CO2分压与P A CO2以及P a CO2相比是有所下降的[3]。有研究表明，在无效腔与潮气量比值稳定在0.3时，P ET CO2与P a CO2间有很好的相关性，临床上可以通过测定P ET CO2反映P a CO2的变化，以监测患者的通气功能[4]。
呼气末二氧化碳(end tidal carbon dioxide, ETCO2)检测方法有红外线吸收光谱法、质谱分析法、罗曼光谱法、光声光谱法等，其中最常用的方法是红外线吸收光谱技术[5]。CO2主要吸收波长为4260 nm的红外光，基于其此特性，根据CO2吸收率可以其浓度，此方法反应迅速，测定方便[6]。
依据气体采样传感器位置不同，CO2检测仪可分为主流型与旁流型。主流型是将传感器直接连接在病人的气管导管接头上作为人工气道的一部分，气流主动经过传感器。优点在于直接与气流接触、识别
杨敏等
反应快、气道内分泌物或水蒸气对监测效果影响小、不丢失气体；缺点在于明显增加气道管路负重和呼吸死腔以及不适用于未行气管插管的病人。旁流型是目前大部分监测仪是采用的方法，传感器并不直接连接在通气回路中，呼出的气体经由抽气泵抽取部分至测量室进行测量，抽气速度为20~300 ml/min，气流被动进入传感器。优点在于不增加回路的死腔量以及部件的重量，可对有自主呼吸的病人进行监测；不足之处是识别反应稍慢。因水蒸汽或气道内分泌物而影响取样，对于低流速通气或小儿，抽吸采样产生的气流丢失可能影响潮气量测定和呼吸机触发，所以在行低流量麻醉或小儿麻醉中应注意补充因取样而丢失的气体量[7]。
2.2. 测定方法
临床上有平静呼气法和延长呼气法两种测定方法。平静呼气法即病人平静呼吸时对P ET CO2进行测量；延长呼气法嘱病人做深呼气，使呼气时间>5 s，测量第5秒末的P ET CO2[8]。侯海佳等认为在呼吸内科普通病房P ET CO2监测病情中，延长呼气法较平静呼气法更优越, 但对于体内存在高水平CO2的疾病(如慢性阻塞性肺疾病伴II型呼吸衰竭)，2种方法的P ET CO2都低估了动脉血PaCO2，临床中更应该以动脉血为准，但动态监测延长呼气法测定P ET CO2仍具有重要的临床意义[9]。
3. ETCO2影响因素
CO2的外源性吸收、内源性产生、代谢排出障碍，医源性因素，药物本身的作用以及患者自身的疾病等均会影响ETCO2的浓度或分压。
3.1. 外源性因素
随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERARS)理念以及日间手术的提出，要求缩短患者住院时间，采用小切口小创伤手术，使其术后快速恢复，减少直接与间接医疗费用，充分利用卫生资源，基于此，外科越来越多开展腔镜手术。其中腔镜手术气腹的建立是至关重要的，CO2具备不燃烧性、不易溶解于血液及组织的特性，使其成为腹腔镜手术广泛采用的气腹介质。腹腔镜中建立CO2气腹后，会升高腹压，减少下肢静脉回流，抬高横膈，增加胸腔内压力，导致左心室充盈受到影响，降低心排出量；同时，膈肌运动会受到升高的腹压的影响，减少潮气量，CO2潴留，提高CO2分压，引发高碳酸血症。CO2具有较高的弥散性，且较易溶于血，加之气腹建立过程中腹腔及其血管间形成的浓度差，使CO2通过腹膜弥散至血液中，增加P a CO2，从而影响P ET CO2[10]。
3.2. 内源性因素
P ET CO2主要受CO2的产生量、肺泡通气功能、肺血流量这三个因素影响。在麻醉过程中患者的处于低代谢水平，肺泡通气功能保持相对稳定，即三个主要因素中两个主要因素基本保持不变。根据单一变量原则，此时P ET CO2水平与肺部血流相关，而肺血流量又主要受到心输出量(cardiac output, CO)影响，故P ET CO2水平的变化在一定程度上可以反应出CO的水平。近年来已经有多项临床研究和动物实验提示P ET CO2与心输出量具有很好的相关性，因此P ET CO2可以作为CO的临床监测参考指标，并且能够对容量反应性做出判断[11]。非麻醉状态病人，二氧化碳主要经呼吸作用排出体外，与肺的通气功能密切相关，当患者通气功能障碍或者呼吸道阻塞时会影响P ET CO2。对于肺栓塞病人，会出现P a CO2升高而P ET CO2下降[12]。
3.3. 代谢排出障碍
当机体处于缺氧、高代谢状态时(如甲亢、恶性高热等疾病)，会产生大量的CO2，甚至导致高碳酸血
杨敏等
症产生，致血压下降，P ET CO2升高；当机体处于低温、低代谢状态时，将会减少CO2的产生，降低P ET CO2。
人体内酸性物质主要有两大类：挥发酸(碳酸)和固定酸(非挥发性酸)，呼吸运动(肺)和肾脏是人体主要的酸碱平衡调节器官，其中肾脏发挥主要作用。肾脏通过对肾小球滤过的碳酸氢盐的重吸收和生成新的碳酸氢盐，从而使细胞外液中的碳酸氢盐的浓度保持稳定，以维持体液的酸碱平衡。此外肾脏的泌氢离子和碳酸氢根离子重吸收功能受动脉血的二氧化碳分压等多种因素的影响，从而影响P ET CO2。
3.4. 其它因素
抗酸药物的应用，如碳酸氢钠、氢氧化铝等使会使体内CO2产生增多，P ET CO2升高；医源性的过度通气或者通气不足也会影响P ET CO2；肺实变、肺不张、肺水肿及血管的病变均会影响P ET CO2。
4. 呼气末二氧化碳监测的临床应用
4.1. 管导管位置的确定
行气管插管后，ET-CO2波形监测可以作为检测气管导管位置的金标准，优于胸部听诊法以及X线摄片[13]。Choi指出最可靠地确定气管导管位置的方法为P ET CO2监测，特别对插管困难、肥胖、肺气肿、乳房巨大者更有价值[14]。当连续出现4~6个稳定的波形时，可以认为气管导管位置正确；当气管导管误入食道时，P ET CO2降到零，没有稳定的波形，P ET CO2还能对通气过程中导管的扭曲梗阻做出诊断。双肺同时通气时两侧各自的P ET CO2的变化，对判断双腔支气管导管位置有一定的参考价值，选择下降5%作为上限值，判断导管位置异常的敏感度和诊断准确率相对较高[15]。
对于心跳骤停患者，肺血流量急剧减少，致使P ET CO2骤降为0，通过及时而有效的胸外心脏按压后，CO2逐步增加，组织代谢产生的CO2重新输送至肺，出现稳定的CO2波形即认为气管插管在气管内。
4.2. 循环功能的监测
高国贵研究表明P ET CO2监测能准确反应心肺复苏患者的循环及通气功能，指导心肺复苏[16]。美国心脏协会(AHA)在2015年心肺复苏指南中建议，在心肺复苏过程中，P ET CO2可作为判断CO的指标之一，协助判断复苏情况以及预后[17]。在心肺复苏的高级生命支持阶段，P ET CO2可以监测判断自主循环情况，P ET CO2突然上升大于10 mmHg，提示自主循环可能恢复[18]。对于已经行气管插管的非创伤性成人住院心肺复苏患者，持续10分钟P ET CO2小于10 mmHg预示患者预后不良，可能是CPR终止的标志[19]。但复苏过程中P ET CO2的变化受肾上腺素、碳酸氢钠等药物以及胸外按压质量的影响，P ET CO2仅作为参考指标，需联合心率、动脉血压、脉搏氧饱和度等临床指标综合判断自主循环是否恢复。
容量反应性是指快速补液后，心搏量(stroke volume, SV)或CO随之增加的现象，反映出心功能处于其Frank-Starling心功能曲线的上升段，容量反应性是急危重症患者病情评估的重要参数。邹宇君等研究表明P ET CO2可以判断容量反应性，建议使用ETCO2监测联合直腿抬高试验评估容量反应性，P ET CO2上升大于5%可认为有容量反应性[20]。对于ETCO2监测联合快速补液试验，输注500 ml晶体液后，P ET CO2浓度上升大于5.8%提示有容量反应性[21]。
4.3. 辅助判断
张年春等研究认为P ET CO2诊断骨科术后患者肺栓塞中具有良好应用价值，当出现肺栓塞时，可表现为肺血流动力学变化和通气功能下降，P ET CO2升高[22]。Ramme等研究显示骨科术后发生肺栓塞的患者P ET CO2均大于43 mmHg，针对整形外科术后患者筛查肺栓塞的研究提示当P ET CO2大于43 mmHg，可不必进行CTA检查[12]。若P ET CO2突然下降，而血中二氧化碳数值升高，提示肺栓塞可能。
杨敏等
ASA推荐术中应常规监测P ET CO2，用来指导通气量的调节。在颅脑外科手术时在P ET CO2为30 mmHg 和20 mmHg，尤其在20 mmHg时，通过过度通气可以降低颅内压，使脑组织轻微回缩[23]；在腹腔镜手术中通过监测P ET CO2来调整呼吸频率和潮气量对减轻腹腔镜手术中二氧化碳的蓄积是有效的[12]；丁丽红等研究表明在全麻期间，患者PaCO2与P ET CO2存在显著相关性(P < 0.05)，通过监测P ET CO2可及时发现呼吸道异常现象，具有应用价值[24]。
4.4. 其它
对于非全麻病人，可以采用经鼻导管测定P ET CO2，郭杭珍等报告20例硬膜外麻醉，采用经鼻导管法测定P ET CO2，结果显示PaCO2与P ET CO2均值差异无显著性，PaCO2与P ET CO2经相关检验均为正相关关系，相关度(r)为0.818与Brampton报道一致，认为鼻咽腔置管监测P ET CO2方法简单，病人无痛苦，监测数值与PaCO2相近，可信度高，能动态连续监测病人PaCO2，为不需要气管插管的重症病人提供一
种有效的监测手段。对于危重病人，可以行床边连续无创监测P ET CO2，以了解患者的通气功能，调节呼吸参数，维持正常的P a CO2，有利于患者病情的稳定。对于小儿，胡国峰等认为与脉搏氧饱和度相比，P ET CO2能更直观的反映麻醉状态下患儿的通气情况[25]。在小儿非插管全麻中容易出现呼吸功能减弱，呼吸道不畅而导致CO2蓄积，鼻导管P ET CO2监测可提高小儿非插管的安全性，建议将P ET CO2作为小儿非插管全麻常规监测项目[26]。
5. 展望
P ET CO2只能反映通气状况，并且影响因素众多(基础代谢、循环、呼吸等)，只能将其纳为临床参考指标之一，还需同时监测吸入氧浓度、血氧饱和度以及血气分析等来综合分析患者呼吸与循环情况。但是P ET CO2可以连续、无创监测，并且随着技术的进步、认识的加深，已经成为临床医生在评估病人情况的一项重要参考指标。未来还会有更多的临床研究成果，将会进一步拓宽P ET CO2的应用范围。
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【转】呼气末二氧化碳（PETCO2）监测意义 2011-05-01 11:52:42 呼气末二氧化碳（PETCO2）监测意义 呼气末二氧化碳（PETCO2）作为一种较新的无创伤监测技术，已越来越多地应用于手术麻醉的监护中，它具有高度的灵敏性，不仅可以监测通气也能反映循环功能和肺血流情况，目前已成为麻醉监测不可缺少的常规监测手段。 一、PETCO2监测的原理 组织细胞代谢产生二氧化碳，经毛细血管和静脉运输到肺，在呼气时排出体外，体内二氧化碳产量（VCO2）和肺通气量（VA）决定肺泡内二氧化碳分压（PETCO2）即PETCO2=VCO2×VA,是气体容量转换成压力的常数。CO2弥散能力很强，极易从肺毛细血管进入肺泡内。肺泡和动脉CO2完全平衡，最后呼出的气体应为肺泡气，正常人PETCO2≈PACO2≈paCO2，但在病理状态下，肺泡通气/肺血流（V/Q）及交流（Qs/Qt）的变化，PETCO2就不能代表paCO2。呼气末二氧化碳的测定有红外线法，质谱仪法和比色法三种，临床常用的红外线法又根据气体采样的方式分为旁流型和主流型两类。 二、PETCO2波形及意义 正常的CO 2波形一般可分四相四段： （1）Ⅰ相：吸气基线，应处于零位，是呼气的开始部分为呼吸道内死腔气，基本上不含二氧化碳。（2）Ⅱ相：呼气上升支，较陡直，为肺泡和无效腔的混合气。 （3）Ⅲ相：二氧化碳曲线是水平或微向上倾斜，称呼气平台，为混合肺泡气，平台终点为呼气末气流，为PETCO2值。 （4）Ⅵ相：吸气下降支，二氧化碳曲线迅速而陡直下降至基线新鲜气体进入气道。 2、呼气末CO2的波形应观察以下5个方面： （1）基线：吸入气的CO2浓度，一般应等于零。 （2）高度：代表PETCO2浓度。 （3）形态：正常CO2的波形与异常波形。 （4）频率：呼吸频率即二氧化碳波形出现的频率 （5）节律：反映呼吸中枢或呼吸机的功能 3、正常二氧化碳波形的定性指标和定量指标： （1）呼气中出现二氧化碳：表示代谢产生的二氧化碳经循环后从肺排出。 （2）吸气中无二氧化碳：表示通气环路功能正常，无重吸入。 （3）呼气时二氧化碳上升和平台波：快速上升的二氧化碳波形反映呼气初期气量足，而接近水平的平台波反映正常的呼气气流和不同部位的肺泡几乎同步排空。 （4）PETCO2为定量指标，正常情况下应稍低于PETCO2 。 4、异常的PETCO2波形 （1）呼气中CO2消失说明有效的肺循环和肺通气不足，或缺乏，麻醉时常由于技术性原因造成，如气管插管误入食管，通气环路接头脱落，或因通气障碍所致如呼吸暂停或呼吸道梗阻，也可以见于心跳停止。 （2）吸气中出现CO2有意识地进行重吸入时，吸入气出现CO2是正常现象（如MaplesonD型装置的Bain环路），异常的或大量的出现说明麻醉环路有故障，如活瓣关闭失灵。CO2吸收剂失效
全国抗菌药物临床应用监测网 技术方案
一、监测目的 全国抗菌药物临床应用监测网（以下简称“监测网”）通过对 抗菌药物临床应用情况开展监测，进一步规范抗菌药物临床应用 行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理使用抗菌药物， 并及时准确地为各级卫生健康行政部门提供抗菌药物临床应用情 况和决策依据。 二、监测方式 采取回顾性随机抽样调查方式对监测数据进行统计分析。入 网医院登录“”，通过网络直接上报监测数据。统计分析数据采用 集中管理，资源共享，按权限查询提取相关数据资料和统计结果。 三、监测内容 （一）主要数据信息。
上报数据主要分为月报数据、季报数据和年报数据三部分。 1.月报数据—住院病例和门诊处方 （1）住院患者非手术组抗菌药物使用情况（包括：①病历首 页的相关内容、②主要诊断、③主要实验室检查指标、④使用抗 菌药物的用药医嘱等） （2）住院患者手术组抗菌药物使用情况（包括：①病历首页 的相关内容、②主要诊断、③实验室检查指标、④使用抗菌药物 的用药医嘱、⑤手术名称、类型及时间等） （3）门诊患者处方抗菌药物使用情况调查（包括：①主要诊 断、②处方药品品种、③处方金额、④使用抗菌药物情况、⑤使 用抗菌药物金额） 2.季报数据—住院患者抗菌药物使用消耗情况 3.年报数据—医院抗菌药物使用管理情况 （1）医院及其抗菌药物使用管理的基本情况 （2）医院医疗及药品收入、抗菌药物使用经费情况
（二）主要统计指标。 按不同层级，分为全国、省市区和医疗机构三个层次。 1.住院患者抗菌药物使用情况 包括：抗菌药物使用率；平均用药天数；抗菌药物品种数等。 2.非手术组抗菌药物使用情况 3.手术组抗菌药物使用情况 4.手术组清洁手术抗菌药物使用情况 5.门诊处方调查统计情况 6.住院患者抗菌药物使用强度 主要是住院患者抗菌药物消耗量（累计 DDD 数）和使用强 度等。 7.住院病人使用抗菌药物合理性评价情况 8.抗菌药物使用经费情况 9.医院及其抗菌药物使用管理的基本情况
CO2传感器在呼气末二氧化碳（ETCO2）监测中的应用 呼气末二氧化碳（ETCO2）监测是一项无创、简便、实时、连续的功能学监测指标。 其在急诊科的临床工作中得到了越来越广泛的使用。工采了解到在呼吸过程中将测得的二氧化碳浓度与相应时间一- -对应描图，即可得到所谓的二氧化碳曲线。 对于小气道梗阻导致通气困难的患者，如重症哮喘和慢性阻塞性肺病患者，在采用二氧化碳分压监测仪时，由于肺泡内气体排出速度缓慢，时相Ⅱ波形上升趋于平缓。气体存留在肺泡内的时间较久，肺泡气的二氧化碳分压更接近静脉血二氧化碳分压。这一部分气体在呼气后期缓慢排出，使得二氧化碳波形在时相Ⅲ呈斜向上的鲨鱼鳍样特征性改变。 严重气道梗阻患者，因死腔通气比例增大，可导致呼出气二氧化碳分压显著下降。对于治疗性低通气患者，例如急性呼吸窘迫综合征患者进行保护性肺通气策略治疗时，小潮气量(6mL/kg甚至更低)通气增加了二氧化碳滞留的风险。实时监测ETCO2，可以及时发现二氧化碳潴留，并减少动脉血气检查频次。 低通气高危患者监测，推荐深度镇静镇痛或麻醉患者监测ETCO2。对于存在低通气风险的患者，例如镇痛镇静、门急诊手术的患者，使用ETCO2监测仪发现的通气异常早于氧饱和度下降和可观察到的低通气状态。 呼吸末二氧化碳测量技术近年来有了很大的发展，特别是二氧化碳检测设备的关键部件，如红外光源和红外探测器的发展，为二氧化碳传感器检测技术的进步提供了很大的帮助。该技术在临床实践中的应用越来越广泛，临床对该技术的要求也越来越高。例如，对信号质量控制、呼吸参数测量的准确性和可靠性提出了更高的要求。 工采英国GSS高速响应红外二氧化碳传感器(NDIR CO2传感器) - SprintIR，具有高速检测（20Hz）的特性，其非扩散红外光吸收技术的感测技术适用于捕捉CO2浓度快速度变化的领域，如新陈代谢评估和呼吸机。 1/ 1
**医院抗菌药物管理、监测、评价制度 一、严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对我院抗菌药物遴选、采购、处方调剂、临床应用和药物评价的管理。 二、按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定我院抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，不得采购。 三、严格控制我院抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。 四、确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门详细说明原因和理由； 五、定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。 六、按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》
和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。 七、抗菌药物应当由医院药品采购部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。 八、因特殊治疗需要，需使用本医院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本医院抗菌药物管理工作组审核同意后，由药品采购部门临时一次性购入使用。严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本医院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。每半年（6月15日前和12月15日前）将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。 九、建立抗菌药物遴选和定期评估制度。我院遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者
呼末CO2的临床意义和作用是什么 呼气末二氧化碳（PETCO2）作为一种较新的无创伤监测技术，已越来越多地应用于手术麻醉的监护中，它具有高度的灵敏性，不仅可以监测通气也能反映循环功能和肺血流情况，目前已成为麻醉监测不可缺少的常规监测手段。 一、PETCO2监测的原理 组织细胞代谢产生二氧化碳，经毛细血管和静脉运输到肺，在呼气时排出体外，体内二氧化碳产量（VCO2）和肺通气量（VA）决定肺泡内二氧化碳分压（PETCO2）即PETCO2=VCO2×0.863/VA,0.863是气体容量转换成压力的常数。CO2弥散能力很强，极易从肺毛细血管进入肺泡内。肺泡和动脉CO2完全平衡，最后呼出的气体应为肺泡气，正常人PETCO2≈PACO2≈paCO2，但在病理状态下，肺泡通气/肺血流（V/Q）及交流（Qs/Qt）的变化，PETCO2就不能代表paCO2。呼气末二氧化碳的测定有红外线法，质谱仪法和比色法三种，临床常用的红外线法又根据气体采样的方式分为旁流型和主流型两类。 二、PETCO2波形及意义 正常的CO 2波形一般可分四相四段： （1）Ⅰ相：吸气基线，应处于零位，是呼气的开始部分为呼吸道内死腔气，基本上不含二氧化碳。 （2）Ⅱ相：呼气上升支，较陡直，为肺泡和无效腔的混合气。 （3）Ⅲ相：二氧化碳曲线是水平或微向上倾斜，称呼气平台，为混合肺泡气，平台终点为呼气末气流，为PETCO2值。 （4）Ⅵ相：吸气下降支，二氧化碳曲线迅速而陡直下降至基线新鲜气体进入气道。 2、呼气末CO2的波形应观察以下5个方面： （1）基线：吸入气的CO2浓度，一般应等于零。 （2）高度：代表PETCO2浓度。 （3）形态：正常CO2的波形与异常波形。 （4）频率：呼吸频率即二氧化碳波形出现的频率 （5）节律：反映呼吸中枢或呼吸机的功能 3、正常二氧化碳波形的定性指标和定量指标： （1）呼气中出现二氧化碳：表示代谢产生的二氧化碳经循环后从肺排出。 （2）吸气中无二氧化碳：表示通气环路功能正常，无重吸入。 （3）呼气时二氧化碳上升和平台波：快速上升的二氧化碳波形反映呼气初期气量足，而接近水平的平台波反映正常的呼气气流和不同部位的肺泡几乎同步排空。 （4）PETCO2为定量指标，正常情况下应稍低于PETCO2 。 4、异常的PETCO2波形 （1）呼气中CO2消失说明有效的肺循环和肺通气不足，或缺乏，麻醉时常由于技术性原因造成，如气管插管误入食管，通气环路接头脱落，或因通气障碍所致如呼吸暂停或呼吸道梗阻，也可以见于心跳停止。 （2）吸气中出现CO2有意识地进行重吸入时，吸入气出现CO2 是正常现象（如
呼末二氧化碳
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呼气末二氧化碳的临床意义 呼气末CO2浓度或分压(ＥTCO２)的监测可反映肺通气，还可反映肺血流。在无明显心肺疾患且V/Ｑ比值正常时。ETCO２可反映PaCＯ２(动脉血二氧化碳),正常EＴCO２为５%相当于 5KPa(38mｍＨｇ)。1Kpa＝7.５mｍhg。 1 监测的适应征 2 测定ETCＯ2的原理 3 临床常见二氧化碳曲线图的解释 一、监测的适应征 1、麻醉机和呼吸机的安全应用。 2、各类呼吸功能不全。 3、心肺复苏。 4、严重休克。 5、心力衰竭和肺梗死。 6、确定全麻气管内插管的位置。 二、临床评估 使用呼吸机及麻醉时，根据ＥＴCO2测量来调节通气量,保持ETCO2接近术前水平。监测及其波形还可确定气管导管是否在气道内。而对于正在进行机械通气者，如发生了漏气、导管扭曲、气管阻塞等故障时,可立即出现ETCＯ2数字及形态改变和报警，及时发现和处理。连续监测对安全撤离机械通气,提供了依据。而恶性高热、体温升高、静注大量NａHＣO3等可CO２使产量增加，ETCO２增高,波幅变大,休克、心跳骤停及肺空气栓塞或血栓梗死时,肺血流减少可使CO2深度迅即下降至零。ETCO２也有助于判断心肺复苏的有效性。ETCＯ2过低需排除过度通气等因素。
二、测定ETCO２的原理 呼出气二氧化碳监测曲线的问世,是使用无创技术监测肺功能,特别是肺通气功能的又一大进步,使在床边连续、定量监测病人成为可能，尤其是为麻醉病人、ＩCU、呼吸科进行呼吸支持和呼吸管理提供明确指标。 在呼吸过程中将测得的二氧化碳浓度与相应时间一一对应描图，即可得到所谓的二氧化碳曲线,标准曲线分为四部分,分别为上升支、肺泡平台、下降支、基线。呼气从上升支P点开始经Ｑ一直至R点,QR之间代表肺泡平台（亦称峰相），R点为肺泡平台峰值，这点代表呼气末（又称潮气末)二氧化碳浓度,下降支开始即意味着吸气开始,随着新鲜气体的吸入,二氧化碳浓度逐渐回到基线。所以，P．Q.R为呼气相，R.S.Ｐ为吸气相。可将曲线与基线之间的面积类比为二氧化碳排出量。 最常用的方法是红外线吸收光谱技术,是基于红外光通过检测气样时,其吸收率与二氧化碳浓度相关的原理（CＯ2主要吸收波长为4２60ｎm的红外光),反应迅速，测定方便。同时,还有其他方法如质谱分析法、罗曼光谱法、光声光谱法、二氧化碳化学电极法等。 依据传感器在气流中的位置不同，常用取样方法有两种：主流与侧孔取样。主流取样是将传感器连接在病人的气道内，优点是直接与气流接触,识别反应快；气道内分泌物或水蒸气对监测效果影响小；不丢失气体。缺点为传感器重量较大；增加额外死
天津市宝坻区人民医院抗菌药物临床应用管理办法 第一章总则 第一条为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关卫生法律法规，结合我院工作实际，制定本办法。 第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 第三条抗菌药物临床应用应遵循安全、有效、经济的原则。 第四条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下： （一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； （二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； （三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； 3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物。 第二章组织机构和职责 第五条药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理工作组，工作组成员如下：
组长： 副组长： 成员： 抗菌药物管理工作组下设办公室，办公室设在医务处，办公室主任由**担任。 第六条抗菌药物管理工作组每季度召开一次工作会议，其主要职责是： （一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定我院抗菌药物管理制度并组织实施，并对各科室的抗菌药物临床应用情况进行督导、检查，提出整改意见和措施； （二）审议我院抗菌药物供应目录，对遴选、清退、更换抗菌药物进行全程监管，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施； （三）定期发布抗菌药物临床应用监测及细菌耐药监测预警信息，提出干预和改进措施； （四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。 （五）分析抗菌药物的不良反应，防止发生药源性事故，确保抗菌药物使用安全。 （六）负责完善抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，并对违规使用抗菌药物的科室和个人进行处罚。 （七）负责对科室抗菌药物责任状落实情况进行评估，对医院全年抗菌药物整体检查和使用情况进行评价，提出下一步整改措施及工作目标。 第七条医务处为抗菌药物管理的牵头部门，医院感染管理科、药剂科、检验科微生物室、网络信息中心等部门共同参与抗菌药物应用管理。 第三章抗菌药物临床应用管理
《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号） 《抗菌药物临床应用管理办法》已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。 部长陈竺 二○一二年四月二十四日 第一章总则 第一条为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，制定本办法。 第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 第三条卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。 县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。
第四条本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临 床应用管理工作。 第五条抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。 第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下： （一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； （二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； （三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； 3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物。
呼气末二氧化碳分压 呼气末二氧化碳（PETCO2）作为一种较新的无创伤监测技术，已越来越多地应用于手术麻醉的监护中，它具有高度的灵敏性，不仅可以监测通气也能反映循环功能和肺血流情况，目前已成为麻醉监测不可缺少的常规监测手段。 ●PETCO2监测的原理 组织细胞代谢产生二氧化碳，经毛细血管和静脉运输到肺，在呼气时排出体外，体内二氧化碳产量（VCO2）和肺通气量（V A）决定肺泡内二氧化碳分压（PETCO2）即PETCO2=VCO2×0.863/V A,0.863是气体容量转换成压力的常数。CO2弥散能力很强，极易从肺毛细血管进入肺泡内。肺泡和动脉CO2完全平衡，最后呼出的气体应为肺泡气，正常人PETCO2≈PACO2≈paCO2，但在病理状态下，肺泡通气/肺血流（V/Q）及交流（Qs/Qt）的变化，PETCO2就不能代表paCO2。呼气末二氧化碳的测定有红外线法，质谱仪法和比色法三种，临床常用的红外线法又根据气体采样的方式分为旁流型和主流型两类。 （1）呼气中出现二氧化碳：表示代谢产生的二氧化碳经循环后从肺排出。 （2）吸气中无二氧化碳：表示通气环路功能正常，无重吸入。 （3）呼气时二氧化碳上升和平台波：快速上升的二氧化碳波形反映呼气初期气量足，而接近水平的平台波反映正常的呼气气流和不同部位的肺泡几乎同步排空。 （4）PETCO2为定量指标，正常情况下应稍低于PETCO2 。 ●应用及意义（一）监测通气功能 无明显心肺疾病的患者V/Q比值正常。一定程度上PETCO2可以反映PaCO2。 正常PETCO2为5%，而1%CO2约等于11Kpa（7.5mmHg），因此，PETCO2为5Kpa （38mmHg）通气功能有改变时，PETCO2接近PACO2和PaCO2，故PETCO2逐渐增高是反映通气不足，是非常迅速、敏感的指标，而特异性一般。当PETCO2与PaCO2存在差值时，其敏感性和特异性下降，由于通气不足的临床表现不敏感，也无特异性，故PETCO2波形的辅助诊断价值较高[3]。其多数由于VT设置偏小。也可能是回路漏气等原因。 ●（二）维持正常通气量 全麻期间或呼吸功能不全使用呼吸机时，可根据PETCO2来调节通气量，避免发生通气不足和过度，造成高或低碳酸血症。 呼气末二氧化碳监测的优点与不足 优点: ①监测清醒病人自主呼吸时经鼻导管采样测定的PETCO2，并未受到鼻咽部死腔气体的存在而影响其结果，在非封闭条件下PETCO2亦能准确评价PaCO2，达到无创连续监测肺功能通气、换气的目的。 ②可用于非气管插管的病人，特别是小儿，能连续监测危重病人的PETCO2，可减
抗菌药物临床应用监测与评价制度 为了保证临床抗菌药物的合理应用，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（38号文件）和《卫生部抗菌药物专项整治方案》等法律、法规文件制定本制度。 一、医院按规定开展抗菌药物临床应用监测与评价工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评价抗菌药物使用的适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。 二、医院抗菌药物管理工作按规定对以下抗菌药物临床应用情况开展监测，并根据不同情况作出处理： 1．使用量异常增长的抗菌药物。 2．半年内使用量始终居于前列的抗菌药物。 3．经常超适宜症、超剂量使用的抗菌药物。 4．企业违规销售的抗菌药物。 5．频繁发生严重不良反应的抗菌药物。 三、医院应开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施，对接受抗菌药物治疗患者、微生物检验样本送检率不得低于30％，接受限制类和特殊类抗菌药物治疗，微生物检验样本送检率分别不低于50％和80％。 1．对主要目标细菌耐药率超过30％的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。 2．对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应当慎重经验用药。 3．对主要目标细菌耐药率超过50％的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。
4．对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药结果，再决定是否恢复临床应用。四，对外科系统围手术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理（重点是工类切口），并有月报告制度。 五、抗菌药物临床应用监测与分析评价，实行周通报、月点评、季分析制度。 六、评价内容应包括如下几方面 1．门急诊：抗菌药物使用率、抗菌药物使用的合理性。2．住院部：抗菌药物使用率、使用强度、病原学送检率、特殊类抗菌药物使用情况、抗菌药物使用的合理性。 3．外科手术及介入：I 类切口：预防使用抗菌药物使用率，术前用药时间窗符合率，预防用药疗程的符合率、预防用药品种选择的合理率。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
附件 1
全国抗菌药物临床应用监测网 技术方案
一、监测目的 全国抗菌药物临床应用监测网（以下简称“监测网”）通过对抗 菌药物临床应用情况开展监测，进一步规范抗菌药物临床应用行 为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理使用抗菌药物， 并及时准确地为各级卫生健康行政部门提供抗菌药物临床应用情 况和决策依据。 二、监测方式 采取回顾性随机抽样调查方式对监测数据进行统计分析。入 网医院登录“https://www.doczj.com/doc/144006581.html,”，通过网络直接上报监测数 据。统计分析数据采用集中管理，资源共享，按权限查询提取相 关数据资料和统计结果。 三、监测内容 （一）主要数据信息。 上报数据主要分为月报数据、季报数据和年报数据三部分。
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1.月报数据—住院病例和门诊处方 （1）住院患者非手术组抗菌药物使用情况（包括：①病历首 页的相关内容、②主要诊断、③主要实验室检查指标、④使用抗 菌药物的用药医嘱等） （2）住院患者手术组抗菌药物使用情况（包括：①病历首页 的相关内容、②主要诊断、③实验室检查指标、④使用抗菌药物 的用药医嘱、⑤手术名称、类型及时间等） （3）门诊患者处方抗菌药物使用情况调查（包括：①主要诊 断、②处方药品品种、③处方金额、④使用抗菌药物情况、⑤使 用抗菌药物金额） 2.季报数据—住院患者抗菌药物使用消耗情况 3.年报数据—医院抗菌药物使用管理情况 （1）医院及其抗菌药物使用管理的基本情况 （2）医院医疗及药品收入、抗菌药物使用经费情况 （二）主要统计指标。 按不同层级，分为全国、省市区和医疗机构三个层次。 1.住院患者抗菌药物使用情况
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家庭无创正压通气临床应用技术专家共识 内容介绍： 目前，由于国内尚缺少呼吸治疗师，大多数睡眠中心缺乏专业的睡眠技师团队，学科建设相对滞后，加之家庭无创通气的购买尚未纳人处方管理，需要从应用技术层面对以下方面进行进一步规范：明确适应证，选择合适的通气模式，进行压力滴定和设置参数，处理不良反应，提高治疗依从性和长期随访管理等。为此，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组组织专家，参考国内外现有指南和临床研究文献，结合国内专家的经验，在2012年版“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识(草案)”的基础上，以睡眠呼吸疾病的家庭无创正压通气临床应用技术为切人点，制定出家庭无创正压通气临床应用技术专家共识。 2017年10月，美国睡眠医学会(AASM)发布了关于家庭睡眠呼吸暂停检测的临床应用声明，成人睡眠呼吸暂停的诊断和有效治疗是目前的当务之急，家庭睡眠呼吸暂停检测是多导睡眠图的补充。文章指出只有临床医生可以诊断睡眠呼吸暂停以及原发性鼾症，并针对家庭睡眠呼吸暂停检测的临床应用应用提出相应建议。
2017年10月，美国睡眠医学会(AASM)发布了关于应用家庭睡眠呼吸检测诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的意见书，主要目的树确立应用家庭睡眠呼吸检测诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的地位，为临床工作者在临床中国诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停提供指导。 睡眠呼吸疾病(sleep related breathing，SRB)是一组睡眠中呼吸异常的疾病，伴或不伴清醒期呼吸功能异常。包括不同病因所致的睡眠呼吸暂停、睡眠低通气和睡眠低氧性疾病等。睡眠呼吸疾病是睡眠疾病中仅次于失眠的第二大类疾病。其患病率高，合并症多发，对健康危害严重，近年来已引起临床医学界的极大关注。包括持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)在内的无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)治疗可有效改善多种睡眠呼吸疾病的临床症状和生活质量，减少心脑血管和代谢相关等并发症的发生与发展。近20年来，随着NPPV临床适应证不断拓宽，治疗有效性和舒适度不断提高，接受治疗人群的迅速扩大，NPPV已经成为睡眠呼吸疾病首选和最主要的治疗手段。目前我国睡眠呼吸疾病的无创通气治疗还处于无章可循和随意性较强的欠规范状态，严重影响患者的治疗和无创通气领域的健康发展。为此，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组在参考国内外现有指南‘4刮和临床研究结果基础上，结合国内临床实践和研究结果拟定本共识，意在指导国内NPPV在睡眠呼吸疾病治疗中的规范化应用及管理，期望能成为指导我国睡眠呼吸疾病无创通气规范应用的临床依据。
2015年四季度抗菌药物临床应用监测评估报告记录
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2015年四季度抗菌药物临床应用监测评估报告 根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009] 38号）、师卫发[2011]37号文《关于做好兵团抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等文件精神及《***医院抗菌药物管理规定》的要求，药剂科对2015年四季度出院患者及门诊处方抗菌药物应用情况进行了调查评价，结论：抗菌药物使用强度指标不符合规定，与去年同期相比明显改善。现将具体情况汇总如下：2015年四季度抗菌药物临床应用情况相关目标值汇总表 抽样时间段 2015年10月01日 00:00:00至2015年12月31日 23:59:59 编制床位数 558张开放床位数 558张当月出院人次 7619 平均住院天数 8.51 住院患者抗菌药物使用比例(%) 42.27 非限制使用级抗菌药物使用比例(%) 22.54 限制使用级抗菌药物使用比例(%) 23.13 特殊使用级抗菌药物使用比例(%) 0.61 住院患者抗菌药物使用强度(DDD/百人天) 38.69 住院患者非限制使用级抗菌药物使用强度(DDD/百人天) 14.01 住院患者限制使用级抗菌药物使用强度(DDD/百人天) 24.00 住院患者特殊使用级抗菌药物使用强度(DDD/百人天) 0.68 抗菌药物品种数(个) (按通用名计算) 35 抗菌药物品规数(个) (按实际采购和使用规格计算) 33 抗菌药物使用金额2000671 抗菌药物占总药物使用金额的比例(%) 7.29% 抗菌药物占西药使用金额的比例(%) 9.66% 非限制使用级抗菌药物占抗菌药物使用金额的比例(%) 43.63% 限制使用级抗菌药物占抗菌药物使用金额的比例(%) 49.43% 特殊使用级抗菌药物占抗菌药物使用金额的比例(%) 6.95% 门诊抗菌药物处方比例(%) 5.81% 急诊抗菌药物处方比例(%) 18.84% 儿科抗菌药物处方比率(%) 37.18% 住院患者抗菌药物使用率(%) 42.27% 住院患者特殊使用级抗菌药物使用率(%) 0.61% 清洁(I类)切口手术抗菌药物预防使用率(%) 5.14 清洁(I类)切口手术平均预防用药天数(天) 0.09 介入诊疗手术抗菌药物预防使用率(%) 0.00 介入诊疗手术平均预防用药天数(天) 0.00 接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率(%) 72.92% 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率(%) 73.94% 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率(%) 96.23% 一、抗菌药物品种、剂型、规格
《抗菌药物临床应用指导原则》 一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。 医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感
染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 三、严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。 （一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等； （二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； （三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；
NPPV（无创正压通气）临床应用专家共识 一、NPPV的总体应用指征 NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下： 1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 2．有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率>24次／rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次／min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常[pH值<7．35，PaC02>45 mmHg(1mmHg=0．133 kPa)，或氧合指数<200rnmHg(氧合指数：动脉血氧分压／吸入氧浓度)]。 3．排除有应用NPPV的禁忌证（1、心跳呼吸骤停；2、自主呼吸微弱、昏迷；3、误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；4、合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常、消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）、5、未引流的气胸；6、颈部和面部创伤、烧伤及畸形；7、近期面部、颈部、口腔、咽喉、食道及胃部手术；8、上呼吸道梗阻；9、明显不合作或极度紧张；10、严重低氧血症（PaO2<45mmHg）、严重酸中毒（pH 值≤7.20）;11、严重感染；12、气道分泌物多或排痰障碍）。 二、NPPV在不同疾病中的应用 (一)AECOPD 采用动脉血pH值财患者进行分层： 1、轻度呼吸性酸中毒(pH值I>7．35) 是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。 2、中度呼吸性酸中毒(pH值为7．25—7．35) 研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。 3、重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25)。NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间(1～2 h)试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。 不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗。然而，如果患者的意识改变与C02潴留有关，NPPV治疗后意识显著改善，可以继续NPPV治疗。 (二)稳定期COPD 1)伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；(2)气体交换异常：PaCO2：≥55mmHg或在低流虽给氧情况下PaC02为50一55 mm Hg，伴有夜间SaO2<88％的累计时问占监测时间的10％以上；(3)对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价，如果依从性好(>4 h ／d)且治疗有效则继续应用。 (三)心源性肺水肿 指征是：经综合治疗后仍存在低氧血症的患者。 NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状。改善心功能，降低气管插管率和病死率[。首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaC02>45 mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增
全国抗菌药物临床应用监 测技术方案 This manuscript was revised on November 28, 2020
附件2 全国抗菌药物临床应用监测技术方案 一、监测形式 全国抗菌药物临床应用监测数据报送采取网络直报形式。数据上报系统网址为。 二、监测内容 （一）主要数据信息。 分为按月报告、按季度报告和按年度报告三部分数据。 1.月报告数据—病历和处方。主要包括： （1）住院患者非手术组抗菌药物使用情况（包括：病案首页、主要诊断、使用抗菌药物的用药医嘱及与之相关的实验室检查数据）。 （2）住院患者手术组抗菌药物使用情况（包括：病案首页、主要诊断、手术名称及时间、使用抗菌药物的用药医嘱及与之相关的实验室检查数据）。 （3）门诊患者处方抗菌药物使用调查情况。 2.季度报告数据—住院患者抗菌药物消耗情况。 3.年度报告数据—医院抗菌药物使用管理情况。主要包括： （1）医院及其抗菌药物使用管理的基本情况。 （2）医院医疗及药品收入、抗菌药物使用金额情况。 （二）主要统计指标。 1.住院患者抗菌药物使用情况。 2.非手术组住院患者抗菌药物使用情况。 3.手术组住院患者抗菌药物使用情况。 4.手术组清洁手术住院患者抗菌药物使用情况。
5.门诊处方调查统计情况。 6.住院患者抗菌药物使用强度。 7.住院病人使用抗菌药物合理性评价情况。 8.抗菌药物费用情况。 9.医院及抗菌药物使用管理的基本情况。 10.其它相关指标。 （三）抽样数量、方法与步骤。 1.病历抽样。 每月11日至20日所有出院病人病历，分成非手术和手术两组，分别抽取15份病历，共30份，全年共360份。 2.门诊处方抽样。 每月16日从当天的门诊普通成人处方中抽取100张处方。如遇16日为法定公休日或节假日时，将抽样时间提前至公休或节假日前的一个工作日。 （1）抽样间隔数的确定：以当日门诊普通成人处方总数除以所需抽取的样本数，得数取整，即为抽样间隔数。如处方总数为982张，用982（张）除以所需抽取的样本数100（张），得数9.82，得数取整为9，则“9”为该组的“抽样间隔数”，即每隔9张处方抽取一张作为样本，以此类推，直至抽足所需样本数为止。 （2）首个样本处方的确定：采用随机检索的方式确定首个抽样处方在当日处方排列中的位置，即首个样本的顺序号。随机检索方式有多种，本方案以抽取人民币“6”，则处方排列顺序第6张处方，即为首个样本处方。 3.住院病人抗菌药物使用消耗量及品种数。
无创正压通气的临床应用 （作者： ________ 单位：____________ 邮编：___________ ） 无创正压通气（NPPV）是指在不需要气管插管的情况下，使用各种技术增加自主呼吸患者的通气。近年来NPPV在急性呼吸 衰竭中的应用日益增多，研究证实NPPV可减少患者气管插管率和 病死率，避免或减少有创通气的并发症，缩短住院日，可以作为某些急性呼吸衰竭急性恶化时的一线治疗，或者作为药物治疗和氧疗无效时首选的机械通气方式］1,2 ］。 1无创正压通气的模式 目前常用的无创正压通气模式有5种：持续气道正压通气、面罩压 力支持通气、双水平气道正压通气、持续气道正压通气和面罩压力支持通气的结合、 辅助控制通气［3］。所有这些模式均以通过面罩给予气道正压为特征，其呼吸周期由患者控制］4］。 2 NPPV的临床应用 2.1在COPD急性加重期治疗过程中的应用关于NPPV在COPD 急性加重期患者中的应用，多数文献均认为NPPV经济有效，能减少
气管插管的需要，降低住重症监护病房和住院天数［5］,并能够降低住院病死率［6］Bott等［7］通过对60例COPD伴轻度呼吸衰竭的患者进行随机对照试验证明NPPV组在呼吸困难指数、pH和动脉血二氧化碳分压均有改善，且病死率低于对照组。Brochard等 :8］对85例COPD和急性呼吸衰竭患者进行的多中心随机试验表明NPPV组患者插管率、并发症发生率及住院时间、病死率均较低。英国胸科协会BTS(2002) : 9］建议：对于重症COPD急性加重期的患者首选NIPAP。Josephine等］10］通过系统综述和Meta分析：对于COPD急性加重期及在严重酸中毒之前应首选NIPAP , NIPAP 可以降低死亡率，减少气管插管率，减少治疗失败。周玮、张锦［11 ］通过NPPV在95例COPD急性加重期H型呼吸衰竭并神志障碍患者中的应用研究，证明无创通气可有效治疗COPD呼吸衰竭并神志障 碍的患者。在COPD稳定期，NPPV的治疗尚有争议，非对照实验显示，对于COPD伴有 睡眠障碍低通气患者NPPV可降低氧解离率及低通气，改善了患者睡眠质量，这样可以通过消除夜间低通气而改善白天的血气和提高肺功能［12］。目前尚缺乏大样本实验证实COPD稳定期患者使用NPPV可降低死亡率。 2.2在急性心源性肺水肿治疗过程中的应用无创正压通气治疗急性心源性肺水肿是有效且安全的。Nava等］13］进行的多中心研究，结果发现NPPV治疗组PaO2 /FiO2、呼吸频率和呼吸困难改善更迅速，而气管插管率、病死率和住院时间两组相似，但亚组分析发现具有高碳酸血症
抗菌药物临床应用监测标准操作规程 一、监测目的 对抗菌药物使用情况进行调查分析，对不合理用药情况提出纠正与改进意见，以达到促进、指导、监督抗菌药物临床合理用药的目的。 二、监测依据 《抗菌药物临床应用指导原则》和根据本医疗机构实际情况定制的《抗菌药物临床应用实施细则》 三、监测对象 住院（出院）病历、门诊处方和药剂科抗菌药物消耗量。 四、监测人员 宜由医院感染管理专职人员与临床医师和临床药师共同组成。 五、监测方法
可采用普通和抽样调查方法，亦可由医院自行决定。为便于与其他医院进行比较，建议采取如下方法。1.住院（出院）病历 （1.）每年度分别从6月、12月第二周全院出院患者的病历中随机抽取30份，填写住院患者抗菌药物使用调查表。 （2）每年度分别从6月、12月第二周手术科室出院患者的病历中随机抽取30份，填写外科住院患者抗菌药物使用情况调查表。 2. 门诊处方：每年度分别从6月、12月第三周中一日（节假日除外）门诊成人普通（除急诊、高干病房、传染科、儿科、中药）处方，随机抽样100张处方；设定为每病历一张处方，填写门诊处方用药情况调查表。 3. 每年度（或分段）填写住院患者抗菌药物使用情况调查表。
六、资料分析 1. 出院患者抗菌药物使用率：出院患者抗菌药物使用率=使用抗菌药物患者数∕调查患者数×100% 2. 住院患者抗菌药物使用率：住院患者抗菌药物使用率=使用抗菌药物患者数∕调查患者数×100% 3. 每千位住院日某抗菌药物的DDO频数：每千住院日某抗菌药物的DDO频数=抗菌药物的DDO频数∕累计住院日数×100% 4. 治疗使用抗菌药物构成比：治疗使用抗菌药物构成比=治疗使用抗菌药物患者数∕总的使用抗菌药物患者数×100% 5. 预防使用抗菌药物构成比：预防使用抗菌药物构成比=预防使用抗菌药物患者数∕总的使用抗菌药物患者数×100% 6. 围手术期预防使用抗菌药物使用情况： （1）术前一剂（术前用药时间≦2h）抗菌药物使用率