情况说明2
**市人力资源和社会保障局：
关于我司与朱**申请工伤认定一案，经我司查明，申请人朱**系由承包我司工程的冯***班组所雇佣，并非我司员工，与我司没有订立劳动合同，不存在劳动关系；且朱**并非因履行工作职责受到暴力伤害，因此我司认为不应认定为工伤。
本案争议的焦点为申请人朱**所受到的伤害是否属于《工伤保险条例》第十四条第三项以及《广东省工伤保险条例》第九条第（三）项所规定的“在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的”情形。分析如下：
一、员工受到暴力伤害仅仅与工作具有关联性还不够，履行工作职责必须是伤害发生的原因。劳动和社会保障部办公厅在《关于对<工伤保险条例>有关条款释义的函》（劳社厅函[2006] 497号）做了一个解释，“因履行工作职责受到暴力伤害是指受到的暴力伤害与履行工作职责有因果关系。”，强调了因果关系。这里的“因果关系”应理解为直接的因果关系，不应包括间接的因果关系，否则在工作时间工作场所内只要跟工作有关都被认定为工伤，违背立法本意。本案中，朱**因工作原因与刘**发生争执继而被刘**打伤，但工作上的冲突只是朱**被他人打伤的诱因，被打伤的直接原因是双方争吵、斗殴，不是因为履行工作职责而直接导致的受伤。
二、按通行解释，因履行工作职责受到暴力伤害的，一般是指职工因履行工作职责，使某些人的不合理的或违法的目的没有达到，这
些人出于报复而对该职工进行的暴力人身伤害。（参见国务院法制办公室政法人力资源社会保障法制司、人力资源和社会保障部法规司、工伤保险司编:《工伤保险条例释义》）。本案中，朱**在我司工程承包方冯**班组从事的是木工工作，刘**为铁工班组人员从事的是铁工工作，与朱**二者之间不存在管理、指导、监督等关系，不存在因履行工作责任遭到报复的情形。
三、此外，各地不少法院、人社部门对“因履行工作职责受到暴力等意外伤害”也有相应的操作意见，以指导工伤认定工作。比如：
(1)苏劳社医[2005]6号认为，“因履行工作职责受到暴力等意外伤害”，是指他人因不服从职工履行工作职责的管理行为而施加暴力对职工造成的伤害，该暴力伤害与履行工作职责应具有直接因果关系。
(2)安徽省劳社厅劳社秘［2007］157号指出，国务院《工伤保险条例》第十四条第三项“在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的”，应理解为有岗位职责并明确具体行为规定，其具有履行岗位职责权力的人员在工作时间和工作场所内受到暴力等意外伤害的应认定为工伤。
(3)广东高院在《关于审理工伤认定行政案件的调查报告》中认为，“因履行工作职责受到暴力等意外伤害”的理解：因履行工作职责受到暴力等意外伤害是指第三人因认为职工行使本职范围内的工作影响或阻碍了其达到一定的目的，为了实现该目的或者因未能达到该目的而迁怒于职工，对其实施暴力侵害。
综上，申请人朱**并非我司员工，不存在劳动关系，且朱**与刘
**是因工作原因发生争执继而被刘**打伤，但工作上的冲突只是朱**被他人打伤的诱因，其并不属于因履行工作职责，使某些人的不合理的或违法的目的没有达到，这些人出于报复而对该职工进行的暴力人身伤害，即朱**受伤情形并不符合《工伤保险条例》第十四条第（三）项以及《广东省工伤保险条例》第九条第（三）项规定“在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的”情形，不应认定为工伤。请贵局依法作出决定！
此致
**市人力资源和社会保障局
*****有限公司
年月日
经办人：
附：类似案件（2015）佛中法行终字第36号判决书，以供参考。
工伤处理流程及注意事项 一、工伤处理流程 1、组织救治 员工发生事故伤害时，用工单位应立即将受伤员工送至就近医疗机构救治，伤情稳定后转至二级（含二级）以上或社保认可的医疗机构进行治疗，并与就诊医生积极沟通，建议在工伤保险医疗目录的围用药和诊疗。 2、事故上报 员工发生事故伤害后，用工单位应在48小时将事故报告表上报；事故（疾病）人的、年龄、到岗工作时间、事件发生的详细经过、工伤的伤势程度的初步估计、是否已住院、医院名称及地址、发生工伤的原因分析（缺一不可）。 发生重大工伤事故、重大意外事件（包括疾病死亡）及重大疾病住院的，应在2小时报告人力资源部，并通过沟通、医院看望、现场察看等方式了解员工伤情信息，将处理情况及时反馈至人力资源部。 3、认定是否属于工伤 员工发生事故伤害后，根据事故伤害发生的情形判定是否属于工伤。工伤认定三要素为：①工作时间；②工作场所；③工作原因受到事故伤害。 根据《工伤保险条例》规定，有下列情形之一的，应当认定为工伤或视同工伤： （一）在工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害的；
（二）工作时间前后在工作场所，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； （三）在工作时间和工作场所，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； （四）患职业病的； （五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； （六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； （七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之经抢救无效死亡的； （八）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； （九）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 （十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形，例如：员工因违章操作负伤、员工因工外出期间遭受暴力侵害等属于工伤。 注解：员工上下班途中发生交通事故认定为工伤的条件较为严格，应满足以下条件：（1）在规定的上下班时间；（2）在上下班的必经路线上；（3）事故的主要责任不在员工本人或者双方同等责任；（4）事故属于道路交通机动车事故；（5）员工本人负伤、致残或死亡。 员工下班以后加班或者避开高峰时段之后再回家等情形，属于合理的时间。 员工从工作地往返于住所地、经常居住地、单位宿舍，配偶、父母、子女居住地，日常工作生活所需要的活动（如下班途中到菜场买菜再回家）属于合理的路线。 职工发生事故伤害属于以下情形的，不得认定为工伤或视同工伤：
编号： 工伤认定申请表 申请人：XXX有限公司（需加盖公章）受伤害职工：李XX 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 填表日期：XX 年XX月XX日
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患
者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
工伤认定申请表填表范本 编号： 工伤认定申请表申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX （个人） 受伤害职工：XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系 申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼 邮政编码:55XXX 联系电话：13XXXXXXXX 填表日期：20XX年X月XX日 劳动和社会保障部制
填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4-伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5?诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6-职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位 和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (D因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明； ⑵由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或 其他有效证明； ⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论； ⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明； (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明； ⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明； 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8?受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
操作规程编号：LX-FS-A47524 工伤认定申报有关要求标准范本 In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior Can Reach The Specified Standards 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
工伤认定申报有关要求标准范本 使用说明：本操作规程资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 一、工伤认定的申报 （一）伤害事故发生后，事故单位应及时上报。一般伤害事故在72小时内、重大伤亡事故在24小时内，按照《事故伤害报告表》向上级安全主管部门报告。上级安全主管部门按照上报时限报省级工伤认定行政主管部门。 （二）职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病的，由其基层单位或受伤者及其代理人收集工伤认定有关申报材料，向所在直属单位安全管理部门提出申请。 （三）直属单位应成立工伤初审小组，负责对工
个人工伤鉴定申请书范文7篇Application for personal injury appraisal 编订：JinTai College
个人工伤鉴定申请书范文7篇 小泰温馨提示：自我鉴定是个人在一个时期、一个年度、一个阶段对 自己的学习和工作生活等表现的一个自我总结。篇幅短小，语言概括、简洁、扼要，具有评语和结论性质。本文档根据自我鉴定内容要求展 开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随 意修改调整及打印。 本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】 1、篇章1：个人工伤鉴定申请书范文 2、篇章2：个人工伤鉴定申请书范文 3、篇章3：个人工伤鉴定申请书范文 4、篇章4：工伤鉴定所需材料文档 5、篇章5：工伤个人鉴定申请书 6、篇章6：工伤个人鉴定申请书 7、篇章7：工伤个人鉴定申请书 工伤是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的 活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害，工伤鉴定需要
填写申请书。下面由本小泰精心整理的个人工伤鉴定申请书范文，希望可以帮到你! 篇章1:个人工伤鉴定申请书范文 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人 已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 贵港市港北区人民法院 篇章2:个人工伤鉴定申请书范文【按住Ctrl键点此返回目录】xx 劳动能力鉴定委员会：
工伤认定申请表申请人： 职工： 申请人与职工关系: 申请人地址： 联系电话： 填表日期： 深圳市人力资源和社会保障局制
填表说明 1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、用人单位申请的，《工伤认定申请表》中需要法人代表或者单位经办人签名，加盖单位公章，并且用人单位出具授权委托书（须加盖单位公章）或申请表内填写清楚。 3、职工本人申请的，需提供本人身份证（验原件）；职工近亲属提出申请的，需提供职工身份证、近亲属身份证和近亲属关系证明（验原件收复印件）。 4、委托律师申请的，需提供授权委托书(收原件)、律师事务所函(收原件)、律师证（验原件收复印件）。 5、单位工会组织申请的，《工伤认定申请表》中加盖工会组织公章，并且工会组织出具授权委托书（须加盖工会组织公章）或申请表内填写清楚。 6、达到法定退休年龄，但未依法享受城镇职工基本养老保险待遇的单位职工，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外享受城镇职工基本养老保险待遇承诺书并签名按指模。 7、建筑施工企业按建设项目参保职工申请工伤认定的，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外按用人单位参加工伤保险承诺书并签名按指模。 8、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工种（或工作岗位）类别。 9、首次诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病按职业病确诊时间填写。 10、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。 11、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的，由目击证人出具证言证词，并附上证人的身份证复印件和联系电话；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 12、职工/近亲属意见栏应填写“上述情况属实，本人自愿选择本人/委托用人单位办理工伤认定申请手续”。 13、用人单位意见栏，单位应勾选以上所填情况是否属实，是否同意申请工伤认定，法定代表人或经办人签字并加盖单位公章。 14、申请工伤认定时，需提供：劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料（验原件收复印件）；医疗机构出具的受伤后首诊病历及诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）（验原件收复印件）；为配合调查需要，还需要提供相关资料（具体要求见附页）。
工伤简易案件工作指南 一、适用范围 因工受伤在医疗机构住院，并按要求使用本人的社会保障卡办理住院登记的工伤参保人；参保本人及用人单位均同意申请工伤认定，且符合《工伤保险条例》第十四条第㈠项规定情形的估计为九级以下四肢外伤住院案件。 二、简易案件工作流程 ㈠适用简易程序范围的单位 1在中山市工商行政管理局办理注册登记并领取工商营业执照的，社保系统登记无误的单位，收取二份营业执照复印件，由单位加具公章备用，不盖提交人签章。以后再发生事故不再收取营业执照。 2、适用简易程序的单位由各分局结合本地实际制定具体办理程序和办法予以确定。 ㈡委托手续 1、用人单位应指定不超过2人以工伤认定简易程序处理该单位职工的工伤事故。办理委托手续（二份）并与用人单位营业执照共同归档。 2、指定办理工伤认定简易程序案件的受委托人需要变更的，用人单位应提前一个月向劳动保障分局提出书面申请，经同意后方得变更。（附件一）
㈢及时申报 用人单位发生伤亡事故后，应于24小时内通知劳动保障行政部门及社会保险经办机构。申报途径有网上申报（政企通）及12333申报两种 1、“政企通”网上申报工伤操作流程 2、12333电话申报 不能使用“政企通”网上申报工伤的用人单位，可以通过12333电话申报 ㈢用人单位提出工伤认定申请并提交相关材料 1、工伤认定申请表
2、受伤职工身份证复印件 3、事故报告（附件二） 4、入院记录或医疗诊断证明（加具医院公章） 5、授权委托书 ㈣工伤取证员收集材料 受伤职工填写《受伤情确认表》后，工伤取证员确认伤者身份及相关信息。（附件三） ㈤文书送达 1、用人单位、受伤职工签收的文书应由分局送达。 2、若受伤职工委托用人单位或直系亲属签收文书的应办理相关委托手续（提供签收人身份证及委托证明） 三、监督管理 ㈠对于工伤认定案件进行风险管理，每年4月至5月对用人单位进行风险评估，对于存在规定情形的用人单位，禁止适用简易程序。 ㈡具体情形如下： 1、一年内用人单位曾提交过虚假材料或采取其他情形骗取工伤保险的，次年该单位用部案件适用疑难案件程序。 2、一年内用人单位不配合提供材料，不配合调查取证或隐匿销毁篡改材料的案件达到该年该单位案件总量2%的，次年该单位全部案件适用一般案件程序。 3、一年内用人单位恶意提出行政复议或行政诉讼2宗
情况说明2 **市人力资源和社会保障局： 关于我司与朱**申请工伤认定一案，经我司查明，申请人朱**系由承包我司工程的冯***班组所雇佣，并非我司员工，与我司没有订立劳动合同，不存在劳动关系；且朱**并非因履行工作职责受到暴力伤害，因此我司认为不应认定为工伤。 本案争议的焦点为申请人朱**所受到的伤害是否属于《工伤保险条例》第十四条第三项以及《广东省工伤保险条例》第九条第（三）项所规定的“在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的”情形。分析如下： 一、员工受到暴力伤害仅仅与工作具有关联性还不够，履行工作职责必须是伤害发生的原因。劳动和社会保障部办公厅在《关于对<工伤保险条例>有关条款释义的函》（劳社厅函[2006] 497号）做了一个解释，“因履行工作职责受到暴力伤害是指受到的暴力伤害与履行工作职责有因果关系。”，强调了因果关系。这里的“因果关系”应理解为直接的因果关系，不应包括间接的因果关系，否则在工作时间工作场所内只要跟工作有关都被认定为工伤，违背立法本意。本案中，朱**因工作原因与刘**发生争执继而被刘**打伤，但工作上的冲突只是朱**被他人打伤的诱因，被打伤的直接原因是双方争吵、斗殴，不是因为履行工作职责而直接导致的受伤。 二、按通行解释，因履行工作职责受到暴力伤害的，一般是指职工因履行工作职责，使某些人的不合理的或违法的目的没有达到，这
些人出于报复而对该职工进行的暴力人身伤害。（参见国务院法制办公室政法人力资源社会保障法制司、人力资源和社会保障部法规司、工伤保险司编:《工伤保险条例释义》）。本案中，朱**在我司工程承包方冯**班组从事的是木工工作，刘**为铁工班组人员从事的是铁工工作，与朱**二者之间不存在管理、指导、监督等关系，不存在因履行工作责任遭到报复的情形。 三、此外，各地不少法院、人社部门对“因履行工作职责受到暴力等意外伤害”也有相应的操作意见，以指导工伤认定工作。比如： (1)苏劳社医[2005]6号认为，“因履行工作职责受到暴力等意外伤害”，是指他人因不服从职工履行工作职责的管理行为而施加暴力对职工造成的伤害，该暴力伤害与履行工作职责应具有直接因果关系。 (2)安徽省劳社厅劳社秘［2007］157号指出，国务院《工伤保险条例》第十四条第三项“在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的”，应理解为有岗位职责并明确具体行为规定，其具有履行岗位职责权力的人员在工作时间和工作场所内受到暴力等意外伤害的应认定为工伤。 (3)广东高院在《关于审理工伤认定行政案件的调查报告》中认为，“因履行工作职责受到暴力等意外伤害”的理解：因履行工作职责受到暴力等意外伤害是指第三人因认为职工行使本职范围内的工作影响或阻碍了其达到一定的目的，为了实现该目的或者因未能达到该目的而迁怒于职工，对其实施暴力侵害。 综上，申请人朱**并非我司员工，不存在劳动关系，且朱**与刘
个人工伤认定申请书 申请人： 刘志兵，性别，男，出生年月： 1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址： 湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码： 18，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话 。 被申请人： 襄阳市动物卫生监督所，地址： 襄阳市襄城区虎头山路5号。 法定代表人： 胡玉兵，任党总支书记、所长职务联系电话： 请求事项： 请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。 申请人刘志兵于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。 5厘米皮肤裂伤，缝合四针。
右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。 诊断为 1、头皮裂伤。 2、右手Ⅱ度烧伤。 3、全身多处软组织伤。 4、脑外伤反应。 住院治疗54天，花费医药费19253元。 后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。 诊断为脑外伤后综合症。 花费医药费 291.8元，以上两次治疗合计花费医药费： 1 9544.8元。 根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！此致申请人(签字)： 刘志兵____年__月__日
工伤认定申报接件工作规范（试行） 一、对工伤认定申请表审查应注意： 1、首页申请人是用人单位的，应审查申请人是否盖用人单位公章； 2、事故发生时间应写明是上午还是下午； 3、职工及其近亲属意见中如系职工近亲属的应注明与职工关系； 4、受伤害部位和诊断结论应把自身疾病部分剔除。 二、对申请材料应审查以下事项： 1、所有申请材料应用A4纸张提交，对疾病诊断书等非A4材料的，应粘贴在A4纸张上； 2、材料清单应有提交人签名或盖章，单位提交的应加盖公章，个人提交的由提交人签名； 3、所有劳动关系、诊断证明、事故伤害证明的纸质提交材料都要由申请人每页签名或盖章，单位提交的应加盖公章，个人提交的由提交人签名； 4、提供材料是复印件的，复印件由提交人在复印件上签名或盖章并签上提交时间，由市区县人社局接件人核对原件后在复印件上注明原件与复印件一致并签字确认； 三、医疗诊断证明、住院病历应提供医疗机构原件或盖有医疗机构鲜章的复印件。
四、证人证言材料应注意以下几点： 1、证明人基本信息：姓名、工作单位、现居住住址、联系电话、身份号码、与伤者关系； 2、证明内容应包含有伤者XXX与XXX公司劳动关系、工作岗位，事故时间是X年X 月X日X时X分许，事故地点是在XXXX公司的XXX个地点或岗位，受伤原因，受伤部位，受伤后医疗和事故责任是如何处理的等证明内容； 3、证明人应手书“以上证明属实，如做虚假证言，证明人承担法律责任”； 4、证明材料由证明人签字按右手拇指手印并写明证明时间； 5、证人身份证的复印件正反面粘贴在证明材料上。 本工伤认定申报接件工作规范从从下发之日起执行。 本工伤认定申报接件工作规范在执行过程中有什么意见和建议请及时反馈局行政审批科。 附：1.工伤认定材料清单（样本）； 2.证人证言（样本）。 宜宾市人力资源和保障局 2014年1月29日
工伤认定填写
附件1.工伤认定申请表式样及范本 编号： 工伤认定申请表 申请人（单位）： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 劳动和社会保障部制 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢11
填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明； (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明； (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论； 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢11
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明； (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明； (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明； 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢11
个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书格式 申请人：××× ，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证：××× ，是××公司职工。 被申请人：×× 公司，地址：××××××× 。 法定代表人：××× 职务：请求事项：请求依法认定申请人在××× （时 间）受伤为工伤。事实与理由： 申请人是×××公司职工，于×××× 年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生×× 工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在×× 市××医院治疗，诊断为×× ，现已住院治疗××个月，花费医药费×× 元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ×× 县（市）劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人（签字）：×× 申请日期：×××× 年×× 月×× 日 个人如何申请工伤认定
申请工伤认定提交以下材料： （一）职工个人的工伤认定申请书; （二）受伤害职工的有效身份证明; （三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料; （四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）; （五）两人以上的证人证言; （六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： 1. 用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2. 工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结
附件1.工伤认定申请表式样及范本 编号: 工伤认定申请表 申请人(单位): 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系:申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 劳动和社会保障部制 填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料:
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明; (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明; (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论; (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明; (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明; (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。 范本: 编号: 工伤认定申请表 申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人) 受伤害职工:XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系
工伤保险问答—工伤认定 一、职工发生伤害后，如何提出工伤认定申请？ 答：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。 用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起１年内，可以直接向用人单位所在地劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 二、工伤认定申请应该准备哪些材料？ 答：工伤认定申请应该填写《工伤认定申请表》，并提交以下材料： 1、用人单位的证明材料（企业和个体工商户提供营业执照复印件或者其工商登记证明，国家机关、事业单位提供事业法人登记证，民间非营利组织提供相应的证明）。 2、劳动合同或其他建立劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明。 3、医疗机构出具的受伤后诊断证明(病历、检查报告、住院病案等)或者职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）原件及复印件。 4、受伤害职工本人身份证原件及复印件。 5、事故情况说明（当事人自述、两人以上的证人证言）。 6、属于下列受伤情形的提供相关证明材料： （1）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交工作时间表及与预备性或者收尾性工作内容相关的有关材料； （2）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关的证明或人民法院的判决书； （3）因工外出期间，除提交《派工单》、《出差通知书》等能证明因工外出的原始证明材料外，属于下列情况的，还需提供以下证明： a、受到交通事故伤害的，提交事故发生地公安机关的交通事故认定书等有效证明。 b、发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的判决文书。 c、其他意外事故伤害的，提交相关证明材料。 （4）上下班途中受机动车事故伤害的，提交工作时间表、用人单位至居住地正常路线图，以及公安机关的交通事故认定书等有效证明。 （5）在抢险、救灾等维护国家利益和公共利益的活动中受到伤害的，提交县级以上人民政府民政部门、公安机关出具的相关证明。 （6）因公、因战致残的复员转业军人旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》、就诊的协议医疗机构提出的旧伤复发的诊断意见，对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确认。 7、派遣和借调人员受到事故伤害或者患职业病的，提交双方用人单位的协议书、实际用人单位对事故的调查材料。 8、代理伤亡职工提出工伤认定申请的，提交代理人与伤亡职工关系的有效证明及授权委托书。 9、劳动保障行政部门在认定过程中需要的其他有关材料。 三、提出工伤认定申请后，劳动保障行政部门如何处理？
个人工伤鉴定申请书 工伤鉴定是一个很重要的程序，实践中往往会根据专业鉴定机构的鉴定结论来确定职工的工伤等级。工伤鉴定需要进行申请，而在申请的时候要有工伤鉴定申请书。下面，小编为大家提供一份个人工伤鉴定申请书范本，仅供参考。 ▲工伤伤残鉴定申请书范文 xx 劳动能力鉴定委员会： 本人是 xxx(用工单位)的员工，身份证号码： xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。 申请人(签名)：xxx x 年 x 月 x 日 单位意见：xxx ▲相关阅读：工伤鉴定材料 以广州市为例
(一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件; 2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历; 3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI 等)报告单; 4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片; (二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料： 1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区，从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。 2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料; 3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历; 4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI
工伤认定申请书范文(精选多篇) 篇一：工伤认定申请书 申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。 被告：**公司，地址：******* 法定代表人：***任**职务 联系电话：****** 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤
后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 **县劳动保险部门 申请人：*** 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏， 住：**** 工作单位：**市**小学 请求事项 请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立
交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；
工伤认定工作制度范文工伤认定调查员制度第一申请工伤认定一般需要提交： 1、填写《工伤认定申请表》，包扌舌事故发生的时间、地点、原因以及职工受伤情况等基木情况； 2、医疗诊断证明（或者病历复印件），或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）； 3、劳动合同复卬件或者其他建立劳动关系的有效证明； 4、用人单位的伤害事故调查报告（应包括事故时间、地点场所、受伤职工、受伤经过、伤情诊断、原因分析、整改措施等基本内容；导致重伤或死亡的伤害事故，应同时出具当地安全生产监督管理部门的事故处理情况），交通事故责任认定书（发生机动车事故需要同时提供）；如果属暴力、刑事等伤害事故，需同时提交公安机关证明材料；如果符合视同工伤情形条件第三条的，另外要求出具县级以上卫生防疫部门的验证报告； 5、申请职工—复印件。 第二《工伤认定调查员制度》具体的法律规范条文如下:
第一条为进一步规范工伤认定工作，加强工伤认定工作管理，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》（—令第375号）、《工伤认定办法》（劳动保障部令第17 号）、《辽宁省工伤保险实施办法》（辽宁省—第187号）和《关于规范工伤认定工作程序和文书—》（辽劳社发[xx]93号）有关规定，结合实际，制定本工作规定。 第二条大连市劳动保障行政部门及各区、市、县劳动保障行政部门，按照《关于调整劳动保障部分业务管辖范围_》（大劳发[xx]93号）规定的工伤认定管辖范围，遵照本工作规定开展工伤认定工作。 第三条各区、市、县劳动保障行政部门，应建立工伤事项接待登记制度，按照《工伤事项接待登记簿》（附件一）（略）所列项目，认真填写接待记录，留存备查。 第四条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向管辖地劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况不能在规定时限申请，用人单位应在规定的时限内，以书而形式向管辖地劳动保障行政部门申请延长时限。劳动保障行政部门同意延长的，发给《延长工伤认定时限核准通知书》（附件二）（略）。
工伤认定申请的程序(正式) Standardize The Management Mechanism To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构进行设置固定的规范，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 职工所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起３０日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起６０日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和该职工所在单位。 劳动保障行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起１年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。 请在这里输入公司或组织的名字 Please enter the name of the company or organization here
工伤认定申请书范本 申请人：xxx， 性别x， xx年xx月x日出生 民族x，籍贯，住xxx市xxx街 身份证号码：xxx，是xx公司职工。 联系电话xxxxx。 被申请人：xx公司， xxx。 法定代表人：xxx 任xx职务联系电话：xxx 请求事项 请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。 根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致： xx县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：xx ------------------ 申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项: 依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由: xxx县土地征用整理储备中心于20**年二月二十八日将xx 村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社会保障局 申请人:xx 更多*
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编号：_____________工伤认定申请表（范本） 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日
编号： 工伤认定申请表(范本) 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系：申请人地址： 邮政编号： 联系电话： 填表日期： 劳动和社会保障部制
填表说明 1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。