机动车辆保险注销、拒赔、零结案案件
管理办法
为进一步提高车险业务数据的真实性，规范机动车辆险案件注销、零结案和恢复报案的操作流程；加强注销、零结案案件的流程管理，提升车险理赔服务能力，特制定本办法。
总则
第一条在理赔工作流系统内（以下简称“系统”），所有已生成事故号的报案需要注销、拒赔、零结案或恢复报案的系统操作，适用本办法。
第二条注销是指对已在系统内生成事故号的报案，因特殊原因需要注消或因特殊原因导致错误注消报案的系统操作。注销根据案件注销时的状态分为：报案注销和立案注销。
报案注销是指对未完成系统立案的案件进行的注销；
立案注销是指对已完成系统立案的案件进行的注销。
第三条拒赔是指对已在系统内生成事故号的报案，因不符合相关法律、法规及保险条款的规定，不应予以赔付的案件采取的系统拒赔。
第四条零结案是指理算结果为零的赔案。
第五条注销或拒赔后的案件，原则上不予以恢复报案。
恢复报案是指因特殊原因对已注销或拒赔的案件，由被保险人或注销人提出补报案申请，经审核认定注销或拒赔错误，应予
以受理的补报案，进行系统的再次报案。
零结案案件不得恢复报案。
报案注销
第六条系统内尚未完成立案操作的报案，符合以下条件的，可以进行报案注销：
1、同一事故，在系统内录入了两次或两次以上重复报案信息的；
2、由被保险人或其授权代表书面签署意见或通过电话录音主动放弃索赔的；
3、明确事故性质或损失项目不属于保险责任，由被保险人或其授权代表书面签署意见或通过电话录音同意注销报案的；
4、交强险和商业险关联保单报案，查勘后确认不涉及事故赔付的交强险或商业险报案；
5、系统出现错误，且不能及时解决，造成报案无法调度或无法正常流转处理的；
6、其他特殊原因，书面上报省分公司审批，同意注销的。
第七条报案注销由接报案岗、调度岗或其他赋权申请注销的人员，在系统内发起注销申请，由注销审批人审批后注销；或由查勘岗在立案时采用分摊为零的操作方式完成系统自动注销。
第八条系统内发起报案注销申请的操作流程：
1、由申请人在“注销/拒赔”栏内，选择需要注销的报案信息；
2、在“注销/拒赔原因”栏内，按照实情需要注销的原因准确填写申请内容；
3、完成填写申请内容后，点击“提交”，即完成系统的注销申请；
4、完成系统注销申请后，申请人应及时通知审批人进行审批；
5、审批人对申请注销的原因进行审核，确认无误后在“注销/拒赔审核意见”栏内填写意见后，点击“同意”完成注销审批，报案注销即完成；
6、审批人对申请注销的原因有异议或不明确时，在“注销/拒赔审核意见”填写具体要求或意见，点击“不同意”拒绝注销；注销申请被拒绝的报案，在系统内仍视为有效报案，可以继续进行理赔流程各环节的操作或按退回内容补充后再次提交注销申请。
第九条符合第四条列明的条件的报案注销，视为正当注销，其他情况的自动注销视为业务差错，其差错责任按照相关差错追究办法处理。
立案注销
第十条系统内已完成立案的报案，符合以下条件的，可以申请立案注销：
1、同一事故，在系统内进行了两次或两次以上重复立案的；
2、由被保险人或其授权代表书面签署意见或通过电话录音主动放弃索赔的；
3、交强险和商业险关联保单报案的，调解内容明确不涉及事故赔付的交强险或商业险报案；
4、已超过法律规定索赔时效，未提请索赔的；
5、系统出错，且无法解决，造成赔案无法正常流转，上报省分公司车险业务管理部同意的；
6、其他特殊原因，书面上报省分公司审批，同意注销的。
第十一条立案注销由查勘岗、定损岗、核损岗、单收集岗、理算岗、核赔岗或其他赋权申请注销的人员，可以在系统内发起注销申请，由注销审批人审批后注销。
第十二条立案注销除上传已有的理赔影像资料外，还需由申请人填制《机动车辆保险立案注销审批表》（附件一），逐级、逐岗签署意见。
第十三条系统内发起立案注销申请的操作流程与报案注销流程一致。
第十四条注销审批人一般情况为申请人的直接上级，注销审批通过后，审批人负注销案件差错的全部责任，其差错责任按照相关差错追究办法处理。
系统注销完成后，应登记《立案注销拒赔登记表》（附件五）。
对注销案件日常管理不符合要求的，省分公司车险业务部实行上收机构注销审批权限，进行省分公司集中审批管理。
拒赔
第十五条符合以下条件，并有确凿证据和充分的理由的报
案，可以申请拒赔：
1、不符合保险条款列明保险责任赔偿范围或符合保险条款责任免除范围内的损失的费用；
2、符合特别约定中保险人不负责赔偿的损失和费用；
3、符合国家法律、法规所规定的保险人不承担赔偿的损失和费用；
4、投保人、被保险人义务未履行如实告知义务，保险人已约定不需要承担赔偿的损失和费用；
5、其他保险人不应赔偿的损失和费用。
第十六条查勘岗、定损岗、核损岗、单收集岗、理算岗、核赔岗或其他赋权申请拒赔的人员，可以在系统内发起拒赔申请，由拒赔审批人审批后完成系统拒赔。
第十七条中心支公司拒赔权限与定损授权一致，超权限拒赔案件需上报省公司审批。
第十八条完成系统拒赔前，应向被保险人明确说明拒赔原因、认真听取意见、提醒补充赔付依据，向被保险人做好解释工作。
拒赔申请按以下要求处理：
1、完成拒赔资料的收集，并上传系统；
2、拒赔申请人填制《机动车辆保险案件拒赔报告书》（附件二），附拒赔资料上报，由拒赔审核人逐级、逐岗签署意见；
3、超权限拒赔案件，上报上级审批；对上级提出疑义的拒赔
案件，需按批示重新进行深入调查，收集有关资料，提出意见，重新上报审批；
4、拒赔申请审批通过，拒赔申请人填制《机动车辆保险拒赔通知书》（附件三），送达被保险人签署意见，并向被保险人做好解释工作。
第十九条拒赔案件的系统操作，按以下流程操作：
1、上传已收集的拒赔影像资料，包括审批通过的《机动车辆保险案件拒赔报告书》和被保险人签署意见的《机动车辆保险拒赔通知书》；
2、由申请人在“注销/拒赔”栏内，选择需要拒赔的报案信息；
3、在“注销/拒赔原因”栏内，按照实情需要拒赔的原因准确填写申请内容；
4、完成填写申请内容后，点击“提交”，即完成系统的拒赔申请；
5、完成系统拒赔申请后，申请人应及时通知审批人进行审批；
6、审批人对申请拒赔的原因进行审核，确认无误后在“注销/拒赔审核意见”栏内填写意见后，点击“同意”完成拒赔审批；
7、审批人对申请拒赔的原因有异议、不明确时或上传材料不齐全的，在“注销/拒赔审核意见”填写具体要求或意见，点击“不同意”拒绝拒赔；拒赔申请被拒绝的报案，在系统内仍视为有效报案，可以继续进行理赔流程各环节的操作或按退回内容补充后
再次提交拒赔申请。
第二十条拒赔审批人通常情况为申请人的直接上级，拒赔审批通过后，审批人负注销案件差错的全部责任，其差错责任按照相关差错追究办法处理。
第二十一条拒赔案件需按照法律、法规及保险条款有关规定正确处理，申请拒赔必须要有确凿的证据和充分的理由，对拒赔案件必须保持慎重决定。
第二十二条在拒赔申请尚未审批通过前，各岗位不得擅自向外界透露拟拒赔决定，更不得将有关拒赔的信息通知被保险人。
系统注销完成后，应登记《立案注销拒赔登记表》。
恢复报案
第二十三条恢复报案由被保险人或注销/拒赔申请人提出申请。
申请人须填制《机动车辆保险注销拒赔恢复报案审批表》（附件四），中心支公司业管负责人审核签字，中心支公司主管理赔总（副）经理审批同意后，上报省分公司车险业务管理部审批；省分公司车险业务管理部审批同意后方可进行恢复报案。
第二十四条恢复报案操作流程：
1、申请人填制《机动车辆保险注销拒赔恢复报案审批表》完成审批；
2、审批人将签署审批意见的《机动车辆保险注销拒赔恢复报案审批表》交电话中心主管安排接报案岗进行系统内报案；
3、接报案岗按照注销前的报案内容录入报案信息，完成系统内的报案操作；
4、按照新报案完成调度、查勘、立案等理赔流程。
零结案
第二十五条查勘、定损员在手机操作简易赔案时，因关联报案产生零金额已核赔通过的理算任务采用零结案处理。
第二十六条其他报案一律不得采用零结案方式处理。
档案管理
第二十七条注销、拒赔案件档案，分别单独归档管理，零结案案件依结案号与理赔档案归档管理。
档案根据实际情况归档，所有单证材料装订完成后，按照注销或拒赔分别进行单独编号，造册登记后移交档案管理部门。
第二十八条注销、拒赔案件的归档需附《机动车辆报案记录（代抄单）》及其他相关材料；其他相关材料需在系统内上传影像资料。
附则
第二十九条本办法由省分公司车险业务管理部负责解释。
第三十条本办法自下发之日起执行。
车险理赔流程再造方案的核心思想 内部控制下的车险理赔流程方案再造 武冬铃萧军 、前言 促使企业实现稳健经营、防范经营风险，就要充分认识内部控制的重要性。加强和健全企业的内控机制，已成为保险行业的共识。市场经济条件下，客观经济规律所引发的竞争、风险、盈利三大企业特征将驱使各大保险公司在内部管理、防范经营风险、提高自我竞争力方面建立科学规范的内控体系，特别是随着我国汽车工业的快速发展，财险公司车险内部控制工作已成为加强企业内部管理的重要方面。 因此，内部控制下的车险精细化管理理赔流程方案作为经营管理中内部控制的重要手段，将显得越来越重要。 内部控制贯穿于财产保险公司整个业务和资金流动的全过程，财险公司不仅要将内部控制作为一种自律行为始终规范业务行为，更重要的是要充分利用这种科学机制，在业务运作过程中环环相扣，不断体现监督制约的动态控制，防范经营风险，保障公司业务安全稳健运行，从而为确保业务持续健康地良性发展提供根本保证。在内部控制制度建设方面，保险公司应遵循合法性原则、有效性原则、全面性原则、系统性原则、预防性原则和制衡性原则，必须严格遵守国家的法律、法规，各项措施应符合本公司实际，内部控制制度应覆盖公司各个业务管理流程和环节、各个业务部门和岗位; 同时要注意各项制度之间的协调和衔接，组织机构、管理部门和业务管理岗位应相互监督、相互制约。 理赔是直接服务于被保险人的，也最容易形成竞争力。现阶段由于社会经济信用环境不良，假案骗案增多，各家保险公司在车险赔款的计算标准、索赔单证方面均建立了比较严格的理赔制度，同时，由于理赔主观性比较强，保险公司在赔付时 通常按自己的标准赔付，并不与被保险人进行过多的协商。这样保险公司能够对理赔进行有效控制，但由于标准严格，被保险人没有得到足够的补偿，常有十赔九不足之叹，而且单证繁琐，被保险人需要反复奔波，常有烦不胜烦的心态。因此保险理赔需要有科学的理赔流程来提高效率。 从全国车险业务赔款支出看，2010年累计赔款支出1375.8亿元，其中交强险 赔款首度超过车损险居各险种赔款首位，达到501.6亿元，占比36.4%,车损险、 商业三者险及附加险、车损险附加险赔款支出占比分别为34.2%、18.2%和11.2%。 根据中国统计年鉴，2004年至2009年间，我国机动车交通事故发生数、死亡人 数、受伤人数均持续下降，机动车事故由47.1万起下降至22.5万起。但同期车险 赔款持续上涨，每起机动车事故赔款已由2004年的8.9万元迅速攀升至2009年的53.3
车险业务操作流程 一、展业 (1) 二、录入投保单 (2) 三、批改 (2) 四、核保 (4) 五、签发保险单、批单 (5) 六、业务补录 (8) 七、手续费处理 (9) 八、承保业务档案管理 (10) 九、接报案 (13) 十、事故调查 (14) 十一、定损、核价 (16) 十二、缮制赔案 (17) 十三、核赔 (18) 十四、结案处理 (20) 十五、理赔案件管理 (21) 十六、代理业务管理 (21) 十七、单证保管 (22) 十八、业务检查 (23) 十九、业务统计 (23)
机动车辆保险业务从承保到理赔过程中，可划分为若干工作环节。加强对各工作环节的规范管理，将有利于对业务管理过程进行控制。 一、展业 展业是业务外勤（含代理人员，下同）动员客户投保的过程。工作流程如下： 1、业务外勤进行展业宣传（即为客户策划投保的动员过程），或在保险单到期前一个月通知客户续保； 2、业务外勤协助客户填写投保单（参见投保单填写规范）； 3、业务外勤审核投保单，并核对行驶证等重要客户资料； 4、业务外勤将投保单及有关材料转交初级核保人； 5、初级核保人审核投保单及有关材料； 6、初级核保人安排验车事宜（参见验车规定）； 7、初级核保人在投保单上签字确认后交出单人员。 业务外勤初级核保人
二、录入投保单 录入投保单是指出单人员将经初级核保人审核合格的投保单录入计算机的过程。工作流程如下： 1、出单人员检查投保单上初级核保人意见及签名； 2、出单人员录入计算机； 3、出单人员将投保单内容录入后，申请核保，生成投保单号码； 4、出单人员及时修改有文字或数字错误的业务； 5、出单人员将拒保的投保单退回初级核保人； 6、初级核保人将拒保业务退回业务外勤。 拒保业务退回业务外勤；需修改业务退回出单人员。 出单人员 三、批改 批改是对已生效保险单的内容进行变更的过程。批改分为：一般批改（批改Ⅰ）、特殊批改（批改Ⅱ）。工作流程如下：
车险促销活动方案 车险促销活动方案 篇一：汽车保险促销活动活动时间：2016年12月20日至2016年1月20日 活动内容：针对在12月20日至2016年1月20日期间成功购买保险的客户群所进行的一项优惠活动。 优惠项目一： 方案一： 1：购买交强险，赠送全年24次洗车卡一张。 2：A类. 购买交强险+车损+不计免赔 B类.购买交强险+第三者+不计免赔 均可获赠全年24次洗车卡及润滑系清洗卡一张。 3：购买交强险+车损+第三者+不计免赔可获赠全年24次洗车卡，润 滑系清洗卡及打蜡卡一张。 4：购买交强险+车损+第三者+盗抢+不计免赔可获赠全年24次洗车卡，润滑系清洗卡，打蜡卡及发动机仓清洗卡一张。 5：购买交强险+车损+第三者+盗抢+座位或玻璃+不计免赔可获赠全年24次洗车卡，润滑系清洗卡，空调除尘除臭卡，打蜡卡及发动机仓 清洗卡一张。 6：购买交强险+车损+第三者+盗抢+座位+玻璃+划痕+不计免赔可获赠全年24次洗车卡，润滑系清洗卡，空调除尘除臭卡，制动系清洗卡，发动机仓清洗卡一张。 方案二： 针对自由选择险种的客户可根据所选择的险种对应相应的赠送： 险种 赠送项目 特别说明
交强险 全年24次洗车卡 车损险 润滑系统清洗卡 价值120元 第三者 打蜡卡 价值120元 盗抢险 发动机机仓清洗卡 价值100元 座位险或玻璃险 空调除尘除臭卡 价值80元 划痕险 制动系清洗卡 价值90元 注：凡在我司购买6项及6项以上险种的客户可再获价值120元的打蜡卡一张，价值120元。 方案三： 1.凡在我司购买四项基本险的客户，可在保险优惠30%的同时，再优惠商业险10%的现金。 2.凡在我司购买四项基本险的客户，可在保险优惠30%的同时，再优惠商业险10%的维修代金券+500会员积分+全年24次洗车卡一张。优惠项目二：
车险诉讼案件办案要点 一、核实三证 驾驶证、行驶证、从业资格证（道路或客运资格证）。 二、核实保险额度 交强险、商业三者险、车上人员责任险（司机或乘客） 三、核实保险期间 在事故发生时保险是否存续有效。 四、核实事故责任 看被保险人或标的驾驶员在本次事故过程中的事故责任。 事故责任一般分为：全责、主责、同责、次责、无责。 两方事故时，即机动车和非机动车事故，机动车一方上浮10%责任。 即主责，双方，应当是70%，但上浮后为80%。 即同责，双方，应当是50%，但上浮后为60%。 即次责，双方，应当是30%，但上浮后为40%。 如双方为机动车的，则不适用上浮10%的规定。 五、损失的确认 损失的确认分为两种，一种是车损，一种是人伤。 （一）车损事故 结合三者车或者标的车的定损金额进行确认，如三者或标的诉讼时，则需审核其提供的经由第三方评估的评估结论。该评估结论先前会商时会由车物老师对金额进行审核，我们诉讼岗结合车物的意见进行答辩，或参照意见调解，或参考意见提出重新评估申请。 （二）人伤事故 人伤事故分为三期案件，涉残案件，死亡案件。 1.三期案件 结合原告提供的三期鉴定结论，人伤核损岗在会商时会对鉴定结论进行评议，参考人伤核损岗意见进行答辩即可。 护理费标准为40-60元每天，营养费同护理费标准。误工费首先需要审核原告提供的误工费材料，即未到达退休年龄的，提供银行流水单，误工证明，工资
签收单材料予以佐证，如未达到退休年龄（女55，男60）且未能提供误工证明的，可酌定按照最低工资每月进行认定。但达到退休年龄，且无法提供上述证据的，不宜认可其误工费。 2.涉残案件 结合原告提供的伤残鉴定结论和三期鉴定结论，且根据伤残审核人员提供的审核意见进行判断。合理（8-9折）、略高（7-8折）、过高（6-7折）、过高且重评(一折到两折且必须写重评申请书）。 A.伤残系数的认定 一般按照十级0.1，九级0.2，以此类推。 但涉及到全身多处伤残时，则应当取最高系数为基础，每多一个伤残加0.02，例如做了两个十级是0.1+0.02=0.12，三处十级是0.1+0.02+0.02=0.14。 B.伤残赔偿金的计算方法 如受害人年龄为60周岁以下的（含60周岁），则计算年限为20年。 如受害人年龄为60岁以上的，且为75岁以下（含75周岁）的，则计算年限为Y=20-（X-60） 如受害人年龄为75岁以上的，则计算年限为5年。 X城标=68034元（上海城标）*年限*伤残系数 X农标=30375元（上海城标）*年限*伤残系数 残疾赔偿金依据受诉法院所在地上年度城镇或农村人均可支配收入来计算。 一般来说，上海本地法院七级以下不计算被抚养人生活费，但江西、湖南、浙江部分法院会按照伤残系数来计算被抚养人生活费。 C.被抚养人生活费 依据受诉法院所在地上年度城镇或农村人均消费性支出来计算。 被抚养人生活费的计算方式为： 分段计算法：将所有被抚养人的份额分段进行计算，每一年所支付的被抚养人生活费不得超过当地标准的1倍。 X被抚养人生活费，参照伤残赔偿计算公式。 注意审核被抚养的养老金，退休工资，低保等各种补贴性质的收入来源，如核实存在上述收入的，需要扣减！填平原则！
ⅩⅩ财产保险股份有限公司理赔省集中实 施方案 为提升承保盈利能力，全面加强理赔成本和风险控制能力，构建省级分公司对理赔关键环节的管控体系，推进理赔管理模式创新，公司决定全面推进理赔省集中工作。为指导全系统顺利开展理赔省集中工作，制定本方案。本方案适用于各省、自治区、直辖市、计划单列市分公司。已经进行了理赔省集中的省级分公司要参照方案中有关精神和要求进行调整完善。 一、理赔省集中的指导思想、原则和目标 公司改制上市以来，理赔管理取得了长足进步。面对内外部环境变化，公司需要通过理赔管理模式的不断完善，进一步控制赔付成本、提升专业能力、降低运营风险，支持公司新时期发展战略的实现。当前公司在理赔方面存在的问题包括：赔付率高于主要竞争对手；理赔管控链条长、管控节点分散，理赔定价标准不统一；对赔付率较高的地市、县区分支机构和人员过度授权；赔付数据质量不高，赔案真实性有待加强；理赔线资源有待整合，人均劳效不高，案均理赔成本较大；理赔专业人才数量和技能不能满足业务需要，对保险公估机构、代理机构、修理厂等外部资源的依赖增加。解决上述问题，进一步推进理赔管理模式改革至关重要。更大
范围的管控集中是公司理赔管理改革的趋势，可采取分步实施的方式，但必须坚决推进，快速推进。理赔省集中是推进公司理赔管理模式改革的重要步骤，是顺应行业趋势，适应监管要求，强化效益第一，实现科学发展的必然选择。 （一）理赔省集中的指导思想 理赔省集中的指导思想是：坚持“垂直管理、集中管控、统一流程、就近服务”工作方针，按照“前台操作标准化、后台管控集中化、手段支持IT化”的总体思路，依托理赔省集中的管理操作平台，实现省级分公司对规定范围赔案的核损、核价、核赔及关键环节的集中管控。 （二）理赔省集中的原则 理赔省集中应遵循如下原则： 1．保持客户界面友好，提升服务。省集中后的理赔业务处理流程要站在方便客户的角度加以优化，不给客户增加额外的成本，不降低赔案处理效率，进一步加快小额赔案的处理速度，保持查勘、票据收集、支付等接触客户界面的就近服务，确保理赔服务品质的稳步提升。 ２．强化规定范围赔案和关键环节的后台管控，降低成本，防范风险。按照二八定律，应用IT系统集中管理赔付金额占比80%，数量占比20%赔案的核损核价核赔，降低赔付成本。同时集中控制理赔关键风险点，防范多层级管理和关键环节分散操作的经营风险。 ３．提升专业技能，整合资源。优化资源配置，依托信
反欺诈经验分享
反欺诈经验分享 2012年，党的十八大顺利召开，“十二五”规划稳步实现，我省的保险业在保监局领导下保持了持续快速发展的势头，市场规模迅速扩大，社会影响越来越大，已逐步成为经济的助推器和社会的稳定器，在金融行业中越来越发挥更重要的作用。因此，2012年作为保监会部署的“反保险欺诈”工作重点之年，意义重大，为提高理赔服务的社会满意度，维护社会和谐稳定，我司在不断夯实理赔“反保险欺诈”工作，大力推行“反保险欺诈”举措工作，使我司“反保险欺诈”水平迈上了一个新台阶。现将我司的“反保险欺诈”工作向贵局汇报如下： 一、队伍建设 1、培训工作 我司从2007年开始就抽调骨干人员建立培训队伍，聘请 福建省公安专等高校的教授作为外聘老师，长期对我司查 勘员进行定向重点培训工作，着重对“痕迹判断”、“调查 的手段”、“拍摄的技巧”、“笔录的制作”等方面结合实际 进行培训，让一线查勘员、骨干人员形成调查的思维、调 查的模式，养成“反保险欺诈”习惯。 2、标准化建设 我司从2008年就开始对现场查勘、定损、调查、旧件回 收、收单缮制等全流程各个环节根据各可能存在的理赔
“渗漏点”制定可量化，可执行的细化动作，并根据公司 的要求进一步优化提升，使得所有理赔过程的动作都有章 可循，有依可据，使整个理赔队伍以统一的，标准化的动 作对外服务。 3、专职重案调查、定损队伍 对理赔过程的查勘、调查、定损进行区分分离，各人员各 司其职，并逐步优化人员配备、完善动作要求，使得各个 步骤的执行更专业化，更体现其价值，使得“反保险欺诈” 动作有序的进行。 二、重案管理 1、内部调查工作 内部调查减损工作是指公司内部理赔人员通过查勘定损、 材料审核、询问走访、信息调取、说服引导等方式发现、 获取关键证据和材料并实现减损的操作，因此在公司内 容，制定相应的考核、奖励机制，引导鼓励理赔人员参与 内部调查工作，在全员参与情况下取得不俗的成绩，2012 年截止11月内部调查案件3685笔，调查减损金额6564.95 万（含人伤）。 2、外部调查工作 外部调查减损工作是由公安机关等政府职能部门、外部调 查机构通过主动调查或协助我司开展调查以及由外部人 员举报等方式发现、获取关键证据、线索并实现减损的操
理赔服务部各管理岗位工作职责 各机构、各部门： 为完善分公司理赔服务体系，明确管理责任，提升理赔非量化人员管理能力，顺利完成总公司下达的各项理赔指标，现将理赔服务部各管理岗位工作职责明确如下： （一）非车险管理岗 1、负责分公司非车险管理制度的制定、实施、培训及各项监控指标完成情况分析汇报工作； 2、负责非车险理赔风险管控工作，落实非车险人员考核确认与追责工作； 3、负责非车险效率指标达成方案，对非车险的各项效率指标负责； 4、负责接受非车险案件报案、立案、注销、重开、预付赔款、通融等各环节管理； 5、负责对重大案件查勘、理赔工作指导与跟踪并落实重大案件上报及反馈工作； 6、负责非车险案件的打假、拒赔、诉讼等降赔增效工作，对非车险降赔指标负责； 7、负责非车险案件追偿工作并每月完成数据统计的汇报工作，对追偿案件指标负责； 8、负责公估、检验机构等外部资源的管理工作； 9、负责与总公司再保部门级其他相关部门进行沟通工作；
10、负责与分公司非车险部对接，每月组织召开联席会议给予承保建议并形成会议纪要； 11、负责统括、招标业务支持； 12、参与非车险关键工作指标设定及关键工作考核数据每月统计； 13、完成领导交办的其他工作。 （二）车物赔案岗 1、负责建立查勘、定损、未决管理工作标准并培训推广； 2、负责制定车险效率指标完成方案并落实实施，对车险各项效率指标负责； 3、负责闪赔案件制定相关管理制度及作业流程，并进行推动； 4、负责公估公司查勘定损案件的时效、质量、结算等管理工作； 5、负责延时报案、重开案件管理、指导、审核工作； 负责建立分公司车险立案管理制度，对车险立案管理工作负责； 6、负责与共享中心的沟通与协调并提出合理修改相关规则建议； 7、负责承修方管理，下达车商送修任务，承担支持车商发展的任务，对车商送修指标负责； 8、负责分公司理赔服务标准的制定，协调客户服务部，统筹处理理赔投诉，每月通报，并承担管理责任； 9、参与职责范围内关键工作指标设定及关键工作考核数据每月统计； 10、完成领导交办的其他工作。 （三）品质监察岗 1、负责进行理赔运营风险及案件质量监控、跟踪和统计数据对赔付
姓名：XXX 部门： XX部YOUR LOGO Your company name 2 0 X X 2018年保险理赔工作总结范文4 篇
2018年保险理赔工作总结范文4篇 理赔中心车险分部各项工作取得较好成绩的一年，总省公司把今年定为“数据年”、“服务年”，理赔中心车险分部充分贯彻落实了此项举措，制定了高标准、严要求的年度工作计划。这一年，我们向社会兑现了客户节“四个一”服务承诺;这一年，我们经受住了“7.23”特大暴雨的考验;这一年，理赔事业改革如火如荼的展开;这一年在市公司及理赔中心主 一、车险分部各岗工作完成情况(数据截止11月30日止) 全年理赔中心车险分部共处理车险案件查勘定损36820件、损失车辆换件报价四万余件、车险赔案理算37000件(本代外通赔案件231件)，占全市案件的70%左右，较去年同比案件处理量上升34%。万元以下的案件1小时通知赔付达成率在全省排名第二;万元以下结案周期2.4天，万元以上12.6天。车险案件处理率达107%，车险通赔本带外案件处理率107.98%，外带本案件处理率100.14%。受理盗抢险案件28件，与经侦合作查处保险欺诈案件8件，为公司换回损失40万余元。 (一)查勘定损岗： 1、为配合在线定、核、报工作的开展，中心专门为查勘定损人员配备上网本，对1万元以下的单独车损案件随定随录，在损失确定完毕后的半个工作日内完成系统录入及资料收集，并确保案件相关资料的准确性。结合总公司对车险查勘“四个一”理赔服务的要求，查勘定损员在理赔观念上都有了较大转变，把理赔服务工作放在了首位。 2、对非快捷案件的损失确定，定损的缮制、系统录入严格按理赔规定执行，大案逐笔登记。案件质量由定损岗主管严格按查勘定损 第2 页共2 页
2010年车险核赔资格考试题库 一、名称解释（每题2分，共10分） 1、倾覆：指意外事故导致被保险机动车翻倒（两轮以上离地、车体触地），处于失去正常状态和行驶能力、不经施救不能恢复行驶的状态。 2、坠落：指被保险机动车在行驶中发生意外事故，整车腾空后下落，造成本车损失的情况。非整车腾空，仅由于颠簸造成被保险机动车损失的，不属坠落责任。 3、暴风：指风速在28.5米/秒（相当于11级大风）以上的大风。风速以气象部门公布的数据为准。 4、次生灾害：地震造成工程结构、设施和自然环境破坏而引发的火灾、爆炸、瘟疫、有毒有害物质污染、海啸、水灾、泥石流、滑坡等灾害。 5、重复保险：是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向两个及以上保险人订立保险合同，且在相同的时间内，其保险金额的总和超过保险价值的保险。 6、污染：指被保险机动车正常使用过程中或发生事故时，由于油料、尾气、货物或其他污染物的泄漏、飞溅、排放、散落等造成被保险机动车污损或状况恶化。 7、施救费用：保险事故发生后，为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用。 8、减值损失：指由于局部损坏导致财物修复后整体价值的减少。 9、被扶养人生活费：是指因受害人劳动能力丧失，造成受害人生前或丧失劳动能力以前扶养的人扶养来源的丧失，应依法向其赔偿的必要的扶养生活费。 10、残疾赔偿金：残疾赔偿金是对受害人因人身遭受损害致残而丧失全部或者部分劳动能力的赔偿。 二、填空题（每空0.5分，共15分） 1、我司《理赔业务管理规定》中，理赔人员行为规范是要遵纪守法，廉洁自律，严禁以赔谋私，要做到不惜赔，不滥赔。 2、被保险人在交通事故中有责，交强险总赔偿限额应为12.2万元，其中，死亡伤残赔偿限额为11万元、医疗费用赔偿限额为10000元、财产损失赔偿限额为2000元。 3、被保险人在交通事故中无责，交强险总赔偿限额应为1.21万元，其中，死亡伤残赔偿限额为1.1万元、医疗费用赔偿限额为1000元、财产损失赔偿限额为100元。 4、我司外网赔案状态查询的网址是https://www.doczj.com/doc/1f3943695.html,/ 5、核价分为自动核价和人工核价。 6、核损岗的工作要求是对定损提交的损失清单及费用进行核定，并对查勘定损人员进行管理和技术支持。 7、核赔岗的工作要求是依据条款约定对出险事故保险责任作最终确认，对前期理赔工作进行总体把关和检验。 8、理算时，在计算商业险赔款时，需先扣减应由交强险赔偿的部分 9、我司第三者责任险条款规定，被保险机动车发生意外事故，致使第三者停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或者网络中断、数据丢失、电压变化等造成的损失以及其他各种间接损失； 10、车辆型号SC7151A，其中SC表示该车生产企业是长安汽车集团有限公司，7表示车辆种类是轿车，15表示发动机排量为1.5升。 11、车辆型号SGM7242ATA，其中SGM表示该车生产企业是上海通用汽车公司，7表示车辆种类是轿车，15表示发动机排量为2.4升。 12、保险事故发生时，被保险人对被保险机动车不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿。 13、被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿。 14、汽车损失保险条款中机动车的实际价值是指新车购置价减去折旧金额后的价格。 15、因第三方对被保险机动车的损害，在保险人未赔偿之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿责任。 16、被保险机动车发生全部损失时，保险金额高于保险事故发生时被保险机动车实际价值的，按保险事故发生时被保险机动车的实际价值计算赔偿。
车险理赔服务自查报告 为进一步规范财险公司理赔服务，避免各类纠纷事件发生，我公司认真按照保监局《关于开展车险理赔服务自查整改工作的通知》要求和省公司的相关检查标准，认真开展了车险理赔方面的全面自查，对好的经验及时总结，同时，加大对存在问题的积极整改，从而夯实公司的业务基础。现将自查情况报告如下： 一、总体工作情况 （一）、高度重视，加强领导 自查活动开始后，我公司领导班子高度重视，认真组织学习传达了相关文件，并迅速成立了自查专项工作小组。同志亲自担任组长，为自查活动的第一责任人，负总责、亲自抓；、、同志为领导小组成员，根据分工抓好分管范围内的工作，切实加强对自查活动的领导，严格按照活动领导小组的部署和实施方案要求，认真抓好服务礼仪、服务流程，从咨询、承保、理赔、投诉等各个环节认真排查，切实搞好自查活动。领导组织机构的建立，保障了活动的顺利开展。 （二）、日常监管情况 自查工作中，我公司重点加强了对工作人员的日常监管工作。大力整顿其工作精神面貌，统一着装，规范服务流程。各网点都认真配合，加大对工作人员的服务检查工作。使工作人员能够大方、热情、主动地为客户服务，用专业的知识向客户提供优质的服务产品。并且加强了绩效考核力度。对少数工作期间，服务态度差，业务知识欠佳的人员，特别提出意见，要求其改进。并加强对他们的专门培训，提高他们的业务技能和服务意识。 （三）、重点抓好车险理赔各环节 为了从源头上抓好理赔工作，维护客户和公司的根本利益。我们组织相关工作人员对保单签订到处理理赔等层层环节进行了专门、细致的检查和
督促工作。落实岗位职责，明确工作目标，通过相关的绩效考核制度，加强对工作人员的监管。一是工作人员要恪守职业道德，遵从诚实信用和公平竞争的原则，本着不欺诈客户的原则，认真热心地帮助客户办理相关的业务。另外，明确各工作人员的职责权限，使其互相制约，以防止舞弊行为，规范了财险资金的合理使用。二是认真核实投保人的相关资料信息，确保信息准确详实，为理赔工作打下坚实的基础。三是公司365x24小时理赔服务专线电话随时保证通畅，专线值班人员始终保持在岗，能够及时接受客户理赔、投诉等工作。四是勘察人员能够及时到岗，并能够与客户积极沟通，处理好事故现场工作。五是赔付方案都是按照公司的相关规定，通过严格审查，认真地定损、核损，收齐单证，确保赔付工作准确、有效。六是积极与客户沟通，认真听取他们的意见，对工作中存在的不足，及时改进。今年，我公司处理车险理赔共X次，基本无拒赔事件发生。 二、自查中存在的问题 在深入进行自查工作的同时，我们发现虽然取得了一些成绩，但还是存在一些不容忽视的问题。一是重业务、轻学习。由于忙于日常业务工作，一些员工片面强调完成任务。因而减弱了对学习的投入。因此，部分员工对车险的相关业务知识和相关赔付政策不能熟练掌握。导致服务水平不高，不能灵活处理客户提出的问题。二是内部管理工作还需进一步优化。对一些工作处理效率不高，工作效果欠佳。三是部分员工责任意识淡薄，对工作中的细节不重视。 三、整改措施 （一）、加强学习，提高员工的服务意识和业务技能 今后的工作中，我们会采取一些行之有效的方法，来提高员工的服务意识，使他们树立为客户、为公司全心全意的服务意识。另外，针对员工的个体性差异，采取不同的方法和措施，努力提升他们的工作能力。
英大泰和财产保险股份有限公司 车险业务理赔应急预案管理规定 第一章总则 第一条为建立健全英大泰和财产保险股份有限公司（以下简称公司）车险业务重大灾害事故应急预案管理机制，提高应急处理能力，规范应急处理流程，确保公司重大灾害事故处理稳定、有序开展，特制定本规定。 第二条凡一次事故或一次事件符合以下规定的保险事故视为公司重大灾害事故： （一）车辆损失超过5台以上； （二）人身伤亡达到3人（含3人）以上; （三）损失情况不详但公司认为应当采取应急处理的; （四）重大影响的设涉及舆情影响的第一时间上报总公司； （五）涉及重大灾害天气及监管部门要求上报的，第一时间上报总公司客户服务中心。 第三条工作原则 （一）统一领导，分级管理。重大灾害事故应急处理工作由总公司统一领导、指挥、组织和协调。分公司须制定属地车险业务重大灾害事故处理应急预案。 （二）准备充分，有效应对。公司应结合当地实际，提早谋划，充分利用社会资源做好应急处置准备工作，科学合理、有条不紊、积极妥善处置车险业务重大灾害事故，有效防止重大灾害事故的发展，赢得客户及社会认可。 （三）分工明确，密切配合。公司应合理调配人力、设备、
救援等公司、社会资源，积极参与车险业务重大灾害事故应急处理工作。分支机构须密切配合，共同做好重大灾害事故应急处理工作。 第四条本规定适用于总公司、各分支机构。 第二章组织机构与工作职责 第五条公司成立重大灾害事故应急领导小组（以下简称领导小组），公司总经理为领导小组组长，分管领导为副组长，客户服务中心、办公室、人力资源部、财务会计部、风险管理部、信息技术部主要负责人为领导小组成员（详见附件1）。 第六条领导小组主要职责包括： （一）领导、指挥、协调重大灾害事故应急处理工作； （二）审批重大灾害事故处理方案； （三）监督、指导、检查分公司重大灾害事故应急处理机制的建立和执行情况； （四）决定其他重大事项。 第七条领导小组中各职能部门的主要职责包括： （一）办公室主要负责应急物资准备和补给、对外宣传、信息发布等。 （二）人力资源部主要负责协助客户服务中心调配各级单位人员。 （三）财务会计部主要负责及时支付预付赔款，快速解决车险业务重大灾害事故处理过程中产生的费用等。 （四）风险管理部主要负责提供重大灾害中涉及的法律事务支持。 （五）客户服务部中心主要负责查勘人员调配、查勘定损工
美国汽车保险反欺诈的经验及对我国的启示 卫新江 （中国人民财产保险股份有限公司博士后科研工作站，北京 100052） ［摘要］从20世纪80年代开始，美国采取了“四位一体”共同治理的模式对车险欺诈进行反击，逐步制定和完善了相关的立法，形成了多元化的组织体系，总结出了一套行之有效的方法体系。美国的车险反欺诈经验对我国建立车险反欺诈制度的启示在于：应当寻求多方主体的共同治理模式；从宏观层面做好组织、指导、服务、协助等方面的工作；从微观层面搞好队伍建设、优化业务流程和更新方法。 ［关键词］汽车保险；反欺诈；共同治理；保险公司 ［中图分类号］ F843 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2006）03-0092-05 Abstract： From 1980s onwards, America has adopted a “quaternity” model to counter against automobile insurance frauds. In the process of more than 20 years’antifraud practices, relevant legislation was promulgated, a diversified organizational framework was established, and a whole set of effective methods was created. The indications of American automobile insurance experiences are: creating a common control model with involvement of multiple entities, paying more attention to organization, guidance, service and cooperation at the macro level and concentrating on talents cultivation, business process reengineering and method renovation at the micro level. Key words：automobile insurance; antifraud; common control; insurance company 一、美国汽车保险反欺诈的思路 据美国保险反欺诈联盟估计，每年发生在美国的保险欺诈大约有800亿美元，平均每个家庭950美元，每个美国公民326.47美元。车险、工伤险和健康险被公认是美国保险欺诈的三大重灾区。美国保险研究理事会1996年的研究发现，有三分之一的汽车碰撞事故与保险诈骗有关；每三起由车辆碰撞引起的人伤赔案中就有一起涉嫌欺诈，这类赔案中的每一美元赔付就有17~20美分赔给了诈骗方，每年车险消费者因欺诈所增加的支出高达52~63亿美元。全美保险犯罪局（National Insurance Crime Bureau）的官员对保险欺诈有一个形象的比喻：如果在美国实施保险欺诈的是一家公司所为的话，那么该公司每年从保险欺诈中获得的收入加上盗抢车辆获得的收入，足以使得这家公司位居世界500强中的前25名，而且这个行业极富成长性。 从20世纪80年代起，美国开始反击汽车保险欺诈。其思路大体可以概括为包括立法和监管机构、行业性组织、保险公司、被保险人及其他相关人在内的“四位一体”的共同治理模式（如图1所示），其中保险公司是反击车险欺诈的微观主体，其对车险欺诈的反击是微观层面的；其余三类主体则是在企业外部从宏观的层面对车险欺诈进行反击。立法部门在其中扮演的角色主要是做好有关法制的供给工作，为遏制汽车保险的欺诈行为提高法制保障；监管机构则主要负责有关车险反欺诈具体政策的制定和执行，同时对保险公司的反欺诈计划进行审批，对保险公司的反欺诈工作进行必要的指导，此外还负责对一些重大欺诈案件的调查和处理工作等；保险行业性组织不仅包括诸如保险行业协会这类机 图1美国汽车保险反欺诈基本框架构，而且还包括由保险行业协会、消费者协会、保险公司、道路交通管理部门等组建的诸如保险反欺诈联盟（the Coalition Against Insurance
竭诚为您提供优质文档/双击可除 车险工作方案 篇一：车险试点,工作方案 车险保费将与车辆所在地区、车型、车龄、使用性质等挂钩，重庆是全国商业车险条款费率改革6个试点地区之一。选择使用商业车险示范条款，可在加减15%的费率范围内，自主制定核保系数和渠道系数。 今后为爱车买保险，也许不能单纯地用车价来测算保费了。昨日，重庆保监局官方微信发布消息：保监会正式出台《深化商业车险条款费率管理制度改革试点工作方案》（以下简称《方案》），车险保费将与车辆所在地区、车型、车龄、使用性质等挂钩，重庆是全国商业车险条款费率改革6个试点地区之一。 市内部分产险公司表示，用于试点的商业车险条款、费率已经拟定，下月起将向保监会报批新版车险条款费率，然后按相关规定对新老条款、费率进行切换，“由于目前还没有报批，暂不能透露条款、费率的详细内容。” 同一公司买车险
可能遇到两种条款 《方案》出台后，今后在同一公司买车险也可能面临两种不同的车险条款。《方案》指出，商业车险条款由产险公 司自主确定，“同一公司可同时使用示范条款和创新型条款。” 选择使用商业车险示范条款，可在加减15%的费率范围内，自主制定核保系数和渠道系数。也就是说，选择示范条款的车主，从渠道系数来说，选择电话销售、柜面销售，价格可能不一样。从核保系数来说，驾龄、年龄、性别等因素都可能影响车险保费。保监会将根据保险市场发展水平，不断扩大产险公司费率调整自主权。 对于产险公司自主开发的创新型条款，应按照相关法律法规要求，遵循公平合理、科学审慎的原则拟订，杜绝频繁调整条款、费率损害保险消费者权益。除精算预期与经营实际发生重大偏差等原因外，原则上条款、费率调整的频率不高于半年1次。 提醒：在购买车险时，保险公司应按规定履行条款、费率的提示、说明义务，而且还要明确解释不同类型条款保障范围差异。 同一辆车买保险 保费与多指标挂钩 商业车险条款、费率改革以后，同一辆车的保费将与多个指标挂钩。《方案》指出，商业车险费率厘定标准公式为：
车险业务查勘定损操作规范（第三部分） 车险定损指南 一、定损的基本原则 事故车辆损失应掌握“以修为主、能修不换、能换部件、不换总成”的总原则，在实际定损过程中应掌握以下具体原则： 1、修理范围仅限于本次事故造成的损失； 2、能修理的零部件，尽量修理，不要随意更换新的零部件； 3、能局部修复的不能扩大到整体修理； 4、能更换零部件的坚决不能更换总成件； 5、根据修复工艺难易程度，参照当地工时费用水平，准确确定工时费用。 二、车辆定损 到厂后，首先了解定损车辆事故现场情况，是否有查勘组查勘过现场。 （一）、已勘现场的定损案件 1、有查勘现场的应及时与查勘现场的人员取得联系，了解事故现场情况。 2、对现场查勘员开具的现场查勘报告及车辆损失进行核对，根据所了解的情况，碰撞痕迹与现场查勘报告所描述的是否一致、判断是否本次事故造成的损失。 （二）、未勘现场的定损案件 1、到达定损点后，积极、主动地向修理厂相关人员和车主、被保险人、驾驶员详细了解事故经过、车辆损坏的部位及施救过程，车主、被保险人、驾驶员不在修理厂的，应及时通过电话联系，了解事故现场情况； 2、对车辆发动机号码、车架号码、行驶证、保险单及交警出具的事故认定书及车辆碰撞痕迹进行核对。根据所了解的情况，分析碰撞痕迹是否吻合、判断事故的真实性、判断是否本次事故造成的损失。发现问题及时与现场查勘员进行沟通，有必要的制作询问记录，争取在修理厂把疑问都查清； 3、如果双方事故车辆在同一厂维修的，建议把两车放在一起进行事故还原，然后比对测量碰撞部位。两车先后定损维修的，测量先定损车辆的碰撞痕迹，供与后定损车辆的痕迹进行对比。 （三）、根据核实的事故情形，并确定： 1、确定事故车辆的车型、年款、产地； 2、确定受损部位的相关部件是否受损； 3、确定部件受损是否由事故造成，非事故造成的损失，要予以剔除； 4、确定受损部件是否为加装件，对标的车的受损加装件要予以剔除（未保新增设备险的）； 5、确定受损部件能否修复及如何修复； 6、确定需要更换的部件的名称或零件编号； 7、确定受损部件修复所需工时费用； （四）、定损照片的拍摄 1、维修厂名称照 2、车架号码照（三者车须拍摄铭牌） 3、人车合影照 4、受损车辆全景照(前后45度二张，受损严重需拍摄4张) 5、受损部位全景照 6、受损部位中心照 7、受损部位细目照 8、受损部位测量照 9、单个配件全景照10、单个配件受损部位细目照11、单个配件编码照12、拆解过程照13、吊装发动机照14、发动机号照15、吊装驾驶室全景照16、吊装车厢全景照17、车在大梁校正仪全景照18、证
ⅩⅩ保监局综合治理车险理赔难工作方案 为全面贯彻落实全国保险监管工作会议和保监会综合治理 车险理赔难工作会议精神，进一步提高我省车险理赔服务能力和水平，结合ⅩⅩ实际，制定本方案。 一、工作目标 认真贯彻落实ⅩⅩ年全国保险监管工作会议精神，以科学发展为主题，以保护投保人和被保险人利益为目的，通过制度化约束、标准化规范、信息化控制及透明化监督，着力构建企业主导、行业支持、市场引导、政府监督、社会参与相结合的理赔服务管理和监督体系。争取用3年左右的时间，促使财产保险公司理赔服务意识、理赔服务基础建设明显加强；服务规范化和便捷程度明显提升；规范、统一的车险理赔服务制度、服务流程和服务标准初步形成；车险理赔服务评价机制、公开机制和监督机制初步建立；保险消费者对车险理赔服务投诉明显减少，对车险服务的认可度和满意度明显提高。 二、工作原则 （一）坚持保护投保人和被保险人利益的原则。既要加大信息披露力度，保障消费者知情权，又要畅通投诉渠道，维护消费者合法权益。 （二）坚持标本兼治，重在治本的原则。既要采取行之有效的手段治理当前社会反映的重点问题，又要通过健全制度和创新工作方法，构建提高车险理赔服务质量的长效机制。
（三）坚持公开透明，社会参与的原则。既要健全透明化建设，有效发挥社会的监督作用，又要完善调处机制，有效化解保险合同纠纷。 （四）坚持改进服务和防范风险并重的原则。既要加强理赔服务质量建设，充分发挥保险保障功能，又要注重防范车险理赔环节的风险，提升行业防控保险欺诈的能力。既要集中治理行业内部车险理赔管理中存在的问题，又要积极为行业提高车险理赔服务水平创造良好的外部环境。 三、实施步骤 综合治理车险理赔难工作是三年规划，分步实施。ⅩⅩ年是综合治理车险理赔难工作的起步年，配合保监会一系列制度的出台，结合我省实际情况，今年重点做好以下几方面工作：（一）准备部署阶段（ⅩⅩ年2月） 一是对辖区产险公司的理赔服务情况进行调研，摸清产险公司理赔的薄弱环节，分析形成理赔难的原因；二是组织辖区内产险公司参加保监会关于综合治理车险理赔难工作视频会议，认真研究贯彻落实保监会综合治理车险理赔难的相关意见；三是召开ⅩⅩ保监局综合治理车险理赔难动员部署会议，对综合治理车险理赔难工作进行安排部署。 （二）组织实施阶段（ⅩⅩ年3月-12月） 1.保监局将重点开展的工作 （1）抓好车险理赔制度的贯彻落实。保监会制定的《机动车辆保险理赔管理指引》和《车险理赔管理及服务质量监管和评价指标体系》制度将分别于2月份和6月份出台，我省要结合当
内部资料 请勿外传 车险理赔操作手册 （理算核赔支付篇） 2017版 编者：黄菊秀 理赔事业部 二○一六年十二月
目录 公司十项服务承诺 (1) 理赔人员十项禁令 (4) 单证收集 (6) 理算 (16) 核赔 (30) 归档 (38)
公司十项服务承诺 中国大地保险，将秉承“诚信为先，稳健经营，价值至上，服务社会”的经营理念，弘扬“简单、高效、务实、合规”的企业文化，贯彻“以客户为中心”的服务理念，以良好的信誉向社会和广大客户提供高品质的保险服务。为进一步提升客户服务质量，保护保险消费者权益，中国大地保险向社会和广大客户郑重做出如下承诺： 一、365天×24小时专线畅通无忧。95590全国统一服务专线，全天候提供报案、咨询、投诉、承保理赔信息查询和客户回访等服务。 二、365天×24小时查勘。接到报案后10分钟内与客户联系，在约定的时间内查勘。需现场查勘的车险案件，市区30分钟、郊区60分钟内到达现场。因特殊情况延误的，将提前联系客户说明情况。 三、365天×8小时定损。定损时严格遵循客观、公正、合理原则，不强制指定修理厂或零配件供应商。如客户需要，可以推荐二级及以上资质良好的修理厂。 四、10万元以下车险案件1个工作日内赔付。对保险责任明确、索赔材料齐全的10万元以下的车险赔案，与客户达成赔偿协议后，1个工作日内付款。 五、车险小额案件快赔。对保险责任明确的5000元（含）以下车险小额非人伤赔案，可以现场定损或采取微信自助查
勘，远程定损；现场收集索赔材料，限时赔付；上门递交索赔材料的，如保险责任明确、索赔材料齐全，30分钟内付款。 六、车险免上门交单。对于符合条件的1万元（含）以下车险非人伤赔案，在查勘定损时现场收集索赔材料；客户现场不能提供的，可以通过网络、微信、邮寄等方式提交；也可以根据客户需求，安排上门收单服务；索赔材料不齐全的一次性通知客户补充提供。 七、人伤温情关怀。提供小额人伤现场调解、住院伤员定期探视、伤残鉴定陪同、医疗救援指导、人伤理赔及诉讼调解专业建议和咨询等服务；对案件事实清楚、损失金额基本确定的，可根据客户需求提前赔付。 八、全国通赔，就近理赔。方便客户在异地出险时，就近接受理赔服务，不收取异地理赔费用。 九、365天×24小时非事故道路救援。VIP客户和通过电话、网络投保的车险客户，均可在保单有效期内，免费享受非事故道路救援服务。服务内容为在符合当地交通管理部门或其他权威部门规定的前提下，为客户提供接电、紧急送油、紧急加水、更换轮胎、现场抢修、拖车牵引和吊装服务；服务对象为12座以下非营业用客车和家庭自用客车；服务覆盖区域为全国（港澳台除外）城市中心区100公里以内、施救车辆所能通行和到达的区域，不包括交通特殊管制地段，如高速公路、高架路、隧道等。
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研 究报告
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告 文/天津市社会保险基金管理中心课题组 内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。 关键词：医疗保险反欺诈研究 遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，特别是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。 一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点
欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其它方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征： 首先，在主观方面表现为直接故意，而且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，而且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。涉及金额2.18万元。采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。冒名顶替就医骗取医保基金的3例，涉及金额0.79万元。虚开票据骗取医保基金的1例，涉及金额0.17万元。据统计，天津市医保结算中心累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01％，这其中，有一些明显不合理费用的产生是与欺诈行为有关的。 其次，实施手段主要是经过虚构事实和隐瞒真相。即故意