医疗过失的因果关系及其证明
———以韩国学说与判例为中心
朴顺善
（黑龙江大学法学院，黑龙江哈尔滨150090）
摘要：随着经济的发展，人们对健康的关注度日益增长，大量的医疗纠纷也随之产生。在医疗诉讼中证明医生的医疗行为与损害之间存在因果关系是关键点。韩国的因果关系学说主要有相当因果关系论、事实的因果关系论、疫学的因果关系论、假定的因果关系论等。医疗事故诉讼因果关系证明的问题归根结底是在不侵害医生合法权益的情形下减轻患者的因果关系证明负担的问题。
关键词：医疗过失；因果关系；韩国；证明；缓和
中图分类号：D923文献标识码：A文章编号：1673－1565（2016）02－0064－05
医疗需求与医疗供给矛盾突出是世界各国的共性问题，尤其是第二次世界大战后更是如此。同样，医疗需求与医疗供给矛盾在韩国也很突出。随着人口增加和生活水平的提高，在韩国，人们更加注重自身健康水平，医疗需求也逐年递增，相应的医疗设施也在扩充，但仍满足不了正常的医疗需求。在这种背景下，医生的不注意等行为必然导致大量的医患矛盾，新的治疗方法与医疗器械的使用等都是激化医患矛盾的因素。另外，随着各种信息供给媒介的增长及医疗事故的公开，人们对医疗事故的认知程度也相应提高，这也是导致医疗纠纷增多的原因之一。在此大背景下，韩国司法界积累了大量的判例，在有关因果关系的认定等法律适用方面也有着不少创新。本文就此进行重点介绍和评鉴，以资借鉴。
认定医疗过失因果关系，首先得判断医疗行
收稿日期：2015－10－09
作者简介：朴顺善（1980－），女，吉林延吉人，韩国商事仲裁院国际仲裁员，哈尔滨市仲裁委员会仲裁
员，黑龙江朗信银龙律师事务所律师，黑龙江
大学博士研究生，研究方向为民商法学。
基金项目：本文系国家自然科学基金专项基金项目“科学基金项目管理利益冲突法律规制研究”
（L1522009）的阶段性研究成果。为是否存在过失，患者能不能得到损害赔偿的关键也在于对医疗行为的过失认定。但对于普通的患者来讲，让其证明医生在医疗行为中有过失行为并非容易的事情。患者在医疗领域既没有专业知识，也无法知悉医疗行为的过程，无法主张是由什么原因引起的损害。因此，韩国法和相关司法判例创制了以下认定医疗行为过失的规则：医疗行为与损害结果之间在时间上非常接近，医疗行为拥有一定程度的损害发生的概率，在医疗行为之外找不到其他原因能导致其结果的时候，可以认定该医疗行为存在过失。该规则的要点是，在举证责任方面，还是谁主张谁举证，但为了克服患者方举证责任不能的问题，在损害因果关系方面做出了不利于医方的规则，即不需要客观上具有损害结果发生的因果关系，而是盖然性地推测医方有过失。因此实务中，在医疗过失的因果关系认定上，存在着盲目推测某一医疗行为存在过失的问题。［1］
因此，在医疗过失与因果关系的问题上，考虑到患者证明的困难，在医生与患者之间公平负担举证责任是韩国法学理论界和司法实务界一直试图解决的疑难课题。1995年韩国法院在一定条件下推定医方的过失与因果关系，事实上让医方证明此事实的不存在才可以免除其责任的判决，
2016年3月
第2期总第146期
山东警察学院学报
Journal of Shandong Police College
Mar．，2016
No．2Ser．No．146
缓和了过失与因果关系的证明责任，法院的这种态度一直延续到现在①。这一判例确立的举证责任倒置规则，弥补了之前因果关系认定过于宽泛的问题，只要医方能够证明自己的医疗行为无过错，就能排除上述因果关系规则的适用。
一、韩国法上医疗侵权因果关系的概念及特点
（一）概念
因果关系是本来的、事实的、自然科学的概念，此种事实上的因果关系（自然的因果关系）是指有某种原因必然会导致某种结果的关系，即一定结果的发生肯定是依据一定原因发生的。［2］这种因果关系被称为事实上的因果关系。医疗纠纷中并非存在上述事实上的因果关系就得承担责任，除了上述事实上的因果关系外还应存在其原因与结果之间能够赔偿损害的法律上的关系，即应存在正当化其责任的法律上的因果关系。法律上的因果关系最终是以事实上的因果关系为前提，决定损害赔偿的范围。
（二）特点
医疗侵权的因果关系具有以下三种特点：其一，时间上的迟延性。医疗过失的时间点与患者感知其损害并提起诉讼的时间点之间，一般会有比较长的距离，这种时间上的迟延会加大因果关系的证明难度。其二，治疗结果的不确定性。疾病恶化的原因是由患者自身的状态或者疾病导致的，还是由医生的医疗行为或者治疗上的过失导致的，这一问题通常很难判断；并且将患者的状态分为治疗之前的状态与治疗之后的状态也非常困难。这是加大因果关系证明难度的又一个重要因素。其三，医疗行为的专业性。医学、医疗行为具有高度的专业性和技术性，因此审理医疗纠纷诉讼需要很强的专业知识，所需的时间和成本也很高。［3］
二、韩国法律界对因果关系的认识
（一）因果关系的学说
1．相当因果关系论
相当因果关系是指在原因与结果的关系中，客观上某种前行事实导致后行事实的因果关系。相当因果关系并非只强调在单纯的每种情形中考察原因与结果的关系，而是对此进行一般性的考察，仅在同一条件发生同一结果的情形下认可其因果关系。［4］相当因果关系论对原因进行普遍化，在因果关系中引进客观的、一般的标准，在原因与结果之间有较高盖然性的情况下才认可因果关系。在韩国，学界对相当因果关系说普遍持有批判态度。原因有：第一，在相当因果关系类型认定上，责任成立要件的相当因果关系与决定责任范围的相当因果关系及损害的金钱评价的相当因果关系没有明确的区分；第二，没有明确提示决定损害赔偿的范围、给加害者归属其责任的法的根据。韩国民法只要求有损害赔偿请求的前提及事实层面上的事实的、自然的因果关系，并根据个别的、具体的情形决定赔偿范围。其民法第393条规定的是价值判断的问题，并非是相当因果关系。［5］
2．事实的因果关系论
事实上的因果关系是指行为与结果之间被确认有连锁关系，即可确认为有事实上的因果关系，并且能够确定其损害的范围。在损害赔偿的问题上，先确定是否存事实上的困果关系之后再根据损害距离、危险是否有外部原因、有没有预见可能性等理由缩小赔偿范围。医疗事故中通常过失与因果关系是连在一起的，但是事实上的因果关系论以过失与因果关系的分离为前提，并且最近各国的动向是解决患者证明难的问题，在此意义上讲事实上的因果关系不太符合目前的发展状况。
3．假定的因果关系论
假定的因果关系是指因某种原因发生损害，之后即便没有此原因也因其他后续的原因导致损害时，因前面的某种原因而发生的损害赔偿责任会受到什么样的影响的因果关系。在此情形下，前一种原因与实际损害之间的因果关系即为假定的因果关系。如某人患尿毒症，在接受换肾手术
朴顺善：医疗过失的因果关系及其证明
①韩国大法院1995年2月10日宣告93da52402判决：“医
疗行为是需要高度专业知识的领域，并且医疗的过程除患者与其
家属知道一部分之外，其他信息均由医生掌握，医生可根据自由
裁量权选择治疗方法，因此损害发生的直接原因是否是医疗上的
过失的问题，并非专家的普通人很难掌握。所以患者证明医生医
疗行为上注意义务的违反和损害的发生之间的因果关系是非常
难的。在本案中患者在治疗过程中死亡，医方应根据一般常识调
查医疗上的过失行为，证明其结果与医疗行为之外的其他相关因
素有关。如患者在进行医疗行为之前没有任何导致其结果的身
体上的其他原因的话，医方除非证明其结果并非是医疗上的过
失，就推定医疗上的过失与结果之间的因果关系，使其承担损害
赔偿责任。此种缓和证明责任的方法符合损害的公平、妥当负担
证明责任的原理，符合损害赔偿制度的目的。”
时发生了医疗事故，后该人死亡。经尸检，该死者真正死亡原因为脑出血。此时换肾手术医疗过失行为与死亡损害结果之间的因果关系即为假定因果。假定的因果关系论的问题，不仅是因果关系存在与否的问题，而是损害赔偿额的计算问题，因此在根据一定标准确定存在因果关系之后，主要是具体计算妥当的赔偿额。
（二）韩国立法上的因果关系
韩国立法采用了相当因果关系论。韩国民法第393条第1项规定，通常的损害是能够预见医生的医疗上的过失行为与患者的损害之间在社会观念上的客观的因果关系的情形，患者可以以现实发生的损害为基准向医生请求赔偿；第2项规定，特别事项的损害赔偿请求，是指在医生知道该特别事项或者是可能知道该事项的情形下请求赔偿。但是特别事项引起的损害应达到什么程度，应根据具体事项而决定。在存在超过通常损害的特别损害的情形下，对其超过部分应认定为是特别情形引起的损害。
三、因果关系的判断标准
医疗过失的因果关系是在医疗行为这一限定的事实中探求原因行为，因此在因果关系的判断中应综合考量临床、病理学上的因果关系与疫学上的因果关系。
（一）疫学的因果关系论
判断医疗过失因果关系的存在与否，并非是一般生活化的社会现象，而是以持续发展的专门科学———医学为基础的，针对复杂、微妙的人体实施的一种具有医疗侵袭性的医疗专业领域的现象。因此通过直接事实判断其因果关系是非常困难的事情。在多数情形下，依据很多间接事实加上能够充分信任的经验法则判断因果关系比较合理，相应地应该明确其判断因果关系必须考虑的附随事实的内容及评价的合理的、具体的标准。在解决此课题的过程中比较成熟的理论是通过公害事件确立的疫学的因果关系论。疫学（epidemiology）是指集体发生的疾病与自然的、社会的病原之间通过统计的方式寻求相互之间的关系，通过具有盖然性的结果发现防止、抑制疾病方法的学问。疫学的因果关系，是指依据上述方法揭示疾病与原因因子之间的因果关系。认定疫学的因果关系应该具备以下四个条件：［6］其一，疾病原因因子是在疾病发生之前的一定期间之前发生的，即原因因子与发病具有时间上的关系。其二，疾病原因因子作用的程度越明显，疾病的罹患率越高，即原因因子的量与结果之间存在“量与效果的关系”。其三，根据疾病原因因子的分布状况及程度的强弱，明显出现流行性的特点。即消除掉疾病的原因因子及作用物质时，在同一集体内疾病的罹患率明显下降，同时在没有此疾病原因因子的集体中疾病的罹患率极低。其四，在说明疾病因子就是疾病原因的时候，从生物学的角度不存在矛盾。即从生物学的角度出发存在一定的合理性，只要能够达到原理性的关系即可。
另外一种观点认为，以上四个条件中没必要满足第四个条件。［7］严格要求满足第四个条件，等于适用疫学的手段本身就没有任何意义，并且法院在认定事实的时候也会面临困难。除此之外，另外三个条件也没必要同时满足，只要满足其中的一个条件，就可以缓和其他条件或者不用满足其他条件的相互补充性、相互补完性的关系。［8］疫学是非常独立、科学的医学学科，疫学的因果关系是具有高度盖然性的经验法则，也可以理解为一般法则。［9］因此在日本出现了“具有疫学的因果关系就能认定为存在法律上的因果关系”的观点。［10］
疫学的因果关系到底能不能在医疗侵权责任领域中援用，这个问题首先要看医疗侵权与公害的区别。前者是个别的、具体的侵害问题，后者是集体发生的侵害问题。疫学的方法是为了应对集体疫情出现的，因此将疫学的方法直接适用于医疗侵权的法理是不太现实的。但是疫学本身是以经验法则的科学认识为根据的，其判断过程与“事实上的推定”是同样的，因此在判断因果关系的间接事实过程中，参考疫学的方法是比较合理的。
（二）具体判断标准
判断医疗过失因果关系时，应考虑不同的学者有不同的观点。
1．第一种观点［11］认为，判断医疗过失的因果关系时应该考虑以下因素：（1）是否违反医疗规则。作为原因行为的医疗行为违反医学常识及医学原则，即医疗行为客观上存在某些违规的部分，这与民法上的过失概念是有区别的，是一种得到法律评价之前的医学原则的违反。（2）医疗行
山东警察学院学报2016年第2期
为与结果之间在时间上的关系。作为原因行为的医疗行为与结果之间在时间上具有连接性，不能违反医疗行为与结果之间的时间上的连接性。（3）一般的、统计的因果关系。针对同种医疗行为发生同种结果的一般情况下的可能性，是指统计概率上被证明有因果关系的程度。（4）医疗行为的量与结果发生率。医疗行为存在量（如用药量或采取的医疗措施）的差距时，量越多结果发生率越高；医疗行为不存在或者量少时，结果发生率低。（5）医疗行为的内容与结果发生率。实施了多种治疗行为，其中的某一医疗行为与损害结果之间的因果关系较为复杂，得综合考虑每种治疗行为与损害结果之间的客观上的因果关系后才能确定是否赔偿。（6）医疗行为与生体反应的生物学关联。判定该医疗行为是损害结果的原因时，要考虑其作用机制在医学临床上是否能够解释清楚。（7）患者个体的特异性。如果患者与通常的一般人存在明显不同的特异体质，就无法接受上述（1）－（6）的内容。（8）其他原因的介入。要判断有无其他能够影响发生其损害的其他原因的介入。（9）不可抗力。从现代医学的角度出发，与该医疗行为无关，是不是存在不可避免的发生损害结果的可能性。
2．第二种观点［12］认为，在判断因果关系的具体类型的问题上，参考上述9个标准当中的（1）、（2）、（3）、（8）即可。上述标准中（4）、（5）、（6）、（7）可以包括在（1）当中，（9）可以包括在（8）当中。因此判断因果关系的具体类型可以总结为：（1）医疗行为与损害结果之间的时间上的连接性；（2）作为原因的医疗行为违反医学原则的问题；（3）其他原因介入的否定；（4）统计的因果关系等。在医疗行为与结果之间的因果关系比较明显的情形下当然可以直接认定因果关系，但在很难判断因果关系时，可以考虑以上的间接事实，并综合判断因果关系。因此，以上的诸要素即间接事实越多，因果关系的推定效力越强，并且从因果关系与过失的关联的角度看，医疗行为违反上述间接事情越多、越严重就越容易推定具有因果关系。
四、因果关系的证明
（一）因果关系证明的困难性
因果关系原则上应该由原告证明。民事诉讼的目的是公平解决当事人之间的纠纷，因此因果关系的证明只需事实上的证明即可，不需要医疗专业知识上的证明。民事纠纷的因果关系并非是医疗专业知识上的因果关系，而是法律角度上的因果关系。①“根据经验法则综合分析所有证据，证明特定事情能够导致特定结果的高度的盖然性，判决以通常人能够确信其真实性的程度即可。”②日本判例也采取同样的观点。法院在医疗纠纷中判断因果关系时，一般应考虑医生的过失、医疗行为与结果之间的时间关系、统计上的因果关系、医疗行为的量与结果发生率、不可抗力、其他原因的介入等诸多因素。
在医疗事故损害赔偿诉讼中，因果关系的特点导致普通人根据经验法则很难证明医生的医疗过失与患者损害之间的因果关系。首先，患者缺乏医学知识；其次，医疗过失本身是具有技术化、复杂化、密室性的医学专门领域内的问题。因此，在医疗诉讼中，不只是患者处于危急或者麻醉状态的情形，即使是在其他的诊疗中，除非医生自认或者在外观上有明确的过失，很难证明医生在医疗上存在过失。在医疗事故损害赔偿诉讼中，因果关系证明的困难性很可能导致违背公平与正义的结果，因此有必要缓和患者的证明责任。因此，韩国也通过举证责任分配来解决上述患者证明困难问题。
（二）证明责任的缓和
1．表见证明理论
在医疗事故诉讼中解决信息不对称的手段之一是因果关系的表见证明理论。表见证明是指原告只要证明，医疗行为存在过失的事实达到一定程度，作为医疗机构的被告必须证明不存在原告所说的过失，并且被告无法推翻原告的证明即处于败诉地位的理论。换言之，表见证明即一应的推定，是指对于医疗过失只需证明间接事实，并根据高度盖然性的经验法则从间接事实中推定存在医疗过失。在医疗事故诉讼中并非直接证明医生的过失，只要根据高度的盖然性推定某种过失达到某种程度即可。医生可以证明例外事项推翻其推定。表见证明与证明责任的转换相区别，可以起到证据较量的作用，只要医生或医院方无法推
朴顺善：医疗过失的因果关系及其证明
①②韩国大法院1977．8．23宣告da686号判决。
日最判，1975．10．24民集29券9號，1471面。
翻其推定，由其间接事实就能推定具有因果关系，对于缓和患者方的证明困难可以起到一定作用。
2．盖然性理论
医疗行为本身具有特殊性，在很多情形下仅根据相当因果关系论无法解决问题，由患者证明因果关系是一件非常困难的事情。减轻患者的证明困难的方法之一就是采用盖然性理论。［13］在韩国，盖然性理论首次出现在1974年一起公害诉讼中为缓和被害者的证明责任的判例中。①
3．立证妨害
立证妨害是指不具有举证责任的当事人，故意、过失阻碍负有举证责任的当事人的证明，使其处于困难时，做出有利于举证责任当事人的裁判，以达到公平的理论。例如，医生销毁记载诊疗过程的诊疗记录本，或者在法庭不提交诊疗记录本等。在医疗事故诉讼中，掌握信息的医方故意不想让患方利用其信息，这就构成立证妨害。对于实施立证妨害的当事人的制裁是转换证明责任或者法官根据自由心证认定具有证明责任的当事人的主张。［14］
五、结语
韩国理论与实务界认为，医疗事故诉讼中的因果关系具有特殊性，因此要求患者负担证明责任的做法不符合诉讼双方当事人的“武器平等原则”。在医疗事故诉讼中考虑到证明的困难性，有必要充分运用间接事实的经验法则进行推定。但是一味地强调患者的证明困难，很可能导致医生的萎缩诊疗或者防御诊疗。目前医生处于冒着风险还得给患者治疗的特殊地位，并且有很多现象是属于现代医学无法解释的疑难病理现象，因此在判断医生的过失及过失与损害之间的因果关系时也应该持慎重的态度。
医疗事故诉讼中证明责任的问题归根结底是在不侵害医生合法权益的情形下，减轻患者的证明负担的问题。因此在个别案件中，参考历来的判例，研究因果关系的判断标准与问题点，以谋求证明责任的转化或推定论之外的能够平衡医患双方证明责任的方法。从理论的角度分析，一应的证明及表见证明更为合理，但是在韩国的法院判例中看到更多的是采用事实上的推定。事实上的推定过分强调医生的证明责任，不利于患者与医生之间证明责任的均衡分配，以后的发展方向应该是采用一应的证明理论。
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［责任编辑解永照］
山东警察学院学报2016年第2期
①韩国大法院1974．12．10，72da1774判决。