安全事故调查报告案例分析
2019年7月18日，陕西勉县定军山镇水磨湾，国道108勉县段一级公路改扩建工程SG-3标，汉江2号大桥架桥机在作业过程中突然发生解体倾覆，造成5人死亡、4人重伤、3人轻伤。
近日，陕西汉中市应急管理局发布此次事故调查报告，追责11个单位共34人！
项目经理
姚笛，男，30岁，银河公司国道108汉中至勉县公路扩建工程汉江2号大桥上跨阳安铁路工程管理服务项目部项目经理，是汉江2号大桥2、3、4跨混凝土箱梁架设施工的实际组织、指挥者，身为施工现场主要负责人，忽视自身安全，贸然进入危险作业区域，导致自身身亡，对事故负主要责任。本应移送司法机关追究刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究。
公司法定代表人
崔高贤，男，55岁，银河公司法定代表人，违规承揽工程施工服务项目；拍板决定使用中北公司引入的张坤施工队及其架桥机；身为施工单位主要负责人，忽视自身安全，贸然进入危险作业区域，导致自身身亡，对事故负主要领导责任。本应移送司法机关追究刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究。
总监理工程师
王俊霞，女，38岁，豫路公司国道108勉县段(新街子六一村至武侯镇水磨湾)一级公路改扩建工程JL-5合同段总监理工程师。鉴于其已在事故中死亡，免于追究。
汉中市应急管理局网站发布了该起事故结案的批复和调查报告。
以下是调查报告内容：
事故发生经过
2019年7月18日14时0分，张坤架桥队作业人员在姚笛指挥下开始架设2跨左幅1号梁(重95t)。人员分工为：杨玉建操作控制手柄，董炳红(前端)、史怀江(后端)观察瞭望，王建永、杨战武负责从梁场向现场运梁。
14时10分，勉县县委领导在勉县交通运输局局长陈加勤、银河公司法定代表人崔高贤等人的陪同下，到达2跨架桥机右侧(右幅桥面)视察重点项目建设进展情况。
银河公司项目部经理姚笛，西安利天公司监理员路长安，豫路公司总监理工程师王俊霞，项目管理处职工谭华军、付永平、季辉、齐辰鹏以及中北公司SG-3标项目部支少睿、肖文、胡长安、王海涛、李航博等10多人均聚集在2跨右幅架桥机附近。
14时20分，1号梁在2跨左幅3号梁上方纵移到位。
14时25分，架桥机吊挂1号梁橫移至2跨左幅1号位准备下降就位时，伴随着“咔嚓”响声，架桥机左前支腿钢筒支撑销
轴突然脱落，左支撑钢筒回缩下沉，1号箱梁以箱梁几何重心为中心逆时针旋转，架桥机向右侧甩尾，带动架桥机右主梁桁架连同右前支腿前冲约5m脱离2号桥墩盖梁悬空坠落，左支撑钢筒断裂向右后方倾倒，架桥机瞬间倾覆解体。因主梁的旋转使吊载的1号梁后部与已就位的3号梁刮擦缠绕，1号梁将3号梁拽出桥墩盖梁一同坠落桥下在建的阳安铁路二线轨道上。解体后向右滚转倾翻的架桥机右主梁桁架前端将王俊霞、谭华军、崔高贤、姚笛、付永平、董炳红、季辉、王海涛、肖文9人砸中压在桥面上，齐辰鹏、胡长安、李航博3人在闪避中不同程度软组织擦伤。
14时50分左右，119消防救援队伍和120急救人员到达事故现场，将姚笛、付永平、董炳红、季辉、王海涛、肖文、齐辰鹏、胡长安救出送勉县人民医院救治，李航博自行到医院检查并住院治疗。姚笛、付永平送医途中经检查已死亡。
事故原因分析
(一)直接原因
1.事故架桥机左前支腿钢筒支撑销轴安装不当，在架桥机运行中逐渐退出脱落，导致架桥机在负重状态下突然失稳倾覆解体。
2.事故架桥机购置于2011年5月，事故发生时已使用8年之久，未按《架桥机安全规程》(GB-26469-2011)规定进行安全评估，金属结构件锈蚀、磨损严重，有多处改动、焊接加固、维修痕迹，多处安装不符合规范要求，部分金属结构有陈旧性断裂，架桥机整体安全性能较差，已不具备基本的安全技术条件。
(二)间接原因
1.资料造假，违规安装、使用特种设备：
(1)张坤2011年5月购买河南省路远建筑设备有限公司QJLY30-120型架桥机，随机资料丢失后，通过民权中泉路桥设备有限公司内部人员获取“民权中泉路桥设备有限公司”《架桥机合格证》(2018年2月)、《特种设备制造许可证》、《特种设备安装改造修理许可证》、《WJQ120-30A3型架桥机产品安装使用说明书》和图纸，加盖伪造的“民权中泉路桥设备有限公司”印章，以旧充新，以假充真，承揽桥梁架设工程活动，并非法从事特种设备安装。
(2)中北公司SG-3标项目部编制的《汉江2号桥架梁施工方案》，未对汉江2号大桥架梁使用的架桥机安全技术条件、安装单位、安装人员和操作人员资格提出明确要求；未严格审查张坤施工队及其架桥机的合规性，违规将架梁工程项目分包给张坤；利用张坤提供的假资料，办理《特种设备安装改造维修告知书》；组织张坤招聘的杨玉建等不具备特种设备安装资格的人员以“民权中泉路桥设备有限公司”的名义非法安装架桥机；使用张坤提供的虚假的“民权中泉路桥设备有限公司”空白安装文书编造安装资料申请监督检验，骗取合格结论；未办理架桥机使用登记即投入使用；默许杨玉建等人无证上岗，操作特种设备从事架梁作业。
(3)银河公司施工资质与其承担的建设工程施工项目不符；制定的《汉江2号大桥上跨阳安铁路工程(K89+735)架梁专项施工方案》未对架桥机安全技术条件和操作人员资格等要素提出明
确要求，违反中国铁路西安局集团有限公司对《架梁专项施工方案》的审查意见中对架桥机型号要求等规定，违规使用张坤施工队的架桥机和无证作业人员；
2.违规监检，结论失实：
质检中心未遵守《起重机械安装改造重大修理监督检验规则》(TSG7016-2016)规定对架桥机安装过程进行监督检验：未对资料和实物审查确认，未发现该架桥机资料造假、资料与实物不符的重大问题；未发现中北公司SG-3标项目部和张坤冒用“民权中泉路桥设备有限公司”特种设备安装资质组织不具备安装作业资格的人员安装架桥机的违法行为；未对架桥机安装主要环节(如空载试验、额定荷载试验、静荷载试验、动荷载试验和过孔试验等)进行现场监督，未发现架桥机左前支腿支撑销轴安装不当，主要受力构件存在私自改装维修的重大隐患；违规出具《特种设备检验工作意见通知书》，检验结论严重失实。
3.现场管理混乱：汉江2号大桥2、3、4跨架梁施工位置特殊、环境复杂，参与各方对其安全风险缺乏足够的认识，没有建立统一的组织指挥机构，没有制定统一的管控措施和应急预案，各自为政，致使大量与作业无关人员贸然进入架梁作业危险区域，导致事故后果扩大。
4.建设项目参建单位安全生产主体责任不落实：
(1)中北公司SG-3标项目部总工程师闫卫东、项目经理黄拥军先后因事长期离开工地，不到岗履职，中北公司未及时对项目部主要组成人员进行调整，安全生产主体责任缺失；中北公司对SG-3标项目部违规分包行为失察。
(2)银河公司没有同中北公司签订安全生产管理协议，未落实双方安全生产管理责任。
(3)张坤承揽汉江2号大桥架梁施工，未坚守现场履行施工管理职责。
(4)豫路公司JL-5驻地监理办对中北公司SG-3标项目部总工程师闫卫东、项目经理黄拥军长期离开工地不到岗履职的问题未及时制止和纠正；未严格审查汉江2号大桥架梁使用的架桥机安全技术条件、安装单位、安装人员和操作人员资格，批准中北公司SG-3标项目部编制的《汉江2号桥架梁施工方案》。
(5)西安利天公司国道108汉中至勉县公路扩建工程汉江2号大桥上跨阳安铁路工程监理站未严格审查汉江2号大桥2、3、4跨架梁施工使用的架桥机安全技术条件和操作人员资格，批准银河公司编制的《汉江2号大桥上跨阳安铁路工程(K89+735)架梁专项施工方案》；对银河公司违反中国铁路西安局集团有限公司对《架梁专项施工方案》审查意见的违规行为未及时发现并予以纠正；对银河公司与中北公司协调配合缺失，现场安全管理混乱的隐患失察。
(6)国道108勉县段一级公路改扩建工程项目管理处对参建单位协调不够，监督不力，对各方违法违规行为失察失管。
5.安全监管不到位：
(1)勉县市场监督管理局未认真履行特种设备安全监察职责，对事故架桥机安装、是否按规定监督检验和使用情况监督不到位。
(2)勉县交通运输局未认真履行行业安全生产监管职责，对道路交通建设工程项目安全生产监管工作不到位。
(3)市交通质监站未认真履行建设工程安全生产监督职责，对施工安全监督检查工作不到位。
6.汉中市市场监督管理局对市质检中心违规监督检验失察失管。
7.中共勉县县委、县人民政府未认真落实“党政同责”“一岗双责”原则，对重点项目建设安全生产工作领导不力。
事故性质
通过对事故原因的分析，事故调查组认定：该事故是一起严重违反《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》的较大生产安全责任事故。
应汲取的教训
1.部分特种设备安全监管法律法规和规范要求滞后，已不能适应特种设备生产、安装维修改造、使用及监管工作的需要，导致特种设备市场造假猖獗，以旧充新、以假充真、以次充好、张冠李戴，给特种设备安全生产带来极大的威胁。
2.特种设备监管和监督检验人员从数量和质量上都难以满足特种设备市场发展的需要；监督检验机构质量保证体系有待健全，检测检验人员职业操守有待提高。
3.使用特种设备的建筑施工单位对特种设备法律法规和技术规范知之甚少，出于赶工期、降成本的本能，忽视特种设备特有的
危险性，图省事，凭侥幸，不惜弄虚作假使用不符合安全技术条件的特种设备。
4.建筑施工现场安全管理混乱的问题未得到根本扭转。
对事故责任单位和责任人处理意见
(一)责任单位(11个)
1.中北公司：中北公司安全生产主体责任不落实，违反《中华人民共和国安全生产法》第三条、第四条之规定；中北公司SG-3标项目部编制的《汉江2号桥架梁施工方案》未对汉江2号大桥架梁使用的架桥机安全技术条件、安装单位、安装人员和操作人员资格提出明确要求，未严格审查张坤施工队及其架桥机的合规性，违规将架梁工程项目分包给张坤，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定；利用张坤提供的假资料，办理《特种设备安装改造维修告知书》；组织张坤招聘的杨玉建等不具备特种设备安装资格的人员以“民权中泉路桥设备有限公司”的名义非法安装架桥机；使用张坤提供的虚假的“民权中泉路桥设备有限公司”空白安装文书编造安装资料申请监督检验，欺骗检测检验机构；未办理架桥机使用登记违规投入使用；默许杨玉建等人无证上岗，违规操作特种设备从事架梁作业，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条、第二十一条、第三十三条、《特种设备安全监察条例》第十四条、第十五条、第十七条、二十四条、二十五条、第二十六条、第三十九条之规定；未与银河公司签订安全生产管理协议，未落实双方安全生产管理责任，未对架梁作业危险区域进行严格警戒和有效管控，大量无关人员违规进入架梁作业危险
区域，导致事故后果扩大，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条之规定，应对事故负主要责任。建议建设行政主管部门依法暂扣中北公司《安全生产许可证》并责令其停业整顿90日；建议由汉中市应急管理局依法对中北公司给予罚款的行政处罚；建议纳入《陕西省生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”》管理。
2.银河公司：是汉江2号大桥2、3、4跨混凝土箱梁架设施工的实际组织、指挥者，制定的《汉江2号大桥上跨阳安铁路工程(K89+735)架梁专项施工方案》未对架桥机安全技术条件和操作人员资格等要素提出明确要求，违反中国铁路西安局集团有限公司对《架梁专项施工方案》的审查意见中对架桥机型号的规定，违规使用张坤施工队的架桥机和无证作业人员，违反《特种设备安全监察条例》第二十三条、第二十四条、第三十九条之规定；银河公司没有同中北公司签订安全生产管理协议，未落实双方安全生产管理责任，双方均未对架梁作业危险区域进行严格警戒和有效管控，大量无关人员违规进入架梁作业危险区域，导致事故后果扩大，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条之规定，应对事故负主要责任。建议建设行政主管部门依法暂扣其《安全生产许可证》并责令其停业整顿120日；建议由汉中市应急管理局依法对银河公司给予罚款的行政处罚；建议纳入《陕西省生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”》管理。
3.豫路公司：JL-5驻地监理办对中北公司SG-3标项目部主要成员长期离开工地不到岗履职的问题未及时制止和纠正；未严格审查汉江2号大桥架梁使用的架桥机安全技术条件、安装单