糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识
中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会 2010-12-21 点击：1331
前言
糖尿病是最重要的心血管系统危险因素之一，大部分糖尿病患者死于心血管并发症，努力降低糖尿病患者的心血管系统总体风险水平应成为防治糖尿病的主要目标。除糖调节异常外，高血压、血脂异常、吸烟等均为心血管系统的主要危险因素。当多种危险因素并存时，其对心血管系统的危害显著增加。STENO-2研究发现，综合干预2型糖尿病（T2DM）患者所存在的各种心血管危险因素可以显著改善患者预后[1]。因此，对于糖尿病患者不仅需要科学合理的控制血糖，还应积极干预其他危险因素。近年来陆续揭晓的多项临床研究为T2DM患者心血管危险因素的综合干预提供了许多新信息，正确认识这些新研究结果并将之运用于临床实践对于提高T2DM防治水平、有效改善患者预后具有重要意义。在此背景下，中国医师协会心血管内科医师分会会同中国老年学学会心脑血管病专业委员会以及中国医师协会循证医学专业委员会组织国内专家共同制定此共识，旨在提高我国医务工作者对T2DM患者多重心血管危险因素综合管理的重视程度，进一步规范其临床防治。
一、T2DM患者常并存的其他心血管危险因素
除高血糖外，T2DM患者通常并存其他心血管危险因素，后者可分为
不可控性与可控性两类。不可控性危险因素主要包括增龄、男性性别、早发心血管病家族史以及种族；可控性危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、超重/肥胖、缺乏运动以及精神紧张。此外，动脉粥样硬化性心血管并发症是T2DM致死致残的主要机制，合理应用抗血小板药物对于改善患者心血管预后具有至关重要的作用，因而后者亦被视为预防T2DM患者不良心血管事件的重要措施[2,3]。肾脏也是T2DM 最常累及的靶器官之一。近年研究显示，微量白蛋白尿是早期肾脏损害的可靠标志，并与患者心血管预后密切相关。在T2DM患者中加强微量蛋白尿的筛查并做出及时有效的干预对于降低肾脏并发症以及
大血管病变的危险性具有积极意义[4,5]。
二、生活方式管理
积极有效的纠正不良生活方式是改善包括T2DM患者在内的所有心血管高危人群心血管预后的重要措施。治疗性生活方式改善的主要内容包括合理饮食、适量运动、控制体重、限制饮酒、戒烟以及对不良情绪的矫治。
1．饮食、运动与控制体重
合理的饮食结构与总热量摄入不仅是降糖治疗的基石，也是降低心血管系统整体风险水平的有效措施，因而适用于所有T2DM患者。对于超重（体质指数≥24kg/m2）/肥胖（体质指数≥28kg/m2）的T2DM患者，应以低碳水化合物、低脂肪饮食为主，以减少总热量摄入、改善胰岛素抵抗、减低体重并降低血糖水平。控制饮食中碳水化合物的摄入量是降低血糖的关键措施，应根据患者具体情况为其制定个体化的
饮食方案。其具体方法参见我国现行的糖尿病防治指南。建议T2DM 患者将饮食中饱和脂肪酸（如动物脂肪）摄入量控制在总热量的7%以下，并且尽可能减少反式脂肪酸（如酥油、精炼植物油、反复煎炸食品等）摄入。大量饮酒可以加重糖代谢紊乱并增高心血管系统风险水平，因此应建议T2DM患者戒酒。对于有饮酒嗜好者，男性每日酒精摄入量应≤25克，女性≤15克。
适量运动有助于控制体重、改善糖代谢和脂代谢状态并降低血压水平，对心血管系统具有有益影响。建议T2DM患者坚持规律性的中等强度有氧运动（例如快步行走、太极拳、自行车运动等），运动后其心率达到最大心率的50-70%为宜。体重在正常范围者每日运动时间不少于30分钟，每周不少于5天。超重/肥胖者需要增加运动量，每日运动时间不少于1小时，每周不少于5天。若无禁忌证，应鼓励患者每周进行2-3次阻抗训练（如俯卧撑、仰卧起坐、下蹲运动、举哑铃等）。
合理饮食与适量运动是控制体重的安全有效手段，T2DM患者应努力将体质指数控制于19.0-23.9kg/m2。
2．戒烟
大量证据显示，吸烟可以增高不良心血管事件的危险性。与一般人群相比，吸烟可对T2DM患者预后产生更为显著的不良影响，包括加速微血管并发症和大血管并发症的发生并缩短预期寿命。因此在临床实践中应常规询问T2DM患者是否吸烟，对于吸烟者应采取健康咨询、技术指导以及必要的药物干预等综合措施帮助其戒烟。目前市场供应
的戒烟药物主要包括尼古丁替代产品与选择性尼古丁乙酰胆碱受体
部分激动剂，科学合理的应用这些药物有助于提高戒烟成功率。协助T2DM患者戒烟的基本方法与普通吸烟人群相同，其具体措施参见我国临床戒烟指南。
3．精神状况评估
应将精神状况检查（量表测评）做为T2DM患者病情评估的常规内容之一，对于存在焦虑/抑郁等心理疾患以及疾病相关性精神紧张者应予以非药物或药物干预。重症患者建议请精神心理科医生协助诊治。
三、血糖管理
T2DM患者的血糖管理包括对糖代谢异常高危人群的识别与一级预防、糖尿病的早期筛查、高血糖的非药物与药物干预、血糖水平监测与疗效评估、患者随访与健康教育等内容。我国现行的糖尿病防治指南对此均进行了系统阐述，在临床实践中应以此为依据开展工作。2008
年以来，随着数项大型随机化临床试验及其荟萃分析以及流行病学研究结果的正式发表和一些新型降糖药物的问世，使我们对T2DM的诊断和治疗有了更多新认识，其中以下几点值得关注：
1．T2DM的诊断标准
长期以来国内外相关指南文件一直将空腹血糖（≥7.0mmol/L）和葡萄糖负荷后2小时血糖(≥11.1mmol/L)以及随机血糖
（≥11.1mmol/L）水平作为糖尿病的诊断依据，但越来越多的证据显示糖化血红蛋白（HbA1c）对于T2DM的诊断具有重要价值。新近一项大型流行病学研究发现，与HbA1c为5%-5.5%的人群相比，随访15
年后HbA1c≥6.5%的人群新发糖尿病、新发心血管疾病、卒中和全因死亡的危险性增高16倍，HbA1c为5.6%-6.0%和6.0%-6.5%者发生上述终点事件的危险性分别增高1.86倍与4.48倍[6]。新近，美国糖尿病协会（ADA）等学术机构提出在原有诊断标准基础之上，新增HbA1c≥6.5%作为诊断糖尿病的新标准，而将HbA1c处于5.7%-6.4%之间者以及空腹血糖受损和糖耐量受损的个体统称为糖尿病风险增高人群[7]。新诊断标准的引入对于T2DM的防治将起到积极影响，但我国是否采纳此标准尚有待相关领域的专家论证，故目前仍应根据我国现行指南所推荐的标准，将空腹血糖、糖负荷2小时血糖以及随机血糖水平作为诊断糖尿病的依据。然而，对于HbA1c增高者（≥5.7%者，特别是≥6.5%者）应高度重视并检测空腹血糖和负荷后血糖，以及时检出可能存在的糖代谢异常。
2．降糖治疗目标值
目前我国糖尿病防治指南推荐将HbA1c<6.5%作为多数T2DM患者的降糖治疗目标值。然而，2008年先后报道的ACCORD、ADVANCE与VADT 三项大型研究发现[8]，将血糖水平降至正常或接近正常（如
HbA1c6.0-7.0%）可以降低微血管事件（糖尿病肾病与视网膜病变）发生率，但未能降低大血管事件（心脏与脑血管事件）危险性，甚至ACCORD试验发现激进的降糖治疗策略可以增加心血管高危患者的全因死亡率。迄今关于降糖治疗与T2DM患者大血管获益之间的关系尚有待于更为深入的探讨，但现有研究结论强烈提示T2DM患者的降糖治疗策略和血糖目标值应遵循高度个体化的原则。对于病史较短（特
别是新近诊断的T2DM）、一般健康状况良好、无明显靶器官损害、预期寿命较长的较年轻患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群将HbA1c降低至6.5%以下是合理的，可能有助于降低高血糖所致的微血管与大血管并发症发生率。对于病史较长、一般健康状况较差、已经发生严重大血管并发症、年龄较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件史以及独居者，宜采取较为宽松的降糖目标值。此外，对于通过常规治疗不能使血糖达标者，为追求较低的目标值而采取过于激进的降糖治疗措施可能弊大于利。
3．糖尿病高危人群的药物干预
糖尿病高危状态包括空腹血糖受损和/或糖耐量受损。基于现有研究证据，以饮食控制、合理运动与降低体重为核心的生活方式干预应作为此类患者的基本治疗措施。对于不能坚持有效的治疗性生活方式改善、或虽经改善生活方式仍不能满意控制血糖者，可以考虑应用药物干预。与空腹血糖增高相比，负荷后高血糖与不良心血管预后关系更为密切。在我国人群中，餐后高血糖更为常见，因此在临床实践中应加强对餐后高血糖的监测与控制。
4．新型口服降糖药物
近来以胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂和二肽基肽酶
Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制剂为代表的多种新型降糖药物相继应用于我国临床。初步研究显示，这些新药的血糖控制方面具有较好疗效，为T2DM患者的血糖控制提供了更多选择。虽然其对T2DM患者远期预后、特别是心血管事件危险性的影响尚有待于大型随机化临床试验论证，但现
有研究资料显示这些新型药物可能具有良好的应用前景。关于各类药物的使用原则与评价参见我国糖尿病防治指南及其他相关指南文件。
四、血压管理
糖尿病与高血压均为心血管系统最重要的危险因素，当二者并存时可对心血管系统产生更大危害，因此在降糖治疗的同时还应积极干预高血压，以最大程度的降低患者发生心血管并发症的危险性。流行病学研究显示，当T2DM患者血压水平高于130/80 mmHg时，其不良心血管事件发生率将显著增高，据此现行多种指南性文件推荐将T2DM患者血压水平控制在这一目标值以下[9]。然而，新近一些学者认为将<130/80 mmHg作为T2DM患者降压治疗目标值证据不足[10]。新近结束的ACCORD降压治疗试验显示与标准降压组相比（收缩压目标值
<140 mmHg），强化降压组（收缩压目标值<120 mmHg）患者主要复合终点事件发生率并无显著降低[11]。然而，对其二级终点进一步分析却显示，强化降压组患者卒中发生率显著降低。考虑到我国人群中卒中发生率显著高于欧美国家人群，降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治的主要内容，因此严格控制血压水平对于我国的T2DM患者可能具有更为重要的意义。基于上述考虑，本共识仍推荐将<130/80 mmHg作为多数T2DM患者的降压治疗目标值。但是对于高龄、一般健康状况较差或已经发生严重缺血性心脏病的患者，过于严格的血压控制可能会对患者产生不利影响，因此可将<140/90 mmHg作为此类患者的血压目标值。
所有血压≥140/90 -受体阻滞剂。对于一般高血压患者，这5类药物
具有相似的降压效果及靶器官保护作用，均可用于高血压患者的初始与维持治疗。由于伴有糖尿病的高血压患者具有诸多特殊性，因而在降压药物选择方面亦有别于其他高血压患者。不同降压药物对于糖代谢的影响可能有所不同，因而在为糖尿病患者选择降压药物时，既要考虑到其降压效果和靶器官保护作用，还应注意到所选药物对于糖代谢的影响。 mmHg的T2DM患者均应在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗。目前常用的降压药物主要包括血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂与
1. 肾素-血管紧张素系统抑制剂
基于大量临床试验证据，ARB与ACEI类药物被视为治疗T2DM伴高血压的基石药物。这两类药物在有效降压的同时，还可对糖代谢发挥有益影响[12-15]。现有研究显示，伴有糖尿病的高血压患者应用ARB 或ACEI治疗可以显著降低替代终点事件发生率，如改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而这两类药物被推荐为T2DM患者的首选降压药物[15]。DO-IT前瞻性研究显示，ARB类药物厄贝沙坦有助于改善伴有高血压的T2DM患者的HbA1c和血糖指标并对血脂代谢产生有益影响[16]。血管内皮功能异常是高血压和T2DM患者大血管与微血管并发症的共同病理生理基础，由于ARB/ACEI可有效改善动脉内皮功能，因而在高血压T2DM患者的治疗中具有独特优势[15]。肾功能严重损害者慎用或禁用ARB/ACEI。
虽然ARB与ACEI类药物具有相似的作用机制，但迄今在T2DM的降压
治疗与相关并发症（特别是肾脏损害）的防治方面，ARB类药物具有更为充分的研究证据，推荐首先考虑选用[15]。IDNT[13]与IRMA-2研究[17]均证实为T2DM和/或高血压患者应用ARB类药物厄贝沙坦治疗可以显著降低尿蛋白排泌率并延缓肾脏损害的发生发展。
PRIME-China[18]与INCH研究[19]是两项以我国高血压T2DM患者为基础的随机化临床试验，其结果表明应用厄贝沙坦（150-300mg）治疗具有可靠的肾脏保护作用，并对脂代谢产生有益的影响。上述研究进一步确立了ARB类药物在高血压T2DM患者中的治疗地位。
2. CCB
长效CCB具有可靠的降压效果和靶器官保护作用，且对糖代谢无不良影响，因而可用作不能耐受ARB/ACEI治疗的高血压T2DM患者的首选药物，或在单用ARB/ACEI治疗血压不能达标时与之联合应用[20]。荟萃分析显示[20,21]，与其他药物相比，高血压T2DM患者应用CCB 治疗可以更为有效的降低卒中事件发生率，但在预防心力衰竭事件方面逊于ARB/ACEI。在预防冠心病事件方面，CCB与ARB/ACEI具有相似疗效。
3. -受体阻滞剂β
-受体阻滞剂。虽无上述强适应证，但经过其他降压药物联合治疗后血压仍未达标时，亦可联合使用此药。β-受体阻滞作用的α-受体阻滞剂对于内分泌代谢系统的不利影响主要表现为：增高甘油三酯（TG）水平、降低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、加重胰岛素抵抗、增加体重以及掩盖低血糖症状。对于已经存在糖代谢异常的高血压患者，
应用此类药物（特别是长时间大剂量应用时）可能不利于血糖控制[23]。对于存在交感张力增高、心动过速、冠心病和心力衰竭的患者，可考虑在ARB/ACEI的治疗基础上联合应用兼有β-受体阻滞剂广泛应用于降压治疗。由于此类药物（特别是普萘洛尔、阿替洛尔等）对糖代谢与脂代谢可能具有不利影响，故不宜作为伴有T2DM的高血压患者的首选降压药物[22]。β作为一类常用的抗高血压药物，
4. 利尿剂
长期以来，噻嗪类利尿剂在降压治疗中一直占据重要地位。近年来，关于此类药物的临床应用价值存在一些争论，这一争论的实质是长期大剂量应用利尿剂对内分泌代谢系统具有潜在的不良影响，如加重糖代谢、脂代谢和嘌呤代谢紊乱以及电解质紊乱，加重胰岛素抵抗。有研究显示，噻嗪类利尿剂与ARB或ACEI联合应用时可以增进降压效果并减少不良反应。由于利尿剂单药治疗对于T2DM患者的综合影响尚有待于更多论证，因此目前不推荐将此类药物用于伴有糖代谢异常的高血压患者的首选治疗药物[20]。需要指出的是，噻嗪类利尿剂对糖脂代谢的不良影响呈剂量依赖性，小剂量（≤25mg的氢氯噻嗪）对糖代谢的影响甚微，因而在ARB/ACEI治疗后血压仍未达标时，联合应用小剂量噻嗪类利尿剂有助于显著增进降压效果，提高血压达标率[23,24]。应用利尿剂治疗过程中（特别是用药剂量较大时），需注意监测血钾水平。联合应用噻嗪类利尿剂与ARB或ACEI有助于降低低血钾发生率。严重肾功能损害者需应用攀利尿剂。
-受体阻滞剂α 5.
-受体阻滞剂减少心血管终点事件危险性的作用弱于其他药物，因此此类药物不再被推荐用于高血压患者的首选药物。对于应用
ARB/ACEI、CCB和利尿剂治疗后血压仍不能达标的T2DM患者，可以考虑联合应用此类药物。α此类药物可能对糖脂代谢产生有益影响，如改善胰岛素抵抗、降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、升高HDL-C，但在高血压患者的治疗中这些有益作用并未能转化为临床获益[20]。ALLHAT等研究显示[25]，在有效降低血压的同时，
6. 降压药物的联合应用
联合用药是提高T2DM患者降压治疗达标率的有效措施。若患者血压水平超过目标值20/10 mmHg，可以直接启动联合治疗[9]。为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可直接小剂量联合应用两种降压药物[10]。如前所述，ARB与ACEI是高血压糖尿病患者降压治疗的基石，故若无禁忌证应将其作为首选药物，不能达标时可在此基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂或长效CCB。INCLUSIVE研究探讨了厄贝沙坦/氢氯噻嗪联合治疗的降压作用[26]。其亚组分析显示，在伴有2型糖尿病的高血压患者组血压达标率达到56%（收缩压目标值<130mmHg），且患者对联合治疗的耐受性良好。
-受体阻滞剂与利尿剂均对糖代谢和脂代谢具有潜在不良影响，因此需要尽量避β-受体阻滞剂。虽无强适应证，但经过ARB/ACEI、CCB
和噻嗪类利尿剂联合治疗后血压未能达标者，亦可联合应用此类药物。ARB与ACEI联合治疗不会进一步改善疗效，但可增加不良反应发生率，故不推荐这两类药物联用[27]。β近年来，由肾素血管紧张
素系统抑制剂（特别是ARB）与小剂量噻嗪类利尿剂或长效CCB所组成的固定剂量复方制剂在我国临床应用日益广泛。此类药物不仅显著增强了降压作用，还可有效提高患者治疗依从性，进而保证患者血压持久达标，因而可首选用于需要联合用药的高血压T2DM患者。若患者存在冠心病或心力衰竭等强适应证，可考虑在ARB/ACEI治疗基础上加用具有血管扩张作用的免长期大剂量联合使用此二类药物。五、血脂管理[7,28]
血脂异常特别是高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素，当T2DM患者并存血脂异常时其发生心血管事件的危险性进一步增高。因此，对于T2DM患者应常规检测血脂水平。对于存在血脂异常的患者应予以及时有效的干预。改善生活方式应成为伴有血脂异常的T2DM患者的基础治疗，其主要措施包括：控制饮食总热量摄入，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇摄入，适量增加n-3脂肪酸(如鱼油与鱼类食品)、纤维素和植物甾醇（如植物油）摄入，增加体力运动，将体重控制在理想水平内。
对于已经发生动脉粥样硬化性心血管疾病的T2DM患者，无论其血脂水平如何，均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗。年龄≥40岁的T2DM患者，虽然其血脂水平无增高且无心血管并发症，应用他汀类药物亦可使其获益。年龄<40岁但已发生心血管疾患或存在多种其他心血管危险因素者，亦需给予他汀治疗。根据现有研究证据以及相关指南原则，应将此类患者的LDL-C控制于2.6 mmol/L (100mg/dl)以下。已经发生心血管并发症的T2DM患者未来复发心血管事件的危
险性显著增高，被视为心血管疾病的极高危人群，可考虑将其LDL-C 控制在2.07 mmol/L (80 mg/dl)以下。部分患者虽经他汀类药物充分治疗其LDL-C水平仍不能达到上述目标值以下，可考虑联合应用其他调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂）。
与一般人群相比，T2DM患者中TG增高更为常见，因此在治疗过程中应充分关注，并努力将TG降低至1.7 mmol/L (150 mg/dl)以下。若TG水平轻中度升高（<5.6 mmol/L [500 mg/dl]），仍应首选他汀治疗。对于TG严重升高（≥5.6 mmol/L [500 mg/dl]）的患者，则应将降低TG水平作为首要治疗目标以预防急性胰腺炎，此时常需首选贝特类药物。部分混合性血脂异常患者可能需要联合应用调脂药物（如他汀类加贝特类或烟酸类等），以在降低LDL-C的同时兼顾TG 水平，此时需要密切监测相关不良反应的发生。
HDL-C降低也是心血管系统的危险因素之一。对于以HDL-C降低为主要表现的血脂异常患者，仍可首选他汀类药物治疗，将HDL-C升高至1.0 mmol/L (40 mg/dl)（男性）或1.3 mmol/L (50 mg/dl)（女性）以上。单药治疗不能达标者，可考虑联合应用烟酸类或贝特类药物。新近结束的ACCORD降脂治疗试验探讨了T2DM患者联合应用他汀和贝特类药物的疗效[29]。本研究旨在评估对于伴有心血管高危因素的
T2DM患者，联合使用他汀和非诺贝特能否比单独使用他汀使患者更多获益。共入选5518例T2DM患者，随机分为两组，分别予以辛伐他汀加非诺贝特、或辛伐他汀加安慰剂治疗，平均随访4.7年。主要终点为首次发生的非致死性心肌梗死、非致死性卒中、或心血管死亡。
结果显示，联合治疗组与他汀组每年主要终点发生率以及任何预设的次要终点发生率均无显著差异。提示对于已经接受他汀治疗的T2DM 患者，不宜常规加用非诺贝特治疗。然而对本研究中预设的不同基线特征的亚组进行分析发现，入选研究时存在高TG血症与低HDL-C血症者可能因联合治疗获益，因此在临床实践中若经过他汀治疗患者仍存在明显的TG增高或HDL-C降低，可以考虑联合应用非诺贝特治疗。
六、微量白蛋白尿的筛查与干预
约30%～35%的糖尿病患者可出现糖尿病肾病，他们在进入临床糖尿病肾病期（尿常规化验蛋白定性阳性为进入此期的标志）之前，即可出现微量白蛋白尿，最初为间断微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率平时正常，应激时增多），而后进展为持续微量白蛋白尿（平时尿白蛋白排泄率也增高）。
尿白蛋白排泄率可用夜间8小时尿检测，其量达20～200μg/min水平时即为微量白蛋白尿；也可用任意一次尿（最好用清晨首次尿）检测，其结果以尿白蛋白与尿肌酐的比值表示，此比值达30～300mg/g 时也为微量白蛋白尿。
国内、外大量临床研究资料显示，T2DM患者出现微量白蛋白尿后，不但肾病容易进展，逐渐出现蛋白尿及肾功能损害，而且心血管并发症也显著增高，增加患者心血管事件及死亡率。所以，微量白蛋白尿也是T2DM患者心血管疾病的危险因素之一，应该积极干预治疗。
T2DM患者一旦出现微量白蛋白尿，无论有无高血压，均应在继续降血糖控制糖尿病的基础上，开始应用ARB或ACEI治疗。国内、外的
大量循证医学试验结果显示，如此治疗能够有效减少尿白蛋白排泄，延缓肾损害发展，减少心血管并发症及死亡率。
另外，当T2DM患者合并高血压时，高血压也能促进微量白蛋白尿发生。对这类高血压患者，应该给予以ARB或ACEI为基石的降压药物联合治疗，使血压降达目标值（130/80mmHg以下），从而更有效地减少尿白蛋白排泄，保护靶器官。
七、抗血小板治疗[7]
若无禁忌证，所有具有心血管事件史的T2DM患者均应服用小剂量阿司匹林（75-150 mg/d）进行二级预防。具有使用阿司匹林适应证但不能耐受治疗者，可应用氯吡格雷替代（75 mg/d）。
虽然新近关于阿司匹林在心血管病一级预防中的地位存在诸多争论，但其在预防T2DM患者血栓栓塞事件方面的作用已被多项研究所证实。一般认为，若患者10年心血管风险>10%，即可因使用小剂量阿司匹林而获益。据此，本共识对T2DM患者应用阿司匹林进行一级预防作出如下推荐：
1. 对于既往无心血管病史的50岁以上男性与60岁以上女性T2DM患者且伴有至少1项其他危险因素（吸烟，高血压，血脂异常，早发冠心病家族史，蛋白尿）者，若其不存在出血性并发症的高危因素（既往有胃肠道出血史或消化性溃疡病史，或正在服用非甾体类抗炎药物或华法林等增加出血风险的药物），建议服用小剂量（75-150 mg/d）阿司匹林进行一级预防。若不能耐受阿司匹林治疗，可考虑应用氯吡格雷（75 mg/d）替代。
2. 不推荐心血管危险水平较低（50岁以下男性与60岁以下女性且无其他主要危险因素）的T2DM患者常规应用阿司匹林预防心血管事件，此类患者应用阿司匹林后发生出血性并发症的潜在风险可能超过其心血管获益。
3. 在获取更多新证据之前，可以考虑为中度心血管风险的T2DM患者（即50岁以下男性或60岁以下女性且伴有1项或多项危险因素，或不伴其他危险因素的50岁以上男性和60岁以上女性）应用小剂量阿司匹林（75-150 mg/d）预防心血管事件。
糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会循证医学专业委员会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会 前言 糖尿病是最重要的心血管系统危险因素之一，大部分糖尿病患者死于心血管并发症，努力降低糖尿病患者的心血管系统总体风险水平应成为防治糖尿病的主要目标。除糖调节异常外，高血压、血脂异常、吸烟等均为心血管系统的主要危险因素。当多种危险因素并存时，其对心血管系统的危害显著增加。STENO-2研究发现，综合干预2型糖尿病（T2DM）患者所存在的各种心血管危险因素可以显著改善患者预后[1]。因此，对于糖尿病患者不仅需要科学合理的控制血糖，还应积极干预其他危险因素。近年来陆续揭晓的多项临床研究为T2DM患者心血管危险因素的综合干预提供了许多新信息，正确认识这些新研究结果并将之运用于临床实践对于提高T2DM防治水平、有效改善患者预后具有重要意义。在此背景下，中国医师协会心血管内科医师分会会同中国老年学学会心脑血管病专业委员会以及中国医师协会循证医学专业委员会组织国内专家共同制定此共识，旨在提高我国医务工作者对T2DM患者多重心血管危险因素综合管理的重视程度，进一步规范其临床防治。 一、T2DM患者常并存的其他心血管危险因素 除高血糖外，T2DM患者通常并存其他心血管危险因素，后者可分为不可控性与可控性两类。不可控性危险因素主要包括增龄、男性性别、早发心血管病家族史以及种族；可控性危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、超重/肥胖、缺乏
运动以及精神紧张。此外，动脉粥样硬化性心血管并发症是T2DM致死致残的主要机制，合理应用抗血小板药物对于改善患者心血管预后具有至关重要的作用，因而后者亦被视为预防T2DM患者不良心血管事件的重要措施[2,3]。肾脏也是T2DM最常累及的靶器官之一。近年研究显示，微量白蛋白尿是早期肾脏损害的可靠标志，并与患者心血管预后密切相关。在T2DM患者中加强微量蛋白尿的筛查并做出及时有效的干预对于降低肾脏并发症以及大血管病变的危险性具有积极意义[4,5]。 二、生活方式管理 积极有效的纠正不良生活方式是改善包括T2DM患者在内的所有心血管高危人群心血管预后的重要措施。治疗性生活方式改善的主要内容包括合理饮食、适量运动、控制体重、限制饮酒、戒烟以及对不良情绪的矫治。 1．饮食、运动与控制体重 合理的饮食结构与总热量摄入不仅是降糖治疗的基石，也是降低心血管系统整体风险水平的有效措施，因而适用于所有T2DM患者。对于超重（体质指数≥24kg/m2）/肥胖（体质指数≥28kg/m2）的T2DM患者，应以低碳水化合物、低脂肪饮食为主，以减少总热量摄入、改善胰岛素抵抗、减低体重并降低血糖水平。控制饮食中碳水化合物的摄入量是降低血糖的关键措施，应根据患者具体情况为其制定个体化的饮食方案。其具体方法参见我国现行的糖尿病防治指南。建议T2DM患者将饮食中饱和脂肪酸（如动物脂肪）摄入量控制在总热量的7%以下，并且尽可能减少反式脂肪酸（如酥油、精炼植物油、反复煎炸食品等）摄入。大量饮酒可以加重糖代谢紊乱并增高心血管系统风险水平，因此应建议T2DM患者戒酒。对于有饮酒嗜好者，男性每日酒精摄入量应≤25克，女性≤15克。
心血管病与危险因素管理 2019年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗标准（Sta n dardsof Medical Care in Diabetes——2019）刚刚正式颁布。该指南中关于心血管病防治与心血管危险因素的管理做出以下推荐建议： 一．高血压 1. 每次患者就诊均应测量血压，非同日重复测量血压≥140/90 mmHg可诊断为高血压； 2. 所有伴有糖尿病的高血压患者均应在家中监测血压； 3. 为每位患者确定个体化的血压控制目标； 4. 若能安全达标，应将心血管高危患者（确诊ASCVD者或10年心血管风险＞15％的患者）的血压控制在＜130/80mmHg； 5. 若糖尿病合并高血压的患者心血管事件风险较低（10年心血管风险＜15％），血压控制目标为＜140/90 mmHg；
6. 合并糖尿病的妊娠期高血压患者，应将血压控制在 120~160/80~105 mmHg范围内； 7. 血压＞120/80 mmHg的患者应进行生活方式干预，包括体重控制、合理饮食（低钠高钾）、减少酒精摄入、增加体力活动等； 8. 血压≥140/90 mmHg者应在生活方式干预基础上立即启动降压药物治疗以保证血压达标； 9. 血压≥160/100 mmHg的患者，应在生活方式干预基础上及时启动两种降压药物联合治疗或应用单片复方制剂，以期降低患者心血管事件风险； 10. 糖尿病合并高血压的患者降压药物可应用ACEI、ARB、利尿剂或CCB； 11. 为使糖尿病患者血压达标通常需要联合应用多种降压药物，但不宜联合应用ACEI与ARB或ACEI/ARB与直接肾素抑制剂；
12. 尿蛋白排泄量增高（尿白蛋白肌酐比值≥30）的患者，应该首选最大耐受剂量的ACEI或ARB治疗； 13. 应用ACEI、ARB或利尿剂治疗的患者，每年至少应监测一次血肌酐、eGFR和血钾； 14. 应用包括利尿剂在内的三种降压药物治疗后血压不能达标者应考虑加用盐皮质激素受体拮抗剂治疗； 二．血脂管理 15. 生活方式干预是糖尿病患者血脂异常管理的基石； 16. 对于甘油三酯升高（≥1.7 mmol/L）或/和高密度脂蛋白胆固醇降低（男＜1.0、女＜1.3 mmol/L）的患者应该强化生活方式干预并优化血糖控制； 17. 建议未应用他汀或其他降脂药物治疗的患者检查血脂。年龄40岁以下者至少每5年检测一次，必要时增加监测频度；
中国血液透析用血管通路专家共识 (第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第 1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉瘘 (arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。 在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身瘘成熟的直径，国外有 6mm 直径的建议标准，我们国的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于 5mm 的自身成熟瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体 AVF。当自体AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但 CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物瘘 (AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例
心血管内科患者常见的感染危险因素及处理分析朱川霞 发表时间：2015-11-06T15:11:31.227Z 来源：《医师在线》2015年18期作者：朱川霞[导读] 江苏省扬州江都人民医院 225200 临床医师应该了解并掌握心血管内科患者的常见感染特点及危因素，分析心血管内科患者的常用见感染危险因素，并采取有效的护理对策，有利于缩短患者住院时间，降低感染发生率。（江苏省扬州江都人民医院 225200）【摘要】目的：针对心血管内科患者的常见感染危险因素及对策进行探讨分析。方法：对本院2014年2月~2015年7月的心血管内科患者随机抽取50例作为研究对象，将其临床资料和感染发生率进行统计分析，并讨论对其感染的危险因素。结果：本组心血管内科患者感染 发生率为14.7%(7/50)，呼吸系统感染率最高，G-菌感染比例高；从统计学来看，感染的发生与患者年龄、住院时间、有器性心脏病、有并发疾病以及有创性治疗的影响(P<0.05)有关。结论：临床医师应该了解并掌握心血管内科患者的常见感染特点及危因素，分析心血管内科患者的常用见感染危险因素，并采取有效的护理对策，有利于缩短患者住院时间，降低感染发生率。 【关键词】心血管内科；感染；危险因素【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)18-0215-02心血管疾病保持逐年增长的趋势，导致、肺、脑、心等器官出现不同程度的损害，提高并发症发生率，严重威胁人们的生活健康[1-2]。笔者借助本研究探讨心血管内科患者的常见感染危险因素及对策，现将相关的临床资料进行分析并报道如下，以供临床参考。 1 资料与方法 1.1 一般资料 随机抽取2014年2月-2015年7月本院心血管内科患者50例作为研究对象，男34例，女16例；年龄41~78 岁，平均(61.7±3.5)岁；其中有器质性心脏病者11 例，包括先天性心脏病 2 例，高血压性心脏病 4例，肺合并其他疾病 5 例，包括糖尿病 1例，肾病1 例，高血压 2例，其他 2 例；住院时间3~22 d，平均(10.7±2.4)d。 1.2 研究方法 对患者的感染发生率及感染特点进行统计，并根据感染情况将患者分为感染组和未感染组，对两组患者的年龄、性别、住院时间、是否有器质性心脏病、是否合并其他疾病以及是否接受有创性治疗的情况进行分析，对两组的感染发生率进行比较以判断以上各项是否为心血管内科者发生感染的影响因素。 1.3 统计学处理 采用 SPSS 13.0 统计学软件对数据进行处理，计数资料采用字2检验，以P<0.05 表示差异有统计学意义。 2 结果 2.1 心血管内科患者常见感染发生情况本组心血管内科患者感染发生率为 14.7%(7/50)，以呼吸系统感染最常见，G-菌感染比例高，见表1、表2。 2.2 心血管内科患者常见感染发生的危险因素心血管内科患者感染的发生受到患者年龄、住院时间、有器质性心脏病、有并发疾病以及有创性治疗的影响(P<0.05)，见表 3。
心血管疾病危险因素及其防治策略 新疆医科大学第一附属医院心脏中心木胡牙提 心血管疾病(CVD)已成为人类健康无可争议的“第一杀手”。2003年世界212dz组织报告，全球每年约1670万人死于CVD，占总死亡人数的1／3；每年至少2000万的心脏病和卒中生还者需长期医疗护理；每年全世界用于CVl)治疗的费用高达3300亿美元。美国心脏学会(A—HA)发布的心脏病和卒中统计—2010更新数据显示，近50年美国CVD所致死亡率持续下降，但2006年美国CVD致死人数仍占全部死亡人数的34．3％。据《中国心血管病报告2005》，我国每年死于CVD的人数约300万．占总死亡人数的45％。2008年，CVD所致死亡人数仍占我国总死亡人数的40．27％。因此，正确认识CVD的危险因素及其防治是当务之急。 一、心血管疾病相关危险因素 自1961年公布的FraminR—ham随访6年报告首次提出“危险因素”概念以来，欧洲、美国和亚洲开展的多项前瞻性队列研究一致证明了CVD的三大危险因素：高血压、高血清总胆固醇(或低密度脂蛋白胆固醇)及吸烟。20世纪80年代以来出现的心血管疾病前瞻性研究高潮，不仅发现了新的危险因素，而且对三大危险因素进行了深入分析。 1、传统危险因素 (1)年龄和性别：是不可控制的心血管疾病危险因素，随年龄增长，暴露于心血管疾病危险的时间增加，患CVD的可能性增加。近年的研究显示，男性的CVD发病率高于女性，但女性的发病年龄晚于男性，致死性心肌梗死更为常见。 (2)家族史：研究表明一级亲属出现早发CVD时，个体患CVD的危险增加。而男性在55岁前或女性在65岁前患CVD即为早发。 (3)高血压：大量研究表明血压水平与CVD密切相关，50岁以上成人，与舒张压(DBP)相比．收缩压(SBP)更显重要。
?标准与讨论? 再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版） 中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组DOI ：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.01.001 通信作者：邵宗鸿，天津医科大学总医院血液科，300052，Email ：shaozonghong@https://www.doczj.com/doc/1c2204137.html, ；张连生，兰州大学第二医院，730030，Email ：zhangliansheng@https://www.doczj.com/doc/1c2204137.html, Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of aplastic anemia （2017）Red Blood Cell Disease （Anemia ）Group,Chinese Society of Hematology,Chinese Medical Association Corresponding author:Shao Zonghong,Department of Hematology,General Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300052,China.Email:shaozonghong@https://www.doczj.com/doc/1c2204137.html,;Zhang Liansheng,Department of Hematology,Lanzhou University Second Hospital,Lanzhou 730030,China.Email:zhangliansheng@https://www.doczj.com/doc/1c2204137.html, 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA ）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA 诊断与治疗新版中国专家共识。 一、AA 定义及发病机制AA 是一种骨髓造血衰竭（BMF ）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA 分为先天性及获得性。目前认为T 淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA 发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA 发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA 罕见，主要为范可尼贫血（FA ）、先天性角化不良（DKC ）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA ）、Shwachmann-Diamond 综合征（SDS ）等。绝大多数AA 属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA 。 二、AA 的诊断建议（一）诊断AA 的实验室检测项目1.必需检测项目：（1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB ）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT ）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2cm 骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV 、CMV 等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B 12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH ）克隆（CD55、CD59、Flaer ）。（8）免疫相关指标检测：T 细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg 等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交［del （5q33）、del （20q ）等］以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X 线或CT 等），以评价其他原因导致的造血异常。 2.可选检测项目：有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。 （二）AA 诊断标准1.血常规检查：全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：HGB<100g/L ；PLT<50×109/L ；中性粒细胞绝对值（ANC ）<1.5×109/L 。
近20年来，针对心血管疾病及其危险因素的治疗手段在不断发展。他汀类药物在降低LDL-C的同时，也显著改善了患者的心血管预后。随着对高血压发病机制了解的深入而开展的大规模降压临床试验不断提供了有价值的信息和治疗理念，我们可以看到，临床试验中血压的达标率可达70%。然而，对调脂和降压临床试验的荟萃分析显示，这些有效的治疗手段仅能使患者发生心血管事件的危险性降低30%左右；另一方面，流行病研究的结果显示，人群心血管事件的发生率在很多国家尤其是发展中国家均呈逐年上升的趋势。那么应该如何理解这些治疗手段的有效性？我们对心血管疾病的防治还存在哪些问题？哪些因素构成了残余心血管危险？如何才能更大幅度地降低患者心血管事件的危险性？这些问题是多年来人们一直思考和讨论的焦点。 危险因素与心血管事件链1991年Dzau和Braunwald率先提出了心血管疾病的发展过程是从各种心血管危险因素到终末期心血管事件和死亡的 心血管事件链，揭示了动脉粥样硬化性心血管疾病发生、发展的本质。心血管疾病起源于心血管危险因素，随着危险因素数量的增加、靶器官损害的出现、以及心血管合并症的发生，患者总体心血管危险性也在逐步增高，未来10年内发生心血管事件的危险性可＞20%。INTERHEART研究揭示了各种心血管危险因素与心脏事件的关系。该研究显示，吸烟、脂 质代谢异常、高血压和糖尿病决定了患者发生急性心肌梗死的危险性是90%。随着心血管领域循证医学的发展，针对各种心血管危险因素的治疗指南不断更新，新药不断应用于临床，临床医生 对各种危险因素的病理生理特征和危害性的认识也逐步加深。然而，作为心血管危险因素的高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖的罹患率仍然在不断升高，人群的吸烟率在包括我国在内的大多数国家中居高不下。因此，多年来对心血管疾病防治的巨大花费所换来的回报非常有限。心血管危险因素防治中的问题与思考近年来，更新的高血压和脂质代谢异常的治疗指南强调应根据患者的血压、胆固醇水平，并结合其他心血管危险因 素、靶器官损害或心脑肾合并症，对患者的心血管总体危险性进行评估，以此作为对患者进行心血管危险分层的主要依据，从而决定降压和调脂的策略、治疗目标等。迄今为止，虽然心血管循证医学的发展为规范心血管疾病及其危险因素的诊治，已经做出了其他医学领域所无法比 拟的巨大贡献。然而几乎所有的临床试验仅仅针对单个(极少数试验针对多个)危险因素(或靶器官损害)进行干预，试验 过程中对其他的心血管危险因素、已经存在的靶器官损害或心血管合并症只维持常规治疗，这些临床研究虽然可以有效控制某个危险因素，如血压或胆固醇，但是对患者总体心血管危险性的影响非常有限。因此，在目前的治疗理念和治疗模式下，针对单个心血管危险因素的干预，不可能全面降低患者的总体心血管危险 性，也就不可能真正有效地降低患者总体心血管危险。与此相似的是，很多临床医生在处理患者时，依然习惯头痛医头、脚痛医脚，人为地将各个危险因素与患者的总体 心血管危险割裂开来，而且过分依赖药物对危险因素的控制。在一些大的医疗中心，分科越来越细，高血压、糖尿病、脂质代谢异常分属不同的专科，这种“属地管理”的模式显然不利于对患者总体危险性的控制。患者常常要分别就诊来 处理各个心血管危险因素，医生通常仅仅针对某个或某几个危险因素进行干预，而对存在的其他危险因素或靶器官受损视而不见或治疗不到位。同样，针对各种危险因素的治疗指南也由不同领域的专家分别制定，而且相互之间也没有密切沟通。虽然各种指南均强调对患者总体危险性的评估，但对同一患者，不同指南的危险分层可能得出不同的结果，让基层医生和广大患者莫衷一是。心血管危险因素综合控制的落实与实践对心血管危险因素的综合控制，需要对目前心血管疾病预防理念和治疗模式的变革。需要将降低患者总体心血管危 险性作为治疗目标进行综合干预。卫生管理部门应组织心血管科、糖尿病、肾内科、神经科等学科的专家共同制订出针对各种心血管危险因素的综合指南；临床医生需要在综合性诊治指南的指导下，掌握心血管总体危险性的评估方法，以及更广泛的心血管病防控知识，打破亚专科的界限，除了对患者的血压、血脂、血糖指标进行评估和治疗以外，还应让患者得到包括合理饮食、戒烟、控制体重、规律运动、情绪放松等在内的全面的健康指导。 制定防控指南国内外心血管界已经认识到目前心血管疾病防控模式存在的缺陷，欧洲心脏学会在2003年已经制定旨在针对多种心血管危险因素的综合指南；国内由胡大一教授组织和发起、多学科专家共同合作发表的《心血管疾病一级预防中国专家共识》，阐述了从患者的十年心血管事件风险的预测，到血压、血糖、血脂、吸烟、肥胖等心血管危险因素的全面管理，为心血管危险因素的综合控制和心血管疾病的预防提出了适合于国人的综合防治策略；美国心脏学会(AHA)战略规划工作委员会发布了《定义并制定促进心血管健康和减少疾病的国家目标》，提出至2020年，使全美心血 管健康改善率达20%，同时使心血管疾病和卒中引起的病死率降低20%。该文对心血管健康进行了明确定义，并详细阐述了实现目标的步骤和建议：普及理想的健康行为(不吸烟、体重指数＜25 kg/m2、适当的体力活动、合理的饮食结构 )，并且达到理想的健康状态(在未接受医疗干预的情况下，总胆固醇水平＜200 mg/dl，血压＜120/80 mm Hg，空腹血 糖＜100 mg/dl)。这些战略目标的实现，在降低国民的总体心血管危险性中所起的作用是不言而喻的。即将发表的《美 国心血管多重危险因素综合防治指南》将整合对血压、血脂、血糖的控制以及治疗性的生活方式改善等诸方面的内容
2017版：再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（全文） 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA诊断与治疗新版中国专家共识。一、AA定义及发病机制 AA是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA分为先天性及获得性。目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA罕见，主要为范可尼贫血（FA）、先天性角化不良（DKC）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA）、Shwachmann-Diamond综合征（SDS）等。绝大多数AA属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA。 二、AA的诊断建议 （一）诊断AA的实验室检测项目 1．必需检测项目： （1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞
增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2 cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆（CD55、CD59、Flaer）。（8）免疫相关指标检测：T细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交[del（5q33）、del（20q）等]以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X线或CT等），以评价其他原因导致的造血异常。 2．可选检测项目： 有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。 （二）AA诊断标准 1．血常规检查：
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉瘘(arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身瘘成熟的直径，国外有6mm 直径的建议标准，我们国的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm 的自身成熟瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体AVF。当自体AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物瘘(AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例 自体动静脉瘘>80%；移植物AVF>10%; 带隧道带涤纶套导管<10%。
2020慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识要点 意识障碍（disorders of consciousness，DoC）是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态（vegetative state，VS）和微意识状态（minimally conscious state，MCS）。慢性意识障碍（prolonged DoC，pDoC）是指意识丧失超过28 d 的意识障碍。本专家共识旨在梳理近年来pDoC领域的重要进步，对于使用混乱的名称、诊断及治疗方法，建立相对统一的认识、评价与实施标准，以利于pDoC 临床及研究工作的规范化。由于pDoC 涉及领域较多，本共识仅就该领域专家已达成一致的部分予以总结，之后将完善和更新共识的范围及内容。本文对pDoC的诊治要点进行总结。 pDoC的诊断与评估 1. 临床诊断 推荐意见：正式的病案系统及法律文书中，建议统一使用ICD-10 诊断，即“持续性植物状态”。一般性医学文件及学术交流中，建议使用意识状态+时间，如：MCS 3 月，VS 6 月等。
2. 临床评估 推荐意见：采用CRS-R 作为pDoC 检查与评估的标准临床量表。使用CRS-R 作为预后评估首选工具，GOS-E作为预后评估的辅助量表。 3. 神经影像与电生理评估 推荐意见：由CRS-R 量表、多模态脑成像技术及神经电生理技术联合的综合评估体系可减少临床误诊，提高预后预判。必须进行的评估项目包括多次的CRS-R量表评分、头部MRI、EEG；应该进行的评估项目为fMRI、MMN、qEEG；对提高诊断准确性有帮助的评估项目为正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、MRI、TMS-EEG、ABR、SEP。 pDoC的治疗 pDoC 目前缺乏确切而有效的治疗方法。尽管缺乏系统性研究及足够的循证医学证据，但鉴于大量的pDoC 患者人群及巨大的治疗需求，临床对pDoC治疗的研究与尝试一直在进行。
中国血液透析用血管通路专家共识（二） 2017-05-04血液净化通路学组肾内时间 上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章和第2章的内容。今天我们继续为大家介绍第3章：动静脉内瘘。 1. 动静脉内瘘建立前准备 1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机 1.1.1 GFR 小于30mL/(min?1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。 1.1.2 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528 μmol/L) ( 糖尿病患者GFR 小于25mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞4 mg/dl(352μmol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘AVF。若患者需建立移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG) 则推迟到需要接受透析治疗前3～6 周。 1.1.3 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。 1.2 上肢血管保护
CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入 CVC等。 1.3 患者评估 1.3.1 病史 1.3.2 物理检查包括动脉系统和静脉系统。 1.3.3 辅助检查包括彩色多普勒超声和血管造影。 1.4 心脏系统 通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术 2. 动静脉内瘘的选择和建立 2.1 AVF 类型和位置的选择 首选AVF，其次AVG。原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。 2.2 上肢动静脉内瘘优先次序 2.2.1 AVF 通常顺序是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。 2.2.2 AVG 前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。 2.2.3 当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG 或上臂任意类型的血管通路。 2.2.4 上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF 或AVG。 2.3 血管吻合方式 AVF 推荐静、动脉端侧吻合。 2.4 术后注意事项
心血管病危险因素的综合干预 兰陵县人民医院刘秀广 近30年来，随着我国经济发展和科学技术的进步，人民的生活和医疗条件有了很大改善。从总体看，人民的健康水平明显提高，人均寿命逐年延长。但研究表明，我国人群心血管病（主要是冠心病、脑卒中和周围血管病）的发病率和死亡率逐年上升，发病年龄提前。 这种上升趋势主要与下列两项因素有关：（1）人群心血管病危险因素水平上升；（2）人口老龄化。由于心血管病的高致残率和死亡率，心血管病已成为我国最重要的公共卫生问题之一。如何应对和遏止我国心血管病的上升势头是摆在政府和每一位医务工作者面前的严峻挑战。 不可干预的危险因素：性别、年龄、家族史； 可干预危险因素：高血压病、糖代谢异常、血脂异常、吸烟、缺少运动、心理压力、不良生活方式。 常见心血管病包括：冠心病；脑卒中；心力衰竭；周围血管病（主动脉瘤、下肢动脉硬化性疾病）。 图1常见的心血管危险因素
图2各种危险因素的关系 高血压病 高血压的发病危险因素主要是血压偏高（即所谓的“高血压前期”），高盐低钾膳食，超重和肥胖，体重增长过快和过量饮酒。血压升高又是脑卒中、心肌梗死、心衰、肾功能不全等严重致死致残性疾病的主要危险因素之一。当3次非同目诊室测量血压的平均水平收缩压≥140 mm Hg及（或）舒张压≥90 mm Hg时，即可诊断为高血压。高血压一经诊断应立即进行全面的诊断评估和危险分层，在此基础上，根据血压水平以及伴随疾病、靶器官损害以及其他危险因素的情况。 我国有2亿高血压患者，三高（患病率高、危害性高、增长趋势高）；三低（知晓率、治疗率、达 ①选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证（BHS、AAMI和ESH）的电子血压计。 ②使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂。大多数成年人的臂围25～35cm，可使用气囊长22～26cm、宽12～14cm的标准规格袖带（目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格：长22cm，宽 12 cm）。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带。 ③测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟，饮咖啡、茶和排空膀胱。 ④受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压，必要时加测下肢血压，选择宽度＞16cm的袖带。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。 ⑤将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。 ⑥使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30 mmHg，然后以恒定的速率（2～6mmHg/s）缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得DBP读数后，快速放
中国血液透析用血管通路专家共识(全文) 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。
本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有4章，第1章介绍了血管通路的选择和临床目标，第2章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面2章分别介绍了动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这2章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国内血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身内瘘成熟的直径，国外有6mm直径的建议标准，我们国内的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm的自身成熟内瘘即可使用。
血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识 (第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶朝阳，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第 1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉内瘘 (arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国内血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。 在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身内瘘成熟的直径，国外有 6mm 直径的建议标准，我们国内的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于 5mm 的自身成熟内瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规范”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广大同道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体 AVF。当自体 AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体 AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但 CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物内瘘 (AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例