·指南与规范·
美国心脏协会/美国卒中协会卒中一级预防指南（第二部分）
杜万良1，孙海欣1，贾茜1，李姝雅1，陈盼1，张倩1，袁怀武1，朱先进1，吴建维1，荆京1，邰宏飞1，冯皓1，徐莹鑫1，石玉芝1，魏玉桢1，韩利坤1，孙莉1，孙娆1，段婉莹1，王琳1，李朝霞1，马佳1，白莹1，赵萍1，石庆丽1，谭颖1，张瑞云1，黄上萌1，刘萍1，杨华俊1，孙小英1，王玮婧1，佟梦琦1，黄曦妍1，周娟1，王燕1，郑博文1，李楠1，闫兆芬1，赵媛1，王力群1，高俊华1，秦学敏1，周世梅1，乔晓红1，郁军超1，刘卓1，田地1，李理1，张蓉1，赵霞2
作者单位1100050 北京市首都医科大学附属北京天坛医院神经内科2赛诺菲安万特（北京）制药有限公司通信作者杜万良duwanliang@https://www.doczj.com/doc/1f2005647.html,
（上接第8期第670页）2 证据充分的可干预危险因素2.1 高血压 高血压既是脑梗死的危险因素，也是脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）重要的危险因素。血压和卒中之间存在强烈的、连续的、分级别的、一致的和独立的相关性，而且是有预测意义以及病因学意义的。即使是血压处于正常范围内，血压越高，卒中风险也越大。随着血压的升高，卒中风险也逐渐增加，很多个体的血压低于目前美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会第7次报告（Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention，Detection Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure，JNC 7）所推荐的药物治疗标准。鉴于这些原因，非药物治疗或者生活方式改变被推荐作为那些血压较高但未达到高血压诊断标准的人群（比如“高血压前期”收缩压在120～139 mmHg或者舒张压在80～89 mmHg）的干预方式。高血压的患病率很高，并且仍在不断增长。根据1999～2000年全国范围的调查数据估计，在美国至少有6500万人患有高血压。高血压患病率的增加，部分原因与日益增加的超重、肥胖的人数有关。无论是儿童还是成年人，血压（尤其是收缩压）都会随年龄增加而升高。血压正
常的55岁个体，在今后有90%的风险发展为高血
压。超过2/3的65岁以上的个体患有高血压。
JNC 7推荐将改变生活方式作为综合治疗策略之一。40多年来，临床研究的确凿证据已经表明高血压的药物治疗不仅能预防卒中，而且能减少由于血压导致的相关器官的损害，包括心力衰竭、冠状动脉性心脏病以及肾功能衰竭。一项对23项以卒中为结局的随机试验进行的荟萃分析表明，与非药物治疗组相比，抗高血压药物治疗组能使卒中风险降低32%［95%可信区间（confidence interval，CI）24%～39%；P =0.004］。几项荟萃分析除了对降压药物评定其降压效果外，还针对特定药物是否对预防卒中有保护作用做了总结。其中一项荟萃分析对基线血压>140/90 mmHg 患者给予不同类别药物作为一线降压药，与安慰剂或者非治疗组相比，在降低卒中风险方面，噻嗪类利尿剂[相对危险度（relative risk，RR）0.63；95%CI 0.57～0.71]；β受体阻滞剂（RR 0.83；95%CI 0.72～0.97）；血管紧张
素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEIs）（RR 0.65；95%CI 0.52～0.82）；钙通道阻滞剂（RR 0.58；95%CI 0.41～0.84）。另一项荟萃分析表明利尿剂优于ACEI类药物。一项大型研究的亚组分析【关键词】 美国心脏协会科学声明；卒中；危险因素；一级预防
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the Elderly Program，SHEP）试验发现，噻嗪类利尿剂治疗组卒中发生风险降低36%（95%CI 18%～50%；P =0.003）。目前，没有关于单纯性收缩期高血压（收缩压在140 mmHg和159 mmHg之间，舒张压在90 mmHg以下）方面的试验。大多数降压治疗试验都不包括高龄高血压患者（年龄≥80岁），因此，评价高龄患者血压治疗收益的研究也非常重要。尽管抗高血压治疗的有效性非常显著，并且高血压的诊断和监测也很简便，但有相当高比例的高血压患者尚未经过诊断或接受了不适当的治疗。趋势数据显示这种情况有着逐步的改善。依据最近的国家数据显示，72%的高血压患者意识到自己有高血压，61%的患者接受治疗以及35%的患者血压得到控制（＜140/90 mmHg）。大多数患者能够达到目标血压，但是多数患者需使用两种或两种以上的降压药物。在老年患者和少数人群中，缺乏诊断和治疗不充分特别明显。JNC 7提出了一种全面的、循证医学证据充分的高血压分类方法。新的的分类方法将血压分为4组。并在这种修订分类方案的基础上做出了治疗推荐（表4）。由于能够降低心血管事件和脑血管事件发生率，因此收缩压的治疗目标值定为140 mmHg以下，舒张压为90 mmHg以表明，利尿剂优于ACEI的效果在黑色人种中尤为显著。因此虽然降压对于降低卒中风险没有争议，但目前尚无明确证据表明任何一类降压药对预防卒中有独特的效果。目前，指南推荐一般人群血压控制在140/90 mmHg以下，糖尿病患者血压控制在130/80 mmHg以下。更低的目标血压是否获得更大的收益目前尚不明确。一项荟萃分析对比了不同降压目标的研究，结果发现强化降压治疗与非强化降压治疗相比，可以减少卒中风险23%；同时还发现血压降低越多，卒中风险下降越明显。然而，在大多数非强化降压治疗的研究中，并未监测140/90 mmHg以下的目标血压。在评估不同目标血压的一项最大规模的研究中，发现平均舒张压达到85.2 mmHg、83.2 mmHg及81.1 mmHg的患者之间，卒中发生率并无差异。在老年人群中，控制单纯收缩期高血压（收缩压≥160
mmHg，舒张压＜90 mmHg）也非常重要。欧洲收缩期高血压（The Systolic Hypertension in Europe，Syst-Eur）试验将4695例有单纯收缩期高血压的患者随机分为以钙通道阻滞剂治疗组和安慰剂组，结果显示钙通道阻滞剂治疗组卒中风险降低42%（95%CI 18%～60%；P =0.02）。老年人收缩期高血压项目（Systolic Hypertension in 表4 血压的分类和治疗（JNC
7）注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors）；ARB：血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin type1 receptorblockers）；BB：β-肾上腺素受体阻滞剂（β-adrenergic receptor blocker）；CCB：钙通道阻滞剂（calcium channel blocker）；DBP：舒张压（diastolic blood pressure）；SBP：收缩压（systolic blood pressure）明显症状指的是：①充血性心衰；②心肌梗死；③糖尿病；④慢性肾功能衰竭；⑤卒中史*所有的患者都鼓励其改变生活方式，主要包括：①肥胖者减肥；②限制酒精的摄入；③增加有氧运动（每天30～45min）；④减少钠的摄入（＜2.34g）；⑤保证膳食中足够的钾摄入（每天＞120mmol/d）；⑥戒烟；⑦DASH：饮食疗法防止高血压（Dietary Approaches to Stop Hypertension），饮食高水果和蔬菜，低脂乳制品，低饱和脂肪酸和全脂饮食#联合用药的初期要谨慎，防止出现体位性低血压万方数据
下。伴有糖尿病或肾脏疾病的高血压患者目标血压在130/80 mmHg以下 (也可以参照糖尿病分层)。
总结和差距：
高血压仍然是卒中最重要的、可控制的危险因素，降压治疗是预防出血性、缺血性卒中最有效的策略。在所有年龄阶段患者中（包括80岁及以上的人群），降压治疗有明确预防卒中的作用。通常情况下，血压本身的达标通常比选择某种特定药物更为重要。社区内的高血压的治疗仍显不足，需要制定、监测和实施能够改善患者治疗依从性的项目。
建议：
①与JNC 7报告一致，推荐进行常规的血压筛查和适当治疗，包括生活方式改变和药物治疗（Ⅰ类推荐；A级证据）（表4）。
②收缩压治疗的目标值是＜140 mmHg，舒张压治疗的目标值是＜90 mmHg，因为这样的血压水平下卒中和心血管事件发生的风险较低（Ⅰ类推荐；A级证据）。伴有糖尿病或肾病的高血压患者，血压目标值是＜130/80 mmHg （参见糖尿病部分）（Ⅰ类推荐；A级证据）。
2.2 吸烟 事实上，任何一项对卒中危险因素的多变量评价研究，例如Framingham 研究、心血管健康研究（Cardiovascular Health Study，CHS）和檀香山心脏研究（Honolulu Heart Study，HHS），都确定吸烟是缺血性卒中的一个强烈的危险因素，调整其他危险因素后，吸烟可使缺血性卒中的风险增高近1倍。主要来源于老年人的研究数据提供了剂量效应关系的证据，这一关系也在一多种族年轻女性队列研究中得以证实。此外，吸烟可使蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的风险增高2～4倍。但有关吸烟对ICH影响的数据尚无一致结论。一项多中心的病例对照研究：医师健康研究（Physicians’ Health Study，PHS）发现吸烟者发生ICH校正后的比值比（odds
ratio，OR）值为1.58（95%CI1.02～2.44），女性健康研究（Women’s Health Study，WHS）也发现这一关联。但是其他的研究中，包括社区动脉粥样硬化风险研究（Atherosclerosis Risk In Communities，ARIC）和CHS队列研究的汇总分析，未发现吸烟和ICH风险之间存在相关关系。一项包括32项研究的荟萃分析表明，与不吸烟者相比，吸烟者发生缺血性卒中、SAH、ICH的相对风险依次为1.9（95%CI1.7～2.2）、2.9（95%CI2.5～3.5）和0.74（95%CI0.56～0.98）。
吸烟与缺血性及出血性卒中明确相关，尤其是在年轻人群中。据估计，在美国吸烟导致的年卒中死亡人数为17 800（校正潜在的混杂因素后）～21 400（校正前），这表明在所有卒中死亡患者中约12%～14%是吸烟所致。基于2000～2004年国家健康访问调查（National Health Interview Survey）和死亡证明数据，疾病控制和预防中心（the Centers for Disease Control and Prevention，CDC）估计平均61 616例男性和97 681例女性卒中患者死亡为吸烟所致。
吸烟还可能增强其他卒中危险因素的作用，如收缩压、心力交瘁（非常疲劳、易怒、感到沮丧）、口服避孕药（oral contraceptives，OCs）。例如，OCs和吸烟在脑梗死发生风险方面有协同作用。以不吸烟且未服用OCs的女性为参照组，吸烟但不服用OCs的女性脑梗死OR 值增高1.3倍（95%CI0.7～2.1），不吸烟但服用OCs的女性OR值增高2.1倍（95%CI1.0～4.5），而既吸烟又服用O C s的女性则增高7.2倍（95%CI3.2～16.1）（注意：如不存在协同作用，那么既吸烟又服用OCs者的“预期”OR值为2.7）。吸烟与服用OCs对于出血性卒中也存在协同效应。以不吸烟且未服用OCs的女性作为参照组，吸烟但不服用OCs的女性发生出血性卒中OR值增高1.6倍（95%CI1.2～2.0），
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不吸烟但服用OCs的女性OR值增高1.5倍（95%CI1.1～2.1），而既吸烟又服用OCs的女性OR值则增高3.7倍（95%CI2.4～5.7）（注意：如果不存在相互作用，那么既吸烟又服用OCs 者的“预期”OR值为2.4）。吸烟对缺血性卒中的影响在携带载脂蛋白Eε4等位基因的年轻人中更为明显。
暴露于吸烟环境（被动吸烟或吸“二手”烟）已证实是心脏病的危险因素。一些研究证实被动吸烟也是卒中的一个重要危险因素，其风险接近主动吸烟的两倍，但也有一项研究发现被动吸烟与卒中无关。因被动吸烟的吸入剂量明显低于主动吸烟，但被动吸烟的相关风险强度令人惊讶。暴露水平与风险强度之间缺乏明显的量效关系，这在一定程度上可用生理学研究结果来解释，后者提示存在一个吸烟暴露“阈值”，而不是线性量效关系。
吸烟可能通过对动脉粥样硬化血管血栓形成的急性效应以及加重血管动脉粥样硬化的慢性效应增加卒中风险。仅吸1支烟即可使心率增快、平均血压增高、心脏指数增高和动脉弹性降低。除吸烟的即时效应外，主动和被动吸烟均与动脉粥样硬化形成有关。吸烟不但能使血栓形成和栓塞性卒中的风险增高，而且还可使那些无明显动脉粥样硬化和无心源性栓塞的患者发生不明原因卒中的风险增高约3倍。
尽管最有效的预防措施是不吸烟，并将被动吸烟程度降至最低，但是戒烟也可使卒中的风险降低。戒烟能使卒中和其他心血管事件发生的风险迅速降低至接近（但不能达到）从不吸烟者的水平。
虽然持久戒烟难以做到，但是目前已经出现了针对尼古丁依赖的有效的行为干预和药物治疗措施。2004年卫生总监报告（Surgeon General’s report）和2009年美国预防工作小组（US Preventive Services Task Force）提供了有关戒烟的综述和建议。后者反复强调戒烟辅导和药物联合治疗比单一治疗更为有效。
小结和差距：
吸烟可使缺血性卒中和SAH风险增加，但对ICH的影响尚无定论。流行病学研究显示，戒烟可降低卒中风险。尽管已有促进戒烟的有效计划，但还缺乏证据证实参与这些计划可使卒中风险降低。表5提供了常规的治疗措施。
建议：
①流行病学调查显示，吸烟与缺血性卒中
表5 一般治疗措施
注：BMI：体重指数（body mass index）；SCD：镰状细胞贫血（sickle cell disease）；SDB：睡眠呼吸障碍（sleep-disordered
breathing）；TCD：经颅多普勒超声（Thermal Conductivity Detector）。参见推荐等级和证据水平部分
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和SAH间有密切联系。因此，推荐不吸烟者远离吸烟环境、当前吸烟者戒烟（Ⅰ类推荐；B级证据）。
②尽管尚缺乏数据说明避免被动吸烟能减少卒中发生风险，但流行病学调查显示，被动吸烟可使发生卒中风险升高，避免被动吸烟能使其他心血管事件发生减少。因此，避免被动吸烟是合理的（Ⅱa类推荐；C级证据）。
③使用多种手段，包括咨询服务、尼古丁替代和口服戒烟药，作为整个戒烟策略的一部分都是有效的。接诊每一位患者时，都要询问吸烟状况（Ⅰ类推荐；B级证据）。
2.3 糖尿病 糖尿病患者既存在动脉粥样硬化易感性，同时又增加了动脉粥样化的危险因素的患病率，尤其是高血压和血脂异常的患病率均明显增高。2007年，有1790万美国人经医生诊断为糖尿病，占国民总数的5.9%，估计尚有570万人患有未经确诊的糖尿病。故其糖尿病实际患病率约占美国总人口10.7%。
病例对照研究和前瞻性流行病学研究均证实，糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，RR值波动于1.8～6倍。1997～2003年CDC的数据表明≥35岁的糖尿病患者经年龄标化的自报卒中患病率为9%。
在大辛辛那提/北肯塔基卒中研究的缺血性卒中患者中，有糖尿病史的患者比无糖尿病史的患者更年轻、黑色人种的比例更高、更易伴随高血压、心肌梗死（myocardial infarction，MI）及高胆固醇血症。年龄特异性发病率所占比例显示，糖尿病增加各年龄组缺血性卒中的发生率，但其危险性在55岁以下的黑色人种和65岁的白色人种中更加显著。虽然墨西哥裔美国人比非西班牙籍白色人种有着更高的缺血性卒中和ICH的发病率，但尚无充分证据证实是糖尿病及其他类型的糖耐量异常影响卒中的发生率。强心研究（Strong Heart Study）纳入了4 549例年龄在45～74岁之间、无
卒中史的美国本土居民，其中，6.8%居民在12～15年后出现首发卒中，而患有糖尿病及糖耐量异常者的卒中危害比（hazard ratio，HR）增加至2.05。
糖尿病患者的卒中风险可以降低。在Steno-2研究中，160例有持续微量蛋白尿的2型糖尿病患者被分为强化治疗组和常规治疗组：强化治疗包括通过行为危险因素控制及他汀类、ACEI类、血管紧张素受体阻断剂（angiotensin type1 receptor blockers，ARB）药物的治疗；或酌情给予抗血小板药物。患者平均治疗期为7.8年，平均随访期为5.5年。主要终点事件为各种原因造成的死亡。强化治疗组比常规治疗组发生心血管事件的风险降低60%（HR0.41；95%CI0.25～0.67；P＜0.001)，且强化治疗组与常规治疗组相比，卒中患者由30例降为6例。此外，强化治疗组的心血管事件致死风险较常规治疗组低57%（HR0.43；95%CI0.19～0.94；P=0.04）。常规治疗组30例卒中患者中有18例为致死性的，而强化治疗组6例卒中均为致死性。
在针对糖尿病和心脏病进行的的欧洲心脏调查中，全部3488例患者中无糖尿病者占59%，有糖尿病者占41%。基于循证医学的药物被限定为联合应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、β-肾上腺素受体阻滞剂、抗血小板药物与他汀类药物。在糖尿病患者中，以循证医学为基础的药物治疗的（RR0.37；95％CI0.20～0.67；P＝0.001）；并且对1年病死率和心血管事件发生率具有独立的保护作用（RR0.61；95％CI0.40～0.91；P＝0.015）。虽然卒中发生率没有变化，但患者的脑血管再通手术减少了一半。
2.3.1 控制血糖 在北曼哈顿研究（Northern Manhattan Study，NOMAS）纳入了3298例无卒中病史的社区居民，有572例存在糖尿病史，其中59％（n=338）有空腹血糖升高。与无糖尿
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病的受试者相比，空腹血糖升高者卒中风险增加（HR2.7；95％CI2.0～3.8），而那些空腹血糖水平＜126 mg/dl受试者的卒中风险并未增加。
英国前瞻性糖尿病研究（U n i t e d Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS），将患者随机分为常规治疗（饮食限制）组和强化治疗（磺脲类药物或胰岛素，或对超重患者给予二甲双胍）组，对血糖控制进行评估。在后续试验监测中，5年内共3277例患者每年参加了UKPDS门诊随访，但是，在监测过程中，并未要求患者必需坚持事先制定的方案治疗。结果发现接受磺脲类-胰岛素或二甲双胍治疗组的MI和各种原因导致的病死率有所减少，但是，卒中的发病率未受影响。
3个研究探讨了降低血糖对2型糖尿病患者心血管事件的影响。糖尿病患者控制心血管风险行动（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）研究共纳入10 251例患者（平均年龄62岁），其平均糖化血红蛋白水平为8.1％。受试者被随机分为接受强化组（糖化血红蛋白＜6.0％）或标准治疗组（糖化血红蛋白目标值，7.0％～7.9％）。鉴于强化治疗组中全因病死率有所增长，但是两组间致死性与非致死性卒中例数并无差异被迫提前终止。糖尿病治疗和血管保护行动：培哚普利/吲达帕胺固定剂量复方制剂与格列齐特缓释片对照评估研究（Action in Diabetes and Vascular Disease：PreterAx and DiamacroN MR Controlled Evaluation，ADV ANCE）包括了11 140例2型糖尿病患者（平均年龄66.6岁），在强化治疗组采用综合性措施控制血糖水平。两组5年的平均糖化血红蛋白水平分别为6.5％和7.4％。目前，在心血管或非致死性卒中事件风险方面还未发现强化治疗起到作用。在另一项研究中，1791例有糖尿病并且平均病史大于10年的美国退伍军人（平均年龄60.4岁）被随机
分为强化降糖组（降低糖化血红蛋白1.5%）和标准降糖组。随访5.6年后，平均糖化血红蛋白水平分别为6.9％和8.4％。与其他研究的结果一致，该研究也未发现两组间严重血管事件（包括卒中）数量的差异。目前，临床试验的结果尚无证据表明2型糖尿病患者降低血糖有助于降低严重血管事件（包括卒中）的短期风险。美国糖尿病协会已经建议将糖化血红蛋白目标值降为＜7.0％，以此预防2型糖尿病患者的长期微血管并发症。是否这一目标值也有助于降低糖尿病患者长期心血管事件和卒中发生的风险，尚需进一步的研究证实。
对于近期发生的1型糖尿病患者而言，通过提高患者的依从性，可以实现患者经强化降糖治疗达到接近正常的血糖值的目的，但更易发生的严重低血糖事件。虽然在平均17年的随访中，两组间的血糖值相似，但强化治疗组心血管事件的发生风险降低了42％（95％CI9％～63％；P＝0.02），非致命性MI、卒中或因心血管事件死亡的风险降低了57％（95％CI12％～79％，P ＝0.02），糖化血红蛋白的下降与强化治疗对心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的整体风险的积极作用有关。与2型糖尿病患者的研究结果相似，尚无证据表明强化血糖治疗可降低卒中的风险。该研究中由于卒中患者的例数太少，因而同样不能评估控制血糖对卒中风险的影响。
2.3.2 糖尿病和高血压 更积极的降压治疗可降低有糖尿病的高血压患者的卒中发生率。除了比较强化降糖与标准降糖对2型糖尿病患者并发症的影响之外，UKPDS发现血压严格控制组（平均血压达到144/82 mmHg）与血压非严格控制组（平均血压达到154/87 mmHg）相比，卒中风险减少了44％（95％CI11％～65％，P ＝0.013）。在老年收缩期高血压研究（Systolic Hypertension in the Elderly Program，SHEP）中发现，糖尿病患者降压治疗也使卒中
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风险降低22％（RR0.78；95％CI0.45～1.34），但并无统计学差异。对于连续5年每年参加UKPDS诊所随访的884例患者，在观察过程中并未试图必需维持患者事先制定的治疗方案。两组之间的血压差异在2年内消失了。卒中发生率的减少与更严格的血压控制之间没有显著的差异（RR0.77；95％CI0.55～1.07；P＝0.12）。持续的努力维持目标血压可能会有着持续的获益。
心脏事件预防评估（Heart Outcomes Prevention Evaluation，HOPE）研究比较了高危患者在常规治疗基础上联合应用ACEI的效果。对3577例有心血管事件病史或其他某项心血管危险因素的糖尿病患者进行的亚组分析显示（总参加人数为9541例），以MI、卒中和心血管死亡为主要终点事件的发生率降低了25%（95％CI12～36；P＝0.0004），卒中事件发生率降低了33％（95％CI10～50；P＝0.0074）。这些获益是由于ACEI的特殊作用还是降低血压本身的效果目前尚不清楚。氯沙坦干预降低高血压患者终点事件（Losartan Intervention for End point Reduction in Hypertension，LIFE）研究比较ARB和β-肾上腺素受体阻滞剂的作用。研究共纳入9193例原发性高血压患者，其血压范围为160～200 mmHg/95～115 mmHg，并且心电图显示存在左心室肥厚。随访时间超过4年。各组间血压下降相似。在1196例有糖尿病史患者中，对两种治疗方案进行了亚组分析，结果显示ARB治疗组严重血管事件降低了24％（RR0.76；95％CI0.58～0.98）和卒中事件降低了21%（RR0.791；95%CI0.55～1.14)。
在ADVANCE研究中，11 140例2型糖尿病患者被分为两组，一组应用培哚普利联合吲达帕胺治疗，另一组给予安慰剂，观察其对严重血管和微血管事件的影响。在4.3年的随访中，应用联合治疗组血压平均降低5.6/2.2 mmHg。
主要血管事件危险性下降9%（H R 0.91；95%CI0.83～1.00；P=0.04），但是包括卒中在内的主要严重血管事件并未减少。
然而，降压治疗也可降低患者发生2型糖尿病风险。一项荟萃分析β-受体阻滞剂的应用与新发2型糖尿病之间的相关性。分析包括了12项研究，共评估了94 492例患者，应用β-受体阻滞剂与非抗利尿类降压药相比，患者糖尿病的发生风险增加了22%（RR1.22；95%CI1.12～1.33）。较高的空腹血糖水平、较高的收缩压和舒张压、较高的身体质量指数（body mass index，BMI）都与新发2型糖尿病独立相关。多变量回归分析发现，研究基线时具有较高的BMI是一个独立的预测因子。在老年患者中，应用阿替洛尔和长时间应用β-受体阻滞剂可增加新发2型糖尿病风险。有趣的是β-受体阻滞剂治疗也使卒中风险增加15％（RR1.15；95％CI1.01～1.30；P=0.029），而且没有降低MI和全死因发生率。在降压和降脂治疗预防心脏病发作的研究（Antihypertensive and L ipid-Lower i n g Tre at ment to Prevent Heart Attack Trial，ALLHAT)中，虽然应用赖诺普利或氨氯地平治疗组2型糖尿病的发生率低于氯噻酮（利尿剂）组，但在应用2年时的空腹血糖变化与随后的冠状动脉心脏病或卒中之间并无相关性。
在英国-斯堪的那维亚心脏转归试验（A n g l o-S c a n d i n a v i a n C a r d i a c Outcomes Trial，ASCOT）中，5137例糖尿病患者分为两组，均应用双联降压药（一组以氨氯地平为主，根据需要加用噻嗪类；另一组以阿替洛尔为主，根据需要加用噻嗪类），对比两组主要心脏血管事件的发生率。试验的目标血压<130/80 mmHg。这次试验因氨氯地平组明显降低病死率和卒中发生率而提前终止。在对糖尿病患者的治疗中，氨氯地平组与阿替洛尔组相比降低了总的心血管事件的发生(HR0.86；
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95%CI0.76～0.98；P=0.026)，并且卒中的发生率下降了25%（P=0.017）。
开放性的AC C O R D试验中，把4733例受试者随机分到两组，一组控制收缩压<120 mmHg（严格控制组），另一组控制收缩压<140 mmHg（一般控制组）。严格控制收缩压组非致死性和致死性主要心血管事件的发生率与另一组无显著差异（HR0.88；95%CI 0.73～1.06；P=0.20）。卒中为次要终点，严格控制收缩压组年卒中发生率0.32%，一般控制收缩压组年卒中发生率0.53%（HR0.59；95%CI0.39～0.89；P=0.01)。
在收缩期高血压联合治疗预防心血管事件（Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension，ACCOMPLISH）试验中，11 506例受试者（其中6747例为糖尿病患者）随机分到苯那普利联合氢氯噻嗪组和苯那普利联合氨氯地平组。主要终点为心血管病相关死亡、非致死性MI、非致死性卒中、需住院治疗的心绞痛，复苏的心脏骤停和冠状动脉血运重建术。这项试验在平均随访36个月的时候提前终止，苯那普利联合氨氯地平组有552例主要终点事件发生（9.6%），苯那普利联合氢氯噻嗪组有676例主要终点事件发生（11.8%），绝对风险降低了2.2%（HR 0.80；95%CI0.72～0.90；P＜0.001）。然而卒中发生率两组间差异无统计学意义。
2.3.3 调脂治疗和糖尿病 尽管一些研究的后续亚组分析并未发现糖尿病患者应用他汀类药物的益处，但医学研究委员会/英国心脏基金会（Medical Research Council/British Heart Foundation）的心脏保护研究（Heart Protection Study，HPS）却发现，高危患者在现有治疗方案基础上合用他汀类药物能使严重血管事件发生率降低24%（95%CI19%～28%）。在最佳内科治疗的基础上联合使用他汀类药
物后，5963例糖尿病患者的严重血管事件减少22%（95%CI13%～30%）（不考虑是否存在冠状动脉粥样硬化性心脏病或胆固醇水平），卒中发生率降低24%（95%CI6%～39%，P=0.01）。阿托伐他汀糖尿病协作研究（Collaborative Atorvastatin Diabetes Study，CARDS）报道，在至少伴有1种其他危险因素（视网膜病变、蛋白尿、正在吸烟或高血压）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）<160 mg/L但无心血管病史的2型糖尿病患者中，他汀类药物治疗可使卒中风险降低48%（95%CI11%～69%）。
对于新靶点治疗（Treati ng to New Targets，TNT）试验中冠状动脉粥样硬化性心脏病合并糖尿病的受试人群进行后期分析，对比应用大剂量阿托伐他汀（80 mg/d）严格控制LDL-C和低剂量阿托伐他汀（10 mg/ d）的效果。在平均随访4.9年后，大剂量组脑血管事件发生率下降40%（HR0.69；95%CI 0.48～0.98；P=0.037）。
对于伴有高危CVD因素的人群，其中包括糖尿病患者，应用他汀类药物或其他单个药物治疗的临床试验中，现有数据不足以说明该项药物治疗对减少卒中发生的有效性。2008年对18 686例糖尿病患者（1466例1型糖尿病患者，17 220例2型糖尿病患者）的数据进行了评估，以确定降低1 mmol/L（接近40 mg/ dL）LDL-C是否有效。在平均4.3年的随访中，发生了3 247例主要心血管事件，每降低1 mmol/L LDL-C，总病死率下降9%(RR0.91；95%CI0.82～1.01；P=0.02)，CVD病死率下降13%（RR0.87；95%CI0.76～1.00；P=0.008）。急性MI或冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死率也有下降（RR0.78；95%CI0.69～0.87；P<0.0001），卒中发生率亦有下降（RR0.79；95%CI0.67～0.93；P=0.0002）。
美国退伍军人事务部高密度脂蛋白干预
万方数据
试验（Department of Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial，VA-HIT）的亚组分析，该试验受试者接受吉非罗齐（1200 mg/d）或安慰剂治疗5.1年。已诊断为糖尿病的患者（HR1.87；95%CI1.44～2.43；P=0.001）和新近诊断为糖尿病的患者（HR1.72；95%CI1.10～2.68；P=0.02）相比，空腹血糖正常的患者心血管事件发病风险更高。吉非罗齐对于不伴有糖尿病的患者来说并不影响其卒中发病风险，但却可降低糖尿病患者40%的卒中发病风险（HR0.60；95%CI0.37～0.99；P=0.046）。
非诺贝特干预糖尿病患者相关疾病事件的研究（Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes，FIELD）评价了50～75岁的2型糖尿病患者服用非诺贝特对心血管事件的影响。研究共有9795例患者，其中2131例存在CVD病史，另外7664例则不伴有CVD病史。通过5年的研究发现，服用安慰剂的对照组中5.9%（n=288）的患者以及服用非诺贝特的治疗组中5.2%（n=256）的患者发生了冠状动脉粥样硬化性心脏病事件（P=0.16），非致命性M I发病率降低24%（R R 0.76；95%CI0.62～0.94；P=0.010），对卒中发病风险没有影响（4% vs 5%，P>0.05）。对照组中更高比例的他汀类药物使用可能掩盖了非诺贝特的作用效果。ACCORD研究中将5518例接受已知剂量辛伐他汀治疗的2型糖尿病患者随机分为治疗组和对照组，分别服用非诺贝特和安慰剂进行双盲试验。增加非诺贝特的治疗未对主要结局产生影响，包括非致命性MI、非致命性卒中的发生率，或心血管原因致死的发生率（HR0.92；95%CI0.79～1.08；P=0.32），同时也未对包括卒中在内的次要结局产生影响（HR1.05；95%CI0.71～1.56；P=0.80）。
2.3.4 糖尿病、阿司匹林、卒中 阿司匹林用于预防糖尿病患者心血管事件，包括卒中的优势
尚不明确。最近一项在日本进行的涉及163家机构的多中心研究，入组了2539例无动脉粥样硬化血管疾病病史的2型糖尿病患者。治疗组患者服用低剂量阿司匹林（81或100 mg/d），对照组患者不服用阿司匹林。随访4.37年，共有154例患者出现动脉粥样硬化性血管事件（治疗组中的68例，13.6/1000人·年；另外包括对照组中86例，17.0/1000人·年；HR0.80，95%CI 0.58～1.10；P=0.16）。治疗组中仅有1例出现致命性卒中，而对照组中则有5例出现致命性卒中；该实验未能有效证明服用阿司匹林对卒中发病风险的影响。
几项大型一级预防试验包括了对糖尿病亚组患者的分析。对大量抗血栓药物疗效的试验进行荟萃分析，其中共总结了287个随机试验，以13 500例患者为对照报道了抗血小板药物（主要是阿司匹林）的疗效。对5126例糖尿病患者的亚组分析结果显示阿司匹林仅仅降低了7%的严重血管事件（包括卒中）的发病率。
小结和差距：
一项综合研究包括通过服用ACEI或ARB 类药物严格控制糖尿病患者的血压，发现这两类降压药物可降低患者的卒中发病风险。通过血糖控制可以降低糖尿病患者微血管并发症发病风险，但尚无证据表明可降低卒中的发病风险。充分有力的研究证明对糖尿病患者进行他汀类药物治疗可以降低首次卒中发病风险。尽管在VA-HIT实验中，其亚组研究提示吉非贝齐可降低糖尿病和血脂异常男性患者的卒中发病率，在FIELD研究中并未见贝特类药物有效，ACCORD试验发现在他汀类药物基础上合用非诺贝特并无益处。表5给出了研究中的一般措施。
建议：
①如JNC 7指南所述，在1型或2型糖尿病患者中，推荐把控制血压作为强化心血管风险减少计划的一部分（Ⅰ类推荐；A级证据）。
万方数据
②在患有糖尿病的成年人中，用ACEI或ARB治疗高血压是有用的（Ⅰ类推荐；A级证据）。
③推荐给予糖尿病患者，尤其是有更多危险因素者，应用他汀类药物以减少首次卒中的风险（Ⅰ类推荐；A级证据）。
④可以考虑使用贝特类单药疗法减少糖尿病患者的卒中风险（Ⅱb类推荐；B级证据）。
⑤给接受他汀治疗的糖尿病患者合用贝特类以降低卒中风险是无用的（Ⅲ类；B级证据）。
⑥阿司匹林降低糖尿病患者卒中风险的效益并不充分，但是，给心血管病高风险患者使用阿司匹林可能是合理的（参加阿司匹林部分）（Ⅱb类；B级证据）。
2.4 血脂异常
2.4.1 总胆固醇 在大多数流行病学研究中发现了高胆固醇水平和缺血性卒中发病风险增加之间的关系，但并非所有研究均得到了这一结论。多重危险因素干预试验（Mu ltiple Risk Factor Intervention Trial，MRFIT）纳入了350 000例男性患者，随着胆固醇水平的升高非出血性卒中的相应死亡风险也逐渐升高。α-生育酚、β-胡萝卜素癌症干预研究（Alpha-Tocopherol，Beta-Carotene Cancer Prevention，ATBC）包括了28 000多例男性吸烟患者，其中总胆固醇水平≥7 mmol/ L(≥271 mg/dl)患者的脑梗死发病风险相应增加。在亚太合作队列研究（Asia Pacific Cohort Studies Collaboration，APCSC），样本包括352 033例患者，研究表明总胆固醇水平每提高1 mmol/L(38.7 mg/dl)，缺血性卒中的发病率上升25%（95%CI13%～40%）。在美国女性汇总计划（Women’s Pooling Project）中，样本为24 343例年龄<55岁的美国女性，均无心CVD病史。在另外一项队列性前瞻性研究WHS中，研究了27 937例年龄≥45岁的美国女性，两项研究均表明胆固醇水平的提高与缺血性卒中发病风险相关。其他研究中胆固醇水平和卒中发病风险之间关系并不明确。在ARIC 研究中，受试者为14 175例临床上未被诊断为CVD的中年人，血脂水平和缺血性卒中的发病风险的关联微弱。在欧洲卒中研究中，纳入了22 183例男性和女性，并未证实胆固醇和脑梗死之间存在相关性。对于评估胆固醇水平和缺血性卒中发病风险之间关系的研究来说，或许研究分析中的不同类型的缺血性卒中干扰了研究结果。流行病学研究一致发现，胆固醇水平和颈动脉粥样硬化之间存在联系。
大多数研究也都发现低胆固醇水平与出血性卒中风险增加存在联系，但是并不是所有的研究都证明了这一点。在MRFIT研究中，总胆固醇浓度＜4.14 mmol/L（160 mg/dl）与高于这一浓度的患者相比，男性颅内出血的死亡风险增加了3倍。ARIC和CHS研究的合并队列分析表明，低的LDL-C与颅内出血的发生呈负相关。APCSC研究显示，总胆固醇每增加1 mmol/L（38.7 mg/dl），出血性卒中的风险就下降20%（95%CI8%～30%）。日本茨城县健康研究（Ibaraki Prefectural Health Study）也发表了类似的研究结果，校正年龄、性别因素后，LDL-C水平≥140 mg/dl的患者脑实质出血性卒中死亡风险大约是LDL-C 水平＜80 mg/dl患者的一半（OR=0.45；95％CI0.30～0.69）。凯撒永久医疗计划（The Kaiser Permanente Medical Care Program）报告显示，血清胆固醇水平＜178 mg/d l的≥65岁男性发生ICH的风险增加（RR 2.7；95%CI1.4～5.0）。在日本的巢式病例对照研究中，脑实质出血患者的胆固醇水平比对照组低。与此相反，韩国医疗保险协作研究（Korean Medical Insurance Corporation Study）显示在其纳入的约115 000例男性中，低血清胆固醇不是ICH的一种独立危险因素。总体而言，流行病学研究表明，总人口中的卒中风险与总
万方数据
胆固醇水平之间具有竞争性的相关联系；高总胆固醇可能与缺血性卒中风险升高相关，而较低的总胆固醇水平与ICH风险增高相关。
2.4.2 高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）大多数但并非全部的流行病学研究表明，HDL-C 和卒中之间呈负相关。哥本哈根市心脏研究（Copenhagen City Heart Study）、针对日本男性女性的小矢部研究（Oyabe Study）和针对英国中年男性及中老年男性的以色列缺血性心脏病研究（Israeli Ischemic Heart Disease Study）都表明，HDL-C和缺血性卒中呈负相关。包含多民族群体的北曼哈顿卒中研究（Northern Manhattan Stroke Study，NOMASS）表明，较高的HDL-C水平与缺血性卒中风险降低也相关。在CHS研究中，HDL-C 和男性缺血性卒中风险降低相关，但是不降低女性的缺血性卒中风险。ARIC研究未发现HDL-C与缺血性卒中之间存在显著关系。一项包括5项前瞻性队列研究发现，HDL-C每增加10 mg/dl，卒中的风险就降低11%～15%。
2.4.3 甘油三酯 流行病学研究对甘油三酯与缺血性卒中之间关系的评估存在不一致的结果，部分原因是其中一些研究使用空腹甘油三酯水平，其他的研究则使用非空腹甘油三酯水平。在ARIC研究中，空腹甘油三酯水平与缺血性卒中不相关。在健康男性中进行的医师健康研究（Physicians’Health Study）表明，甘油三酯没有预测缺血性卒中的风险。对健康男性进行的奥斯陆研究（Oslo study）同样表明，甘油三酯与卒中风险不相关。相反，在亚太地区进行的一项前瞻性研究经Meta分析发现，将空腹甘油三酯最高五分位值范围和最低五分位值范围的研究对象进行比较，前者缺血性卒中的风险比后者增加了50%。哥本哈根市心脏研究中，一项约14 000人组成的前瞻性人群队列研究发现，升高非空腹甘油三酯水平可以增加男
性和女性的缺血性卒中风险。多变量因素校正后，非空腹甘油三酯水平每增加89 mg/dl，缺血性卒中的风险就增加15%（95%CI9%～22%)。比较男性和女性在最高以及最低非空腹甘油三酯两种情况下各自的缺血性卒中危害比，结果分别是（HR2.5；95%CI1.3～4.8）和（HR3.8；95%CI1.3～11）。甘油三酯水平≥443 mg/dl，年龄≥55岁的男性和女性，他们的缺血性卒中10年风险分别为16.7％和12.2％。WHS研究同样发现，在对总胆固醇、HDL-C及胰岛素抵抗等因素进行校正后，非空腹甘油三酯水平，而不是空腹甘油三酯水平，与包括缺血性卒中在内的心血管事件相关。
2.4.4 血脂异常的治疗 表6在全美胆固醇教育计划（National Cholesterol Education Program，NCEP）成人治疗专家组Ⅲ（ATP Ⅲ）的推荐基础上，提供了治疗血脂异常的一般方法。根据他汀类药物［3-羟基-3-甲基辅酶A（3-hydroxy-3-methylglutaryl coen z y me A，HMG-CoA）还原酶抑制剂］的配方和剂量，可以使LDL-C相应降低30％～50％。他汀类药物治疗可以减少动脉粥样硬化或动脉粥样硬化高风险患者的卒中风险。包含患者数＞90 000例的26项实验的荟萃分析表明，他汀类药物使全部卒中风险减少了约21％（95％CI15％～27％）。这项荟萃分析研究中的LDL-C基线时平均浓度范围为124 ～188 mg/dl，总体平均值是149 mg/dl。结果显示LDL-C每减少10%，全部卒中风险估计将减少15.6％（95％CI6.7％～2
3.6％）。另一项对165 792例进行的结合其他预防策略的他汀类药物随机试验的荟萃分析显示，LDL-C每降低1 mmol/L（39 mg/dl），卒中发生率将减少21.1%（95%CI6.3～33.5；P＝0.009）。
他汀类药物对缺血性卒中产生的有益作用最可能与它们延缓和逆转动脉粥样硬化程度有关。一项有关他汀类药物试验的荟萃分析发
万方数据
现，LDL-C的降低幅度与颈动脉内膜中层厚度（intima media thickness，IMT）的进展呈负相关。另外，强化他汀类药物治疗对颈动脉IMT产生的有益作用更加明显。
除他汀类药物外，其他调节血脂药物对缺血性卒中风险的作用尚不明确。烟酸可以增加HDL-C水平和降低血浆脂蛋白水平。冠心病药物治疗计划（Coronary Drug Project）对患有MI病史的男性进行的长期随访发现，烟酸治疗降低患者的病死率，其中脑血管病死亡人数呈现减少的趋势。苯氧酸衍生物（如吉非贝齐、非诺贝特和苯扎贝特）可降低甘油三酯的水平，并增加HDL-C水平。苯扎贝特预防MI 的研究包括具有稳定型心绞痛或MI病史的患者以及HDL-C水平≤45 mg/dl的患者，结果发现苯扎贝特并没有显著降低MI或猝死的风险（主要终点），也没有降低卒中的风险（次要终点）。VA—HIT研究纳入了具有冠状动脉疾病和较低HDL-C水平的男性，发现吉非贝齐降低了所有卒中风险，主要是缺血性卒中风险。在FIELD研究中，非诺贝特治疗并未减少冠状动脉粥样硬化性心脏病或非致命性MI的主要复合终点事件，也未减少卒中这一次要终点事件。依泽替米贝通过减少肠道胆固醇的吸收降低胆固醇水平。在对家族性高胆固醇血症患者的研究中，依泽替米贝与辛伐他汀联合治疗并未比单独使用辛伐他汀更多的影响颈动脉IMT的进展。另一项使用他汀类药物的研究中，分别与依泽替米贝和烟酸联合治疗比较其疗效，结果发现联合烟酸治疗超过14个月的患者能更多的降低IMT（P=0.003），而那些联合依泽替米贝治疗的患者曾显著降低了LDL-C水平，但颈动脉IMT有所增加（r=-0.31；P＜0.001）。重大心血管事件的发生率比随机化接受烟酸治疗的患者
表6 血脂异常：指南治疗推荐
*
注：CHD：冠心病（coronary heart disease）；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol）；LDL-C：低密度
脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol）；Lp(a)：载脂蛋白a（lipoprotein a）
*进行血脂异常筛查，成年人应每5年进行1次空腹脂蛋白（胆固醇、甘油三酯、HDL-C和LDL-C）检查；如果存在≥2个CHD
危险因素（包括吸烟、高血压、HDL-C<40 mg/dL、男性＜55岁或女性＜65岁的一级亲属有CHD、男性＞45岁或女性＞65岁）或
LDL-C达到临界水平或升高，应进行更为频繁的筛查；除非一级亲属中有不能解释的早期心血管事件或已知一级亲属存在
高Lp（a）血症，否则不推荐将Lp(a)作为一级预防的筛查项目
#CHD风险等危症包括糖尿病或其他类型的动脉粥样硬化性疾病（周围动脉病、腹主动脉瘤、有症状颈动脉狭窄）
万方数据
低（1% vs 5%；P=0.04)，但卒中事件发生率并
未提及。一项比较依折麦布联合辛伐他汀治疗
与单独使用辛伐他汀治疗对心血管事件作用的
研究正在进行中。尚无研究显示应用依折麦布
治疗可以减少心血管或卒中事件的发生。
建议：
①如NCEP指南所述，对于有冠状动脉粥
样硬化性心脏病或某些高危因素（如糖尿病等）的患者，推荐除改变生活方式之外，采取HMG
辅酶A 还原酶抑制剂（他汀类药物）治疗以使LDL-C达标，用于缺血性卒中的一级预防（Ⅰ类推荐；A级证据）。
②可以考虑将苯氧酸衍生物用于高甘油三酯血症患者，但其在缺血性卒中预防中的有效
性尚未得到证实（Ⅱb类推荐；C级证据）。
③可以考虑将烟酸用于HDL-C降低或脂
蛋白（a）［Lp（a）］升高者，但其对预防缺血性
卒中中的作用尚未得到证实（Ⅱb类推荐；C级
证据）。
④使用他汀类药物不能使LDL-C达标或
无法耐受他汀类药物的患者，可以考虑采用其
他的降脂疗法，例如纤维素苯氧芳酸衍生物、胆汁酸螯合剂、烟酸和依泽替米贝，但这些药
物降低卒中风险的作用尚未得到证实（Ⅱb类推荐；C级证据）。
2.5 心房颤动（auricular fibrillation，AF） AF由于可以诱导左心耳形成血栓栓子，因此，即使患者没有CVD的情况下也可以使缺血性卒
中风险增加了4～5倍。大约有230万美国人诊断
有持久性或阵发性AF。在美国，AF导致的栓子
栓塞约占所有缺血性卒中的10%，在老年患者
中所占比例更大。虽然对于年龄为70岁的AF患
者而言，完全卒中发生率每年约3.5%；但是根
据患者的年龄和其他临床特征的不同，其卒中
风险可能增加20倍（见下）。AF同样也是病死
率增高的独立预测因素。阵发性AF与慢性AF
相似，均与增高的卒中风险相关。
AF患者进行卒中的一级预防有一个重要的机会，因为许多患者在卒中发生前已明确诊断出患有AF。然而，也有少部分由于AF引起卒中的患者却并未被诊断出AF。在对于年龄＞65岁的患者积极筛查AF的研究显示：经过专业人员评估脉搏可以提高未确诊的AF检出率。对于不规则脉搏跳动的患者，在进行常规12导心电图临床检查期间，系统的脉搏评估也可以使AF 的检出率提高60%。
2.5.1 AF患者的卒中风险分层 当权衡AF患者长期抗栓治疗的获益与风险时，评估个体患者的卒中风险在卒中一级预防中是关键的第一步。四个临床特征[既往卒中/短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）病史、年龄、高血压/收缩压增高、糖尿病]被一致认为是AF患者发生卒中的独立危险因素。尽管与卒中
一级预防无关，但是既往卒中/TIA病史是最强
的危险因素，而且卒中发生率高（＞5%/年，平均
＞10%/年）。在AF的患者中，女性与卒中风险的
关系尚不明确，同时心脏衰竭和冠状动脉疾病
是否为卒中发生的独立预测因素尚不明确。
对AF的患者，有许多基于不同临床的和
超声心动图预测因素结合的卒中风险分层量表。
但目前尚无一个量表得到认可为“最佳”的量
表。两个密切联系的量表受到广泛关注。总结
如表7。
AF缺血性卒中风险评估CHADS
2
量表
使用了一个分数系统，充血性心力衰竭、高血
压、年龄＞75岁、糖尿病各1分，既往卒中/TIA 2
分。这个量表已经在6个独立的AF患者研究中
证实，0分表示低风险（0.5%～1.7%）；1分表示
中等风险（1.2%～2.2%/年）；≥2分表示高风
险（1.9%～7.6%/年）。2006年美国心脏病学会
（American College of Cardiology，ACC）/
美国心脏协会（American Heart Association，
AHA）/欧洲心脏病协会（European Society
of Cardiology，ESC）的指南推荐对AF患者万方数据
对于CHADS 2分数为1分及曾发生ICH的AF患者具有临床净获益。年龄＞75岁AF患者使用抗凝药物有益，但年龄不是抗凝药物的禁忌症。2.5.2 减少AF患者卒中风险的治疗 控制治疗心脏复律和节律并不能减少卒中的发生风险，而且经皮左心房栓塞治疗的总体效果还不是十分明确。以超过12项随机试验为基础，所得出的结果一致表明，抗凝剂对于AF患者的卒中预防有很高的疗效，对于降低病死率也具有适中的疗效。包含超过60 000例患者的33项随机试验将不同种类的抗血栓制剂的疗效与安慰剂/对照或其他药物进行比较。应用调整剂量的华法林治疗［国际标准化比值（international normalized ratio，INR）目标范围：2.0～3.0］，为防治卒中发生提供了最强大的保护作用［相对风险减少程度（relative risk reduction，RRR）为64%；95%CI 49%～74%］，实际上尽管伴有AF的缺血性卒中患者数量众多，但如果抗凝剂的作用足够，仍可使全因病死率减少26%（95%CI 3%～23%）（表8）。另外，抗凝剂可降低卒中的严重程度和卒中后病死率。阿司匹林为防治卒中提供了中等程度的保护作用（RRR 20%；95%CI 6%～35%）。目前尚无可靠数据支持一种阿司匹林剂量（50 mg～350 mg/d）优于其他剂量。应用调整剂量的华法林比应用阿司匹林使卒中发生减少39%（
RRR 95%CI 22%～52%）（表8）。2项随机试验评价了联合应用氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（75 mg～100 mg/d）对防止AF患者发生卒中的潜在功效。氯吡格雷和厄贝沙坦预防AF心血管事件（Atrial fibr i l lation Clopidogrel Tr ial w ith Irbesartan for prevention of Vascular Events，ACTIVE）的研究者在ACTIVE-W 中比较了对伴有一个附加卒中危险因素的AF 患者，使用氯吡格雷和阿司匹林联合应用与调整剂量的华法林（INR目标值：2.0～3.0）的
表7 心房颤动患者卒中风险分层量表注：ACC/AHA/ESC指美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病协会（American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology）；CHADS2：心房颤动缺血性卒中风险评估；LEVF：左室射血分数（left ventricular ejuction fraction）；TIA：短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack）；*这份量表与美国胸科医师协会临床实践指南（第8版）的风险分层推荐一致；#最近的心脏衰竭恶化在早期的分层中使用，但是随后的任何早期心力衰竭已补充；﹠有高血压病史，没有特定定义的卒中风险分层与CHADS 2量表一致。如果患者CHADS 2评分为2分表示中等风险，但是指南同样包括超声心动图发现左心室收缩功能受损也是风险因素。在两个量表中，阵发性AF患者与持久性AF患者分层标准一致，但是并不包括因为可逆性原因导致的单次AF发作和自限性AF患者在内。采用抗凝治疗的卒中绝对风险阈值主要受患者抗凝治疗过程中出血风险评估、患者的意愿、以及对抗凝监测的条件所影响。大多数专家均同意对于AF风险患者需要给予华法林抗凝治疗，而在低风险患者需使用阿司匹林。对于中等风险患者尚有争议。一些专家支持除低风险患者外，所有AF患者均使用抗凝治疗。2006年ACC/AHA/ESC指南表明：对于中等风险患者（相当CHADS 2分数1分）“抗栓治疗是使用阿司匹林还是维生素K抑制剂，主要根据患者出血并发症的风险评估、是否具有监测调整慢性抗凝剂的条件、以及患者意愿来决定。”最近一项大的临床研究没有发现华法林万方数据
疗效，结果发现应用华法林治疗组与双重抗血小板药物制剂相比，相对危险减少了40%（95%CI18%～56%，P=0.001）。另一项试验AVTIVE-A比较了在伴有1个以上危险因素的AF患者中应用氯吡格雷和阿司匹林联合治疗与单独应用阿司匹林治疗的效果，这些患者被认为是不适合应用华法林抗凝治疗（大约25%的患者因考虑到发生华法林相关出血可能，被认为不适合抗凝治疗）。应用联合双重抗血小板药物治疗与单独应用阿司匹林治疗组相比，使所有的卒中患者（包括实质性ICH）相对危险减少了28%（95%CI17%～38%；P=0.0002），但是，严重出血事件增加了57%（R R值增加；95%CI29%～92%，P<0.001）；总的从绝对数量来说，主要的血管事件（研究的主要中终点）每年减少了0.8%，但是严重出血事件每年增加了0.7%（主要血管事件和严重出血的RR值，0.97%；95%CI0.89～1.06；P=0.54）。但是，致残/致命的卒中事件在应用联合双重抗血小板治疗后有所减少（RRR26%；95%CI11%～38%；P=0.001）。
基于ACTIVE-W和ACTIVE-A的结果，对于卒中的预防作用，调整剂量的华法林要优于氯吡格雷和阿司匹林联用，而氯吡格雷和阿司匹林联用要优于单独使用阿司匹林；但是重要的是要认识到后者的益处被增加的严重出血合并症风险所抵消。应用调整剂量的华法林与氯吡格雷联合阿司匹林在应用华法林的AF患者中出血的风险和几率如何目前仍不清楚。
在应用调整剂量的华法林最初的3个月中是出血高风险期，建议在这个时段内尤其要密切监测凝血功能。ICH是抗凝血治疗最危险的并发症，但在INR≤3.5的情况下，ICH的绝对增加风险仍相对较小。对AF患者进行降压治疗可降低ICH和缺血性卒中的发生风险；因此，降压治疗对进行抗凝治疗的AF患者来讲具有双重功效。对老年AF患者进行抗凝治疗应该使医师与患者达成一致的共识来控制血压（收缩压目标值<140 mmHg）。华法林治疗具有其固有的风险，2008年联合委员会将“减少应用抗凝剂治疗的相关危害的可能性”作为全国患者的安全目标。目前已经出版一本针对最佳的抗凝剂应用的共识声明。
在老年的A F患者，在应用华法林基础上，联合使用抗血小板药物所得到的收益和风险比较的数据还不是十分充分。联合应用华法林与抗血小板药物治疗可增加颅内与颅外出血的风险。调整剂量的抗凝药物（目标INR值：2.0～3.0）似乎可提高对抗MI的保护，这种保护可与阿司匹林对AF患者的保护相提并论，而对大多数具有稳定性冠状动脉疾病的AF患者来说，不推荐在应用华法林基础上添加阿司匹林药物联合治疗。对近期实施冠状血管成形术与支架的AF患者应用华法林联合抗血小板治疗，其抗血小板药物的类型和最佳耐受剂量的数据目前还十分缺乏。氯吡格雷联合阿司匹林与华法林药物建议在放置冠状动脉裸金属支架后9～12个月内应用。因为药物涂层支架需要更长时间的抗血小板治疗，发置裸金属冠状动脉支架AF患者一般更需要应用华法林治疗。
表8 华法林与阿司匹林对预防心房颤动患者卒中发生的疗效：随机试验的荟萃分析
*注：CI：表示置信区间（confidence interval）；NNT：需要治疗的患者总数（No. needed to treat）
*根据Hart等研究改编，包括所有的卒中患者（缺血性和出血性）
#为预防1例初发性卒中，需要治疗1年的患者总数，基于未经治疗并且之前不伴有卒中或TIA的AF患者卒中发生几率为3.5%/年万方数据
对进行经皮动脉介入术后患者在规定期间联合应用华法林、阿司匹林和氯吡格雷治疗期间，建议将INR控制在2.0～2.5之间。
直接凝血酶抑制剂对应用华法林的AF 患者提供了一种潜在替代品。西美加群是一种很有应用前景的药物，但这种药物具有毒性，目前仍没有被美国批准使用。在一项长期随机抗凝药物治疗的评估中（Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapy，RE-LY），18 113例伴有1个以上卒中危险因素的AF患者被随机分配到应用达比加群110 mg 2次/d、达比加群150 mg 2次/ d（双盲）或调整剂量的华法林组（INR目标值，2.0～3.0）。平均随访2年的主要结局是卒中或全身性栓塞，华法林组和110 mg达比加群组相比，每年卒中发生率分别是1.7%和1.5%（RR0.91；95%CI0.74～1.1；P<0.001非劣效性检验），华法林组和150mg达比加群组相比，后者每年发生率是1.11%（RR0.66；95%CI0.53～0.82，P<0.001有效性检验）。每年严重出血率在华法林组是3.4%，110 mg达比加群组是2.7%（P=0.003），在150 mg达比加群组是3.11%（P=0.31）。因此，达比加群110 mg/d发生卒中和全身性栓塞的比率与华法林组相似，但是严重出血率较华法林组低。达比加群150 mg/d发生卒中和全身性栓塞的比率较华法林组低，但严重出血率相似。此项试验属于开放性研究，有可能产生偏倚。与近期国际上的其他试验相比，华法林的严重出血率较高。达比加群与P-糖蛋白抑制剂，如维拉帕米、胺碘酮和奎尼丁之间可能会产生相互作用，这在重度肾功能衰竭患者中并未检测到。达比加群的使用在美国尚未得到批准。
小结和差距：
AF是缺血性卒中的一个主要的、普遍的独立的危险因素，在患有AF的高风险患者，调整剂量的华法林可以非常有效地降低卒中和病死
率。几种有效的卒中风险分层方案可有助于AF 患者选择获益最多和最少的治疗方案。然而，由于采取不同的方案，对可预见的风险进行评估分层时存在相当大的差异。指南在关于卒中风险分层方面的建议也有所差异，导致临床医生的困惑以及抗凝预防标准不统一。在卒中预防中，需要进一步的研究来确认一种可以被广泛认可的有效方案，以此促进抗栓预防具有更统一的标准和获得更好的结局。
调整剂量的华法林仍然未得到充分使用，尤其是老年AF患者。更安全、更易于使用的口服抗凝药可能会提高效益—风险比值。新型口服抗凝药（如直接凝血酶抑制剂-Ⅹa因子抑制剂）在一些大型随机试验中正在进行测试，未来将会出现更多的可供选择的治疗药物。积极治疗全身性高血压使血压低于抗凝治疗的血压阈值，是否会有效降低AF患者心源性卒中风险，是一个具有重要临床意义但仍未解决的问题。需要扩大样本量进一步研究磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）中的脑微出血灶对脑内严重出血的预测价值，其预测价值对将来抗栓药物使用方面，尤其是在老年患者使用的安全性方面可能会有帮助。
建议：
①在社区医疗机构推荐对>65岁的患者主动筛查AF，先使用脉诊，如果有征象就进行心电图检查（Ⅱa类推荐，B级证据）。
②如无禁忌症，推荐所有具有高卒中风险以及多数中度卒中风险的非瓣膜性AF患者使用调整剂量的华法林（目标INR2.0～3.0）（Ⅰ类推荐，A级证据）。
③推荐根据患者意愿、抗凝治疗的出血风险评估以及高质量抗凝监测对低风险以及少数中度风险的AF患者使用阿司匹林进行抗血小板治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
④对于不适合抗凝治疗的高风险AF患者，氯吡格雷联合阿司匹林的双重抗血小板治疗可
万方数据
能是合理的。与阿司匹林单独治疗相比，具有更好卒中预防作用，但严重出血的风险有所增加（Ⅱb类推荐，B级证据）。
⑤对老年AF患者，积极控制血压并采用抗栓治疗是有用的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
2.6 其他心脏疾病 去除可能的心源性栓子来源途径是降低卒中风险的一个重要方法。心源性栓塞导致大约20%的缺血性卒中。原因不明的卒中常常具有栓塞特征，这提示了心脏来源的栓塞。与非心源性卒中患者相比，心源性卒中患者的病情相对严重，入院时神经功能缺损、出院时遗留功能缺损以及卒中后6个月神经功能缺损将会更加严重。心源性卒中在病因不明的卒中患者中所占的比例超过40%。应认识到不同类型的心脏疾病都可能会增加患者得卒中风险，因此需要对患者进行综合诊断评估。
与卒中的高风险相关的心脏疾病，包括房性心律失常（如AF/心房扑动，病窦综合征）、左心房血栓、原发性心脏肿瘤、赘生物和人工心脏瓣膜。其他增加卒中风险的心脏疾病包括扩张型心肌病、冠状动脉疾病、心脏瓣膜疾病和心内膜炎。正在进行心脏导管插入术、起搏器植入术和冠状动脉搭桥术的患者，可能会发生卒中。虽然卒中风险提高与这些操作特点有关，但同样也与这些操作持续时间有关。
卒中发生率与左心室射血分数成反比。急性冠脉综合征患者的卒中风险将增加，其风险也与左心室射血分数成反比，如伴有AF的患者则卒中风险会进一步增加。存在左心室附壁血栓的患者也将增加卒中风险。
患有风湿性二尖瓣疾病的患者卒中风险增加，二尖瓣成形术并不会消除这种风险。据报道，血栓栓塞事件与二尖瓣脱垂有关，当无法识别其他栓子来源时，应归因于二尖瓣脱垂。二尖瓣钙化的患者易出现栓塞症状，特别是老年患者更易出现。源于单独的主动脉瓣疾病的全身栓塞也可能发生。无二尖瓣疾病或AF病史的
患者出现栓塞的可能性较少。目前有多种有效的机械瓣膜可被使用。抗凝剂的强度应该与个人机械瓣膜的血栓栓塞的风险成比例的。缺血性卒中发生在15%～20%感染性心内膜炎的患者。二尖瓣型心内膜炎患者具有最大的卒中危险，心内膜炎的治疗取决于基本的病因学。
心脏肿瘤很罕见，但也可引起少数的栓塞事件。先天性心脏发育异常，如卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）、房间隔缺损和动脉瘤也可能与卒中有关，尤其在年轻患者中（见偏头痛章节）。集中于卒中患者病例对照研究的荟萃分析发现以下患者的卒中风险增加：<55岁的先天性心脏发育异常患者（PFO：OR3.10；95%CI2.29～4.21；房间隔动脉瘤：OR6.14；95%CI2.47～15.22；PFO和房间隔动脉瘤：OR15.59；95%CI2.83～85.87）。相比较而言，基于人群的研究未发现与PFO相关的首发卒中风险有所增加。
对于有PFO且患有不明原因卒中的患者，华法林-阿司匹林复发卒中研究（Warfarin Aspirin Recurrent Stroke Study，WARSS）的一个亚组分析发现华法林与阿司匹林相比较的卒中复发率并无差异（HR 1.29；95%CI0.63～2.64；P=0.049；）2年事件发生率，17% vs 13%。对于已经有其他不明原因卒中事件的PFO患者，评估是否关闭其卵圆孔的临床试验正在进行中。尚无研究评估与脑血管症状无关的PFO患者是应采取特殊药物治疗还是介入治疗。
来自华法林和抗血小板用于慢性心力衰竭试验（Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart failure trial，WATCH）的数据显示，将射血分数<35%的患者随机给予阿司匹林、华法林或氯吡格雷药物，其发病率和病死率结果没有显著差异。
一些研究发现≥4 mm厚度的主动脉粥样硬化斑块与卒中风险增加有关，推测可能与栓
万方数据
塞机制有关。一个基于人群的研究发现主动脉弓粥样变性的复杂性与卒中风险有关，而不是其大小。然而，另一个基于人群的研究发现出现复杂的主动脉斑块并非是不明原因缺血性卒中或TIA的一个危险因素而是广泛性动脉粥样硬化的一个标志。对于升主动脉粥样硬化的患者，目前尚无前瞻性随机试验来评估减少其卒中风险的干预措施的疗效。
小结和差距：
可能导致发生卒中的各种心脏疾病已被记录在ACC/AHA实践指南中。由于PFO患者发生缺血性脑血管病事件的风险较低，因此，目前尚无研究对其卒中一级预防的干预措施进行评估。主动脉粥样硬化斑块作为不明原因卒中的一个独立危险因素的作用还不明确，并且目前尚无针对该类患者进行的一级预防试验。
建议：
①ACC/AHA实践指南建议为多种心脏疾病，包括瓣膜性心脏病、不稳定性心绞痛、慢性稳定性心绞痛和急性MI的患者，提供了减少卒中风险的策略。
②不建议在没有神经系统症状或特定心脏病因的情况下筛查心脏状况，如PFO（Ⅲ类推荐；A级证据）。
③伴有左心室附壁血栓或室壁运动障碍的MI后ST段升高患者，可以考虑应用华法林预防卒中（Ⅱa类推荐；A级证据）。
2.7 无症状的颈动脉狭窄 颈内动脉颅外段或颈动脉球部出现动脉粥样硬化性病变与增加的卒中危险有关。随机试验已显示在选择适当的有颈动脉狭窄的患者中，预防性颈动脉内膜切除术（prophylactic carotid endarterectomy，CEA）与单独用药物治疗的患者相比，确实减少了卒中危险。
2.7.1 颈内动脉狭窄的评估 一个“血流动力显著变化”的颈内动脉狭窄导致压力下降，流量减少，或者两者兼而有之。这通常对应于60%
的直径狭窄，正如采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）中数字减影血管造影（d i g it a l s ubt r ac t a n g i o g r a p h y，D S A）所测量的结果。NASCET方法采用狭窄部位最小残余管腔的直径与远端动脉壁平行处颈内动脉直径的比值。以下计算公式为：狭窄=(1-R/D)×100%。
在CEA应用于症状性颈动脉狭窄患者和NASCET方法用于无症状性颈动脉狭窄患者的随机试验中，均应用导管造影技术作为对比，并且DSA已变成其他成像技术必须与之相比较的“金标准”。然而，DSA对于有动脉粥样硬化性疾病的患者大约有1%发生卒中风险。经颅多普勒超声（Thermal Conductivity Detector，TCD）是价格最便宜和风险最低的无创筛查颅外动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的一种方法。尽管不同实验室TCD扫描的准确性可以有很大差异，因此为性能和准确水平制定标准的鉴定程序可能是有效的。TCD用于鉴别高度狭窄与完全闭塞时可能不够敏感。磁共振血管成像（Magnetic resonance angiography，MRA），也被用作一种非侵入性方法对于评估动脉解剖并且有同时提供颈动脉颈部和颅内段及其近端颅内分支图像的优势。MRA可能会高估狭窄的程度，产生假阳性结果，而使用TCD时，可能会在识别高度狭窄和完全闭塞方面出现错误。磁共振对比剂在有肾功能障碍的患者可能会导致肾硬化和皮肤病。这种情况下，TCD和MRA 的联合应用比单独应用任何一种测验方法更准确。
计算机断层扫描血管成像（Comput er Tomography Angiography，CTA）是诊断和衡量颅外颈动脉狭窄的另一种方法。它的优点是能够评估颅内循环的情况。不足之处是有辐射并且需要静脉内注射对比剂。动脉粥样硬化钙化使得很难准确度量狭窄的程度。
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本指南综述了与颈动脉粥样硬化有关联的各种血管危险因素。颈动脉杂音的存在也能鉴别出有潜在颈动脉狭窄的人群。然而，颈动脉杂音的敏感性和特异性都不高。因此，有颈动脉杂音不能诊断为存在潜在颈动脉狭窄，没有颈动脉杂音也不能证明没有狭窄。
2.7.2 CEA治疗无症状性狭窄 关于CEA治疗与单独应用药物治疗的第一个前瞻性随机试验是于1986年发表的多中心的VA研究。在这一研究中，对211例患者进行了CEA联合阿司匹林治疗，233例患者只接受阿司匹林治疗。结果显示外科治疗组的病死率、同侧患TIA及同侧卒中的发生率是10%，而仅接受药物治疗组则是19.7%（P<0.002）。尽管主要终点指标并无优势，但手术组发生同侧卒中的机率是4.7%，而非手术组则为8.6%（P=0.056）。无症状性颈动脉粥样硬化研究（Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）由国家健康研究所赞助。最初的试验设计类似于VA试验，但是主要结果改为在围手术期出现死亡和手术后同侧脑梗死的发生。在对来自34个中心的1 662例随机患者进行试验后，发现实行CEA组患者明显获益，因此数据安全和监测委员会要求研究提前停止。那些随机分到手术组的患者有DSA检查，用NASCET度量方法测量的狭窄部位直径减小≥60%。所有患者无论是否进行了CEA手术，都给予了当时认为是最好的医疗方案，包括阿司匹林的使用。5年发生同侧卒中、任何的围手术期卒中及死亡的总风险，在外科治疗患者是5.1%，在使用药物治疗者是11%（RRR53%；95%CI22%～72%）。CEA手术30d 卒中的发病率和病死率是2.3%，其中包括DSA 导致的1.2%的卒中并发症的发生率。建议DSA 的并发症应该考虑作为手术风险的一部分，因为如果不进行手术则DSA也无需实施。应该注意到，这两次试验都是限于最好的血压控制，糖尿病控制及阿司匹林抗血小板治疗的医疗
管理的条件下在同一时期完成的。他汀类和新型抗血小板药物的价值尚未明确。
无症状劲动脉外科手术试验（Asymptomatic Carotid Surgery Trial，ACST）研究在英国开展，包括3128例TCD测量得颈动脉狭窄率≥70%的无症状患者。患者被随机分为立即进行和延迟进行CEA手术组。该试验运用与ACAS中不同的终点指标(围手术期卒中、MI或死亡及非围手术期的卒中)。5年的任何卒中或围手术期死亡的净风险率是6.4%和11.8%；净获益（5.4%；95%CI3.0%～7.8%；P<0.0001）。研究者得出结论，对于TCD测量得直径狭窄≥70%的75岁以上的无症状的患者来说，即刻实行CEA能够将卒中风险降低一半。
应指出，在临床试验中，由于严格的筛选了参加手术的患者可能会导致在群体中不能重复得出研究的结果。这一点对于去除DSA并发症的手术组来说尤其是正确的。当去除DSA引起的并发症后，在ACAS中实行CEA的患者30 d 的卒中发病率和病死率是1.54%。在ACST研究中围手术期并发症发生率是3.1%。
对无症状患者进行C E A的结果经过2003～2004年全国医院出院数据库的资料所验证。实行CEA的患者中卒中病死率和发病率是1.16%。这和同时期内实行颈动脉血管成形及支架植入术（Carotid Artery Stenting，CAS）后的卒中发病率和病死率2.24%相比是有利的。然而，这些估计都是基于管理数据并且仅限于住院期间。几年前，对无症状患者实行CEA后的30d并发症发生率进行了一次在10个州内的调查，发现发生率从1.4%（乔治亚州）到6.0%（俄克拉荷马州）。因此，在ACAS试验中得到的CEA的围手术期并发症发生率和群体发生率相似，甚至比其更好；但至少在某些地区发生率可能会更高。
2.7.3 对无症状性狭窄的血管内治疗 CAS的应用越来越多，但是无论其与CEA相比还是与
万方数据
内科药物治疗相比，仍缺乏足够的证据表明其效果更好。CEA高危患者保护性支架置入和血管成形术（Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy，SAPPHIRE）试验发现，在一组高风险的患者中，实行CAS（3%以内；P=0.004）并不劣于CEA（基于30天内发生卒中、MI、死亡或31～365天内发生神经系统原因造成的死亡或同侧卒中的联合终点事件）。大约有70%的入组患者有无症状性颈动脉狭窄，在30 d内卒中、MI或死亡的发生率，CAS 组及CEA组分别是5.4% vs 10.2%（P=0.20）。在一年中，有9.9%的CAS组患者及21.5%的CEA组患者发生了复合终点指标（P=0.02）。SAPPHIRE试验经过3年的研究，结果发现，接受CAS治疗的患者的病死率（20.0%）比卒中发生率（10.1%）明显高很多，针对在这些高风险患者的队列中实行CAS治疗的长期价值提出了疑问。另外，该项研究没有设立只进行药物治疗的对照组。
颈动脉内膜切除术和支架术血运重建试验（Carotid Revascularization using Endarterectomy or Stenting Systems，CaRESS）是一项多中心、前瞻性、非随机的一期临床试验。该试验选择症状性颈动脉狭窄>50%或无症状性狭窄>75%的患者，分别施行有远端保护的颈动脉支架术（143例）和颈动脉内膜切除术（254例）。两组的主要结果没有明显差异（30天内的全因死亡和卒中发生率：CEA 3.6% vs CAS 2.1%；1年的发生率：CEA 13.6% vs CAS 10.0%）。基于基线症状程度的多变量分析结果没有发现两组间的差异，但无症状亚组的结果并未给出，并且任何一种干预治疗方式在1年发生卒中和病死率均高于单纯无症状患者的预期值。一项针对无症状性患者的非随机回顾性研究表明，分别行CEA （145例）和CAS（93例）的患者，其围手术期并
发症的发生率没有差异。
一些企业支持的登记库报道的围手术期并发症发生率为2.1%～8.3%，但是，由于缺少药物治疗的对照组使这些结果难以被解释分析。
颈动脉内膜切除术或支架术血运重建研究（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial，CREST）选择症状性和无症状性的颈动脉狭窄患者，这些患者可施行CEA或CAS。纳入无症状性患者需要DSA 提示狭窄≥60%或超声提示狭窄≥70%，超声发现狭窄50%～69%的患者需经CTA或MRA 检查发现狭窄≥80%。根据症状的严重程度分层进行随机分组。CREST研究的主要终点事件包括围手术期的死亡、卒中、MI或自随机分组开始4年内的同侧卒中发生率。4年中主要终点事件的发生率CAS组（7.2%）和CEA组（6.8%）没有差异（HR1.11；95%CI0.81～1.51；P=0.51），基于症状程度也没有统计学差异性（P=0.84）。但是，4年围手术期卒中或死亡发生率及术后同侧卒中发生率CAS组较高（HR1.50；95%CI1.05～2.15；P=0.03）。与总体试验结果相似，无症状患者4年的主要终点事件发生率CAS组（5.6%）和CEA组（4.9%）没有差异（HR1.17；95%CI0.69～1.98；P=0.56），围手术期的发生率也没有差异（CAS组3.5% vs CEA组3.6%；HR1.02；95%CI0.55～1.86；P=0.96)。尤为重要的是，对于无症状性患者事后分析发现，大小卒中事件均对一年时的生活质量有负面影响(评价使用健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36)，作为生理功能量表），小卒中事件对一年时的心理健康有影响（使用SF-36，作为心理功能量表），但围手术期MI的影响尚不明确。围手术期死亡和卒中发生率的估计值不高，但CAS组似乎略高（CAS 2.5% vs CEA 1.4%，HR1.88；95%CI0.79～4.42，P=0.15），预计
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阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。 SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。 COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者 发病 24h 内 方案： ①阿司匹林75mg/d ×90d ②阿司匹林75mg/d ×21d+ 氯吡格雷首剂 300mg ，随后 75mg/d ×90d 结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h 时间定义）或轻型卒中
脑卒中防治知识讲座 一、什么是脑卒中 脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征．脑卒中分为脑中风包括缺血性中风（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞）、出血性中风（脑出血、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病和血管性痴呆四大类。 二、临床症状 脑卒中的先兆 临床表现以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。 脑卒中包括脑出血、脑梗塞和蛛网膜下腔出血等一大类由脑部血管病变所导致的急性疾病，现代医学统称其为急性脑血管疾病。它主要发生于老年人，但实际上任何种族、年龄、性别的人均可发生。早期发现及时治疗非常重要，脑卒中的特点是发病急、起病突然。常见的症状包括： 1．头痛、头晕。脑出血时头痛加剧，还伴有呕吐；眩晕是一种自身或外界物体旋转的感觉，活动时加重，常常有呕吐和恶心症状。 2．语言障碍。不能说或不能听懂他人的语言，最常见的是语言含混不清。 3．肢体活动障碍。多为一侧肢体瘫痪，也就是通常所说的半身不遂。有可能是完全不能活动；或者虽然可动，但却无力、不灵活，比如不能持物、走路向一侧偏斜等，也有的时候表现为整体活动障碍。 4．偏身感觉障碍。可表现为一侧躯体或肢体感觉消失，或对各种疼痛、冷热刺激不敏感，麻木感等。 5．视物成双或重影、视物模糊或一过性视物不清等。
上述表现可以单独出现，但更多地是几种表现以不同的组合而出现。如果病后很快出现昏迷、呕吐和大小便失禁等，说明病情危重。 三、危险因素 预防的重要性： 控制脑中风发病因素、中风是可以预防的。知道中风的严重性，早期预防和治疗中风就显得特别重要，了解中风的危险因素，并给予一定的干预和治疗，可以预防和减少中风的发生，减少致残率和死亡率。 xx的危险因素有： 1、高血压病，无论是出血性中风还是缺血性中风，高血压是最主要的独立危险因素。通过降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至以下。 2、糖尿病，通过控制饮食、降糖药，将血糖降至3.9-6.1mmol/L正常范围。 3、心脏疾病，如风湿性心脏病、冠心病。尤其防止心房颤动引起栓子脱落造成脑栓塞。 4、血脂代谢紊乱，极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白是引起动脉粥样硬化的最主要脂蛋白，高密度脂蛋白是抗动脉硬化脂蛋白。 5、短暂性脑缺血发作（TIA），TIA本身是缺血性中风分类的一个类型，也可以是脑梗塞的先兆或前区症状，应及时治疗。 6、吸烟与酗酒； 7、血液流变学紊乱，特别是全血黏度增加时脑血流量下降，其中红细胞比积增高和纤维蛋白原水平增高是缺血性中风的主要危险因素； 8、肥胖，肥胖与超重均为缺血性中风的危险因素，与出血性中风无关。 9、年龄和性别，年龄是动脉粥样硬化的重要危险因素，粥样硬化程度随年龄增高而增加。50岁以上随着年龄增加中风发病率亦有增加，但笔者发现青中年中风发病者亦有增加，不可忽视。一般来说女性中风发病率低于男性。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指 南2014 ?中华医学会神经病学分会 ?中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志, 2015,48(04): 258-273. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.003 缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中[1]。最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%[2]。有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。自2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》[3]以来，世界范围内缺血性脑卒中及TIA二级预防领域增添了丰富的循证医学证据。世界各国也先后发布或更新了指南和共识。为了规范中国脑血管病二级预防临床实践，中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年二级预防指南进行了更新修订。撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和TIA合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。本指南中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准与本期246～257页发表的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》相同。
危险因素控制 脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。 一、高血压 高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%[4,5,6]。目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(分别为42.6%、34.1%和9.3%)[7]。 第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Post–stroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)[8]，该研究入选5 665例近期发生TIA或小脑卒中(包括出血性和缺血性)的患者，完全随机法分为吲达帕胺组和安慰剂组，平均随访24个月，结果显示吲达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与44.1%),脑卒中复发的相对风险降低30%，提示对于我国以高钠型为主的高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。随后进行的早期培哚普利预防脑卒中复发研究(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, PROGRESS)再次证实控制血压在脑卒中二级预防中的有效性[9]。2009年的一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒中和TIA的再发风险，且收缩压降低越多，降低脑卒中复发风险的效果越
脑卒中的三级预防 一、脑卒中的定义 脑卒中又称“中风”、“脑血管意外”，是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的发病率高于出血性卒中，占脑卒中总数的60%～70%。发病年龄多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡，其中出血性卒中的死亡率较高。调查显示，脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因。脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点，且脑卒中一直缺乏有效的治疗手段，因此预防脑卒中的发生是最好的措施，把防治脑血管疾病的知识利用各种途径传授给大家，使人人都了解和掌握脑血管疾病的病因、危险因素以及发病后的危害，改变不良的生活方式，去除可能的危险因素，才能真正防治脑卒中。 二、病因 1、血管性危险因素（可干预的因素）脑卒中发生的最常见原因是脑部供血血管内壁上有小栓子，脱落后导致动脉-动脉栓塞，即缺血性卒中。也可能由于脑血管或血栓出血造成，为出血性卒中。冠心病伴有房颤患者的心脏瓣膜容易发生附壁血栓，栓子脱落后可以堵塞脑血管，也可导致缺血性卒中。其他因素有高血压、糖尿病、高血脂等。其中，高血压是中国人群卒中发病的最重要危险因素，尤其是清晨血压异常升高。研究发现清晨高血压是卒中事件最强的独立预测因子，缺血性卒中在清晨时段发生的风险是其他时段的4倍，清晨血压每升高10mmHg，卒中风险增加44%。颈内动脉或椎动脉狭窄和闭塞的主要原因是动脉粥样硬化。另外，胶原性疾病、高血压病动脉改变、风心病或动脉炎、血液病、代谢病、药物反应、肿瘤、结缔组织病等引起的动脉内膜增生和肥厚，颈动脉外伤，肿瘤压迫颈动脉，小儿颈部淋巴结炎和扁桃体炎伴发的颈动脉血栓，以及先天颈动脉扭曲等，均可引起颈内动脉狭窄和闭塞，或因血管破裂出血引发脑中风。颈椎病骨质增生或颅底陷入压迫椎动脉，也可造成椎动脉缺血。 2、年龄、性别、家族史等因素（不可干预的因素）脑卒中的发病随着年龄的增长而增长，一般40岁以后开始发病，60～65岁以后急剧增加，发病率和死亡率分别是以前的2～5倍，男性患者多于女性患者。
阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： ●多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 ●FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24小时内小卒中或TIA患者的疗效，结果显 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 ●MATCH：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 可使主要终点时间绝对值下降1%，而同时严重出血绝对风险增加1.3%。 ●SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近2倍。 ●PRESS：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d内的卒中复发风险，反而有 增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 ●CHANCE：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40岁及以上非心源性高危TIA或小卒中患者 发病24h内 方案： ①阿司匹林75mg/d×90d ②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d 结果：双抗治疗组90d的卒中复发相对风险降低32%。两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》
●具有高卒中复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中 （NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》 ●发病在24 h 内，具有脑卒中高发风险（ABCD2≥4）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中 患者（NIHSS≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d（Ⅰ，A），双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》 ●对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分≤3 分），在发病24 h 内应尽早启动 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ，A)。 ●应用（未接受静脉溶栓者） ?发病24h内尽早双抗（无证据表明发病24h后双抗能获益） ?氯吡格雷300mg负荷剂量，继75mg/d（如果75mg/d起始，需5-7d才能逐渐达到稳态）?阿司匹林肠溶片300mg首负，继100mg/d（解读意见） ?应用时间21d（考虑到多数卒中复发在发病后21d内，而长期双抗可能增加出血风险）?随机化时间NIHSS≤3，随机化时间ABCD2≥4（无证据表明NIHSS>3和低危TIA双抗获益） ●单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症）
治疗H型高血压，精准防控脑卒中 ——中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）解读 美国当地时间3月15日上午11:20，我国著名心血管病专家、北京大学第一医院霍勇教授在美国心脏病学会年会（ACC 2015）上，首次正式对外公布中国脑卒中一级预防研究（China Stroke Primary Prevention Trial, CSPPT）研究结果，并于JAMA杂志同步在线发表。CSPPT研究是世界上首次针对高血压患者补充叶酸预防卒中的大规模、随机、对照研究，填补了叶酸预防卒中有效性研究方面的空白。 一、CSPPT研究回顾 研究、地点与受试者：中国卒中一级预防试验（CSPPT）是一项随机、双盲临床试验，于2008年5月19日～2013年8月24日在中国江苏和安徽省的32个社区进行，共纳入了20,702名无卒中或心肌梗死史的成年高血压患者。干预：合格的受试者根据亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）C677T基因型（CC、CT和TT）进行分层后，随机、双盲、双盲每日服用内含10 mg依那普利和0.8 mg叶酸的单片复方制——依那普利叶酸片（n =10348），或者单纯10mg依那普利片（n=10354）。主要终点和指标：主要终点为首发脑卒中。次要终点包括首发缺血性脑卒中；首发出血性卒中；心肌梗死；包括心血管死亡、心肌梗死、卒中的心血管事件复合终点以及全因死亡。入组和进入随机治疗期标准：45～75岁（含）的原发性高血压患者；MTHFR C677T 基因型分组；导入期对依那普利耐受良好，依从性良好。 二、临床价值解读 通过对各终点事件的比较，不难发现，依那普利叶酸片对于对缺血性卒中的预防作用最强；与大剂量他汀增加出血性卒中风险相反，依那普利叶酸片可轻微降低（或不增加）出血性卒中风险；而使全因死亡降低6％。 因此，从CSPPT研究中可得出以下结论：1. 依那普利叶酸片预防脑卒中的疗效显著优于单纯的依那普利；2. 以依那普利叶酸片为基础的治疗方案较单纯降压更显著降低首发脑卒中风险21％；3. 在男性、低叶酸水平、高同型半胱氨酸水平的患者中，依那普利叶酸片的疗效更为突出。 三、对中国卒中预防的意义 CSPPT是由中国专家独立设计、实施的临床研究，开创了多个“第一”；独特、精准的设计使CSPPT为高血压、同型半胱氨酸、叶酸与脑卒中之间的故事给出圆满的结局。CSPPT 是转化医学的重大成就，为控制H型高血压在原发性高血压患者中预防脑卒中的优越性提供最直接的临床循证证据，将直接指导我国H型高血压防控，从而降低脑卒中的发生率和死亡率。CSPPT让中国临床专家在世界循证医学领域有了话语权，依那普利叶酸片的广泛应用将为解决我国脑卒中高发这一重大公共卫生学问题提供简单有效的方案。
中国脑血管疾病的一级预防指南（2015版） 高血压 研究证实，脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高关系密切，高血压是脑卒中的主要危险因素，血压和脑卒中风险的关系是连续、分级、一致、独立、可预测的，而且在病因学上有显著性;血压越高，脑卒中风险越高。 【推荐意见】 (1)各级医院需建立成年人首诊测量血压制度，各地应积极建立示范社区，及时筛查新发高血压患者并给予治疗和随诊;30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者应严格监测血压，规律药物控制治疗，及时调整用药剂量(I级推荐，A级证据)。积极推荐家庭自测血压以促进血压控制(I级推荐，A级证据)。 (2)早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗(I级推荐，A级证据)。 (3)降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90mmHg;伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低(I级推荐，A级证据)。老年人(>65岁)收缩压可根据具体情况降至<150mmHg(I级推荐，A级证据);但如能耐受，应进一步降低(I级推荐)。 (4)正常血压高值者(收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg)应促进健康生活方式并每年筛査高血压(I级推荐，A级证据);如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗(I级推荐，A级证据)。(5)若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗(I级推荐，A级证据)。 吸烟 吸烟是缺血性脑卒中的一项强有力的危险因素，可使其风险增加近1倍，使蛛网膜下腔出血的风险增加2~4倍。 【推荐意见】 (1)吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(I级推荐，A级证据)。 (2)不吸烟者应避免被动吸烟(I级推荐，B级证据)。
《中国脑血管病一级预防指南2019》要点 脑血管病对国民的健康和生命造成严重危害，目前脑卒中在我国的流行状况仍处于高峰期，并导致巨大的疾病负担。在任意时间点全国约有脑卒中存活者1100余万人，每年首次发生脑卒中者240余万，每年死于脑卒中者110余万。国内近年完成的相关疾病流行病学调查数据表明，中国目前约有高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，并且这些脑血管病的高风险人数还在持续攀升。针对目前中国的现状，减少脑血管病危害和疾病负担的最有效方法是应加强和重视患者首次发病前的一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极地进行早期干预，努力减少脑卒中的人群发病率。 不可干预的危险因素 一、年龄 年龄增长导致心血管系统疾病风险累计效应以及脑卒中危险因素的增加，显著提高了缺血性卒中和脑出血的发病风险或发病率。 二、性别 各年龄段脑卒中、缺血性卒中和出血性卒中的患病率、发病率和死亡率男
性多高于女性，但在80岁以上年龄组女性出血性卒中的发病率和脑卒中死亡率高于男性，可能是男女期望寿命差异的结果。 三、种族 脑卒中风险存在种族差异已得到流行病学研究的支持。与白种人（170～335/10万）相比，45～74岁中国人脑卒中的发病率（205～584/10万）稍高，并且出血性卒中的比例也相对较高（33%比12%）。 四、遗传因素 脑卒中是复杂的多基因遗传病，是由遗传、环境和血管等共同因素引起的神经系统疾病。 【推荐意见】：（1）询问家族史可有助于识别脑卒中高风险个体（级推荐，A级证据）。（2）对于一级亲属中有≥2人患蛛网膜下腔出血或可疑颅内动脉瘤的患者，可以考虑应用计算机断层造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）等非侵袭性技术筛查未破裂颅内动脉瘤（级推荐，C级证据）。 五、出生体重
in clus ion formation in Parkins on s disease.J Neurochem,2004, 90(2):379 391. 18Ghee M,M elki R,M ichot N,et al,PA700,the regulatory complex of the26S proteasome,in terferes w ith alpha syn uclein ass embly.FEBS J,2005,272(16):4023 4033. 19M cnaught KS,Belizaire R,Is acs on O,et al,Alterd proteasomal function s poradic Par kin s diseas e.Exp Neurol,2003,179(1): 38 46.20Wang XF,Li S,Chou AP,et al,Inh ibitory effects of pes ticides on p roteas ome activity:implication in Parkinson s disease.Neu robiol Dis,2006,23(1):198 205. 21Ver nace VA,Arnaud L,Glenew in kel TS,et al,Aging p erturbs 26S proteasome assembly in Drosophilia m elanogas ter.FAS EB J,2007,21(11):2672 2682. (2007 09 25收稿 2007 12 04修回) 作者单位:410013 长沙,中南大学湘雅三医院脑卒中的一级预防 王 芳 郑 巍 胡希恒 张大伟(综述) 金龙玉(审核) 中图分类号! R743.3 文献标识码! A 文章编号! 1007 0478(2008)02 0123 04 脑卒中是危害公共健康的一大疾病。在发达国家它是第三大致死原因,仅次于心脏病和癌症,也是致残的主要原因之一[1]。在美国每年将近有70万人发生脑卒中,其中50万人为首发,另外20万为复发。近年来的资料表明,我国每年新发脑卒中达200万~250万例。尽管进行了大量的研究探索,脑卒中发生后有效的治疗仍十分有限[2]。因此寻找诱发脑卒中的危险因素,有效地预防脑卒中的发生是目前的首要任务。一级预防是对存在脑卒中危险因素但尚无脑卒中症状出现的人群开展预防,即未病先防。这对每一个健康人都有意义,尤其对有脑卒中潜在危险因素的人更应引起高度重视。预防初次脑卒中的最好方法是确定处于危险状态的患者且控制尽可能多的危险因素。有些危险因素例如吸烟可以被消除。另外一些例如高血压病和颈动脉狭窄可以被控制或治疗,从而降低脑卒中的风险。 1 缺血性和出血性脑卒中 脑卒中为脑的血供突然中断从而造成不可逆的神经损伤。将近88%的脑卒中为缺血性,12%为出血性[3]。 缺血性脑卒中是由于脑部或颈部的动脉闭塞使得脑部某一区域的氧和必需的营养素受到剥夺所致。有两种途径可使动脉发生闭塞:累积的动脉粥样硬化斑块上血栓(血凝块)的形成所导致的动脉狭窄;源于身体其它部位(如心脏或肺部)的栓子(最常见为血凝块,少数情况为动脉粥样硬化斑块)通过血液迁移至脑部,并停留在狭窄的动脉中。 出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑出血是指脑内的血管破裂、血液溢出;蛛网膜下腔出血是颅内血管破裂后血液流入到蛛网膜下腔所致。虽然有些脑卒中的发生是没有预兆的,但是对于大多数脑卒中患者来说,无论是初发还是复发的都带有一些危险因素,这些危险因素在促使动脉粥样硬化斑块的形成和溃疡方面发挥着作用。 2 脑卒中的危险因素 脑卒中的危险因素可分为三类:不可改变的因素,如高龄;可治疗的医学因素,如颈动脉狭窄;可变的生活方式因素,如吸烟。有研究表明进行风险因素的管理可显著减少初发和复发脑卒中[3,4],但大多数处于最高脑卒中风险状态的患者既不了解危险因素也不了解脑卒中的先兆症状。因此,应当对具有最大风险性的人群进行持续教育,提高他们对危险因素的意识,减少会增加风险的行为。 2.1 不可改变的危险因素 年龄、性别、人种、种族和遗传都会影响个体的脑卒中风险性[3]。虽然这些危险因素是不可改变的,但确定出它们可帮助临床医生对患者进行合适的教育和干涉。 2.1.1 年龄和性别 脑卒中的风险随年龄的增长而逐年增加,无论是男性还是女性,55岁以后这种风险每十年增加一倍。男性的患病率比女性大1.25倍,但每年有更多的女性死于脑卒中,这可能是由于女性的寿命较长的缘故[3]。 2.1.2 人种和种族 脑卒中的发病率和病死率在人种和族群中变化很大。黑人患脑卒中的可能性是其它人种的两倍且容易导致更严重的残疾。由于他们脑卒中的发生率较高,因此脑卒中的病死率也更高。墨西哥裔美国人是构成西班牙裔人最大的子群,他们患脑卒中的可能性比非西班牙裔白人大20%,尤其具有更高的出血性脑卒中的发病率,这可能与更高的糖尿病发病率以及一些社会经济因素有关。 2.1.3 家族史 家族史是脑卒中发生的独立危险因素,在脑卒中的发生中发挥着重要的作用。它可由遗传因素、环境因素、生活方式因素以及基因与环境的相互作用而形成。早期研究遗传学与脑卒中时常常不考虑多重因素,也无法检测出基因的轻微影响或考虑到基因与环境相互作用所引起的效应,但我们正在取得大幅度的进步,研究人员正在研究与脑卒中的各种亚型相关的基因并力求证明或反驳先前的研究结果。对致病基因、遗传突变和环境影响的研究将会产生更好的预防和治疗策略。 2.2 可治疗的医学危险因素 在特定情况下脑卒中的危险因素都是有据可寻的,而且可以通过改变生活方式、药物治疗、手术或联合上述方法来
2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南 （完整中文版） 2014年5月1日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布了2014版卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南。 第一部分：所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制 高血压 1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压 ≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类，B级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级证据）。（修订的建议：启动降压治疗的参数说明） 2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。（修订的建议：恢复降压治疗的参数说明） 3.卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在 140/90mmHg以下（Ⅱa类，B级证据）。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。（修订的建议：修正指导目标值） 4.一些生活方式改变可降低血压，也是全方面降压治疗的合理组成部分（Ⅱa类，C级证据）。这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。 5.能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（Ⅰ类，A级证据）。 6.特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（Ⅱa类，B级证据）。 血脂异常
中国脑血管病防治指南全文目录： 第一章脑血管病的一级预防 1 我国脑血管病的流行现状与发展趋势 2 脑血管病的危险因素及其干预管理 3 健康教育的内容与方法 第二章脑卒中的二级预防 1 脑卒中复发的危险因素 2 脑卒中复发的二级预防措施 第三章卒中单元 第四章脑卒中的院前处理 第五章急诊诊断及处理 第六章常见脑血管病的诊断和治疗 1 短暂性脑缺血发作（TIA） 2 脑梗死
3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 颅内静脉系统血栓形成 第七章脑血管病的外科治疗 第一节出血性脑血管病 第二节缺血性脑血管病 第八章脑血管病的血管内介入治疗第一节颅内动脉瘤 第二节脑动静脉畸形 第三节动脉粥样硬化性脑血管病第九章主要并发症的处理 1 颅内压增高 2 血压的调控 3 肺炎及肺水肿 4 血糖改变
5 吞咽困难 6 上消化道出血 7 尿失禁与尿路感染 8 脑卒中后抑郁与焦虑状态 9 心脏损害 10 急性肾功能衰竭 11 水电解质紊乱 12 深部静脉血栓形成与肺栓塞 13 脑卒中继发癫痫 14 褥疮 15 体温异常 第十章脑血管病的护理 1 急诊常规护理 2 昏迷的护理 3 瘫痪的护理
4 上消化道出血的护理 5 褥疮的护理 第十一章脑血管病的康复 第一节脑卒中康复的基本条件 第二节主要神经功能障碍的康复 附录Ⅰ 脑血管疾病分类（1995年） 附录Ⅱ 常用脑卒中量表 附录Ⅲ 相关疾病临床常用药物参考 第一章脑血管病的一级预防（概述） 脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说，重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。 第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势
冲。这里研究是探究不应期内跨膜电位改变对细胞钙行为的影响,因而采用何种刺激改变跨膜电位,并不重要。目前人类心室肌细胞模型,肯定不完善。根据细胞的电恢复特性,APD 和起搏频率是负相关的,高起搏频率对应短APD,本研究采用的HF M 没有表现出电恢复特性。另外,HF 情况下各种离子通道动力学特性的改变,还存在很多争论,这里采用的各种修正措施,一些实验还不完全认同。第三,模型都是基于正常电化学环境下的实验数据建立起来的,但这里的CC M 刺激使跨膜电位远远超出了正常取值范围,尤其是除极化时相使跨膜电位变得非常高,但超极化时相没有使跨膜电位变得非常负,这是由于低跨膜电位将激活Ina 通道,使大量钠离子迅速内流,抑制了跨膜电位的进一步下降。 另外我们这里采用的理论计算模型没有涉及到基因水平的因素,如果长期的CC M 刺激可能改变了细胞的基因,那么这里的计算模型就不能体现出来,模型计算上就不够精确了。目前临床实验上最需要解决的问题就是CC M 的长期效果问题。 CC M 可能是一种充满希望和前途的新型H F 治疗手段,把CC M 和心脏起搏技术以及CRT 技术联合起来,集成在心脏起搏器或者I CD 中,有可能很大程度上解决目前H F 治疗技术中的很多困惑,也许不久的将来,CC M 技术就可以应用于临床,造福人类健康。 参考文献 1 Kon st a m M A,R e mm e W J .T reat m en t gu i deli n es i n heart fail ure [J].Prog Card i ovasc Dis 1998,48:65 2 安春生,严激.心脏收缩调节器治疗顽固性心力衰竭[J].中国 心脏起搏与心电生理杂志,2009,23(4):286 3 Ten TusscherKHW J ,N ob l e D ,N ob l e PJ ,et a.l Pan filov .A m odel for hum an ven tricular tiss ue [J].Am J PhysiolH eart C irc Physio,l 2004,286:H 1573 4 A r m oundas AA ,W u R ,J uang G .E lectri cal and struct u ral re m ode li ng of the faili ng ven tricle [J ].Phar m acology &Therapeu tics ,2001,92:213 5 Pr i ebe L ,B euckel m ann D J .S i m ulati on st udy of cell u lar el ectric properties i n h eart fail u re [J].C irc Res ,1998,82:12066 To m aselliGF ,M ar b an E.E lectrophys i ol ogical re modeli ng i n hyper trophy and heart fail u re [J].Card i ovas Res ,1999,42:2707 J anseM J .E lectrophysi o l og i cal changes i n heart fail ure and t h ei r re l ationship to arrhyt hm ogenesis [J].C ardiovas Res ,2004,61:2088 Ahmm ed GU ,Dong P H,Song G ,et a.l Changes i n C a 2+cycling protei ns und erlie card i ac action poten tial prolongati on i n a press u re overload ed gu i nea pig m odel w it h card i ac hypertrophy and fail ure [J].C i rc Res ,2000,86:558 9 Zah l er R ,G il m ore H ebertM,Sun W,et a.l N a ,KATPase i sofor m gen e exp ressi on i n nor m al and hypertroph ied dog heart [J].Basic Res C ard i o,l 1996,91:256 10 S o m as SK ,Tol kacheva EG,G auth i er DG , et a.l Restit u ti on on mappi ng m od el s w ith an arb itrary a moun t of m e mory [J].Chaos , 2005,15:023701(1) (2010-04-19收稿) (向晋涛编辑) AHA /ASS 脑卒中一级预防指南 背景 本指南温习了业已肯定的和正在陆续出现中的脑卒中危险因子,提出循证的建议:减少首次脑卒中的危险。 方法 委员会主席根据专家的研究领域提名指南写作小组,并经AHA 脑卒中委员会学术报告监督委员会和AHA 文件写作监督委员会批准。经过写作组的系统温习和分析,最后一次温习的是2006~2009年4月出版的资料。还参考以前出版过的指南、个人档案及专家意见。在此基础上,总结已有论据,提出目前的知识空间。论据适当的观点据AHA 的规格要求提出建议。写作组的所有成员均能有机会评点建议和批准定稿。指南经脑卒中委员会领导及AHA 学术文告监督委员会同行评议,最后经AHA 学术顾问及协调委员会批准。 结果 先评估了一个人发生首次脑卒中的危险。根据可以改变的程度(不能改变、可以改变或有改变潜能)以及论据的强度(已有充分证据、证据差)分级。无法改变的危险因子为年龄、性别、出生低体重、种族/人种、基因的易感性;充分证明及可以改变的危险因子为高血压、吸烟及被动吸烟、糖尿病、心房颤动和其他心脏情况、脂质异常、颈动脉狭窄、镰刀状贫血、绝经后激素治疗、膳食不当、体力活动少、肥胖和身体脂肪分布不正常。证据还不够充分的或有改变潜能的危险因子有代谢综合征、饮酒过多、滥用药物、口服避孕药、睡眠呼吸不正常、偏头痛、高同源胱氨酸血症、Lp (a )高、高凝状态、炎症和感染。此外,还温习了服阿司匹林作脑卒中一级预防的资料。 结论 大量的证据确认出许多具体的因子增加首次脑卒中的危险。我们提出了减少这些危险的方针。(G ardste i n LB ,et a.l Stroke on li ne .1D ec ,2010.余国膺摘译) 160 中国心脏起搏与心电生理杂志2011年第25卷第2期
-- 阿司匹林+ 氯吡格雷联合抗血小板聚集 ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单
抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 1.3% 。1% ，而同时严重出血绝对风险增加可使主要终点时间绝对值下降 ：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近SPS3 倍。2 内的卒中复发风险，反30d COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后 而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 TIA 患者的疗效。阳性结果CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和 入选条件： 或小卒中患者40 岁及以上非心源性高危TIA 内发病24h 方案： 90d 阿司匹林75mg/d ×① 90d
75mg/d ×21d+ 75mg/d ×氯吡格雷首剂300mg ，随后阿司匹林② 32% 结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 2014 《年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 4 ABCD2 具有高卒中复发风险（≥分）的急性非心源性TIA 24h （根据时间定义）或轻型卒中-- -- （NIHSS 评分≤3 分）急性期患者（起病24h 内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d 300mg ），随后氯吡格雷单药治疗（），总疗程为90d 75mg/d 。此后，（氯吡格雷首日负荷量
打开脑卒中防治知识之门
目录 一、脑卒中是什么病？ 二、脑卒中是我国中老年人的最主要杀手 三、脑卒中早期有什么症状？ 四、脑卒中的就医指导 五、如何选择与脑卒中诊断相关的检查方法 六、怎样选择治疗脑卒中的药物和其他治疗方法 七、脑卒中的康复 八、脑卒中的一级预防 九、脑卒中的二级预防 十、脑卒中的认识误区
一、脑卒中是什么病？ 脑卒中也称为脑中风，这种病是由于大脑里面的血管突然发生破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧而引起。临床分为出血性和缺血性两大类。出血性卒中包括临床上诊断的脑出血和蛛网膜下腔出血两种；缺血性卒中临床常用的诊断分类名词较多，包括脑梗塞（或称脑梗死）、脑血栓形成、脑栓塞等。脑出血患者多会表现剧烈头痛、频繁呕吐、半身瘫痪甚至昏迷不醒等症状，严重者甚至很快死亡。蛛网膜下腔出血最常见的原因是颅内动脉瘤破裂或脑血管畸形破裂引起，一般发病较急，头痛剧烈，以中青年人居多。发生缺血性卒中一般症状较平缓，绝大多数患者意识清楚，表现为半身瘫痪或无力、言语困难、肢体麻木等。 二、脑卒中是我国中老年人的最主要杀手 按照20年前的调查数据推算，我国脑卒中每年新发病例约200万人，每年死于脑卒中超过150万人，脑卒中后存活者约有600～700万人。在存活的患者中，约75%～80%会留有不同程度的残疾，其中重度残疾超过40％。约有1/4至1/3可能在2至5年内复发。随着近年我国居民生活水平的提高和生活方式的改变，脑卒中人群发病率还在不断上升。特别是由于医疗条件的改善和临床医疗技术的进步，卒中的病死率明显下降，但同时也导致了患病率大幅上升，造成更大的疾病负担。脑卒中已成为严重危害我国中老年人健康的主要疾病。 三、脑卒中早期有什么症状？ 脑卒中的早期症状往往没有受到患者或家属的重视，因而没有紧急送医院，最终延误了治疗。因此，认识脑卒中的早期症状有非常重要的意义。那么脑卒中早期有哪些症状呢？ 无论是出血性还是缺血性脑卒中，起病突然，对安静或活动时突然发生的下列症状，必须高度警惕，常见的症状有： 1、全脑受损害症状：头痛、恶心、呕吐，严重者有不同程度的神志不清：如迷糊或昏迷不醒。 2、局部脑损害症状：脑的某一部位出血或梗死后，出现的症状复杂多样，但常见的主要有： ?偏瘫，即一侧肢体没有力气，有时表现为没有先兆的突然跌倒。
关于脑卒中的一级预防和二级预防脑卒中一级预防 脑卒中一级预防，是指在脑卒中尚未发生时，是指对其易感和高危人群，包括肥胖者、饮酒过多者等，通过有针对性地改变和减少不利的环境和行为因素，采用非药物或药物干预措施，最大限度地减少脑卒中的发生。二级预防是对已患脑卒中患者采用药物或非药物的措施以预防复发或病情加重。 一级预防包括药物治疗与非药物治疗两种方式。 非药物治疗主要指养成健康的生活习惯，“健康的饮食及生活习惯可以有效降低糖尿病及其引发的心脑血管疾病并发症的 风险”，翁建平介绍。保持健康的生活方式，首先要从饮食上要控制高脂肪食物及大量甜食的摄入，避免肥胖、高血脂、高血压和糖尿病的发生；其次要戒烟，养成良好生活习惯，保持适量的体育运动锻炼等。 另一种方式是药物预防。目前，临床上用于心脑血管疾病预防的药物主要是阿司匹林。小剂量阿司匹林有抑制血小板聚集的作用，被广泛用于高血压、糖尿病及冠心病等患者的日常预防中。2010中国心血管疾病一级预防专家共识，建议服用阿司匹林75—100 mg/d作为一级预防治疗措施。 脑卒中二级预防 脑卒中二级预防，就是指对已经发生了脑卒中的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止脑卒中复
发。脑卒中二级预防的主要措施有两个，一个是控制危险因素;另一个是可靠持续的药物治疗。只有坚持二级预防才能够有效针对病因进行治疗，有效降低复发。二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。吃吃停停是脑卒中二级预防的禁忌。脑卒中二级预防应着重注意下列几大方面： 1.合理使用抗高血压药物：高血压是动脉硬化的第一危险因素。高血压可加快加重动脉硬化发展的速度和程度，血压越高发生脑卒中或复发脑卒中的机会越大，有效降压治疗可预防心脑血管病的复发。一般来说血压应控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者的血压应控制在130/80mmHg以下。 2.服用抗血小板药物：例如阿司匹林等药物，能够抗血小板凝集和释放，改善前列腺素与血栓素A2的平衡，预防血栓形成，从临床上看，每天常规服用能够防止脑卒中的复发。 3. 服用调节血脂药物：血脂异常使得血液粘稠，血流缓慢，供应脑的血液量减少，另一方损伤血管内皮，沉积在血管壁形成粥样硬化斑块，直接导致心脑血管疾病的发生和发展。已患脑卒中者低密度脂蛋白胆固醇应控制在L以下或者使降幅达到 30%-40%。 4. 控制糖尿病：如有糖尿病应予以控制。80%以上糖尿病导致脂质代谢异常，常伴动脉硬化、高血脂并发心脑血管病，而且血内葡萄糖含量增多也会使血粘度和凝固性增高，容易造成卒中复发。