乳糜泻：诊断与治疗指南
学习成果
完成本单元后，您应该：
?了解如何诊断乳糜泻
?了解何时将乳糜泻患者转诊给胃肠科医生
?懂得乳糜泻患者需要遵守哪些饮食限制并了解不遵守无麸质饮食的并发症?了解哪些疾病与乳糜泻有关。
关于作者
Peter Gillett 是苏格兰洛锡安区爱丁堡市皇家病童医院 (Royal Hospital for Sick Children) 小儿胃肠科主任医生。
Helen Gillett 是苏格兰西洛锡安区利文斯顿镇圣约翰医院 (St John's Hospital) 成人胃肠科主任医生。
为什么我们要撰写本单元。
乳糜泻是一种常见疾病。虽然初级保健和二级保健医生辨识此病的能力越来
越强，仍然有许多医生对何时考虑这种诊断以及怎样治疗患者存在疑虑。 2009 年5 约英国发布了新版乳糜泻识别和诊断指南。1延误诊断会导致儿童和成人显著致残。确诊前，患者可能具有多年症状。
要点
?在包括英国在内的大多数国家，乳糜泻的患病率为 0.5% 至 1.0%，但是大多数患者并没有被诊断 1 2
?您需要对诊断持有低度怀疑
?内窥镜检查的组织活检结果呈阳性才能确诊
?目前，在日常生活中采取无麸质饮食是治疗乳糜泻的唯一方法，但是患者只能在通过内窥镜十二指肠活检作出确诊后才可开始这种疗法。
?饮食支持是治疗的一个重要部分
?英国乳糜泻慈善基金会等慈善机构通过提供信息和培训向患者及其家庭提供支持
临床经验
?乳糜泻患者可能患有免疫球蛋白 A (IgA) 缺乏症，因此始终检查总 IgA，并检查抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体
?您应该立即将患者转诊给胃肠科医生进行上消化道内窥镜检查，以确定诊断。大多数患者的长期治疗将由一名胃肠科医生和一名营养师一起进行?只有经组织活检确诊后，您才可建议患者继续采取无麸质饮食
什么是乳糜泻？
乳糜泻是一种自身免疫疾病。这种疾病可导致具有遗传易感性的人患上可逆性肠病，但是仅限于这些人食用了含麸质食物的情况下。
乳糜泻的首次描述出现在公元 2 世纪。这种疾病可能出现于人类开始种植谷物作为食物并开始耕作时。这种疾病的近现代记录始于 1888 年 Samuel Gee 对乳糜泻的描述，然后确认了吸收障碍的病因是对小麦中的麸质敏感，接着发现对大麦和黑麦敏感也是病因。
患者患上乳糜泻需具备三个因素：
?遗传易感性
?接触麸质
?存在引发炎症过程的诱发因素。这种诱发因素通常是一种微不足道的感染，不一定是肠内感染，并且通常无法鉴别这种诱发因素
o大多数患者不具备明显可辨识的诱发因素。
如果我们对总人口进行筛查，我们会发现约 1/100 的人受累。2这一数据适用于大多数接触麸质的人群，但是据报道，阿尔及利亚撒哈拉人的患病率为 5.6%，是全世界最高的。3
乳糜泻的发病机制
尽管乳糜泻的发病机制尚不完全明了，但是人们认为这是一种 T 细胞介导的反应。麸质在小肠内被部分消化，但是某些氨基酸序列会抵制这一消化过程，并且能够引发炎症。
?小肠内的上皮细胞毒性通过至少两种机制发挥作用：
o某些肽序列通过白细胞介素 15 对上皮组织产生直接毒性，与 T 细胞无关
o上皮内淋巴细胞通过肠上皮细胞应激分子 MICA 与名为 NKG2D 的细胞表面受体发生相互作用。这种相互作用可通过抗原特异性 T 细胞
引发细胞因子释放，特别是γ干扰素
?由于连蛋白（一种粘膜通透性调节剂，作用于紧密连接）的作用，肠道通透性提高
?组织型谷氨酰胺转移酶通过脱酰胺过程改变麸质蛋白。抗原提呈细胞上的HLA-DQ2 分子将这种蛋白质提呈给 T 细胞。一种始发于肠系膜淋巴结中的级联反应可导致炎症、细胞直接死亡、以及粘膜基质不稳和结构破坏，从而导致麸质肠病中可见的组织学变化4
乳糜泻的遗传特性
6 号染色体上的人白细胞抗原 (HLA) 基因是主要组织相容性复合体 (MHC) 的一
部分。事实上所有乳糜泻患者的 6 号染色体上均具有 HLA 单倍体型 DQ2 或 DQ8 基因。它们编码负责结合肽的糖蛋白。这种肽复合物被肠粘膜内的 T 细胞受体识别。如果人们没有 DQ2 或 DQ8 基因，就不可能患上乳糜泻。
虽然单倍体型 DQ2 和 DQ8 基因很重要，但是它们并不能完全解释这一疾病，因为30% 的一般人群具有 DQ2 或 DQ8基因，但是仅 1% 的人患乳糜泻。 DQ 被认为仅占乳糜泻遗传原因的 40%。正在开展进一步的研究以发现和 DQ 协同促使炎症反应的其它基因。通过全基因组分析已发现数个候选基因。5
哪类人群患乳糜泻的风险会增加？
某些特定人群患乳糜泻的风险会增加。这种风险可能通过作为自身免疫一部分的HLA 连锁得以增加，还可能通过遗传一种家族性素因得以增加。尚未完全了解 HLA 系统和其它遗传标志怎样通过相互作用引发疾病。风险增加的人群是指患有下列病症的人群2 6 7：
?自身免疫疾病：
o疱疹样皮炎
o 1 型糖尿病
o自体免疫性甲状腺炎
o肝炎
o Sj?gren 氏综合症（干燥综合症）
o Addison 氏病（原发性慢性肾上腺皮质机能减退症）
o重症肌无力
o原发性胆汁性肝硬化
o斑秃
?先天性综合症：
o唐氏综合症（染色体21-三体综合症）
o Williams 综合症（一种因七号染色体长臂 7q11.23 区段部分缺损导致的先天性疾病）
o Turner 综合症（先天性卵巢发育不全症）
?家族性疾病：
o一级亲属（约 10% 的风险）
o HLA 匹配的兄弟姐妹（约 30% 至 40% 的风险）
o同卵双胞胎（约 70% 的风险）
?与乳糜泻有关的其它病症：
o囊性纤维化
o炎症性肠道疾病
o选择性 IgA 缺乏症。
"乳糜泻冰山"是指被发现患乳糜泻患者人数的金字塔形分布；顶部为已诊断患此病的患者，其下方为被发现患有此病的患者—这两类患者均因提高的临床警惕性或作为危险群体进行筛查而被发现患乳糜泻。
图 1：乳糜泻冰山
怎样诊断乳糜泻？
持较低的标准检查患者是否患有乳糜泻，这很重要。一项对近 800 名乳糜泻患者进行的问卷调查显示，在被确诊为乳糜泻之前，调查对象到医疗保健人员处的平均就诊次数为 28 次，时间跨度为 13 年。8我们自己的调查小组完成的工作表明，在儿童中的诊断也存在延误。9
病史
乳糜泻患者的典型表现为：
?儿童生长缓慢，成人身材矮小
?腹胀
?大腿和臀部消瘦
?稀便
?偶有呕吐
?嗜睡。
大多数儿童和成人的症状要缓和得多，且不太明显，因此可能延误诊断甚至漏诊。患者可能表现出单一症状，胃肠症状不太明显（例如仅腹痛，消化不良，或者伴发呕吐或不伴发呕吐的恶心），或者出现肠外问题例如贫血，无胃肠症状。延误诊断或漏诊对儿童特别重要。10
学习小知识
去全科医生处就诊的患者体重可能比较正常，或者甚至可能超重，但是排便习惯发生改变（10% 的儿童和成年人会出现便秘），出现气胀和腹部不适（通常被称作肠易激綜合症）。对于有些患者，可能仅在意外发现贫血时才做出乳糜泻诊断。
患者可能无症状，可能仅当他们出现使他们面临更大风险的伴发病症时才做出乳糜泻诊断。
还可能由于下列情况对患者做出诊断：
?存在乳糜泻家族病史
?存在其它自身免疫疾病病史
?发生小肠恶性肿瘤
?存在生殖系统疾病：
o生育力下降
o早产率提高
o流产率提高
检查
检查结果通常为正常。患者可能体重偏轻，但是也可能超重或肥胖。大多数患者处于与其年龄相应的正常身高和体重百分数范围内。一些患者的检查结果可能包含下列情况：
?体重偏轻
?皮疹，例如疱疹样皮炎
?口腔溃疡
?腹胀
?杵状指
?贫血。
应该进行哪些诊断性检查？
需要进行两项诊断性检查：
?血液检查结果呈阳性—抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体水平升高成人抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体的假阴性率可能高达10% 至15%
?组织学检查结果呈阳性—因为粘膜变化可能呈斑片状，因此需要在十二指肠的不同区域进行至少四次活检。少数患者的血清学检查结果呈阴性，因此不论是否存在高度临床怀疑都需要进行活检。
血液检查
抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体
抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体（抗— tTG 抗体）可通过酶联免疫吸附剂测定(ELISA) 试验检测出来。这项试验已取代了旧的血清学试验，例如抗麦胶蛋白抗体和抗网状抗体试验。抗肌内膜抗体仍用于一些实验室。
您首先做的检查是检测抗组织型谷氨酰胺转移酶的IgA 抗体。乳糜泻患者还可能患有选择性 IgA 缺乏症，从而使这项检查无效，因此您需要同时检查总血清 IgA 水平。
有关此项检查的必要性仍然存在一些争议，但是大多数医生仍然建议将 IgA 水平作为诊断性检查的一部分。11还可进行 IgG 抗体检查，但是许多实验室仅在注意到患者患有 IgA 缺乏症后才进行 IgG 抗体检查。
抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体检查具有高度特异性和敏感性。1尽管如此，仍然会发生假阳性和假阴性，因此，如果检查结果正常，且患者具有提示存在乳糜泻的症状，您仍然应该将他们转诊给专科医生，由专科医生进行诊断并考虑进行内窥镜检查。
其它血液检查
?通过测定下列各项，检查铁元素、叶酸和维生素B12 吸收障碍造成的贫血：o全血细胞计数
o铁蛋白
o叶酸
o维生素B12 水平
?肾功能
?骨化学（钙、磷和镁）
?肝功能检查
?甲状腺功能。
?考虑出现显著吸收障碍的患者体内的脂溶性维生素A、D 和E。
内窥镜检查
对出现乳糜泻症状的患者进行的抗组织型谷氨酰胺转移酶血清学检查的结果呈阳性，且针对高度临床怀疑进行的试验呈阴性后，您需要安排十二指肠活检以确诊。12-14虽然有报告表示，如果存在高水平组织型谷氨酰胺转移酶抗体，则不需要进行活检，15英国国家指南仍规定必须进行活检。1除非达成其它共识，否则目前的观点认为如果您的患者足够健康，能够经受内窥镜检查，则应该对其进行活检。
内窥镜检查结果
许多乳糜泻患者的十二指肠粘膜外观比较正常。
一些内窥镜检查结果可能提示存在乳糜泻，包括：
?粘膜切迹
?扇贝征
?糜烂
?十二指肠粘膜皱襞因绒毛萎缩变薄
o如果绒毛萎缩明显，则可能看出这些变化。缺少这些结果并不能排除乳糜泻，但是存在这些结果则可能提示要对出于其它原因进行了内窥镜检查的患者进
行十二指肠活检。
许多引发肠病的病症中均可见这些结果，包括联合免疫缺陷和其它自身免疫疾病、牛乳蛋白过敏以及其它过敏性病症、HIV、贾第鞭毛虫、隐孢子虫、以及克隆氏病。
图 2：内窥镜检查中十二指肠内的特征性变化。箭头所指为变薄（萎缩）的十二指肠皱襞的切迹和扇贝征。
组织学
存在从轻度炎症变化发展到粘膜变扁平等一系列组织学变化。最轻度组织学类型的乳糜泻具有下列组织学检查结果：
?炎症，存在上皮内淋巴细胞，炎症随后发展为
?绒毛萎缩伴随隐窝伸长，随后发展为
?粘膜结构破坏。
根据图 3 和下表所示的 Marsh-Oberhuber 标准对粘膜结构破坏程度进行分级。16图 3：Marsh-Oberhuber 分级系统16
1 型：正常绒毛结构，伴随上皮内淋巴细胞增多
3c 型：上皮内淋巴细胞增多、隐窝增生和绒毛完全萎缩
IEL - 上皮内淋巴细胞
*每 100 个肠上皮细胞的上皮内淋巴细胞数
采取无麸质饮食后数个月甚至数年后组织学变化恢复正常。虽然光学显微镜上可见的变化几乎完全消退，上皮细胞表面的变化仍然存在，只有用免疫组织化学方法才能看到这些变化。
更严重的疾病
一些患有更严重疾病的患者会出现溃疡性空肠回肠炎，并且可能继续出现癌前变化。这些癌前变化通常会发展为肠病相关性 T 细胞淋巴瘤 (EATCL)，这是一种难治的小肠癌，且存活率很低（两年存活率为 28%）。17患者可能到中年才出现EATCL，之前仅表现出提示存在乳糜泻的症状。18还有一些糖尿病患者，在被诊断出淋巴瘤时或诊断后才发现患有乳糜泻。19
学习小知识
对于症状模糊或表现出肠易激综合征的患者，或者来自高危群体的患者，您应该降低怀疑存在乳糜泻的诊断阈值。1
潜伏性乳糜泻
对于血清学试验结果呈阳性但活检结果呈阴性的患者—即所谓的潜伏性乳糜泻—需要对其进行长期随访。您需要考虑这些患者将来是否需要进行进一步的活检，因为他们可能面临出现并发症的危险。
乳糜泻筛查
对于是否应通过血液检查方法对一般人群进行乳糜泻筛查，尚存在一些争议。
2 20英国的大多数医生支持降低一般人群的检查阈，但是不支持群体筛查。1 21
处于高危群体的患者应在检查前得到适当的解释和咨询。许多患者，特别是儿童，虽未表现出症状却由于伴发糖尿病等原因而面临较高风险，因为一种疾病已经难以应付，更不要说两种了。许多患者未表现出症状，且在采用无麸质饮食后确实感到好转，而另一些患者却发现病情很棘手。
无症状的乳糜泻患者较难治疗，需要长期随访。他们没有表现出症状，因此他们发现坚持无麸质饮食并不容易。他们属于重要的随访的群体，现已开展研究以弄清他们是否会出现与有症状患者相同的并发症。
幼儿麸质激发试验
如果起初作出了正确的确诊，乳糜泻将成为一种终生疾病，通常不会随着患者长大而消失。
以前有观点认为 2 岁前作出的诊断的幼儿可能需要在青春期前接受麸质激发试验，因为他们日后也许能够耐受麸质。12但是并非所有的胃肠科医生都支持这一试验，特别是对于初次检查时血清学试验和活检均呈阳性的儿童。14
最近的一项研究表明，儿童时期诊断出患乳糜泻的成人中，高达 20% 的人可能能够耐受长期摄入麸质。但是这种潜伏性可能是暂时的，即使未出现症状，也应对此群体进行终生随访。22
治疗
将所有患者转诊给营养师
您需要将所有乳糜泻患者转诊给营养师。首选方法是由营养师对患者进行随访，并辅以医疗支持。23 24营养师将提供信息和建议，通常他们会使患者与慈善机构英国乳糜泻慈善基金会联系。他们能够提供最佳实践方法，并针对怎样应对工作、学校或社交场合，以及在何处就餐提供建议。他们会告知患者找到他们所需的替代食物的重要性。现在，许多商业公司、超市和餐厅都会为乳糜泻患者提供特殊服务。定期与营养师联系的患者能够更好地坚持无麸质饮食，确保饮食中含有充足的钙，这对骨骼健康很重要，而且乳糜泻患者可能缺钙。25
许多患者完全没有进行任何长期随访。据报道，英国的乳糜泻患者的饮食供应仅为所需量的三分之一。26
无麸质饮食和食品法典
对于大多数患者，要避免食用小麦族谷物：小麦、大麦和黑麦。
斯佩耳特小麦是古老的的小麦品种，含麦胶蛋白，因此应避免食用。
虽然有证据表明燕麦可安全食用，因为它们含有的麸质（燕麦蛋白）似乎不会产生免疫性，27但仍有一些患者对其有反应。
在农民轮种作物的田地里，燕麦和其它谷类可能发生交叉污染，在研磨多种谷类的磨坊里也会发生这种情况。
因此您需要建议乳糜泻患者从无麸质名单中找出燕麦制品。这是一份无麸质商品名单，由慈善机构英国乳糜泻慈善基金会提供，每年更新一次。您应该建议患者避免在饮食中摄入普通燕麦，直到他们的症状消退或血清学试验呈阴性。要获得完整的无麸质谷类名单，请访问：
https://www.doczj.com/doc/115642431.html,/od/theglutenfreediet/a/GrainTable.ht m。
学习小知识
食品法典是标记无麸质食品的国际标准，由世界卫生组织管理。乳糜泻患者可摄入的标准麸质含量原本为百万分之 200。自 2008 起，乳糜泻患者食品中允许的麸质含量不到百万分之 100（这是"非常低的麸质水平"），这是大多数乳糜泻患者可耐受的量。一些更加敏感的患者可能必须将其麸质摄入量限制在百万分之20 以下（"无麸质"）。这是食品法典的规定，2008 年被国际腹腔疾病协会和欧盟采纳，英国应该在 2012 年正式实施。欲了解更多信息，请访问：
https://www.doczj.com/doc/115642431.html,/healthcare-professionals/diet-information/cod ex-standard。
学习小知识：荞麦
虽然这种作物的名称表明它可能与小麦有关，但是荞麦不属于禾本科，因此与小麦无关。它对乳糜泻是安全的。
处方
Coeliac UK 网站上发布了处方上可用的产品名单，并定期更新此名单。在英国，全科医生根据无麸质名单为乳糜泻患者开主要食品处方。不满 16 岁的儿童可获得免费处方，但是在英格兰和苏格兰，成人处方必须付费。现在在威尔士，儿童和成人处方均免费；对于其它地方，您应该建议乳糜泻患者获取全年处方预付证 (PPC)。
学习小知识
对于必须在三个月内支付四个以上处方项或 12 个月内支付 15 个以上处方
项的患者，购买 PPC 可省钱。通过 NHS 商业服务局网站可了解更多信息，网址为：https://www.doczj.com/doc/115642431.html,/1127.aspx。
无麸质名单上的产品包括面包、卷饼、意大利面、匹萨饼底、面包粉、以及基础饼干。全科医生需要按照边缘物质咨询委员会 ( Advisory Committee on Borderline Substances) 的建议通过 GP10 系统（在英格兰和威尔士通过 FP10）开处方。在一些试点，药剂师和患者可避开通过他们的全科医生开处方的要求（例如在北安普敦），但是英国的大多数患者需要通过他们的全科医生开处方。
Coeliac UK 的作用
您应该建议您的乳糜泻患者访问 Coeliac UK 的网站，网址为
https://www.doczj.com/doc/115642431.html,。这个慈善机构已建立其全国和国际地位，它与食品行业和政府联合推动对乳糜泻患者的培训以为他们制定全国政策。该机构会举办年度活动来增进人们对乳糜泻的了解。它还提供一份名为《无麸质目录和杂交谷物》的无麸质产品目录。这是一份季度杂志，同时可在 Coeliac UK 网站获得 eXG 格式的电子版本。该慈善机构通过发送电子邮件更新动态，并通过网站和电话求助热线向患者和专业人员提供信息。同样地，您可以作为医务人员加入 Coeliac UK。网站上提供当地群体名单，还将提供支持和建议，并安排与您的当地医院开展培训会议。
难治性患者的治疗
采用无麸质饮食的患者可能由于下列原因仍保持症状：
?他们没有坚持饮食，或者从其它来源摄入麸质，您应该提醒患者一些药物或化妆品中可能含有麸质
?他们对麸质非常敏感，因此需要更严格的饮食限制；他们可能需要减少他们摄入的符合法典标准的小麦淀粉量。符合法典标准的小麦淀粉是一些加工
过的和天然无麸质产品中的小麦淀粉。
?他们可能患有其它胃肠道疾病，例如肠易激综合征、结肠炎、胰腺机能不全、细菌过度繁殖、以及结肠癌（发生于老年患者）
?他们可能具有其它食物不耐症—例如，牛奶、黄豆、或乳糖不耐症
?他们可能患有蓝氏贾第鞭毛虫慢性感染
?他们可能患有其它与乳糜泻相关的特异性疾病，例如：
o空肠回肠炎
o癌前结肠变化
o肠病相关性 T 细胞淋巴瘤。
可使用类固醇、其它免疫抑制剂（例如硫唑嘌呤和环孢素）、以及英夫利昔单抗治疗，这些药物均在治疗中取得过成效。仅难治性患者应该开始使用这些药物，并且仅在胃肠科医生的专科护理下使用药物。
并发症
生育问题
对于未诊断出或未治疗乳糜泻的人群，存在与乳糜泻相关的性欲和性活动减退、不育率增加和孕早期流产问题。27您需要确保您的患者坚持无麸质饮食，这样才可能使其生育能力恢复正常。
骨矿物质密度
诊断发现，不论年龄和病情的严重程度，成人患者的骨矿物质密度通常偏低，但是也可能完全正常。没必要对所有新诊断出来的患者进行双能 X 光吸光测定 (DEXA) 扫描。对于符合下列两条以上标准的成年人，将其视为存在较高骨质疏松症风险，应对其进行扫描28：
?一年后症状仍然存在
?没有遵守无麸质饮食
?体重下降超过10%
?体重指数低于20
?患者年龄超过70
?无症状患者出现低冲击性骨折迹象。
只要坚持无麸质饮食，骨折风险就会恢复正常。没有足够证据证明使用药物治疗（例如二膦酸盐）很有效，而且大多数成人骨折发生于诊断前。27
儿童研究显示，坚持无麸质饮食一年后骨矿物质密度即可恢复正常，因此没必要对大多数儿童进行 DEXA 扫描。29
抑郁、焦虑及生活质量
据报道，抑郁和焦虑更常见于乳糜泻患者和家庭。这可能是由于他们无法找到无
麸质食物或只有有限的食物选择，外出就餐时感到尴尬，感到与社会隔离。据报道，有些患者因患上慢性疾病生活质量下降。25 30 31
恶性肿瘤
避免恶性肿瘤可能是坚持无麸质饮食的最情绪化原因，然而研究表明，患恶性肿瘤的风险比先前预想的低得多。27
不能良好坚持无麸质饮食的人群患恶性肿瘤的风险略高于一般人群，只有坚持无麸质饮食才能逐渐降低风险。对于疱疹样皮炎患者，该风险也有所增加，但是没那么高。6 27尚不清楚无症状患者是否与出现临床显著性肠道表征的患者具有相同的风险。恶性并发症包括：
?肠病相关性T 细胞淋巴瘤的相对风险为百分之五，未诊断的中年患者可能出现这种表征。32
o虽然未治疗的乳糜泻具有百分之五的较高EATCL 风险，这仍是一种非常罕见的病症
?食道癌
o英国的一些成人研究显示，未治疗的乳糜泻使得患食道癌的相对风险略有增加，但是最近的一篇综述揭示，北美研究中并未显示出这种情况。27经过约五
年的无麸质饮食后，无麸质饮食似乎可预防这种并发症
?小肠腺癌32
最近的一篇论文提到，所有恶性肿瘤的相对风险均小于 1。33 34
肺炎球菌败血症风险增加
由于功能性脾功能减退，成人患者患肺炎球菌败血症的风险可能增加，但是对于儿童，不存在这种迹象。35 36
英国的肺炎球菌疫苗接种计划应该有助于减少这种感染。
未来治疗进展
谷物基因改造
目前还看不到经过基因改造的谷物保持像小麦一样的烘培特性的前景。
诱导免疫耐受性
目前有多项研究正在进行中（事实上澳大利亚目前正着眼于乳糜泻的炎症方面的人体试验，以研发出一种疫苗37）。可能的靶向机制为：
?阻断组织型谷氨酰胺转移酶在麦胶蛋白肽脱酰胺过程中的活动
?阻断粘膜通透性调节剂（连蛋白）的活动，以降低粘膜中的紧密连接的通透性
?诱导免疫耐受性
口服蛋白酶
最近的一项研究表明，不同细菌（例如脑膜炎败血黄杆菌）产生的脯氨酰肽链内切酶可能有帮助。它们可以预消化胃中摄入的麦胶蛋白，从而减少粘膜接触到的麦胶蛋白量。这并不意味着您的患者无需无麸质饮食治疗即可完全治愈，但是在食用含麸质食物前服用这种酶可降低极敏感患者由于少量接触产生的风险。38
全国指南
来自英国国家卫生与临床优化研究所 (National Institute for Health and Clinical Excellence) 的专家、医务人员和卫生经济学家针对乳糜泻检查制定了一份快速指南，该指南于 2009 年 5 月发布。1
典型病例：
1.关于乳糜泻的发病机制，下列哪一项陈述是正确的？
a 这是一种 1 型（直接）过敏性反应
b 1 型过敏由免疫球蛋白 A 介导 (IgA)
c 它由 T 细胞介导
d 组织型谷氨酰胺转移酶不参与此过程
a.这是一种 1 型（直接）过敏性反应
乳糜泻是一种 T 细胞介导的疾病。 1 型过敏通过 IgE 系统介导，
在该疾病的炎症反应中不起作用，但是对其它食物蛋白的不耐受性被
公认为一种 1 型过敏。
b. 1 型过敏由免疫球蛋白 A 介导 (IgA)
IgA 抗体是 T 细胞介导免疫应答的一种副产物。它们存在于血浆
中，允许进行血清学诊断，但是在选择性 IgA 缺乏症中，这类抗体
不存在。停止摄入麸质后它们通常会恢复正常，而且，通常将它们
作为长期随访过程中良好坚持状况的一项指标，尽管这不是一项敏感
指标。
c.它由 T 细胞介导
乳糜泻是一种 T 细胞介导的（自身免疫）疾病。其特征为由抗原提
呈细胞提呈有毒的麸质肽，并通过γ干扰素和其他细胞因子产生炎
症级联反应。
d.组织型谷氨酰胺转移酶不参与此过程
组织型谷氨酰胺转移酶脱去麸质肽的酰胺基，形成“抗原表位”，然
后由树突细胞通过 DQ2 将其提呈给 T 淋巴细胞。
2.下列哪一项是英国成人乳糜泻诊断的平均延误时间？
a 13 年
b 三个月
c 13 个月
d 两周
a.13 年
2006 年，由 Coeliac UK 委托并由牛津大学卫生经济学研究中心
( University of Oxford’s Health Economics Research Centre) 完
成的一项研究发现，平均诊断时间为 13.1 年。据报道，在作出诊
断前，一些患者前往医务人员处就诊的次数多达 28 次。8
b.三个月
平均延误时间为 13 年。
c.13 个月
平均延误时间为 13 年。
d.两周
平均延误时间为 13 年。
3.患乳糜泻的成人最常出现下列哪种症状？
a 有症状的贫血
b 腹泻
c 体重下降
d 便秘
a.有症状的贫血
缺铁性贫血是最常见的乳糜泻相关性贫血类型，其次为叶酸缺乏性贫
血和 B12 缺乏性贫血。虽然这些缺乏症在乳糜泻中很常见，但是有
症状的贫血仍较罕见。疲倦并不总是与贫血有关。
b.腹泻
主诉出现症状的患者，多达一半的患者的排便习惯会改变，但是最常
见的问题是稀便，伴有或不伴有肤色苍白。多达 10% 的未治疗乳糜
泻患者（包括成人和儿童）可能发生便秘。
c.体重下降
刚出现症状的患者的体重指数可能处于正常范围内，也可能超重。事
实上，在转为无麸质饮食的早期，一些患者体重会下降，因为他们担
心意外接触到麸质，因此避免进食。一旦获得应对无麸质饮食的信
心，这种状况就会消失。开始治疗后，儿童常发生追赶性生长，特
别是年纪较小的患者。
d.便秘
虽然便秘是最常见的表征，事实上最多 10% 的患者可能出现便秘。
如果不存在便秘，则可排除诊断，这是个普遍的错误观念。事实显
然并非如此。
4.哪位患者患乳糜泻的风险增高？
a 2 型糖尿病患者
b 库兴氏病患者
c 选择性 IgA 缺乏症患者
a. 2 型糖尿病患者
已知 1 型而非 2 型糖尿病是患乳糜泻的一个风险因素。
b.库兴氏病患者
库兴氏病并不是患乳糜泻的一个已知风险因素。
c.选择性 IgA 缺乏症患者
选择性 IgA 缺乏症是患乳糜泻的一个风险因素。该因素通过一种未
知机制（可能与 HLA 连锁有关）使乳糜泻风险增加 9 倍。了解这
种相关性很重要，因为 IgA 是一线血清学检查的基础，因此可能产
生假阴性，除非同时检查总 IgA 水平（不要认为实验室会自动检查
此项，尽管有些实验室会）。基于 IgG 的血清学检查可用作选择性
IgA 缺乏症患者的一种替代方案。对于任何存在乳糜泻高度临床疑
似性的患者，您应该将其转诊，以考虑进行活检，不论血清学检查结
果如何。
5.哪一类患者群需要双能 X 光吸光测定 (DEXA) 扫描？
a 无症状患者出现低冲击性骨折迹象
b 儿童
c 绝经前女性
d 所有最近诊断出的患者
a.无症状患者出现低冲击性骨折迹象
存在低冲击性骨折迹象的无症状患者面临较高的进一步骨折危险，
DEXA 扫描对这类患者群有用。低得分也是治疗无症状患者的有力理
由。
b.儿童
研究显示，采取无麸质饮食一年后，DEXA 结果恢复正常，因此大多
数群体认为儿童没必要进行 DEXA 扫描，除非他们的钙摄入量较低，
且存在低冲击骨折迹象。
c.绝经前女性
如果以前未发生过骨折，绝经前女性则面临较低的骨折风险。与为
患者提供的益处相比，异常 DEXA 结果可能使患者产生更多焦虑。对
于年轻女性和哺乳期女性，确保摄入足够的钙并加强负重运动、适度
饮酒、同时避免吸烟，这样可最大程度地维持骨骼健康。
d.所有最近诊断出的患者
大多数群体不支持对所有最近诊断出的患者进行 DEXA 扫描，因为只
要开始治疗，骨折风险就会降低。
6.未治疗的乳糜泻患者出现下列哪种并发症的风险增大？
a 结肠癌
b 胆结石
c 抑郁和焦虑
a.结肠癌
没有证据表明，乳糜泻患者患结肠癌的风险高于或低于一般人群。对
于已建立无麸质饮食后来却出现原发性缺铁性贫血的成人患者，应该
对其进行结肠癌检查。切勿认为乳糜泻是贫血的排除性病因，因为
这种这两种疾病可共存。
b.胆结石
虽然未治疗的乳糜泻患者的腹泻（和吸收障碍）患病率增加，但是这
与胆结石没有显著关联。
c.抑郁和焦虑
与对照人群相比，未行治疗的乳糜泻患者的焦虑和抑郁分数增加。虽
然经过一年的无麸质饮食后，这两种状况会得到改善，但是并未完全
恢复正常。30 31
7.下列哪一项是乳糜泻最常见的并发症？
a 肠病相关性 T 细胞淋巴瘤 (EATCL)
b 食道癌
c 骨质疏松症
a.肠病相关性 T 细胞淋巴瘤 (EATCL)
虽然未治疗的乳糜泻具有五倍至一百倍的 EATCL 风险，这仍是一种
非常罕见的病症。成人经过五年的严格无麸质饮食后，这种风险会
消失。未治疗的乳糜泻患者患非胃肠道淋巴瘤的风险也会增加。有
趣的是，在一项研究中，乳糜泻似乎对乳腺癌有预防作用，但是需要
进行进一步研究来完全探究此问题。38
b.食道癌
英国的一些成人研究显示，未治疗的乳糜泻患者患食道癌的相对风险
略有增加，但是最近的一篇综述揭示，在北美研究中这种情况并未得
到证实。27经过约五年的无麸质饮食后，无麸质饮食似乎可预防这种
并发症。
c.骨质疏松症
大多数研究表明，约三分之一的成人在诊断时进行骨矿物质密度扫描
发现存在骨质疏松症，并且 T 得分小于 -2.5。这是扫描的正常值
的派生范围，事实上是平均值的标准偏差（例如，患者的标准偏差高
于或低于 30 岁相同性别健康成人的平均值）另外三分之一成人将
会患上骨质缺乏（T 得分介于 -1 和 -2.5 之间）。通过无麸质饮
食，通常是在治疗后的头 12 个月内，骨矿物质密度即得到显著改善。
8.下列哪一种谷物对所有乳糜泻患者均是安全的？
a 斯佩耳特小麦
b 荞麦
c 黑麦
d 燕麦
a.斯佩耳特小麦
斯佩尔特小麦是一种古老的小麦品种，含麦胶蛋白。
b.荞麦
虽然这种作物的名称表明它可能与小麦有关，但是荞麦不属于禾本
科，因此与小麦无关。它对乳糜泻是安全的。
c.黑麦
黑麦也是小麦部落（小麦族）的一员，不允许出现在无麸质饮食中。
d.燕麦
燕麦与小麦的关系较远，但是燕麦"麸质"（燕麦蛋白）的免疫原性
低得多。许多研究显示，乳糜泻患者可长期耐受燕麦，不会产生反
应，但是仍有一些人不耐受，即使是来自有保证的无麸质来源的燕麦。
记住，大多数商业来源的燕麦并非不含麸质，因为它们生长在可能轮
种作物或可能发生田间污染的田地里，或者在研磨过其它谷物的磨坊
中被研磨。 Coeliac UK 提供的无麸质名单中详细说明了允许食用的
燕麦产品。
嵌顿性腹外疝诊断一般较易，而嵌顿后强行挤捏疝块复位可致肠壁损伤、肠穿孔，因局部肿块消失，腹部体征明显，诊断原发病常会发生困难。 临床资料 1.一般资料 4例患者中，女1例，男3例，年龄最小40岁，最大65岁，平均年龄52岁。4例患者均有可复性腹外疝史，最短7年，最长20 余年。女性1例为左侧斜疝，男性3例均为右侧斜疝。4例患者中2例因腹外疝嵌顿住我院普外科治疗，另外2例为院外误诊后病情加重 2.诊治方法 例1为女40岁，因左侧腹股沟疝嵌顿12小时入院，伴腹痛、恶心、呕吐，入院诊断为左侧嵌顿疝，即予手法复位，补液抗感染对症治疗，15小时后病人出现腹痛加重、腹胀、发热，查全腹压痛、反跳痛、肌紧张，腹透见膈下少许游离气体，考虑嵌顿之肠管穿孔，即行剖腹探查，术中见距回盲部约15 cm处肠壁破损穿孔约1 cm×1 cm，予肠修补，术后10天痊愈出院。例2，男50岁，因右侧嵌顿疝1天入院，行疝松解时，见肠管已绞榨缺血，尚有蠕动，还纳肠管后予补液抗炎治疗，术后36小时病患出现腹痛、腹胀、发热，体温39.5℃，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，腹穿抽出血性液体，考虑绞榨之肠管坏死穿孔，即予剖腹探查，术中见回肠末段坏死穿孔约2
cm×2 cm，手术切除坏死段肠管，肠吻合，术后15天治愈出院。 误诊2例。例3，男54岁，有右腹股沟疝史9年，因右侧腹股沟红肿、疼痛、发热12天在当地卫生院以右侧腹股沟脓肿切开引流，发现引流物有粪汁，以肠瘘转入我院。体检见消瘦，右下腹压痛、轻度肌紧张，右腹股沟中点上方约3 cm×3 cm瘘口，有粪便流出，入院诊断为嵌顿性斜疝并肠坏死肠瘘，经抗炎、支持治疗1周后剖腹探查，见距回盲部约12 cm处有一约4 cm长之肠袢粘于右内环处，周围被大网膜粘连包裹，切除该段肠管及腹股沟瘘管，行肠吻合及瘘口修补，25天后治愈出院。例4，男65岁，因腹痛、腹胀、恶心呕吐伴肛门停止排气排便1天，在当地卫生院以粘连性肠梗阻保守治疗，于第二天腹痛加剧、高热、血压下降急转我院。查体：一般情况差，血压82/50 mmHg，腹胀、全腹压痛、反跳痛、肌紧张，腹穿抽出血性脓液，腹透可见膈下新月形游离气体。追问病史，3年前因阑尾炎手术治疗，有20多年右侧疝史，腹痛前曾自行挤捏右腹股沟肿块而消失，入院诊断：肠穿孔并弥漫性腹膜炎，中毒性休克，予剖腹探查，术中发现回肠末段穿孔约2 cm×1 cm，修补穿孔，术后20天治愈出院。
中国疝和腹壁外科 专业指南 （２０１２年版） 中华医学会外科学分会 疝和腹壁外科学组 ２０１２年６月
成人腹股沟疝诊疗指南 前 言 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分别于２００１年和２００３年组织有关专家编写和修订了《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案》（以下简称“方案”），对推动我国疝和腹壁外科的发展发挥了重要作用。近年来，随着手术技术的进步、材料学的发展以及循证医学的深入，疝和腹壁外科的临床证据也在不断的积累，目前诊治原则及方法趋于达成共识。为此，学组在２０１１年就以上的“方案”进行反复的专题讨论，今年５月完成全面修订，并更名为《成人腹股沟疝诊疗指南》现公布如下： １、定义 腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域有向体表突出的疝囊结构存在，腹腔内器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学“耻骨肌孔”的概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。 ２、 病因和病理生理 ２．１ 病因 ２．１．１ 鞘状突未闭 是腹股沟疝发生的先天性因素。 ２．１．２ 腹腔内压力 腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。 ２．１．３ 腹壁薄弱 各种引起组织胶原代谢及成份改变所致的腹壁薄弱如老年人的组织胶原成分改变和腹壁肌肉萎缩与腹股沟疝的发病有关。 ２．１．４ 其它 遗传因素，吸烟，肥胖，下腹部低位切口等可能与疝发生有关。 ２．２ 病理生理 当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物，形成嵌顿疝。若为肠道时，可造成肠道的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。随着受压时间延长，肠道出现水肿、渗出和血运障碍，尚未及时治疗，可导致疝内容物坏死，穿孔，产生严重的腹膜炎，甚至危及生命。 ３、 分类与分型 疝的分类与分型目的在于准确的描述病情，选择适宜的治疗方式和比较及评价各种治疗的效果。 ３．１ 分类 ３．１．１ 按疝发生的解剖部位，腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等，这是临床上最常见的分类。 １） 斜疝：自内环进入腹股沟管的疝。
第十四单元腹外疝 一、腹股沟区解剖 （一）腹股沟管结构 腹股沟管是腹股沟斜疝必经之路，位于腹前下壁、腹股沟韧带内上方，是相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。成人腹股沟管长4～5cm，由深向浅斜行。由两口四壁组成。管内男性有精索，女性有子宫圆韧带穿行。 [真题]13．成年人腹股沟管的长度应为(2004) A．2～3 cm B．4～5 cm C．6～7 cm D．8～9 cm E．10～12 cm 答案：B 解析：腹股沟管不是一个真正的管道，只是腹内斜肌和腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带间的一个间隙，在成人长约4-5cm。(2004) 【ZL】1．由腹外斜肌腱膜单独形成的结构是E A.腹直肌鞘 B.腹股沟镰 C.弓状线 D.腹股沟韧带 E.腹白线 两口四壁 1.内口即深环：是腹横筋膜的卵圆形裂隙。 [真题]1．腹股沟深环位于 A．腹股沟中点上方1 cm B．腹股沟中点上方2 cm C．腹股沟中点 D．腹股沟中点下方1 cm E．腹股沟中点下方2 cm 答案：B 解析：腹股沟深环也就是腹股沟管的内口，是腹横筋膜的卵圆形裂隙，在体表的解剖位置为腹股沟韧带中点上1.5-2cm。 [真题]18. A. B. C. D. E.腹股沟韧带中点上方1.5 cm 答案：E 2.外口即浅环：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙。耻骨结节外上一示指。 3.前壁：为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜。外1/3腹内斜肌。 [真题]21 A
B C D. E 答案:E 4.后壁：为腹膜和腹横筋膜，内侧1/3尚有腹股沟镰（联合腱）。 5.上壁：为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。 6.下壁：为腹股沟韧带和陷窝韧带。 大家看手画的示意图：D、E是腹股沟韧带PQC的3等分点，F是腹股沟韧带的2等分点，是腹内斜肌（铅笔线处）的起始。OD是腹壁下动脉，AB是腹直肌外缘，OC是腹外斜肌腱膜的起始。读图： Hesselbach三角构成 又称直疝三角。由三边组成：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。直疝在此形成。
腹部脏器损伤的诊断与治疗 摘要】目的了解腹部脏器损伤的诊断与治疗方法，总结临床经验。方法选取 我院2011年10月至2013年10月就诊的腹部脏器损伤患者134例，采用超声进 行诊断，确定病情，并进行相应的治疗。结果经超声诊断所有患者存在腹腔积液，出现肝脏损伤的有40例，出现脾脏损伤的有47例，肾脏损伤的有29例， 存在胃肠道损伤的有13例，存在血肿的有21例，有5例漏诊的患者，与临床诊 断结果相比差异较小，不具有统计学意义，P>0.05。选择手术治疗的有64例，保守治疗的有70例。结论腹部脏器受损会造成内出血不能及时控制病情会严重 威胁患者的生命安全，超声诊断能够方便准确的确定病情，让患者及时得到治疗，具有重要的临床意义，是值得临床上进行推广和使用的有效方法。 【关键词】腹部脏器损伤超声诊断治疗方法 【中图分类号】R572 【文献标识码】A 【文章 编号】1672-5085（2013）45-0190-01 腹部脏器的损伤近来较为常见，主要形成原因是暴力、车祸、高空坠落等， 由于腹部脏器的损伤会造成体内大出血，严重威胁患者的生命安全，需要及时诊 断并进行处理。而超声诊断可以准确了解内脏的出血情况，准确率在90%以上， 是临床上较常见的诊断方法。本文通过对使用超声诊断腹部脏器损伤的情况进行 研究，取得了较为显著的效果，能够帮助医生确定患者的具体情况，现将具体结 果报告如下： 1 资料与方法 1.1一般资料选取我院2011年10月至2013年10月就诊的腹部脏器损伤患 者134例，男性患者79例，女性患者55例，发生车祸的有67例，在暴力事件 中（在工作生活中）发生意外的有51例，从高空坠落的有16例。所有的患者均 有明显的外伤史，存在脏器压痛和叩击痛，病情严重的患者出现失血性休克，根 据病情轻重不同入院时间也不尽相同，短的几十分钟就出可以出院，长得可以住 院几十天。所有患者的一般情况相比差异不具有统计学意义，P>0.05。 1.2诊断方法对所有就诊的患者进行超声诊断，患者分别取侧卧位、仰卧位、俯卧位、半卧位对腹部进行全方位的检测，观察腹部主要脏器如肝、肾、脾的形态、大小、实质回声、以及腹腔内是否有积液、血肿的情况出现。 1.3治疗方法在检查后根据患者的具体情况做出判断，当患者的内出血情况 严重时，及时进行手术治疗，控制出血情况，进行抗休克，抗感染的治疗及时观 测患者的生命体征，对于病情较轻的患者可以采取保守治疗方法。在进行治疗后 定期对患者进行超声的复查，观察患者的恢复情况。 1.4统计学方法将本研究所得的数据输入到SPSS15.0软件中进行处理和统计，计量单位用-x±S来表示，组间比较则采取均数t检验，结果以P<0.05认为具有统 计学意义；计数单位用%来表示，组间比较则采取X?检验，结果以P＜0.05认为 具有统计学意义。 2 结果 经超声诊断所有患者存在腹腔积液，出现肝脏损伤的有40例，出现脾脏损 伤的有47例，肾脏损伤的有29例，存在胃肠道损伤的有13例，存在血肿的有 21例，有5例漏诊的患者，与临床诊断结果相比差异较小，不具有统计学意义，P>0.05。选择手术治疗的有64例，保守治疗的有70例，所有患者均在治疗后痊 愈出院。具体结果见表1。
第三十四章腹外疝 一、填空题 1．修补或加强腹股沟管后壁常用的方法有四种A．_________，B．_________，C．_________,D．_________。 2．现代疝手术强调在_________的情况下进行缝合修补，常用的修补材料是合成纤维网。 3．股疝诊断明确后，应及时进行_________治疗。对于嵌顿性或绞窄性股疝，则更应进行_________。 4．切口疝原则上应行_________治疗。 5．腹股沟斜疝重要的临床表现是腹股沟区有一_________。 二、判断改错题 1．当嵌顿的内容物为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并来进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为Littre疝。 2．腹壁切口疝的重要原因是手术操作不当。 三、选择题 [A型题] 1．腹外疝最重要的发病原因是____D_____。 A．慢性咳嗽 B．长期便秘 C．排尿困难 D．腹壁有薄弱点或腹壁缺损 E．经常从事导致腹受苦内压增高的工作
2．腹股沟斜疝，疝内容物最多见的是____E_____。 A．盲肠 B．阑尾 C．大网膜 D．膀胱 E．小肠 3．腹外疝的疝环位置相当于疝囊的_____D____。 A．底部 B．体部 C．颈体交界部 D．颈部 E．以上都不对 4．左侧腹股沟滑动性疝，下列哪项是正确的____C_____。 A．属可复性疝 B．疝内容物没有小肠 C．乙状结肠是疝囊的一部分 D．最易嵌顿 E．疝块很小 5．疝囊内容物只能部分回纳入腹腔，肠壁无血循环障碍的腹外疝是____B_____。 A．易复性疝 B．难复性疝
C．可复性疝 D．嵌顿性疝 E．绞窄性疝 6．发生嵌顿最重要的原因是_____B____。 A．疝内容物大，疝囊小 B．疝环小，腹压剧增 C．疝内容物与疝囊粘连 D．疝囊颈部水肿 E．疝内容物弹性差 7．腹外疝嵌顿是指____C_____。 A．所有不能回纳的腹外疝 B．内容物与疝囊粘连的腹外疝 C．疝囊颈弹性收缩将内容物卡住的腹外疝 D．肠管成为疝囊一部分的腹外疝 E．以上都不是 8．关于腹股沟疝，下列哪项是错误的_____C____。A．斜疝多见于儿童及青壮年 B．直疝疝囊在精索后内方 C．直疝疝囊颈在腹壁下动脉外侧 D．腹股沟管下壁为腹股沟韧带 E．斜疝嵌顿机会较多 9．最常见的腹外疝是____C_____。
医学影像在腹部实质性脏器损伤诊断与治疗中的应用分析 目的分析探讨医学影像在腹部实质性脏器损伤诊断与治疗中的临床应用。方法选取我院2012年9月～2013年9月收治的106例腹部实质性脏器损伤患者的医学影像资料进行深入科学的分析研究。结果发现腹部单一脏器损伤62例，其中肝损伤19例，脾脏损伤25例，肾脏损伤18例；多脏损伤44例。结论现代医学影像对于腹部实质性脏器损伤及相关的出血状况能够及时有效的发现，并对各类并发症，如脊椎及肋骨等损伤也能够进行科学有效的诊断，并为制定出后续的科学治疗方法提供了必要的帮助。 标签：医学影像；腹部实质性脏器损伤；诊断；治疗 损伤在现代临床医学上较为常见，腹部实质性脏器损伤更是出现频繁。腹部实质性脏器损伤主要是指人体肝、肾、脾、胰等部位所发生的实质性损伤。为了分析探讨医学影像在腹部实质性脏器损伤诊断与治疗中的临床应用，文章选取了我院2012年9月～2013年9月收治的106例腹部实质性脏器患者的医学影像资料，对其进行研究，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料从我院2012年9月～2013年9月收治的腹部实质性脏器损伤患者中选取106例作为本次研究的观察对象。在106例腹部实质性脏器损伤患者其中男性患者55例，女性患者51例，其年龄为6～68岁，平均年龄为49岁。导致患者出现腹部实质性脏器损伤的原因多为交通事故、暴力斗殴等，其中属交通事故引发的腹部实质性脏器损伤患者83例，暴力斗殴引发的腹部实质性脏器损伤患者23例。所有患者均在受伤之后的30min～24h内进行就医，并进行了相应的螺旋CT、腹腔穿刺检查，均已明确其病症为腹部实质性脏器损伤。在106例腹部实质性脏器损伤患者患者中，发现腹部单一脏器损伤62例，其中肝损伤19例，脾脏损伤25例，肾脏损伤18例；多脏损伤44例。 1.2 方法所选取的106例腹部实质性脏器损伤患者均进行了美国安科ASR-800全身螺旋CT检查。检查的时间为 2.1 s，层距为5～10 mm，层厚为5～10 mm，窗宽为250～300 Hu，窗位为90～100 Hu[1]。在选取的106例患者中，有25例在其进行医学影像检查前的30min内进行了泛影葡胺的服用，药物量为500～1000ml，以此帮助患者的肠道在检查过程中更为突显，其分辨率得以提升。 2 结果 在106例患者中发现腹部单一脏器损伤62例，其中肝损伤19例，脾脏损伤25例，肾脏损伤18例；多脏损伤44例。运用医学影像进行肝、肾以及脾脏诊断与临床诊断相对比具有较高的符合率，其科学正确性得到了较高的保障。 2.1 肝损伤在选取的106例患者中，属于肝损伤的患者19例。肝挫伤出血
腹部创伤的诊断和治疗原则 【病史采集】 1．询问受伤原因及伤时姿势。 2．腹痛：受伤部位和疼痛最重部位，往往是内脏受伤的相应器官。但昏迷、截瘫、合并全身多发伤时，伤员不能主诉腹痛，易漏诊。 【体格检查】 1．腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张和反跳痛，是腹内脏器损伤的重要体征。压痛最明显的部位常是受伤所在的位。 2．肠鸣音减弱或消失。 3．叩诊：空腔脏器破裂，叩诊呈鼓音。实质性脏器破裂，可有移动性浊音。 4．直肠指检：腹膜外直肠伤，可触及直肠破孔或指套上有血液。 【辅助检查】 1. 腹部平片：可观察腹内有无游离气体，有无脊柱、骨盆骨折。 2. 胸片：可观察有无血、气胸。 3. 动脉造影：少数病人肝、脾、胰腺损伤不能确诊，而病人全身情况较好，条件允许时可作选择性腹腔动脉造影，以协助诊
断。 4. 诊断性腹腔穿刺术和灌洗术：是一种比较简便、可靠、安全，能迅速确定有无内脏伤的方法。但阴性结果不能除外内脏伤。如果多象损伤，多次穿刺均为阴性，可行腹腔灌洗术。 5. 超声检查：可明确肝实质内血肿；脾包膜下破裂；内脏穿孔腹膜炎；腹内脓肿等。 6. CT扫描：可确诊有无实质性脏器损伤和出血。 【治疗原则】 1. 迅速全身检查，判断有无腹部内脏伤和全身其它部位多发伤，并紧急处理呼吸循环紊乱，给氧或气管内插管。 2. 补充血容量：如疑有内脏伤者，应迅速抽血作血型交叉试验配血，并用粗针头维持2条静脉通道输入平衡溶液 3. 休克病人应迅速输入全血，收缩压到12Kpa以上并可移动者收入普外科；如血压不升或升而复降，伤情危重不能移动者，应边抗休克，边行剖腹探查手术，病情稳定后收入病室住院治疗。 4. 放置导尿管，记录尿量。 5. 放置胃管，持续胃肠减压。 6. 开放性创伤或大肠伤，应注射破伤风抗毒素。 腹内各种内脏损伤的特点和处理原则 肝脏损伤 【病史采集】 1. 询问受伤的时间，受伤时的情况。
腹壁切口疝修复术 腹壁切口疝的发生，常受以下因素的影响：切口有无感染，切口有无张力，切口位置，缝线类型，缝合技巧等。这些因素大部分可设法避免和纠正，以预防切口疝的发生。 发生切口疝后，如无特殊禁忌情况，原则上宜及早手术修复。因时间愈长，疝囊增大，腹壁周围肌肉愈弱，手术成功机会也就相应减少。另一方面，切口疝多为切口感染的后遗症，切口愈合后短期内瘢痕尚有充血水肿，甚至尚有隐匿的感染存在，过早进行修复手术也不易成功。所以，一般以切口愈合后半年再行修复为妥。如病人有严重心血管系统等疾病不宜手术时，则可使用疝带治疗。 [术前准备、麻醉] 除与其他疝修复术相似处，还应注意术前加强腹股锻炼，消除增加腹内压力的因素等。 [手术步骤] 手术切口需根据切口疝的位置、大小而定。因需将原切口瘢痕一并切除，故常采用梭形切口。现以上腹部经腹直肌切口疝为例： 对有皮肤覆盖的切口疝，可在切开皮肤瘢痕后锐性分离。对仅有瘢痕覆盖的切口疝，则可在皮肤和瘢痕结缔组织交界处切开，显露出切口疝外层覆盖的纤维结缔组织，即所谓假性疝囊，将假性疝囊四周的结缔组织充分分离，使之与邻近的腹壁皮肤和皮下组织分开。一般两侧需超出2～3cm，以减少缝合时的张力[图1-1]。用止血钳提起两侧腹直肌前鞘的筋膜组织，向外拉开，沿假性疝囊基部边
缘切开腹直肌前鞘[图1-2]。再次腹直肌向前侧拉开，继续向深部锐性分离假性疝囊、直至显露疝囊颈和两侧的腹直肌后鞘和腹膜[图1-3]。 先在疝内容物与疝囊无粘连处切开疝囊，再沿假性疝囊颈部与正常腹膜组织交界处环形剪开[图1-4]。切开时要注意避免损伤内容，大网膜粘连可以结扎、切断。完全切除假性疝囊，将疝内容物送回腹腔。检查下面的腹内脏器无粘连和损伤后，用7-0号丝线间断褥式缝合腹直肌后鞘和腹膜[图1-5]。用4-0或7-0号丝线间断缝合腹直肌（间距1～1.5cm即可）[图1-6]。再用7-0号丝线重叠缝合（间断褥式缝合和间断缝合）腹直肌前鞘[图1-7]。最后缝合皮下组织和皮肤。
三种最常见的腹外疝的诊断及治疗 腹外疝按部位又分腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝、脐疝、白线疝、切口疝等多种。下面介绍前三种最常见的腹外疝。 １．腹股沟斜疝 腹股沟位于大腿内侧与腹壁交界处。斜疝是最常见的症，多发生在男性，可见于各种年龄，但以小儿和青少年更为多见。一般在啼哭时、站立、行走或劳累后腹股沟部出现肿块。此肿块经腹股沟管突出，常可进入阴囊，伴有坠胀感，平卧或用手加压按摩可送入腹腔而消失。但如发生嵌顿，疝块即有明显疼痛，不能回纳，可伴恶心、呕吐，甚至出现肠梗阻的表现。嵌顿时间―长，肿块表面发红，可发生肠坏死，肠穿孔，立即治疗。斜疝一般均应尽早手术治疗。对于1岁以下婴儿，随着腹肌的发育，疝有自行消失的可能，故可暂不手术，可用棉纱束带或绷带压住腹股沟管内环，以防止痛块突出。小儿哭闹痛块发生嵌顿时，如时间短（3～4小时以内），可以试行手法复位。方法是：臀部垫高，用手持续缓慢地将疝块推入腹腔，动作要轻柔。复位后如小儿安静，无腹痛情况，即可避免一次紧急手术。如复位后小儿仍腹痛加剧，哭闹不安，应立即去医院检查。如复位不成功或成人斜疝嵌顿，则需急症手术。小儿手术仅作疝囊高位结扎即可，成人因继发有腹壁损害，结扎症囊后，还要修补腹壁缺损。 ２．腹股沟直疝 直疝不是先天性的腹部异常，而是因为年龄增长，肌肉萎缩引起的腹股沟区腹壁薄弱，当有慢性咳嗽或前列腺肥大引起腹内压增高时，腹内容物经该区腹壁向体表膨出，形成半球形疝块。因这种疝的走行方向是直接向前的，所以叫直疝。它多发生在老年男性病人，临床表现与斜疝很相似，但疝块不进入阴囊，也很少发生嵌顿。 直疝亦需手术修补，但手术后较易复发。年老体弱，有严重疾病的直疝症病人，手术耐受力差，可用疝带压住疝囊口、阻止腹内容物突出。 ３．股疝 在大腿根部腹股沟韧带后方股静脉内侧有一个狭长的间隙，叫股管。股管的上口叫股环，是由坚韧的韧带围成。女性的骨盆宽阔，韧带较松弛，当腹内压力增高时，腹腔内脏可通过股环进入股管，再从大腿前方一个叫卵圆窝的薄弱处突出即形成股疝。所以股疝多见于中老年妇女。 股疝的表现为大腿根部前内侧出现半球形肿块，可伴有胀痛，平卧时可回纳。但由于股环狭小，很容易发生嵌顿，因此女性病人如有腹痛、呕吐，出现机械性肠梗阻的表现时，要特别注意检查有无股疝嵌顿。
腹壁切口疝诊疗指南（2012年版）中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组 中图分类号：R6 文献标志码： A 【关键词】腹壁切口疝；诊断；治疗 Keywords incisional hernia; diagnosis; treatment 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组曾于2003 年组织编写了《腹部手术切口疝手术治疗方案（草案）》（以 下简称方案）。这一方案对我国疝外科的发展和规范起到 了举足轻重的作用。目前,随着修补技术和材料学不断发 展以及临床证据的累积，原方案中的一些内容已不能适应 目前腹壁切口疝诊疗要求。为此，中华医学会外科学分会 疝和腹壁外科学组在2011 年就上述方案进行了反复的讨 论，于2012 年5 月完成修订，并将其更名为《腹部切口疝诊 疗指南（2012 年版）》。 现公布如下。 1 腹壁切口疝定义 腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌层未能完 全愈合，在腹内压力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完 整的或不完整的腹膜上皮。在查体中可触及或影像学检 查中可发现切口下的腹壁肌肉筋膜缺损，缺损处可伴有或 不伴有腹腔内脏器的突出。 2 腹壁切口疝病因和病理 2.1 病因腹壁切口疝的病因复杂而多样，可包括来自病 人自身和与手术操作相关两方面的因素。（1）病人的年龄、 体重、营养状况等无法改变或不易改变的因素影响着腹壁 切口的愈合，如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类 固醇激素等不利于手术创伤的恢复，其中包括切口的愈 合。（2）手术时切口的缝合关闭操作不当是切口疝的原因 之一。（3）术后出现切口的血肿、感染或皮下脂肪无菌性坏 死、液化等也是切口疝的诱因。（4）术后的腹胀、腹内压增 高，如慢性咳嗽和慢性阻塞性肺病（COPD）等可影响腹壁 切口的愈合，是形成切口疝的因素之一。 2.2 病理和病理生理 2.2.1 局部皮肤改变多见于巨大切口疝，疝囊底部的皮 肤或瘢痕组织变薄及颜色改变。 2.2.2 疝边缘肌肉筋膜的变化切口疝发生后，腹壁肌肉 和筋膜向疝环的两侧收缩、移位，肌筋膜萎缩、出现脂肪变 性及腱膜回缩，使缺损边缘变硬。特别是某些部位的切口 疝，如剑突下、肋缘下和耻骨上，其缺损边缘的一部分仅为 骨性或软骨组织。 2.2.3 切口疝的疝囊容积增大对全身的影响腹壁的正常 功能是由腹壁的4 对肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和 腹横肌）与膈肌共同维持。胸腔和腹腔压力相互影响和协
疝和腹壁外科专业规范 2012年6月
成人腹股沟疝诊疗规范 （2012版） 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组 前言 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分别于2001年和2003年组织有关专家编写和修订了《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案》（以下简称“方案”），对推动我国疝和腹壁外科的发展发挥了重要作用。近年来，随着手术技术的进步、材料学的发展以及循证医学的深入，疝和腹壁外科的临床证据也在不断的积累，目前诊治原则及方法趋于达成共识。为此，学组在2011年就以上的“方案”进行反复的专题讨论，今年5月完成全面修订，并更名为《成人腹股沟疝诊疗规范》现公布如下： 1、定义 腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域有向体表突出的疝囊结构存在，腹腔内器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学“耻骨肌孔”的概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。 2、病因和病理生理 2.1病因 2.1.1鞘状突未闭是腹股沟疝发生的先天性因素。 2.1.2腹腔内压力腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。 2.1.3腹壁薄弱各种引起组织胶原代谢及成份改变所致的腹壁薄弱如老年人的组织胶原成分改变和腹壁肌肉萎缩与腹股沟疝的发病有关。 2.1.4其它遗传因素，吸烟，肥胖，下腹部低位切口等可能与疝发生有关。 2.2病理生理 当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物，形成嵌顿疝。若为肠道时，可造成肠道的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。随着受压时间延长，肠道出现水肿、渗出和血运障碍，尚未及时治疗，可导致疝内容物坏死，穿孔，产生严重的腹膜炎，甚至危及生命。
·指南·腹壁切口疝诊疗指南（2012年版） 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组 【关键词】腹壁切口疝；诊断；治疗 【Key words】Incisional hernia；Diagnosis；Treatment 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组曾于2003年组织编写了《腹部手术切口疝手术治疗方案（草案）》（以下简称方案）。这一方案对我国疝外科的发展和规范起到了举足轻重的作用。目前，随着修补技术和材料学不断发展以及临床证据的累积，原方案中的一些内容已不能适应目前腹壁切口疝诊疗要求。为此，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组在2011年就上述方案进行了反复的讨论，于2012年5月完成修订，并将其更名为《腹部切口疝诊疗指南（2012年版）》，现公布如下。 1．腹壁切口疝定义 腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹内压力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮。在查体中可触及或影像学检查中可发现切口下的腹壁肌肉筋膜缺损，缺损处可伴有或不伴有腹腔内脏器的突出。 2．腹壁切口疝病因和病理 2．1病因 腹壁切口疝的病因复杂而多样，可包括来自患者自身和与手术操作相关两方面的因素。（1）患者的年龄、体重、营养状况等无法改变或不易改变的因素影响着腹壁切口的愈合，如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素等不利于手术创伤的恢复，其中包括切口的愈合。（2）手术时切口的缝合关闭操作不当，是切口疝的原因之一。（3）术后出现切口的血肿、感染或皮下脂肪无菌性坏死、液化等也是切口疝的诱因。（4）术后的腹胀、腹内压增高，如慢性咳嗽和慢性阻塞性肺病（COPD）等可影响腹壁切口的愈合，是形成切口疝的因素之一。 2．2病理和病理生理 2．2．1局部皮肤改变多见于巨大切口疝，疝囊底部的皮肤或瘢痕组织变薄及颜色改变。 2．2．2疝边缘肌肉筋膜的变化切口疝发生后，腹壁肌肉和筋膜向疝环的两侧收缩、移位，肌筋膜萎缩、出现脂肪变性及腱膜回缩，使缺损边缘变 DOI：10．3877/cma．j．issn．1674-392X．2013．02．001硬。特别是某些部位的切口疝，如剑突下、肋缘下和耻骨上，其缺损边缘的一部分仅为骨性或软骨组织。 2．2．3切口疝的疝囊容积增大对全身的影响 腹壁的正常功能是由腹壁的4对肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）与膈肌共同维持。胸腔和腹腔压力相互影响和协调，参与并调节呼吸和回心血量等重要的生理过程。当腹壁有缺损（切口疝）时，缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。若为小切口疝，腹壁的缺损靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在胸、腹压力持续不断的作用下，随着病程的延续，切口疝（疝囊容积）逐渐增大。若未获有效的治疗与控制，最终可失代偿，腹腔内脏逐步移位出原来的位置进入疝囊。疝囊容积与腹腔容积之比也发生变化，可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁，这种状态称之为“巨大切口疝伴有腹壁功能不全（loss of abdominal domain）”。患者可伴有以下改变：（1）呼吸和循环系统。由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部疝的向外突起使得膈肌下移，腹腔内脏向外移位，胸内压降低，肺活量减少，回心血量减少，心肺功能及储备功能均会进一步降低。（2）腹腔脏器。主要是空腔脏器，肠道及膀胱尤为明显。内脏的疝出移位，腹腔压力降低，易使空腔脏器扩张，并影响其血液循环和自身的蠕动，加之腹肌功能受限，常引起排便困难和排尿困难。（3）脊柱形态改变。从整体来看，桶状的腹腔形态对维持脊柱的三维结构和稳定有一定的作用，前腹壁的肌肉对脊柱具有像前支架样的作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时，这种前支架作用受损可导致或加重脊柱变形，巨大切口疝患者可出现姿态改变和脊柱疼痛。 综上所述，若患者存在巨大切口疝伴有腹壁功能不全时，意味手术修补存在较大的风险。因此，需对患者进行充分的术前评估和细致的准备。 3．腹壁切口疝分类 由于切口的不同，切口疝在发生部位和缺损大小上存在着差异，这也造成了修补难度和疗效存在着较大的差异。因此，制定一个理想的切口疝分类
腹部损伤习题 一、选择题 1.腹部最易损伤的空腔脏器是 A 结肠 B 胃 C 小肠 D 直肠 E 十二指肠 2.诊断腹部闭合性损伤胃破裂，最有意义的是 A 白细胞计数及中性粒细胞数增高 B 腹部肌紧张及反跳痛 C 有固定压痛点 D 膈下游离气体 E 超声波测出腹腔内有积液 3.诊断腹腔内脏损伤最有价值的方法是 A 超声波检查 B 腹腔穿刺腹腔灌洗术 C 腹部压痛 D X线检查 E 同位素扫描
4.腹部损伤行腹腔穿刺抽得不凝血液，应考虑诊断为 A 空腔脏器破裂 B 实质脏器破裂 C 后腹膜血肿 D 误穿入腹腔血管 E 前腹壁血肿 5.腹部外伤合并失血性休克，主要处理原则为 A 快速补充液体 B 给予大量止血药物 C 主要为输血以补足血容量 D 应用大量抗生素控制感染 E 在积极治疗休克的同时手术探查止血 6.腹部闭合性损伤诊断的关键在于确定有无 A 休克 B 内脏损伤 C 腹壁损伤 D 腹膜后血肿 E 颅脑损伤 7.腹部闭合性损伤患者，最有价值的症状体征
A 腹部压痛 B 腹膜刺激征 C 肠鸣音亢进 D 肠鸣音减弱 E 恶心，呕吐 8.在诊断闭合性腹部外伤合并内出血中以下哪项最重要 A 左季肋部挫伤合并肋骨骨折 B 血红蛋白80g/L，红细胞2.5×10的12次方/L C 左上腹明显压痛及肌紧张 D 腹腔穿刺抽出不凝固血液 E 血压80/60mmHg，脉搏110/分 9.关于脾破裂以下哪项是不正确的 A 行脾切除术 B 行脾缝合修补术 C 待失血性休克好转后手术 D 可收集腹腔内出血行自家输血 E 白细胞计数多升高 10.关于肝破裂诊断下列哪项是错误的 A 右上腹外伤
第十章腹外疝 第一节腹股沟疝和股疝 根据肌耻骨孔的解剖与腹股沟疝发生的关系，国际上已不再将腹股沟疝和股疝分开论述，而是将其共称为腹股沟疝，包括斜疝、直疝及股疝。耻骨肌孔共分为3个三角区域，斜疝发生于腹股沟韧带上方，腹壁下动脉外侧的外侧三角。直疝发生于腹股沟韧带上方，腹壁下动脉内侧的内侧三角，也称直疝三角（Hesselbach三角区）。股疝发生于腹股沟韧带下方的股三角，疝内容物经股环突入股管或再经股管的下口突人卵圆窝内。 诊断标准 1.临床表现 (1)典型的表现为腹股沟区出现可复性包块，尤其在腹压增加时（站立、行走、咳嗽或婴儿啼哭）包块增大明显，较大的斜疝包块可突人阴囊或阴唇，股疝包块则突入腹股沟韧带下方卵圆窝处。 (2)患者仰卧后腹股沟包块可自行消失或可用手将包块向外上方轻轻推挤还纳消失。然后，检查者手指紧压腹股沟韧中点上方2cm处，嘱患者站立并用力咳嗽，如包块不再出现，多为腹股沟斜疝；如包块在指压的内侧出现，多为直疝；如在内下方的大腿根部出现，有可能为股疝。 (3)在隐匿性腹股沟疝，检查者应将食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸人外环口处，然后嘱患者咳嗽，检查者指尖部常有冲击感，此检查对诊断隐匿性疝具有较大的帮助。 (4)病程长且包块巨大，平卧后不能完全还纳的无疼痛腹股沟疝可能为滑动性疝或大网膜粘连在疝囊内。平卧后包块不能还纳，变硬伴压痛，如合并腹痛、恶心、呕吐等肠梗阻症状，常提示肠管疝出后嵌顿。 (5)若嵌顿的肠管未能及时解除，由于血运障碍可引起绞窄性疝，如发生肠壁坏死可致肠穿孔和腹膜炎。 2.诊断要点 (1)主要以病史、临床症状及体格检查结果作为诊断依据。 (2)对诊断可疑病例或特殊病例可采用B超、CT或MRI检查，有助于鉴别诊断。 (3)腹股沟疝须与鞘膜积液、睾丸下降不全、圆韧带囊肿、大隐静脉曲张结节及腹股沟肿大淋巴结相鉴别。 治疗原则 1.非手术治疗 (1)1周岁内的婴儿，由于随腹肌发育强壮，疝有自愈可能，故除发生嵌顿难以还纳或绞窄需急诊手术外，可暂不手术。但要嘱咐家长尽量减少婴儿哭闹和呼吸道感染。 (2)对合并严重心、肺、肾功能不全，大量腹水，严重尿路梗阻和便秘患者，应暂缓手术，经相关治疗措施奏效和患者的上述病况得到明显改善后，尚可考虑手术。手术治疗前可用医用疝带压迫腹股沟区暂缓症状和防止嵌顿。 2.手术治疗 成人腹股沟疝是不能自愈的，手术是治愈成人腹股沟疝的唯一方法。由于老年人合并的病症较多及反应能力较差，在发生疝内容物血运障碍后易出现危急情况，甚至威胁生命，故应尽可能尽早地施行择期手术治疗。同前常见的手术方法如下。 (1)疝囊高位结扎术适用于婴幼儿、儿童疝或绞窄性疝发生肠管坏死并发局部组织严重感染。 (2)组织缝合修补术
闭合性腹部损伤的诊断与治疗 【关键词】闭合性腹部损伤；诊断；治疗 闭合性腹部损伤是临床常见的急腹诊，主要是由于腹部、下胸部或下背部遭受钝性打击后，腹壁无创口，但可能有腹部内脏出现不同程度的损伤，具有病情复杂多变、诊断难度大、伤情严重、漏诊误诊率高、致残率致死率高等特点[1]。因此，对腹部闭合性损伤，必须做到仔细体检，详细询问病史的同时，及早妥善处理，以免延误诊断和治疗。我院自2005年1月至2010年1月共收治闭合性腹部损伤患者39例，现将其诊断及治疗情况报告如下： 1临床资料 1.1一般资料：本组患者39例，其中男26例占66.67%，女13例占33.33%，年龄4~62岁，平均35.87岁，以青壮年患者为主。致伤原因：车祸伤18例，撞击伤10例，挤压伤5例，畜兽伤4例，其它2例。损伤类型：单纯性腹部软组织挫伤3例，伴发内脏损伤36例，其中肝破裂19例，脾破裂12例，胃破裂9例，小肠损伤9例，结、直肠损伤6例，肾挫伤7例，膀胱损伤7例，腹膜后血肿4例，肠系膜血管破裂3例，十二指肠损伤3例，胰腺损伤2例，胆总管损伤2例，膈肌损伤1例。其中合并两处以上内脏损伤者27例，伴发有其他部位损伤13例，合并四肢骨折及全身软组织损伤5例，合并颅脑外伤3例，合并胸外伤3例，合并脊柱及骨盆骨折2例。患者受伤后30min内入我院治疗者15例占38.46%，6h内入院14例占35.90%，8h内入院5例占1 2.82%，超过8h入院5例占12.82%。 1.2诊断与治疗：患者入院后，仔细询问伤者及目击者受伤史及受伤经过和严格体格检查的同时，积极完善相关的辅助检查，尽量做到早诊断、早治疗。观察患者的生命体征及意识状态的变化情况，保证呼吸道畅通，如果患者有休克的体征时，同时进行抗休克治疗，贯彻“边询问、边检查、边治疗”的医治方针。在未查明病因之前，慎用止疼药，以免掩盖病情。对于诊断困难者，可以进行诊断性腹腔穿刺，腹腔灌洗术，腹部B超、CT等辅助检查，对于病情危急诊断困难者还可行剖腹探查术，积极术前准备，对具有手术指针的患者及早进行手术处理。本组39例患者，均进行了腹部B超检查，阳性结果者37例占94.87%；36例进行了诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，其中具有阳性结果有24例占61.54%。 2结果 本组39例患者，其中6例由于病情较轻或患者有手术禁忌而选择保守治疗，33例行急诊手术治疗。痊愈25例占64.1%，好转12例占30.77%，死亡2例占5.13%，其中1例死于失血性休克，另一例死于多器官功能衰竭。36例进行手术的患者，术后出现并发症的有14例占38.89%，并发症包括切口感染，胃肠道粘连，肺部感染，肠瘘等。
探析腹壁切口疝的治疗及预防 （作者：_________ 单位：___________ 邮编：___________ ） 【摘要】目的探讨腹壁切口疝的原因及治疗方法。方法对2000年1月至2009年12月期间采用聚丙烯网片对60例腹壁切口疝患者施行无张力疝修补术的临床资料进行回顾性分析，总结促进切 口愈合的经验和教训。结果发生腹壁切口疝的高危因素依次为：腹壁 纵行切口、切口感染、切口过大、缝合技术欠佳、高龄、糖尿病、肥胖、低蛋白血症、腹内压增高。术后行个体化负压引流及适度加压处置后，缩短了伤口愈合和住院时间，避免了二次处置所带来的不良影响。术后随访半年以上，均无复发及其他不适。结论腹壁切口疝无张力修补术后，行个体化负压引流及适度加压包扎，可避免切口积液、积血及感染等情况的发生，并可减轻病人痛苦，对术后恢复及手术效果的保证有着重要的作用。 【关键词】切口疝无张力修补术负压引流个体化 腹壁切口疝是腹部手术并不少见的并发症，发生率在2%?11%。其发病率列各种腹外疝第三位，约占腹外疝总数的 1.5%。其 发生原因是多方面的，一旦发生随时间延长而增大，无自愈的可能, 手术是唯一治疗方法。但是无张力疝修补治疗腹壁切口疝术后发生切口积液、
积血、感染等是影响手术效果的重要因素。我院2000年1 月至2009年12月期间收治了腹壁切口疝60例，均施行无张力疝修补术，术后由于行个体化负压引流及适度加压处理，从而避免切口积 液、积血及感染现象的发生，效果明显，同时分析临床资料总结腹壁切口疝发生的高危因素，以争取在临床操作中减少切口疝的发生，现 报告如下。 1临床资料 1.1 一般资料 60例患者中，男36例，女24例；年龄28?71岁，平均56.8 岁。其中28?50岁21例，51?71岁39例。体重48?92Kg，平均65.6Kg。伴慢性支气管炎22例、糖尿病9例、高血压病12例、前列腺增生症6例、肥胖症9例、慢性便秘2例。参照中华医学会外科学会疝与腹壁外科学组腹壁切口疝手术治疗方案（草案）分类标准，中切口疝17例、大切口疝38例、巨大切口疝5例。 1.2既往手术方式 粘连性肠梗阻松解术15例，结肠癌根治术6例，胃癌根治术19例，胆囊切除和（或）胆总管切开取石术9例，阑尾切除术9例，宫颈癌根治术2例。 1.3切口情况 行腹部正中切口28例，经右侧腹直肌切口15例，麦氏切口9 例，左
教案首页 第一次课授课时间 2014.12.10 教案完成时间_2014.12.6__ 课程名称腹外疝病人 的护理 年级 2012 专业、层次本科在读 教员韩月学号20120921 85 授课方式 (大、小班) 大班学时1学时 授课题目（章、节）第二十三章第一节概述；第二节腹股沟疝 基本教材或主要参考书第5版外科护理学 教学目的与要求：一、识记：1、能描述疝、腹股沟斜疝、腹股沟直疝的概念。2、能列出常见疝的种类。二、理解：1、能说明腹外疝发生的原因，2、能比较4种常见类型的临床特点。3、能比较腹股沟斜疝和直疝的临床特点及区别。三、运用：1、能运用护理程序进行腹外疝手术病人的手术前后护理。2、能运用所学相关知识，预防腹外疝手术后并发症的发生。四、教学重点:腹外疝的病因病理、腹股沟斜疝与直疝的临床特点区别、手术方法。五、教学难点: 斜疝、直疝的鉴别、腹股沟管的解剖。 大体内容与时间安排，教学方法： 概述及定义--------------------------------------------------------------------2分钟 腹外疝的病因及发病机制------------------------------------------------------4分钟 腹外疝的病理解剖及临床类型--------------------------------------------------6分钟 腹股沟疝定义及解剖 ---------------------------------------------------------14分钟 腹股沟疝发病机理-------------------------------------------------------------4分钟 腹股沟疝的临床表现----------------------------------------------------------6分钟 腹股沟疝的诊断及治疗--------------------------------------------------------10分钟 腹股沟疝的健康教育----------------------------------------------------------4分钟 合计 50分钟 教学方法：通过对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握腹外疝的概念，病因，说出斜疝、直疝的鉴别，临床特点。病案分析让学生能正确鉴别各种病理类型的直疝、股疝。 教研室审阅意见： _______________（教学组长签名） _____________（教研室主任签名）
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/115642431.html, 腹外疝的诊断鉴别 作者：王立 来源：《学习与科普》2019年第03期 1.腹外疝的概念 腹外疝是普通外科疾病最常見的一种，它就是腹腔的脏器离开了腹腔原来的位置，从体表薄弱区向体表突出的这样形成的一个疾病，那么腹外疝分很多种，具体包括哪些呢？ 2.腹外疝的分类 腹外疝90%以上是发生在腹股沟区，最常见的是腹股沟疝。腹外疝还可以分为斜疝和直疝，斜疝是临床上最常见的腹外疝。按疝内容物的病理变化和临床表现，斜疝可分为可复性疝、难复性疝；嵌顿性疝、绞窄性疝。直疝多见于老年人，那么腹股沟直疝和斜疝到底有哪些区别呢，腹外疝还要和哪些疾病相鉴别呢？ 3.腹外疝的的诊断 腹股沟区是前外下腹壁的一个三角形区域，下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。疝由疝环、疝囊、疝被盖、疝内容物四个部分组成，通过利用超声可实现清晰显示。临床研究指出，疝内容物为网膜时在进行超声检查时需要鉴别，特别是疝体积较小时，一定要注意为保证诊断准确率，一定要做到多切面、多体位的扫查。对于部分临床上少见的疝需要进一步进行诊断。经彩色多普勒超声检查下，对于无崁顿疝肠管、网膜可见丰富血流信号，崁顿疝时血流信号明显减少，而对于绞窄疝则无血流信号。特别是对于疝外被盖比较薄、疝环比较小的腹股沟疝，其漏诊率较高，需要采用高频探头才能够进行确诊。 斜疝发病年龄多见于儿童及青壮年，突出途径是经腹股沟管突出，可进入阴囊，疝块外形是椭圆形或梨形，上部呈蒂柄状，回纳疝块后压住深环是疝块不再突出，精索与疝囊的关系：精索在疝囊后方，疝囊颈与腹壁下动脉外侧，嵌顿机会较多，而直疝多见于老年人，由直疝三角突出，不进入阴囊，外形为半球形，基底较宽，疝块仍可突出，精索在疝囊前外方，疝囊颈与腹壁下动脉内侧，嵌顿机会较少。 关于腹外疝采用超声诊断，调节探头频率根据患者的包块位置指导患者采取不同体位，将可疑位置充分暴露出来更好的接受检查，对探查超声检查包块的大小、包括的解剖层次分辨包块来源，对于部分位置较深的包块采用瓦氏试验增加负压进一步探查其包块大小，并确定疝环、疝囊大小。 腹外疝患者其超声图像表现为腹壁肿块与腹腔相连，能看到腹壁正常结构中断或薄弱形成疝环，腹腔内肠管及网膜通过疝环突出腹腔形成疝囊，超声结果显示为杂乱增强回声伴混浊声