中国2型糖尿病防治指南（2017年版）(四)
高血糖的药物治疗要点提示●生活方式干预是糖尿病治疗的基础，如血糖控制不达标（HbA1c≥%）则进入药物治疗（A）●二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂可作为单药治疗的选择，其中，二甲双胍是单药治疗的首选（A）●在单药治疗疗效欠佳时，可开始二联治疗、三联治疗或胰岛素多次注射（B）
一口服降糖药物高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果的不同，口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2抑制剂）。磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛b细胞分泌胰岛素；DPP-4抑制剂通过减少体内GLP-1的分解、增加GLP-1浓度从而促进胰岛b细胞分泌胰岛素；双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出；TZDs的主要药理作用为改善胰岛素抵抗；α-糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。SGLT2抑制剂的主要药理作用为通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出。
糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖
的基本措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采用药物治疗。
2型糖尿病是一种进展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，对外源性的血糖控制手段的依赖会逐渐增大。临床上常需要口服药物间及口服药与注射降糖药间（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联合治疗。
（一）二甲双胍目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。对临床试验的系统评价显示，二甲双胍的降糖疗效（去除安慰剂效应后）为HbA1c下降%～%，并可减轻体重[101-103]。在我国2型糖尿病人群中开展的临床研究显示，二甲双胍可使HbA1c下降%～%[104-105]。在500～2 000 mg/d剂量范围之间，二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应[104,106]，在低剂量二甲双胍治疗的基础上联合DPP-4抑制剂的疗效与将二甲双胍的剂量继续增加所获得的血糖改善程度和不良事件发生的比例相似[107-108]。UKPDS结果证明，二甲双胍还可减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡[78]。在我国伴冠心病的2型糖尿病患者中开展的针对二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管事件影响的临床随机分组对照试验结果
显示，二甲双胍的治疗与主要心血管事件的显着下降相关[109]。单独使用二甲双胍不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应。从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。双胍类药物禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性> μmol/L（mg/dl），女性> μmol/L（mg/dl）或预估肾小球滤过率（eGFR）<45>[110]、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。正在服用二甲双胍者当eGFR在45～59 ml·min-1·（m2）-1之间时不需停用，可以适当减量继续使用。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍[110]。二甲双胍与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定[111]。长期使用二甲双胍者应注意维生素B12缺乏的可能性。
（二）磺脲类药物磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可使HbA1c降低%~%（去除安慰剂效应后）[112]。前瞻性、随机分组的临床研究结果显示，磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关[40,46,113]。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。
有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂。消渴丸的降糖效果与格列本脲相当。与格列本脲相比，消渴丸低血糖发生的风险低，改善糖尿病相关中医症候的效果更显着[114]。（三）TZDsTZDs主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的TZDs主要有罗格列酮和吡格列酮。在我国2型糖尿病患者中开展的临床研究结果显示TZDs可使HbA1c下降%~%（去除安慰剂效应后）[115-117]。
TZDs单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见不良反应，这些不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZDs的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关[118-119]。有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。
（四）格列奈类药物格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，可将HbA1c降低%~%[120]。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（与磺脲类降糖药联合应用需慎重）。在我国新诊断的2型糖尿病人群中，瑞格列奈与
二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显着地降低HbA1c，但低血糖的风险显着增加[121]。
格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用[120]。
（五）α-糖苷酶抑制剂α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。在我国2型糖尿病人群开展的临床研究结果显示：
（1）在初诊的糖尿病患者中每天服用300 mg阿卡波糖的降糖疗效与每天服用1 500 mg二甲双胍的疗效相当；
（2）在初诊的糖尿病患者中阿卡波糖的降糖疗效与DPP-4抑制剂（维格列汀）相当；
（3）在二甲双胍治疗的基础上阿卡波糖的降糖疗效与DPP-4抑制剂（沙格列汀）相当。α-糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺脲类、TZDs或胰岛素联合使用。在中国冠心病伴IGT 的人群中的研究显示阿卡波糖能减少IGT向糖尿病转变的风险[122-125]。
α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。从小剂量开始，逐渐加量可减少不良反应。单独服用本类药物通常不会发生低血糖。用α-糖苷酶抑制剂的患者如果
出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。
（六）DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌[126]。目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。在我国2型糖尿病患者中的临床研究结果显示DPP-4抑制剂的降糖疗效（减去安慰剂效应后）为：可降低HbA1c %~%[104-105,126-140]。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，DPP-4抑制剂对体重的作用为中性或轻度增加[126]。西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变发生风险[141-143]。在2型糖尿病患者使用沙格列汀的心血管结果评估研究中观察
到在具有心血管疾病高风险的患者中，沙格列汀的治疗与因心力衰竭而住院的风险增加相关[142]。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀时不需要调整剂量[126]。我国的研究显示在二甲双胍联用西格列汀的基础上加格列美脲、格列奇特缓释片、瑞格列奈或阿卡波糖后可以进一步降低
HbA1c[144]。
（七）SGLT2抑制剂SGLT2抑制剂通过抑制肾脏肾小管中
负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用[145-146]。SGLT2抑制剂降低HbA1c幅度大约为%～%；减轻体重～kg，降低收缩压3～5 mmHg。我国的研究与国际研究一致。SGLT2抑制剂与其他口服降糖药物比较，其降糖疗效与二甲双胍相当。在具有心血管高危风险的2型糖尿病患者中应用SGLT2抑制剂恩格列净或卡格列净的临床研究结果显示，该药物可使主要心血管不良事件和肾脏事件复合终点发生发展的风险显着下降，心衰住院率显着下降[81,147]。SGLT2抑制剂单独使用时不增加低血糖发生的风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险。SGLT2抑制剂在中度肾功能不全的患者可以减量使用。在重度肾功能不全患者中因降糖效果显着下降不建议使用。SGLT2抑制剂的常见不良反应为生殖泌尿道感染，罕见的不良反应包括酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者）。可能的不良反应包括急性肾损伤（罕见）、骨折风险（罕见）和足趾截肢（见于卡格列净）[81,146,148-150]。
目前在我国被批准临床使用的SGLT2抑制剂为达格列净、恩格列净和卡格列净。
二GLP-1受体激动剂
GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素
分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量[151-153]。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽[154-158]，均需皮下注射。GLP-1受体激动剂可有效降低血糖，并有显着降低体重和改善TG、血压和体重的作用。单独使用GLP-1受体激动剂不明显增加低血糖发生的风险。GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他降糖药联合使用。多项临床研究结果显示，在一种口服降糖药（二甲双胍、磺脲类）治疗失效后加用GLP-1受体激动剂有效。GLP-1受体激动剂的常见不良反应为胃肠道症状（如恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时，不良反应可随治疗时间延长逐渐减轻。
研究报道，利拉鲁肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病史或心血管危险因素的2型糖尿病患者中应用，具有有益的作用及安全性[80,159-160]。三胰岛素要点提示●2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应尽早（3个月）开始胰岛素治疗（A）●2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1~2次胰岛素（A）●胰岛素的多次注射可以采用每天2~4次或持续皮下胰岛素输注（CSII）方法（A）●对于HbA1c≥%或空腹血糖≥mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗（A）
（一）概述胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖，并降低糖尿病并发症的发生风险[161]。2型糖尿病患者虽不需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素，以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生危险[40,46-48,162-163]。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。
医务人员和患者必须认识到，与口服药相比，胰岛素治疗涉及更多环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、SMBG、根据血糖监测结果所采取的行动等[164-165]。与口服药治疗相比，胰岛素治疗需要医务人员与患者间更多的合作，并且需要患者掌握更多的自我管理技能。开始胰岛素治疗后应继续指导患者坚持饮食控制和运动，并加强对患者的教育和指导，鼓励和指导患者进行SMBG并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖并预防低血糖的发生。开始胰岛素治疗的患者均应通过接受有针对性的教育来掌握胰岛素治疗相关的自我管理技能，了解低血糖发生的危险因素、症状以及掌握自救措施。
根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛
素（NPH）、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似物。胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的效能相似，但在减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素。
（二）胰岛素的起始治疗型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗[161]。
2.新发病2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显着缓解后再根据病情确定后续的治疗方案。
3.新诊断糖尿病患者分型困难，与1型糖尿病难以鉴别时，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显着缓解、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。
型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和起始胰岛素的联合治疗[72]。
5.在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病），出现无明显诱因的体重显着下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
6.根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。
（1）胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用[166-167]：①基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使
用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。②使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为~ U·kg-1·d-1。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4 U直至空腹血糖达标。③如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c
不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。
（2）预混胰岛素的使用[168-170]：①预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当HbA1c比较高时，使用每日2次注射方案。②每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为U·kg-1·d-1，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4 U直至空腹血糖达标。③每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为～U·kg-1·d-1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 U，直到血糖达标。④1型糖尿病在蜜月期阶段，可短期使用预混胰岛素每日2～3
次注射。预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制。（三）胰岛素的多次治疗[171-178]1.多次皮下注射胰岛素在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的
血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素（2~4次/d）或每日2~3次预混胰岛素进行胰岛素强化治疗。使用方法如下：
（1）餐时+基础胰岛素：根据睡前和餐前血糖的水平分别调整睡前和餐前胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 U，直至血糖达标。
开始使用餐时+基础胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。（2）每日2~3次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日2～3次）：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5天调整1次，直到血糖达标。研究证明在2型糖尿病患者采用餐时+基础胰岛素（4次/d）与每日3次预混胰岛素类似物进行治疗时，降低HbA1c的效能、低血糖发生率、胰岛素总剂量和对体重的影响在两组间无明显差别[174]。
2.持续皮下胰岛素输注（CSII）CSII是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗。经CSII输入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSII治疗与低血糖发生的风险减少相关。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。
CSII的主要适用人群有：1型糖尿病患者、计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的GDM患者、需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。
3.短期胰岛素强化治疗方案[179-183]对于HbA1c≥%或空腹血糖≥mmol/L伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗，治疗时间在2周至3个月为宜，治疗目标为空腹血糖～mmol/L，非空腹血糖＜mmol/L，可暂时不以HbA1c达标作为治疗目标。胰岛素强化治疗时应同时对患者进行医学营养及运动治疗，并加强对糖尿病患者的教育。胰岛素强化治疗方案包括基础-餐食胰岛素治疗方案（多次皮下注射胰岛素或CSII）或预混胰岛素每天注射2或3次的方案。具体使用方法如下。
（1）多次皮下注射胰岛素：基础+餐时胰岛素每日1～3次注射。血糖监测方案需每周至少3 d，每天3～4点血糖监测。根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛
素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 U，直到血糖达标。
（2）每日2～3次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日2～3次）：血糖监测方案需每周至少3 d，每天3～4点血糖监测。根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 U，直到血糖达标。
（3）CSII：血糖监测方案需每周至少3 d，每天5～7点血糖监测。根据血糖水平调整剂量直至血糖达标。
对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，应由糖尿病专科医师根据患者的具体情况来确定。对治疗达标且临床缓解者，可定期（如3个月）随访监测；当血糖再次升高，即：空腹血糖≥mmol/L或餐后2 h血糖≥mmol/L的患者重新起始药物治疗。
（四）特殊情况下胰岛素的应用围手术期、感染、妊娠（见相关章节）。
（五）胰岛素注射装置和注射技术[164]患者可根据个人需要和经济状况选择胰岛素注射装置[胰岛素注射笔（胰岛素笔或特充装置）、胰岛素注射器或胰岛素泵]。
胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节。接受胰岛素治疗的患者应接受与胰岛素注射相关的教育，以掌握正确的胰岛素注射技术。
胰岛素注射技术相关的教育内容包括：胰岛素治疗方案、注射装置的选择及管理、注射部位的选择、护理及自我检查、正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）、注射相关并发症及其预防、选择长度合适的针头、针头使用后的安全处置。
2型糖尿病胰岛素治疗路径见图3。
图3 2型糖尿病胰岛素治疗路径注：HbA1c：糖化血红蛋白；FPG：空腹血糖
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您已完成摸底考试，答对题数9道，正确率为60% ?1、（单选题）糖尿病患者的降压治疗，首选： A.ACEI或CCB B.ACEI或ARB C.ARB或CCB D.ARB或β受体阻滞剂 正确答案：B ?2、（单选题）成年男性2型糖尿病患者每天饮酒的酒精量不超过： A.10g B.15g C.25g D.35g 正确答案：C ?3、（单选题）磺脲类药物禁忌症是： A.1型糖尿病 B.肝肾功能不全 C.孕妇、需要大手术者 D.以上均是 正确答案：D ?4、（单选题）若患者在基层医院就诊，出现严重并发症或血糖波动较大时需： A.继续基层医院进一步治疗 B.请示上级医生后，继续基层医院治疗 C.立即转诊至上 级医院D.建议患者出院 正确答案：C ?8、（单选题）对于已确诊的2型糖尿病肥胖患者，其减重目标为： A.1个月减轻体重5% B.1个月减轻体重10% C.3-6个月减轻体重5%-10% D.3-6个 月减轻体重20%-30% 正确答案：C ?10、（多选题）糖尿病综合干预管理包括以下哪些内容： A. 降糖 B.降压 C.调脂 D.抗血小板治疗 E.生活方式干预 1、（多选题）基层卫生机构应配备以下哪些降糖基本药物：
A.二甲双胍 B.胰岛素促泌剂 C.α-糖苷酶抑制剂 D.噻唑烷二酮类药物 E.胰岛素 正确答案：ABCDE 2、（单选题）目前中国的糖尿病患病率约为： A.17.1% B.10.4% C.8.2% D.15.3% C.8.2% D.15.3% 正确答案：B ?3、（单选题）患者王某空腹静脉血浆葡萄糖5.6 mmol/L ，OGTT 2h血浆葡萄糖8.1 mmol/L，该患者糖代谢状态属于： A.正常血糖 B.空腹血糖受损 C.糖耐量异常可能 D.糖尿病 正确答案：C
中国2型糖尿病防治指南（2017年版）(四) 高血糖的药物治疗要点提示●生活方式干预是糖尿病治疗的基础，如血糖控制不达标（HbA1c≥%）则进入药物治疗（A）●二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂可作为单药治疗的选择，其中，二甲双胍是单药治疗的首选（A）●在单药治疗疗效欠佳时，可开始二联治疗、三联治疗或胰岛素多次注射（B） 一口服降糖药物高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果的不同，口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2抑制剂）。磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛b细胞分泌胰岛素；DPP-4抑制剂通过减少体内GLP-1的分解、增加GLP-1浓度从而促进胰岛b细胞分泌胰岛素；双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出；TZDs的主要药理作用为改善胰岛素抵抗；α-糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。SGLT2抑制剂的主要药理作用为通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出。 糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖
的基本措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采用药物治疗。 2型糖尿病是一种进展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，对外源性的血糖控制手段的依赖会逐渐增大。临床上常需要口服药物间及口服药与注射降糖药间（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联合治疗。 （一）二甲双胍目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。对临床试验的系统评价显示，二甲双胍的降糖疗效（去除安慰剂效应后）为HbA1c下降%～%，并可减轻体重[101-103]。在我国2型糖尿病人群中开展的临床研究显示，二甲双胍可使HbA1c下降%～%[104-105]。在500～2 000 mg/d剂量范围之间，二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应[104,106]，在低剂量二甲双胍治疗的基础上联合DPP-4抑制剂的疗效与将二甲双胍的剂量继续增加所获得的血糖改善程度和不良事件发生的比例相似[107-108]。UKPDS结果证明，二甲双胍还可减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡[78]。在我国伴冠心病的2型糖尿病患者中开展的针对二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管事件影响的临床随机分组对照试验结果
2010年版中国2型糖尿病防治指南
2010年版中国2型糖尿病防治指南 中华医学会糖尿病学分会 序 当今世界，随着经济的高速发展和工业化进程的加速，人类健康面临非传染性疾病的威胁正日益增加，糖尿病患病率和糖尿病患者数量急剧上升。糖尿病及其并发症给人类健康和社会发展带来了严重的负担。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）统计，在2000年全球有糖尿病患者1.51亿，而目前糖尿病患者已达2.85亿，按目前的增长速度，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不仅仅是发达国家的“富贵病”，包括中国在内的发展中国家也已成为糖尿病的重灾区。由于中国是世界上人口最多的国家，其庞大的人口基数使中国背负着极大的糖尿病负担，糖尿病患者人数占全球糖尿病患者总数的1/3。2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）组织的糖尿病流行病学调查结果显示，在20岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每4个成年人中就有1个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来了沉重的经济负担。2010年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织估计2005年至2015年中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。而糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，这就意味着患者需要终身接受治疗，但遗憾的是，即使是在发达国家，也有约2/3的患者得不到
中国2型糖尿病防治指南（2020版）更新要点更新要点一 最新流调数据显示，糖尿病患病率11.2%（WHO标准）。 更新要点二 糖化血红蛋白纳入糖尿病诊断标准。 在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白（HbA1c）可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B） 更新要点三 新增个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素。 HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c目标。（B）
更新要点四 高血糖的药物治疗要点。 1.生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。（A） 2.一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗。（A） 3.合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A） 4.合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。（A） 更新要点五 糖尿病治疗路径更新。 如血糖控制不达标（HbA1c≥7%）则进入下一步治疗。
更新要点六 新添章节：2型糖尿病患者的体重管理。 1.超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目标为减轻体重的5%~10%。（A） 2.超重和肥胖成人2型糖尿病患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。（A） 3.肥胖的成人2型糖尿病尽量通过生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。（B） 更新要点七 血糖监测章节，TIR纳入血糖控制目标。 葡萄糖目标范围内时间（TIR）应纳入血糖控制目标。（B） 2019年发布的TIR国际共识推荐T1DM及T2DM患者的TIR控制目标为＞70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。
《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》要点 2020年11月25-27日，中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（CDS）在苏州市以线上线下相结合的形式火热召开。《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》的发布无疑是本次大会最为引人注目的焦点之一，更新版指南结合了最新的国际糖尿病管理指南和临床证据，为我国2型糖尿病的临床诊疗提供指导。 更新要点一：糖尿病患病率 2020版指南：根据最新的流调数据，依WHO诊断标准，我国糖尿病患病率上升至11.2%。
图1 我国糖尿病患病率的变化 更新要点二：将“糖化血红蛋白”纳入到糖尿病诊断标准 2020版指南：在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白（HbA1c）可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B） 表1 糖尿病的诊断标准 更新要点三：新增个体化HbA1c控制目标设定的“主要影响因素” 2020版指南：HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c目标。（B）
图2 个体化HbA1c控制目标的主要影响因素 更新要点四：高血糖的药物治疗要点 2020版指南： ?生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。（A） ?一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗。（A） ?合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c 是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A）
国家基层糖尿病防治考试题库 (多选题）具有下列（）危险因素者，可视为糖尿病高危人群： A。年龄≥35岁B。超重或肥胖和或向心性肥胖 C.－级亲属中有2型糖尿病家族史D。有妊娠期糖尿病史的女性E．高血压或血脂异常患者正确答案:BCDＥ（多选题）基层卫生机构应配备以下哪些降糖基本药物： A．二甲双胍B。胰岛素促泌剂Ｃ．ｃ—糖苷酶抑制剂D．噻唑烷二酮类药物Ｅ．胰岛素 正确答案：ABCDE （单选题)目前中国的糖尿病患病率约为： A.17.1％Ｂ。10.4％C．8.2％D。１5。3% 正确答案:B （单选题)国家基层糖尿病防治管理指南（２0１8)主要管理对象为: Ａ．１型糖尿病患者Ｂ.≥1８岁的2型糖尿病患者C。所有2型糖尿病患者 D.1型及2型糖尿病患者 正确答案：B (多选题）糖尿病初诊时建议对患者进行的体格检查内容包括：Ａ.身高Ｂ。体重C.BMI D.腰围E．足背动脉搏动 正确答案:ABCＤＥ （单选题）请判断下列哪种情况是空腹血糖受损(ＩFG）: D．空腹血糖6.２mmol/L，OGTT2h血糖7.5mmol/Ｌ (单选题）诊断糖尿病依据是:Ａ。静脉血浆葡萄糖 （多选题）关于糖尿病的检查，下列正确的有: B。糖化血红蛋白主要反映近2－3个月血糖总水平D。注射胰岛素的患者可通过测定Ｅ。尿糖是诊断糖尿病的线索，可间接反映血糖变化 （单选题）肥胖的定义是BＭＩ≥（）Kg/m2： D.28 （单选题）下列哪项是２型糖尿病的基本病理生理改变：B。胰岛素作用下降或／和分泌不足(单选题)关于糖尿病的诊断,下列哪项正确：D。所有患者都需行ＯGTT试验进行诊断 （单选题）中国人体重指数（BMI）正常范围()Kg／m2：B．18。5—23。9 （单选题)关于毛细血管血糖检测，以下描述错误的是:B。可作为糖尿病确诊的依据 （多选题)符合糖尿病的诊断标准的是： A.具有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、不明原因的体重显著下降)、随机静脉血浆葡萄糖≥１1。1ｍmoｌ/L B．不具有典型的糖尿病症状、不同日两次空腹静脉血浆葡萄糖≥7ｍmoｌ／L Ｃ．OＧＴT２h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L、不同日的空腹静脉血浆葡萄糖≥7mｍｏl/L D．不同日两次ＯＧTT２h血浆葡萄糖≥11。１mmoｌ/Ｌ （单选题）下列哪项能够确诊为糖尿病:C．具有烦渴多饮、多尿、多食以及不明原因的体重下降等症状，随机血浆葡萄糖12.0mmol/Ｌ （单选题)下列空腹血糖哪个在正常范围（mmoｌ/L）:Ｂ.３．9—6.1 (单选题）患者王某空腹静脉血浆葡萄糖5．6mmol/L，OＧＴＴ2h血浆葡萄糖8.1mmol ／L,该患者糖代谢状态属于：C．糖耐量异常可能
糖尿病 什么是糖尿病？ 糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性、代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征，主要是因体内胰岛素分泌不足或作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病。 糖尿病有哪些特点？ 1、常见病 2、终身疾病 3、可控制疾病 4、需配合部分管理的疾病 5、病情不断变化的疾病 哪些人容易患上糖尿病呢？ 1、糖尿病家族史 2、超重、肥胖 3、多食少动 4、年龄>45岁 5、出生时低体重<5斤 6、有异常分娩史。如有原因不明的多次流产史、死胎、死产、早产、畸形儿或巨大儿等。
糖尿病有哪临床表现？ 一、糖尿病的典型症状：“三多一少”，即多饮、多尿、多食和消瘦（体重下降）。 有典型症状的糖尿病病友通常会主动就诊，而绝大多数的糖尿病病友，特别是2型糖尿病病友都没有任何症状，或者只有一些不引人注意的不舒服，若不加以注意，则慢慢地随着糖尿病的发展，才会出现一些其他并发症症状。 二、糖尿病的不典型症状： 1、反复生痔长痈、皮肤损伤或手术后伤口不愈合； 2、皮肤瘙痒，尤其是女性外阴瘙痒或泌尿系感染； 3、不明原因的双眼视力减退、视物模糊； 4、男性不明原因性功能减退、勃起功能障碍（阳痿）者； 5、过早发生高血压、冠心病或脑卒中； 6、下肢麻木、烧灼感； 7、尿中有蛋白（微量或明显蛋白尿）。
2型糖尿病会出现在孩子身上吗？ 在临床中发现，前来就诊的2型糖尿病患儿多数是“小胖墩”，他们的生活方式有很大的共性，如偏食、嗜食肉类、薯片等油炸类食品，排斥蔬菜、水果，喜欢吃肯德基、麦当劳等“洋快餐”，贪睡，不爱运动，一有时间不是玩电子游戏就是看电视。正是这些不良的生活习惯使“小胖墩”越来越多，也使2型糖尿病离孩子们越来越近。 夫妻，母子、祖孙之间会“传染”糖尿病吗? 有血缘关系的人可能具有相同的遗传基因，即父母与孩子之问、爷爷奶奶与孙子孙女之间无论哪一个人得了糖尿病，同家族的人得糖尿病的可能性也比较大。遗传因素另一方面的含义是，没有血缘关系的人不会传染糖尿病，如夫妻之间、朋友之间或同事之间，即使有紧密接触，也没有传染糖尿病的可能。 当然，妻子得了糖尿病，不会因为做家务、做饭就把疾病传染给丈夫和孩子，奶奶也不会因为带孙子就把糖尿病传染给孙子。但是，与糖尿病病友有血缘关系的人到底会不会得糖尿病，还取决于环境因素。大量的流行病学资料显示，环境因素是发生糖尿病的重要因素，其中生活方式、饮食习惯、运动习惯．性格等都与糖尿病的发生有关。
中国糖尿病防治指南（2007年版）摘登 1 2型糖尿病的诊断 我国采用WHO（1999年）2型糖尿病诊断标准。诊断尽可能依据静脉血浆血糖检测结果。。如无特殊提示，文中提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。 血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依靠血糖值与糖尿病并发症的关系确定。目前常用的诊断标准和分类有WHO1999年标准和美国糖尿病学会（ADA）2003年标准。ADA 的空腹血糖受损（IFG）切点＞5.6mmol/L，但目前对空腹血糖在 5.6-6.0 mmol/L 的人群发生大血管病变的危险性是否明显增加尚缺乏充分的证据，故我国血糖异常切点仍沿用 WHO1999年标准。就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应急情况下可出现暂时性血糖 升高，若无明确的高血糖病史，须在应急消除后复查。 糖代谢分类mmol/L 糖代谢分类WHO 1999年 空腹血糖餐后2h血糖 正常血糖＜6.1 ＜7.8 IFG 6.1-6.9 ＜7.8 糖耐量减低(IGT) ＜6.1 7.8-11.0 T糖尿病（DM）≥7.0 ≥11.1 2型糖尿病诊断标准mmol/L 静脉血浆葡萄糖水平 1有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体质量下降）加随机血糖（指不 考虑上次用餐时间，1d中任意时段的血糖。或空腹血糖（指至少8h没有进食热量） 或葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1 ≥7.0 11.1 2 无糖尿病症状者，需另日重测血糖以明确诊断 2 糖尿病的治疗 2.1 口服降糖药 基于2型糖尿病的2个主要异常病理生理改变----胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损，根据 口服降糖药作用机制的不同，可分为促胰岛素分泌剂（磺脲类和格列奈类）和非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂）。磺脲类药物和格列奈类药物直接刺激胰 岛素分泌；噻唑烷二酮类可改善胰岛素抵抗；双胍类主要减少肝脏葡萄糖的输出；α-糖苷酶抑制剂主要延缓碳水化合物在肠道内吸收。 由于不同种类口服降糖药作用的环节不同，在临床上常常需要口服药联合治疗。 饮食和运动是控制2型糖尿病的基本措施，如患者有典型的症状或者有严重的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标，应及时给予药物治疗。 2.1.1 代表药物二甲双胍。该类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血 糖，许多糖尿病指南均推荐二甲双胍作为超重和肥胖2型糖尿病患者控制糖尿病的一线用药。临床试验显示，二甲双胍可以使糖化血红蛋白下降1%-2%，英国前瞻性糖尿病研究亚 组显示二甲双胍可以减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和病死率。此外，双胍类药物还防止或延缓糖耐量异常向糖尿病进展。单独使用二甲双胍不会导致低血糖，并有降低体质量的趋势，但常常引起胃肠道不适等不良反应，二甲双胍与胰岛素或胰岛素促分泌剂联用可增加 低血糖发生的危险性。其罕见的严重不良反应是诱发乳酸性酸中毒。因此，双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性＞132.6μmol/L，女性＞12.8μmol/L，或肾小球滤过率＜
中国2型糖尿病防治指南2017版目录：
一、编写说明 贾伟平陆菊明DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.002 作者单位：200233 上海交通大学附属第六人民医院（贾伟平）；解放军总医院内分泌科（陆菊明） 中国糖尿病防治指南于2003年首次发表，2007、2010和2013年进行了三次修订。近年来国内外2型糖尿病的研究取得了许多重要进展，中华医学会对指南的编写有了明确要求，因此有必要在2013版指南[1]的基础上对我国糖尿病防治指南再次进行修订[2]。为了使读者更好地了解本版指南修订的主要内容，特作如下编写说明。 一、编写要求 在本版指南的每章伊始，增加了要点提示和证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据级别分为A、B、C。本版指南对证据级别水平定义表述如下：证据级别A：证据基于多项随机临床试验或Meta分析。证据级别B：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据级别C：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。指南工作组制定了具体的文献检索和评价策略，综合评价筛选出相关文献。检索文献库分别为中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据知识服务平台、中国知识资源总库（CNKI）、美国生物医学文献数据库（PubMed）和荷兰医学文摘检索系统（EMBASE）。 修订本版指南参考了WHO、中华医学会临床指南制订的标准流程，并要求以2013年后中国作者的文献（中英文）和中国已颁布的相关指南为基础，适当参考欧美国家及国际糖尿病联盟的相关指南。 二、中国糖尿病的患病率
本版指南所列出的中国糖尿病的患病率是依据WHO（1999年）标准。2007至2008年,中华医学会糖尿病学分会在全国14个省市的糖尿病的流行病学调查结果显示，我国20岁以上的人群糖尿病患病率为9.7%。2010年及2013年，在全国范围内开展的18岁以上人群的糖尿病患病率分别是9.7%和10.4%。还报道了2013年部分少数民族的糖尿病患病率。 三、糖尿病的综合控制目标 本版指南中血糖控制目标与2013年版相同。关于血脂和血压的控制目标与最新版《中国成人血脂异常防治指南》[3]和《中国高血压防治指南》一致，即血脂一级预防控制目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6 mmol/L，二级预防控制目标为LDL-C<1.8 mmol/L；血压控制目标为<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 四、心血管危险因素的综合治疗 心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因。包括生活方式干预、降血糖、降血压、调节血脂和抗血小板等综合治疗是降低心血管事件的主要措施，本版指南修订了伴高危心血管病变一级预防的抗血小板治疗年龄为≥50岁。五、糖尿病眼底病变的治疗中增加了新的治疗方法 玻璃体内注射抗血管内皮生长因子可用于治疗中心型糖尿病性黄斑水肿。六、降糖药物的选择和治疗流程图 关于糖尿病治疗流程图，分为单药治疗、二联治疗（二联治疗分为口服类和注射类）、三联治疗和胰岛素多次注射。进一步强调了二甲双胍在治疗中的重要地位。二联治疗时可以选择多种药物，包括胰岛素和胰高糖素样肽-1受体激动剂。鉴于预混胰岛素多次注射与基础胰岛素加餐时胰岛素多次注射方案在有效性和安全性方面相似，因此该二种方案可以互换。药物的有效性、安全性和卫生经济学指标仍然是本版指南制定降糖药物治疗流程图的重要参考依据。对使用时间长、经过大型临床试验和其他循证医学研究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上。此外，本版指南及时跟进了各种降糖药物在中国人群中的临床证据并更新了相关内容，已在附录中全部列出。
您已完成摸底考试,答对题数9道,正确率为60% ?1、(单选题)糖尿病患者的降压治疗,首选: A、ACEI或CCB B、ACEI或ARB C、ARB或CCB D、ARB或β受体阻滞剂 正确答案:B ?2、(单选题)成年男性2型糖尿病患者每天饮酒的酒精量不超过: A、10g B、15g C、25g D、35g 正确答案:C ?3、(单选题)磺脲类药物禁忌症就是: A、1型糖尿病 B、肝肾功能不全 C、孕妇、需要大手术者 D、以上均就是 正确答案:D ?4、(单选题)若患者在基层医院就诊,出现严重并发症或血糖波动较大时需: A、继续基层医院进一步治疗 B、请示上级医生后,继续基层医院治疗 C、立即转诊 至上级医院D、建议患者出院 正确答案:C ?8、(单选题)对于已确诊的2型糖尿病肥胖患者,其减重目标为: A、1个月减轻体重5% B、1个月减轻体重10% C、3-6个月减轻体重5%-10% D、 3-6个月减轻体重20%-30% 正确答案:C ?10、(多选题)糖尿病综合干预管理包括以下哪些内容: A. 降糖B、降压C、调脂D、抗血小板治疗E、生活方式干预 1、(多选题)基层卫生机构应配备以下哪些降糖基本药物: A、二甲双胍
B、胰岛素促泌剂 C、α-糖苷酶抑制剂 D、噻唑烷二酮类药物 E、胰岛素 正确答案:ABCDE 2、(单选题)目前中国的糖尿病患病率约为: A、17、1% B、10、4% C、8、2% D、15、3% C、8、2% D、15、3% 正确答案:B ?3、(单选题)患者王某空腹静脉血浆葡萄糖5、6 mmol/L ,OGTT 2h血浆葡萄糖8、1 mmol/L,该患者糖代谢状态属于: A、正常血糖 B、空腹血糖受损 C、糖耐量异常可能 D、糖尿病 正确答案:C A、受试者需空腹8-10小时 B、无水葡萄糖82、5g溶于300ml水中 C、试验过程 中,患者不吸烟,不做剧烈运动D、从服用完糖水后开始计时,进行静脉采血E、实验前3天,患者应减少碳水化合物的摄取
中国糖尿病防治指南于2003年首次发表，2007、2010和2013年进行了三次修订。近年来国内外2型糖尿病的研究取得了许多重要进展，中华医学会对指南的编写有了明确要求，因此有必要在2013版指南[1]的基础上对我国糖尿病防治指南再次进行修订[2]。为了使读者更好地了解本版指南修订的主要内容，特作如下编写说明。 一、编写要求 在本版指南的每章伊始，增加了要点提示和证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据级别分为A、B、C。本版指南对证据级别水平定义表述如下：证据级别A：证据基于多项随机临床试验或Meta分析。证据级别B：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据级别C：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。指南工作组制定了具体的文献检索和评价策略，综合评价筛选出相关文献。检索文献库分别为中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据知识服务平台、中国知识资源总库（CNKI）、美国生物医学文献数据库（PubMed）和荷兰医学文摘检索系统（EMBASE）。 修订本版指南参考了WHO、中华医学会临床指南制订的标准流程，并要求以2013年后中国作者的文献（中英文）和中国已颁布的相关指南为基础，适当参考欧美国家及国际糖尿病联盟的相关指南。 二、中国糖尿病的患病率 本版指南所列出的中国糖尿病的患病率是依据WHO（1999年）标准。2007至2008年,中华医学会糖尿病学分会在全国14个省市的糖尿病的流行病学调查结果显示，我国20岁以上的人群糖尿病患病率为9.7%。2010年及2013年，在全国范围内开展的18岁以上人群的糖尿病患病率分别是9.7%和10.4%。还报道了2013年部分少数民族的糖尿病患病率。
新版2型糖尿病防治指南解读 10月16日，中华医学会糖尿病学分会正式发布最新一版《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》。与2007年版相比，此次《指南》在糖尿病血糖控制目标、特殊人群血糖控制目标等方面均作出调整，同时首次提出糖尿病治疗流程图以及糖尿病并发症的临床筛查和诊断流程。 《指南》提出，糖尿病患者空腹血糖控制目标为每升3.9毫摩尔～7.2毫摩尔，非空腹血糖小于等于每升10毫摩尔。与2007年版相比，血糖控制目标的范围有所放宽（2007年版空腹血糖控制目标为每升4.4毫摩尔～6.1毫摩尔，非空腹血糖为每升4.4毫摩尔～8毫摩尔）。此外，糖化血红蛋白控制目标从2007年版的小于6.5%，变更为小于7%；危重患者血糖控制标准变更为7.8毫摩尔～10毫摩尔。 关于2型糖尿病治疗路径，《指南》提出，生活方式干预作为基础治疗措施，应贯穿始终。二甲双胍是2型糖尿病首选药物，如无禁忌症，应一致保留在治疗方案中。如单独使用二甲双胍血糖仍未达标，可加用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂（二线治疗）。如两种口服药联合治疗血糖仍不达标，则可加用基础胰岛素或每日1次～2次预混胰岛素治疗，或采用3种口服药联合治疗（三线治疗）。如采用上述方法血糖仍未达标，则应采用基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物治疗（四线治疗）。
此外，《指南》强调降压、调脂和抗血小板等危险因素综合干预在糖尿病患者治疗中的重要作用，并制定了相应的筛查和临床决策路径，特别是对于中危、高危糖尿病患者，服用小剂量阿司匹林抗血小板治疗已提升至一级预防措施。 此外，《指南》不推荐我国采用糖化血红蛋白指标诊断糖尿病。《指南》主要执笔人之一、中华医学会糖尿病学分会副主任委员陆菊明教授解释说，虽然世卫组织已建议条件成熟地区采用上述方法诊断糖尿病，但目前我国仍缺少相关研究资料，且糖化血红蛋白测定标准化程度不够，测定仪器和测定方法的质量控制存在明显地区差异，一旦开展，可能会导致糖尿病诊断上的混乱。
《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》更新要点 11月26日下午，《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》发布仪式在中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（CDS 2020）期间举行。 更新要点一 最新流调数据显示，糖尿病患病率11.2%（WHO标准）。 更新要点二 糖化血红蛋白纳入糖尿病诊断标准。 在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白（HbA1c）可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B） 更新要点三 新增个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素。 HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖
及其他不良反应的情况下可采取严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c目标。（B） 更新要点四 高血糖的药物治疗要点。 ?生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。（A） ?一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗。（A） ?合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c 是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A） ?合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。（A） 更新要点五 糖尿病治疗路径更新。 如血糖控制不达标（HbA1c≥7%）则进入下一步治疗。 更新要点六
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版) 中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会 (Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS)于2014年组织国内减重代谢外科及内分泌科专家共同制定了我国首个减重代谢外科指南——《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》[1]。在该指南的指导和规范下，尤其在中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组成立后，我国的减重代谢外科取到了长足的发展，特别是全国各地区相继建立了临床研究中心，并开展了多中心合作，不断积累详实的多中心临床数据。我国减重代谢手术已经由2014年的4000例增长到1万例以上，术式方面也与欧美等发达国家没有明显差异[2-3]。2017年，美国和欧洲肥胖代谢外科指南进行了相应更新，包括胃束带手术(AGB)等治疗方式基本退出历史舞台[4-5]。鉴于此，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合CSMBS组织专家对2014年版指南进行修订和更新，参考西方国家指南及立场声明更新，并采纳我国近5年的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理等方面进行阐述说明，以更好地适应减重代谢外科的发展，规范疾病的治疗，共同推进学科健康快速发展。 1 手术适应证及禁忌证 1.1 手术适应证 单纯肥胖病人手术适应证：(1)BMI≥37.5，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5，推荐手术；27.5≤BMI＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术[6-7]。(2)男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组(MDT)广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级[8]。(3)建议手术年龄为16～65岁。 注：(1)代谢综合征组分(国际糖尿病联盟定义)包括：高三酰甘油(TG，空腹≥ 1.70mmol/L)、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch，男性空腹＜1.03mmol/L，女性空腹＜1.29mmol/L)、高血压(动脉收缩压≥130mmHg或动脉舒张压≥85mmHg， 1mmHg=0.133kPa)。(2)合并症包括糖代谢异常及胰岛素抵抗，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、内分泌功能异常、高尿酸血症、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、肾功能异常等，尤其是具有心血管风险因素或2型糖尿病(T2DM)等慢性并发症。(3)对BMI为27.5～＜32.5的病人有一定疗效，但国内外缺少长期疗效的充分证据支持，建议慎重开展。(4)如双能X线吸收法测量Android脂肪含量与腹部脂肪及内脏脂肪分部相关，如Android脂肪含量显著升高提示中心型肥胖。或MRI对腹部内脏脂肪含量进行评估
糖尿病防治指南考试
您已完成摸底考试，答对题数9道，正确率为60% ?1、（单选题）糖尿病患者的降压治疗，首选： A.ACEI或CCB B.ACEI或ARB C.ARB或CCB D.ARB或β受体阻滞剂 正确答案：B ?2、（单选题）成年男性2型糖尿病患者每天饮酒的酒精量不超过： A.10g B.15g C.25g D.35g 正确答案：C ?3、（单选题）磺脲类药物禁忌症是： A.1型糖尿病 B.肝肾功能不全 C.孕妇、需要大手术者 D.以上均是 正确答案：D ?4、（单选题）若患者在基层医院就诊，出现严重并发症或血糖波动较大时需： A.继续基层医院进一步治疗 B.请示上级医生后，继续基层医院治疗 C.立即转诊至 上级医院D.建议患者出院 正确答案：C ?8、（单选题）对于已确诊的2型糖尿病肥胖患者，其减重目标为： A.1个月减轻体重5% B.1个月减轻体重10% C.3-6个月减轻体重5%-10% D.3-6个 月减轻体重20%-30% 正确答案：C ?10、（多选题）糖尿病综合干预管理包括以下哪些内容： A. 降糖 B.降压 C.调脂 D.抗血小板治疗 E.生活方式干预 1、（多选题）基层卫生机构应配备以下哪些降糖基本药物：
A.二甲双胍 B.胰岛素促泌剂 C.α-糖苷酶抑制剂 D.噻唑烷二酮类药物 E.胰岛素 正确答案：ABCDE 2、（单选题）目前中国的糖尿病患病率约为： A.17.1% B.10.4% C.8.2% D.15.3% C.8.2% D.15.3% 正确答案：B ?3、（单选题）患者王某空腹静脉血浆葡萄糖5.6 mmol/L ，OGTT 2h血浆葡萄糖8.1 mmol/L，该患者糖代谢状态属于： A.正常血糖 B.空腹血糖受损 C.糖耐量异常可能 D.糖尿病 正确答案：C
中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿） 中华医学会糖尿病学分会2010.11.20 苏州
序 当今世界，随着经济高速发展和工业化进程的加速，人类健康面临的非传染性疾病威胁正日益增重，其中的糖尿病和随之而来的合并症更是危害健康的无情杀手，而糖尿病患病率和糖尿病患者数量增长之快更是令人咋舌，称其为洪水猛兽亦不夸张。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，简称IDF）统计，在2000年全球有糖尿病患者1.51亿，而目前全球有糖尿病患者2.85亿，按目前速度增长的话，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不仅仅是工业化发达国家的“富贵病”，亚洲包括中国在内的发展中国家已经成为糖尿病的重灾区，由于中国是世界上人口最多的国家，其庞大的人口基数使中国背负着极大的糖尿病负担，糖尿病人群数量占据全球的1/3，2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。2010年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织估计2005到2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。而糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，这就意味着患者需要终身接受治疗，但遗憾的是，即使是在发达国家，也有约三分之二的患者得不到有效管理。在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c达标（<6.5%）。 为遏制糖尿病病魔肆虐，中华医学会糖尿病学分会应运而生，与世界各国的同仁一起为防治糖尿病做着孜孜以求的努力。学会自诞生之日起，秉承“通过教育、研究和医疗来预防、治疗和根除糖尿病”的使命，培养了大批专科医师、营养师，成功地组织了一系列重大活动，包括大量糖尿病宣教、流调、预防、治疗和科研工作。 为进一步统一和规范全国糖尿病防治工作，使全国各级医务工作者对糖尿病
2010年版中国2型糖尿病防治指南 中华医学会糖尿病学分会 序 当今世界，随着经济的高速发展和工业化进程的加速，人类健康面临非传染性疾病的威胁正日益增加，糖尿病患病率和糖尿病患者数量急剧上升。糖尿病及其并发症给人类健康和社会发展带来了严重的负担。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）统计，在2 000年全球有糖尿病患者1.51亿，而目前糖尿病患者已达2.85亿，按目前的增长速度，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不仅仅是发达国家的“富贵病”，包括中国在内的发展中国家也已成为糖尿病的重灾区。由于中国是世界上人口最多的国家，其庞大的人口基数使中国背负着极大的糖尿病负担，糖尿病患者人数占全球糖尿病患者总数的1/3。2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）组织的糖尿病流行病学调查结果显示，在20岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每4个成年人中就有1个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来了沉重的经济负担。2010年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织估计2005年至2015年中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。而糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，这就意
味着患者需要终身接受治疗，但遗憾的是，即使是在发达国家，也有约2 /3的患者得不到有效管理。在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有1/4的糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）达标（＜6.5%）。 为遏制糖尿病病魔肆虐，20年前CDS应运而生，与世界各国的同仁一道为防治糖尿病而孜孜不倦地努力。自诞生之日起，CDS秉承“通过教育、研究和医疗来预防、治疗和根除糖尿病”的使命，培养了大批专科医师、营养师，成功地组织了一系列重大活动，包括糖尿病宣传教育、流行病学调查、预防、治疗和科研等大量工作。 为进一步规范和统一全国糖尿病防治工作，使全国各级医务工作者对糖尿病防治管理有法可依、有据可循，CDS在2003年开始编写《中国2型糖尿病防治指南》并于2007年予以更新。指南作为疾病预防和治疗的规范，是我国指导糖尿病防治的纲领性文件。指南汇集了大量循证医学研究的结果，体现了基于循证医学开展临床实践的精神。其编写不但体现了全球最新的糖尿病研究和实践的进展，而且结合了我国的具体情况，符合本国的国情和疾病变迁特征。我国的循证医学起步较晚，但近年来发展较快，经过数年的潜心努力，已发表了许多为世界同行认可并借鉴的重要研究论文，并为编写适应我国国情的指南提供了第一手资料。有鉴于此，CDS再一次组织全国专家修订了《中国2型糖尿病防治指南》，以适应当今日新月异的糖尿病防治进展水平。 控制糖尿病，刻不容缓。我衷心地希望，每一位从事糖尿病防治的医师、宣传教育工作者和相关医务人员都能时刻牢记使命，不断掌握新的糖
《糖尿病防治指南》复习题 一.单选题 1.空腹血糖受损（IFG）是指血糖的范围是 ( ) 以上 2.运动能降低血糖原因是( ) … A.刺激身体大量释放胰岛素 B.增强胰岛素敏感性，消耗能量 C.身体停止吸收葡萄糖 D.大量出汗 3.糖尿病患者的血压应控制在( )mmHg（毫米汞柱）以下 60 90 80 100 4.糖尿病饮食计划中，碳水化合物所占的热量应占每天摄入总热量是( ) %-30% %-40% %-60% %-80% 5.常用胰岛素注射部位不包括下列哪个部位 ( ) A.腹部 B.大腿外侧 C.上臂 D.小腿 6.国际公认的，反映血糖长期控制的水平，衡量血糖控制水平的"金标准"是( )A.空腹血糖 B.餐后2小时血糖【 C.糖化血红蛋白 D.随机血糖 7.下面哪项不是1型糖尿病的特点( )
A.发病早，好发于儿童和青少年 B.发病急，三多一少症状明显 C.必须用胰岛素治疗 D.可以用口服药治疗 8.糖尿病患者的糖化血红蛋白达标非常重要的原因是( ) A.能够降低因糖尿病引发的各种病症的死亡率 B.能够降低糖尿病心血管疾病的危险程度 C.能够降低微血管病变的发生率 D.以上全部 # 9.下面不是糖尿病的急性并发症的是( ) A.糖尿病酮症酸中毒 B.糖尿病足 C.糖尿病乳酸性酸中毒 D.糖尿病非酮症高渗性昏迷型糖尿病发病趋势 ( ) A.年轻化 B.老年化 C.儿童化 D.没变化 11.下面几种疾病中，不是糖尿病的常见并发症的是( ) A.低血糖 B.阳萎 C.心理障碍 D.胃溃疡。 12.严重低血糖危害最大是( ) A.年轻人 B.非妊娠妇女 C.老年人 D.危害一样大 ， 13.以下糖尿病的治疗方法错误的是( ) A.饮食治疗法 B.放射治疗法 C.运动治疗法 D.药物治疗法 14.下列属于糖尿病大血管并发症的是( ) A.冠心病 B.眼底病变 C.糖尿病肾病 D.神经病变