1右髋关节后脱位
［病例摘要］男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时
四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。
检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。
骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断右髋关节后脱位
(二)诊断依据
1. 典型的受伤机制
2.大粗隆上移
3.典型的右下肢畸形表现
4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤
二、鉴别诊断(5分)
1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）
三、进一步检查(4分)
右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折
四、治疗原则(3分)
1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定
2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定
2右肱骨髁上骨折
［病例摘要］女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医
急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断右肱骨髁上骨折（伸直型）
(二)诊断依据
1.好发年龄(10岁以下)
2.典型受伤机制
3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端
4.肘后三角关系正常
二、鉴别诊断(5分) 肘关节后脱位
三、进一步检查(4分) 右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况
四、治疗原则(3分) 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周
3右输尿管结石
［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月
3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日
查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141um ol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.右输尿管结石(尿酸结石)
2.右肾积水，肾功能轻度受损
(二)诊断依据
1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史
2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛
3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张
4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH
5.0。
二、鉴别诊断(5 分)
1.输尿管肿瘤
2.阑尾炎
3.尿路感染
三、进一步检查(4 分)
1.CT检查
2.输尿管镜检查
四、治疗原则(3分)
1.碎石治疗或输尿管切开取石
2.术后积极采取预防结石复发的措施
4左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
［病例摘要］
男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。
体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。
左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。
化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
(二)诊断依据
1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)，一般抗感染药物无效
3. 左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑
4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶
5.B 超、IVP 提示左肾结核
二、鉴别诊断(5分)
1.非特异性膀胱炎
2.泌尿系肿瘤
3.泌尿系外伤
三、进一步检查(4分)
晨尿检查结核杆菌，连续三天
四、治疗原则(3分)
1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除
2.术后继续联合用药抗结核治疗
3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除
5肾外伤
［病例摘要］男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时
患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。
查体：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。
化验：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.肾外伤（右肾）
2.轻度脑震荡
(二)诊断依据
1.右腰部外伤史
2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快
3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野
4.受伤后神志一度不清
二、鉴别诊断(5分)
1. 肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除
2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体
三、进一步检查( 4分)
1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况
2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围
四、治疗原则( 3分)
1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T等) 。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查
2.抗休克、抗感染及对症处理
3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积
6－糖尿病2型糖尿病肾病
［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。
化验：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，W BC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病
2.高血压病I期（2级，中危组）
(二)诊断依据
1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)
2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据
二、鉴别诊断(5分)
1.糖尿病1 型
2.肾性高血压
3.肾病综合征
三、进一步检查(4分)
1.24小时尿糖、尿蛋白定量
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验
3.肝肾功能检查，血脂检查
4.眼科检查
5.B 超和超声心动图
四、治疗原则(3分)
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动
2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理
3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题－慢性肾盂肾炎急性发作
7慢性肾盂肾炎急性发作
［病例摘要］男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天
32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC 多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断慢性肾盂肾炎急性发作
(二)诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素
2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型
二、鉴别诊断(5分)
1.下尿路感染
2.肾、尿路结核
3.尿道综合征
4.慢性肾小球肾炎
三、进一步检查(4分)
1. 血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG)
3.泌尿系影像学检查(IVP），B 超
四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗：合理有效抗生素
2.去除诱因，防止复发
8急性肾小球肾炎(链球菌感染后)
［病例摘要］男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周
3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mm ol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝两对半(-)
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4分
(二)诊断依据
1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)
2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低
3.链球菌感染史和ASO高
二、鉴别诊断(5分)
1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎
2.膜增殖肾小球肾炎
3.IgA 肾病
4.急进性肾小球肾炎
5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超双肾大小
2.ANA 谱
3.必要时肾活检
四、治疗原则(3分)
1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等
2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等
3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗
9急性肾小球肾炎
［病例摘要］男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天
患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。
查体：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。
化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.急性肾小球肾炎
2.急性肾功能不全
(二)诊断依据
1.急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，
ASO高 2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性肾炎
2.膜增殖性肾炎
3.急进性肾炎
4.IgA肾病
5.肾前性肾功能不全
三、进一步检查(4分)
1.血气、血电解质
2.B 超
3.X 线胸片
4.必要时肾活检
四、治疗原则(3分)
1.抗感染
2.利尿
3.降压
4.严格液体管理，限制水量
外科护理学典型病例分析 一、典型病例分析 1.男性,53岁,Whipple 术后1周发生胰瘘。查体:患者处于嗜睡状,心率115次/压12、0/8、0kPa,肌张力降低,腱反射减弱。化验:血pH 为7、21,血浆HCO3-15mmol/L。 (1)写出该患者酸碱失衡得类型。 (2)首选治疗措施。 (3)给予适当治疗后,病人出现手足抽搐,写出抽搐得原因,如何处理？ (4)该患者主要得护理措施？ 2.某男性成人患者,因急性粘连性肠梗阻住院,患者口渴、尿少、眼球下陷、脉速、血压偏低,化验结果为:血钾浓度3、5mmol/L,血钠浓度138mmol/L,血液pH、32,HCO3浓度12mmol/L。由于粘连性肠梗阻,故决定先进行非手术疗法。医嘱中有静脉滴注5%葡萄糖盐水1500ml ,10%葡萄糖液3000ml ,5%碳酸氢钠250ml ,10%氯化钾30ml 。请问: (1)该病人属何种缺水？程度如何？ (2)有无其她电解质与酸碱平衡失调？ (3)应首先输入何种液体？ (4)该病人血钾浓度在正常范围,为什么还要补钾？ 3.男,成人,因骑自行车跌倒,右肋腹部撞在路旁石块上,感腹痛,头晕,来医院急诊。入院后护理估计资料:患者精神紧张,面色苍白,脉搏120次/min,细弱,血压12/9、33kPa(90/70mmHg),口渴,尿少,腹腔穿刺有不凝固血液。临床诊断肝破裂。请问: (1)此病人就是否存在休克？若存在,属于哪一类休克？处于哪一期？ (2)请写出病人当前得主要护理诊断。 (3)请写出相应得护理措施。 4.成人,女,因急性重症胆管炎引起感染性休克。在外院手术抢救过程中,曾使用去甲肾上腺素升压,血压好转,近2天来尿量甚少,神情疲乏,出现浮肿,转来本院。体检:巩膜黄染,体温38、5℃,脉搏100次/min,BP14、7/10、 7kPa(110/80mmHg),CVP1、2kPa (12cmH2O ),血肌酐300μmol/L,尿素氮18、4mmol/L,血钠128mmol/L,血pH3、2。尿量300ml/日。问: (1)该病人在抢救休克中出现什么并发症？目前处于什么阶段？ (2)该病人存在得护理诊断(包括医护合作性问题)？ (3)有哪些护理措施？
病案分析 某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm 大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC 5.OxlO9／L，N78％，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。 答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。 依据：①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37．8℃，P101次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。 处理原则：应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可 病案分析 1．45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查：血压70／30mmHg，脉搏112次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。试述抢救治疗原则和措施。 答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。2．一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医院。入院后检查：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常规：RBC30～50／HP。 试述（1）此病人的诊断是什么？（2）诊断依据（3）抢救治疗原则。 答案要点：（1）诊断复合伤闭合性胸外伤：肋骨骨折、血气胸 闭合性腹外伤：脾破裂、左肾挫裂伤 失血性休克 （2）诊断依据闭合性胸外伤肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满， 捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。 脾破裂：腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L。 左肾挫裂伤：左肾区叩击痛（+），尿常规：RBC30～50／HP。 失血性休克：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，面色苍白、四冷； （3）抢救治疗原则：在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。【病例分析】 1．12岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。
百度文库- 让每个人平等地提升自我 1 心外科病例分析 1、患者男性，30岁，30分钟前因车祸发生闭合性胸部损伤，既往身体健康，无心肺疾患，查体：神志清，查体合作，痛苦貌，BP:90/80mmHg，呼吸急促、困难、浅弱40次/分，脉搏规整、快弱130次/分；颈静脉怒张，充盈明显，气管居中，双肺呼吸音请，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音，腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。 问题：1、初步诊断；2、进一步检查；3、治疗；4、护理要点。 答：1、心脏外伤、心包填塞。 2、心电图、心脏超声、胸部X片、心包穿刺 3、（1）抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸氧。（2）心包穿刺、心 包引流。（3）抗休克治疗无效，或心包引流持续出血者，尽快行开胸探 查术。（4）抗感染治疗。 4、（1）立即建立静脉通道，遵医嘱给予对症治疗。（2）密切观察病情变化， 随时进行抢救。（3）及时给氧，改善呼吸困难。（4）按时挤压引流管， 保持引流通畅。（4）做好术前准备，必要时行开胸探查。 2、患者，女，56岁，50kg，因“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能Ⅲ级，心脏扩大。”入院。在全麻体外循环下行二尖瓣置换术，术后回心外ICU继续观察治疗，给与呼吸机辅助通气，机控14次/分，TV：400ml，FiO2:40%，T：36℃，P104次/分，Bp96/65mmHg，双肺呼吸音粗，持续心包、纵隔引流通畅，导尿通畅，术后小时共引流出血性液体600ml，尿量40ml， P124次/分，Bp70/55mmHg，CVP：12cmH2O，桡动脉、足背动脉脉搏细弱，末梢血管收缩，四肢发冷发绀。 急查血气：PH：，PO 2：60mm Hg，PCO 2 ：45 mm Hg，L。问题：1、初步诊断；2、 治疗；3、护理要点。 答：1、术后低心排综合症。 2、（1）迅速补充血容量，应用止血药物。（2）适当使用正性肌力药物 和扩血管药物。应用强心利尿药。（3）纠正酸中毒、保持水和电解 质平衡。（4）调节呼吸机参数：TV逐渐加至600ml，FiO2:60%，PEEP：5cmH 2 O，改善缺氧。（5）出血量继续增多，应考虑及时开胸探查止血。 3、（1）密切观察患者的生命体征变化，有无输血反应，如有异常，及时通 知医生处理；（2）呼吸道护理：保持呼吸道通畅，观察痰液的量，颜色 等；（3）引流管护理：密切观察出血量，定期挤压引流管，保持引流管 通畅，防止心脏压塞；（4）注意尿量变化；（5）定期复查血气，及时调 整呼吸机参数；（6）保持水电解质酸碱平衡。
泌尿外科病例分析题 1. 患者，男，40岁，因有腰部绞痛3天，无尿3天入院，体查：急性病容，心肺（一），右下腹部有压痛，无明显反跳病，双肾未及，右肾区叩压痛。生化检查：E4A：K+ 6.5mmol/L，Na+ 128 mmol/L，cl-90 mmol/L，二氧化碳结合率：14 mmol/L血尿素氮：25mmol /L 血肌酐800umol/L KUB：右第三腰椎横突下高密度影约 1.2cm×1.0cm大小，左肾鹿角形高密度。 请问：①患者的诊断？②处理方案？ 参考答案： ①肾后性急性肾功能衰竭，右侧输尿管结石，左肾多发结石无功能。 ②急诊血液透析，病情稳定后尽早行右输尿管切开取石。 2. 男性患者56岁，因尿频、尿急、尿痛2年，左侧阴囊肿痛并破溃流脓1月，无尿2天入院，患者2年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，白天1-2小时/次，夜尿5-6小时/次，进行性排尿困难，1周前出现左侧阴囊红肿疼痛，并破溃流脓，在当地医院就诊：尿R：UBC 2+/HP，PC +/HP，RBC 2-8/HP，KUB+IVP：右侧肾脏不显影，左侧肾脏轻度积水，左输 尿管上、下段均存在狭窄，膀胱容量偏小。在治疗过程中出现无尿，入院时Bun 12.7mmol/l，cre 497umol/l，血K+6.6mmol/l，CO 12nmol/ml， 请问：①患者的诊断？②处理方案？ 参考答案： ①肾后性急性肾功能衰竭，双侧泌尿系结核，右肾无功能，左侧输尿管狭窄，左侧睾丸附 睾结核并感染。 ②急诊左肾造瘘术，术后加强抗炎、抗结核治疗，病情稳定后择期行右肾切除术，以后再 择期行肠道代输尿管术。
3.患者，28岁，女性，因食鱼胆后，无尿3天入院。生化检查：E4A：K+ 6.3mmol/L，Na+ 125 mmol/L，cl-89 mmol/L，二氧化碳结合率：12mmol/L，血尿素氮：30mmol /L 血肌酐1050umol/L 请问：①患者的诊断？②处理方案 参考答案： ①肾性急性肾功能衰竭。②急诊血液透析。 4.男性，31岁。突发左侧腰部剧烈疼痛1小时入院，无发热。X线平片显示第四腰椎 左侧可见一致密影，大小0.7*0.9cm。请问该患者诊断是什么？急诊止痛应用何种药物（至少说出两种）？如不处理有何后果？彻底治疗有几种方法？如患者未治疗而腰痛消失，但 出现排尿不能尿潴留说明什么？ 参考答案： 诊断：左输尿管结石 药物：解痉、镇痛，可用哌替啶、吗啡、布桂嗪，阿托品、山莨菪碱，维生素K、黄体酮不处理后果：1、肾积水2、自行排出 治疗方法：1、药物治疗2、体外震波碎石（ESWL）3、腔镜治疗（输尿管镜下碎石）4、开放手术取石腰痛消失 排尿不能：结石自输尿管排入膀胱后进入尿道。 5.男性，72岁。渐进性排尿困难2年，1天前出现尿潴留。入院后B超显示双肾积水，化验血尿素氮：8.0mmol/L 血肌酐160umol/L。积极准备后予以手术治疗，术后第二天患者出现恶心、呕吐，头疼、定向力障碍，血钠120mmol/L。请说出患者可能的诊断（不包括 尿潴留及双肾积水），此患者手术方式有几种，术后第二天的并发症名称是什么，如何预 防和治疗？如患者要求保守治疗，药物治疗有几类，各类举例说出一种。
【病例分析题】 45 岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。 试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变， 弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关 节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作 伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经 是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动 脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。 【病例分析】 1．35 岁男性患者，人院前4 小时自3m 高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体:胸背部明 显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O 级， 为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X 线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治 疗方案是? 答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动 及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判 断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。 还需行CT 扫描和(或)MRI 检查，确定椎管骨折 块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损 伤未超过8 小时，可用甲基强的松龙治疗。患 者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。 如推管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需 间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性 脊髓损伤，目的是稳定脊柱、减压已无很大意 义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程 度时，手术方案按不全损伤处理。 2．40 岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地， 伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括 约肌功能正常。X 线检查无骨折，可见颈椎明 显退变，该患者的诊断是什么?还需要什么辅助 检查? 答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。 还要行颈椎MRI 检查明确是否有脊髓受压，如 有则需手术减压治疗。骨折常见的并发症有哪 些? 中示该诊断。 【病例分析】 男性，40 岁，腰背痛3 年，与气候无关，休息 时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受 限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部 两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强 及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。 答案：男性病人，40 岁，腰背痛休息时症状减 轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼 痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻 度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤 的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使 用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮 质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防 治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注 意搬抬时的姿势。 【病例分析】 1． 12 岁女病人，发热(体温38—39℃)四天， 伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音， 全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠
1右髋关节后脱位 ［病例摘要］男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时 四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。 骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断右髋关节后脱位 (二)诊断依据 1. 典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现 4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤 二、鉴别诊断(5分) 1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形） 三、进一步检查(4分) 右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 四、治疗原则(3分) 1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定 2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定 2右肱骨髁上骨折 ［病例摘要］女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医 急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断右肱骨髁上骨折（伸直型） (二)诊断依据 1.好发年龄(10岁以下) 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 4.肘后三角关系正常 二、鉴别诊断(5分) 肘关节后脱位 三、进一步检查(4分) 右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况 四、治疗原则(3分) 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周
外科护理学病例分析题 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
外科护理学3203 单元综合测试（一） 49、患者，蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于2000年5月18日入院。病史：病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后立即转院进行进一步诊治。专科检查：病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有：II度烧伤面积30%；III 度烧伤面积约10%。P98次/分，律齐；T36.3°C； BP14.2/11.3KPa；R32次/分，伴有呼吸困难。医学诊断：重度烧伤，伴吸入性烧伤。 问：病人可能的护理诊断有哪些？ （1）体液不足与创面体液渗出过多有关。 （2）低效性呼吸型态与吸入性烧伤、呼吸道水肿有关。 （3）焦虑与突发事故和对预后的担忧有关。 （4）疼痛与烧伤创面刺激有关。 （5）营养失调（低于机体需要）与摄入不足和机体分解代谢及能量消耗增加有关。 （6）有感染的危险与皮肤屏障功能丧失，坏死组织或细菌毒素吸收有关。 （7）肢体活动障碍与瘢痕组织形成造成关节活动受限有关。 50、男性，43岁，已婚，司机。因车祸受伤2小时急诊入院治疗。测T39.3°C，P136次/分，R32次/分， BP75/53mmHg，CVP0.4KPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体 冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体 检：全腹明显压痛、反跳痛、 腹肌紧张，以左下腹为甚。1小 时尿量7ml。实验室检查：血 WBC25×109/L。腹腔穿刺抽出食 物残渣和气体，腹部X线检查 显示膈下游离气体。病人表情 极度痛苦，情绪紧张。 问：（1）主要考虑什么医疗诊 断？ 主要考虑为胃穿孔、急性腹膜 炎、感染性休克。 （2）首要的处理措施是什么？ 首要的处理措施是立即建立静 脉双通道，快速补充血容量。 （3）该采取哪些护理措施？ 护理措施： 1、快速补充血容量。 2、保持呼吸道通畅。 3、置病人于休克体位。 4、观察病情变化。 5、禁食、胃肠减压。 6、控制感染和缓解疼痛。 7、留置尿管，准确记录每小时 尿量和24小时出入量。 8、加强发热护理。 9、观察和预防并发症的发生。 单元综合测试（二） 49、男性，42岁。患胃溃疡8 年余，近几个月来自觉症状加 重。6小时前病人进食后突感上 腹部刀割样剧痛，很快延及全 腹，伴恶心、呕吐。体检： T37.1°C，P106次/分，R24次 /分，BP110/80mmHg。腹式呼吸 消失，板状腹，全腹压痛和反 跳痛，肠鸣音明显减弱，肝浊 音界消失，有移动性浊音。 问：（1）病人最可能并发了什 么问题首选的辅助检查方法 该病人最可能是胃溃疡伴急性 穿孔。首选站立位腹部X线检 查。 （2）病人目前的主要护理诊断 /护理问题是什么？ 病理诊断/护理问题： ①疼痛与穿孔后胃肠内容物对 腹膜刺激有关。 ②有体液不足的危险与急性穿 孔后禁食、腹膜大量渗出，大 出血有关。 ③潜在并发症：腹腔内残余脓 肿。 （3）对病人应采取怎样的护理 措施？ 护理措施： ①禁饮食、持续胃肠减压。 ②取平卧位。 ③观察病情变化。 ④维持体液和酸碱平衡。 ⑤应用抗生素控制感染。 ⑥做好急诊手术的准备。 50、男性，41岁。于晚餐后突 然出现右上腹阵发性剧烈疼 痛，向右肩、背部放射，并伴 有腹胀，恶心、呕吐等症状。 体检：T38.3°C，P118次/分， BP112/88mmHg。右上腹部有压 痛、肌紧张、反跳痛，Murphy 征阳性。实验室检查： WBC11×109/L，中性粒细胞 0.83。B超检查示：胆囊肿大， 囊壁增厚，胆囊内可见强光团 伴声影。临床诊断：胆结石伴 急性胆囊炎。 问：（1）该病的处理原则是什 么？ 处理原则是急诊手术治疗。 （2）应采取哪些针对性护理措 施？ 针对性的护理措施为： ①病情观察：密切观察病人生 命体征、腹部情况及腹痛变 化，并做好记录。
病例分析题（一） 女性，48岁，间歇性右上腹痛3个月，疼痛向右肩部放射，伴有恶心、嗳气，无畏寒、发热，无皮肤、巩膜黄染。曾行胃镜检查示浅表性胃炎。近2天，再次出现右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、发热。体检：体温38℃，脉搏90次/分，血压14/9kPa。皮肤及巩膜黄染，上腹肌紧，剑突下压痛，肝区有叩击痛。白细胞15×109/L，N 0.83。 问题：1、本病例的初步诊断是什么？ 2、诊断依据是什么？ 3、如何进行下一步检查？ 4、治疗原则是什么？ 答：1、初步诊断：（1）胆总管结石、急性胆管炎；（2）胆囊结石 2、诊断依据：（1）中年女性（2）间歇性右上腹痛，向右肩部放射，不伴畏寒、发热及黄疸。（3）近期再次出现右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、发热及黄疸。（4）无休克表现及精神症状（5）上腹肌紧，剑突下压痛，肝区有叩击痛。（6）血象升高。 3、进一步检查：可选择B超检查，可了解肝、胆情况，尤其是胆囊有无结石及结石大小，注意检查胆总管结石。 4、治疗原则：可先行非手术治疗，包括解痉、纠正水电及酸碱平衡紊乱，使用有效的抗生素控制感染，使用VitK、VitC以及护肝治疗等。待急性发作后择期手术治疗。如非手术治疗无效，病情加重，局部炎症和全身感染较严重时，应及时手术治疗。手术方式应选择胆囊切除、胆总管探查、取石、T管引流术。 病例分析题二：（8分） 女性，28岁，右上腹痛3周，畏寒、高热5天，无皮肤及巩膜黄染。体检：体温38.4℃，脉搏106次/分，血压15/9kPa。神志清楚，皮肤及巩膜无黄染，腹平软，肝肋下1㎝，剑突下2㎝，质软，有触痛。肝区有叩击痛。白细胞12×109/L，N 0.87。ALT 80U/L，ALP 20 U/L，TBIL 17μmol/L。B超示肝外胆管及右肝管不扩，未见结石影像。左肝胆管扩，有光团反射伴声影。 问题：1、本病例的初步诊断是什么？ 2、诊断依据是什么？ 3、如何治疗？
心外科护理试题 1、患者男性，30岁，30分钟前因车祸发生闭合性胸部损伤，既往身体健康，无心肺疾患，查体：神志清，查体合作，痛苦貌，BP:90/80mmHg，呼吸急促、困难、浅弱40次/分，脉搏规整、快弱130次/分；颈静脉怒张，充盈明显，气管居中，双肺呼吸音请，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音，腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。 1)、该患者初步诊断（） A心脏外伤B心包填塞C心肌梗死D心力衰E急性夹层动脉瘤 2）、应为该患者进行的治疗措施包括哪些（） A抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛。 B心包穿刺、心包引流。 C抗休克治疗无效，或心包引流持续出血者，尽快行开胸探查术。 D抗感染治疗。 E吸氧 3）、对该病例的护理要点是（） A立即建立静脉通道，遵医嘱给予对症治疗。 B密切观察病情变化，随时进行抢救。 C及时给氧，改善呼吸困难。 D按时挤压引流管，保持引流通畅。 E做好术前准备，必要时行开胸探查。 2、患者，女，56岁，50kg，因“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能Ⅲ级，心脏扩大。”入院。在全麻体外循环下行二尖瓣置换术，术后回心外ICU继续观察治疗，给与呼吸机辅助通气，机控14次/分，TV：400ml，FiO2:40%，T：36℃，P104次/分，Bp96/65mmHg，双肺呼吸音粗，持续心包、纵隔引流通畅，导尿通畅，术后 1.5小时共引流出血性液体600ml，尿量40ml， P124次/分，Bp70/55mmHg，CVP：12cmH2O，桡动脉、足背动脉脉搏细弱，末梢血管收缩， 四肢发冷发绀。急查血气：PH：7.35，PO 2：60mm Hg，PCO 2 ：45 mm Hg，BE-4.5mmol/L。 问题： 1)、对该病人诊断最明确的是（） A术后低心排综合症B低氧血症C低血压性休克D酸碱平衡紊乱E急性肾衰 2)、治疗原则是( ) A迅速补充血容量，应用止血药物。 B适当使用正性肌力药物和扩血管药物。应用强心利尿药。 C纠正酸中毒、保持水和电解质平衡。 D调节呼吸机参数：TV逐渐加至600ml，FiO2:60%，PEEP：5cmH 2 O，改善缺氧。 E出血量继续增多，应考虑及时开胸探查止血。 3)、护理要点是（） A密切观察患者的生命体征变化，有无输血反应，如有异常，及时通知医生处理；
普外科病案中存在问题 一、围手术期预防用药选药起点高，疗程过长 住院号3591左侧腹股沟高位结扎术，围手术期预防用药选用二代头孢、头孢替唑（32.70元/支）从入院一直用至出院，达6天之久。根据卫生部2009年38号文件精神，疝修补术为I类清洁手术，术前预防用药应选用针对主要致病菌金葡菌作用最强的一代头孢—头孢唑啉（1.82元/支）；并且对疗程有明确规定，其总的预防用药一般不超过24小时，个别特殊病人可延长，但绝对不超过48小时。病案中头孢替唑对革兰氏阳性、阴性菌均有作用，但两者作用均不强，作用有限针对性不强，不足以预防手术过程中从手术切口掉进去的金葡菌引发的感染。所查病例I类清洁手术无一例预防用药控制在2天内，一般3-7天左右，从手术开始一直用至出院才结束，且病程中无继续用药的指征和依据，体温不升高，血象正常，伤口无感染，甲级愈合，患者年轻体质好，无基础疾病等特殊事项。 二、未根据药物药代动力学选用最适当药物 住院号3712，慢性前列腺炎患者，选用头孢替唑，连续使用32支。头孢替唑脂溶性低，穿透力弱，不能穿透前列腺包膜，在前列腺滤泡中达不到有效浓度，作用极有限。医嘱中联用氧氟沙星，可能真正起疗效的就是氧氟沙星（2.08元/瓶）。从成本效果分
析来看，氧氟沙星医嘱中使用20瓶仅41.60元，联用头孢替唑后两种药药费高达1088元，两组方案药效无差异。因此，在药物的选用上要选用最恰当、最适用、最有效的治疗方案，以最小的成本换取最大的效果。住院号3845腹腔镜胆囊切除术，术后先后用头孢替唑、替硝唑、依诺沙星、加替沙星、地红霉素五种药物预防感染，实属不必要。能用一种药解决问题的，绝不联用两种、三种或更多的药物，采取大包抄式的盲目用药，既不能做到有敌放矢，同时也加重患者的经济负担，造成院内耐药菌的滋生，患者肝肾功能损害，不良反应增加，导致药源性疾病的产生。 三、无适应证用药 住院号3205诊断为退行性关节炎，痛风性关节炎？类风湿性关节炎？诊断不明确，无鉴别说明。医嘱先后使用头孢甲肟（元.12-20号，34支，2059.04元），头孢地嗪（2.6-2.9，791.00元），头孢丙烯咀嚼片（5盒，201.25元）治疗。泌尿系感染在使用抗生素第二天复查尿常规转阴性，结果未进行分析与说明，以后未再复查。在使用抗菌药物时，一定要有细菌学证据：必须存在感染的部位，致病的病原菌、感染的体症及实验室检查数据支持。绝不能盲目、随意使用抗生素。抗菌药物对老年退行性关节炎、痛风性关节炎、类风湿性关节炎是无效的，属无适应证用药。另患者胸片DR检查报告左下肺渗出性病灶，病程、诊断上均未记录，更未深入探查病灶是感染性的，还是非特异性的，感染性的是细菌性的？结核性的？真菌性的？或其它非典型性的致病
因损伤未超过8 小时，可用甲基强的松龙治用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮【病例分析题】 质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳45 治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注2 小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿定脊柱。如推管存在压迫，当为不完全性脊髓形意搬抬时的姿势。=胀，肘后角关系存在．上臂明显缩短畸形。因损伤时需间接或直接减压、融合固定。如确定 为完全性脊髓损伤，目的是稳定脊柱、减压已病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。无很大意义。脊髓休克未过，不能正确判断脊试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需?要着重进行哪些物理检查髓损伤程度时，手术方案按不全损伤处理。【病例分析】岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，2答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要．40 1． 12 岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括伤后上肢肌力为点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，0伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，线检查无骨折，可见颈椎明弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关X 约肌功能正常。全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠还需要什么辅助?显退变，该患者的诊断是什么节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该检查?查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜检查明确是否有脊髓受MRI 伤。还要行颈椎神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显压，如有则需手术减压治疗。骨折常见的并发肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平脉搏动，了解有无桡动脉损伤。症有哪些? 中示该诊断。衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保【病例分析】守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。高处摔小时自岁男性患者，人院前．135 4 3m 2．【病例分析】患者，男性，35 岁。主因腹痛两天入院。胸背部明:下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈年，与气候无关，休息岁，腰背痛40 男性，3 级，显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O 持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受X 为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部°问：患T11线显示爆裂骨折，局部后突角为31痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强主要治者目前脊髓损伤程度??还需要哪些检查痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。?疗方案是尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(岁，腰背痛休息时症状减40 答案：男性病人，体温答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动38℃轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤检查，确定椎管定。还需行或(扫描和CT )MRI 体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中 颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，疗原则。 答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法音。腹平，
1.某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm 大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC 5.OxlO9／L，N78％，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。 答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。 依据：①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37．8℃，P101次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。 处理原则：应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可。 2.患者，男性，35岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温38℃)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（—）。实验室及辅助检查：血常规WBC21.5╳109/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。 问题： （1）此病人的诊断是什么？ （2）诊断依据？ （3）鉴别诊断？ （4）请你提出治疗计划？ 答案要点： （1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。 （2）诊断依据： 病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。 查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。 化验：血常规WBC21.5╳109/L、N80%， （3）鉴别诊断、 ①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹 腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。 ②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散 痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。
外科护理学（二）期末复习(5)名词解释病例分析题 1．患者男性，35岁，两年前发现右腹股沟肿块，约3cm×3cm大小，站立或咳嗽时出现，平卧后消失，两年来肿块逐渐增大至10cm×5cm大小，肿块突出时感下腹坠胀，隐痛。查体：右腹股沟约一个10cm×5cm肿块，质软，无压痛，坠入阴囊，回纳后压迫内环，不在出现。请回答：118-119 （1）该患者最可能的医疗诊断是什么？ （2）可考虑作何手术？ （3）简述手术前后的护理要点及
康复指导。 2．患者，男性，44岁，既往有溃疡病史，近期时有胃痛，。今日午餐后突发右上腹剧烈疼痛，并迅速蔓延至全腹，发病后呕吐2次，为胃内容物。查体：急性面容，体温38.2 ℃，脉搏108次/分，血压80/60mmHg，R30次/分，平卧屈膝被动体位，心肺正常，腹平，腹式呼吸消失，腹肌紧张，有明显压痛和反跳痛，移动性浊音(+)，肝浊音界缩小。X线检查：膈下可见游离气体。
1）患者最可能的医疗诊断是什么？治疗原则是什么？124 （2）简述其护理要点。 3．女性，27岁，教师，婚后半年，有大便次数增多、肛门坠胀感、血便、粘液便病史2年，曾以“痔”治疗，效果欠佳。近3月上述症状加重而到医院就诊。体检：心肺正常，腹软，腹部无阳性体征。直肠指诊：距肛缘3?4cm 触及一环形肿物，质硬，活动度差，退指后指套有血染。活组织检查示“直肠低分化腺癌”。
（1）应选择何种手术方式？需要做好哪些准备? 149-155 （2）手术后应如何进行饮食指导？书206 4．高女士，46岁，突发右上腹持续性绞痛阵发性加剧8h，伴高热39℃，皮肤巩膜发黄。既往：胆总管结石2年。体检：一般情况差，体温39.5 ℃，脉搏126次/分，血压80/60mmHg，四肢湿冷，心肺无异常，腹软，右上腹压痛(+)，反跳痛(+)，肌紧张(+)，Murphy征(+)，
1病例摘要： 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院 5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物 数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急 诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻, 为进一步诊治经急诊入院。 既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。 查体：T37.6 C, P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部 压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻, 直肠指检未及异常 辅助检查：急查血WBC1X 109/L,Hb 140g/L ;血淀粉酶96u（对照32u）。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：（总分20分） 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎） （二）诊断依据 1?突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2分 2?十二指肠溃疡病史2分 二、鉴别诊断（5分） 1?胆囊炎，胆囊结石急性发作 2?急性胰腺炎 3?急性胃肠炎 4?急性阑尾炎1分 三、进一步检查（4分） 1?立位腹部平片2分 2.B超检查1分 3?重复血尿淀粉酶测定 四、治疗原则（3分） 1?禁食，胃肠减压，作好术前准备 2?开腹手术：穿孔修补术 2男性，25岁，腹痛2天急诊入院。 患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐, 开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。 查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5 C ,皮肤无黄染, 干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6 >109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
口腔颌面外科试题 1、患者，女，19岁。 主诉：上前牙外伤3小时 现病史：3小时前奔跑时与他人相撞，当时感觉上前牙痛，触碰时加重，牙松动，有伸长感，牙龈出血，上唇肿胀。 检查：上唇肿胀，并逐渐加重，右上中切牙处可见粘膜下淤血。11龈沟出血，叩痛（++），松动I度，牙髓活力测试无反应，牙 无明显的移位。X线片示：11牙周膜增宽，牙槽骨无异常。病例分析： （1）主诉疾病的诊断？ （2）诊断依据？ （3）鉴别诊断？ （4）治疗设计？ 【参考答案】 （1）主诉疾病的诊断 ①11脱位 ②上唇粘膜挫伤 （2）诊断依据
①局部外伤史 ②上唇肿胀，黏膜下淤血 ③11叩痛（++），松动I度；X线片示：牙周膜增宽 （3）鉴别诊断 牙槽突骨折：如为骨折，检查患牙时，邻近数牙及骨折片随之移动。 （4）治疗设计： ①上唇冷敷。 ②11固定3~4周。 ③确定牙髓坏死后行根管治疗。 2、患者，男，18岁 主诉：上前牙外伤后牙齿变短半小时 现病史：半小时前骑自行车不慎摔倒，嘴唇先着地，发现牙齿变短，但不松动。 既往史：否认有全身系统性疾病、传染性疾病及药物过敏史等。 检查： 11、21牙龈红肿，龈沟渗血，牙冠完整，倾，但比邻牙短2mm，叩痛（++），松动（+）。中切牙开合。上唇粘膜红肿，约有1cm
长的裂口，渗血。X线片示：11、21根尖周膜间隙消失，未见根折线，38、48地位垂直阻生，龈瓣红，水肿，覆盖咬合面远中，盲袋无分泌物。 病例分析： （1）：诊断？ （2）：诊断依据？ （3）：主诉疾病的治疗原则？ （4）：全口其他疾病的治疗原则？ 【参考答案】 （1）主诉疾病的诊断 ①11,21嵌入性脱位；上唇挫裂伤。 ②非主诉疾病的诊断：38，48冠周炎。 （2）主诉疾病的诊断依据： ①患牙有外伤史，11,21牙龈红肿，龈沟渗血，牙冠完整，倾，但比邻牙短2mm，叩痛（++），松动（+）。中切牙开牙合。 ②上唇粘膜红肿，约有1cm长的裂口，渗血。 ③X线片示：11,21根尖周膜间隙消失，未见根折线。 （3）非主诉疾病的诊断依据：38,48低位垂直阻生，龈瓣红、
模拟执业（助理）医师考试病例分析一男性，75 岁，间断上腹痛10 余年，加重2 周，呕血、黑便6 小时。 10 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3 小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6 小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1 次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。30 年前体检时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。 xx： T 36.7℃,P 108次/分，R 22次/分，，神志清楚，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10 次/分，双下肢不肿。 化验： Hb：82g/L,WBC5.5 × 109 /L，分类N69%，L28%，M3%，PLT：300× 109 /L，大便隐血强阳性。 要求： 根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。模拟执业（助理）医师考试病例分析二 男性，23 岁，工人，发热，咳嗽5 天。 患者5 天前洗澡后受凉，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰，无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给 双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38-40℃之间波动，病后纳差，大小便正常，体重无变化。
病例分析一： 病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：WBC14.5×109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。 1、请写出初步诊断及诊断依据。 该病人咳嗽、咳痰伴气喘15年，桶状胸，符合COPD诊断。有CO2潴留表现，动脉血气分析提示PaO2降低、PaCO2增高，符合慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）的诊断。有神志改变，符合肺脑诊断。初步诊断为：COPD、慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）、肺性脑病。 2、呼吸衰竭分几型？并写出分型标准。 根据呼吸衰竭发生的急缓分为：慢性呼衰和急性呼衰。根据血气分析的变化分为两型：Ⅰ型呼吸衰竭：即低氧血症型,仅有氧分压（PaO2）低于60mmHg。随着病情逐渐加重，往往表现为II型呼吸衰竭：即高碳酸血症型，PaCO2高于50mmHg，同时有PaO2低于60mmHg 。 3、导致II型呼吸衰竭主要病因是什么？ 病例分析二： 病人，女，39岁，有风湿性心脏病6年，活动后心悸、气促3年。不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检：T37℃，P110次／分，R24次／分，BP110／70mmHg，紫绀，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，并随体位改变，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。 1、请写出初步诊断及诊断依据。 病人有心脏病史；安静状态心悸、气促、不能平卧，两肺底可闻及湿啰音，啰音随体位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静脉怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快、尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心界向两侧扩大，提示全心衰竭。 初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。 2、心功能怎么分级？P107 3、该病人心衰可能的病因是什么？ 病例分析四：(心绞痛) 病人，男，45岁。发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛，停止活动后几分钟可以缓解。作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄。 1、试述该患者的初步诊断及诊断依据 病人发作性胸痛，左胸压榨痛，发作时被迫停止正在进行的活动，持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可迅速缓解（1～3分钟缓解）。 初步诊断为稳定型心绞痛。 2、其发病原因和诱因各是什么？ 冠状动脉供血不足，心肌剧烈、暂时性缺血、缺氧 诱因：休克、大失血、手术、心律失常、激动、劳累、饱食、受寒、用力排便等。 3、心绞痛发作时该如何处理？P119 病例分析五：（慢性萎缩性胃炎） 病人，男，45岁，近二年来反复上腹部胀痛，反酸嗳气，食欲不振等。平时嗜酒和咖啡。二天前上述症状加重，检查：生命体征无异常，消瘦，大便潜血试验（+），胃镜见胃粘膜呈颗粒状，粘膜血管显露，色泽灰暗，皱壁细小，幽门螺杆菌检测为阳性。 1、试述该患者的初步诊断及诊断依据 病人病程迁延，无特异症状，有消化不良表现，胃镜见慢性萎缩性胃炎征象，幽门螺杆菌检测为阳性。 故初步诊断为：慢性萎缩性胃炎。 2、慢性胃炎与急性胃炎有什么不同？