表1
疫苗运输与储存管理督导表（县级）
一、疫苗运输与接收
1、供应方疫苗运送方式①冷藏车②疫苗运输箱（保冷背包）③前两者
均有④其他
2、疫苗接收
接收疫苗是否对品种、剂型、批准文号、数量、规格、批号、有效期、供货单位、生产厂商等项目进行核对完整无误后方接收（需有文字记录，注明缺失项）
3、接收疫苗同时接收材料
3.1 一类疫苗
3.1.1 是否有疫苗运输记录表？①是②否
如是，是否包含：
（1）运输工具？①是②否
（2）冷藏方式？①是②否
（3）运输疫苗情况（疫苗名称、生产企业、规格、批号、数量）（注明缺失项）
（4）运输温度记录（启运和到达时间、启运和到达时的疫苗储存温度和环境温度）
（注明缺失项）
（注：运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时）（5）送苗单位、人员签名？①是②否
（6）接收单位、人员签名？①是②否
3.1.2 是否有疫苗批签发报告单？①是②否
如是，为何种形式的批签发报告单？①纸质②电子版③其他
3.2 二类疫苗(随机抽查不同厂家或不同配送企业2批次)
3.2.1 是否有“随货同行单”？①是②否
如是，是否包含：
（1）运输工具？①是②否
（2）运输疫苗情况（疫苗名称、生产企业、规格、批号、有效期、供货单位、数
量、单价、总金额）（注明缺失项）
（3）送苗单位、人员签名？①是②否
（4）接收单位、人员签名？①是②否
3.3 是否有“冷链运输记录单”？①是②否
如是，是否包含：
（1）是否有启运和到达时间？①是②否
（2）是否有启运和到达疫苗储存温度和环境温度？①是②否
3.4 运输过程是否为实时温控记录？①是②否
如是，接收何种形式的实时温控记录
3.5 是否有疫苗批签发报告单？①是②否
如是，是否加盖企业印章？①是②否
如为进口疫苗，是否有进口药品通关单复印件？①是②否
如是，是否加盖企业印章？①是②否
3.6 是否做到票、账、货、款一致？①是②否
（随机抽查今年以来2笔二类疫苗调货单(合同)、“随货同行单”、出入库记录表、发票和汇款记录）
如“否”，记录具体
二、疫苗储存
1、是否有填写完整的冷链设备档案？（冷链设备档案表）①是②否
如是，请与“预防接种信息管理系统”中“冷链设备信息管理系统”核对，并填写附1
2、是否有用于疫苗运输的冷藏车？①是②否
3、冷库是否配备自动监测、调控、显示、记录温度状况以及报警的设备并运转正常？
①是②否
3.1 冷库警报设置时间分钟
3.2 疫苗卸货区距离冷库距离米
3.3 冷库是否有备用发电机组或安装双路电路? ①是②否
3.3.1冷库是否有备用制冷机组？
①是②否
3.3.2冷库是否有风幕以及足够空间？
①是②否
3.4 是否定期对自动温度监测设备进行校准？①是②否
如是，校准单位
3.5 采用冷库或大容量冰箱存放疫苗
3.5.1疫苗是否按品种、批号等码放？①是②否
3.5.2疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间是否有1～2cm的空隙？①是②否
4、所有在用冰箱是否有温度计？①是②否
4.1温度计放置位置是否正确？①是②否
（备注：温度计应分别放置在普通冰箱冷藏室及冷冻室的中间位置，冰衬冰箱的底部及接近顶盖处，低温冰箱的中间位置）
4.2 温度计是否经过校准？①是②否
如是，校准单位
5、存放二价脊灰疫苗冷链设备是否能达到-20℃及以下？①是②否
6、冷链设备温度记录是否每日记录两次？（包括冷库和冰箱）①是②否
6.1两次温度记录间隔是否超过6小时？①是②否
6.2记录是否保存两年？（查2015年和2016年）①是②否
三、疫苗报废情况
1、近2年疫苗是否出现报废情况？（2016年至今）①是②否
如是，是否登记上报？（填写附表2）①是②否
2、是否向县级人民政府药品监督管理部门报告？①是②否
3、是否在县级人民政府药品监督管理部门和同级卫生行政部门监督下销毁？①是
②否
（疫苗流通和预防接种管理条例第55条）
四、疫苗管理
1、疫苗采购归口科室？（二类）
疫苗计划归口科室？（一类）；（二类）；
疫苗出入库管理归口科室？（一类）；（二类）；
2、是否制定一类疫苗2017年度计划？①是②否
如是，百白破计划数/（4*建卡数）= 麻风计划数/建卡数=
（采用2016年数据，请详细记录各数据，并计算结果）
3、是否制定一类疫苗双月需求计划？①是②否
4、是否制定二类疫苗每月计划？①是②否
二类疫苗成交结果是否上报？①是②否
如是，上报时间（2017年上半年）
5、是否定期评估辖区和本单位冷链设施设备状况？①是②否
6、是否定期制定辖区和本单位冷链设施设备更新需求计划？①是②否
表2
疫苗运输与储存管理督导表（乡级）
一、疫苗运输与接收
1、疫苗配送方式①冷藏车②疫苗运输箱（保冷背包）③前两者均有
2、疫苗接收
接收疫苗是否对品种、剂型、批准文号、数量、规格、批号、有效期、供货单位、生产厂商等项目进行核对完整无误后方接收（需有文字记录，注明缺失项）
3、接收疫苗同时接收材料
3.1.1 是否有疫苗运输记录表？①是②否
如是，是否包含：
（1）运输工具？①是②否
（2）冷藏方式？①是②否
（3）运输疫苗情况（疫苗名称、生产企业、规格、批号、数量）（注明缺失项）
（4）运输温度记录（启运和到达时间、启运和到达时的疫苗储存温度和环境温度）
（注明缺失项）
（注：运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时）（5）送苗单位、人员签名？①是②否
（6）接收单位、人员签名？①是②否
3.1.2 是否有疫苗批签发报告单？①是②否
如是，为何种形式的批签发报告单？①纸质②电子版③其他
二、疫苗储存
1、是否有填写完整的冷链设备档案？（冷链设备档案表）①是②否
如是，请与“预防接种信息管理系统”中“冷链设备信息管理系统”核对，并填写附表
1
2、采用大容量冰箱存放疫苗
2.1疫苗是否按品种、批号等码放？①是②否
2.2疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间是否有1～2cm的空隙？①是②否
3、所有在用冰箱是否有温度计？①是②否
3.1温度计放置位置是否正确？①是②否
（备注：温度计应分别放置在普通冰箱冷藏室及冷冻室的中间位置，冰衬冰箱的底部及接近顶盖处，低温冰箱的中间位置）
3.2 温度计是否经过校准？①是②否
如是，校准单位
4、冷链设备是否采用自动温度监测设备？①是②否
如是，是否定期对自动温度监测设备进行校准？①是②否
如是，校准单位
5、存放二价脊灰疫苗冷链设备是否能达到-20℃及以下？①是②否
6、冷链设备温度记录是否每日记录两次？（包括冷库和冰箱）①是②否6.1两次温度记录间隔是否超过6小时？①是②否
6.2记录是否保存两年？（查2015年和2016年）①是②否
7、冰箱门内搁架上是否摆放疫苗？①是②否
三、疫苗报废情况
近2年疫苗是否出现报废情况？（2016年至今）①是②否
如是，是否登记上报？（填写附表2）①是②否
是否由县级统一报废处理？①是②否
四、疫苗管理
1、是否制定一类疫苗2017年度计划？①是②否
如是，百白破计划数/（4*建卡数）= 麻风计划数/建卡数=
（采用2016年数据，请详细记录各数据，并计算结果）
2、是否制定一类疫苗双月需求计划？①是②否
3、是否制定二类疫苗每月计划？①是②否
附表1
注：1.使用情况：（1）正常；（2）待修；（3）报废；（4）备用；（5）迁出；
2.一致性指冷链设备登记造册与“预防接种信息管理系统”中“冷链设备信息管理系统”上报数对比；
附表2