医疗机构监督检查要点The final revision was on November 23, 2020
医疗机构监督检查要点
一、执业行为
1、检查内容（1）《医疗机构执业许可证》是否有效（2）医疗机构是否按规定时间校验（3）医疗机构的名称、地点、法定代表人、诊疗科目等是否与执业登记的内容一致；（4）医疗机构的牌匾是否与核准登记的名称相同；（5）医疗机构是否伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》：即是否存在出租、承包或者合作经营科室的行为或存在非法设点或未经变更执业地点进行行医（6）医疗机构核准登记诊疗科目是否与实际开展的诊疗科目一致；（7）是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为 (8)是否使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（9）人流、引产、药流等计划生育技术服务工作或母婴保健执业技术服务是否许可
2、调查取证：（1）诊疗活动超出登记范围：违法所得
a.现场查验《医疗机构执业许可证》及有效期、核准科目、地址，超出诊疗科目的内容、项目、从业人员及资质、服务对象、使用器械药品、医学技术手段，病历、检查治疗单、检验单、处方、收费单等。
b.询问当事人执业登记和核准诊疗科目情况，改变地址执业或超范围执业的时间、内容、项目、从业人员及资质、使用器械药品、医学技术手段，服务对象、数量和收入等；
c.询问相关医务人员和病人证实改变地址执业或超范围执业的相关情况。
d.收集有关书证：《医疗机构执业许可证》，相关病历、处方、检查治疗单、检验单、收费单等。（2）使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作:重点是B超、影像、心电图出具诊断性报告的、实习生、见习生、化验室、治疗室、护士。
a.现场检查内容：记录医疗机构使用非卫生技术人员的姓名以及从事的内容、项目、服务对象、使用器械药品、医学技术手段，相关病历、检查治疗单、检验单、处方、收费单等。
b.询问当事人和非卫生技术人员的聘用关系，非卫生技术人员的数量以及从事的时间、内容、项目、使用器械药品、医学技术手段，服务对象、数量和收入等；
c.询问相关非卫生技术人员和病人证实人员资质和业务开展的相关情况。
d.收集有关书证：资质证书、相关病历、处方、检查治疗单、检验单、收费单等。（3）出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》：违法所得
a.现场查验《医疗机构执业许可证》及有效期、登记的执业地址；
b.记录医疗机构出卖、转让、出借的医疗文书、场所、科室；
c.记录从事医疗行为的主体所开展的内容、时间、项目、从业人员的聘用及资质、服务对象、使用器械药品、医学技术手段，相关病历、检查治疗单、处方、检验单、收费单等。
d.询问双方当事人执业登记情况，合作协议或合同；
e.收集有关书证：《医疗机构执业许可证》，相关病历、处方、检查治疗单、检验单、收费单、合作合同协议等。
二、专项诊疗技术监督管理
1、检查内容
包括母婴保健技术服务、医疗美容、计划生育技术服务（1）母婴保健技术服务：违法所得a机构资质：检查机构的《母婴保健技术服务执业许可证》及有效期、许可范围；
b人员资质：检查从事母婴保健技术服务人员的合格证书及内容，如《母婴保健技术考核合格证书》等； c执业行为：通过执业许可证或批准文件、病历、检查单等资料，检查母婴保健服务执业许可范围和实际开展项目、出具医学证明文件的真实性和擅自进行胎儿性别鉴定等行为。
(2)医疗美容服务：
a机构资质：检查《医疗机构执业许可证》及核准科目、项目；
b人员资质：主诊医师必须取得《医师执业证书》，具有从事整形外科、口腔科、中医科、皮肤病科等相关临床学科3-6年以上工作经历，经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上。未取得主诊医师资格的执业医师，应在主诊医师的指导下从事医疗美容临床技术服务工作。
c执业行为：核准医疗美容项目和实际开展项目，医疗美容技术操作规程，治疗前告知同意手续，保护病人隐私等。
(3)计划生育技术服务：违法所得
a机构及人员资质：检查《医疗机构执业许可证》注明的妇产科计划生育专业；检查从事计划生育技术服务人员（医师（执业范围：妇产科）、护士等）的相关执业证书。
b执业行为：检查擅自开展人流、药流、引产等计划生育技术服务工作。
2、调查取证(1)擅自从事母婴保健技术
a现场检查内容：查验《母婴保健技术服务执业许可证》或许可批件，开展母婴保健技术服务的地点、对象、项目、方法、从业人员及资质、使用的药品器械、有关病历、检查治疗单、收费单等。
b询问当事人执业许可情况，开展母婴保健技术服务的时间、地点、项目、方法、从业人员及资质、使用的药品器械、业务量及业务收入；询问相关医务人员和病人，证明母婴保健技术服务开展相关情况。
c收集有关书证：相关病历、检查单、检验单、处方笺及发票收据、收据、从业人员合格证书等。
(2)超范围开展母婴保健技术
a现场检查内容：查验《母婴保健技术服务执业许可证》或许可批件及许可范围，超出范围开展母婴保健技术服务的地点、对象、项目、方法、从业人员及资质、使用的药品器械、有关病历、检查治疗单、收费单等。
b询问当事人执业许可情况，超范围开展母婴保健技术服务的时间、地点、项目、方法、从业人员及资质、使用的药品器械、业务量及业务收入；询问相关医务人员和病人，证明母婴保健技术服务开展相关情况。
c收集有关书证：相关病历、检查单、检验单、处方笺及发票收据、收据、从业人员合格证书等。
(3)采用技术手段对胎儿进行性别鉴定
a现场检查内容：查验《母婴保健技术服务执业许可证》或许可批件及许可范围，进行胎儿性别鉴定的对象、方法、从业人员及资质、使用的药品器械、有关病历、检查治疗单、检查报告、收费单等。
b询问当事人进行胎儿性别鉴定的对象、原因、方法、从业人员及资质、使用的药品
器械、检查手段、收费等；询问相关医务人员和孕妇，证实上述相关情况。
c收集有关书证：相关病历、检查单、检验单、检查报告、处方笺及发票收据、收据、从业人员合格证书等。
(4)擅自从事性病诊疗业务
a现场检查内容：查验《医疗机构执业许可证》核准科目或许可批件，开展性病诊疗业务的地点、对象、疾病名称、方法、从业人员及资质、使用的药品器械、有关病历、检查治疗单、检验单、收费单等。
b询问当事人执业许可情况，开展性病诊疗业务的时间、地点、疾病名称、方法、从业人员及资质、使用的药品器械、业务量及业务收入；询问相关医务人员和病人，证明性病诊疗业务开展相关情况。
c收集有关书证：相关病历、检查单、检验单、处方笺及发票收据、收据等。
(5)擅自开展医疗美容服务
a现场检查内容：查验《医疗机构执业许可证》及许可范围，从事医疗美容服务的行为及从业人员，使用的药品、器械、手术方法以及医学技术方法，以及相关病历、处方、检查治疗单、检验单、收费单等。
b询问当事人执业许可情况，开展医疗美容服务的时间、地点、项目、对象、服务人数和从业人员及资质、使用的药品、器械、技术手段、收费情况等。
c收集有关书证：病历、检查单、检验单、处方笺、发票收据、人员资质证书等。（6）非法为他人开展计划生育技术服务工作：违法所得a现场检查内容：查验《医疗机构执业许可证》是否有妇产科计划生育专业，从事计划生育技术服务的行为及从业人员，使用的药品、器械、手术方法以及医学技术方法，以及相关病历、处方、检查治疗单、检验单、收费单等。
b询问当事人执业许可情况，开展计划生育专业的时间、地点、项目、对象、服务人数和从业人员及资质、使用的药品、器械、技术手段、收费情况等。
c收集有关书证：病历、检查单、检验单、处方笺、发票收据、人员资质证书等。
三、人员执业资格
1、检查对象：（1）医师（2）护士（3）医技人员（4）放射工作人员
2、检查内容：
（1）医师必须有县级以上卫生行政部门核发的《医师执业证书》；
（2）《医师执业证书》注册的执业地点、执业类别、执业范围和实际的执业地点、类别、范围必须一致；
（3）护士：检查其《护士执业证书》及有效期、连续注册等情况；
（4）医技人员：包括检验、药剂、影像技术等人员，检查其相应的资格或职称证书。医学影像、病理、超声、心电图等出诊断报告人员是否取得《医师执业证书》；
（5）放射工作人员：是否按规定组织进行职业健康检查（查是否有效的放射工作人员证、影像报告，2年有效期）
3调查取证：
医师：
（1）现场检查内容：查验《医师执业证书》及其真实性，记录从事医师活动的地点、对象、使用的药品、器械、医学技术方法，有关医疗文书和票据。
（2）询问当事人执业许可情况，从事医师活动的时间、地点、内容、使用的器械药品及来源、服务对象数量和医疗收入等；
（3）询问就诊对象，证实相关情况。
（4）收集有关书证：相关病历、检查治疗单、处方笺及发票收据等。
护士：
（1）现场检查内容：查验《护士执业证书》及注册年限和连续注册情况，记录从事护士工作的地点、对象、方法、使用的药品、器械，有关医疗文书和票据。（2）询问当事人执业许可情况，从事护士工作的时间、地点、内容、使用的器械药品、服务对象数量和医疗收入等；
（3）询问服务对象，证实相关情况。
（4）收集有关书证：相关病历、检查治疗单、处方笺及发票收据等。
医技人员：
（1）现场检查内容：查验相关资格或职称证书（技师/士、药剂师/士、检验师/士等），记录从事医疗卫生技术工作的对象、方法、使用的药品、器械，有关医疗文书和票据等。
（2）询问当事人取得资格情况，从事医疗卫生技术工作的时间、内容、使用的器械药品、服务对象数量、收入等；
（3）询问就诊对象,证实相关情况。
（4）收集有关书证：相关病历、检查治疗单、检验单、发票/收据等。
放射工作人员：
（1）现场检查内容：查验相关资格或职称证书、职业健康检查档案，记录从事拍片工作的对象、方法、使用的射线装置，有关医疗文书和票据等。
（2）询问当事人取得资格及职业健康检查情况，从事医疗卫生技术工作的时间、内容、使用的射线装置、服务对象数量、收入等；
（3）询问就诊对象,证实相关情况。
（4）收集有关书证：相关病历、检查治疗单、检验单、发票/收据等。
四、传染病防治监督管理
1、检查内容
（1）传染病疫情报告制度：
a是否建立传染病疫情报告制度；
b是否建立突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度，包括是否网上直报、报告卡和传染病疫情登记本、疫情收报、核对、自查、奖惩；
c责任报告单位对甲类传染病、乙类传染病中的传染性非典型性肺炎、艾滋病、肺炭疽、人感染高致病性禽流感和脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，城镇应于2小时内、农村应于6小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。
d对其他乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，城镇应于6小时内、农村应于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。
e对丙类传染病和其他传染病，应当在24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。
(2)消毒隔离制度：
a是否建立消毒管理组织（医院感染科、专职人员，(书面文件)），制定消毒管理制度（实施文件或操作程序），定期开展消毒与灭菌效果检测工作（使用中的含氯消毒剂、过氧乙酸化学监测（每日）、戊二醛（每周）；压力蒸汽灭菌进行工艺监测（每锅）、化学监测（每包）、生物监测(每月)；紫外线消毒进行日常监测、照度、生物监测）（查记录）。
b是否建立并执行消毒产品进货检查验收制度。（制度、登记表格（到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌时间、失效期、出厂日期、卫生许可号）
c是否建立污水处理站，排放废弃的污水未经处理和消毒，是否按规定进行污水日常检测(连续性消毒余氯每日检测2次，间歇性消毒余氯每次排放前检测；粪大肠菌群每月检测1次，肠道致病菌（沙门氏菌、志贺氏菌每年检测2次）---按医疗废物管理条例处理
d必须对消毒、灭菌效果定期进行监测(工作人员手和皮肤黏膜、物品和环境表面)。 e内镜的清洗消毒与内镜诊疗工作是否分开，是否分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室；有无内镜清洗消毒的登记工作（就诊病人姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间（胃镜、肠镜、十二指肠镜10分，支气管镜20分，腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜10小时）、操作人员）；消毒剂浓度每日监测，消毒后的内镜每月生物学监测;是否专用流动水清洗消毒槽（四或五槽）
f口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开；消毒后的口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期；是否开展消毒与灭菌效果检测。
2调查取证
(1)传染病疫情报告制度
a询问当事人确定医疗机构设立预防保健组织及相关制度的建立时间、内容，制度的
落实情况，查看科室门诊日志、住院登记薄和传染病疫情登记薄等。
b收集有关书证：相关制度的资料、记录本、门诊日志、住院登记薄和传染病疫情登记薄等。
(2)消毒隔离制度
a检查并记录建立消毒管理组织、制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。
b检查购进消毒产品应建立并执行进货检查验收制度。
c询问当事人确认建立消毒管理组织、制定消毒管理制度的时间、内容，制度的落实情况
d收集有关书证：登记资料，转移登记单等。
五医疗废物监督管理
1、检查内容
（1）医疗废物转移：书面要求，处理权限在环保
应当将医疗废物交由取得环保部门许可得医疗废物集中处置单位处置，有转移联单制度。
（2）医疗废物收集：直接处罚（警告，5000-10000）
是否在医疗卫生机构非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入生活垃圾的、收治的传染病病人产生的生活垃圾未按照医疗废物进行管理和处置
（3）医疗废物暂存设施是否符合环境保护、卫生要求：（警告）
未与生活垃圾分开，无封闭措施、地面和1米高的墙裙未进行防渗处理、地面无排水设施、产生的废水直接排入处环境、库房外无医疗废物警示标识、库房内无“禁止吸烟、饮食”的警示标识
（4）是否对医疗废物进行登记或保存登记资料的（警告）
登记内容包括医疗废物来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向、经办人签名等项目，保存3年。
医疗机构依法执业专项监督检查自查报告为进一步加强医疗行业监管，整顿和规范医疗机构执业行为，维护人民群众健康权益，根据省卫生计生委、省中医药局《关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》(苏卫监督〔20XX〕13号)要求，市卫生计生委定于20XX年9月至20XX年7月在全市开展医疗机构依法执业专项监督检查工作。现就有关事项通知如下： 一、工作目标 以服务人民健康为宗旨，围绕社会关注热点，坚持以问题为导向，创新监督执法手段，加强医疗机构执业行为的监督检查，依法严肃查处违法违规行为，着力解决现阶段医疗服务领域存在的突出问题，进一步整顿和规范医疗服务市场秩序，切实维护人民群众健康权益。 二、工作任务 (一)全面自查，认真落实整改措施(20XX年9月10月)。各级卫生计生行政部门要迅速部署辖区内医疗机构全面开展依法执业自查自纠，对自查中发现的问题要全面认真落实整改措施，并将自查和整改情况以及依法执业承诺书(承诺书模板见附件1)报送登记注册的卫生计生行政部门。 (二)监督检查，严肃查处违法行为(20XX年11月20xx年7月)。各级卫生计生行政部门和卫生监督机构要根据医疗机构自查自纠情况，针对不同类型医疗机构，突出重点进行监督抽查或“双随机”检查，发现违法违规行为的，依法进行严肃查处。 1、二级、三级医院(含妇幼保健机构，下同)。重点检查是否存在出租承包科室、超范围开展诊疗活动、聘用非卫生技术人员、违规开展禁止临床应用的医疗技术、未经备案开展限制临床应用的医
疗技术以及是否开展明确按临床研究管理的医疗技术临床应用。 2、一级医院(含未定级)、门诊部和诊所。重点检查是否存在出具虚假医学文书、出租出借《医疗机构执业许可证》、未按公示标准收费、超范围开展诊疗活动、聘用非卫生技术人员等违法违规行为，是否违规开展医疗美容、母婴保健、计划生育等技术和泌尿、皮肤性病等诊疗活动。 3、干细胞临床应用。一是对已经按规定备案开展干细胞临床研究的医疗机构，重点检查是否按照备案项目范围开展干细胞临床研究，以及是否存在擅自将开展的干细胞临床研究项目直接进入临床应用。二是对未经备案的医疗机构，以投诉举报和医疗广告为线索，严肃查处擅自开展干细胞临床研究和临床应用的行为。 各地要在全市医疗机构基本标准和医疗技术大排查行动的基础上，将违规发布医疗广告、投诉举报集中、既往被多次处罚的医疗机构重点检查。 三、工作要求 (一)强化组织领导。各级卫生计生行政部门、卫生监督机构和医疗机构要从切实维护广大人民群众健康权益的高度出发，加强领导，明确责任，确保此次专项监督检查工作落到实处，取得实效。本次监督检查采取医疗机构全面自查、辖区卫生计生行政部门全面监督检查、省市级卫生计生行政部门督查的方式进行。专项检查期间，市卫生监督所加强对各级卫生监督机构工作的督导，市卫生计生委挂牌督办重大典型违法案件，并适时组织对各地进行督查。对自查和整改不认真、监管责任不落实、案件查处不到位的，将要按照党纪政纪有关规定，严肃追究相关人员责任。 (二)落实工作责任。各级各类医疗机构要切实落实依法执业
全身xx 一、全身xx的基本要求： 1.内容务求全面系统。 2.顺序应是从头到脚分段进行。 3.内容、顺序要熟练、规范、顺畅。 个别顺序可作适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以检查。 腹部检查科采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。 4.xx应注意原则的灵活性。 如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容等待病情稳定后补充。 5.全身xx的顺序总的原则是： 先整体后局部，从上到下，由前向后，自外向内，先左后右的顺序进行。 检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行。具体检查部位顺序如下： ◎卧位受检者： 一般情况和生命体征头颈面部前、侧胸部（心、肺）（受检者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）（卧位）腹部上肢、下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后为站立位） ◎坐位受检者：
一般情况和生命体征上肢头面颈部后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）（受检者取卧位）前胸部、侧胸部（心、肺）腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后为站立位） 保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位变动。 6.掌握检查的进度和时间。一般应尽量在30～40min内完成。 二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例） 1.一般检查及生命体征 （1）自我介绍（姓名、职务，并进行间断交谈以融洽医患关系）： 您好!我是您的主管医师，我姓张，为了对您的病情有一个全面的了解，需要对您进行一次全身的体格检查。 请您配合一下，好吗？ （2）检查前洗手： 必须当受检者的面洗手。 （3）准备和清点器械： 听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔。 （4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态： 汇报： 患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自动体位。 异常情况： 发育不良、超常。营养： 中等、不良、肥胖、恶液质。
附件2：医疗机构依法执业综合检查表 医疗机构名称： 序号项目重点检查内容检查结果1卫生监督管理医疗机构简况，医疗机构卫生技术人员情况，医疗机构卫生技术人员变更情况，《医疗机构执√ 业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》副本复印件，《医疗机 构执业许可证》变更记录、校验记录，医疗机构自查表、整改情况，医疗机构监督检查记录（监 档案 督检查反馈意见、卫生监督意见书、整改报告等），医疗机构行政处罚记录（行政处罚决定书）， 医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等 2机构管理《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》、《放射诊疗许可证》是否按期效验；是 《放射诊疗许可证》正在审验否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出卖 、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业许 可证登记项目一致（正副本）；医疗延伸点（站）是否规范设置（查看分院区、门诊部、诊 所等医疗延伸点《医疗机构执业许可证》办理或变更情况）。开展健康体检、血液透析、戒毒
医疗服务、医疗美容、计划生育技术服务项目、人类辅助生殖技术、器官移植、人类精子库、无 临床基因扩增检验项目、婚前医学检查、二或三类医疗技术等是否进行登记或备案，开展限制 临床应用的医疗技术（2015 版）是否经审批并在副本备注栏注明。 3人员管理医、护、技等人员资质是否合法有效，是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作； 无护士的配备数量是否低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准；医师外出会诊管理是否规 范。 4麻醉和精神药品是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡；是否建立麻醉、精神药品管理组织及规章制符合要求度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保 险柜、实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；建立麻醉药品和第一类精神药品储存管理专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药 品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年。 符合要求5病历管理是否建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案 的保存与管理工作；病历书写和修改是否规范；住院病历、手术同意书内容是否齐全；病历记 录完成时间是否符合要求。
工作总结：_________医疗废物监督检查工作总结 姓名：______________________ 单位：______________________ 日期：______年_____月_____日 第1 页共6 页
医疗废物监督检查工作总结 为规范医疗机构医疗废物管理，确保医疗废物安全处置，根据《传染病防治法》和《医疗废物管理条例》等法律法规要求，结合我市实际情况，我所医疗卫生机构卫生监督科于xx年上半年组织科室人员对城区市直管医疗机构医疗废物处置情况进行了现场检查，现将检查情况总结如下： 一、基本情况 检查对象是市直管医疗机构、疾病预防控制机构和采供血机构。检查内容为医疗废物管理制度和应急方案的落实情况、工作人员的职业卫生安全防护和培训情况、医疗废物的分类、收集、暂时贮存、转运医疗废物情况等。 共检查了市人民医院、市中医医院、市妇幼保健院、市皮肤病防治院、桂东卫生学校附属医院、市疾病预防控制中心、贺州广济医院、贺州广济妇产医院、贺州荣顺医院、贺州市中心血站10家机构，这些医疗机构、疾病预防控制机构和采供血机构每天产生医疗废物超2吨。从检查情况来看，各主要医疗机构均建立有医疗废物管理制度和应急方案；各科室与本单位医疗废物暂存间之间、医疗机构与医疗废物集中处置单位之间有交接登记本，详细记录每次收集（或转运）的医疗废物来源、种类、重量、时间及经办人等内容。按照《贺州市城区医疗卫生机构医疗废物过渡性处置方案》（贺卫医[xx]20号）要求，各医疗机构每月给予集中处置单位（市殡仪馆）一定的处置费用，由市殡仪馆派人定期或不定期上门收集转运。但由于各方面的客观原因，xx年6月16日市直管的各医疗机构、疾病预防控制机构和采供血机构经协调与贺州高 第 2 页共 6 页
医疗机构监督检查要点The final revision was on November 23, 2020
医疗机构监督检查要点 一、执业行为 1、检查内容（1）《医疗机构执业许可证》是否有效（2）医疗机构是否按规定时间校验（3）医疗机构的名称、地点、法定代表人、诊疗科目等是否与执业登记的内容一致；（4）医疗机构的牌匾是否与核准登记的名称相同；（5）医疗机构是否伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》：即是否存在出租、承包或者合作经营科室的行为或存在非法设点或未经变更执业地点进行行医（6）医疗机构核准登记诊疗科目是否与实际开展的诊疗科目一致；（7）是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为 (8)是否使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（9）人流、引产、药流等计划生育技术服务工作或母婴保健执业技术服务是否许可 2、调查取证：（1）诊疗活动超出登记范围：违法所得 a.现场查验《医疗机构执业许可证》及有效期、核准科目、地址，超出诊疗科目的内容、项目、从业人员及资质、服务对象、使用器械药品、医学技术手段，病历、检查治疗单、检验单、处方、收费单等。 b.询问当事人执业登记和核准诊疗科目情况，改变地址执业或超范围执业的时间、内容、项目、从业人员及资质、使用器械药品、医学技术手段，服务对象、数量和收入等； c.询问相关医务人员和病人证实改变地址执业或超范围执业的相关情况。
d.收集有关书证：《医疗机构执业许可证》，相关病历、处方、检查治疗单、检验单、收费单等。（2）使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作:重点是B超、影像、心电图出具诊断性报告的、实习生、见习生、化验室、治疗室、护士。 a.现场检查内容：记录医疗机构使用非卫生技术人员的姓名以及从事的内容、项目、服务对象、使用器械药品、医学技术手段，相关病历、检查治疗单、检验单、处方、收费单等。 b.询问当事人和非卫生技术人员的聘用关系，非卫生技术人员的数量以及从事的时间、内容、项目、使用器械药品、医学技术手段，服务对象、数量和收入等； c.询问相关非卫生技术人员和病人证实人员资质和业务开展的相关情况。 d.收集有关书证：资质证书、相关病历、处方、检查治疗单、检验单、收费单等。（3）出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》：违法所得 a.现场查验《医疗机构执业许可证》及有效期、登记的执业地址； b.记录医疗机构出卖、转让、出借的医疗文书、场所、科室； c.记录从事医疗行为的主体所开展的内容、时间、项目、从业人员的聘用及资质、服务对象、使用器械药品、医学技术手段，相关病历、检查治疗单、处方、检验单、收费单等。 d.询问双方当事人执业登记情况，合作协议或合同； e.收集有关书证：《医疗机构执业许可证》，相关病历、处方、检查治疗单、检验单、收费单、合作合同协议等。 二、专项诊疗技术监督管理 1、检查内容
全身体格检查(汇报版) 全身体格检查；一、全身体格检查的基本要求；1、内容务求全面系统；2、顺序应是从头到脚分段进行；3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅；个别顺序可做适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部；腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视；4、体格检查应注意原则的灵活性；如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或；5、全身体格检查应注意的顺序总的原则是：；先整体后 全身体格检查 一、全身体格检查的基本要求 1、内容务求全面系统 2、顺序应是从头到脚分段进行 3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅 个别顺序可做适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。 腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。 4、体格检查应注意原则的灵活性 如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。 5、全身体格检查应注意的顺序总的原则是： 先整体后局部、从上到下、自前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行，具体检查部位顺序如下： ①、卧位受检者：一般情况和生命征→头面颈部→前、侧胸部（心、肺）→(受检者取坐位)后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）②、坐位受检者：一般情况和生命征→上肢→头面颈部→后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→(受检者取卧位) 前、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）。保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位变动。 6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在30～40min内完成。 二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例） 1、一般检查及生命体征
医疗机构依法执业专项监督检查自查报 告 通过开展医疗机构依法执业专项整治自查工作，进一步加强医疗卫生法律法规知识宣传，提高群众自我保护意识。下面聘才XX为大家收集整理的相关资料。欢迎大家阅读!! 医疗机构依法执业专项监督检查自查报告 根据×××市卫生局《×××市XX年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》(卫医发〔XX〕15号)的工作要求，按照×××县卫生局关于×××卫生院专项检查发现问题的整改意见，×××卫生院高度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。 一、领导高度重视，成立自查领导小组 于4月19日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻《×××市基层医疗机构集中整顿工作实施方案》，全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等规范和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组，就卫生院规范依法执业提升医院管理水平开展自查自纠。 二、坚持依法执业，规范执业范围 1、卫生院各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》
从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。 2、卫生院现有工作人员48人，执业医师、执业助理医师13人，，执业护士14人、药剂师6人、医学影像技术人员2人、检验技术人员1人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。 3、卫生院会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行。 4、没有违法、违规发布医疗广告 5、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。 6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、规范。病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目、内容、不得延误完成时间。范》、《中医病历书写基本规范》、《处方管理办法》等进行规范书 三、认真落实基本药物制度 ×××卫生院全部药品均为国家基本药物，辖区服务站和村卫生室药品供应由医院统一网上采购配发，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。 四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生 严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。严格落实医院感染和传染病报告制度。所有一
医疗机构依法执业监督检查表 一、基本情况 机构名称：；法定代表人：；单位地址：；具体负责人：；联系电话：；手机：；执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：； 二、检查内容 （一）许可情况 1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是（）否（） 2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验是（）否（） 3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所是（）否（） 4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》 是（）否（）无（）5．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续 是（）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续 是（）否（） 7.是否经过批准开展医疗美容服务是（）否（）无（） 8.是否经过批准开展性病诊疗活动是（）否（）无（） 9.是否经过批准开展母婴保健技术服务是（）否（）无（） 10.是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产） 是（）否（）无（）11．是否按照规定配置、使用大型医用设备 是（）否（）无（）12. 是否经批准开展第二类、第三类医疗技术项目 是（）否（）无（）（二）人员情况 13．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动 是（）否（）14．是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活
动是（）否（）15．是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动 是（）否（）无（）16．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）是（）否（）无（）17．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》 是（）否（）无（）18．开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求 是（）否（）无（） 19.医师外出会诊是否均符合管理规定是（）否（）无（） 20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格 是（）否（）无（）（三）执业情况 21.是否存在超范围从事诊疗活动是（）否（） 22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质 是（）否（）无（）23.是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》是（）否（）24．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”是（）否（）无（）25．是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动 是（）否（）无（）26．是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外） 是（）否（）无（）27．是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查 是（）否（）无（）28．是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测 是（）否（）无（）29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人 是（）否（）无（） 30.是否存在医师超出处方权限开具处方是（）否（） 31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者 是（）否（）无（）
县卫生局开展 医疗机构专项整治活动工作总结 为了深入贯彻落实《卫生部公安部关于维护医疗机构秩序的通告》（卫通【2012】7号）和全市医疗市场秩序专项整治工作会议精神，进一步规范全县医疗市场秩序，强化医疗机构监管，根据《榆林市卫生局关于开展医疗机构专项整治工作的通知》和《绥德县人民政府关于转发2012年医疗市场秩序专项整治活动实施方案的通知》（绥政办发【2012】61号）要求，卫生局组织开展了全县医疗机构专项整治活动，现将专项整治活动开展自查情况报告如下： 一、组织领导方面 一是县政府成立了由主管县级领导任组长，卫生、宣传、政法、药监、监察、公安、工商、人口和计生、司法等部门负责人为成员的医疗市场秩序专项整治活动领导小组，制定印发了《绥德县2012年医疗市场秩序专项整治活动实施方案》，明确了整治工作的时间、任务和重点，按照形成日常监督与专项检查相结合、全面巡查与重点监控相结合、行政执法和刑事司法相结合的整治工作长效工作机制，规定了各职能部门在医疗市场秩序专项整治工作职责，确保实现专项整治目标。二是卫生局按照职能任务制定印发了《绥德县医疗机构专项整治活动实施方案》，成立了专项整治领导小组，卫生监督所形成了分片包干，责任到人的责任工作机制，对全县范围内的医疗机构进行了摸底调查，确定了整治工作对象。三是加强宣传，营造氛围。在各医院张贴打击非法无证行医宣传画和《卫生部公安部关于维护医疗机构秩序的通告》，建立起20个乡镇监测哨点，实行动态监测辖区非法行医行为。设立了打击非法行医举报电话，举报信箱。向社会公开了投诉举报、受理承办、转办工作制度。
二、整治工作成效方面 （一）清理违规、惩治违法行为方面。 一是开展了学校医务室专项检查，共检查25户次，规范11户；二是对全县的医疗机构传染病防治和医疗废物处置进行专项检查，共检查32户次；三是开展乡镇卫生院放射监测工作，共检测20户次，对不符合卫生要求的9户进行了规范；四是建立起全县医疗机构档案资料库，实行一户一档，建档率达到100%；五是组织开展实施医疗机构执业不良行为记分管理办法。根据医疗机构日常监督，全部实行量化考核记入档案，在医疗机构执业许可证校验时作为重要依据。截止目前，共检查医疗机构67户次，取缔“黑诊所”7户，规范医疗机构56户，没收药品17箱（价值约1万元），立案3户，都已结案，罚款40户次，共处罚款30300元。特别是对绥德同心医院超出登记范围开展诊疗活动和对外承包的妇科进行了取缔、查封、处罚款等行政处罚。同时卫生局向全县各医疗单位通报了同心医院的违法情况，要求各级各类医疗机构要引以为鉴，卫生局将严厉打击各种违法违规行为，严打重罚，决不姑息。 （二）医疗机构管理方面 一是加强医德医风和党风廉政建设，卫生局制定了医德医风考评办法，年初与各医疗机构签订了责任书，并将此项工作纳入年终目标责任考核。县医院结合干部作风整顿、解放思想大讨论、五个集中整治等活动，通过自查、发放调查问卷、接受群众监督等方式，从思想作风、工作作风、学习作风、生活作风等多方面寻找不足，积极整改。全院职工都做出了个人公开服务承诺及防范、抵制“五股歪风”的公开承诺。有效地加强了医德医风建设，督促了工作作风的转变，收到了良好的成效。对吃拿卡要、开单提成、收受红包及其他不遵守医院劳动纪律、不执行医院各项规章制度等行为进行严格查处，累计查处
全身体格检查 一、全身体格检查的基本要求： 1、内容务求全面系统。 2、顺序应是从头到脚分段进行。 3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅。 个别顺序可作适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。 腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。 4、体格检查应注意原则的灵活性。 如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。 5、全身体格检查的顺序总的原则是； 先整体后局部，从上到下、由前向后、自外向内、先左后右的顺序进行， 检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行。具体检查部位顺序如下： ①卧位受检者: 一般情况和生命体征→头面颈部→前、侧胸部（心、肺）→（受检者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位） ②坐位受检者:一般情况和生命体征→上肢→头颈部→后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（受检者取卧位）前胸部、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后站立位）。保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位更动。 6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在30～4Omin内完成。 二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例） 1、一般检查及生命体征 （3）自我介绍（姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患关系）； 您好！我是您的主管医生。我姓张。为了对您的病情有一个全面的了解， 需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下，好吗？ 询问病人姓名、年龄、家庭住址、疾病情况等情况，观察病人的意识情况，同时与病人沟通、交流。 （1）查体前洗手；必须当受检者的面洗手。 （2）准备和清点器械；
医疗机构监督检查要点 一、执业行为 1、检查内容 （1）《医疗机构执业许可证》是否有效 （2）医疗机构是否按规定时间校验 （3）医疗机构的名称、地点、法定代表人、诊疗科目等是否与执业登记的内容一致； （4）医疗机构的牌匾是否与核准登记的名称相同； （5）医疗机构是否伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》：即是否存在出租、承包或者合作经营科室的行为或存在非法设点或未经变更执业地点进行行医 （6）医疗机构核准登记诊疗科目是否与实际开展的诊疗科目一致； （7）是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为 (8)是否使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作 （9）人流、引产、药流等计划生育技术服务工作或母婴保健执业技术服务是否许可 2、调查取证： （1）诊疗活动超出登记范围：违法所得 a.现场查验《医疗机构执业许可证》及有效期、核准科目、地址，超出诊疗科目的内容、项目、从业人员及资质、服务对象、使用器械药品、医学技术手段，病历、检查治疗单、检验单、处方、收费单等。 b.询问当事人执业登记和核准诊疗科目情况，改变地址执业或超范围执业的时间、内容、项目、从业人员及资质、使用器械药品、医学技术手段，服务对象、数量和收入等； c.询问相关医务人员和病人证实改变地址执业或超范围执业的相关情况。 d.收集有关书证：《医疗机构执业许可证》，相关病历、处方、检查治疗单、检验单、收费单等。 （2）使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作:重点是B超、影像、心电图出具诊断性报告的、实习生、见习生、化验室、治疗室、护士。 a.现场检查内容：记录医疗机构使用非卫生技术人员的姓名以及从事的内容、项目、服务对象、使用器械药品、医学技术手段，相关病历、检查治疗单、检验单、处方、收费单等。 b.询问当事人和非卫生技术人员的聘用关系，非卫生技术人员的数量以及从事的时间、内容、项目、使用器械药品、医学技术手段，服务对象、数量和收入等； c.询问相关非卫生技术人员和病人证实人员资质和业务开展的相关情况。 d.收集有关书证：资质证书、相关病历、处方、检查治疗单、检验单、收费单等。 （3）出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》：违法所得 a.现场查验《医疗机构执业许可证》及有效期、登记的执业地址；
全市民营医疗机构依法执业专项监督检查工作总结 根据市卫计委《关于在全市开展民营医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》（以下简称《通知》）要求，我所对全市民营医疗机构依法执业情况进行了督导检查。有关情况总结如下： 一、检查情况 按照《通知》要求，首先由各民营医疗机构对照法律法规要求和重点检查内容，全面开展依法执业自查，并按要求将自查和整改情况以及依法执业承诺书报送属地卫生计生行政部门和监督执法机构。我所于10月20日至11月30日，以是否存在出租出借《医疗机构执业许可证》的行为，是否存在出租承包科室的行为，是否存在超范围开展诊疗活动、聘用非卫生技术人员的行为，是否存在出具虚假医学文书、未按公示标准收费的行为，是否存在违规开展医疗美容、母婴保健、计划生育等技术和泌尿、皮肤性病等诊疗活动的行为等五项内容为重点，对11家市管民营医院进行了监督检查,下达卫生监督意见书11份，提出整改意见46条，各单位存在问题见附件。 二、存在问题 存在问题主要是：有的单位未严格按照执业登记范围开展诊疗活动，存在空设诊疗科目现象；有的单位存在开具处方无药剂人员审核、调配签字的现象；有的单位存在医疗文书书写不规范，比如项目填写不齐全、处方字迹潦草、医生签名无法辨认或漏签名等现象；有的单位医疗废物处置不规范，未使用专用容器，医疗废物暂存处设置不符合规范要求。针对存在的问题，均下达了《卫生监督意见书》，责令限期整改，逾期整改不到位的将依法查处。 三、下步打算 今后将继续加大对民营医疗机构依法执业监督检查的力度，发现违法行为从严查处，切实提升各民营医疗机构的依法执业意识，进一步规范全市医疗服务市场秩序，保障人民群众的就医安全。
全身体格检查一、全身体格检查的基本要求： 1、内容务求全面系统。 2、顺序应是从头到脚分段进行。 3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅。个别顺序可作适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。 4、体格检查应注意原则的灵活性。如急诊、重症病人，可 能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。 5、全身体格检查的顺序总的原则是；先整体后局部，从上到下、由前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行。具体检查部位顺序如下： ①卧位受检者：一般情况和生命体征T头面颈部T前、侧胸部（心、肺）7（受检者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、 肾区、骶部）7（卧位）腹部T上肢、下肢T肛门直肠T外生殖器7神经系统（最后为站立位） ②坐位受检者：一般情况和生命体征7上肢7头颈部7后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）7（受检者取卧位）前胸 部、侧胸部（心、肺）T腹部T下肢T肛门直肠T外生殖器 T神经系统（最后站立位）。
保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位更 动。 6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在30?40min内完成。 二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例） 1、一般检查及生命体征 （1）查体前洗手；必须当受检者的面洗手。 （2）准备和清点器械；听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔 （3）自我介绍（姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患关系）；您好！我是您的主管医生。我姓张。为了对您的病情有一个全面的了解，需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下，好吗？询问病人姓名、年龄、家庭住址、疾病情况等情况，观察病人的意识情况，同时与病人沟通、交流。 （4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态；汇报：患者发育正常、营养良好、表情自然、无病态面容、神志清醒、自动体位、异常情况：发育不良、超常。营养；中等、不良、肥胖、恶液 质。 5）测量体温（腋温，10 分钟）；汇报；体温摄氏36 度6。手法；手不能触及水银部位，将温度标记甩至35 度以下，看手表开始计时。
医疗机构的监督检查要点 一、对药品的检查： 1、完善药品购进、验收、储存、养护、调配及使用等环节的质量管理制度（包括进货检查验收制度、中药饮片采购制度、药品保管制度等），管理制度应定期检查，并建立记录； 2、购进药品、医疗器械应确认供货方资料的合法性，收集资质证明材料、签订质量保证协议，核实销售人员的的授权书原件和原件，并建立档案； 3、购进药品、医疗器械应有合法票据，建立购进记录，购进票据应签字并按月装订成册； 4、药剂人员每年应进行健康检查，体检合格方可上岗，并建立健康档案； 5、药房环境整洁，应与办公、生活等区域分开，用于调配药品的工具、设施、包装用品以及调配药品的区域应当符合卫生要求；药房（库）墙壁、顶棚和地面光洁、平整，门窗结构严密； 6、药品的存放有符合药品存储要求的阴凉和冷藏保管的设备，五防设施; 7、药品存放与库房墙、顶、温度调控设备及管道等设施间距不小于30厘米，与地面间距不小于10厘米;
8、列药品的外观无污染，包装应符合规定； 9、应当建立药品效期管理制度，设置药品近效期警示牌，并严格执行近效期药品警示制度； 10、中药饮片斗前应写正名正字,不得错斗,不得串斗，不得有霉变、虫蛀现象； 11、医疗机构要按照要求开展药品不良反应监测上报工作。 12、每年度应向县食品药品监督管理局提交自查报告（12月31日前上交） 二、对医疗器械的检查： 1、收集供货单位资质，建立医疗器械购进查验制度，做好购进验收记录（电子文档、QQ群144352493上共享文件里有）。 2、对植入性或介入性的医疗器械建立详细的使用记录。制定并严格执行医疗器械的使用、维护制度，做好在用医疗设备使用、维护、检修记录。要求建立医用设备类医疗器械档案。 3、应建立一次性使用无菌医疗器械使用后销毁制度，使用后及时毁形并按规定销毁，做好相关记录。 4、是否有与在用医疗器械品种、数量相适应的贮存场所和条件，贮存的医疗器械，是否符合医疗器械说明书和标签
上海市医疗机构消防安全检查表 检查人员：检查日期：被检查单位：被检查单位负责人：序号检查内容符合情况具体不符合项说明1．法规、标准与制度 1.1 结合医疗机构实际，对相关消防安全法律法规、行业标准 进行了收集，形成本医疗机构法律法规、行业标准清单 符合□不符合□ 1.2 结合医疗机构实际，对收集的法律法规、行业标准中的条 款逐一辨识，并形成法律法规、行业标准条款辨识清单 符合□不符合□ 1.3 结合医疗机构实际，将辨识的相关法规、行业标准条款转 化成本单位消防安全规章制度，形成系统性的消防安全规 章制度 符合□不符合□ 2．责任落实 2.1 建立逐级消防安全责任制，明确各岗位消防安全职责，形 成各岗位消防安全责任清单 符合□不符合□ 2.2 落实主体消防安全责任，实行“党政同责、一岗双责”制 度，签订各层级人员消防安全责任书和员工消防安全承诺 书 符合□不符合□ 2.3 明确法定代表人或主要负责人是单位的消防安全第一责任 人。 符合□不符合□ 2.4 设立消防安全管理部门，明确该部门职责，职责内容应涵 盖：1负责制定和落实年度消防工作计划，2组织开展防火 巡查、检查和隐患排查，3加强宣传教育培训、应急疏散演 练 符合□不符合□ 2.5 配备专（兼）职消防管理人员，负责实施消防安全管理各 项工作。属于消防安全重点单位的医疗机构有明确的消防 符合□不符合□
安全管理人员。3．日常巡查 3.1 明确巡查人员和重点巡查部位，形成日常巡查人员名单和 巡查部门台账。 符合□不符合□ 3.2 开展日常消防安全巡查，并做好巡查记录，巡查次数要求 如下：住院区及门诊区白天至少2次，住院区及急诊区夜 间至少2次，其他场所每日至少1次 符合□不符合□ 3.3. 应做好如下重点内容的巡查： 1.用火、用电、用油、用气等有无违章情况； 2.安全出口、消防通道是否畅通，安全疏散指示标识、 应急照明系统是否完好； 3.消防报警、灭火系统和其他消防设施、器材以及消 防安全标识是否完好、有效，常闭式防火门是否关闭，防 火卷帘下是否堆放物品； 4.消防控制室、住院区、门诊区、药品库房、实验室、 供氧站、高压氧舱、胶片室、锅炉房、发电机房、配电房、 厨房等重点部位人员是否在岗； 5．医疗机构内施工场所消防安全情况。 符合□不符合□ 3.4 消防控制室实行24小时值班制度，每班不少于2人。应确 保自动消防设施处于正常工作状态 符合□不符合□ 3.5 消防值班人员应具备相应资质，取得消防行业特有工种职 业资格证书方可上岗作业 符合□不符合□ 4．隐患排查 4.1 每月至少组织1次防火检查和消防设施联动运行测试，并 做好检查和测试记录； 符合□不符合□
全身体格检查评分标准(100分) 评分标准满分扣分原因得分 一般检查[5.0]1.器具齐备。站在病人右侧，向病人问侯，告之查体注意事项。 2.测量体温。把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤。 0.5 3.检查脉搏，至少计数30秒。0.5 4.观察病人呼吸频率，计数30秒。0.5 5.测量右上臂血压。观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上 2～3cm；听诊器膜式体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱 平面。同样的方法测定两次，间歇1分钟左右。测量完后倾斜 血压计，关闭开关。 6.取出体温表，观察刻度后甩下水银。 3.0 7.观察被检者发育、营养、体型、面容表情和体位。0.5 头部[5.0]8.观察头发、头颅外形。9.触诊头颅。 10.观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结 膜及巩膜，先左后右。11.观察眼球的外形、双侧瞳孔。 0.5 12.取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。0.5 13.检查左右眼球运动。示指按水平向外->外上->外下->水平向 内->内上->内下，共6个方向进行，检查每个方向时均从中位 开始。 0.5 14.检查调节反射。0.5 15.检查辐辏反射。清醒者不查角膜反射。0.5 16.检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。0.5 17.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。0.5 18.触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。0.5 19.观察口唇；用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃 体、咽后壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。 1.0 颈部[8.0] 20.观察颈部皮肤、血管，先左后右，观察甲状腺。0.5 21.按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后 三角、颈前三角、锁骨上淋巴结。颈后三角：双手指尖沿斜方 肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊颈前三角：翻掌，双手指沿胸锁 乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指尖分别 2.5
医疗废物监督检查工作总结 为规范医疗机构医疗废物管理，确保医疗废物安全处置，根据《传染病防治法》和《医疗废物管理条例》等法律法规要求，结合我市实际情况，我所医疗卫生机构卫生监督科于2015年上半年组织科室人员对城区市直管医疗机构医疗废物处置情况进行了现场检查，现将检查情况总结如下： 一、基本情况 检查对象是市直管医疗机构、疾病预防控制机构和采供血机构。检查内容为医疗废物管理制度和应急方案的落实情况、工作人员的职业卫生安全防护和培训情况、医疗废物的分类、收集、暂时贮存、转运医疗废物情况等。 共检查了市人民医院、市中医医院、市妇幼保健院、市皮肤病防治院、桂东卫生学校附属医院、市疾病预防控制中心、贺州广济医院、贺州广济妇产医院、贺州荣顺医院、贺州市中心血站10家机构，这些医疗机构、疾病预防控制机构和采供血机构每天产生医疗废物超2吨。从检查情况来看，各主要医疗机构均建立有医疗废物管理制度和应急方案；各科室与本单位医疗废物暂存间之间、医疗机构与医疗废物集中处置单位之间有交接登记本，详细记录每次收集（或转运）的医疗废物来源、种类、重量、时间及经办人等内容。按照《贺州市城区医疗卫生机构医疗废物过渡性处置方案》（贺卫医[2012]20号）要求，各医疗机构每月给予集中处置单位（市殡仪馆）一定的处置费用，由市殡
仪馆派人定期或不定期上门收集转运。但由于各方面的客观原因，2015年6月16日市直管的各医疗机构、疾病预防控制机构和采供血机构经协调与贺州高能时代环境技术有限公司签订了《医疗废物应急转运处置协议书》，自协议签订之日起至贺州市医疗废物处置中心试运行之日均由该公司负责接收处置医疗废物。 二、存在问题 由于市殡仪馆、贺州高能时代环境技术有限公司对于各医疗机构、疾病预防控制机构和采供血机构的医疗废物均是不定期上门收集转运，以致上述各机构均不能规范贮存医疗废物，违反了《医疗废物管理条例》第十七条“医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天”的规定。 三、对策及建议 （一）在我市医疗废物处置中心尚未启用、规范处置医疗废物目前还无法实现的情况下，建议市卫计委商环境保护部门，请市政府协调有关单位，按照《医疗废物管理条例》的相关规定制定符合我市实际、具有可操作性的医疗废物过渡处置方案，妥善处理医疗废物。 （二）加大医疗废物处置工作的宣传力度，提高认识，着力提高医疗卫生单位对医疗废物实施无害化处理的积极性和自觉性，防止医院感染的发生，保障医疗安全，防止医疗废物造成环境污染。 贺州市卫生监督所 2015年9月1日
医疗卫生监督工作总结 20XX年我们在区卫生监督所的指导下,严格按照区卫生局及监督所的要求,加强对医疗机构的督导检查工作,各项工作有了明显的成效,较好的指导我们辖区医疗机构的各项工作,现就20XX年的医疗机构督导检查工作总结如下。 一、严格医疗规范。医疗机构存在的主要问题之一是超范围执业,有个别医院曾经和有关医院联合经营,如性病、眼科等曾经有许多医疗纠纷,我们今年加大检查力度,严格执法,没有发现有违规的医疗机构。另一个问题就是各医疗机构往往聘用没有资质的医护人员,今年在检查中也有个别机构有不符合规定的现象,我们及时纠正,较好的理顺的医疗机构的规范行医。对各医疗机构的执业人员资质检查3次,未发现无资质从业人员。 二、加强院内感染工作。院内感染工作是医疗机构的一项重要工作,近几年许多医疗机构院内感染造成医疗纠纷,严重的影响正常的医疗秩序,也影响医疗机构的声誉,同时更重要的是影响正常的医疗工作,降低医疗服务质量影响患者的正当权益。我们坚持每个季度对辖区的医疗机构和相关机构进行督导,发现问题及时纠正。今年对辖区的五个一级医院检查30余次,基本上每个季度对各医疗机构检查一次。 三、打击非法行医。我们辖区的最大特点是企业医院林立,辖区内基本没有非法行医的人员及诊所,但在结合地段往往有个体行医的人员,这些我们及时督察,发现有无资质的诊所,及时和邻近的中心取得联系,告知他们及时防范,严格取缔。今年我们执法检查中未发现辖区内有非法行医诊所。这是我们今年工作督察的结果,有力的配合了上级部门的工作。也净化了辖区的医疗秩序,规范了行业行为。 四、严格医疗文书书写。医疗文书书写的规范是医疗质量的一个重要内容,我们今年在检查中坚持以医疗文书的规范为基本点,并且要求各单位进行比武竞赛,较好的提高了医疗书写的水平。也提高了医疗服务技能。促进了辖区的医疗服务整体水平。
全身体格检查 【要求】 一、掌握全身体格检查的内容 二、掌握全身体格检查的基本方法与技巧 【流程】 一、体格检查 （一）准备： 1、准备和清点器械：消毒盘、体温计、血压计、听诊器、画线笔、直尺、压舌板、手电筒、叩诊锤、一次性纸巾、棉签、弯盘、查体车。 2、洗手； 3、自我介绍（说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患关系）； 4、确定病人身份，简短交谈以融洽医患关系，了解病人年龄。 （二）一般状况检查： 1、体温观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。 2、体温（观看刻度，甩至36度以下，面巾纸擦干腋窝，测腋温，10min）、血压（第一次，袖带下缘距肘弯横纹上方3cm，胶管避开肱动脉，触右上肢肱动脉搏动，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高20-30mmHg，放气时缓慢，双眼平视汞柱表面，2-3mm/s）、脉搏（三指触诊，至少30s，再双手触诊、节律、频率、再同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性）、呼吸（胸或腹、至少30s，节律、频率）、血压（第二次，如果收缩压或者舒张压2次读数相差5mmHg以上，应再次测量以2或3次读数的平均值作为测量结果，关闭时血压计向右倾斜45度角）。 （三）头颅 1、视诊：大小、形态、头发（疏密、色泽、分布、损伤）。 2、触诊：询问头部压痛、包块。 3、头部器官 （1）眼：视（眉毛有无脱落、睫毛有无倒睫、眼睑有无水肿及下垂、眼球有无突出、凹陷）、视力（遮未检查眼，判断检查者手指数进行初测，嘱夹好体温计）、睑结膜、球结膜、巩膜（有无充血、水肿、苍白、出血、滤泡、黄染等）；
角膜（有无混浊、疤痕）、瞳孔（大小、形态、是否对称）、眼球运动（左手固定被检查者头部，右手食指距被检者左眼前30-40cm处，眼球随目标方向移动，一般按左→左上→左下，右→右上→右下6个方向顺序进行。反射（直接对光反射，用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。检查间接对光反射时，应以一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反射。检查集合反射：嘱病人注视1m以外的目标（通常是检查者的示指尖），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约5～10cm），正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射。 （2）耳：双侧耳廓有无畸形，外耳道分泌物（手电筒）、乳突区压痛、听力（分别检查双耳听力：在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医师持手表或以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者（正常人）的听力进行对照。正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声。嘱夹好体温计）。 （3）观察外鼻形态、鼻翼扇动 分别检查左右鼻道通气状态，检查鼻腔异常分泌物； 检查鼻窦有无压痛： 上颌窦：医师双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别； 额窦：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两侧有无差异； 筛窦：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。 （4）口：口唇颜色、有无（疱疹、皲裂、溃疡、糜烂）、借助压舌板检查颊粘膜（疹、出血、溃疡、麻疹粘膜斑）、牙龈（颜色、肿胀、溢脓、出血、铅线）、牙齿（排列是否整齐，龋齿、缺牙、义牙、残根，标记位置）、舌（形态、舌质、舌苔、伸舌检查舌下神经、运动、震颤、偏斜）、借助压舌板检查口咽部及扁桃