医疗保险，公积金、养老、生育、工伤、失业保险
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具体的社保构成比例为:
养老保险:单位每个月为你缴纳21%,你自己缴纳8%;
医疗保险:单位每个月为你缴纳9%,你自己缴纳2%外加10块钱的大病统筹(大病统筹主要管住院这块）；
失业保险:单位每个月为你缴纳2%,你自己缴纳1%;
工伤保险:单位每个月为你缴纳0.5%,你自己一分钱也不要缴;
生育保险:单位每个月为你缴纳0.8%,你自己一分钱也不要缴;
住房公积金:单位每个月为你缴纳8%,你自己缴纳8%
以上,这么算下来,单位每个月为你缴纳的社保比例应该是
21%+9%+2%+0.5%+0.8%+8%=41.3%
你自己每个月为你缴纳的社保比例应该是8%+2%+10块
+1%+8%=19%+10块
暂时去掉你交的10块钱不谈,单位缴纳的比例和你缴纳的比例应该为413:190,这就是说如果
你每个月为自己的社保缴纳了190块钱,那么单位会往你的社保帐户上打进去413块钱,每个
月你的社保帐户上增加的钱就应该是413+190=603块钱
所以说在你看不见的情况下,单位交的社保费用其实是你的2倍还多,所以你每个月交社保费
的时候千万别心疼呀~你要知道单位比你交的多得多了呢,心疼的其实是单位。
话说回到那三险一金和五险一金,这里大家应该已经看出来了,其实江湖上所说的三险
一金完全就等于五险一金,只是三险一金是从你个人交的保险(养老+医疗+失业+公积金)来
说的,五险一金是从你单位交的保险(养老+医疗+失业+工伤+生育+公积金)来说的。把三险一
金说成五险一金其实只是说起来好听而已。
除了单位能为你交社保,其实没工作但有收入的人员或者有单位但单位不交社保的人员也可
以自己交社保,不过个人只能缴纳养老保险+医疗保险,工伤呀生育呀失业呀公积金呀，你个人都交不起来的。
下面介绍下什么是社会保险缴纳基数
刚才大家已经知道了每个月单位缴纳的社保比例和你缴纳的比例差不多是413:190了,那
么现在又出来一个问题:自己每个月交的社保费和这个比例有什么关系呢,社保费到底是怎
么确定的呢?
大家可能没注意过,各个省市每年都会在7月初发布一个“社会保险最低缴纳基数”,这个基
数是根据上一年度职工的平均工资+福利+各种补贴等杂七杂八的费用
经过统计和计算以后
确定的,南京今年7月公布的最低基数是1189元,这是个什么意思呢,
意思是说南京只要是正
规为职工缴纳社保的单位,每个月为每个职工交的钱最少为
1189×41.3%=491元,而职工每个
月最少要交1189×19%+10=236元,这样你和单位每个月应该交的社保费就出来了。
但是现在又出来了新问题,南京市职工工资差别很大呀,有人一个
月拿1000,有人一个月能拿
10000,难道叫拿1000和拿10000的都交同样的社保费?
请注意,这1189是最低基数,在1189之上还有最高基数, 南京今年的最高基数好象是8000多
,具体我也忘记了,反正如果你的工资每个月在1189元以下,单位也必
须按照1189元为你交1
189×41.3%= 491元,而你自己每个月最少也要交1189×19%+10=236元,这个就是1189作为社
保最低缴费基数的意义之所在了:哪怕你一个月拿1000或者800块,你每个月最低也必须要按
照这1189交钱!
但是如果你工资比1189要高,比如你一个月拿3000块,那单位去劳动局给你交保险的时候(你
单位和你缴纳的社保费用都是劳动局扣的喔~)就应该对劳动局说:”呀呀,我们这边有位同
志一个月拿3000,请按照3000块钱的标准来扣社保费”.那么劳动局就会以3000块为缴纳基
数来扣你单位和你的钱然后打到你的社保帐户上,你单位这时候每个月就应该为你交3000×
41.3%= 1239元,而你个人每个月就该交3000×19%+10=580元
就是说如果你的工资在1189元以下,那么每个月你就按照1189交;如果你的工资在1189元以
上,那么每个月你就按照你的实际工资交,除非你的工资比最高基数还要高,如果你一个月拿
10000而最高基数是8000的话,你和你单位就都按照8000交在这里要揭露一些公司的无耻做法, 这些公司每个月可能给你好几千的工资,但是他们去劳
动局申报你的基数的时候并不会按照你的实际工资去报,比如你如果每个月拿3000块,他们
去劳动局可能说你只拿1189块,然后劳动局每个月只扣你
1189×19%+10=236元,你恐怕还高
兴的很,因为你觉得扣你的钱少,你实际拿到手的钱多
错! 如果这样你的公司就太无耻了!因为公司缴纳的钱是你的2倍多,所以你交的越少他们也
交的越少!如果按照你的实际工资3000来算,他们每个月该给你交3000×41.3%=1239元的社
保费,而按照1189来算的话,他们每个月只为你交1189×41.3%=491元!所以实际上你吃了大
亏!正规的公司只会按照你的实际工资去劳动局申报然后扣钱!只有那些下作的公司才会不
管你工资多高都按照最低标准给你交!!千万别以为每个月你的社保费扣的越少越好!!可能
你已经被公司无耻地欺负了而你还完全不知情!!!
要确定单位为你到底缴纳的基数是多少很简单:如果你每个月扣300块的社保, 那你的基数
差不多就是300÷19%≈1578元,你看看你工资是不是这个数,如果你工资明显比1578高,比如
每个月你其实拿3000或者4000,那肯定你已经被公司给欺负了,被欺负以后你可以去当地的
劳动监察大队告你单位,一般一告一个准,不过最好在离职的时候把证据(比如工资条等)找
好了再告,否则你告了以后在公司一般混不下去了- -+
要再次说明的是,各个地方的社保构成比例不一样,如果你不在南京那你的缴费比例很可能
不是19%,但是肯定不会差太多,比如你的基数可能是20%或22%,但绝对不会是30%或40%!所以
虽然19%是南京的比例,但是外地的同学也可以靠这个大概算出自己的基数
下面介绍一下这些社保费具体是什么情况以及该怎么用
前面已经说了, 社会保险=养老保险+医疗保险+工伤保险+生育保险+失业保险+住房公积金
先说说养老保险好了
这个保险一般都要交满15年以后到退休的时候才能终生享受养老金,所以想拿养老金的同学
请务必在自己退休之前的15年以前就开始交,这个在南京以外差不多也是这样规定的
如果你到退休年龄交养老保险不满15年,那等到你退休的时候国家会把你个人帐户上存的8
%的养老金全部退给你
那你会问,单位给你交的21%到哪里去了?
这个你就别指望国家会交给你了,你退休把你个人的钱拿走之后,国家就把单位为你交的21
%的钱全部划到国家的养老统筹基金里了,从此这钱就和你再也没有关系了
你也许会说:我靠!那是我的钱为什么不给我
因为国家就是这么规定的
退钱的时候只退给个人他自己扣的个人交的钱,单位为他交的钱全部都为国家做贡献了- -
下面我们来看一下你退休时候的养老金是怎么算出来的
养老金的算法很复杂,因为国家每年都会把缴费基数变一次,举例来说好了:如果你现在30岁
,你现在的缴费基数是3000元,而退休年龄如果是55岁的话,那你必须在你40岁以前就开始交
养老保险了,而如果你现在从30岁就开始交,交到55岁是25年,那首先肯定你能享受养老金了
,其次,如果25年后你交的 3000块的缴费基数已经变成了6000块(我说的是如果),那你55岁
的时候首先每个月可以拿到6000×20%=1200块的基本养老金,这是国家给你的,此外你的个
人帐户上的钱在25年里也积攒了不少,把缴费基数平均一下好
了,(3000+6000)÷2=4500,那
么你这25年里个人帐户上应该有4500×8%(你缴纳的养老保险的个人比例)×25年×12个月
=108000元钱,那么除了之前的1200块以外你每个月还能拿到108000÷120=900块,这样你5
5岁开始每个月起码可以拿到1200+900=2100元的养老金,当然每年国家的基数还在往上涨,
这样每年除了你自己的 900块,你退休以后每个月都会拿到比1200块更多的钱,那你的养老
金当然也会越来越多的
所以说交养老保险交得越多越好,你交得越多你退休以后享受的也越多,而且,国家每年调整
基数以后你拿的钱也会越来越多,现在交1000十年之后拿1500都是有可能的
这里要介绍一个变态的政策,就是不管你在哪里交社保费,等你退休的时候你都只能回你的
户口所在地享受当地的退休待遇,这么来看,在基数高的地方交社保但是退休回基数低的地
方享受养老金的人那就亏大了, 为什么这么说呢?我来举个例子,如果你年轻的时候在南京
工作,交了20年的社保然后退休了,但是如果你的户口在黑龙江,那你必须回黑龙江享受养老
金.如果你在南京交了20年的平均基数是3000(我说的是如果),而当你退休的时候黑龙江的
缴费基数才1000(我说的是如果),那么你退休的时候只能享受 1000的待遇!这是很亏的!一
句话,如果你在富地方交社保但是退休的时候回穷地方享受社保,那你一辈子交的很多但是
享受的很少!交3000 块可能只能享受1000块!这是很恐怖的事情,但是
没办法,国家就是这个
政策,所以请所有目前户口在西部等基数低的地方但是在北京或上海等基数高的地方工作交
社保的同学注意了,你要么就在西部交社保,要么就在退休之前把户口迁到北京或上海,否则
你就是在做人生一笔巨亏本的买卖
那也许你会说,如果我的户口在南京,那我在黑龙江交20年不就好了嘛,在基数低的地方交钱
,退休的时候回基数高的地方享受高福利.错!你以为南京市劳动局会随随便便就让你享受么
?!一般这种情况下南京会找个理由直接拒绝你转入!到时候你就聪明反被聪明误了:在黑龙
江享受不了,在南京也享受不了!
不过有些地方对这样的情况有了一些缓和的规定,比如南京允许你在退休前5年从基数低的
地方转回南京,再在南京继续交5年南京的高基数,之后它才允许你回南京享受养老金.这个
政策各个地方估计都不一样,今后打算转的同学最好现在就去你当地的劳动局把这个问题搞
清楚,免得退休时候发生你意想不到的意外!
下面说说医疗保险
这个险国家的政策还算不错,重要的是住院报销的不少
之前说了单位每月给你交的医疗保险是9%,你个人每月交的医疗保险大概是2%外加10块钱的
大病统筹,这个大病统筹不管别的只管你住院,而那11%里国家每个月会往你的医保帐户上打
属于你自己的2%,如果你每个月按照1189元的最低基数交社保,那么1189×2%=23.78元就是
国家每个月打给你个人的钱,这个钱你可以积累起来直接刷卡去买药或者看门诊,剩下的9%
国家就拿去算到医疗统筹基金里了
按照南京的规定,如果你从2007年1月开始缴纳医疗保险,那么从2007年2月起你就可以刷卡
买药或者看门诊了,从2007年7月起你住院的费用就可以报销了,报的还蛮复杂的,举例说好
了:
如果你2007年8月1日住院了,住的是南京市最好的三级医院,住院期间用的都是医保范围内
的药,手术+住院等费用一共花了5000元,那么报销的时候医保中心首先扣除1000块,这是起
步价,剩下的4000块医保中心可以报销4000×86%=3440元,你个人只要付4000×14%=560元就
可以了,加上之前的1000元起步价,你花了5000块自己只要付1560元就可以了,而且这1560元
还可以从你的医保卡里扣(如果你平时不怎么用那卡), 所以实际上你住院花不了多少钱
医疗保险对于我们年轻人来说比养老保险重要多了,毕竟看病住院实在太他妈贵了,这也是
参加社会保险最重要的意义之所在
不过南京市规定医疗保险必须交满25年才能在退休以后终生享受,所以如果你55岁退休,那
最迟30岁起就必须开始交医疗保险了
下面说说工伤保险
这个险实践中一般用得少,我接触的也不多,需要提醒大家的是你如果在工作的时候或者上
下班的时候出了什么事,这个险就用得上了
但是在实践中很多人出了事不注意保存证据,导致自己无法享受工伤保险,这是很可惜的
如果你下班的时候被车撞了,那你应该赶快报警,让警察来调查记录并拍照采集证据,警察处
理完以后会给你开个事故什么鉴定书之类的东西,你就可以拿这个去单位要求报工伤了
如果你出了事就随便让人跑了而且还不找证人还不报警什么的,那没证据的情况下一般不会
被采纳为工伤的
工伤还有个时效问题,如果你2007年7月1日出了工伤,那你必须
马上报告单位,把警察出具的
证据和事故鉴定书以及你出工伤以后去看病或住院的病历交给单位,叫单位拿着这些材料去
做工伤鉴定,你的单位必须在2007年8月1日之前把你的有效材料送到工伤鉴定中心,如果距
离你出工伤的日子超过了一个月, 那工伤可能就鉴定不起来了.如果你单位不去给你鉴定,
那你自己可以拿着材料去鉴定中心鉴定,最好也不要超过一个月,否则会很麻烦很麻烦
下面说说生育保险
这个也举例说明好了,如果你是位女生,每个月工资为1000
元,2007年1月1日开始交生育
保险,缴费基数为1189,而你2007年3月怀孕,2007年12月底生了孩子,2008年1月出院,那么你
出院以后要赶快把结婚证(未婚生子的报销不了)+独生子女证(一般来说生2胎的报销不了)
+病历+建大小卡检查和住院和手术费用的所有发票+住院清单+出院小结这些所有的材料交
到公司,如果你怀孕时候检查花了500块,生孩子的时候住院+手术花了2000块,一般来说,公
司在医保规定范围内基本上可以给你全部报销,报销以后给你的钱包括:500块检查费+2000
块住院手术费+1189元/月×4个月=7256块, 1189元/月×4个月这是医保中心特别为报销的
女生补贴的,只有女生报销才能拿的到
国家规定女孩子报销生育保险的时候必须给4个月的平均工资,所以你生孩子报销的话不仅
不要花钱而且还可以赚4个月的工资!如果你基数交的比工资高,比如拿1000块交的是1189,
那么你还赚了呢
生育保险起码要交一年才能享受,切记切记
此外还有个问题,男生也交生育保险呀~那么男生可不可以享受生育保险呢?
如果你是男生,你老婆没工作或者工作单位没交保险,而她生孩子的时候你交生育保险也已
经超过了一年,那么你也可以报销生育保险哦,但是以之前的例子为例,你只能报销500块检
查费+2000块住院手术费的一半=1250元, 补贴的1189元/月×4个月的工资你就享受不到了
!这是只有女生报销的时候才可以享受的哦~
同样的花费,女生报销就能拿7256块,男生报销只能拿1250块,这大概也是中国少有的”歧视
男性”的政策的说- -+
所以说,女生要生孩子之前最好计划一下,提前一年开始找个单位交生
育保险,可以赚呢!
而男生如果要娶老婆,最好娶一个生孩子的时候已经交了一年生育保险而且缴的基数还比她
本身工资高的女生哦!不过如果她实在没保险也没关系,你还可以给她报销生育保险呢,不过
你没补贴的4个月工资拿,而且该报的费用你只能拿回来一半。
失业保险
失业保险,这个也是要你交满一年才能享受,一般交1年拿2个月,交2年拿4个月,但一辈子最
多拿24个月.举例说明好了:
如果你2007年1月1日开始交保险,2008年1月你被公司辞退了,那你可以让公司给你拿2个月
的失业保险,如果这一年你都是以1189的基数交的保险,那你2个月起码可以拿到800多块钱
或者你2007年1月1日开始交保险,2008年1月你和公司合同到期了,你们都不想续签合同的话
那你也可以在离开公司以前让公司给你去拿2个月的失业保险,也是800多块
就是说合同到期或者公司辞退,你都可以按照一年拿2个月的失业金的比例去要求公司给你
办,如果公司不给你办你可以去告它,一告一个准。
但是如果你是合同没到期自己辞职走,那就算你交满了1年也享受不到失业保险
只要是自己辞职的,别说交1年了,就是交10年的失业保险到辞职的时候你也拿不到一分钱。住房公积金是个好东西啊这么说吧,如果你每个月为公积金交200块,那么公司每个月也往你帐户上打200块,你买房子
的时候这就是400块了,如果你一辈子交了5万,那你帐户上就是10万了,这种好事大家一定不
要拒绝啊。
公积金可以用来买房子,还贷款,装修什么的,如果你自己家可以找到地皮盖房子,那盖房子
的钱也可以从公积金里付
如果你一直不用这钱,最后退休的时候貌似可以把钱全部取出来吧[进阶篇]各项补充说明[5KB]
来说说和南京不同的地方吧，魔都是不允许不缴医疗保险的，也就是说社保中心这一块包
括养老医疗失业工伤生育一起问企业收的，倒是公积金可缴可不缴，因为这是隶属公积金
中心的管辖范畴
具体的社保构成比例为:
养老保险:单位每个月为你缴纳22%,你自己缴纳8%;
医疗保险:单位每个月为你缴纳12%,你自己缴纳2%;
失业保险:单位每个月为你缴纳2%,你自己缴纳1%;
工伤保险:单位每个月为你缴纳0.5%,你自己一分钱也不要缴;
生育保险:单位每个月为你缴纳0.5%,你自己一分钱也不要缴;
住房公积金:单位每个月为你缴纳7%,你自己缴纳7%
补充住房公积金：单位每个月为你缴纳8%，你自己缴纳8%（这个只有一般效益很好的国企
才会有的，且比例又公司自己定，一般公司缴个公积金就算很道义了）另外要说的是社保和个调税的关系
在缴纳个调税的时候，是把个人扣金那部分扣除后再算应纳税基数的，但是有一点要注意
，公积金和补充公积金超过12%的部分（个人和企业缴纳部分）也需要算在应纳税基数中
比如上面说的公积金7%、补充公积金8%，加起来就是15%，那么个人扣金那3%的部分就要算
在应纳税额中，同时，企业的那3%，虽然不是从个人工资里扣除的，但还是要算在应纳税
基数中，也就是说，个人要为这笔费用的个调税埋单。
医疗保险使用这一块，各地对于划入个人账户的方式不同
爱说的是南京那种按月划入的方式，还有很多地方是按年划入
具体来说是这样的，医保年度是每年的4月1日至次年的3月31日，同时社保缴费基数变更也
是在4月上中旬确定。
医保局会在4月1日按照每人的社保基数预提1年的个人医保（也就是那2%）进入个人医保卡
账户，但这时候就有问题出现了，4月1日的时候，当年的社保基数尚未确立，医保局只能
按照上一年的基数来预计当年的个人医保金，那么这个差额该怎么办呢？那就是在第二年
的4月1日来补足少算的或扣除多给的
可能这么大段字看起来会觉得很麻烦，那我们举例来说
某人2004年月平均收入5000元，2005年月平均收入4000元，2006年收入6000元
医保局在2006年4月1日给个人账户打入金额的时候，社保中心还没有核准2006年的缴费基
数（也就是2005年的月平均收入），所以医保局还是按照2005年的缴费基数（也就是2004
年的月平均收入）来计算全年的个人账户数额，
也就是5000*2%*12=1200，
但实际上此人这一年的个人账户数额应该是
4000*2%*12=960，
那么这多给的240元会在2007年4月1日的时候扣除。同时2007年4月1日打入帐户的新一年个
人金依然是960元（其实应该是6000*2%*12=1440元），少给的480元，会在2008年4月1日补
回来。
所以因为大部分人每年的缴费基数都不相同，所以几乎每个人每年3月的帐户总数和4月时
看到的历年帐户的金额是不同的，这就是医保局在做每年的费用核算时产生的。
工伤还有个时效问题,如果你2007年7月1日出了工伤,那你必须马上报告单位,把警察出具的
证据和事故鉴定书以及你出工伤以后去看病或住院的病历交给单位,叫单位拿着这些材料去
做工伤鉴定,你的单位必须在2007年8月1日之前把你的有效材料送到工伤鉴定中心,如果距
离你出工伤的日子超过了一个月,那工伤可能就鉴定不起来了.如果你单位不去给你鉴定,那
你自己可以拿着材料去鉴定中心鉴定,最好也不要超过一个月,否则会很麻烦很麻烦
这点有个补充，申报工伤有两种途径，一个是单位申报，就和上面爱说的一样，30天内有
效，还有一种是个人申报，一年内有效，但由于伤势或其他原因，拖得越久证据就越不足
，个人申报的话也会因为不懂得流程耽误很多时间和精力。
生育保险方面，流产的、难产的、多胞胎的、早产的，可以具体看看下面这个链接，虽然
是上海的政策，但各地都有相似性。
可能上海和南京政策上有不同，公司绝对不会管这方面的报销，都是由医保直接和孕妇挂
钩
在生育检查生产住院期间，医保统筹范围之内的都是医保统筹支付，当然自费的项目（比
如高级病房、自费药etc）还是要自己承担。
生好孩子后，自己去医保局申请生育补助，医保局给3000块钱
社保那块，再给3个月的缴费基数的收入
晚育的加半个月，多胞胎的，多一个加半个月
如果上一年月平均工资性收入是大于社保缴费基数上限的，那么社保只支付缴费基数那部
分，剩下的由公司支付
例如某人上一年月平均工资性收入为10000，社保基数封顶为7392。那么社保给的每月收入为7392，剩下的10000-7392=2608就是由单位支付。
（虽然我觉得这种情况，在云中的各位看官不太容易碰到=。=。。）其实关键的地方有两点：
1、生育前缴费满1年
2、社保缴费基数正常申报
所以说同学们，特别是女同学们，不要觉得公司给你申报的基数高低无所谓，甚至为了基
数低些自己工资到手高而庆幸，到这时候就看出问题来了吧！
这也就是为啥有那么多女职工宁可留在工资低但是社保足额申报的地方生完孩子再跳槽的
原因，一来小地方不喜欢未婚未遇的女性员工，二来生育保险也是很大一笔收入补充。
比如说，一个人正常工资3000，但是社保基数申报时算上她的年终奖等等其他奖金收入，
那么月平均可能达到5000，这时候生孩子的那几个月拿的就是一月5000的收入。
如果你一直不用这钱,最后退休的时候貌似可以把钱全部取出来吧
不是貌似，是绝对可以！
而且公积金贷款比商业贷款利息低的多，这也是一大好处。
北京市医疗保险报销比例计算方法 医保报销比例和报销起付线根据医疗费用来定 东城区劳保局医保科相关负责人告诉记者，上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。 而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。 住院医疗费用的报销比例 如果是住院的费用，目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额目前是7万元。 住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比例是在职（就是上述的）职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。 公费医疗和自费医疗有啥区别？ 几乎每位去医院就医者都会遇到这样的情况，在挂号、开药时医务人员总是要问患者是医保还是公费医疗或是自费。难道看病、吃药也要“看人下菜碟”？某医院一位不愿透露姓名的眼科医生告诉记者，一般来说，问这个问题主要是考虑到医保参保人员只有消费医保目录里的药品才能报销，在疗效差不多的情况下，尽量为参保人员选择能够报销的药。而对于自费的患者来说就可以有更多的选择。那么，医保目录里的药品是如何确定的呢？记者从市劳保局医保处了解到，北京市的基本医疗保险目录里的药品主要是以劳动部公布的目录为主，北京市有权在15%的范围内根据本市的发病情况组织专家进行调整。一般来说，选择的原则是安全可靠、费用合理、临床必需，而一些费用比较贵、副作用大、临床应用少的药品不列入目录，如果患者要使用只能自费。 医保卡中的钱是怎么回事？ 东城区劳保局医保科相关负责人告诉记者，按相关规定，职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费，在加入医保后，参保人员都会拿到一个北京银行的活期存折，个人缴纳的2%基本医疗保险全部划入个人账户。一般到门诊看小病的钱由个人账户出，个人账户里的钱个人可以自由支配，原则上是用来支付日常小额医疗费用和按规定应该由个人支付的医疗费用。其利息是按照同期居民活期存款利率计算的，但国家不收取账户中存款的利息税。因此参保人员只能从这个账户里往外取钱，而不能存钱。 关于定点医院和定点零售药店
基本医疗保险基金管理制度 加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必要条件 因此我院积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。 三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。 四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。 五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。 六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3．监督检查医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
密级： 文档编号：SYSI003 第 2010-03-02 版分册名称：第 1 册/共 1 册 沈阳市 城镇职工基本医疗保险 城镇职工生育保险 城镇居民基本医疗保险 农民工医疗保险 待遇算法参考手册 沈阳东软软件股份有限公司 社会保险事业部 2010年3月
维护记录
目录 维护记录 (2) 目的 (5) 1.方案的介绍 (5) 方案图解 (5) 医院系统需要做的改造工作 (5) 医院开发商还需要提供的小应用 (6) 2.医院管理信息系统改造实施详细说明 (6) 门诊部分 (6) 住院部分 (7) 体检部分 (7) 3.医疗待遇接口函数说明 (9) 公有函数说明（所有函数都应判断返回值） (9) 3.1.1.动态链接库初始化函数 (10) 3.1.2.事务提交函数 (10) 3.1.3.事务回滚函数 (10) 3.1.4.（该函数取消）待遇享受资格审核 (11) 3.1.5.（该函数取消）取审批信息 (12) 3.1.6.（该函数取消）写审批信息 (13) 3.1.7.读卡函数（输入不同的ReadType分别输出不同的DataBuffer） (14) 3.1.8.门诊挂号与修改 (15) 3.1.9.入院登记及修改 (17) 3.1.10.费用明细录入及其修改 (19) 3.1.11.医保病人结算 (23) 3.1.12.医保病人预结算 (27) 3.1.13.（该函数取消）单据号修改 (29) 3.1.14.字符串分解函数 (29) 3.1.15.通用函数 (30) 3.1.16.通用函数(新) (31) 附录 (35) 医保中心收费类别 (35) 医疗人员类别 (35) 医疗类别 (36) 体检大类 (37) 目录维护 (37) 说明 (37)
医保报销公式比例是怎样的 虽然我们有医保，但是并不是看病都能得到报销，相信大家都知道的吧？所以，具体哪些能报，哪些不能报，能报的该怎么报，又能报多少呢？针对这些问题，相信大家应该知道医疗保险的报销比例计算方法，下面就详细介绍北京市医疗保险报销比例。 医保报销比例和报销起付线根据医疗费用来定 东城区劳保局医保科相关负责人告诉记者，上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以 上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70 周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销 的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。 而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。 住院医疗费用的报销比例 如果是住院的费用，目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按
50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额目前是7万元。 住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比 例是在职（就是上述的）职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。 实例说明住院报销计算办法： (一)在川单位： 例1、退休职工方某，1934年8月出生(已购买补充医 疗保险)在四川省人民医院住院治疗，出院时产生了290000元医疗费。其中自费费用2500元，乙类药和支付部分费用 的项目费用共30000元，进口体内植入材料费用共30000元，血费5000元。 其中：符合规定的费用=290000-2500-？30000×20%-？30000×36%-？5000×60%=267700元 1、基本医疗保险报销费用： 报销比例=(75+70×0.2)×100%=89% 统筹支付金额为(267700-970)×89%=237389.70元。 因为237389.70>统筹支付封顶线35000，所以实际统
医疗保险，公积金、养老、生育、工伤、失业保险 请转载，省的以后到处找了,方便大家，更方便自己。欢迎大家转载啊！ 具体的社保构成比例为: 养老保险:单位每个月为你缴纳21%,你自己缴纳8%; 医疗保险:单位每个月为你缴纳9%,你自己缴纳2%外加10块钱的大病统筹(大病统筹主要管住院这块）； 失业保险:单位每个月为你缴纳2%,你自己缴纳1%; 工伤保险:单位每个月为你缴纳0.5%,你自己一分钱也不要缴; 生育保险:单位每个月为你缴纳0.8%,你自己一分钱也不要缴; 住房公积金:单位每个月为你缴纳8%,你自己缴纳8% 以上,这么算下来,单位每个月为你缴纳的社保比例应该是 21%+9%+2%+0.5%+0.8%+8%=41.3% 你自己每个月为你缴纳的社保比例应该是8%+2%+10块 +1%+8%=19%+10块 暂时去掉你交的10块钱不谈,单位缴纳的比例和你缴纳的比例应该为413:190,这就是说如果 你每个月为自己的社保缴纳了190块钱,那么单位会往你的社保帐户上打进去413块钱,每个
月你的社保帐户上增加的钱就应该是413+190=603块钱 所以说在你看不见的情况下,单位交的社保费用其实是你的2倍还多,所以你每个月交社保费 的时候千万别心疼呀~你要知道单位比你交的多得多了呢,心疼的其实是单位。 话说回到那三险一金和五险一金,这里大家应该已经看出来了,其实江湖上所说的三险 一金完全就等于五险一金,只是三险一金是从你个人交的保险(养老+医疗+失业+公积金)来 说的,五险一金是从你单位交的保险(养老+医疗+失业+工伤+生育+公积金)来说的。把三险一 金说成五险一金其实只是说起来好听而已。 除了单位能为你交社保,其实没工作但有收入的人员或者有单位但单位不交社保的人员也可 以自己交社保,不过个人只能缴纳养老保险+医疗保险,工伤呀生育呀失业呀公积金呀，你个人都交不起来的。 下面介绍下什么是社会保险缴纳基数 刚才大家已经知道了每个月单位缴纳的社保比例和你缴纳的比例差不多是413:190了,那 么现在又出来一个问题:自己每个月交的社保费和这个比例有什么关系呢,社保费到底是怎
健康保险管理办法 中国保险监督管理委员会令 2006年第8号 《健康保险管理办法》已经2016年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自2016年9月1日起施行。 主席吴定富 二○○六年八月七日 健康保险管理办法 第一章总则 第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》），制定本办法。 第二条本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。 本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。 第三条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。 长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。 短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。 保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公
司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。 第四条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。 费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。 定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。 费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。 第五条中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）依法对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。 第六条保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务，不适用本办法。 第二章经营管理 第七条依法成立的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。 前款规定以外的保险公司，经中国保监会核定，可以经营短期健康保险业务。
医疗保险计算方法 随着社保体系的日益健全，相信我国绝大部分居民都已参加了医疗保险。那么，医疗保险个人该缴纳多少费用？单位又该缴纳多少费用呢？这就涉及到医疗保险计算方法。医疗保险计算要涉及到缴费基数和缴费比例，总的计算方法是：医疗保险缴费额等于缴费基数乘以缴费比例。下面，小编就从这两个方面为大家介绍一下具体的医疗保险计算。 医疗保险计算方法之缴费基数 缴费基数是计算医疗保险的基数，是参保人上年度月平均工资。对于缴费基数，国家有相关规定：如果职工上年度月平均工资低于上年度全市职工月平均工资的60%的，缴费基数则以上年度全市职工月平均工资的60%来计算；若超过上年度全市职工月平均工资的300%，缴纳基数则按上年度全市月平均工资的300 %来计算；职工个人没有上年度月平均工资的，以本年度月平均工资作为其缴费基数；如果职工没有本年度月平均工资的，则以当月实际工资来作为其缴费基数。
其中，医疗保险计算中的月平均工资是指职工本人劳动报酬总额，包括计时工资、计件工资、加班补贴、奖金等所有报酬。当然，缴费基数也不一定是职工个人本月收入。假如本年度职工工资收入为3000元，而上年度其月平均工资为250 0元，则医疗保险计算时，缴费基数则为2500元。 医疗保险计算方法之缴费比例 至于医疗保险计算中的缴纳比例，全国各地并不统一。我国医疗保险改革之初规定，城镇职工医疗保险缴费比例为8%，个人缴纳工资总额的2%，用人单位缴纳工资的6%。但是，因为经济发展水平的不同，各地的医疗保险缴费比例也会因当地实际情况而有所不同；同时，缴费比例还会因参保人的工作性质的不同而有所差别，如城镇职工、灵活就业人员、已领取失业金的无业人员，他们的缴费比例也不尽相同。但从目前来看，我国各地普通职工个人缴费比例一般都为2%，单位缴费比例一般为8%。 医疗保险计算方法示例 搞清楚了医疗保险缴费基数和缴费比例，我们就可以很容易地计算出自己的医疗保险缴费。下面我列举一个简单的医疗保险计算的示例：如小张上年度月平均工资为3000元，他所在的地区个人缴纳比例为2%，单位缴费为8%，则医疗保险计算方法为：小张每月应缴纳的医疗保险费＝3000元*2%，即60元。
基本医疗保险管理制度
基本医疗保险管理制度 为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 一、门诊管理 1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。 2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。 3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。 二、住院管理 1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。 2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。 3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。 4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其他项目名称替代收费。 5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。 6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一
一、简答题 1. 疾病风险具有客观性、损害性、不确定性、可测性和发展性等风险的共性。也有区别于其他风险的特性：①疾病风险影响因素的复杂性；②疾病风险补偿方式的不确定性；③ 疾病风险的群体性的社会性； 2. 社会医疗保险和商业医疗保险的区别：①保险的性质不同；②保险对象不同；③保险关系不同；④保险费的负担程度不同；⑤保险金的给付及其标准不同； 3. 社会医疗保险的性质：福利性、强制性、经济性和公益性。 4. 社会医疗保险的特征： 1) 社会医疗保险对象的普遍性； 2) 社会医疗保险涉及面的广泛性和复杂性； 3) 社会医疗保险赔付的短期性和经常性； 4) 社会医疗保险补偿形式的多元性； 5) 社会医疗保险费测算的复杂性； 5. 社会医疗保险的作用： （一）基本功能：①稳定社会生活；②再分配功能；③扩大有效需求；④保障社会生产； （二）特殊功能：①保障居民健康；②规范卫生服务供方和需方的行为；③促进医疗 卫生服务社会化; 6. 我国社会医疗保险系统的基本构成：①社会医疗保险（经办）机构；②参保单位和参保人员；③医疗机构和药店；④政府； 7. 医疗保险市场存在的问题：①逆向选择；②“道德损害”；③风险选择；④三角交换关系； 8. 社会医疗保险评价的原则：①全局性原则；②客观性原则；③发展性原则；④可操作性原则；⑤公平性原则；⑥效率性原则； 9. 政策评价的基本方法：P261 1）简单“前-后”对比分析； 2）“投射-实施后”对比分析； 3）“有-无”政策对比分析； 4）“对照组-实验组”对比分析； 10.补充医疗保险的作用： 1）减轻国家或政府的社会保障责任： 2）减轻个人医疗负担： 3）调节社会及个人收入分配： 4）满足更大范围不同人群的需要； 11.补充医疗保险与基本医疗保险的区别与联系： （一）区别：①性质不同；②作用不同；③权利与义务对等关系不同；④待遇水平不同；⑤立法范畴不同； （二）联系：①两者目标相同，都是旨在保护人群的健康，促进社会的稳定和发展， 解除参保者的后顾之忧；②两者都是运用大数法则原理来分散疾病风险所造成 的经济损失；③两者费用的支付都遵循城镇职工基本医疗保险制订的“两个定 点机构”和“三项基本目录”的要求来支付医疗服务费用；④筹资原则相同， 都采用单位和个人共同付费原则；12.建立补充医疗保险的原则：①相对自愿性原则；②补充性原则；③客观性原则；④针对 性原则；⑤动态性原则；⑥多样性原则；⑦多方筹资的原则；
竭诚为您提供优质文档/双击可除三大基本医疗保险制度 篇一：医疗保险制度有哪几类(一) 医疗保险制度有哪几类（一） 医疗保险是在日常生活中跟大家打交道最多的一项保 险了，那么医疗保险制度有几类呢？本文，51社保网为大家进行详细介绍。 三项基本医疗保险制度 按照《社会保险法》的规定，我国基本医疗保险制度包括三项：①职工基本医疗保险制度、②新型农村合作医疗制度和③城镇居民基本医疗保险制度，三项制度覆盖城乡全体居民。①职工基本医疗保险制度：针对城镇就业职工或灵活就业、自由职业人员；②新型农村合作医疗制度：针对无业农村居民； ③城镇居民基本医疗保险制度：针对无业城镇居民。 第一项是针对城镇职工的，所以缴费高而享受待遇也高；后两项是针对无业群体的，缴费低而享受待遇也相对要低一些，国家对后两者投入了大量的支持。通过三项基本医疗保险制度，我国建立起覆盖全体居民的全民社保体系。
基本医疗保险制度覆盖率超过95% 20xx年6月，国务院医改办公室起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》指出，截至20xx年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，比改革前增加了1.72亿，覆盖率达到95%以上。 三项基本医疗保险制度的整合 《国务院机构改革和职能转变方案》提出，整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等，分别由一个部门承担。20xx年3月的国务院常务会议也要求，在6月底前完成对上述三大医保制度的整合，现存城乡三大医保制度整合已箭在弦上。 以上是51社保网为大家介绍的医疗保险制度，希望能够让大家更进一步地了解，方便使用。 篇二：浅谈基本医疗保险制度的意义 浅谈基本医疗保险制度的意义 自20世纪50年代中国逐步建立起时代特色的医疗保险体系以后，医疗保险制度在保障职工身体健康、减轻职工家庭负担，尤其是近年来，我国经济实现快速发展、百姓安居乐业、社会更加稳定、建设社会主义和谐社会中发挥了巨大作用。 社会医疗保障的的作用
医保缴费年限是怎么计算的 《医疗保险办法》所称的医疗保险缴费年限，包括医疗保险实际缴费年限和视作缴费年限，计算办法如下(一)实际缴费年限为自《医疗保险办法》实施后职工实际缴纳医疗保险费的年限。(二)视作缴费年限为1992年年底以前的连续工龄以及1993年1月到《医疗保险办法》实施前个人缴纳基本养老保险费的年限。 通常我们说的医保都是指社会医保，也就是五险一金当中的医疗保险。而此时居民也只有实际缴费达到了规定年限之后，那么才能享受到相应的医疗保险待遇。通常医保缴费年限是怎么计算的呢?相信很多人并不清楚，下面就让小编为你做详细解答吧。 一、医保缴费年限是怎么计算的 《医疗保险办法》所称的医疗保险缴费年限，包括医疗保险实际缴费年限和视作缴费年限，计算办法如下： (一)实际缴费年限为自《医疗保险办法》实施后职工实际缴纳医疗保险费的年限。
(二)视作缴费年限为1992年年底以前的连续工龄以及1993年1月到《医疗保险办法》实施前个人缴纳基本养老保险费的年限。 二、达到退休年龄后，如果不满医疗保险缴费年限怎么办? 如果职工达到退休年龄后不满医疗保险缴费年限的，由本人按照用人单位和个人的缴费比例，按退休前一个月的缴费工资基数的12%一次性缴足个人与用人单位的医疗保险费后，即可享受退休人员医疗保险待遇。 2001年4月1日以后参加工作的职工，退休时医疗保险年限不足，不允许进行补缴。 退休时累计缴纳医疗保险费不足规定年限的，不能享受医疗保险待遇。 注意：达到缴费年限并不意味着可以从此不再缴费了。在退休前，参保人员和用人单位还要按照规定继续缴纳医疗保险费用，否则退休前不能享受医疗保险待遇。由缴费的方式可以看出，用人单位所负的责任很大。如果不能按时足额地交费，则该单位的职工和退休人员不能享受医疗保险待遇，会给参保者个人带来损失。 三、医保营养费如何报销?
如何看懂医保账户？权威部门详解医保账户计算方法 杭州一网友发帖自曝医保账户令人费解 1200余元医保金为何“不翼而飞”？ 杭州市医保局：可能是因个人缴费基数变化而出现账户变化 “在网上查看了2007年—2011年的医保账户明细，惊讶地发现2008年及2010年的账单出现了问题，分别有一笔283.6元和一笔923元的款项不翼而飞，究竟是怎么回事？” 7月6日，网友“zhongzhen2001”在19楼发帖，讲述了医保账户给他带来的疑惑，感叹现在医保账户的条目设置有些让人费解，看得一头雾水。 帖子发出后，立即引来了许多网友的共鸣，大家纷纷跟帖称：“现在医保账户信息项目繁多，款项名目又有十余类，非专业人士根本看不懂。有时一年下来查看账单，甚至会出现‘负数’的情况，这也太诡异了！” 医保卡消费为何如此“诡异”？ 网友疑惑>>> 1200余元医保费不翼而飞？ 医保账户实在让人看不懂 网友“zhongzhen2001”在19楼发帖称：最近他开通了市民邮箱后，登录杭州市劳动社会保障网查看了个人的医保账户，突然发现从2007年到2011年的医保账户中，有两笔款项共计1206元不知去向了。 根据他的参保个人医疗账户信息查询记录发现： 2007年累计注入633.6元，支出0元，显示本年结余633.6元。 到2008年上半年结转金额变成了350.41元，另外633.6-350.41=283.19元哪里去了？ 2008年账户结余1269元，到2009年显示上年结余1275元（没问题，考虑利息） 2009年账户结余1882.19元，到2010年显示上年结余1887.8元（没问题，考虑利息）
但2010年账户结余2873元，到2011年显示上年结余只有1950元，另外2873-1950=923元哪里去了？ 根据以上情况，他账户里283+923=1206元不翼而飞了。 他还用了另一种计算方法：这几年共存入：633.6+918.72+633.6+1564.8+3138=6888.72元 这几年共支出为：27+578.89+2028.79=2634.68元 则2011年账户结余应为6888.72-2634.68=4254.04元。（而账面账户结余只有3033元），差额为4254.01-3033=1221元 综上两种算法：均得出一致结果，约有1200元不知去向。 他还发帖称：“自己2007年开始缴费，2010年曾换过工作。” 为什么会出现金额变化？ 关键原因是换工作后缴费基数变了 “网友 zhongzhen2001”的帖子一发出，立即引来了众多网友的强烈共鸣，大家纷纷跟帖表示，现在的医保账户确实让人一头雾水。自己花了多少医保费？该扣多少？历年累计结余的个人账户资金和当前账户结余该怎么计算等等，非专业人士根本弄不明白。 也有一些热心的业内人士做了耐心解释。昨天下午，19楼网友“大脸猫洗大脸”跟帖，解答了“网友 zhongzhen2001”的疑问。 问题一：到2008年上年结转金额变成了350.41元，另外633.6-350.41=283.19元哪里去了？ 答：发帖人2007年应该也经历了换工作或者说缴费基数变了。个人医保当年账户是在年初预设的，所以2007年如果缴费基数没变动的话，实际账户余额应该是348.48元，考虑到利息，所以在2008年结转后变成350.41。至于在2007年因为缴费基数变动形成的差额当年是不变动的，会在下一年度补足。所以2008年的注入金额为918.72元，其实按其缴费基数和比例计算出来应该也是633.6元，但加上2007年因为缴费基数的变动形成的差额（633.6-348.48=285.12），所以2008年的当年账户注入金额为918.72元。 问题二：2010年账户结余2873元，到2011年显示上年结余只有1950元，另外 2873-1950=923元哪里去了？
虽然我们有医保，但是并不是看病都能得到报销，相信大家都知道的吧？所以，具体哪些能报，哪些不能报，能报的该怎么报，又能报多少呢？针对这些问题，相信大家应该知道医疗保险的报销比例计算方法，下面就详细介绍北京市医疗保险报销比例。 医保报销比例和报销起付线根据医疗费用来定 东城区劳保局医保科相关负责人告诉记者，上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。 而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。 住院医疗费用的报销比例 如果是住院的费用，目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额目前是7万元。住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比例是在职（就是上述的）职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。 实例说明住院报销计算办法： (一)在川单位： 例1、退休职工方某，1934年8月出生(已购买补充医疗保险)在四川省人民医院住院治疗，出院时产生了290000元医疗费。其中自费费用2500元，乙类药和支付部分费用的项目费用共30000元，进口体内植入材料费用共30000元，血费5000元。 其中：符合规定的费用=290000-2500-?30000×20% -?30000×36% -?5000×60% = 267700元 1、基本医疗保险报销费用： 报销比例=(75+70×0.2)×100% = 89% 统筹支付金额为(267700-970)× 89% =237389.70元。 因为237389.70 > 统筹支付封顶线35000，所以实际统筹支付金额为35000元。
大家在购买保险的时候一定要了解保费测算相关知识，这样我们才可以更好的选择购买保险，目前市面上有各式各样的保险产品它们的保费测算方法是不同的，那如何可以更好的进行保费测算呢？下面小编为大家介绍一下！ 首先，我们先来看看关于医疗保险的计算方法。众所周知医疗保险与寿险及意外险一起都属于人身保险的范畴。医疗保险保费测算方法原理和原则与人寿保险以及财产保险可以运用概率论和数理统计的知识来进行计算，对于计算的基础是大数法则。大数法则通俗点来说就出现大量的随机现象可用偶然出现的现象进行相互的抵消之后出现的一种数量规律的统称，我们用来计算的基本原则也就是我们所熟知的收支平衡的原则，在进行保费计算的时候也必需遵循这样一个合理和公平的原则。 在进行医疗保险保费测算受到的影响成本估计的因素是比较多的，既包括发病率、疾病持续时间和损失额度甚至死亡率、利息率等等都会产生影响，同时由于医疗价格逐年上涨、医疗机构级别、不同地区间的差异等等使得医疗保险的保险费计算相比其他类型的险种计算时要更加的复杂。 一般来说，医疗保险的保费测算是按照疾病发病率和年均赔付额来进行计算的。由于参加医疗保险的保险人的逐年增加，相对每一个人来说他的费率在发生着变化，很多保险公都是采用自然保费制来测算的。 医疗保险的保费测算中最重要的是纯保费的计算，一般来说在纯保费的计算过程中，还要根据具体情况加上一定附加费，这部分费用通常是占到纯保费的30％左右。这是由于医疗由于每年的药品价格都会上涨，医疗服务价格调也会上调整等原因导致。而其中的保险因子则反映的是引进对应的保险机制以后被保险人在医疗的同时所需要的费用增加或减少的效应。 对于保费测算一般来说我们不用去深究，只要了解其大致的原理就行了。因为在泰康人寿的保险合同中已经明确的指出了你所购买的保险的所有问题。当然，您如果你还有什么不明白的地方可以随时拨打泰康人寿的热先电话详细了解。
2012年4月1日更新内容 门诊挂号和修改 新增医疗类： 16-职工门诊统筹手术。 医保病人结算 新增医疗类别：16-职工门诊统筹手术，结算手术码1（职工门诊统筹手术病种）不能为空。医保病人预结算 新增医疗类别：16-职工门诊统筹手术。 通用函数 int* Bussiness(char OperType, char* InputString, char* DataBuffer) 输入信息串以“|”开头，变量之间以“|”分割，以“|”结束； 输出信息串以“|”开头，变量之间以“|”分割，以“|”结束； Arguments: 参数输入/ 输出参数名是否可 空 OperType IN 操作类型 41 录入生育（节育）和职工门 诊统筹审批信息 42 查询生育（节育）审批信息 N InsputString IN 输入字符串N DataBuffer OUT 输出字符串 Return(s): 0 － SUCCESS -1 － FAILURE Remarks: 本函数为一通用函数，根据不同的操作类型传递不同的业务处理。 a)生育和职工门诊统筹审批信息申报参数如下： 要求必须调用类型7读卡使用，获取第一位个人编号传入。 参数输入/ 输出内容是否 可空 备注 OperType IN 41 N “41”为录入生育（节 育）和职工门诊统筹 审批信息 InsputString IN |个人编号|审批类别（“11” 为生育审批；“18”为职工N 1、审批类别：“11” 为生育审批；“18”为
门诊统筹 ）|病种编码|科主任意见|诊断意见|申报日期|审批人|审批日期|审批标志|经办人|备注| 职工门诊统筹 2、审批标志：“1”为同意；“0”为不同意； 3、病种编码需要传生育病种； 4、日期型字段传：yyyymmdd DataBuffer OUT |审批编号（18职工门诊统筹 返回是个人编号）| 18职工门诊统筹返回是个人编号如果错误，则该参数为错误信息 职工门诊统筹其它打印信息请从读卡串自己截取 1、病种编码，科主任意见，诊断意见，审批人职工门诊统筹可以不填写。 医保病人预结算 Syntax： int PreExpenseCalc (char* CalcType, char* MedType, char*InHosNo, char* PersonAccountInfo, char* SysDate, char* DiseaseNo,char* DiseaseName, char* Sreimflag, char* PDiseaseNo ,char* DataBuffer) Arguments: 参数输入/ 输出 参数名是否可空 CalcType IN 结算类别（1、出院结算2、中 途结算） N MedType IN 医疗类别(NOTNULL) —— 31－药店 11－普通门诊 12－特殊门诊 15－健康体检 19-门诊慢病 27－定点医疗机构急诊 41－生育门诊 43－节育门诊 21－普通住院 22－转入医院 23－特殊转入 N
补充医疗保险结题思路： 解答： 一、基本医疗保险给付计算 第一次住院： 已知总费用1.3万，目录外费用0.3万，在三级医院就诊，所以起付线为0.1万，则计算如下： 分段统筹支付额度个人负担额度 0~1000 0 1000 1000~5000 （5000-1000）*80% （5000-1000）*20% 5000～10000 （10000-5000）*85% （10000-5000）*15% 故，第一次住院自负额度为： 3000+1000+（5000-1000）*20%+（10000-5000）*15% = 5550元 第一次住院统筹支付额度为： 13000-5550=7450元 或：（5000-1000）*80%+（10000-5000）*85%=3200+4250 = 7450元 第二次住院： 已知本年度第二次住院总费用为14.8万元，目录外费用为0.8万元，仍在三级医院，且为第二次住院，所以起付线为800元，计算如下 分段统筹支付额度个人负担额度 0~800 0 800 800~5000 （5000-800）*80% （5000-800）*20% 5000～10000 （10000-5000）*85% （10000-5000）*15% 10000～15000 （15000-10000）*90% （15000-10000）*10% 15000～30000 （30000-15000）*95% （30000-15000）*5% 30000以上0 140000-30000 故，第二次住院自负额度为： 8000+800+（5000-800）*20%+（10000-5000）*15%+（15000-10000）*10%+（30000-15000）*5%+140000-30000 = 8000+800+840+750+500+750+110000 = 121640元 第二次住院统筹支付额度为： （5000-800）*80%+（10000-5000）*85%+（15000-10000）*90%+（30000-15000）*95% =3360+4250+4500+14250 =26360 元 或：148000-121640 = 26360元 由以上计算可知，该年度该患者总医疗费用为：1.3万+14.8万=16.1万元，其中目录外费用共计0.3万+0.8万=1.1万元 另外，该年度，基本医疗保险统筹共补偿：7450元+26360元=33810元， 自负费用为：5550元+121640元=127190元 故，基本医疗保险报销后剩余合理费用为：127190-11000=116190元
商业医疗保险的保费计算方法研究 编辑整理：中国保险网发布时间： 2002年6月18日 医疗保险虽然归属于人身保险，但与寿险及意外险相比又有其自身的特点，更与卫生统计、卫生经济和卫生管理等学科密切相关。这使得医疗保险的保费计算方法也具有独特性。在西方发达国家，有关医疗保险精算的研究与应用开展的相对较早，部分保险机构积累了一定的经验数据并已能用相对精细的精算模型进行保险费的计算，与医疗保险精算有关的监管制度也较为完善。国内有关医疗保险精算方法的研究才刚刚开始，如有学者结合农村健康保险试验研究和城镇职工医疗保险制度改革实践提出了一些保险费率测算的方法，并进行了有益的探索，但以往的研究多局限在社会医疗保险费测算方面，对商业医疗保险的保费计算方法缺乏研究，为此，我们综合运用保险、医学、统计和精算等学科的理论，结合我国商业医疗保险发展的具体实践，提出了商业医疗保险费计算的系统方法。 一、医疗保险费计算的原理和原则 与人寿保险和财产保险一样，医疗险保费计算也要利用概率论和数理统计的方法，其中最重要的数理基础仍是大数法则。大数法则是用来说明大量随机现象由于偶然性相互抵消所呈现出必然数量规律的一系列定理的统称，医疗保险精算中运用最多的几个大数法则是Chebyshev大数法则、Bernoulli大数法则和Poisson大数法则。 和其他保险业务一样，医疗保险费率计算的基本原则也是收支平衡原则，保费计算也必需遵循充足、合理和公平的原则。由于影响医疗保险成本估计的因素比寿险、财产险要多，既包括发病率(门诊利用率、住院率等)、疾病持续时间和损失额度(年人均门诊次数、年人均住院次数、次均住院天数、次均门诊费用和次均住院费用等)和死亡率、利息率等常见因素，还包括医疗价格上涨、保险因子、医疗机构级别、地区差异等寿险、财产险精算中不常涉及的因素，加之上述因素的影响往往不易被完整、准确地测量，这使得医疗保险的保险费计算比寿险和其它非寿险业务更加复杂。 二、商业医疗保险的保费制度 1．自然保费 医疗保险的自然保费是依据各年龄疾病率和人年均赔付额计算的，由于被保险人的年龄逐年增加，费率每年都会发生变化，因为医疗费用及其增长速度难以准确预测，因此大多数保险公司在医疗保险经营之初都主要采用自然保费制。 2．平准保费 医疗保险的平准保费又称均衡保费，即计算保费时考虑了预期赔付金额的逐年变化，建立了相应的年龄准备金以应付将来的赔付，被保险人在保险合同有效期内每年都交付等额的保险费，保费不随年龄的增长而增长。在西方发达国家，个人医疗保险业务中常采用平准保费制。 3．等级保费 医疗保险的等级保费又称累进保费，它是依性别和年龄将被保险人划分为风险程度相近的多个小群体，对各个小群体收取不同费率的保费制度。采取这种保费制度是由于性别和年龄是医疗保险中最重要的风险因素。一般认为，女性对医疗服务的利用较男性高；年龄不同，对医疗服务的利用和医疗费用也有差异，婴幼儿和老人较其他人群有较高的医疗服务利用率和医疗花费。等级保费是目前国内商业医疗保险中应用最广的一种保费制度。 此外，在团体医疗保险业务中也常用到经验保费，它是基于投保团体以往实际医疗赔付情况制定的保险费率，这一保费制度体现了各参保团体间的公平性，有预防损失和降低赔付额的作用。 三、医疗保险费计算的主要内容
医疗保险主要结算方式 1. 按服务项目付费 按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构向参保人提供的医疗服务的项目和服务数量，按照每个服务项目的价格向医疗机构支付费用的方式。按服务项目付费属于后付制，支付单元是服务项目，具体地说，它是根据医疗机构报送的记录病人接收服务的项目（如治疗、检查、药品等），向医疗机构直接付费。 2. 按人头付费 按人头付费是医疗保险机构每月或每年按医院或医生服务的人数和规定收费的定额，预付给服务提供方一笔固定的费用。在此期间，供方提供合同范围内的一切医疗服务。这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。按照既往数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。 3. 按服务单元付费 服务单元，是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分为一个服务单元。例如，一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。按服务单元付费即保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付。与按人头付费方式相比，按单元付费更进一步，它把患者每次住院分解成每天或其他单元来付费，相对科学一些。 4. DRGs按病种付费 DRGs（Diagnosis Related Groups）是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，称为诊断相关分组，是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。也就是说DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。 5. 总额预算制 总额预算制是由医疗保险机构和医院共同协商，事先确定年度预算总额，在该年度内，医院的医疗费用全部在总额中支付，结余留存，超支不补。总额预算制代表了将服务捆绑起来的一揽子服务提供与付费的最高形式 我国各城市具体医保支付方式