死亡病例讨论记录范例[1]

死亡病例讨论记录

讨论日期：2012年12月22日讨论地点：内科医生办公室

主持人：凯沙（科主任主任医师）

参加者：古哈尔（副主任副主任医师），穆凯代斯（住院医师），陈光梅（住院医师），玛依拉（住院医师），玉素普江（住院医士）。

患者姓名：托合提如则性别：男性年龄：59岁

死亡时间：2012年12月21日

死亡原因：1。冠心病缺血性心肌病性

全心衰心功能4级

2．原发性高血压3级极高危组

3.慢支合并肺部感染

最后诊断：1、冠心病缺血性心肌病性

全心衰心功能4级

2、原发性高血压3级极高危组

3. 慢支合并肺部感染

讨论记录：

1、陈光梅主管医师汇报并是：

患者因“反复心前区疼痛10年，头痛8年心慌10天”为主诉于2012-12-18日入院。入院时查体：T：36.5C，P88次/分，R35次/分，Bp160/100mmHg ，神志清，精神差，发育正常，营养中等，乏力，扶入病房，半卧位，唇绀，咽喉充血，颈软，抵抗感，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性左肺呼吸音底，右肺呼吸音粗，可闻及大量干湿性罗音及哮鸣音，心率88次/分，可闻及早搏腹膨隆，移动性浊音阳性，剑突下有压痛，四肢无畸形，轻-中度凹陷性浮肿。入院后予以完善相并检查，血常规示：WBC 6.28×109/L，中性粒细胞83.4%，淋巴细胞12.7%，RBC5.65×1012/L，HGB165g/L，血沉52mm/h，,尿常规示：白细胞-，酮体+-，胆红素-，蛋白质3+，大便常规未见异常。肝功能示：Tbil 13.2umol/L,DBil 6.4umol/L, ALB 41g/L ,ALT 32U/L, AST 35 U/L;肾功能示：尿素氮8.40mmol/L，肌酐76umol/L.心电图示：1、窦性心动过速。2、不完全性左束支传导阻滞；胸部CT提示：慢性支气管炎，肺气肿，肺动脉高压，肺心病，肺间质改变，右肺慢性炎症或结核。予阿司匹林片抗血小板聚集；硝苯地平控释片及氯沙坦钾片以降压并延缓心室重构，降低肺动脉压力；头孢呋辛1.5g 一日两次静点抗炎；布地奈德注射液1mg一日两次雾化吸入，氨茶碱+地塞米松静点以化痰，畅通呼吸道，改善肺通气。患者入院后经治疗病情有所好转，心慌呼吸困难症状减轻，下肢浮肿消退，于2012年12月21日改为2级护理，当天下午17点时患者

下床大便后呼吸困难明显加重，意识模糊，全身湿冷，发绀，立即附上病床抢救体位，当时测血压160/100mmHg，心电监测示：HR158次/分R14次/分SPO268%，急予5%葡萄糖250ml+氨茶碱0.25+地塞米松10mg静点以扩张支气管，改善通气，硝酸甘油片2片舌下含以降低心脏负荷，改善冠脉血流，观察5分钟，患者神志未转清，呼吸困难未缓解，心率168次/分，SPO254%，予以纳洛酮注射液0.8mg 静推以呼吸兴奋，醒神；心电图提示：1、窦性心动过速2、完全性左前分支传导阻滞，前间壁急性心肌梗赛，17：10分呼吸困难无减轻，并昏迷，出现叹气样呼吸心电监测示HR105次/分，BP140/80 mmHg，SPO236%，立即予呋塞米20mg静推，于17：20分患者心跳35次/分，无呼吸，血压测不出，予以肾上腺素1mg静推，心电图上出现直线进行胸外心脏按压吸痰等抢救，心跳呼吸未转复，瞳孔撒大固定大动脉搏动摸不到，患者家属拒绝继续抢救于17：35报死亡。

2、参加者参加者发表意见穆凯代斯住院医师：根据患者病史及结合临床，患者诊断明确，冠心病缺血性心肌病心功能4级合并有高血压及肺部感染，虽然经抗心衰，抗炎治疗病情好转但下床大便后心脏负荷急性加重出现心源性猝死。

玛依拉住院医师发言：患者下床后突然出现叹气样呼吸并在极短时间内呼吸衰竭而死亡，本人认为脑干梗赛的可能性也不能排除，因为脑干主管呼吸中枢因此抢救无效而死亡。

古哈尔副主任医师：根据患者症状、体征、辅查检查结果诊断明确，治疗措施及时合理。但因本病为心衰晚期，且出现肺部感染等合并症诱发和加重心衰，多器官衰竭，死亡不可避免，系心源性猝死。

3、凯沙主任医师的总结意见：

患者已明确诊断为“1.冠心病缺血性心肌病型2.原发性高血压3级极高危组3.慢支合并肺部感染”，患者处于心衰晚期，一般原有的心脏病未被发现或已有明确的心脏病现处于病情稳定阶段突然因心脏病急性加重而死亡被称为心愿性猝死，虽然进行积极抢救，病情无法逆转，终致死亡。治疗措施及时合理，属正常死亡。

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