表1：
实验室资质认定审批单
受理号：
注：此表的1－4栏由评审组填写
国家认证认可监督管理委员会编制
—1—
表2：
实验室资质认定评审组成员建议/批准名单
受理号：
注：①此表需与《申请书》一并提交发证部门；
②国家计量认证评审，应邀请实验室所在地省级质量技术监督局派具有评审员资格的人员参加（限1名）；
③“评审项目”栏填写管理要求或技术要求。
国家认证认可监督管理委员会编制—2—
表3：受理号：（注：由受理机关填写）
受理日期：年月日
实验室资质认定
申请书
实验室名称（盖章）
：
主管部门名称（盖章）
：
申请日期：
国家认证认可监督管理委员会编制
—3—
填表须知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。—4—
1.实验室概况
1.1实验室名称：
地址：
邮编：传真：E-m ail：
负责人：职务：电话：手机：
联络人：职务：电话：手机：
1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编：传真：E-mai l
负责人：职务：电话：
1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编：传真：E-mai l
负责人：职务：电话：
1.4实验室设施特点：
固定□临时□可移动□多场所□
1.5法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□扩项□复查□其他□
2.2计量认证＋授权
首次□扩项□复查□其他□
2.3计量认证＋验收
首次□扩项□复查□其他□
—5—
2.4获取证书情况：
计量认证证书编号：证书有效截止日：
授权证书编号：证书有效截止日：
验收证书编号：证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：
4.实验室资源：
4.1实验室总人数：名
高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占%
4.2实验室资产情况:
固定资产原值：万元；
仪器设备总数：台（套）
产权状况：自有□% 租用□% 合资□%
4.3实验室总面积m2
检测室面积：m2温恒面积：m2户外检验场地面积：m2
4.4多场所名称地点（适用时）：
—6—
5.附表：
附表1：申请资质认定检测能力表。
附表2.1：授权签字人申请一栏表
附表2.2.授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：实验室人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表
6.随《申请书》提交的附件：（《申请书》一式3份）
6.1典型检测报告（一式3份）
6.2质量手册（一式2份）
6.3程序文件（一式2份）
6.4其它证明文件：（一式3份）
6.4.1独立法人实验室：
法人地位证明文件（首次、复查）
6.4.2非独立法人实验室：
所属法人单位法律地位证明文件
法人授权文件
实验室设立批文
最高管理者的任命文件
6.4.3固定场所证明文件(适用时)
6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件（适用时）
6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明（适用时）
6.4.6管理体系内审、管理评审记录
6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）□□□
□
□□□□□□□□□
7.希望评审时间：年月日
8.实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等
—7—
相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名：日期：
实验室被授权人签名：日期：
（非法人实验室填此项）
—8—
附表1：
申请资质认定检测能力表
—9—
①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又
有参数须分别填表；
②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能
检的参数名称；
③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
附表2.1：
授权签字人申请一栏表
—10—
机构负责人签名：
附表2.2：
授权签字人申请表
实验室名称：
—11—
注：申请人每人填写一张。
附表3：
组织机构框图—12—
注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；
③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
—13—
附表4：
实验室人员一览表第页，共页
备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。
—15—
附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址：第页，共页
注：①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。
②溯源方式填写：检定、校准、自校准等；
③多场所的实验室，按地点分别填写本表。
—16—
表4：受理号：（注：由评审组长填写）
受理日期：年月日实验室资质认定
评审报告
实验室名称：
评审机构名称
：
（盖章）
评审日期：
国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知
1．本《评审报告》报批件的封面、封底必须为统一印刷品，有盖章和签字页的需为原件。
2．本《评审报告》可用墨笔或计算机填写，字迹要清楚。
3．本《评审报告》的表格填报页数不够时，可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。
4
5．本《评审报告》须经评审组签字有效。
6．本《评审报告》适用实验室申请资质认定的首次评审、复查
评审和扩项评审、监督评审。
18
1.概况
1.1实验室名称：
地址：
邮编：传真：E-m ail：
负责人：职务：电话：手机：联络人：职务：电话：手机：1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编：传真：E-mai l
负责人：职务：电话：
1.3实验室设施特点：
固定□临时□可移动□多场所□1.4法人类别
1.4.1独立法人实验室
社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.4.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5评审类型
1.5.1计量认证
首次□扩项□复查□其他□
1.5.2计量认证＋授权
首次□扩项□复查□其他□
1.5.3计量认证＋验收
首次□扩项□复查□其他□
1.6现有证书情况
计量认证证书编号：证书有效截止日：
授权证书编号：证书有效截止日：
验收证书编号：证书有效截止日：
2.评审地点（多场所的另附页）：
—19—
3.评审组意见：
评审结论
符合□基本符合□基本符合(需现场复核)□不符合□
评审组长签名：日期：
注：评审组意见包括：①依据的现场评审通知文号；②评审组人数；③现场评审时间；④对实验室法律地位的描述以及承担第三方公正检验的评价；⑤评审过程，对机构体系运行有效性、资源、和检测报告等方面的评价；⑥建议批准的认证/授权（验收）项目的数量；○7不符合项及整改建议。
—20—
4.评审组确认的检测能力
建议批准的计量认证/授权/验收/项目及限制范围
地址（多场所的分别填写）: 第页，共页
机构负责人签名：评审组长签名：
评审员/技术专家签名：
注: ○1“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
②具备检测产品全部参数能力的，按产品名称填写；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的
参数名称；
③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
○6评审组向实验室资质认定批准机关报送评审材料时，不必附带此注。
—21—