房颤合并冠心病抗栓治疗进展
DAPT和OAC的联合使用被称为三联口服抗栓治疗（TOAT）。研究发现，接近5％的ACS患者在PCI治疗后因合并房颤需要进行TOAT，但TOAT的每一种组分均会增加出血风险，若停用或未使用OAC会增加缺血性脑卒中的风险，停用任一种抗血小板药物则会增加支架内血栓、心肌梗死和死亡的风险。ACC/AHA和ESC相关指南对房颤患者PCI术后应用TOAT给予IIb类推荐，证据等级C。然而，TOAT具体方案及时长，尤其是新型抗血小板药物和新型口服抗凝药物逐渐应用于临床，使得抗栓方案更为复杂。
房颤引起的缺血事件大多源于左心耳血栓。左心耳血流缓慢甚至瘀滞，激活了促进凝血的级联反应，形成大量纤维蛋白。虽然急性动脉血栓的形成不涉及血小板活化，但丰富的凝血酶却会导致血栓的形成。为此，预防和治疗房颤所带来的血栓栓塞事件需要充分抗凝。ACS和PCI相关的缺血事件更倾向于血小板激活、聚集引发血栓所致。局部内皮损伤、血小板活化，随之激活凝血级联反应。尽管抗凝并不能完全阻止ACS所致缺血事件的发生，但DAPT可预防支架内血栓形成和支架内再狭窄，并且已经作为目前支架置入术后的标准治疗方案。若患者合并房颤病史，且近期因ACS不得不置入支架，则需要医生权衡使用TOAT所带来利弊。
OAC对于AF所致缺血性脑卒中的预防作用，以及抗血小板药物于ACS置入或不置入支架的作用均被大量的临床试验所验证。表1列出了主要的相关试验。但是，对于AF合并ACS或PCI的患者如何使用抗凝治疗及抗血小板治疗，尚未有统一的推荐方案。
表1. OAC预防房颤患者卒中和抗血小板治疗预防ACS患者缺血性事件的主要临床研究
注：ACS，急性冠脉综合征；AF，房颤；ASA，阿司匹林；DAPT，双重抗血小板治疗；
OAC，口服抗凝药；NOACs，新型口服抗凝药；Warfarin，华法林；Clopidogrel，氯吡格雷；Ximelagatran，希美加群；
Prasugrel，普拉格雷；Ticagrelo r，替格瑞洛；
Dabigatran，达比加群；Apixaban，阿哌沙班；Rivaroxaban，利伐沙班；
Fondaparinux，磺达肝癸钠.
目前已完成的TOAT相关试验多为回顾性研究。这些试验的设计、抗血小板药物和OAC的适应症、组合、剂量、后续治疗时间以及对于出血的定义等方面都各不相同。WOEST试验是第一个TOAT随机对照试验。WOEST试验将573个病人随机分为3组，1组长期应用OAC，第2组应用TOAT（华法林+氯吡格雷75mg+ASA 80－100mg/d），第3组应用OAC+单抗治疗（华法林+氯吡格雷75mg）。WOEST研究提示OAC+氯吡格雷与TOAT相比出血风险更小，且不增加心血管事件，全因死亡率更低，可能是房颤合并PCI患者术后的合理选择。
有关TOAT疗效的观察性研究结论各不相同，但大多显示出血风险增高。比较TOAT和OAC、DAPT三种治疗方式出血情况的大型注册研究（见表2）发现，TOAT出血风险更高，比DAPT出血风险高2倍，比其它治疗方案高3倍（其它方案包括OAC、OAC+ASA、OAC+氯吡格雷）。上述研究中严重出血事件多为胃肠道出血。但由于有关新型ADP受体抑制剂和NOAC联合应用于这类患者大规模RCT研究证据不多，仅通过亚组分析结果尚不能确定新的DAPT+NOAC组合是否进一步增加出血风险。
表2.比较TOAT和OAC、抗血小板药物出血情况的大型注册研究
注：AF,房颤；DAPT，双重抗血小板治疗；MI，心肌梗死；NA，不明确的；
OAC，口服抗凝药；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；TOAT，三联口服抗栓治疗
a：随访急性心肌梗死. b：数据表示需要住院治疗的严重出血，单位：/（人*年）.
c：随访急性心肌梗死或PCI.
d：数据表示致命或非致命的需要住院治疗的严重出血，单位：/（100*人*年）.
e：第一诊断为房颤.
对于房颤合并PCI的患者，为了让患者最大获益。除了考虑出血风险，还应该考虑缺血性事件的风险，TOAT治疗前各种风险评估可能有助于个体化治疗。目前最常使用CHA2DS2－VASc评分对房颤脑卒中风险进行预测。ACC/AHA指南根据出血风险建议，CHADS2评分为0分的患者使用ASA抗栓，CHADS2评分为1分的患者使用ASA或者OAC抗栓。CHADS2评分≥2的患者建议应用OAC。而2012年ESC指南对于CHA2DS2－VASc评分为0分的患者建议不进行ASA等抗栓治疗，CHA2DS2－VASc评分≥1的患者则应使用OAC。DERIVATION、Ho rIZONS－AMI/ACUITY和SYNTAXⅡ评分系统可用来量化支架内血栓风险。目前最常使用DERIVATION评分系统预测急性、亚急性支架内血栓形成发生的概率。HAS－BLED评分系统则是目前最常用和最准确的评估房颤患者出血风险的评分系统。HAS－BLED评分可作为连续变量预测心
血管事件、卒中的发生概率和TOAT的出血风险。HAS－BLED评分越高，出血和心血管事件发生风险越高，并且当HAS－BLED评分＞4时出血风险将超过发生血栓事件风险。综合使用卒中和出血风险评分系统可以权衡利弊。一般认为，HAS－BLED评分＞3时出血风险增加。
对于TOAT如何进行监测，2012 ACCF/AHA不稳定型心绞痛/急性非ST段抬高型心肌梗死治疗指南建议应用TOAT时INR应维持在2.0－2.5（IIb，C）。2011 ACC/AHA/SCAI PCI指南建议ACS后不论置入支架的类型，都应至少服用12个月的P2Y12受体拮抗剂（I，A）。但若出血风险比预期获益更大，应更早终止P2Y12受体拮抗剂治疗（IIa，C）。支架类型选择策略应综合支架内血栓形成、再狭窄风险、DAPT依从性和出血风险等因素来制定。有消化道出血病史者(I，C)和出血风险高者（IIa，C）建议服用质子泵抑制剂，这其中也包括正在接受TOAT的患者。
比伐卢定联合DAPT或者普通肝素联合糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂均可被用于直接PCI（I，B）。Ho rIZONS－AMI（The Harmonizing Outcomes with Revascularization a n d Stents in Acute Myocardial Infarction）研究发现，与普通肝素联合糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂相比，比伐卢定发生主要出血事件的概率以及30天全因死亡率更低。所以，如果患者在服用华法林且INR低于正常治疗阈值，比伐卢定也可被考虑用于接受TOAT的患者。
对于ACS和PCI，ESC指南建议TOAT可短期（3－6个月）使用，出血风险低者可适当延长，之后长期服用OAC+氯吡格雷或者ASA 75－100mg/d，加上胃粘膜保护剂如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂或抑酸剂。
[31]对于血栓栓塞风险较高的患者，首选连续服用OAC。OAC联合氯吡格雷或低剂量的ASA时，INR目标值应降低到2.0－2.5。另外，OAC+单种抗血小板治疗药物可考虑使用12个月，而对于那些合并稳定的血管疾病的患者可考虑只用OAC。为了减少出血风险，直接凝血酶抑制剂和糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂应避免使用，除非INR＜2.0且有导管治疗的禁忌症。
专家们还制定其他策略以减少出血风险。由于ASA导致出血是剂量依赖性的，因此可考虑将ASA降低至更小的剂量（81mg）。发生主要出血事件时，一种选择是优先停用OAC或ASA，因为停用噻吩吡啶类抗血小板药物将可能导致支架内血栓形成。非甾体抗炎药（NSAIDs）具有抗血小板属性，因此进行TOAT时应警惕NSAIDs可能引发的出血事件。此时应使用其它的镇痛药物（如，对乙酰氨基酚）替代治疗。另外，在接受DAPT期间应延迟进行外科手术。
尽管最新研究发现对于高危缺血风险的ACS患者建议适度延长DAPT时间，但对于合并房颤是否应该延长应用，目前尚未有相关证据。如果使用强效P2Y12抑制剂普拉格雷或替格瑞洛联合ASA，DAPT的持续时间反而可能需要缩短。GLOBALLEADERS试验试图研究ASA联合替
格瑞洛1个月，之后以替格瑞洛单药使用23个月，与氯吡格雷或者替格瑞洛联合ASA使用12个月，随后以ASA单药抗血小板治疗两种治疗方案的比较。若研究发现单种抗血小板药物比DAPT在治疗效果上更好，则对于有TOAT适应症的患者也应简化治疗方案。
对于TOAT中应用NOAC，RE－LY研究比较了两种剂量达比加群酯和华法林预防房颤患者的卒中和栓塞情况，显示每天服用两次150mg的达比加群酯可减少卒中和栓塞的风险，同时和华法林所致主要出血事件相当。而110mg每天2次则在不降低疗效的情况下减少主要出血事件发生率。ROCKET－AF研究应用利伐沙班和华法林治疗非瓣膜病性房颤，利伐沙班20mg/d与华法林在预防血栓栓塞事件的发生率和死亡率上无异，而且主要出血事件的发生率也相似，尽管只有大约1/3的患者在服用ASA，而接受DAPT的则更少。ARISTOTLE研究则显示阿哌沙班5mg每天两次口服与华法林相比在减少缺血事件方面更有效，同时在死亡、主要出血事件和颅内出血等不良事件的发生率方面亦更少。然而，只有大约1/3的患者在服用ASA，服用氯吡格雷的只有1.9％，无法为我们提供足够证据。相比之下，APPRAISE－2研究在ACS患者标准DAPT治疗基础上增加阿哌沙班5mg日两次口服，结果发现TOAT并没有减少死亡或主要心血管不良事件的发生率，但也没有增加主要出血事件的发生率。尽管已经有数据证明普拉格雷或替格瑞洛比氯吡格雷可能对ACS患者获益更多，但仍未有指南将它们推荐作为TOAT长期应用的合并用药之一。如果NOACs 被用于TOAT，低剂量达比加群或者低剂量利伐沙班都是可用的，但仍需
要以出血风险作为主要研究终点针对ACS合并房颤患者的RCT研究证据。
如何筛选出TOAT的适应症并且合理管理房颤合并冠心病患者抗栓问题仍然需要进行个体化进行，应用前进行相关评分（出血/缺血）、严密控制INR在2.0－2.5、使用胃肠粘膜保护剂、避免与其它NSAIDs一起使用等，可能帮助减少围手术期和长期出血风险。对于新型ADP受体抑制剂和NOAC广泛应用下，如何确定个体化TOAT方案和时间、监测方法和频率，都是值得考虑的问题。
《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》解读 冠心病患者需要抗血小板治疗减少心肌缺血事件，血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物治疗以减少卒中风险。当冠心病与房颤合并存在时，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。 6月11日，在沈阳召开的东北心血管病线上论坛上，大连医科大学附属第二医院的曲鹏教授公布了由中华医学会心血管病分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》，这也是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的共识，下面让我们通过6个问题快速掌握核心内容。 问题1 如何评估冠心病合并房颤患者的缺血和出血风险？
问题2 ACS和/或PCI的房颤患者，PCI术中抗栓药物如何使用？ 图1：房颤患者PCI术中抗栓策略 抗血小板药物 抗凝治疗的房颤患者出现急性冠脉综合征后推荐立即口服负荷剂量阿司匹林 （100-300mg），之后维持剂量75-100 mg/d；在已了解冠脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。 抗凝药物 维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠脉造影和/或PCI的患者术前通常无需停用VKA，但需查INR；术中在活化凝血时间（ACT，维持≥225s）的指导下使用低剂量（30-50 U/kg）普通肝素治疗。
NOAC: 对于NOAC治疗且行急诊PCI的患者无需停药；但若行择期PCI可考虑在术前停药（通常术前停药12-24h，达比加群经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。无论是否中断NOAC，术中均需在ACT指导下使用肝素治疗。PCI术后早期，例如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。 问题3 ACS和/或PCI术后房颤患者的抗栓选择：双联还是三联？疗程多久？ PCI围术期需在双联抗栓治疗的基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院；对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。 推荐大多数患者出院后采用OAC+单一抗血小板药物（首选P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷）双联抗栓治疗12个月，之后停用抗血小板治疗，给予OAC单药治疗。根据患者的缺血和出血风险，可酌情考虑延长（>12个月）或较早停用（如6个月）抗血小板治疗（图2）。图2：需OAC治疗的房颤患者PCI围术期抗栓管理流程
房颤合并冠心病抗栓治疗进展 DAPT和OAC的联合使用被称为三联口服抗栓治疗（TOAT）。研究发现，接近5％的ACS患者在PCI治疗后因合并房颤需要进行TOAT，但TOAT的每一种组分均会增加出血风险，若停用或未使用OAC会增加缺血性脑卒中的风险，停用任一种抗血小板药物则会增加支架内血栓、心肌梗死和死亡的风险。ACC/AHA和ESC相关指南对房颤患者PCI术后应用TOAT给予IIb类推荐，证据等级C。然而，TOAT具体方案及时长，尤其是新型抗血小板药物和新型口服抗凝药物逐渐应用于临床，使得抗栓方案更为复杂。 房颤引起的缺血事件大多源于左心耳血栓。左心耳血流缓慢甚至瘀滞，激活了促进凝血的级联反应，形成大量纤维蛋白。虽然急性动脉血栓的形成不涉及血小板活化，但丰富的凝血酶却会导致血栓的形成。为此，预防和治疗房颤所带来的血栓栓塞事件需要充分抗凝。ACS和PCI相关的缺血事件更倾向于血小板激活、聚集引发血栓所致。局部内皮损伤、血小板活化，随之激活凝血级联反应。尽管抗凝并不能完全阻止ACS所致缺血事件的发生，但DAPT可预防支架内血栓形成和支架内再狭窄，并且已经作为目前支架置入术后的标准治疗方案。若患者合并房颤病史，且近期因ACS不得不置入支架，则需要医生权衡使用TOAT所带来利弊。
OAC对于AF所致缺血性脑卒中的预防作用，以及抗血小板药物于ACS置入或不置入支架的作用均被大量的临床试验所验证。表1列出了主要的相关试验。但是，对于AF合并ACS或PCI的患者如何使用抗凝治疗及抗血小板治疗，尚未有统一的推荐方案。 表1. OAC预防房颤患者卒中和抗血小板治疗预防ACS患者缺血性事件的主要临床研究
缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识 2014-10-11 12:23 来源：中华内科杂志作者：徐安定王拥军 心房颤动( atrial fibrillation，AF)是一种常见的心律失常，可表现为阵发性、持续性和永久性。AF患病率随年龄增加而升高，男性高于女性。欧美国家总体人群中AF患病率为1% -2%，在80岁以上人群中高达5% - 15%。我国流行病学资料显示，普通人群AF总患病率为0.65%，80岁以上人群为7. 5%，以此估算我国AF患者至少超过400万。 AF是缺血性卒巾最重要的独立危险因素之一，其导致卒中的风险是无AF者的5倍。而且，阵发性AF与持续性或永久性AF导致卒中的风险基本相似。AF患者缺血性卒中的复发率也明显高于无AF者。AF所致卒中的预防性抗栓治疗以抗凝为主，明显不同于非心源性者的抗血小板治疗。 目前，我国对缺血性卒中／短暂性脑缺血发作( transient is chemic attack，TIA)患者合并AF存在诊断率偏低现象，尤其是对阵发性AF。另一方面，近年有关AF 抗凝治疗的研究进展迅速，尤其是新型口服抗凝剂( new oral anticoagulants，NOACs)预防AF患者卒中和系统性栓塞取得了突破性进展，相关的指南和专家共识也已发布。 为此，国家卫生和计划生育委员会脑卒中医疗质量控制中心联合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会组织国内部分脑血管病专家制定本共识，着重讨论缺血性卒中／TIA患者合并AF的筛查和二级预防策略（推荐意见的推荐强度及证据评定标准见文献[13]），而对该类患者急性期治疗则请参照《巾国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》和《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识( 2012版)》。 一、我国缺血性卒中合并AF的诊断及二级预防现状 2010年发表的一项我国多巾心横断面调查研究显示，缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例仅为4.7%( 108/2 283) ，“十一五”期间基于多中心医院数据的中国国家卒中数据登记( Chinese National Stroke Registry，CNSR)研究结果显示缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例为11. 3%，明显低于欧美国家大型登记研究结果(25% -28%)和我国台湾地区报道(16.5%)。 虽然可能存在种族、遗传性及研究取样的影响，但强烈提示我国大陆地区存在明显的漏诊。此外，国外数个研究显示缺血性卒中合并阵发性AF的比例为6% - 10%，而我国还缺乏相应数据。因阵发性AF发作时可无症状，这在老年患者中尤为常见，故诊断相对困难，推测对其漏诊是我国缺血性卒中合并AF诊断率偏低的重要原因。 同样，在缺血性卒中合并AF患者的二级预防干预和预后方面，我国的情况也不容乐观。CNSR资料显示，在1 297例缺血性卒巾合并非瓣膜病AF患者巾，接受口服抗凝剂治疗的仅为14%，明显低于发达国家水平，与之相应的患者1年卒中复发率和病死率分别达32%和34%，明显高于国外报道。 专家共识意见一：AF，包括阵发性AF，是缺血性卒中／TIA的重要病因。应重视对缺血性卒中/TIA患者的AF筛查，以对患者采取规范的二级预防措施（I级推荐，A级证据）。 二、缺血性卒中/TIA患者合并AF的筛查 缺血性卒中／TIA患者合并持续性或永久性AF的诊断不难，但阵发性AF的诊
冠心病合并心房颤动患者经皮冠状动脉介入治疗冠心病合并心房颤动患者经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板抗凝治疗研究 发表时间：2017-04-14T13:52:40.580Z 来源：《中国蒙医药》2017年3月第3期作者：郭宁张志翔剪林昊 [导读] 分析冠心病合并心房颤动患者经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）后抗血小板抗凝治疗效果。 常德市第一人民医院湖南常德 415000 【摘要】目的：分析冠心病合并心房颤动患者经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）后抗血小板抗凝治疗效果。方法：以2015年1 月-2016年9月期间收治的80例冠心病合并心房颤动患者为对象，按照入院先后顺序，分为研究组与对照组，各40例。所有患者均行PCI术治疗，术后，对照组，单纯给予阿司匹林与氯吡格雷治疗，研究组，在对照组基础上，联合华法林抗凝治疗，对比分析患者治疗效果。结果：对比分析患者治疗重要指标，研究组与对照组无显著差异（P>0.05）。对比出血发生率，研究组明显高于对照组，组间差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。结论：冠心病合并心房颤动患者，在阿司匹林、氯吡格雷治疗基础上，给予华法林抗凝治疗，PIC术后，体循环栓塞风险无降低，且增加了出血风险。 【关键词】冠心病；心房颤动；经皮冠状动脉介入治疗术；抗血小板；抗凝 冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，属于临床常见病，心房颤动，是一种心律失常。目前，PIC术是治疗冠心病合并心房颤动的常用手段。然而，PCI术后，合理给予抗血小板、抗凝治疗，显得尤为重要，是预防血栓的有效措施[1]。为分析冠心病合并心房颤动患者经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）后抗血小板抗凝治疗效果，本文笔者以80例冠心病合并心房颤动患者为对象，经回顾性分析研究，取得了一定成效，现报道如下： 1临床资料与方法 1.1一般资料 选取2015年1月-2016年9月期间收治的80例冠心病合并心房颤动患者为对象，按照入院先后顺序，分为研究组与对照组，各40例。对照组，23例男性和17例女性，年龄为41-78岁，（67.3 8.65）岁为平均年龄。研究组，21例男性和19例女性，年龄为40-81岁，（68.4 9.73）岁为平均年龄。所有患者均符合冠心病与心房颤动诊断标准，且研究组与对照组的一般资料无显著差异，但具有统计学意义（P>0.05）。 1.2方法 本次研究的所有患者，均给予PIC术治疗。（1）对照组：给予100mg阿司匹林与75mg氯吡格雷双联抗血小板治疗。（2）研究组：在对照组基础上，联合华法林抗凝治疗。术后，联合低分子肝素与华法林治疗3d后，不再给予低分子肝素治疗。其中，针对华法林，初次剂量，每日1次，1次2.5mg，以3d为间隔时间，分析INR值，适量增减0.625mg，确保INR值处于2.0-2.5范围内。所有患者均连续用药5个月。 1.3观察指标 对比分析患者收缩压（SBP）、空腹血糖值，并评估患者栓塞风险（CHADS2）与出血风险积分（HAS-BLED），同时，观察并记录患者严重出血事件。 1.4统计学方法 在EXCEL表格中，录入本次研究所涉及到的所有数据，采用SPSS20.0软件，用百分比（%），对计数资料进行表示，予以卡方（χ2）检查，用（）对计量资料进行表示，予以t检查，其中，统计学意义用“P<0.05”表示。 2结果 2.1各项指标 对比患者各项指标，组间无显著差异，不具统计学意义（P>0.05）。如表1所示。 2.2严重出血事件 研究组，6例出现严重出血事件，3例为脑出血，1例为消化道大出血，2例皮肤黏膜出血，发生率为15%，对照组，仅1例出现脑出血，发生率为2.5%，组间差异显著，具有统计学意义（χ2=9.784，P=0.001）。 3讨论 针对冠心病与心房颤动，其形成血栓的机制，有所不同。一方面，心房颤动，一旦发生，心房生理功能基本丧失，血液流动层流效应发生变化，心房腔室壁内瘀滞大量血液，加之心房内膜结构完整性受到影响，导致内源性凝血途径被激活，最终形成血栓。对于心房颤动患者形成的血栓，含有丰富的纤维蛋白，因此，需以抗凝治疗为主。另一方面，冠心病，因冠脉内膜遭到损伤，斑块破裂，血小板被激活，血栓形成于冠脉损伤部位，血小板含量高，因此，需以抗血小板治疗为主[2]。 抗凝治疗，关键在于充分发挥凝血酶的作用，包括两种形式，即凝血酶直接抑制与间接抑制，凝血酶直接抑制剂，主要涉及直接凝血酶抑制剂（例如，比伐卢定）与直接Xa因子抑制剂（例如，磺达肝癸钠、利伐沙班），凝血酶间接抑制剂主要涉及华法林、肝素等。抗血小板治疗，以控制血小板粘附、聚集为目标，达到预防血栓的目的，主要用于缺血及血栓性疾病[3]。 2015年，ESC 指南中，提出PCI术后，置入的不管是裸支架，或者是药物涂层支架，均至少维持1年的双联抗血小板治疗（肠溶阿司
冠心病PCI术后合并心房颤动患者的抗栓治疗进展 冠心病合并房颤在临床上比较常见，一直以来，临床医师通过临床研究和实践不断探讨冠心病患者PCI合并房颤的患者术后抗栓治疗的策略，但影响冠心病PCI术后合并房颤患者治疗策略因素众多，如冠心病的类型、支架类型、栓塞风险、出血风险等。因此，如何有效预防房颤相关的栓塞、平衡抗血小板治疗相关的支架内血栓和出血风险，一直是临床上困惑的问题。本文就最近的研究进展做一综述，以期能为此类患者的最佳抗栓治疗策略提供一定参考依据。 一．冠心病合并房颤的流行病学 房颤是常见的心律失常之一，不同年龄段人群患病率从不到1%（＜60岁）至10%左右[1]（＞80岁）。房颤是脑卒中的独立危险因素，因此抗凝治疗是房颤患者的基本治疗之一，但抗凝治疗同时应兼顾出血风险。PCI是冠心病患者最常用的血运重建方式，研究显示，约有20%～30%的ACS患者伴发房颤[1]，PCI术后需用抗血小板治疗以预防动脉内血栓，减少冠脉事件，然而对于房颤患者需用抗凝治疗。 二 . 冠心病PCI术后合并房颤的抗栓治疗现状
对PCI术后合并房颤患者，原则上应该应联合抗凝和抗血小板治疗，既往的研究也证实华法林联合氯吡格雷和阿司匹林的三联抗栓治疗方案 在减少心血管死亡、心肌梗死和卒中事件最为有效，然而出血事件发生率却显著增加，治疗净获益不明确[2]，三联抗栓治疗的安全性和有效性遭到许多研究的质疑。WOEST[3]研究是一项非盲、多中心、随机对照研究，旨在比较长期服用口服抗凝药物OAC患者PCI术后服用氯吡格雷以及服用氯吡格雷＋阿司匹林在保证抗栓效果的同时减少出血风险方面的优劣性。结果显示，OAC＋氯吡格雷的出血事件（19.4%）低于三联抗栓治疗（OAC＋阿司匹林＋氯吡格雷）（44.4%）（HR＝0.36，95%CI：0.26～0.50，P<0.0001）。WOEST研究显示双联治疗显著降低出血和总死亡率，且血栓事件率相似。 因此在2017年ESC/EACTS房颤指南建议冠心病合并房颤患者尽量缩短双联或三联治疗时间。对于稳定型冠心病合并栓塞风险中高危的患者，择期支架置入术后，可进行阿司匹林、氯吡格雷和OAC三联抗栓治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（Ⅱa，B）。对于置入支架的ACS合并栓塞风险中高危的患者，可使用阿司匹林、氯吡格雷和OAC三联治疗1～6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（Ⅱa，C）。尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗时间（Ⅱa，B）。 三．冠心病PCI术后合并房颤的抗栓治疗新进展
外科手术治疗心房颤动的远期影响 朝阳医院安慧玲122010000341 摘要：心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常之一，我国人口基数大，房颤患者的数量大，在房颤的治疗上，射频消融如今处于主导地位，其外科学治疗方法也在不断改进，本文通过射频消融和外科手术治疗的对比说明外科治疗的优点及不足之处。 关键词：心房颤动心脏外科手术导管消融 房颤在普通人群的发病率约0．8％，其发病率随年龄的增长而升高。50岁以上的人群发病率为0．5％80岁以上的可达6％，甚至高达10％。房颤和心力衰竭是21世纪心血管疾病流行趋势中最值得关注的热点，目前对房颤的研究取得了一些长足的进展，本文对外科手术治疗房颤的远期影响进行综述。 一概述 1.1心房颤动（atrial fibrillation）是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，是临床上最常见的心律失常。 1.2 分类及产生机制按时间划分，房颤分为急性房颤和慢性房颤，慢性房颤又分为阵发性、持续性和永久性房颤。房颤是增加死亡的重要危险因素，同时使脑卒中的发病率升高5-7倍。 其发生机制和病因尚未完全明了，目前有多发子波折返假说和“自旋波”假说两种。 1.3 治疗方法房颤的治疗主要有3个策略：控制心室率，复转和维持窦性心率，以及预防栓塞性事件。治疗大体上分为药物治疗、介入治疗和外科治疗。 1.3.1药物治疗抗心律失常的药物方面暂不做介绍。 1.3.2 介入治疗 90％以上的阵发性心房颤动由肺静脉及其周围的异位触发点引起。在电生理描记的基础上，经导管射频消融肺静脉处的异位触发点，并解剖、隔离4个肺静脉开口以阻断潜在的异位触发点与左心房的联系，可成功消除心房膨动，但可能导致肺静脉狭窄。随着操作技术的进步和装置的普及，经导管射频消融将成为治愈单纯阵发性心房颤动的常规方法，但对于继发于器质性瓣膜病的心房颤动，介入治疗无效。 有报道称，慢性心房颤动经导管消融术后维持窦性心律(简称窦律)的人数占总消融人数的百分率因采取不同的消融策略而有不同，在70％～95％之间。慢性房颤导管消融成功率虽然显著高于药物治疗，但再次消融的比例高，对左心房广泛的消融是否会严重影响左心房机械传输功能尚无定论，能否降低脑血管意外的发生率亦需进一步探讨[1]。同时严重并发症发生率控制在可以接受的水平(1％～3％)，且并发症的发生与术者的经验密切相关。该项治疗仍然远非完善。 1.3.3 外科手术 自20世纪80年代以来，外科医生采用多种手术方式治疗心房颤动，其中以Cox创立并经改良的迷宫手术(mazeoperation)最为有效。近年来许多研究在迷宫手术径路的基础上，采用冷冻、射频、微波消融并辅以胸腔镜等创伤性小的微创消融手术对心房颤动进行治疗，取得了满意的效果。 射频消融手术在我国开展时间最早，范围最广泛、中长期疗效确切，与微波、冷冻、HIFU等其它消融能源相比，射频消融系统无论在使用的可靠性、技术的
心房颤动的临床治疗新进展 发表时间：2011-06-10T09:46:10.933Z 来源：《中外健康文摘》2011年第13期供稿作者：王成张利壁[导读] 房颤并不是一种良性心律失常，存在多种重大的危害，应当给予积极的治疗。 王成张利壁（内蒙古鄂尔多斯市中心医院内蒙古鄂尔多斯 017300） 【中图分类号】R541.7+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)13-0047-02 【关键词】心房颤动治疗 1 房颤的药物治疗 房颤并不是一种良性心律失常，存在多种重大的危害，应当给予积极的治疗，尤其对阵发性房颤更是这样。 房颤不伴心衰时心室率的控制：阵发性房颤是指窦性心律者突然发生的房颤，常伴明显的症状及快速的心室率，因而需要积极治疗。国内不少医生面对阵发性房颤患者，无论是否有合并心衰，总是首选静推西地兰。但近年来，国际房颤治疗指南中对于不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物治疗，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，均Ⅰ类推荐口服β-受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率，对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时，可应用这些药的静脉制剂。而控制心室率的药物洋地黄和胺碘酮仅为Ⅱ类推荐。 药物控制房颤心室率的目标为静息心率60～80次/分，活动后心率90～115次/分。 房颤伴发心衰时心室率的控制：心房颤动和心力衰竭是临床上常见的心血管病症，两者在危险因素和发病机制上有很多共同之处，例如高血压、冠心病、心力衰竭心脏瓣膜病、糖尿病五大疾病患者，心功能Ⅰ～Ⅳ级心衰患者的房颤发生率分别为4%、25%、30%、50%，平均28%。目前正在进行的AF-CHF研究，针对房颤合并充血性心衰这个特殊人群，比较恢复与维持窦律和控制心室率两种策略对心血管死亡或脑卒中的影响。阶段性的结果也未能证明前者优于后者。对于伴发心衰的房颤患者进行心室率控制治疗时，国际指南的推荐意见与上述无心力衰竭患者的治疗意见全然不同。2006年国际心房颤动治疗指南中Ⅰ类推荐口服或静脉使用洋地黄或胺碘酮，而这些患者的β-受体阻滞剂或钙拮抗剂的推荐意见变为Ⅱb类，甚至Ⅲ类推荐。这种患者的心室率控制还可适用地高辛加β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类的钙拮抗剂。 2 房颤导管射频消融术 经导管射频消融治疗房颤发展迅速，术式不断推陈出新，现基本以两种术式为主，即节段性肺静脉电隔离（SPVI）和环肺静脉消融（CAPV）。这两种方法都以静脉为靶点，后者的成功率相对较高，所以更受青睐。从现有的研究看，达到肺静脉-心房的完全电隔离对于阵发性房颤即可取得较好的效果，不论SPVI还是CAPV，其总体有效率均可达90%左右。对于持续性和永久性房颤，仅仅隔离肺静脉是不够的，心房基质在房颤的维持中已经起主要作用，所以对心房，包括右心房内的特殊结构如界塉等部位的干预应当加强。 其方法是CAPV扩展术式，即在CAPV的基础上加做心房消融径线。目前常用的径线有左心房顶部径线、二尖瓣峡部径线、右心房峡部径线等，美国心律学会、欧洲心律学会、欧洲心律失常学会（HRS/EHRA/ECAS）2007经导管和手术消融治疗房颤的专家共识认为，对于持续性和永久性房颤，前两条径线可以常规应用，后一条径线则只对合并峡部依赖性房颤的患者适用。 总之，从现有的治疗手段看，对于阵发性房颤，经导管射频消融是较为理想的选择，一方面成功率较高，另一方面避免了阵发性房颤演化为持续性房颤，可使患者获得长期的益处。 3 房颤的抗凝治疗 心房颤动（简称房颤）导致血栓栓塞的发生率为3%～8%，其中以脑卒中的临床危害最为严重，对患者的生活质量影响最为显著。我国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查资料显示，房颤脑卒中的发生率为17.5%。 由于房颤患者血栓栓塞风险明显升高，因此除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤（包括阵发性、持续性或永久性房颤）患者均应接受抗栓治疗。然而，选择何种抗栓药物及如何确定抗栓治疗的强度，与房颤患者自身血栓栓塞事件风险高低有着密切关系，目前通常采用2006年ACC/AHA/ESC更新的房颤指南中制定的分层标准。 当前常用的抗栓药物有华法林、阿司匹林和氯吡格雷等。即使氯吡格雷与阿司匹林合用，其预防脑卒中的作用也明显差于华法林。华法林在房颤抗凝治疗中的有效窗是国际标准化比（INR）2.0～3.0，INR＜2.0时抗凝不足，＞3.0时又增加出血并发症风险。研究显示抗凝出血的独立危险因素为年龄＞75岁、收缩压≥160mmHg、血肝酐升高、INR＞3.0。INR＞3.0是最强的预测因素。华法林的抗凝作用易受机体及外界因素的影响，个体差异大，应用过程中应严密监测INR，避免抗凝不足或过度。华法林的起始剂量为2.5～3.0mg/日，起效时间2～4天，5～7天达高峰。在开始治疗应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，稳定后每月复查1次。华法林剂量每次增减幅度一般在1.5mg/日以内，剂量调整后需重新监测INR。INR＜5.0，临床上无明显出血，可将华法林减量或停服1～2次。INR＞9.0而临床上无明显出血，或因急诊手术和拔牙而需要快速降低INR时，可口服2～5mg的维生素K1使INR在24小时内降低。对于严重出血或INR＞20时，可根据情况应用维生素K110mg，新鲜血浆和凝酶原浓缩物缓慢静脉滴注，每12小时可重复静脉应用维生素K1。参考文献 [1]Hersi A,WyseDG.Management Of atrial Fibr,Ⅱ ation.Currprobl Cardiol,30:175-233. [2]Clel JG,ColettApAbde Ⅱ ah.AT,et al.Clinical trials update from the American Heart Association 2007：CORONA，KethinQ,MASCOA,AFCHF,HART,MASTEK,POISE and Setem ce Ⅱ therapy.EUr Heart Fai Iure,2008,10:102-108. [3]黄从新.不能忽视心房颤动的右心房起源.中国心脏起搏与电生理杂志，2007，21（2）：95-96. [4]CaIKinsH,BrugadaJ,Packer DL,et al.HRS/EHRA/EcAS Expert consensus Statement on catheter and surgical abIation of atrial Fibrillation:recommendations for personnel policy,procedures and follow-up HeartRhythm,2007,4:816-861.
冠心病合并房颤患者抗栓管理共识发布，6个问题划重点冠心病与房颤合并存在临床中并不少见。冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关心的话题。近日，《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》发布，以解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题。 ACS和/或PCI合并房颤，PCI术中如何使用抗栓药物？ 图1 心房颤动患者PCI术中抗栓策略 1.抗血小板 所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量为75~100 mg/d。
在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。 2.抗凝 维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，术前通常无需停用VKA，但需查INR。术中监测活化凝血时间（ACT），采用低剂量（30~50 U/kg）普通肝素治疗，维持ACT≥225 s。 NOAC：对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。而择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12~24 h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。PCI 术后早期，如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。 ACS和/或PCI术后房颤患者，抗栓药物如何选择？ PCI围术期需在双联抗栓治疗基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院。对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。 推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗，大多数患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗，继续给予卒中预防剂量的OAC。具有抗凝指征的房颤患者如无禁忌证，应终生持续抗凝治疗。
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理 【中国专家共识】 摘要 冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。 冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%［1］，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%［2, 3, 4］。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件［5］。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险［6］。冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。近年来，欧洲［7, 8, 9］及北美［6, 10, 11］相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第
冠心病合并心房颤动病例讨论 【一般资料】患者，男性，57岁， 【主诉】因"活动时胸痛1年"于2013年08月15日入院。 【现病史】患者1年前爬山时感胸骨后压榨性疼痛，休息5分钟后自行缓解，此后症状反复发作，均与体力活动有关，性质同前，持续数分钟可缓解，曾于外院行平板运动试验（+），给予阿司匹林、氯吡格雷（clopidogrel）、美托洛尔（metoprolol）和硝酸酯类药物治疗，症状缓解不明显，仍有胸痛反复发作。 【既往史】有心房颤动病史5年，最初为阵发性，大约8个月前转为持续，未接受规范诊治。脑梗死史8个月，服用阿司匹林，无明显后遗症。有"十二指肠球部溃疡"病史10余年，已愈。有长期大量吸烟史（12支/天×30年），已戒烟1年。 【入院查体】 T36.2℃，P70次/分，R19次/分，BP105/80mmHg,神智清楚，颈静脉无明显充盈，肝-颈静脉回流征（-），颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率约78次/分，房颤律，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢不肿。神经系统查体未见阳性体征。 【辅助检查】实验室检查：血常规、尿常规、大便常规及潜血均未见异常，总胆红素38.18μmol/L,直接胆红素7.47μmol/L,尿酸（UA） 473.2μmol/L,血糖（Glu）6.32mmol/L,三酰甘油1.92mmol/L,氨基末端B 型利钠肽（NT-proBNP）456.7pg/ml,其余化验检查均未见异常。心电图：心房颤动，心室率约78次/分（图1）。图1入院时心电图超声心动图：双房增大；二尖瓣反流（轻度）；三尖瓣反流（轻度），左心房（LA）43mm×40mm×50mm,左室舒张末径（LVEDd）51mm,左心室射血分数（EF）53%. 【初步诊断】入院诊断：①冠心病，稳定型心绞痛；②心律失常，持续性心房颤动；③陈旧性脑梗死；④十二指肠球部溃疡。 【治疗】患者入院后，给予双联抗血小板药物、抗心肌缺血治疗，完善相关检查后，行冠状动脉造影示前降支中段于第一对角支发出部位约80%~90%狭窄（图2），在边支导丝保护下于病变部位置入 Partner2.75×18mm药物洗脱支架一枚（图3）。出院带药：阿司匹林
中国心房颤动流行病学现状 心房颤动（本文以下简称房颤）作为一个古老的心律失常，最早发现于1909年[1]。国外资料显示，在一般人群中，房颤的患病率在1％左右，而且随年龄的增加而显著增高[2]。时至21世纪的今天，全球范围内房颤的发病率也在日趋上升，这可能是因为医疗手段的进步使许多本来致命性的疾病现在得以存活，全人类平均寿命的增加造成社会人口老龄化严重，老年人口比例增加，而且，冠心病、心力衰竭和高血压等慢性疾病的状态也都可能增加房颤的发生[3，4]。著名心脏病学专家Braunwald这样说道：时至今日，房颤已经是一种患病率日趋增高的“流行病”[5]。房颤对于人群死亡率的影响显著，而且可能出现众多并发症，尤其是脑卒中和心力衰竭，再加上房颤的住院率与日俱增，以及房颤的致残率增加，都将显著增加社会经济负担，可以认为，房颤已经日益成为一个威胁整个人类的疾病。 中国是一个拥有13亿人口的大国，拥有自己的房颤流行病学资料对制定房颤的整体控制方案至关重要，由胡大一等牵头的首次大规模中国房颤流行病学研究已经于2003年底完成，并于2004年初将部分统计结果公开发表[12]。现将资料汇报如下： 本次研究对14个自然人群的29079人进行了调查，其中房颤患病人数为224人．房颤患病率为0.77％，根据中国1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61％。其中房颤患病率按年龄
和性别分组见表40-1。其中各年龄组之间比较P＜0.001，男性人群房颤患病率高于女性（0.9％VS0.7％，P=0.013）。 表40－1 中国性别年龄别房颤患病率 男性女性合计 年龄组 n N % n N % n N % 30—0 1904 0 0 2640 0 0 4544 0 40—10 3684 0.27 8 4395 0.18 18 8079 0.2 50—19 3819 0.50 24 4347 0.55 43 8166 0.5 60—41 2843 1.44 34 3037 1.12 75 5880 1.3 70—41 1149 3.57 25 967 2.59 66 2116 3.1 80—12 159 7.55 10 135 7.41 22 294 7.5 合计123 13558 0.91 101 15521 0.65 224 29079 0.77 注：n为各房颤患病人数，N为调查人数，%为在该年龄组中的患病率 房颤患病率按病因分类，结合年龄分组结果如表40-2，按发病时间分类结果如表40-3。结果显示，非瓣膜型房颤患病率明显高于瓣膜型房颤和孤立性房颤（P＜0.01），持续性房颤患病率显著高于阵发性房颤（P=0.03）。在所有房颤病人中，瓣膜型，非瓣膜型，和孤立性房颤所占比例分别为，12.9%，65.2%。和21.9%。 表40-2 中国房颤患病率病因分类及年龄分组情况 年龄瓣膜型非瓣膜型孤立性合计
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 心房颤动指南中抗栓治疗的解读 心房颤动指南中抗栓治疗的解读心房颤动指南中抗栓治疗的解读大连医科大学附属第一医院作者： 杨延宗心房颤动是最常见的心律失常，在我国，房颤的发病率已接近 8[1]。 其中， 80 岁以上人群房颤发病率可高达 10%[2]。 房颤的主要危害之一为脑卒中， 15%的缺血性卒中可能与房颤有关[3] 。 基于此，近年的房颤规范化治疗指南也更重视整合大规模临床试验的结果，将血栓栓塞的预防作为房颤治疗的重点内容。 BR 国外目前关于房颤抗栓治疗的指南主要来源于两项： ACCP（美国胸科医师协会）指南和 ACC/AHA/ESC（美国心脏病学学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会）指南。 2019 年上述两项机构分别公布了各自的抗栓治疗指南， 2004 年 ACCP 更新了部分指南内容[4]， 2006 年 8 月 ACC/AHA/ESC 公布了最新的房颤抗栓治疗建议[5] 。 同年，国内专家也合力推出了《心房颤动： 目前的认识和治疗建议》，其中对房颤的抗栓治疗也有较为详尽的阐释[5]。 纵观新近推出的指南，不难看出： 指南在抗栓治疗指征的确认、卒中危险人群的区分、抗栓治疗 1/ 13
方案的选择、老年患者抗栓治疗策略及抗凝目标值的界定等几个方面的认识更趋于严谨，下面，本文就新指南中抗栓治疗的策略趋势及动态调整作下述简要分析。 一、高度强调抗栓治疗的重要性从已经公布的治疗指南可以看出，指南均高度强调房颤患者抗栓治疗的重要性。 2006 年ACC/AHA/ESC 指南明确提出： 除孤立性房颤和有禁忌证外, 所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。 关于具体抗栓治疗的选择，指南中进一步强调以卒中的危险分层作为分级治疗的标准。 二、抗栓治疗采取分层管理的原则 ACC/AHA/ESC 的最新版房颤治疗指南中，首次根据栓塞发生的风险程度不同，将血栓栓塞的危险因素进一步划分为高、中、低危三层： 其中高危因素为血栓栓塞病史，二尖瓣狭窄和人工瓣膜置换；中危因素包括年龄75 岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受损（射血分数35%或缩短指数lt; 25%）、糖尿病；低危因素包括年龄 65-75 岁、女性、冠心病[5]。 从中不难看出： 对于非瓣膜病性房颤患者而言，栓塞史是最为重要的卒中危险因子，冠心病不再作为卒中的高危因子。 不同房颤患者根据危险分层的不同，应采取不同的抗栓治疗策略。
《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》（2020）要点 冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%～30%。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险。冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。 缺血和出血风险评估 一、血栓栓塞/卒中风险 血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2VASc 评分（表2）进行血栓栓塞风险评估。 关于冠心病合并NVAF患者抗凝治疗的推荐： （1）CHA2DS2VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长
期抗凝治疗； （2）对于依从性较好、CHA2DS2VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗； （3）CHA2DS2VASc评分为0分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。目前认为，阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层；心房扑动的抗凝原则与房颤相同。瓣膜性房颤具有明确抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。 二、缺血/血栓形成风险（表3） 心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。既往有ACS 病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用。高龄、糖尿病、慢性肾脏病（肌酐清除率15～59ml/min）、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。可采用SYNTAX、SYNTAX（表4）或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。 三、出血风险
2020版《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点解 读(最全版) 摘要 6月11日上午，在2020东北心血管病线上论坛上，由中华医学会心血管病学分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》（共识）正式发布。该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，着眼于解决不同类型冠心病合并心房颤动（房颤）患者抗栓治疗临床实践中的问题，是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的文件，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。 共识发布会由北部战区总医院李毅教授主持，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授发表致辞。西安交通大学附属第一医院袁祖贻教授、北部战区总医院王祖禄教授、大连医科大学附属第二医院曲鹏教授三位参与共识撰写的专家委员会成员先后围绕共识制定的背景与价值、循证依据荟萃以及共识要点进行了报告。 6月11日上午，在2020东北心血管病线上论坛上，由中华医学会心血管病学分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》（共识）正式发布。该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，着眼于解决不同类型冠心病合并心房颤动（房颤）患者抗栓治疗临床实践中的问题，是我国首部致力于解决不同类型冠
心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的文件，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。 共识发布会由北部战区总医院李毅教授主持，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授发表致辞。西安交通大学附属第一医院袁祖贻教授、北部战区总医院王祖禄教授、大连医科大学附属第二医院曲鹏教授三位参与共识撰写的专家委员会成员先后围绕共识制定的背景与价值、循证依据荟萃以及共识要点进行了报告。 背景与特点 国内外流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，而房颤合并冠心病的比例更高，达到了20%～30%。当房颤与冠心病合并存在时，显著增加不良预后风险；稳定性冠心病或急性冠状动脉综合征（ACS）患者合并房颤，均会显著增加长期死亡风险。而冠心病合并房颤患者如何优化抗栓治疗是临床工作中的重点。在此背景下，制定《冠心病合并心房颤动抗栓管理中国专家共识》具有重要的临床价值，为该类患者的抗栓管理，提供了指导意见。 相比其他指南，该共识具有三大特点：（1）内容更全面。既包括ACS 合并房颤，也涵盖了欧美共识中未涵盖的稳定性冠心病合并房颤人群。此外，共识还涵盖了非心脏外科手术围术期、冠状动脉旁路移植术围术期、房颤导管消融围术期、高龄、肾功能不全、胃肠道疾病、瓣膜性房颤及抗凝药物之间转换等特殊情况。
冠心病合并心房颤动研究进展 1、冠心病与心房颤动的关系 1.1 流行病学 冠心病（coronary artery disease，CAD）是最常见的心血管疾病[1]，同时心房颤动（atrial fibrillation，AF）为最常见的心律失常[2]。临床上，CAD与AF存在紧密的相关性，CAD患者的多种相关的电活动异常并发症已被认证，其中AF为最常见，CAD合并AF，包括已有持续性或阵发性房颤以及新发房颤（NOAF）的发生率均不断增加，目前研究证实20%-30%的AF患者合并CAD[3]，其中5-15%的AF患者需同时接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）[2]。房颤在一般人群中的发病率为2%，随着人口老龄化，其发病率不断增加，由小于60岁人群的1%上升至>80岁人群的1/3[2]，而CAD患者中AF的患病率约为0.2%-5%，其中心肌梗死患者患病率更高，AF在心肌梗死中的发病率为6%-21%[4]。AF临床重要性在于其增加了CAD患者卒中风险、降低心脏功能、增加死亡率。已证实合并AF可使全人群死亡率增加1.5至2倍[5]。而NOAF的急性冠脉综合征（ACS）患者在住院期间死亡风险则较无NOAF者增加了3倍[4]。
1.2 相互促进、互为因果 AF的患病率与年龄呈正相关，而CAD同样也在老年患者中更为流行，由于血流动力学或代谢应激引起的心房或动脉壁的长期损伤是其共同潜 在的背景机制。与正常窦性心律患者相比AF患者更常并发冠心病，而冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者更常并发AF，且NOAF为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者常见并发症。CAD与AF有共同的危险因素，包括年龄、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、呼吸睡眠暂停综合征、肥胖和吸烟，此外，炎症在两种疾病中都起着重要的作用，可促进血栓前状态，最终导致心肌梗死[5-7]。同时CAD可作为AF的主要危险因素之一，在急性心肌梗死（AMI）时尤其是第一个小时内，常诱发NOAF[8]，AMI 并发AF的机制尚不完全清楚，可能原因首先源于缺血，尤其是心房分支动脉缺血，右冠状动脉近端的严重和在心房分支发出前的回旋支病变增加AF的可能性，以及高心房压力、自主神经系统改变引发心房结构和功能的重建，通常会引发严重血流动力学功能障碍，并被证实为AMI的死亡率的独立预测因素；其次晚期进展为心力衰竭，左心室舒张末压增加及左房压力和容积负荷增加可诱发AF。心肌细胞死亡和心房瘢痕等所介导的纤维化，为心律失常发生与维持的基础因素。Motloch L等研究证实AF 与CAD患者的冠脉狭窄的解剖分布无关，但合并房颤者冠脉病变更为严重[9]，同样Ibrahim Rencuzogullari MD等研究也证实了新发房颤患者