OHS表06C.15-01（0/C）
许可性受限空间进入许可证
?受限空间编号：____________________________ 所处位置：______________________________ ?申请部门：____________________________ 申请日期：_____________________________ ?进入承包商（如是承包商施工填写）：______________________________________________________________________ ?申请有效期限: ___________________________________（视工作任务及风险评估情况确定）
?进入目的及工作任务描述：______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ?潜在危险源：□中毒窒息□机械伤害□淹没□火灾/爆炸□火灾/爆炸□其他
?潜在危险源描述（对潜在危险源进行具体分析）：
_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ?使用的通风设备(如果需要)：
____________________________________________________________________________________________?是否需要进行空气测试：□是（选择此项请填写测试数据）□否
?是否需要实时监控设备？是___ 否____
?可接受的进入条件：
________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ?入口是否有防护护栏？是___ 否___
?危险源隔离/控制的方法：□清除□固定□通风□冲洗
?是否需要能源锁定？是___ 否___
?必需的防护/救援设备：□通风设备□自动供气系统□三角架□呼吸面罩□全身安全带
□其他____________________________________
?使用的沟通程序/设备：__________________________________________________________
注：此表作业时张贴在入口，制造部环境与健康安全科、受限空间所属区域、实施部门各保留一份。