病毒性脑炎案例分析
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
病毒性脑炎的暴发调查处理
学习目的：1、掌握不明原因疾病暴发流行病学调查方法
2、掌握暴发调查中的基本原则和要素
3、熟悉常用的流行病学方法在暴发调查中的应用
4、实验室检测在暴发中的作用
5、如何开展有针对性的预防控制措施
培训时间：3.5小时
培训方法：讲解、讨论、实际操作。
第一部分病例发现与报告
教学建议：阅读和讨论，时间1小时。教员从基本的信息开始，引导学员逐步深入讨论。
2009年7月20日，某省卫生厅接到所属某市卫生局报告，内容如下：
省卫生厅：
自2009年6月18日以来。我市某县青原镇前进村、庆东村、兴东村、本北村四个屯陆续出现病毒性脑炎病例，发病年龄以13-14岁为主，并呈现逐渐增加趋势，截至7月18日，四个村共累计报告发病27人。其中确诊病例24人（脑脊液检查确诊17人，临床确诊8人），疑似病例3人。7月15日县卫生局接到报告后高度重视此次突发事件，向县领导汇报有关情况的同时紧急启动“宝清县突发公共卫生事件应急预案”。迅速成立由我县临床学、流行病学等专家组成的“事件调查小组”，对该事件进行调查，经调查核实。此次事件为：“青原镇局部地区病毒性脑膜炎暴发”。爆发原因不明。恳请省市专家查明我县青原镇病毒性脑炎暴发原因，提出控制措施，以有效控制我市某县青原镇病毒性脑炎疫情发展。
附1：《某县清原镇“病毒性脑炎”暴发的初步调查报告》
某市卫生局
二00九年七月二十日
关于某县青原镇病毒性脑炎暴发的初步调查报告
（某县疾病预防控制中心2009年7月18日）
2009年7月15日上午，县疾控中心接到青原镇卫生院电话报告：“该镇前进村、庆东村、兴东村、本北村近一段时间，有27人先后出现发热、头痛、恶心等症状病人，经2级以上医院诊断为病毒性脑炎病例”，接到报告后疾控中心立即赶往现场核实相关情况，现将对此次事件的调查情况报告如下：
一、发病村概况
青原镇共22个自然村，总人口数为28000人，0-15周岁人口数为4210人，此次暴发集中在青原镇前进村、庆东村、兴东村和本北村4个村屯，其中前进村人口998人、兴东村人口3320人，庆东村人口1180人，本北村人口2600人，4个村0-15岁人群人口数为1100人，病例集中的3-14岁人群人口数为1041人，均为农业人口。4个村屯均位于我县东北部平原地区，环境卫生状况良好。兴东村、前进村、庆东村三个村屯距离较近（每个村屯相距大约为1500米左右）。除庆东村水源为自来水外，其余饮用水水源均为自家压把浅井。发病的4个村屯家庭厕所均为室外坑式厕所。发病村西侧有河流过（本北村离河较远），东侧为宝清镇－青原镇通乡公路，6月18日-7月17日该镇天气以阴雨天为主。
二、发病经过
自2009年6月18日该镇前进村出现首例确诊病例以来，前进村、庆东村、兴东村、本北村四个村屯陆续出现发热、头痛、恶心、呕吐等病毒性脑炎症状病例，发病年龄以3－14岁为主，并呈逐渐增加趋势，截止7月18日，四个村共累计报告发病27人。其中确诊病例24人（脑脊液检查确诊17人，临床确诊8人），疑似病例3人，已治愈出院7人，出院病例预后良好无后遗症，其余病例均在治疗当中，治疗效果明显。
三、临床表现
27 例病例的主要症状、体征以发热(100%)、头痛(100％)、和恶心为主，部分病例有呕吐现象、少数病例咽痛或咽红，无咳嗽、打喷嚏、流鼻涕症状。佳木斯医学院附属医院和农垦红兴隆中心医院共对 17例病毒性脑炎临床诊断病人进行脑脊液“常规检查”和“生
化检查”，结果支持病毒性脑炎。
四、流行病学调查情况
病毒性脑炎发病“三间分布”情况见表一、表二、表三（包括2例疑似病例）。
青原镇病毒性脑炎发病时间分布（表1）
发病日期 6.18 6.24 6.28 7.1 7.2 7.4 7.5 7.7 7.8 7.9 7.11 7.12 7.13 7.16 7.17
发病人数 1 1 1 1 1 2 1 1 5 3 3 2 2 1 1
青原镇病毒性脑炎发病人年龄分布（表2）
发病年龄 3 5 6 9 11 12 13 14 15 16 17 25
发病人数 2 1 2 3 1 5 4 3 1 1 2 1
青原镇病毒性脑炎发病地区分布（表3）
发病地区前进村兴东村庆东村本北村
发病人数 9 10 6 1
五、初步调查结果
根据患者临床表现、病人脑脊液“常规检查”和“生化检查”结果以及流行病学调查分析认为此次事件为：“青原镇局部地区病毒性脑膜炎暴发”，暴发原因不明。恳请省市专家查明暴发原因，为我县下一步防控提供依据。
六、目前采取的措施
1.及时掌握疫情信息，加强前进村发热病例的监测和可疑病例的排查，及时发现，及时报告，及时诊断、及时处理。
2.对可疑病例实行日报告，0报告制度
3.加强消毒隔离及日常通风工作，患者痊愈后在家隔离7日，患者用过的物品及排泄物等及时进行消毒。
4.大力开展爱国卫生运动，与社会主义新农村建设相结合，进一步加大农村环境卫生的整治力度，对家庭厕所定期进行消毒处
理。垃圾无害化处理，保持环境卫生，消除蚊蝇滋生地。
5.采取多种形式开展健康教育，宣传夏秋季肠道疾病和呼吸道疾病防治知识和病毒性脑炎的基本特点，提高群众的自我防护意识和能力。注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯，勤洗手。加强体育锻炼增强抵抗能力。
6、加强医务人员病毒性脑炎防治知识培训。强化对医疗机构内肠道门诊、急诊科、儿科、神经科等医务人员以及疾病预防控制机构内专业人员的技能培训。
7. 加强对医院儿科、内科和肠道门诊就诊病例的主动监测，密切关注疫情动态。
8、做好病毒性脑炎患者的医疗救治工作。严格按照病毒性脑炎治疗方案积极进行治疗，对急危重患者及时进行会诊，确保无死亡病例发生。对收治的患者实行相对隔离，对病房地面、空气定期进行消毒。
附2：病毒性脑炎的资料
病因：80%以上的病毒性脑炎是由肠道病毒引起的（柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒）其次为虫媒病毒（乙型脑炎病毒）、腮腺炎病毒和疱疹病毒。
发病机制：病毒自呼吸道、胃肠道或经昆虫叮咬人体，在淋巴系统繁殖后，通过血液循环感染到达各种脏器，在入侵神经系统之前，机体可有发热等全身症状；病毒可迅速繁殖，直接破坏神经系统，神经组织对病毒抗原的剧烈反应导致的脱髓鞘病变。
临床症状：病毒性脑炎是由各种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。病情轻重不等，轻者可自行缓解，危重者可呈急进性过程，导致死亡后遗症。病前1一3周有上呼吸道及胃肠道感染史，接触动物或昆虫叮咬史。主要症状为：发热、恶心、呕吐，表情淡漠、嗜睡、意识障碍等，重症神志不清，昏迷、肢体出现功能障碍。
省卫生厅接到报告后，立即指示省疾病控制中心前往该地调查处理，重点是查找暴发原因并确定该起事件是否构成突发公共卫生事件。
问题1 省疾病控制中心接到指示报告后应该怎么做？
2009年7月20日12时，接到卫生厅领导指示派出专家组赴宝清县青原镇开展“病毒性脑炎聚集性病例”调查处理的任务后，省疾病控制中心领导高度重视，立即成立专家组，专家组马上进行准备，首先电话联系当地进行采样。同时收集有关病毒性脑炎资料，携带笔记本电脑、采样器材等于当日14时30分一行5人驱车紧急赶往宝清县。当晚22时抵达宝清。21日上午，听取了某
市CDC和县CDC对青原镇前进村、兴东村、庆东村“脑炎”发病情况的介绍后，专家组做好相应准备后冒着大雨立即到现场开展调查处理工作。
问题2 你是否认为这是一起暴发？到达现场后该如何开展工作？
省疾病控制中心专家组调查走访了青原镇前进村、兴东村、庆东村的3个村卫生所，对村里已经出院的“脑炎”病例和有发热、头痛、恶心或伴呕吐症状的患者进行了入户式的个案调查。调查走访了宝清县医院儿科；农垦红兴隆中心医院儿科、神经内科、预防保健科、病案室；佳木斯医学院附属第一医院儿科、病案室。分别与3家医院的科领导和医生进行了座谈，认真审核了住院和出院病人的病历；查阅对比了该院去年同期脑炎病人与今年同期脑炎病人收治情况；对住院的“脑炎”病人进行了个案调查。省疾病控制中心专家组对3个医院5天内住院的“脑炎”病人和有发热、头痛、恶心或伴呕吐症状的患者采集了大量的血样和咽拭子样本。回去后进行病原学检测。
经过调查核实，从6月18日，到7月22日，宝清县青原镇前进村、兴东村、庆东村在农垦红兴隆中心医院儿科、神经内科；佳木斯医学院附属第一医院儿科确诊为“病毒性脑炎的病人共有27人”。其中:佳木斯医学院附属第一医院儿科确诊18例；农垦红兴隆中心医院确诊6例；宝清县医院确诊6例，27例病人做了腰穿刺脑脊液检查。目前出院16人，住院11人。
核实诊断情况：
经调查核实27例病人是由佳木斯医学院附属第一医院、红兴隆中心医院确诊为病毒性脑炎。诊断依据主要是发热，（典型患者有高热39.4℃）头痛、恶心或伴呕吐症状。少数典型病历有颈项强直、抽搐等症状和体征，腰穿行脑脊液检查，细胞计数和生化阳性并伴脑压增高。大部份病人的诊断依据只有发热、头痛、恶心或伴呕吐临床症状，脑脊液检查等辅助检查指标正常。
本次发病的患者年龄大多在9至14岁之间，症状较轻。临床诊断病毒性脑炎典型病例依据较充分，但多数病例诊断依据不足。
治疗情况：
全部病人在经抗病毒、用激素等对症治疗后症状减轻，治疗效果明显，大多1—2周后治愈出院，无后遗症。
第二部分现场流行病学调查
教学建议：以分组讨论为主，教员可根据第一部分教学中学员的思路对教学进行调整，把相关问题展开，最后点评总结。时间
1.5小时。
省疾控中心专家组在前进村、兴东村 、庆东村进行回顾性调查时发现在当地一个月内出现有发热、头痛、恶心或伴呕吐症状的病例。建立病例定义为：15岁以下，一个月内，有发热、头痛、恶心或呕吐症状。然后对3个村进行病例搜索，搜索到符合病例定义的共有48人。分别是前进村18人、兴东村17人 、庆东村13人。目前这48人大部分经当地村卫生所治疗已经痊愈。
问题3 通过现场调查，提出你核实诊断的意见，并对是否构成突发公共卫生事件提出自己的看法？（要点：非法定报告传染病的诊断标准及核实诊断中应该注意的问题？突发公共卫生事件的分级标准？还有建立病例定义之后主动搜索结果的流行病学意义？样品采集的对象和技术要求？） 专家组对现场描述性流行病学调查情况 （一）时间分布
从宝清县青原镇脑炎确诊病例的时间分布图上可以清晰的看出发病从6月18日开始，7月初开始上升，7月8日至11日达高峰，7月16日开始呈下降趋势。 （二）人群分布
图1 宝清县青原镇病毒性脑炎发病时间分布
通过对人群分布的描述，可以显著性的发现确诊病人中主要以9岁到14岁学生为主。学龄儿童是高危人群。
1234
5
63岁4岁5岁6岁7岁8岁9岁10岁11岁12岁13岁14岁15岁16岁17岁
年 龄
病
例数
图2 宝清县青原镇病毒性脑炎发病年龄分布
（三）地区分布
地区分布发病人群主要在青原镇的前进村、兴东村 、庆东村。三个村的发病情况没有显著性的差异。
8
9
6
兴东村
前进村庆东村
图3 宝青县青原镇病毒性脑炎发病地区分布
通过对三间分布的描述性流行病学分析，时间分布和人群分布有流行病学意义。因此，专家组又简单设计了有针对性的
调查表开展对照调查。结果显示在该地的学校放假后病例数明显下降，同时调查组在前进村的病例对照发现有4个确诊病例是同一个学校同一个班。因学校已放假，无法进行深入调查。该地气象资料显示，近一个月来气候低温多雨。
问题4 通过描述性流行病学的分析，你有那些结论和看法？假设是什么？传播途径有那些？采集的样品做那些病原学的检测？ 省疾控中心专家组调查后认为：在前进村、兴东村 、庆东村，一个月内出现了较多发热、头痛、恶心或呕吐的聚集性病例，
1234病例数
6月18日
6月19日
6月20日
6月21日
6月22日
6月23日
6月24日
6月25日
6月26日
6月27日
6月28日
6月29日
6月30日
7月1日
7月2日
7月3日
7月4日
7月5日
7月6日
7月7日
7月8日
7月9日
7月10日
7月11日
7月12日
7月13日
7月14日
7月15日
7月16日
7月17日
日 期
目前发病情况稳定有下降趋势。病原微生物目前暂不明确，（已采集大量样本，待省疾病控制中心病毒所检测后确定）传播途径初步考虑是呼吸道、消化道和生活接触、蚊虫媒介多种途径传播。
第三部分分析流行病学
教学建议：本案例专家组只是撰写了现场暴发调查初始报告，没有开展分析流行病学研究，因此，教员重点是引导学生结合本案例，如何展开分析性流行病学调查思路进行讨论？并从理论上进行推演。
时间30分钟。
问题 5 根据描述性流行病学提出的假设，如何制定本次疫情暴露危险因素的调查方案？如何设计个案调查表？怎样进行卫生统计学的处理和资料分析？
第四部分暴发疫情控制与综合评价
教学建议：以讲解为主，教员给学员分析暴发控制的过程和结果，引发学员对事件的思考和反思。时间30分钟
专家组提出采取的预防控制措施
1、加强疾病监测工作
要加强对全县的疾病监测工作，提高监测的敏感性。要对青原镇的前进村、兴东村、庆东村有针对性的开展哨点监测，主动搜索病例，做到早报告、早诊断、早治疗。
2、采取动态的有针对性干预措施
对青原镇的前进村、兴东村、庆东村出现聚集性病例的实际情况，采取居家观察治疗、通风、消毒、环境整治等。
3、把健康教育宣传工作落实到位
实践证明，认真开展形式多样、行之有效的健康宣传教育工作是最经济、最便捷、最科学的干预措施。经调查，当地农民喝生水、饭前便后不洗手等现象普遍，放假后各村学生探亲访友活动频繁。开展健康教育宣传工作是当务之急。
4、做好采样工作
省疾病控制中心准备结合流感的监测工作，对前进村、兴东村、庆东村的病例进行病原学监测，需要某县疾病预防控制中心备好采样物品，随时按要求采集新发病例样本，配合省疾病控制中心完成病原学监测工作。
5、加强县医院儿科的院内感染防控工作
经过现场调查，县医院儿科的消毒、隔离措施存在很多隐患，请卫生局加强对宝清县医院的医疗工作管理，避免出现患者在院内交叉感染。
建议
1、建议省卫生厅组织省级医疗专家组，对当地医院诊断的“病毒性脑炎”病例进行会诊，确定病毒性脑炎的临床诊断标准。
2、由省级医疗专家组指导当地制定一个可操作性的治疗方案。指导各级医疗机构分类分级救治。
3、省疾病控制中心的检测结果出来后会及时通报给有关部门，为临床诊断、治疗提供科学依据。
问题 6 你认为专家组提出的控制措施是否完善？针对本次疫情你认为还有什么补充措施和建议？如何撰写现场暴发调查的初始报告，请你列出初始报告的书写提纲？
答案：
问题1：
一、组织人员准备：
领导组：召集相关人员并介绍此次疫情的基本情况。
专家组：沟通协调人员、流调人员、检验人员、消毒、虫媒专家、宣教、后勤、临床专家。
二、仪器设备：
交通设备、通讯设备、笔记本电脑、无线上网设备、照相、录音、GPS定位、流调箱、采样器材、样品运输设备、驱虫药剂、蚊帐、防护用品。
三、知识储备：收集各种相关（病毒性脑炎）的文献、资料
问题2：
1、经核实诊断后确定此次是一起爆发疫情
时间：6月18日-7月22日
地点：宝清县青原镇前进、兴东、庆东、本北村（4村相连）
人群：病例年龄主要集中9-14岁，以学生为主
相似临床表现、其中17例具有实验室检查结果（脑脊液）结果支持病毒性脑炎。
1个月内，青原镇前进、兴东、庆东、本北村4村出现不明原因病毒性脑炎病例27例。
2、市县疾控听取汇报后，到医疗机构和病例所在地进行调查并收集症状体征、实验室检
查等相关资料、填写个案调、对病例居住及活动环境进行调查，对报告病例采样：、血液、咽式子及脑脊液（只采住院病例），了解病例的三间分布，结合收集的资料提出初步控制措施。
问题3：
建立病例定义：
疑似病例：6月18日以来，宝清县青原镇4村，25岁以下出现发热≥38摄氏度、头痛和伴有恶心或呕吐症状之一者。
临床病例：疑似病例+实验室脑脊液常规检查和生化检查支持病毒性脑炎者。
确诊病例：疑似或临床病例+实验室病原学检查结果阳性
1病例定义不要太宽，避免浪费资源。也不能过窄，以免漏掉病例。
2通过核实诊断支持病毒性脑炎的诊断（病例临床表现、实验室检查结果、治疗情况
根据突发公共卫生事件分级标准：在一个县（市）域内发现群体性不名原因疾病定为三级突发公共卫生事件。
3为了做描述流行病学分析，提出假设。
4采样：
（1）对象：所有疑似病例的采血样，临床病例采集咽拭子，其中重症住院病例采集脑脊液；
技术要求：规范操作、规范保存（防止样品污染）、规范运输、做好个人防护。
（2）17岁以下，部分未发病人群血样。
问题4
1、结论和看法：资料信息不能确定确切的传染源和传播途径，仅能初步确定易感人群为青
少年儿童。致病因素。病例集中在3个村。可能与学校有流行病学关联
2、假设：病毒性脑炎传播途径
肠道传播：
呼吸道飞沫：
虫媒（蚊子）：
3、病原学检测：科萨其、埃可、乙型脑炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒
问题5
一、调查方案：
目的：查明暴露危险因素
方法：病例对照研究
内容：
1、调查病例所在学校、班级、寝室或邻居的人文、环境信息：例如卫生习惯、
饮食、饮水、环境中蚊虫密度、种类。
2、调查当地气候：风向、降水、河流分布情况。
3、重点调查本北村病例，为查明暴露危险因素提供线索。
4、设计病例对照调查表
5、确定病例及对照人群：病例为9岁-14岁疑似病例除去25岁和本北村特殊病例；对照人群：三村病例所在班级所有17岁以下未发病人群。
6、假设暴露危险因素
二、病例对照调查表
1、基本信息
2、临床表现
3、暴露危险因素信息
（1）肠道传播危险因素；饮食、饮水、卫生习惯、
（2）虫媒传播危险因素；蚊虫叮咬史
（3）呼吸道飞沫传播危险因素；病人密切接触史
调查人员签字
受调查人员签字
日期
三、统计学
回顾性调查做病例对照研究，得出各种危险因素的相对危险度OR值，确定哪些暴露因素对疾病的发生有统计学意义。在对有统计学意义的暴露因素进行分层分析。
问题6
增加意见：政府主导、多部门协作、保障经费和人员的调配。
初始调查报告：
题目：2009年7月宝清县青原镇48例病毒性脑炎病例流行病学调查报告
前言：接到报告来源、时间及事件的具体内容；信息上报本级卫生行政部门和上级疾控中心；根据上级指示做好现场流行病学调查准备工作、并以最快的时间赶赴现场调查处置，以达到尽快查明传染源、切断传播途径、保护易感人群的目的，控制此次突发事件进一步扩大，防止类似事件发生，为调查处理类似事件积累经验。
正文：抵达现场的时间；应急处理小分队组成；调查开展情况及调查的具体内容包括：三间分布、当地气候、工作环境、统计学分析、采取初步控制措施等。
初步结论：依据统计学分析结果描述暴露危险因素、实验室病检测结果。
落款：黑骨干一期全体学员
日期：2009年7月27日晚21：24分59秒
一、可能的自身免疫性脑炎的诊断标准 以下三个方面都符合时诊断成立 1.亚急性起病（迅速进展少于3个月）工作记忆缺陷（长期或短期丢失），意识状态改变。 2.意识状态改变定义为：意识能级升高或降低，昏睡，性格改变，或精神症状。 ①发现新的中枢神经系统感染病灶 ②无法解释的癫痫 ③脑脊液细胞数增多（白细胞计数超过5/mm3） ④脑磁共振T2液体衰减反转恢复序列高信号，高度局限于一侧或两侧颞叶(边缘脑炎)或多发性病灶，包括脑白质，灰质，或都有髓鞘脱失，炎症反应。 3.合理排除其他疾病。 二、自身免疫性边缘性脑炎确诊标准 以下四项均符合可诊断 如果不符合第一项标准，确诊只能通过细胞表面抗体检测，树突，或onconeural蛋白检测。 1.亚急性起病（迅速进展少于3个月）工作记忆缺陷、癫痫、或边缘系统相关的精神症状。 2.大脑双侧异常，MRI T2液体衰减反转恢复序列高度局限于内侧颞叶。 脱氧葡萄糖(18F-FDG) PET可用于实现标准。过去5年的研究显示，18F-FDG-PET 成像在表现正常的内侧颞叶的葡萄糖摄取比MRI的敏感性高。 3.至少满足一项： ①脑脊液细胞增多（白细胞计数超过5/mm3） ②EEG提示癫痫和颞叶内侧慢波活动。 4.合理排除其他疾病 三、自身抗体阴性但可能的自身免疫性脑炎的标准 满足全部以下4个标准可诊断 1.急性病程（少于3个月），工作记忆缺失（长期或短期记忆丢失），意识状态改变，或精神症状 2.排除其他自身免疫性脑炎的典型症状（如，典型的边缘脑炎,Bickerstaff脑干脑炎、急性播散性脑脊髓炎） 3.血清和脑脊液中缺乏良好特征性的神经元抗体，至少符合以下两项标准： ①MRI异常，提示自身免疫性脑炎
病毒性脑炎诊疗指南 【概述】 病毒性脑炎是中枢神经系统感染和死亡的主要原因之一。目前有多种病毒感染对中枢神经系统的结构与功能造成严重损害，包括肠道病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、乙脑病毒、巨细胞病毒、HIV等。病毒感染主要累及脑实质，若同时累及脑膜，且脑膜炎的表现较为明显则称为病毒性脑膜脑炎。临床表现为急性起病，感染中毒症状一般不严重，病程相对自限，以不同程度的发热、颅内压增高、意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、弥漫性或局灶性神经体征为主要表现。重症可留下不同程度神经系统后遗症。 【病史要点】 1．流行病学询问当地有无水痘、腮腺炎、麻疹、乙脑、手足口病等流行，有无相关疫苗预防接种史。 2. 前驱感染如单纯疱疹感染时，有无口周疱疹的前驱感染征象。 3．临床表现询问起病缓急，体温高低及热型，意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。病程中有无肢体瘫痪或精神行为异常。
【体检要点】 1、全面的神经系统检查，判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁反射、提睾反射、膝反射等减弱、消失或亢进变化，四肢肌力、肌张力变化，眼球活动与瞳孔变化。呼吸节律变化。球结膜是否水肿。 2、一般体检中注意体温、呼吸、心率，有无皮疹、腮腺肿大、耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。 【辅助检查】 1、血常规病毒感染时外周血象WBC常正常或下降，以淋巴细胞为主，但乙脑病毒感染时血象白细胞总数可达(10~20)×109/L或更高，分类以中性粒细胞为主。 2、脑脊液检查脑脊液中白细胞计数正常或数十成百增高，多以单核细胞为主，蛋白含量正常或轻度增高，糖和氯化物正常。HSV脑炎早期及乙脑早期常以多核细胞为主，HSV感染时脑脊液可有出血性改变。 3、脑电图背景常为弥漫性中高幅慢波活动，或局灶性慢波活动增多；部分患儿可见痫性放电波。 4、头颅影像学脑CT和MRI显示颅内病灶可呈多灶性分布，伴弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎或小脑炎者见脑干、小脑部位病灶。HSV脑炎可见颞叶底部或额叶病变，可呈出血坏死型脑炎，或继发脑梗塞。
病毒性脑炎的临床诊疗及病历分析 首都医科大学宣武医院郭冬梅 病毒进入神经系统及相关组织可以引起炎症性的和非炎症性的改变，我们称之为神经系统的病毒感染。根据病原学中病毒核酸的特点，病毒可以分为 DNA 病毒和 RNA 病毒，能够引起神经系统感染的病毒很多，具有代表性的有 DNA 病毒中的单疱病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒等， RNA 病毒中的常见的有脊髓灰质炎病毒和柯萨奇病毒等等。 病毒性脑炎其发病机制有三种。病毒性脑炎的发病机制为：病毒性脑炎的发病机制为急性病毒脑炎病毒直接经过血流神经轴索或细胞到细胞的传递方式侵犯脑基质，造成脑的炎症。感染后脑炎是由于病毒感染后机体免疫的变化造成静脉周围的神经纤维的脱髓鞘样改变。 病毒进入中枢神经系统，可以引起急性脑炎或脑膜炎综合征，也可形成潜伏状态或者持续性的感染状态，早复发性和慢性转移。 病毒性脑炎临床有一些共同的特点，比如说它的病原都是由病毒感染引起，症状前驱症状都有类似呼吸道感染的症状，也有的可以发热、全身不适等，随着疾病的进展，脑实质受累的症状比较突出，癫痫发作、意识障碍、精神症状、或者肢体的活动功能障碍等等。 在体征上我们可以查到脑炎的病人意识的障碍、肌力及肌张力的改变，椎骨受损害等等，脑适质受损的体征。脑脊液检查，颅内压正常或者可以轻度升高，脑脊液白细胞改变以淋巴细胞为主的白细胞轻到中度增多。脑脊液蛋白可以轻度增高，脑脊液的糖的含量一般正常。这和其他细菌性感染是有区别的。病毒性脑炎的实验室检查，通过血清以及脑脊液的病毒抗体检测，可以有阳性的改变。病毒性脑炎还有一个确诊的依据，就是经过脑活检可以发现非特异性的炎性的改变，而且细胞核内可以出现嗜酸性的包含体，电镜下可以发现细胞内的病毒颗粒，这也是我们确诊的依据。
病毒性脑炎CT和MRI影像诊断分析研究 发表时间：2018-05-30T09:31:04.983Z 来源：《健康世界》2018年6期作者：王海林王庆波（通讯作者）[导读] 分析研究临床病毒性脑炎多样性及影像表现，提高诊断此疾病的准确性。 王海林王庆波（通讯作者） 1中国人民解放军第313医院放射科辽宁葫芦岛 125000； 2.辽宁省葫芦岛市第二人民医院医学影像中心辽宁葫芦岛 125001 摘要：目的：分析研究临床病毒性脑炎多样性及影像表现，提高诊断此疾病的准确性。方法：分别采用CT与MRI对患者进检查，对比检查结果。结果：CT主要有片状低密度范围不等的表现，在额、顶皮质、侧脑室周围白质区及皮质下区比较常见且多发。单侧具有较大发病范围时，占位效应明显。MRI检查结果主要有长T1、T 2信号表现，相对于CT检查，MRI具有更清楚的病变显示，增强扫描病变主要是不存在明显强化。结论：临床诊断应紧密结合CT、MRI影像表现，才能为临床病毒性脑炎的准确诊断提供重要参考依据。关键词：CT 影像；MRI影像；病毒性脑炎 1. 前言 病毒性脑炎散在临床中散在发病，呈现多样化表现，在病毒性脑炎诊断中，CT、MRI是一种重要的辅助检查方法，是诊断病毒性脑炎的一个主要参考依据。所以，对病毒性脑炎的CT、MRI表现的充分认识十分重要。现分析临床中的30例病毒性脑炎有关资料，现将具体情况总结如下。 2. 患者资料 收集病毒性脑炎患者30例，其中有18例男患者，12例女患者。患者年龄在2—51岁之间，主要在30—50岁之间具有较高的发病率。临床中少年儿童患者主要是发热、抽搐，有1例同时伴随肢体障碍。成年患者有15例具有上呼吸道感染史，有4例并发口唇疱疹，就诊时有1例患者表现出经治疗不愈的呕吐、恶心、头痛。5例没有明确病史的患者有4例，主要是精神异常，且具有较长时间的病史，没有得到有效治疗而就诊。自发病至初检时间在1—7周之间，17例患者只实施CT检查；9例患者依次实施CT及MRI检查，间隔1—30天不等；4例患者只实施MRI检查。7例患者采用增强CT扫描，6例患者采用增强MRI扫描。在脑脊液检查中，有25例患者呈现不同程度的蛋白及白细胞含量增高，临床将结脑、化脑及脑梗塞等疾病排除，有5例患者治疗2个月后采用CT平扫进行复查。 3. 结果 30例患者采用CT、MRI检查，都存在程度、部位及范围不同的异常表现。CT影像主要是片状低密度区，具有不清晰的界限，其内能发现高密度斑点状出血灶和更低密度坏死区，灰白质都受到影响。患有单纯疱疹病毒性脑炎的患者有4例、患有少年儿童散发性脑炎的患者有6例，都只是位于颞、额顶部患病。有11例患者病变位于单侧，3例患者病变位于双侧，4例患者灰白质都受到影响。单侧较大范围发病患者的占位效应比较明显，其余患者病变都发生在白质区，主要是散在斑片低密度区双侧，大部分患者在侧脑室周围分布，都影响患者颞、额、顶等部位，患病早期具有模糊边界的表现。 患者病变MRI表现为T1低信号加权，T2高信号加权，诚信不均匀信号，伴出血患者能够发现斑点状短T1长T2高信号灶，伴坏死患者可发现更长的T1、T2信号，具有清晰或模糊的界限。患有单纯疱疹病毒性脑炎的1例患者同时伴随散在出血灶，脑室周围双侧多发病变的有2例患者，CT平扫呈现白质区稍低密度的表现，不具有清晰边界。在MRI检查后，患者病变位置存在的长T2高信号比较明显，以及明确的显示范围，T1加权信号也具有不明显的差异。经CT诊治有3例患者在1个月后在进行MRI复查，病变位置可显示出清晰边界；其中有1例患者在白质区内呈现棉团状多发散在长T1、T2信号，每病灶强化后，内缘都具有弧线状强化。1例患者CT强化后表现斑片状少量强化，1例患者存在脑回状强化，其它病例都没有强化明显的表现。所有病例都实施手术方法治疗，临床中经过抗病毒及激素治疗后进行随访，症状好转情况都比较明显，患有疱疹病毒脑炎同时伴随出血的1例患者发生昏迷，经及时治疗也没有发生后遗症。主要是头痛、癫痫样发作患者治疗后都获得比较显著地效果，而主要是精神异常的患者，症状都难以迅速恢复。经治疗后对患者进行CT复查，2例儿童患者在病变范围上都发生程度不同的缩小，1例成年患者症状尽管出现好转，但脑内缩小的病变范围程度不明显，也没有发展趋势。 4.讨论 因病毒可对中枢神经系统产生直接侵犯，引起局限或弥漫性脑组织水肿，神经细胞发生变性并坏死，增生胶质细胞或存在炎性细胞浸润脑实质，还将引起机体免疫功能发生异常，受病毒感染影响产生变态反应而引起急性脱髓鞘脑炎，大部分病变都处于皮层下及侧脑室周围白质位置，更多见的是在小静脉周围并表现出多灶性。目前还难以通过实验性检验对病毒性脑炎的病毒类型进行准确确定，因此还主要依靠临床进行诊断。 CT、MRI检查结果显示病变及对病变累及因素的了解，为临床诊断提供的信息比较有价值。在CT、MRI表现上，单纯疱疹病毒性脑炎的特征性比较明显，通常在颞叶、额叶底部存在病灶，不对称分布于单侧或双侧，与豆状核具有的界限清晰，低密度CT，低信号T1、高信号T2的MRI。大部分扫描增强不强化，少数存在斑片状、脑回状，弧线形强化符合有关研究报道。不仅是单纯疱疹病毒性脑炎，其它病毒性脑炎患者大脑白质也具有弥漫性、多发性、对称或不规则等表现特点，病变主要位于脑室周围，也有一些位于皮层灰质。本研究的30例患者中，病变位于白质区的有20例，占66.7%，这与有关研究报道是一致的。CT表现的低密度区为均匀或不均匀，具有模糊或清晰界限，大部分病灶没有强化。MRI表现出的信号为长T1、T2，在多发病灶内缘有1例患者的MRI增强表现出弧线状强化。由于T2加权在MRI中相对于CT而言，反映增加的脑组织中水份更加敏感，对显示改变的病毒性脑炎病理改变更加清晰，本研究病例中，相对于同期实施CT、MRI影像检查，MRI具有较大的显示范围，较多的数目，提供更加可靠的诊断信息。在影像表现方面，病毒性脑炎与多种病变具有相似之处。实施MRI检查能够发现多发病灶，对于病灶周围存在水肿情况更加清楚。总之，影像征像应紧密结合临床诊断，对于提高诊断准确率具有重要作用。 参考文献： [1]隋邦生，吴恩惠，陈雁冰.磁共振诊断学[M]，北京：人民卫生出版社，2009
病毒性脑炎 【概述】 病毒性脑炎(viral encephalitis)和病毒性脑膜炎(virus meningitis)均是指多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征。大多患者具有病程自限性。病毒性脑膜炎(virus meningitis)在20世纪50年代前后多称作无菌性脑膜炎(aseptic meningitis)，这可能是由于患者有典型的脑膜刺激征而脑脊液检查采用涂片及培养方法找不到细菌和真菌，病理形态学改变又和病毒感染相似的缘故。 病毒经肠道(如肠道病毒)或呼吸道(如腺病毒和出疹性疾病)进入淋巴系统繁殖，然后经血流(虫媒病毒直接进入血流)感染颅外某些脏器，此时患者可有发热等全身症状。在病毒血症的后期进入中枢神经系统，并经脉络丛进入脑脊液，出现中枢神经症状。若宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应，将进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害。 该病毒在人体内还可导致心肌炎、咽炎、肋间肌痛及皮肤等器官损害。 病理改变大多弥漫分布，但也可在某些脑叶突出，呈相对局限倾向。 脑部大体观察一般均无特殊异常，可见脑表面血管充盈及脑水肿的表现。脑膜和(或)脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润。病变主要在软脑膜，可查见蛛网膜有单核细胞浸润，大脑浅层可有血管周围炎细胞浸润形成的血管套，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。但深层脑及脊髓组织无炎性改变和神经细胞坏死的证据。 【诊断要点】 由柯萨奇病毒或埃可病毒所致的病毒性脑膜炎，临床表现相似。婴幼儿，儿童及成人均可患病。起病急性或亚急性，发热、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、喉痛、全身无力，较快出现颈部强直及典型的脑膜刺激征如Kernig征阳性。重者可出现昏睡等神经系统损害的症状。少数患者出现唇周疱疹应考虑是否为疱疹性病毒所致，腮腺肿大者当应考虑有腮腺炎病毒感染的可能。 病情轻重差异很大，取决于病变主要是在脑膜或脑实质。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。 1.病毒性脑膜炎急性起病，或先有上感或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。病程大多在1～2周。 2.病毒性脑炎起病急，但其临床表现因主要病理改变在脑实质的部位、范围和严重程度而有不同。病毒性脑炎病程大多2～3周。 (1)大多数患儿在弥漫性大脑病变基础上主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅压增高症状。惊厥大多呈全面性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度意识改
脑干脑炎临床表现，针对脑干脑炎临床表现这个问题做如下介绍： 1.症状 (1)发病前1个月常有感染史,以上呼吸道感染最多,其次是腹泻、口唇疱疹。 (2)多数急性起病,2周内达高峰,少数呈亚急性经过,2～4周达高峰。 (3)临床分期: ①先兆期:全身不适、低热、头痛,少数伴呕吐。 ②进展期:出现脑干损害症状,呈进行性加重,脑干病变向上、下扩展。 ③高峰期:脑干损害征达最严重程度。 ④恢复期:脑干损害征多在2～3周内逐渐改变,在恢复后期可出现锥体外系等症状,持续2周或更长时间才消失。 2.体症周围性脑神经损害:脑干一侧或两侧脑神经核受损所致,最易受损的脑神经依次为展神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、动眼神经、三叉神经、滑车神经、舌下神经、听神经和副神经;出现瘫痪;偏身感觉障碍;共济失调;眼球震颤;注视麻痹;霍纳征。 是指发生于脑干的炎症，病因和发病机制多不明确，可能为病毒感染或炎性脱髓鞘。临床特点包括：常有前驱感染史，急性或亚急性起病，主要表现为多颅神经损害、共济失调、长束征、意识障碍。小儿报道较少，而以心血管表现为临床特点的小儿脑干脑炎更为少见。 简介脑干脑炎是发生于脑干的炎性脱髓鞘病变，临床上不多见，它转化为多发性硬化的几率为30%-50%，多留有后遗症。本病的特点为：多发于青壮年；常为急性或亚急性发病，并进行性加重；发病前约有半数有上呼吸道或肠道感染史，临床表现有一侧或两侧脑干受累的症状或体征；脑脊液改变较少。常有前驱感染史，急性或亚急性起病，主要表现为多颅神经损害、共济失调、长束征、意识障碍。小儿报道较少，而以心血管表现为临床特点的小儿脑干脑炎更为少见。 临床表现脑干脑炎病症的严重程度，差别很大，轻度脑炎的症状跟任何病毒感染相 脑干脑炎 同：头痛、发热、体力衰弱、没有食欲。较严重的脑干脑炎症状，是脑的功能受到明显的影响，造成心烦气躁、不安及嗜睡，最严重的症状是臂部或腿部肌肉无力，双重视觉（复视)言及听觉困难，有些病例的嗜睡现象，会转变为昏迷不醒。轻度脑
病毒性脑炎 病毒性脑炎是指病毒直接侵犯脑实质而引起的原发性脑炎。一年四季均有发生。引起脑炎常见的病毒有肠道病毒、单纯胞疹病毒、粘液病毒和其他一些病毒。临床上主要表现为脑实质损害的症状和颅内高压征，如发热、头痛、呕吐、抽搐，严重者出现昏迷。但由于病毒侵犯的部位和范围不同，病情可轻重不一，形式亦多样。轻型病人，甚至危重病人，只要及时治疗预后将是良好的；若病情危重又不及时抢救，可致死亡或留有严重的后遗症，如瘫痪、智力低下、继发癫痫等。 【病因】 引起脑炎的病毒有腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、肠道病毒、单纯疱疹病毒、流行性感冒病毒、巨细胞包涵体病毒、腮腺炎病毒等。 病毒侵入中枢神经系统通过以下途径： （一）病毒直接侵入中枢神经系统，例如单纯疱疹病毒可经嗅神经侵入脑部。 （二）血行播散，不少病毒如柯萨奇、埃可、腺病毒先在呼吸道或消化道上皮细胞及血管内皮细胞内繁殖，然后经淋巴管进入血液，最后经血脑屏障引起中枢神经系统的感染。有时中枢神经系统的病变属变态反应，如麻疹及腮腺炎后。 【临床表现】 各种病毒引起的急性病毒性脑炎的临床表现差异较大，决定于：①神经系统受累的部位；②病毒致病的强度；③患儿的免疫反应等。因此即使是同一病毒引起的感染，临床表现亦可不一。 1、前驱期症状，表现为上呼吸道或消化道的症状，如发热、头痛、咽痛、呕吐、腹泻、食欲减退等。 2、神经精神症状 ①意识障碍，轻者对外界反应淡漠、迟钝或烦躁、嗜睡；重者出现谵妄、昏迷。 ②颅内压增高，头痛、呕吐、头晕甚至出现脑疝，婴儿的前囟饱满。 ③抽搐，可以为局限性、全身性或为持续状态。 ④运动功能障碍，根据受损的部位可以表现为中枢性或周围性的一侧或单肢的瘫痪；亦可表现为锥体外系的运动障碍如舞蹈样动作，肌强直；亦可因脑神经瘫痪而有斜视、面瘫或吞咽障碍等。 ⑤精神障碍，如记忆力减退，定向障碍，幻听、幻视；情绪改变、易怒，有时出现猜疑，常因此而误为精神病或额叶肿瘤。
如何正确诊断病毒性脑炎 病毒性脑炎是儿科常见的中枢神经系统感染性疾病,发病急骤,全年均可发生,危重者呈急进过程,病死率和致残率均高。病毒性脑炎致病病毒类型很多,是病毒侵犯双侧大脑半球,致脑内神经细胞和神经胶质细胞发生的病理性免疫反应,表现为脑实质坏死、软化或出血,约40%出现昏迷,是脑组织缺血、缺氧、脑水肿病损严重程度的表现。属中医“暑温”“急惊风”“头痛”、“温病”等风热时毒致病范畴，中医辩证施治以清热熄风，凉血滋阴、化痰清热、清肝和胃、清利头目为主，取得较好的临床效果。 【临床诊断】 (一)临床表现如前述，若病变累及脑膜(脑膜脑炎)，出现脑膜刺激症，如颈项强直，克尼格征及布鲁金斯基征阳性。 (二)实验室检查 1.血液：周围血象的白细胞总数正常或轻度增高。白细胞分类正常或嗜中性粒细胞百分率称高于正常。血沉正常或加快。 2.脑脊液：①病毒性脑炎样改变：白细胞数增加，早期为嗜中性粒细胞明显增高，1～数天后淋巴细胞占优势，还可见浆细胞和淋巴细胞样细胞。蛋白质正常或轻度增高。②脱髓鞘性脑病样改变：白细胞数正常或稍增加，分类可见淋巴细胞百分率升高，还可见大淋巴细胞、淋巴细胞样细胞，浆细胞及激活型单核细胞，嗜中性粒细胞少见。蛋白质多为正常。以上两种病变其脑脊液改变是相对的，不能为病毒性脑炎或脱髓鞘性脑病提供确诊依据。 3.病原学检查：脑脊液或脑组织(包括开颅探查或钻孔穿刺的脑组织活检和尸检)病毒培养和分离、血清学检查等对病毒性脑炎有确诊意义，但病毒分离需时较长，对临床诊治帮助往往不大。 4.脑电图检查：多数患者均有脑电图异常，但其改变无特异性。常见的改变为弥散性异常及弥散性异常背景上的局灶性活动。病程中动态性脑电图观察有助于判断病情的发展和预后。一般随着病情的发展，脑电图改变也加重;病情改善时，脑电图也随之好转，对于晚语诊为精神病的散发性脑炎，脑电图的改变，有一定的鉴别诊断意义。 5.放射学检查：常规头颅放射学检查对散发性脑炎的诊断无重要价值。头颅CT有时可见大脑半球多个散在的软化灶，对排除占位性病变有一定意义。 【鉴别诊断】 该病需与化脓性脑膜炎(包括未彻底治疗的)、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎
? 2640 ? CHINESE NURSING RESEARCH J u l y ,017 Vol. 31 No. 2 1 性研究[]中华护理杂志，2009,44(3):36 138.[]李玉乐，吴欣娟，谢瑶洁.临床护理级别评定的比较研究实用 护理杂志，2009 ,5(1) 14 16.[0] 谢彩霞，肖静蓉，周敏，等.护理分级质量改进的实践及成效[J ]. 中华护理杂志，2015,50(6):716 719.[1] 柏亚妹，宋玉磊，刘蓉芳，等.普通成人病房分级护理标准及内容 的研究[]中国实用护理杂志，2015,1(8) 562 563. [2] 吴欣娟，李玉乐，谢瑶洁.我国分级护理实施现状及建议[J ]，中国 护理管理，2008,8(2):5 - 7.[3] 金晓燕，么莉，谢丽娟.等.国内外护理分级的比较分析中国 护理管理，20丄2，12(11):7-10. (收稿日期：20丄6 09 28 ;修回日期：017 06 28) (本文编辑苏琳） 重症手足口病并脑干脑炎病人的护理 曾 慧 ，杨 丽 ，王 勇 ，张 霞 ，陈长梅,温永静 Nursing care of patients with severe hand foot mouth disease combined with brainstem encephalitis Zeng Hui ,Yang L i ,Wang Yong,et al (Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Guizhou 563000 China ) 摘要：[目的]探讨重症手足口病并脑干脑炎的临床特点、治疗及护理。[方法]回顾性分析2014年1月一12月我院重症医学科 ( ICU )收治的39例重症手足口病并脑干脑炎患儿的临床资料，收入ICU 后给予消毒隔离、严密观察病情、积极脱水降颅压、米力农 心血管支持、气管插管呼吸机辅助呼吸、合理应用抗菌和抗病毒药物、大剂量丙种球蛋白及合理使用糖皮质激素、尽早肠内营养支 持等综合治疗护理措施，观察患儿治疗前后体温、心率、呼吸、血压、指脉氧饱和度的变化及转归情况。[结果]39例患儿治疗后症状 好转，成功转出 ICU 38例，好转出院1例，体温、心率、呼吸、舒张压均明显降低，指脉氧饱和度明显升高。[结论]应尽早发现重症手 足口病并脑干脑炎患儿，及时收入ICU 救治，进行综合治疗护理，可提高患儿的救治成功率。关键词：手足口病；脑干脑炎；匈肺物理治疗；CU 中图分类号：R 473. 51 文献标识码：C d 〇i ： 10. 3969/j . iss n . 1009-6493. 2017. 21 025 文章编号：1009-6493(2017)21-2640-02 手足口病是由于多种肠道病毒引起的传染病，多 发生于5岁以下儿童，可引起手、足、口腔等部位的疱 疹，少数患儿可引起无菌性脑膜脑炎、脑干脑炎、肺水 肿、肺出血等并发症[12]。本研究主要分析我院重症医 学科（ICU )2014年1月一 12月收治的39例重症手足 口病并脑干脑炎患儿的临床资料，提出相关护理措施。 现报告如下。 1资料与方法 11临床资料我院于2013年1月一12月收治住 院手足口患儿307例，期间无1例收人我院 ICU 。 2014年1月一12月收治住院手足口患儿827例，期间 收人IC U 确诊病例40例，确诊为手足口病并脑干脑 炎39例。其中男19例，女20例；年龄6个月?58个 月（25.08个月±12. 04个月） ；C U 住院时间1d ?13 d (5.36d ±2.33d );气管插管呼吸机使用37例，使用 时间1d ?12d (4. 16d 士1.94d )。其诊断标准见 201 0年4月卫生部《手足口病诊疗指南（2010版）》。 基金项目贵州省遵义医学院附属医院硕士科研启动基金项目，编号： 院字（2012)12号。作者简介曾慧，副主任护师，硕士研究生，单位：563000 ,遵义医学院 附属医院；杨丽、王勇、张霞、陈长梅、温永静单位：563000,遵义医学院 附属医院。 引用信息曾慧，杨丽，王勇，等.重症手足口病并脑干脑炎病人的护理 [].护理研究，2017,31(21)2640 2641. 该39例手足口病并脑干脑炎患儿年龄较小。除手、 足、口存在不同程度的水疱外；另有精神差、惊跳、意识 障碍；并有高热，体温可达39 °C 以上；有明显的心动过 速，心率196/m in ;呼吸浅快至56/m in ;指脉氧饱和度 (Sp ()2)下降至80% ,37例并发心肺衰竭或处于心肺 衰竭早期。 1 2治疗护理方法 1.2.1做好消毒隔离对患儿进行床旁隔离，建立醒 目隔离标识，医务人员严格执行标准预防为基础的接 触隔离措施，床旁备用隔离衣，严格执行手卫生，保持 病室空气新鲜，患儿用品专人专用，床单位物品、地面、 物体表面用500 mg /L 含氯消毒液擦拭消毒，患儿排 泄物、呕吐物用2 000 mg /L 含氯消毒液浸泡处理，医 疗废物用双层黄色垃圾袋封袋处理。 1.2.2严密观察病情变化严密监测意识、瞳孔、体 温、心率、呼吸、血压、指脉氧饱和度和血气分析的变 化，记录患儿24h 出人量，控制液体输人速度，防止医 源性肺水肿的发生，观察呼吸机和药物治疗的效果，防 止相关并发症的发生。 1.2.3尽早气管插管呼吸机支持37例患儿合并有 心肺衰竭或处于心肺衰竭早期，转人后给予经口气管 插管，运用呼吸机辅助通气，主要通气模式为压力控制 通气（PCV )+呼气末正压（PEEP ),采用保护性肺通气 策略，吸气峰压 15cmH 20(1cmH 20 = 0.098 kPa )? 30cmH 20 ，P E E P 5cmH 20~10cmH 20,监测血气分
病毒性脑炎 基本概述 病毒性脑炎是指直接侵犯脑实质而引起的原发性。该病一年四季均有发生，故又称。引起脑炎常见的病毒有、单纯胞疹病毒、和其他一些病毒。临床上主要表现为脑实质损害的症状和颅内高压征，如发热、头痛、呕吐、抽搐，严重者出现昏迷。但由于病毒侵犯的部位和范围不同，病情可轻重不一，形式亦多样。临床上主要表现为脑实质损害的症状和颅内高压征，如、头痛、呕吐、抽搐，严重者出现昏迷。但由于病毒侵犯的部位和范围不同，病情可轻重不一，形式亦多样。有的病儿表现为精神改变，如整天想睡，精神差，或乱吵乱叫，或不省人事；有的则出现手、脚瘫痪。也由于感染的病毒的种类不同，临床表现亦有轻有重，预后也各异。轻型病人，甚至危重病人，只要及时治疗预后将是良好的；若病情危重又不及来医院抢救，后果将是严重的，可导致死亡或留有严重的后遗症，如、智力低下、继发等 病理病因 病因 很多病毒都可以引起脑炎，其中最为常见的病毒，即柯萨奇病毒和埃可病毒，其他有病毒， 单纯疱疹病毒性脑炎 -病毒、病毒、病毒、病毒、EB病毒等。巨细胞病毒多数为胎内感染，后天性仅见于免疫功能缺陷儿。肠道病毒在局部淋巴组织复制，疱疹病毒、麻疹和风疹病毒等在黏膜复应后侵入血流播散至多个器官。在器官组织大量复制，再次进造成第二次病毒血症。水痘-病毒则可沿神经元直接神经系统。病毒入侵脑组织大量复制增殖可直接破坏神经细陉损伤的主要机制，由此也可激发宿主反应损伤神经系统，如血管周围炎、血管坏死和内皮增生等。 病理
该疾病呈世界性流行，不同国家和地区发生和流行的病毒性脑炎种类不同。中国、日本和东南亚地区以为多。而美国则流行圣路易脑炎、东部马脑炎、西部马脑炎和加利福尼亚脑炎。不同病毒引起的病毒性脑炎，其临床表现、病情及预后也不同。流行性乙型脑炎、疱疹病毒性脑炎等病情凶险，病死率高，且易致后遗症。而肠道病毒如ECHO病毒、库克萨基病毒引起的脑炎、脑炎等病情轻，病死率低，一般不遗留后遗症。 其种类很多，可分、慢病毒脑炎和传染后脑炎3类。①急性病毒性脑炎：是各种病毒侵入脑组织引起的急性炎症。常见的有、疱疹病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎和其他病毒所致的脑炎（脑炎、脑炎、腺病毒脑炎等）。②慢病毒脑炎：是由慢病毒引起，病变呈慢性、进行性。最后，病人因丧失脑功能而致残或死亡，如库鲁病（寒颤样震颤病）和克罗伊茨费尔特-雅各布二氏病。③传染后脑炎：是感染病毒或接种疫苗后，当时不出现脑炎症状，经过一段时间后才出现脑炎的临床表现。可能因病毒先潜伏在脑组织，以后才引起病变。亦可能与感染病毒或接种疫苗后发生变态反应引起神经的脱髓鞘病变有关。常见的有麻疹、水痘和风疹后脑炎及接种等疫苗引起的脑炎。[1]临床表现 各种病毒引起的急性病毒性脑炎的临床表现差异较大，决定于①神经系统受累的部位；②病毒致病的强度；③患儿的免疫反应等。因此即使是同一病毒引起的感染，临床表现亦可不一。 (一)前驱期症状 表现为上呼吸道或消化道的症状，如发热、头痛、咽痛、呕吐、腹泻、食欲减退等。 (二)神经精神症状 1.意识障碍轻者对外界反应淡漠、迟钝或烦躁、嗜睡；重者出现谵妄、昏迷。 2.颅内压增高头痛、呕吐、头晕甚至出现脑疝，婴儿的前囟饱满。 3.抽搐可以为局限性、全身性或为持续状态。 4.运动功能障碍根据受损的部位可以表现为中枢性或周围性的一侧或单肢的 瘫痪；亦可表现为锥体外系的运动障碍如舞蹈样动作，肌强直；亦可因脑神经瘫痪而有斜视、面瘫或吞咽障碍等。 5.精神障碍如记忆力减退，定向障碍，幻听、幻视；情绪改变、易怒，有时出现猜疑，常因此而误为精神病或额叶肿瘤。 各种病毒引起的急性病毒性脑炎的临床表现差异较大，决定于①神经系统受累的部位；②病毒致病的强度；③患儿的免疫反应等。因此即使是同一病毒引起的感染，临床表现亦可不一。 前驱期症状 表现为上呼吸道或消化道的症状，如发热、头痛、咽痛、呕吐、腹泻、食欲减退等。 神经精神症状 1、意识障碍轻者对外界反应淡漠、迟钝或烦躁、嗜睡；重者出现谵妄、昏迷。
(1) [脑干脑炎]脑干脑炎 脑干脑炎 脑干脑炎(brainstemencephalitis，BE)系指发生在脑干的炎症。广义上属病毒性脑炎，因临床表现特殊而单独列出。1951年Bickerstaff和Cloake报告3例头痛患者，除急性眼肌麻痹、共济失调外，尚有嗜睡、半身感觉丧失、腱反射减弱或消失等表现。1957年Bickerstaff再次报道5例，并提出诊断名称，故称Bickerstaff脑炎或Bickerstaff-Cloake 脑炎。 一、脑干解剖及功能 脑干为一蒂状结构(stalk-likestructure)，是脊髓在颅内的延续。传统上将脑干分为3部分，即中脑、桥脑和延髓;共有10对颅神经(Ⅲ～Ⅻ)位于此处，按所在部位也可分为3组，即延髓有Ⅸ-Ⅻ颅神经、桥脑有Ⅴ～Ⅷ颅神经、中脑有Ⅲ及Ⅳ颅神经。中脑含网状上行激动系统的核团，与调控眼球运动(外展除外)、瞳孔的收缩及调节、大脑的清醒程度有关;桥脑含有运动、感觉、面部副交感神经支配及眼外展的神经核团;延髓则分布着有关吞咽、舌运动、说话及某些内脏神经的运动核团，延髓尚控制呼吸、心跳、随意肌运动及许多其他重要的生理过程。 二、病因 确切病因尚不明了，有学者认为可能与病毒感染后诱发的免疫反应性脱髓鞘有关。有报告发现脑干脑炎患者lgG及神经节苷脂(GQ1b)抗体滴度增高，而其他中枢神经系统疾病如多发性硬化、脑干梗死、单纯疱疹性病毒脑炎在lgG抗体滴度增高的同时并无GQ1b抗体增高，故认为本病为自身免疫损伤引起。李海荣等(2004)报告32例患者发病前有上呼吸道感染及肠道感染，全部患者激素治疗有效，7例免疫球蛋白A/G增高均提示本病与病毒感染后的自身免疫反应有关，且28例脑脊液病毒抗体检查均为阴性，提示本病可能并非病毒直接感染所致。目前多认为是脑干部位感染后的变态反应。已报道的病原体有单纯疱疹病毒(HSV)(多为HSV-1、少数为HSV-2)、水痘-带状疱疹病毒、柯萨奇病毒、甲型流感病毒、甲型肝炎病毒、EB病毒、日本脑炎病毒、圣路易丝脑炎病毒、肠病毒71(EV71)、西尼罗病毒、流行性腮腺炎病毒，伤寒杆菌、单核细胞增多性李斯特菌，肺炎支原体、生殖道支原体、曲霉菌(白血病患儿)、空肠弯曲菌、手足口病等。 三、病理变化 BE主要累及脑干，也可波及小脑及半球。大体改变主要为脑干体积增大、质地变软，切面显示组织结构模糊，部分有软化灶，半球轻度水肿。镜下可见血管周围淋巴细胞增多、水肿及脱髓鞘，神经细胞不同程度变性。 四、临床表现
病毒性脑炎：由病毒引起的急性中枢神经系统感染，病变主要侵犯颞叶、额叶和边缘叶脑组织，表现为精神行为异常、认知功能障碍，如人格改变、行动懒散、反应迟钝，部分患者可出现癫痫发作等，可有发热。该患者为青年女性，急性起病，表现为精神行为异常，高级智能下降，考虑可能性大，进一步完善相关检查 CJD：是指由朊蛋白感染而表现出为精神障碍、痴呆、帕金森样表现出现、共济失调、肌阵挛、肌肉萎缩等的慢性、进展性疾病，早期表现为精神和智力障碍为主，类似神经衰弱样或抑郁表现，中期以进行性痴呆、肌阵挛、精神异常、锥体束征和锥体外系表现为最常见，晚期出现二便失禁、昏迷或去皮层强直状态。该患者为青年女性，急性起病，表现为精神行为异常、高级智能下降、吞咽困难、饮水呛咳等。可能性不除外，进一步完善相关检查。 线粒体脑肌病：青少年发病，多数突然起病，临床表现出为卒中样表现，如精神障碍、智力低下、肢体瘫痪、皮质盲、癫痫和呕吐等，慢性进行性眼外肌瘫痪、视网膜色素变性，可有肌阵挛、共济失调，肌活检提示有RRF。该患者为青年女性，急性起病，表现为精神行为异常、高级智能下降，考虑该病可能性不大。 肝豆状核变性：本病通常发生于儿童期和青少年期，病情缓慢时展，可有阶段性加重或缓解，表现为神经及精神症状，神经症状以锥体外系损害为突出表现，有肌张力障碍、面部怪容、吞咽困难、构音障碍等。肝脏异常、角膜K-F环等。该患者为青年女性，急性起病，有吞咽困难、精神行为异常等，但患者无明显的锥体外系症状及肝脏异常、无角膜K-F环等。可能性不大。 乙脑：多为青少年发病，病情较凶险，进展较快，多在夏秋季发病，主要表现为意识障碍、呼吸衰竭等，该患者可能性不大；
1、消化系溃疡：患者有反复上腹痛病史，伴反酸、嗳气、上腹饱胀，查体：腹软、剑突下压痛，无反跳痛，行胃镜检查可予以确证。 2、急性肠梗阻：患者多有腹部手术病史，临床表现有腹痛、腹胀，恶心、呕吐及肛门停止排气排便等，腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。 3、急性腹膜炎：患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。查体可见腹肌揉面感，有压痛及反跳痛，肠鸣音可减弱甚至消失。化验及X线检查有助于鉴别。 4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛，本例病史症状不支持。 5、消化性溃疡穿孔：患者既往有近十年复合性溃疡病史，此次虽出现持续性上腹痛，但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张，肠。 6、急性胰腺炎：病因多为胆管结石、大量饮酒、进食，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，排气、排便不通，辅助检查：腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出，查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。 7、泌尿、系统感染：包括肾盂肾炎、肾周脓肿等，病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致，细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛，高热，行腹部CT或B超可进一步明确诊断。 8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现，严重感染时可出现发热畏寒，尿分析可及白细胞，尿路结石合并感染可及腹痛等，泌尿系超声可鉴别，本例不支持。 9、泌尿系结石：患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现，查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别。 10、急性胃肠炎：临床表现为腹痛、腹泻、腹胀，查体：中、上腹部压痛，肠鸣音活跃，血分析白细胞可增高。 11、急性胃炎：多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等，突发上腹痛，主要为剑突下，可隐痛、绞痛、胀痛，伴恶心、呕吐，嗳气、反酸等，查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。 12、返流性食管炎：临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛，可无明显异常体征，食道可见局部粘膜红。 13、食管癌：中老年多见，进行性吞咽困难，慢性起病，食管吞钡、胃镜可发现肿物，病理活检可确诊。 14、慢性肠炎：病史较长，病因可为结肠炎、克罗恩病、肠结核等，临床表现为长期反复出现腹痛、腹泻、给予药物治疗，病情可稍缓解，行肠镜检查可进一步明确。
多灶性脱髓鞘： 1.多发硬化（Multiple Sclerosis ,MS）：中枢神经系统脱髓鞘疾病中最常见的一种类型，患者脑和脊髓内发生多灶性脱髓鞘斑块为其主要表现。 1.1病理：病灶主要位于脑和脊髓的白质内，呈弥散分布。大脑半球大体观可正常，部分人有脑回轻度萎缩及脑沟增宽；切面可见大小不等的软化坏死灶和边缘清楚的灰色斑块，以侧脑室周围和小脑多见。显微镜检查：早期病灶区髓鞘崩解，局部水肿，血管周围有淋巴细胞、浆细胞浸润等炎症反应。中期随髓鞘崩解产物被吞噬细胞逐渐清除，形成斑点状软化坏死灶，可见格子细胞形成和轴索消失。晚期病灶区有胶质细胞与星形细胞增生，网状与胶原纤维增生，形成边界清楚的灰色斑块，直径一般在0.1cm～4.5cm。病灶可新旧并存。重症、晚期患者可见脑室扩大，脑回变平，脑沟增宽和脊髓变细等脑脊髓萎缩改变。偶尔MS可伴胶质瘤，肿瘤起源于多发硬化的斑块。 1.2影像学：MRI T1加权像见多发斑点状低信号病灶，通常与侧脑室壁垂直排列，与脑室周围白质内小血管的走行方向一致。陈旧性斑块呈等信号。由于多发硬化是少突神经胶质-血管髓磷脂复合疾病，因此有5%者，皮质和基底节亦受累，半卵圆中心的病灶可有占位效应。脊髓病灶呈长条形，与脊髓长轴走行一致，一般脊髓不增粗。T2加权像病灶呈高信号，边缘清晰。质子密度加权像有利于显示靠近脑室边缘、脑干及小脑MS病灶。Gd- DTPA 增强扫描T1加权像急性脱髓鞘病灶强化，陈旧病灶无强化。MRI可判断MS的分期：MRI 显示病灶大小不变、病灶缩小或数目减少，则提示为缓解期；若病灶增大或数目增多，则提示病情加重。MRI还可用来随访治疗效果。 MRI平扫示双侧侧脑室周围及深部脑白质多发斑片状异常信号区，T1WI（A、B）呈低信号，T2WI（C、D）呈高信号，未见占位效应
收稿日期:2005-06-20;修回日期:2005-09-15 作者简介:龚才桂(1969-),女,湖南省道县人,主治医师,硕士,主要 从事神经影像诊断工作。 病毒性脑炎的MRI 诊断 龚才桂,王小宜,刘 慧 (中南大学湘雅医院放射科,湖南 长沙 410008) 摘要:目的 探讨病毒性脑炎M R I 表现特点及与急性播散性脑脊髓炎(AD E M )鉴别的可能性。方法 分析56例病毒性脑炎及50例ADE M 的脑部M R I 表现,重点分析病毒性脑炎的脑部M R I 表现。结果 病毒性脑炎脑内有多发或单发的对称或不对称大片状病灶,主要位于皮层、皮层下及基底节-丘脑区,M R I 呈长T 1长T 2信号,增强扫描27例,显示病灶强化者17例,其中呈大片状或脑回状强化者10例。A DE M 则脑内有多发不对称斑点、斑片状病灶,主要位于双侧脑室周围及额颞顶枕叶脑白质区,M R I 呈长T 1长T 2信号,增强扫描20例,显示病灶强化者15例,均为环形或斑点状强化。结论 M R I 是诊断病毒性脑炎重要的辅助检查方法,可在一定程度上为临床的早期诊断及鉴别诊断提供依据。 关键词:脑炎;病毒性;磁共振成像 中图分类号:R 512.3;R445.2 文献标识码:A 文章编号:1002-1671(2006)07-0781-04 MR I D iagnosis of V iral Encephalitis G ONG Cai -gui ,WA NG X iao -yi ,LI U Hui (D e part m e n t ofR ad iol o gy ,X i a ngya Hospit a l ,Zhongnan Universit y ,Changsha 410008,Ch i n a ) Ab strac t :O b jec ti ve T o study M R I characteristics of vira l encepha litis and the possi bilit y of diffe rentia ting diagnosis w it h acu t e dis -se m i nated encepha l omy elitis (ADE M ).M ethod s M R I fi ndi ngs in 56pati ents w it h v iral encepha litis and 50pa tients w it h ADE M w ere ana -l y sed and e m phasized on M R fi nd i ngs of v ira l encepha litis .Resu lts T he abnor m al si gna l l e sionsw ere found in 56pa tien tsw ith v ira l enceph -a litis ,i nc l ud i ng m ultiple or si ng l e ,s ymm e trical or as ymm e trical l a rge pa t ch s hape l e sions ,t he lesions loca ted m a i n l y i n co rtices ,subco rtica l and basa l gang li a and t ha l am i.The lesi ons appea red as long T 1and long T 2onM R I .Enhanced M R I wa s perfor m ed i n 27case s ,and de m on -stra t ed abno r m al enhance m ent in 17cases ,incl uding l a rge pa tch or gy rus shape enhancement i n 10case s .M ulti p l e and asy mme trica l s po t-patch w hite m att e r l e sions we re revealed i n t he fronta l lobe , pa ri e tal l obe ,occ i pital l obe , te m po ra l lobe , and periventricular area s w ith ADE M .T he lesi ons w ere long T 1and long T 2on M R I .EnhancedM R I w as pe rfo r med in 20cases ,and de m onstra t ed abno r ma l enhancem en t in 15case s ,periphera l ring -type o r patch shape enhancement w as obse rved in a ll cases.Conc l u si on M R I is one o f the i m po rtant me t h -ods i n diagnosis o f vira l encepha litis ,it can prov ide ev i dences for early diagnosis and differen tiati on i n t he certain degree . K ey word s :encepha litis ;vira l ;M R I 病毒性脑炎(v ir a l encephalitis )是一种以脑实质炎症出现症状和体征的严重疾病。M RI 对病毒性脑炎具有重要的诊断价值。MR I 在显示病变以及了解病变累及的部位、范围、程度、病灶强化的范围及形态等方面可为临床提供极有价值的诊断信息。为了解病毒性脑炎的脑部MR I 表现及与急性播散性脑脊髓炎(ADE M )的鉴别的可能性,现将本院1996-01—2004-05的106例经临床实验室检查和/或抗病毒治疗等经临床证实的病毒性脑炎及ADE M 的MRI 表现,予以分析总结,认识M RI 对病毒性脑炎的诊断价值及2种疾病鉴别诊断的可能性。1 材料与方法 1.1 一般资料 符合临床诊断标准的病毒性脑炎56 例(男32例,女24例,年龄90d ～64岁,平均23.5岁),ADE M 50例(男23例,女27例,年龄7～60岁,平均31.4岁)。所有病例均在发病2～13d 内行第1次M RI 检查。临床表现类似,主要为精神、运动、神志 障碍,发热、头痛,其它表现有四肢抽搐、眩晕、失语、视力下降、脑膜刺激征。脑脊液检查,其中31例有异常发现,25例潘氏实验阳性。ELI SA 法检测脑脊液抗HSV -Ig M 阳性9例,抗RV -I g M 阳性3例,抗V I V -Ig M 阳性1例。2例感染后引起病变者脑活检显示脱髓鞘改变,5例细胞学显示细胞数增加,以中性粒细胞为主,部分激活型淋巴细胞和单核细胞。2例脑脊液外观为红色。经临床治疗后痊愈39例,好转64例,进展2例(病毒性脑炎),自动出院1例。 1.2 检查方法 使用德国西门子1.0T 超导M R 系统成像80例(M agneto m I m pact ),常规行SE 系列轴位T 1加权TR 600m s /T E 15m s ,T 2加权TR 2300m s /T E 90m s ,层厚5.0mm ,层距6.0mm ,矩阵为180×256,