医院感染管理组织建设及责任制度
一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。
二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责
1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，
并负责组织实施。
2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓
延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染
管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊
治患者。
4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明
确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理
作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报
告。
5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。
6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。
8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。
三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责
1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。
2、按照卫生部< 抗菌药物临床应用指导原则> 相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。
3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。
4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。
5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。
6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。
7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。
一、医院感染培训制度
1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗；平时应加强自身业务学习，不断
更新知识，提高医院感染管理水平和监控能力。
2、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，
系统掌握有关基础理论和基本措施。
3、每年进行1-2次全院性或区域性医院感染知识讲座；对各级管理和医务、工勤人员
进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训；对新上岗的医务人员、进修生、实习生
进行医院感染管理相关知识的岗前教育。
4、每季度编印一期《医院感染监控简讯》，传达上级反映示和有关会议内容，通报监测
情况，传递管理信息，交流工作经验，举办知识讲座。
三、医院感染病例监测制度
1、病区经治医师应及时、完整地填写《医院感染调查表》。
2、专职人员定期下病房查阅临床资料、实验室及其它检查结果，进行前瞻性全面综合
性监测的指导，及时发现危险因素、特殊感染或流行趋势，并采取防范措施。
3、每年开展医院感染漏报率调查，医院感染漏报率应低于20%
4、模索目标性监测方法，将有关资料进行汇总、分析和反馈，对其效果进行评价，提出改进措施。4
四、医院感染病例的报告与控制制度
（一）医院感染散发病例的报告与控制
1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》，报送医院感染管理科。
2、医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
3、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
（二）医院感染流行、暴发的报告
1、出现医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科接到报告后应立即到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。
2、经调查证实为医院感染流行或暴发时(发生5例以上医院感染流行或者暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果者)医院应于12小时内报告县卫生行政部门，并同时报县疾
病预防控制机构。
3、发生10例以上医院感染暴发事件、特殊病原体或者新发病原体的医院感染，以及可
能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报
告管理工作规范(试行)》要求进行报告。
4、确诊为传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
5、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。
(三)医院感染流行、暴发控制措施
出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
2、医院感染管理科必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
(1)证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
(2)查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
(3)查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
彳(4)制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当的治疗，进行正确的消毒处理，
必要时隔离病人甚至暂停接受新病人。
(5)分析调查资料：对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。
(6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
五、抗菌药物临床合理应用管理制度
1、医院院长领导的医院药事管理委员会、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、
医院感染管理委员会共同负责抗菌药物临床应用的管理。
2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证进药质量，严格控制不良反应明显、细菌过快产生耐药而导致严重后果及价格昂贵的特殊使用抗菌药物进入临床。
3、制定我院《抗菌药物临床应用实施细则》并督促临床医师严格执行。
4、药剂科定期发布限制性使用与特殊使用抗菌警戒线物的通告，每月对使用量位于前10位的抗菌药物
实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合理用药。
5、感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参与医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。
6、抗菌药物使用率原则上控制在50%以下，抗菌药物使用的临床送检率达到50%以上。
六、感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度
1、出现医院感染流行趋势时，本科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，并在感染管理科指导下查找感染源各引起感染的因素，进行流行病学调查处理，参与制定并落实有效的控制措施，包括对病人作适当的治疗，进行正确的消毒处理必要时隔离病人甚至暂停接收新病人等；
2、发生2例以上医院感染，由于医院感染暴发直接导致患者死亡的或人身损害后果的，并立即上报医院管理科；
3、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，按照<< 中华人民共和国传染病防治法>> 和<< 国家突发公共卫生事件应急预案>> 的规定进行报告和处理。
七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度
^1、定期对消毒灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%不合格物品不得进入临
床使用。
2、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度监测一次，其含菌量必须w 100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得
检出任何微生物。化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测，使用中的戊二醛每周监测
一次。用与内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。
3、对消毒、灭菌物品应进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度一次，不得检出致病性微生物。灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。
4、压力蒸汽灭菌器必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，高度危险物品包、大
包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测；使用预真空压力蒸
汽灭菌应每日灭菌前进行BD试验，每月进行生物监测。新灭菌器及修理后灭菌器使用前必须进行生物监测，合格后才能使用。对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特
殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。
5、环氧乙烷气体灭菌必须按规定进行工艺监测、化学监测及生物监测。
6、应用紫外线灯管消毒，除进行日常监测外，每半年进行一次紫外线强度监测。
7、各种消毒后的内镜及其灭菌物品应每季度进行生物学监测，细菌总数w 20cfu/件, 不得检出致病菌。各种灭菌后的内镜及附件、活检钳等穿破粘膜的灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。
8、各科室对空气、物体表面、医护人员手，每季度监测一次。
9、医院感染管理专职人员定期对医院感染控制的重点部门进行环境卫生学监测。
八、消毒隔离制度
1 、医院建筑布局、功能流程须达到防止医院内交叉感染，防止污染环境的要求。医疗区与生活区严格分开，门诊与病房相对隔离，感染疾病科与一般病区保持一定距离。
2、医院建筑设施要利于消毒、清洁处理，服务流程符合洁污分开的原则。
3、医院必须建立污水、污物处理设施，其排放符合国家卫生标准。
4、医院必须配备适量的流动水洗手设施和必要的消毒设备，病室内有良好的通风设施。ICU、感染疾病科等重点部门应安装非手触式开关的洗手设备，配备速干手消毒剂。
5、感染与非感染病人分开安置，不同感染病人分开放置，同类感染病人可同住一室。对须隔离病人单独安置，不允许陪伴。
6、医务人员树立标准预防观念，工作时必须穿戴好工作衣、帽，根据暴露的风险选择个人防护用品，做好一人一用，接触病人前后，须认真洗手。
7、医院工作人员工作服须定期更换，统一清洁消毒，不得穿工作服进入食堂、宿舍和
医院以外的地方。病人被服保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换，禁止在病房、走廊清点污染被服。对传染病人污染的衣物要有明显标记，洗衣房清洗应先消毒后清洗。
8、物品的消毒首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法。连续使用的氧气
湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化
液应用灭菌水。
9、室内保持良好通风，空气、物表、地面按规定进行清洁消毒。拖把按室分开使用，悬挂放置，并有标记。病人出院、转科或死亡后，必须进行终末消毒处理。
10、严格执行无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人
皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，
不得交叉使用。
九、消毒药械管理制度
1 、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，医院感染管理科定
期对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，发现问题，及时处理。
2、医院采购部门对消毒药械进行采购时，按照国家有关规定，查验必要证件，了解并掌握医
疗器械、消毒产品的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品质量，由专人负责建立登记帐
册，资料齐全。
3、医疗采购部门必须从持有有效的《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购二类、三类医疗器械。
4、医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配置，并按要求登记配置浓度、配
（一）医院感染管理小组工作制度 1、认真贯彻医院感染相关法律、法规，认真执行医院感染管理制度。 2、每月进行一次医院感染知识培训，并做好记录。 3、开展医院感染病例监测，每月向区县院感质控中心上报医院感染监控指标 4、开展医院感染重点科室、重点环节的管理，每月检查规章制度执行情况，对存在问题进行整改，对整改后效果进行评价。 5、拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人负责医院感染质控中心监控平台的信息 6、逐步完善医院感染管理信息化。 （二）医院感染教育与培训制度 1、医院每月组织一次医院感染知识培训，培训内容要结合医院工作实际，做好签到记录。 2、医院职工每次参加培训记学分1分，医院对每位职工建立学分登记表，每年每人不少于10分。 3、医院感染管理小组成员每年参加质控中心举办的培训班，参加上级主管部门举办的学习班，每年学分不少于3分。 4、每年组织一次医院感染知识考试，成绩80分合格，不合格进行再培训，补考合格。 5、建立医院感染教育与培训软件卷宗。 （三）医院感染病例监测与报告制度 1、开展医院感染发病率监测，临床医生发现医院感染病例，填报医院感染病例登记卡，上报医院感染管理小组专（兼）职人员，由专（兼）职人员每月统计后上报区县院感质控中心。 2、开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽查出院病历进行检查，发现医院感染病例进行补报，并提出整改意见进行整改 3、监测资料归在医院感染管理规章制度执行软件卷宗。 （四）医院清洁卫生管理制度 1、医院指定地点建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁边设置拖布架或挂钓。禁止各科室将拖布放置室内，禁止将拖把倒立。 2、医院卫生洁具质量便于清洗、消毒，禁止用鸡毛、桔杆等材质的卫生洁具。 3、建议与有资执的保洁公司签定保洁合同，保证清洁卫生质量。 4、地面清洁：过道每日拖3次（& 00；11 : 00 ；15 : 00），室内每日2次，上、下午各1次。每日1--2次更换垃圾袋。 5、物体表面清洁：每天上、下午各1次。 6、病区内床头柜、床单兀清洁与消毒：每日用消毒桌巾擦拭（250 —500mg/L
保定成宝医院 医院感染管理十七项核心制度 2018年9月
目录 一、医院感染管理组织建设及责任制度 (1) 二、医院感染培训制度 (3) 三、医院感染病例监测制度 (4) 四、医院感染病例的报告与控制制度 (5) 五、抗菌药物临床合理应用管理制度 (7) 六、感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度 (8) 七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 (9) 八、消毒隔离制度 (11) 九、消毒药械管理制度 (13) 十、一次性使用无菌医疗用品管理制度 (14) 十一、手卫生管理制度 (16) 十二、无菌技术操作规范 (17)
十三、生物安全管理制度 (18) 十四、医疗废物管理制度 (19) 十五、医务人员职业卫生防护制度 (21) 十六、医院感染质量控制考评制度 (23) 十七、多重耐药菌医院感染预防与控制制度 (25)
一、医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。
1 含山县中医院 康 复 二 科 感 染 管 理 核 心 制 度
核心制度目录 一、医院感染管理组织建设及管理责任度…………………………… 二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测制度…………………… 三、医院感染病例监测、报告与控制制度…………………………… 四、医院感染培训制度………………………………………………… 五、医院感染质量控制与考评制度…………………………………… 六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度………………………… 七、医疗废物、医院污水管理制度…………………………………… 八、医院感染管理责任追究及奖惩制度……………………………… 九、消毒隔离制度……………………………………………………… 十、消毒管理制度…………………………………………………… 十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度……………十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度………………十三、手卫生管理制度……………………………………………………十四、无菌技术操作规范…………………………………………………十五、安全注射……………………………………………………………十六、普通病区感染预防与控制制度………………………………… 一医院感染管理组织建设及管理责任制度
(一)组织建设 1、临床科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。 2、实行科室感染网络管理：其组成结构及工作运行如下： 兼职监控医师、监控护士 ↓ 住院医生、临床护士 ↓ 住院病人、陪护探视人员 (二)各级各类组织和人员管理责任制度： 1、临床科室医院感染管理小组职责： (1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责本科室医院感染管理工作， 落实各相关规章制度，定期开展管理小组活动。 (2)凡住院患者由床位医师负责填写《住院病人医院感染病例调查表》，实施前瞻性医院感染监控， 掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 (3)发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24 小时内填写《医院感染病例报卡》上报感染管理科；出现暴发趋势时应及时报告，并积极协助感染管理科进行调查，妥善救治患者。 (4)负责监督本科室合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级分线使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 (5)负责监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作和手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。 (6)按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，切实做好病人、陪客、探视人员的卫生学管理。 (7)组织和参加医院感染的学习培训，不断提高管理水平。 (8)积极配合感染管理办公室完成指定的各项任务。 2、科室主任在医院感染管理工作中职责： (1)全面负责本科室医院感染的预防与控制工作，督促、检查各项制度的落实。 (2)开展本科室医院感染质量自查和培训活动，并对存在问题主动与感染管理科联系解决，对感染管理办公室反馈的问题及时整改。 (3)督促临床医师合理使用抗菌药物，从预防医院感染管理角度改进诊疗技术。 (4)掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染暴发趋势，应积极采取有效措施及时控制感染流行，同时立即向分管院长和感染管理办公室报告。 3、科室护士长在医院感染管理工作中职责： (1)督促、检查消毒灭菌和隔离措施的落实，消毒灭菌合格率达100％。 (2)督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。 (3)从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，加强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确处置及职工卫生防护等工作。(4)发现医院感染暴发趋势，立即向感染管理办公室报告；配合科主任采取有效
华康医院医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、 隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果 评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好治疗室、采血室临床检验部门和 消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用 指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、 《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工 和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
华康医院医院感染管理委员会会议制度 1.医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医 疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2.医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关 医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少2/3人员参加。 3.医院感染管理委员主要议定的事项： （1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4.每次会议均有记录，保存3年。
感染分级管理制度 一、涵义。是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。 感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。 感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。 二、基本要求。 1.按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。 2.明确感控组织体系的管理层级与责任主体。管理层有“医疗机构、感控管理部门和临床科室”三级管理和“医疗机构、临床科室”二级管理两种基本模式，后者主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗机构。采用二级管理模式的医疗机构应当设置专（兼）职感控管理岗位。 3.明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。 4.教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动的全过程、全环节、全要素之中。 5.规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机
构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。
感控监测及报告管理制度 一、涵义。是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的规范性要求。 二、基本要求。 1.制定并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管理规定，主要内容包括但不限于：监测的类型、指标、方法以及监测结果的反馈等；明确监测责任主体、参与主体及其各自职责；强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告医务第一责任人的主体责任。 2.为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方面的保障；积极稳妥地推进信息化监测工作，并将健康保健相关感染的监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。 3.加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管，并进行持续质量改进及效果评价。 4.完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进的实践。
医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。
1 国家卫健委印发医院感染十项核心制度 国卫办医函〔2019 〕 480 号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委： 为进一步加强医疗机构感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健 康与生命安全，针对当前存在的薄弱环节，提出以下工作要 求： 一、进一步提高对感控工作重要性的认识 做好感控工作是保障医疗质量和医疗安全的底线要求， 是医疗机构开展诊疗活动中必须履行的基本职责。地方各级卫生健 康行政部门和各级各类医疗机构要以高度的责任感 和敏感性，提高政治站位，树立底线意识，重视并做好感控 工作。要严格落实相关法律法规、规章制度及技术标准，采 取有力有效措施，提高感染性疾病诊疗防控能力，预防和控 制感染性疾病传播，杜绝医源性感染发生，防范化解感染暴 发风险，以对人民健康高度负责的态度，切实加强感控管理，为 人民群众提供安全、高质量的医疗服务。 二、强化责任意识，落实感控制度要求 地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要履行 主体责任，法定代表人或主要负责人是感控工作的第一责任 人。医疗机构要切实发挥本机构感控委员会的作用，明确感 控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室 的职责分工，压实部门责任，并建立多学科、多部门协作机 制，形成合力共同开展感控工作。要认真学习贯彻《医疗机 构感染预防与控制基本制度（试行）》（见附件），根据本 机构实际情况，细化具体制度措施，加强全过程管理。医疗 机构要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配 备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展
路径和激励机制，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定 性。 三、突出工作重点，做好重点科室感控工作 对感染性疾病病例较多，易发生人间传播，特别是易发 生医源性感染的科室，要重点关注并加强管理。尤其要针对新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手术室、 产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消 毒供应中心等重点部门和科室的特点，制订并落实具体防控 措施。重点科室要指定专人负责本科室感控工作，明确其岗 位责任，统一接受感控管理部门业务指导，确保各项防控措 施落实到位。 四、开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险 建立完善国家级、省级、医疗机构三级感染监测控制体 系，逐步实现全国范围内医疗机构感染前瞻性目标监测。医疗机构要加强对重点科室的主动监测，对侵入性操作环节 （例如手术治疗、中心静脉插管、留置导尿管、呼吸机辅助 呼吸、透析治疗、内镜操作等）实现全覆盖。通过主动监测， 及时发现感染散发病例、感染聚集性病例和感染暴发，持续 改进感控工作。医疗机构要定期开展感控风险因素科学评估， 明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略。采取基于 循证证据的干预措施，进行科学防控，避免防控过度和防控 不足。建立并实施基于风险评估结果开展感染高危人群筛查 的工作机制。医疗机构应当积极创造条件，利用信息化手段 开展感染监测评估工作。 五、开展全员培训，全面提升感控能力水平 地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要建 立感控全员培训制度，制订培训大纲和培训计划，每年至少 开展 1次感控法律法规、知识和技能专项培训。培训对象覆
医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度， 并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓 延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染 管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊 治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明 确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理 作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报 告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部< 抗菌药物临床应用指导原则> 相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。
医院感染管理职责和工作制度 一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施; 负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感
染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医
医院感染管理核心制度 医院感染管理组织建设及责任制度 医院感染培训制度 重点部门与重点部位医院感染预防与控制管理 医院感染病例监测、报告与控制制度 医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度抗菌药物临床应用管理制度 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 消毒隔离制度 消毒药械管理制度 一次性使用无菌医疗用品管理制度 手卫生管理制度 无菌技术操作规范 医疗废物管理制度 医务人员职业卫生防护制度 医院感染质量控制与考评制度 多重耐药菌医院感染预防与控制制度
心血管内科医院感染组织建设及责任制 一、心内科医院感染管理小组 组长: 副组长: 监控医生: 监控护士: 二、科室医院感染管理小组职责 1、监督检查本科室院感管理的各项工作,降低本科室院感发病率; 2、督促本科室医护人员对院感散发性病例、《传染病防治法》按要求登记及报告; 3、发生流行、爆发病例时,立即按要求向医院感染管理科报告。 4、督促本科室医护人员对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本,及时送病原学与药敏试验。 5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 6、组织与参加医院感染的培训。 7、监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 三、科室院感管理监控员职责 1、在医务处与医院感染管理科的指导下,做好本科院感的监控工作,积极向院感科,护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议; 2、负责对本科医务人员(包括护士、清洁工)进行有关控制医院内感染的教育工作; 3、督促检查本科室工作人员,认真执行消毒、灭菌、无菌操作与隔离技术等规章制度的落实; 4、及时发现患者中发生的医院感染,积极协助并督促主管医师留取标本,使院内感染病例的病原送检率必须达100%,减少迟报,杜绝漏报; 5、协助院感科人员对本科高危、重点检测区进行空气培养; 6、定期协助院感科人员对本科的医生护士,清洁员进行手指培养与物体表面的监测;定期对工作人员的手(按总人数不少于50%)采样检查一次。 7、定期对本科科室使用的消毒液、紫外线灯管使用情况进行检查;
医院感染管理制度及工作职责
医院感染管理委员会工作制度 1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制 医院感染的规章制度、并监督实施。 2、对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施， 根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。 3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 4、建立会议制度。每年度召开会议二次，总结医院感染监测工作情况，找出存在问题的根源， 及时制定控制措施，组织落实。 5、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。 6、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和 新建，提出建设性意见。 7、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。 医院感染管理办公室工作制度 在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。 1.制定医院感染管理计划，并组织实施。 2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。 3.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上 报院领导和院感染管理委员会。 4.对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感 染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。 5.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标 项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。 6.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上 报医院感染管理委员会。 7.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期抗菌药物的使用进行规
感染科医院感染管理制度 感染科医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员： 院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：张雪雷主治医师，监控护士：黄丽护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。 感染科医院感染管理培训制度 全体医护人员应接受医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训： 1、科主任、护士长接受医院感染相关知识培训不少于9学时，每年至少接受一次省级以上专业知识培训。 2、监控人员每人每年接受1次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。 3、医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时。 4、工勤人员每年不少于3学时。 5、新上岗人员、进修生、实习生必须进行岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。
医院感染管理核心制度试题科室姓名分数 一、单选题 1.科室医疗废物管理第一责任人是。 A.科主任 B.护士长 C. 感控医生 D. 感控护士 2.卫生部和国家环境保护总局将医疗废物分为类。 A.3 B.4 C. 5 D. 6 3.下列对医疗废物专用包装袋理解正确的是。 A只要是袋袋，在使用过程中专门用于医疗废物收集、处理的即可。 B黄色塑料袋，只要是黄色塑料袋就可以了。 C黄色塑料袋，贴有医疗废物相关标识即可使用。 D黄色塑料袋，其颜色、质地、标识等应符合国家有关规定。 4. 下面医疗废物卫生管理中正确的提法是。 A使用过的注射器、输液器应当毁型处理 B使用过的注射器、输液器不需要毁型、消毒处理 C使用过的一次性医疗废物应当消毒后归入感染性废物 D使用过的一次性无菌医疗器械应当单独包装、交接。 5. 被病人体液污染过的一次性尿布属于哪种医疗废物？按处理。 A．感染性废物 B.病理性废物 C.损伤性废物 D.化学性废物 6黄色为传播的隔离。 A.接触 B.空气 C.飞沫 D.严密隔离 7.多重耐药菌患者采取的隔离措施是加上。 A、标准预防空气传播 B. 标准预防飞沫传播 C. 标准预防接触传播 D. 标准预防严密隔离 8.近距离接触经空气传播或飞沫传播的呼吸道传染病患者时应戴哪种口罩？（） A.纱布口罩 B.一次性医用口罩 C. 外科口罩D医用防护口罩 9.当手没有明显污染时，用去除手部污染。 肥皂 B.清水 C.液体皂液 D.含酒精的手消毒剂 10、卫生手消毒后监测的细菌菌落总数应小于 B A 、 5cfu/cm2 B、10 cfu/cm2 C、 15 cfu/cm2 D、20 cfu/cm2 11. 有关医院感染爆发院内报告时限和程序哪项是正确的。A A、经治医生填写感染病例报告卡，加注“紧急报告”字样。 B、公休日和其它特殊情况可延缓报告。 C、2小时内报卡同时电话报告感染管理科。 D、5例以上医院感染爆发和疑似爆发要24小时内报告卫生局。 12.根据临床科室医院感染病监测、报告制度，临床科室应该做到：A A、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测。 B、入院24小时后发生的感染考虑医院感染。 C、医院感染病例诊断不必填写在病志首页
医院感染管理应知应会 一、医院感染管理制度 标准预防原则 （一）概念：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜和防护面罩，以及安全注射。也包括 穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包含汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染因子的原则。 （二）基本特点： 1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。 2、强调双向保护。 3、根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施。如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。 （三）不同传播途径疾病的隔离与预防 1、接触隔离：接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防 的基础上，还应采取接触传播的隔离与预防。 2、空气隔离：接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应采取空气传 播的隔离与预防。 3、飞沫隔离：接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊 髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采取飞沫传播的隔离与预防。 医院消毒隔离制度 1、医护人员工作期间应穿戴整洁的工作服，离开岗位时应脱掉，每周更换清洗一次，污染严重或接 触传染病后应及时更换。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、卫生间、会议室等。 2、工作人员在技术操作中要严格执行各项无菌操作规程。 3、医护人员应执行“医务人员手卫生管理制度”。 4、卫生员使用的清洁工具与其他场所的工具，应严格分开。 5、各科室工作人员每天工作结束后，对室内环境及桌椅、门把手、诊查桌、工作台等用清 洁抹布擦拭或消毒剂擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要随时消毒。 6、病房内要保持卫生整洁，空气新鲜，医院各科不得有蟑螂、苍蝇、蚊子、老鼠等有害动物。 7、严格执行医院污水排放标准的规定，化验室污水、传染病患者排泄物，必须经消毒处理后方可排放，医院要有污水净化措施，进行污水无害化处理。 8、非洁净区域（如治疗室、抢救室、换药室等）每天2次空气消毒，时间为30-60分钟，有记录，根据环境卫生学监测制度要求做细菌培养。 9、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整的皮肤和黏膜的器械和用品必须消毒。 10、传染病患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必须先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、呕吐物、引流物必须经消毒处理后倒入下水道。 11、严格区分生活垃圾和医疗废物，生活垃圾装黑色袋，医疗废物装黄色袋，分类存放，按规定进行无害化处理。 12、凡手术、分娩、内镜等诊疗前应进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等筛查，结果阳性者严格执行消毒隔离。 医院感染病例监测报告制度
、医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度， 并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓 延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染 管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊 治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明 确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药 理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师 报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部＜抗菌药物临床应用指导原则＞相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按＜传染病防治法＞的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。
医院感染管理组织和制度（一）：完整版医院感染管理制度 业务院长 V 内科院感外科院感V 病房院感 检验科院感放射科院感药房院感口腔科院感供应室院感妇科院感 管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组 注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。
亠、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流
核心制度目录 一、医院感染管理组织建设及管理责任度 (1) 二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测制度 (2) 三、医院感染病例监测、报告与控制制度 (2) 四、医院感染培训制度 (2) 五、医院感染质量控制与考评制度 (2) 六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度 (2) 七、医疗废物、医院污水管理制度 (3) 八、医院感染管理责任追究及奖惩制度 (3) 九、消毒隔离制度 (3) 十、消毒管理制度 (4) 十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度 (4) 十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度 (4) 十三、手卫生管理制度 (4) 十四、无菌技术操作规范 (5) 十五、安全注射 (5) 十六、普通病区感染预防与控制制度 (5) 一医院感染管理组织建设及管理责任制度 (一)组织建设 1、重点科室医院感染管理小组：在科主任领导下开展工作。 2、实行科室感染网络管理：其组成结构及工作运行如下： 住院医生、临床护士
↓ 住院病人、陪护探视人员 (二)各级各类组织和人员管理责任制度： 1、重点科室医院感染管理小组职责： (1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责本医院感染管理工作， 落实各相关规章制度，定期开展管理小组活动。 (2)凡住院患者由床位医师负责填写《住院病人医院感染病例调查表》，实施前瞻性医院感染监控， 掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 (3)发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24 小时内填写《医院感染病例报卡》上报感染管理科;出现暴发趋势时应及时报告，并积极协助感染管理科进行调查，妥善救治患者。 (4)负责本科室监督合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确;分级分线使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 (5)负责本科室监督医务人员严格执行无菌技术操作和手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。 (6)组织和参加医院感染的学习培训，不断提高管理水平。 (7)积极配合感染管理办公室完成指定的各项任务。 2、科室主任在医院感染管理工作中职责： (1)全面负责本科室医院感染的预防与控制工作，督促、检查各项制度的落实。 (2)开展本科室医院感染质量自查活动，并对存在问题主动与感染管理科联系解决，对感染管理办公室反馈的问题及时整改。 (3)掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染暴发趋势，应积极采取有效措施及时控制感染流行，同时立即向分管院长和感染管理办公室报告。
医院感染管理核心制度试题 科室姓名分数 、单选题 1. 科室医疗废物管理第一责任人是 A.科主任 B.护士长 C. 感控医生 D. 感控护士 2. 卫生部和国家环境保护总局将医疗废物分为类。 A.3 B.4 C. 5 D. 6 3 .下列对医疗废物专用包装袋理解正确的是。 A 只要是袋袋，在使用过程中专门用于医疗废物收集、处理的即可。 B 黄色塑料袋，只要是黄色塑料袋就可以了。 C 黄色塑料袋，贴有医疗废物相关标识即可使用。 D 黄色塑料袋，其颜色、质地、标识等应符合国家有关规定。 4. 下面医疗废物卫生管理中正确的提法是。 A 使用过的注射器、输液器应当毁型处理 B 使用过的注射器、输液器不需要毁型、消毒处理 C使用过的一次性医疗废物应当消毒后归入感染性废物 D 使用过的一次性无菌医疗器械应当单独包装、交接。 5. 被病人体液污染过的一次性尿布属于哪种医疗废物？按处理。 A. 感染性废物 B.病理性废物C损伤性废物D.化学性废物 6 黄色为传播的隔离。 A. 接触 B.空气C飞沫D严密隔离 7 .多重耐药菌患者采取的隔离措施是加上。 A、标准预防空气传播 B.标准预防飞沫传播 C. 标准预防接触传播 D. 标准预防严密隔离 8. 近距离接触经空气传播或飞沫传播的呼吸道传染病患者时应戴哪种口罩？（） A. 纱布口罩 B.—次性医用口罩 C.夕卜科口罩D医用防护口罩 9. 当手没有明显污染时，用去除手部污染。 肥皂B清水C液体皂液D含酒精的手消毒剂 10. 卫生手消毒后监测的细菌菌落总数应小于B A 、5cfu/cm2 B、10 cfu/cm2 C、15 cfu/cm2 D 、20 cfu/cm2 11. 有关医院感染爆发院内报告时限和程序哪项是正确的。A A、经治医生填写感染病例报告卡，加注紧急报告”字样。