编号级
别
序号制度归口部门配合部门
1 1.2.1.1保障基本医疗服务相关制度院办
2 1.2.2.1住院医师规范化培训制度医教科
3 1.3.1.1卫生支农实施方案医教科
4 1.3.2.1传染病管理相关制度防保科
5 1.3.4.1信息报送制度信息科
6 1.4.1.1突发性公共卫生事件应急预案院办
7 1.5.3.1继续教育实施方案医教科
8 2.1.2.1预约诊疗工作制度和规范流程门办
9 2.2.1.1门诊管理制度门办
10 2.2.3.2门诊突发事件预警机制和处理预案门办
11 2.3.2.1首诊负责制医教科
12 2.3.3.1急诊检诊、分诊制度门办急诊科
13 2.3.3.2急诊留观制度门办急诊科
14 2.3.4.1急诊分区救治及服务流程门办急诊科15★ 2.3.4.2急诊绿色通道门办急诊科
16 2.3.4.3急诊抢救、急会诊制度门办急诊科
17 2.3.5.2急诊医护人员考核培训制度门办急诊科
18 2.4.1.1门急诊留观、入院、转科、转院制度及
流程
门办
19 2.4.2.1急诊入院制度及流程：便捷、合理门办
20 2.4.3.1双向转诊制度及流程医教科
21 2.4.4.1转科/转诊患者交接管理制度医教科护理部
22 2.4.5.1出院患者管理制度：健康教育、随访预
约
医教科护理、客服
23 2.5.1.1基本医疗保障管理制度？
24 2.5.3.1医保相关制度：自费告知制度医保科
25★ 2.6.1.1保障患者权益相关制度医教科
26 2.6.3.1实验性临床医疗管理制度医教科
27 2.6.4.1保护患者私隐权制度医教科
28 2.6.5.1医患沟通制度医教科
29★ 2.7.1.1医院投诉管理制度及流程？医教科
30 2.7.1.2医疗纠纷处理制度？医教科
31 2.7.1.2发言人制度？
32 2.8.1.1首问负责制门办
33 2.8.6.1创建平安医院方案院办
34 3.1.1.1患者识别制度医教科护理部
35★ 3.1.2.1查对制度：诊疗、护理操作、发药医教科护理部
36 3.1.3.1患者交接身份识别制度医教科护理部
37 3.2.1.1医嘱制度及医嘱执行制度医教科护理部
38 3.2.3.1临床危急值报告制度及流程医教科护理部
二级综合医院评审标准制度汇编（目录）
39 3.3.1.1手术患者术前准备相关制度：小结、风
险评估、告知
医教科护理部
40 3.3.2.1手术患者身份识别医教科护理部41★ 3.3.2.2手术安全核查与手术风险评估医教科护理部42 3.4.1.1手卫生制度院感办
43 3.5.1.1毒麻、精神、放射、毒性化学品管理制
度：使用、存储
医教科药剂科
44 3.5.2、1处方/医嘱执行制度医教科药剂科
45 3.5.2、1药物不良反应上报制度ADR医教科药剂科46★ 3.6.1.1临床危急值报告制度及流程、评价制度医教科
47 3.7.1.1防范患者跌倒、坠床的评估、预案、报
告等制度
护理部
48 3.8.1.1压疮风险评估、报告、护理规范护理部
49★ 3.9.1.1医疗安全（不良）事件上报制度及流程医教科各部门
50★ 3.9.2.1非惩罚性不良事件上报：激励机制、网
上直报
医教科信息科
51 3.10.3.1患者参与医疗安全相关规定？
52 4.1.1.1医疗质量与安全管理和持续改进方案？各部门参与
53 4.1.2.1科室质量与安全管理制度各科室
54 4.1.2.1各项委员会：医疗质量管理委员会医教科
55 4.1.2.1各项委员会：药事管理及药物治疗学委
员会
医教科
56 4.1.2.1各项委员会：临床用血管理委员会医教科
57 4.1.2.1各项委员会：病案管理委员会医教科
58 4.1.2.1各项委员会：医院感染管理委员会院感办
59 4.1.2.1各项委员会：护理委员会护理部
60 4.2.1.1医疗质量与安全管理和持续改进实施方
案、配套制度
医教科护理部
61 4.2.1.2关键环节管理标准：危急重患者管理医教科护理部
62 4.2.1.2关键环节管理标准：围手术期管理医教科护理部
63 4.2.1.2关键环节管理标准：输血管理医教科护理部
64 4.2.1.2关键环节管理标准：药物管理医教科护理部
65 4.2.1.2关键环节管理标准：有创操作管理医教科护理部
66 4.2.1.2关键环节管理标准：急诊科管理医教科护理部
67 4.2.1.2关键环节管理标准：手术室管理医教科护理部
68 4.2.1.2关键环节管理标准：血液透析室管理医教科护理部
69 4.2.1.2关键环节管理标准：内窥镜室管理医教科护理部
70 4.2.1.2关键环节管理标准：重症医学科管理医教科护理部
71 4.2.1.2关键环节管理标准：产房管理医教科护理部
72 4.2.1.2关键环节管理标准：新生儿病房管理医教科护理部
73 4.2.2.1医院制度管理规范院办
74 4.2.2.2医疗质量管理核心制度医教科
75 4.2.2.3各专业临床技术规范和指南各科室
76 4.2.3.1三基培训及考核制度：分层次及专业医教科护理部
77 4.2.4.1医疗风险管理制度医教科护理部
78 4.2.4.3医疗风险培训制度医教科
79 4.2.5.1院领导、管理人员全面接受培训人事科
80 4.2.7.1质量安全与安全信息数据库信息科
81 4.3.1.1医疗技术准入制度医教科
82 4.3.1.1医疗技术准入制度：禁用未经批准或淘
汰项目的规定
医教科
83 4.3.3.1医疗技术风险预警制度和医疗损害处置
预案
医教科
84 4.3.3.2三新技术管理制度医教科
85 4.3.4.1临床科研技术管理制度医教科
86★ 4.3.5.1手术分级管理制度医教科
87 4.4.1.1临床路径与单病种质量管理制度医教科外科系统
88 4.5.1.1患者病情评估制度及程序医教科护理部
89 4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物的相关制度医教科药剂科
90 4.5.2.3抗菌药物临床应用管理规范医教科药剂科
91 4.5.2.3抗菌药物处方点评制度医教科药剂科
92 4.5.2.4肠外营养规范医教科药剂科
93 4.5.2.5激素类与血液制剂使用指南医教科药剂科
94 4.5.4.1会诊制度：包括院内和院外医教科
95 4.5.5.1出院患者指导和随访制度医教科护理、客服
96 4.5.6.3病历书写基本规范医教科
97 4.5.6.4各科室平均住院日管理规定：超30天评
价、重点查房
医教科
98 4.5.8.1常见肿瘤规范化治疗指南医教科内一科
99 4.5.9.1住院患者的各类膳食的适应证和膳食应
用原则
医教科内一科
100 4.6.1.1手术分级管理制度医教科
101 4.6.1.2手术医师能力评价与再授权制度医教科
102 4.6.2.1术前讨论制度与患者病情评估医教科
103★ 4.6.2.2术前小结：为患者制定手术方案医教科
104 4.6.3.1知情同意：术前告知、术中告知医教科
105 4.6.4.1重大手术审批制度医教科
106 4.6.4.2急诊手术管理规定制度医教科
107 4.6.5.1手术预防性抗菌药物临床应用管理规定医教科院感
108 4.6.6.2手术后标本病理学检查管理规定医教科手术室、病理科
109 4.6.7.1术后患者管理规定医教科护理部110 4.6.7.2术后风险评估医教科
111★ 4.6.8.3非计划再次手术管理制度及流程医教科
112 4.7.1.1麻醉医师分级管理制度医教科麻醉科113 4.7.2.1麻醉风险评估制度医教科麻醉科114 4.7.2.2麻醉术前访视和术后评估制度医教科麻醉科115 4.7.4.1手术安全核查制度医教科麻醉科116 4.7.6.1镇痛治疗规范医教科麻醉科117 4.7.7.1手术用血规范医教科麻醉科118 4.8.2.1重症医学科各项制度医教科ICU 119★ 4.8.2.1ICU收治、转入与转出标准医教科ICU
120 4.8.3.1重症患者联合查房制度医教科ICU 121★ 4.8.4.1ICU院感制度院感办ICU
122 4.9.1.1医院感染性疾病科制度？医教、院感、感内
123 4.9.2.3感染性疾病预检分诊制度。首诊负责制
度
医教科
院感办、感
内
124 4.9.3.1职业防护标准、预案、流程院感办
125 4.9.3.2医疗废物管理制度院感办
126 4.9.4.1传染病疫情监测相关制度预保科
127 4.10.2.1中医科工作制度医教科中医科128 4.10.2.2中医科会诊制度医教科中医科129 4.10.3.1中药质量管理制度医教科药剂科130 4.11.1.2住院患者康复治疗的相关规定医教科康复科131 4.11.2.2康复意外的处置预案与流程医教科康复科
132 4.11.2.3康复患者满意度评价医教科康复科、客服？
133 4.11.4.2康复住院患者医疗安全管理制度医教科康复科134
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682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727
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