无肝素透析
在护士配置无比紧缺的国内血透室，每位透析护士都被锻炼成了“千手观音”，可以轻松同时负责多个病人的穿刺，上下机，报警处理等常规操作。
但是根据小编不算多的经验来看有几类情况是临床护士相对不愿意面对的：
1.同组导管太多；
2.血管通路功能不良；
3.患者状态不佳，并发症多……
要是再附加一个无肝素抗凝的患者，我相信每位当班护士都会疯掉
护士小花：无肝素呀，要是凝血可咋办？
无良小编：无肝素哦，凝血才是正常的。
不闹了，言归正传，今天聊聊无抗凝剂治疗的护理：
那么目前我们针对无肝素抗凝的操作方法是什么？先来复习一下2010版SOP，虽看似简单的几段话，其实步步充满玄机。
01
透析器的预处理环节
应重视透析器的预处理，这在很久以前推送的一篇文章内已经表述很清晰，然而，无肝素治疗在此基础上又添加了一些“料”，
比如：用肝素钠注射液4mg/dl=20mg/500ml密闭循环10～30min时间不等，然后再用500ml生理盐水替换管路及透析器内的肝素盐水（但据小编了解，有些临床医护对无肝素的认识很不到位，管路内的肝素盐水并未替换）
说明1：各个透析室剂量有所不同，此处仅举例；
说明2:关于肝素钠mg与U单位剂量的话题
替换的目的是让透析膜肝素化的同时将残余的肝素冲掉避免进入病人体内。
小编去查了查资料，肝素是一种带负电荷的氨基葡聚糖硫酸脂，而目前市场上最主流的合成膜大部分带负电荷：比如PMMA膜、PAN膜等（我们都知道同性相斥，gay和les除外）但是我们却非要它们在一起（冤孽啊）！！！但是同时现在的膜都带有一定的吸附力，假设它们真的克服困难（真爱）在一起了，那500ml盐水的冲洗到底能不能阻断这场孽缘？
-----关于肝素和透析膜的资料均来源于《血液净
化学第4版》
这个时候又要分成两种情况：
1.彻底了断（包括膜）那么肝素化就成了空谈---几乎不可能；
2.藕断丝连（多数老师都喜欢这样吧，原因不可描述），那就意味着在治疗中有未知量的肝素在持续进入人体（能吸附在膜上自然也就能冲下来），这也许是用肝素循环后治疗时间有效延长的真正原因；那这样还算不算无肝素抗凝？如果患者出血量增大算谁的责任？
02
治疗中的冲洗环节
第二步是治疗中每30-60min用100-200ml生理盐水冲洗管路。
为了方便举例小编取中间值每45min冲洗150ml来计算，
冲洗时候血泵速度以150ml/min运转（速度也是坑，快了怕病人心衰，慢了担心停止时间过长），假设需要治疗3小时，那整个治疗过程中需要冲洗盐水450-600ml，超滤量也相应等量增加；同样从患者动脉通路至泵前补液管这段血液会因此导致停滞3-4次，每次约1min左右。
细思极恐：
细节1：瞬间凉凉
满腔热血（血温37度）遭遇一盆（450-600ml）凉水（室温26度左右的生理盐水）；冷热对抗，徒生许多苍凉。
细节2：脱水增多
共需冲洗约450～600ml，着实增加了不小的超滤率；
细节3: 血液停滞
无肝素治疗中因冲洗行为会导致管路及透析器中的血液停止流动3-4min （如果是报警停泵这么久会不会让人很紧张呢？）；
细节4: 聚沙成塔
大量的冲洗将附着在管路和透析器各处的小血栓集中到静脉壶的滤网上从而形成较大的凝血块，怎么看怎么觉得冲水是饮鸩止渴。
看到这里是否有生无可恋的感觉？
无肝素这么复杂，越来越怕，
我不做行了吧！！！
那肯定是不行的……
那到底怎么做，以下观点仅代表小编个人，
如有雷同，实属巧合。
最最重要的是请医生大大们确定是不是必须无肝素，不要有点风吹草动就下无肝素的医嘱，如果必须无肝素请一定注意以下几个要素：
提前和患者或家属做好沟通解释（可能产生的费用）
千万别给患者治疗时间的承诺（谁能保证谁来做！）
务必要签署一份知情同意书（论自我保护的重要性）
这个时候我们护士面对这些脑出血，消化道出血，手术后的病人，在预冲管路和透析器的时候是不是应该严格的无肝素？？？
关于无肝素，我们民间还有这么一种说法：
相对无肝素：预冲时候使用肝素，治疗时不使用（未知的小剂量肝素抗凝）绝对无肝素：预冲及治疗均不使用肝素
无肝素适应症附图一张仅供参考。
从理论上来讲，生理盐水的冲洗仅仅是为了观察凝血的部位和程度，对于抗凝本身来讲是百害一利的做法，所以我们应该尽可能的减少冲洗的总量。
做法分为两种：
1.减少每套耗材的治疗时间，比如一套耗材只做两个小时，超过两小时直接回血更换；
2.在不保证治疗时间的基础上分为两种情况：
a.首次无肝素治疗：
严格按照sop要求高频率冲洗，目的有两个，一是对病人凝血状态一无所知的情况下尽可能提前发现凝血避免血液丢失，二是初步掌握病人治疗中大致发生凝血的程度和时间；
b.持续无肝素治疗：
通过首次治疗掌握的情况适当延长冲洗的频率。
无肝素治疗中保持良好的血流量是保证治疗顺利进行的基础条件，很多教科书上都建议血流量至少＞250ml/min，但是护士老师们切忌不能盲目的调高血泵速度追求一个虚假的高流量，因为一旦血泵速度超过了血管通路供给血流的能力，就会因为负压过大导致停泵报警或者管路中产生很多微小气泡。所以小编建议选择适合患者通路能力的血流量：
1、监测动脉压的科室保持动脉压高于-200mmhg；
2、未检测动脉压的情况下保证动静脉壶均没有抽吸现象。
以上操作均建立在临床经验比较丰富、观察巡视到位的基础上：特别是动脉压、静脉压，跨膜压的变化，血液颜色的改变，冲洗后凝血部位及程度的判断，以及最基本的机器操作熟练度。
03
小编想说的话
部分老师有使用手机或手电筒来照射静脉壶利用强光观察凝血状况，十分有效。
但，需要注意的是，不要连带某些“小动作”，比如晃动静脉壶，极可能造成附壁血块脱落、堵塞而出现静脉压高报警，如若处理不当，全部凝血妥妥哒。
或许上述理论仅限于小编的个人认识，但是我们面对的是有高危出血或正在出血的患者，每一步操作都应该更谨慎，
小编是不会轻易相信能通过预冲就解决无肝素抗凝的难题的，不然何苦去制定首剂、维持量那么复杂的抗凝方案，大家一起来做好预冲就行了。毕竟我们有那么多专家都投身于各种抗凝剂以及新型抗凝透析膜的研究中，比如现在重症血液净化大力推广的枸橼酸抗凝，以及百特金宝推广于CRRT 治疗中的ST膜和oXiris膜都在临床中取得了满意的效果。
无肝素透析 在护士配置无比紧缺的国内血透室，每位透析护士都被锻炼成了“千手观音”，可以轻松同时负责多个病人的穿刺，上下机，报警处理等常规操作。 但是根据小编不算多的经验来看有几类情况是临床护士相对不愿意面对的： 1.同组导管太多； 2.血管通路功能不良； 3.患者状态不佳，并发症多…… 要是再附加一个无肝素抗凝的患者，我相信每位当班护士都会疯掉 护士小花：无肝素呀，要是凝血可咋办？ 无良小编：无肝素哦，凝血才是正常的。 不闹了，言归正传，今天聊聊无抗凝剂治疗的护理： 那么目前我们针对无肝素抗凝的操作方法是什么？先来复习一下2010版SOP，虽看似简单的几段话，其实步步充满玄机。 01 透析器的预处理环节 应重视透析器的预处理，这在很久以前推送的一篇文章内已经表述很清晰，然而，无肝素治疗在此基础上又添加了一些“料”， 比如：用肝素钠注射液4mg/dl=20mg/500ml密闭循环10～30min时间不等，然后再用500ml生理盐水替换管路及透析器内的肝素盐水（但据小编了解，有些临床医护对无肝素的认识很不到位，管路内的肝素盐水并未替换） 说明1：各个透析室剂量有所不同，此处仅举例；
说明2:关于肝素钠mg与U单位剂量的话题 替换的目的是让透析膜肝素化的同时将残余的肝素冲掉避免进入病人体内。 小编去查了查资料，肝素是一种带负电荷的氨基葡聚糖硫酸脂，而目前市场上最主流的合成膜大部分带负电荷：比如PMMA膜、PAN膜等（我们都知道同性相斥，gay和les除外）但是我们却非要它们在一起（冤孽啊）！！！但是同时现在的膜都带有一定的吸附力，假设它们真的克服困难（真爱）在一起了，那500ml盐水的冲洗到底能不能阻断这场孽缘？ -----关于肝素和透析膜的资料均来源于《血液净 化学第4版》 这个时候又要分成两种情况： 1.彻底了断（包括膜）那么肝素化就成了空谈---几乎不可能； 2.藕断丝连（多数老师都喜欢这样吧，原因不可描述），那就意味着在治疗中有未知量的肝素在持续进入人体（能吸附在膜上自然也就能冲下来），这也许是用肝素循环后治疗时间有效延长的真正原因；那这样还算不算无肝素抗凝？如果患者出血量增大算谁的责任？ 02 治疗中的冲洗环节 第二步是治疗中每30-60min用100-200ml生理盐水冲洗管路。 为了方便举例小编取中间值每45min冲洗150ml来计算， 冲洗时候血泵速度以150ml/min运转（速度也是坑，快了怕病人心衰，慢了担心停止时间过长），假设需要治疗3小时，那整个治疗过程中需要冲洗盐水450-600ml，超滤量也相应等量增加；同样从患者动脉通路至泵前补液管这段血液会因此导致停滞3-4次，每次约1min左右。
无肝素透析操作流程 血管通路的选择 内瘘、股静脉或颈内静脉穿刺的插管，（经济条件不好）血管条件好的紧急血液透析患者，尽量选择粗大血管进行直接穿刺。 透析方法 1.用1000ml的生理盐水预先冲洗透析器和动、静脉血路管，血流量设定为100～150ml/min,预冲透析器时先不接旁路,注满透析器及血路管并排净透析器内所有的气体,待血室预冲完后(排完气后)再接旁路，常规冲洗透析器及管路。 2.用含肝素12500U／500ml的生理盐水预先冲洗动、静脉血路管和透析器，并循环浸泡，减慢密闭循环时的血流速度（<100ml/min），透析机脱水量设定为750m1／h，使肝素盐水中的肝素充分、均匀的吸附在透析器及管路的管壁上，使局部形成良好的抗凝效果，循环20分钟~30分钟吸附肝素。[有资料依据] 3.用500ml的0.9%生理盐水冲去透析器和血路管通路中残留的肝素即可进行透析。 4.高血流量透析是无肝素透析的关键，透析开始后只要患者能耐受，血流量尽可能快速打高，血流量可打至
250~300m1／min，透析液流量500ml/min，透析时间为4小时。[有资料依据] 5.治疗结束后，降低血流量至65m1／min，关血泵，将动脉穿刺针上的卡子夹住（停止引血），接0.9%生理盐水100ml 回血。[目前科室使用方法] 监护要点 1.透前一定要确保预充的质量，排尽空气使透析膜和管路产生良好的抗凝效果。 2.血流量要充足,始终保持在250～300 ml/min。 3.加强透析过程的监护，密切观察静脉压、透析器和管道的颜色变化,动静脉滤网处有无变色和分层及血栓,静脉液面有无大量泡沫,有无纤维蛋白析出等,应及时处理，尽量减少报警次数，防止引起凝血。 4.透析过程中避免输血、输高张盐、高渗糖、脂肪乳剂等，以免造成凝血,超滤除水不宜过多,以免血液浓缩引起凝血。 5.观察透析前后患者的出血情况,记录透析后透析器及管 路凝血情况、透析器复用次数、穿刺点压迫止血时间,同时有条件的监测透析前后的凝血时间(CT)(试管法)、凝血酶原时间(PT)、血小板计数(PC)。 凝血的常见原因
无肝素透析操作流程 一、应用指征 1、有活动性出血及高危出血倾向的患者，如颅内出血、消化道出血、近期手术、大面积创伤或创伤性检查等。 2、凝血系统疾病有凝血功能功能障碍的患者。 3、应用肝素有禁忌证者，如肝素过敏、肝素引起的血小板减少症等。 二、方法与护理 1.透析前准备： （1）备齐用物，核对患者姓名、透析器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式； （2）准备机器，开机，机器自检。准备透析液，检查透析液浓度及有效期，正确连接透析液管路。 2.检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好，查看有效日期、型号，遵循无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和透析器； 3.预冲： （1）启动透析机血泵80-100毫升/分钟，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体，生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲；此时透析器静脉端朝上。 （2）将泵速调至200-300毫升/分钟，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体；此时透析器动脉端朝上。 （3）生理盐水预冲量，应严格按照透析器说明书中的要求进行； （4）用肝素生理盐水进行闭式循环15-20分钟。 （5）引血透析前用生理盐水500Ml将透析器及管路中的肝素盐水全部排掉，以免肝素进入患者体内。 2、建立良好的血液通路，保证透析时有充分的血流量，通过内瘘、深静脉留置插管均可建立体外循环，以确保透析的效果和防止凝血。上机后在患者可耐受的情况下，尽可能设置高流量，一般血流量为250～300 ml/min。
3、透析过程中每20~30分钟用100~200ml生理盐水冲洗透析器及管路一次。 4、应随着冲洗NS的增加，调整脱水量，以维持血容量平衡。 （5）.不能完全避免体外凝血，对严重贫血，血小板低下患者效果好，无贫血，有高凝状态的患者凝血机会大，一般3-4h；（6）.过程中严密观察动静脉压和血色，上升提示有凝血可能，加强冲洗；持续上升应做好回血准备。（7）.观察透析器颜色的变化，颜色变黑有凝血可能，同时观察动脉壶张力，上升提示凝血可能；（8）.便于观察，动静脉滤网液面在2/3较合理；（9）.无肝素透析，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，因两者均可增加透析器凝血的危险。（二）护理 1、做好心理护理。治疗前加强与患者和家属沟通，让患者和家属了解无抗凝透析的必要性和可能所致的凝血。心理因素对患者的治疗配合及血透效果起着重要的作用。透析前护士应用亲切的语言及和蔼的态度了解病情，安慰患者，用熟练准确的技术为患者治疗护理，使其在心理上解除恐惧，产生安全感，使患者得到精神支持，更好地配合我们进行血液透析治疗。 2、根据患者病情尽可能将血流量维持在250~300ml/min。护士操作要熟练，要保证体外循环血泵安全有效持续运转，严防血泵停止转动。对神志不清的患者，要妥善固定穿刺侧肢体和血管通路，避免血管不通畅、血流量不足而引起体外循环凝血。 3、单次透析时间以3小时左右为宜，并选择一次性使用透析器。定期冲洗管路冲洗时应关闭管路动脉端口，用预先连接好的生理盐水迅速冲洗管路及透析器，冲洗时观察透析器及管路有无血凝块，严防血凝块进入患者体内。冲洗频率可按需要增减。严格掌握透析过程中冲洗生理盐水的时间和剂量，并做好记录。因冲洗而进入体外循环血管通路内的液体量应通过增加等量的超滤来加以清除，以维持治疗时的液体平衡，避免患者血容量的增加而加重其心脏负担。若有心衰的患者应在短时间内先进行单超，减轻心脏负荷后再进行无肝素透析。透析过程
血液透析室护理查房 查房过程记录: 病例 患者,于1年前无明显诱因出现泡沫尿,无眼睑及双下肢水肿,自觉乏力,食欲减退,劳累后有腰痛后背部不适,遂来我院就诊。查血示Cr600、7ummol/L,诊断为慢性肾衰竭,住院治疗并给予规律透析治疗。1月前无明显诱因出现恶心,伴上腹部疼痛,口服奥美拉唑肠溶胶囊治疗,症状改善不明显。5天前出现大便带血,为鲜血,无胸闷,憋喘,门诊以血便查因收住院。 评估:1、有无血友病等遗传性出血性疾病。 2、就是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。 3、既往存在消化道溃疡等潜在出血风险的疾病。 4、严重创伤或外科手术后24 小时内。 5、对患者凝血状况、血常规、血流量等情况进行评估。 准备: 1、相对无肝素:预冲管路及透析器后,用50mg肝素加入500ml0、9%NS,充分循环15—20min再用生理盐水将管路中的肝素盐水冲走。 2、透析器与血路管要充分排气,减少凝血机会。 3、温度设置为36、5℃—37℃,防止温度过低发生凝血,过高发生溶血。 4、根据病人的具体情况选择合适的透析器。 5、冲洗的生理盐水总量应计算到超滤总量中。 护理问题:潜在并发症:透析器及管路凝血。 护理措施: 1、保证足够的血流量就是避免凝血的关键。选择有血流量充足的血管进行穿刺,在患者可耐受的情况下,血量最好能250~300ml/min,时间少于3小时。 2、避免出现透析中有抽吸现象。因为在血流量的抽吸中容易引起机器报警与停 泵而增加凝血频率的发生。 3、对于行为活动不能很好控制的患者加强专人护理,必要时给予约束带。避免由于血流量不足引起体外循环凝血而影响透析质量。 4、透析中,根据病人情况,每30~60 min冲洗透析器。冲洗时泵速最好在100—130 mL/min。每次盐水冲管时,密切透析动静脉壶内有无小凝血块,任何细小的血丝、小的凝血块及小气泡都有可能导致凝血。 5、冲洗应瞧到透析器一半以上变白,动静脉壶颜色变淡,如观察到冲洗时动静脉壶,
无肝素透析操作流程 应用指征 1、有活动性出血及高危出血倾向的患者，如颅内出血、消化道出血、近期手 术、大面积创伤或创伤性检查等。 2、凝血系统疾病有凝血功能功能障碍的患者。 3、应用肝素有禁忌证者，如肝素过敏、肝素引起的血小板减少症等。 二、方法与护理 1?透析前准备：(1)备齐用物，核对患者姓名、透析器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式； (2)准备机器，开机，机器自检。准备透析液，检查透析液浓度及有效期，正 确连接透析液管路。 2.检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好，查看有效日期、型号，遵循无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和透析器； 3.预冲： (1)启动透析机血泵80-100毫升/分钟，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室(膜内)气体，生理盐水流向为动脉端一透析器T静脉端，不得逆向预冲；此时透析器静脉端朝上。 (2)将泵速调至200-300毫升/分钟，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室(膜外)气体；此时透析器动脉端朝上。 (3)生理盐水预冲量，应严格按照透析器说明书中的要求进行； (4)用肝素生理盐水进行闭式循环15-20分钟。 (5)引血透析前用生理盐水500M1将透析器及管路中的肝素盐水全部排掉，以免肝素进入患者体内。 2、建立良好的血液通路，保证透析时有充分的血流量，通过内痿、深静脉留置插管均可建立体外循环，以确保透析的效果和防止凝血。上机后在患者可耐受的情况卜，尽可能设置高流量1一般血流量为250?300 ml/min ° 3、透析过程中每20-30分钟用100~200ml生理盐水冲洗透析器及管路一次。 4、应随着冲洗NS的增加，调整脫水量，以维持血容量平衡。 (5) ?不能完全避免体外凝血，对严重贫血，血小板低下患者效果好，无贫血，
无肝素血液透析可分为三种形式： 1、相对无肝素： A、预冲完成后，密闭管路将100mg肝素加入管路， 泵速调整到150ml---200ml/min，密闭循环 20---30min。上机前用500ml盐水将管路里肝素冲出。 B、预冲完成后，将100mg肝素加500ml盐水中， 超滤量定500ml，超滤时间30min，泵速200ml/min进 入模拟透析。模拟透析结束后及上机前用500ml盐水将 管路里残余肝素冲出。 C、将100mg肝素加1000ml预冲盐水中，预冲完 成密闭管路，泵速调整到150ml---200ml/min，循环 20---30min。上机前用500ml盐水将管路里肝素冲出。 2、绝对无肝素： 只使用生理盐水冲洗透析器及管路。 3、枸橼酸钠抗凝进行血液透析。 无肝素血液透析的适应症： 1、重大手术前后，高危出血患者。 2、有活动性出血的患者。 3、有高危出血风险的患者。 4、严重凝血异常、血小板减少的患者。 5、肝素类及其他抗凝剂过敏者。等等 无肝素血液透析的禁忌症：
1、没有绝对禁忌症 2、高凝状态、超滤过多者慎用。 无肝素血液透析注意事项： 1、无肝素透析过程中超滤率不应太高。 2、无肝素透析治疗时间不宜过长，多数为2--4小时。 3、尽量提高血流量，260-300ml/min为宜。 4、注意观察透析器、滤网及管路凝血情况，关注透析机动、静脉压及跨膜压变化情况。 5、无肝素透析治疗过程中不宜输血及高张液体。 6、尽量使用生物相容性高的膜材料的透析器。 7、无肝素透析前应了解患者血凝结果、血色素水平及红细胞压积情况。 8、无肝素透析需要肾友签署知情同意书。等等 无肝素透析中透析器凝血分级以及处理： 0级透析器无凝血或数条纤维丝凝血→不需特殊处理。 1级透析器约1/3纤维丝凝血→注意观察，可加大血流量，缩短冲洗时间，增加盐水冲洗。