沛县中医院骨伤科2016年
令狐采学
常见病及中医优势病种诊疗方案
骨伤科
二〇一六年一月修订
目录腰痹病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案1
一、病名1
二、诊断1
（一）疾病诊断1
（二）疾病分期1
（三）证候诊断1
三、治疗方案2
（一）手法治疗2
（二）辩证使用中药和中成药2
（三）牵引疗法3
（四）针灸疗法3
（五）手术治疗3
（六）护理4
四、难点分析及应对措施4
五、疗效评价4
（一）评价标准4
（二）评价方法5
桡骨下段骨折（桡骨远端骨折）中医诊疗方案7
一、病名7
二、诊断7
（一）疾病诊断7
（二）证候诊断7
（三）骨折分期与分型8
三、治疗方案8
（一）手法整复、夹板外固定治疗8
（二）手术治疗9
（三）药物治疗10
（四）康复治疗10
（五）护理11
四、难点分析及应对措施11
五、疗效评价11
（一）评价标准11
（二）评价方法11
腰痹病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案
一、病名
中医病名：腰痹病TCD编码：BMY091
西医病名：腰椎间盘突出症ICD-10编码：M51.202
二、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断标准：参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
（1）多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。
（2）常发于青壮年。
（3）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病程长者可出现肌肉萎缩。
（4）病变部位椎旁有压痛，向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
（5）腰部活动受限，下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，踇背伸或趾屈肌力可减弱。
2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
（1）腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性。
（2）在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛。
（3）小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。
（4）X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
（二）疾病分期
1、急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2、缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3、康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
（三）证候诊断
1、血瘀气滞证：有腰部外伤史，腰腿刺痛，痛有定处，疼痛拒按，舌质暗，苔薄白，
脉弦涩。
2、寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，痛有定处，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质淡，苔白腻，脉弦紧。
3、湿热痹阻证：腰腿灼痛，痛处伴有热感，口渴不欲饮，舌红，苔黄腻，脉滑数。
4、肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，乏力，舌质淡胖，脉沉细无力。
三、治疗方案
（一）手法治疗
1、松解类手法，包括滚法、推法、掌揉法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。
2、整复类手法，包括腰椎定点旋转复位法、俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合运用整复类手法，但急性期慎重选择整复类手法。
3、手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：
（1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗。
（2）体质较弱，或者孕妇等。
（3）患者严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者。
（4）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。
（二）辩证使用中药和中成药
1、辩证选择口服中药汤剂或中成药。
（1）血瘀气滞证
治法：行气活血，祛瘀止痛。
方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、川芎、熟地、赤芍、牛膝、甘草、蜈蚣、全蝎等。
中成药：乌金活血止痛胶囊等。
（2）寒湿痹阻证
治法：温经散寒，祛湿通络。
方药：苓桂术甘汤加减。茯苓、桂枝、白术、甘草、地龙、木香、牛膝、制附子、干姜等。
中成药：小活络丸等。
（3）湿热痹阻证
治法：清利湿热，通络止痛。
方药：四妙丸加减。黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、萆薢等。
（4）肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，通络止痛。
阳虚证方药：肾气丸加减。熟地、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、茯苓、制附子、桂枝、杜仲、鹿角胶等。
中成药：壮腰健肾丸等。
阴虚证方药：六味地黄丸加减。熟地、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、茯苓、枸杞子等。
中成药：独一味胶囊等。
2、中药外治疗法。
可使用本科之中药烫疗协定处方烫疗。用法：上药打粉，米酒润湿装袋加热后温敷患处，每日2次，每次20分钟。
（三）牵引疗法
电动牵引：采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5-1/4，每天一次，每次10-20分钟，适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。
（四）针灸疗法
1、主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。急性期以每日针1次，以泻法为主。缓解期及康复期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者四诊辩证取穴。
2、灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。
（五）手术治疗
如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守治疗无效者，根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。术中要熟悉解剖位置，尽量减少周围软组织损伤，术后更加注重康复锻炼的指导。
（六）护理
1、急性期的护理
（1）卧床休息，减轻腰部负担。
（2）配合治疗，了解各种治疗的注意事项。
（3）注意保暖，防止受凉。
（4）保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。
2、缓解期及康复期的护理
（1）指导患者掌握正确的上、下床方法。
（2）减轻腰部负荷，避免过度劳累。
（3）加强腰背肌功能锻炼，持之以恒。
（4）建立良好的生活方式，注意休息。
（5）树立战胜疾病的决心。
3、宣教及随访
住院加强宣教及出院后注意随访，纠正不良体位姿势、劳逸结合、避风寒、忌食生冷。
四、难点分析及应对措施
难点分析：腰痹病证候分型相对不多，但临床中往往发现内服中药效果缓慢，不能令患者满意，如何提高内服中药的疗效是一个难点。
应对措施：我们认为内服中药治疗腰痹病是有效的，关键在于加强对中药方剂的研究，不断积累临床经验，通过适当加减可以提高疗效。①血瘀气滞：瘀血明显者加蜈蚣、全蝎。
②寒湿痹阻证：寒邪偏胜，腰部冷痛，拘急不舒，可加制附子、干姜。③湿热痹阻证：小便短赤不利可加萆薢助清利湿热。④肝肾亏虚证：阳虚者可加杜仲、鹿角胶等温阳补肾。阴虚者可加枸杞子补肾益精。
五、疗效评价
（一）评价标准
参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=【（治疗后评分-治疗前评分）÷（满分29-治疗前评分）】×100%。
临床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作。
显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率
≥50%且＜75%。
有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率≥25%且＜50%。
无效：腰腿痛及相关症状无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率＜25%。
（二）评价方法
改善率=[(治疗后评分一治疗前评分)÷(满分29一治疗前评分)] ×100
桡骨下段骨折（桡骨远端骨折）中医诊疗
方案
一、病名
中医病名：桡骨下段骨折TCD编码：BGG000
西医病名：桡骨远端骨折ICD-10编码：S52.501
二、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断与疗效标准》（ZY/T001.9-94）。
（1）有外伤史，多为间接暴力引起。
（2）腕部肿胀、畸形，有瘀斑。
（3）触痛剧烈，有骨擦感，可触及骨折断端。
（4）腕臂旋转活动障碍，活动时疼痛加剧。
2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-骨科分册》（中华医学会主编，人民卫生出版社，2009）。
（1）有摔倒手掌撑地病史或腕关节掌屈着地病史。
（2）腕部肿胀，“餐叉”畸形；也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不明显。
（3）X线：桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位，骨折端向掌侧成角，或远端骨折块向掌侧桡侧移位，骨折端向背侧成角，桡骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，桡骨远端骨折块旋后。
（二）证候诊断
1、血瘀气滞证：伤后1周—2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；局部瘀肿明显，疼痛如刺，痛有定处，活动受限、痛处拒按，舌淡暗，苔薄白，脉弦涩。
2、瘀血凝滞证：伤后2周—4周，肿胀渐消，疼痛渐减，但瘀肿虽消而未尽，筋骨未连。活动渐恢复，舌淡红，苔薄白，脉弦涩。
3、肝肾不足证：伤后>4周。表现为肿胀已消，疼痛已减，骨折愈合迟缓，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。
（三）骨折分期与分型
1、分期：
根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。
早期：伤后1～2周内，可进行手法整复治疗，但早期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。
中期：伤后3～4周左右，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，手法复位困难。此时如需要复位，应在麻醉下行折骨复位。
晚期：伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已相当稳定。此时无法手法复位、调整，如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。
2、分型：
（1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。
（2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。
（3）屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。
（4）半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。
三、治疗方案
（一）手法整复、夹板外固定治疗
采用“全国骨科名老中医韦贵康传统正骨手法”整复（源自中医骨伤科治疗手法图解，主编：韦贵康、石印玉），整复后小夹板旋前尺偏位固定3～4周。整复前了解移位方向及决定采用手法。
1、伸直型桡骨远端骨折
（
1）整复方法：
①牵抖复位法：适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重迭基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。如上图。
②提按复位法：适用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。
（2）固定方法：用四块夹板超腕关节固定。伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧各放一平垫，然后用四块夹板固定，上端达前臂中、上1/3处，背侧板下达掌指关节处，宽度侧根据患肢形状塑形：在前臂处为1/3周径宽，在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突，约为腕周径的1/2，在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨，掌侧板下达远侧腕横纹，为前臂及腕部周径的1/3。如上图。
2、屈曲型桡骨远端骨折
屈曲型骨折牵引方法相似，复位方向相反。固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈。
3、半脱位型桡骨远端骨折
（1）整复方法：背侧半脱位：助手握住肘部，术者握住腕部拔伸牵引后，术者一手维持牵引，一手用掌部环握患者腕部近端，用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位，牵引下徐徐将腕关节掌屈，使伸肌腱紧张，防止复位的骨折片移位。掌侧半脱位：手法与背侧脱位型相反。
（2）固定方法：背侧半脱位：同伸直型桡骨远端骨折。掌侧半脱位：同屈曲型桡骨远端骨折。固定时间均4～6周左右。
4、无移位型桡骨远端骨折
无需手法复位，只需将前臂进行杉树皮夹板固定，患肢屈肘90°前臂旋后，掌心向上位固定。夹板制作与固定同伸直型骨折，固定时间3～4周。
（二）手术治疗
适应证：桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者；手法整复失败或复位后稳定性极差，桡骨长度、桡倾角、掌倾角等持续丢
失者；陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者；桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。
（三）药物治疗
1、内服：根据骨折三期辨证施治。
（1）骨折早期（血瘀气滞证）
治法：活血化瘀，消肿止痛。
方药：肢伤一方加减。当归、赤芍、续断、秦艽、延胡索、枳壳、桑枝、甘草、木香、牛膝等。
（2）骨折中期（瘀血凝滞证）
治法：活血和营，舒筋续骨。
方药：肢伤二方加减。当归、赤芍、续断、威灵仙、生薏仁、桑寄生、骨碎补、五加皮、牛膝等。
（3）骨折晚期（肝肾不足证）
治法：补肝肾、强筋骨。
方药：肢伤三方加减。当归、白芍、续断、威灵仙、川木瓜、天花粉、骨碎补、黄芪、自然铜、土鳖、熟地、党参、茯苓等。
（4）中成药：早、中期可选红花注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹参注射液中一种静滴，予活血止痛胶囊口服，以活血化瘀，消肿止痛；骨肽注射液、鹿瓜多肽提取物注射液选一种以调节骨代谢、促进新骨形成。晚期可用独一味胶囊补肝肾、强筋骨。
2、中药外治。
（1）早期可使用本科贴敷协定处方贴敷治疗。用法：上药碾末加凡士林调匀成膏，取药膏适量贴敷患处，隔3天换药一次，14天为一疗程。
（2）晚期宜用本科协定中药熏洗处方熏洗腕部。用法：上药煎取药液1000毫升趁热先熏后洗患处，每天2次，每次20分钟。
（四）康复治疗
（1）早期锻炼：在复位固定后当天或手术处理后次日，开始行肱二头肌、肱三头肌等张收缩练习，防止肌腱粘连和肌肉萎缩。2―3天后行手部关节主动运动。
（2）中期锻炼：继续坚持手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。前臂旋转功能练习，同时行肘关节伸屈活动。
（3）晚期锻炼：以关节松动术为主，每日1～2次。
（五）护理
（1）心理护理：消除患者心理顾虑，取得患者信任，积极配合治疗。
（2）生活护理：营造安静舒适的环境，保证充足睡眠，进易消化食物。
（3）外固定后护理：
①置患肢于治疗体位，三角巾悬挂于胸前，保持有效的外固定，并及时调整布带的松紧度，上下移动范围以1厘米为宜。
②活动时注意安全，以防跌倒再次损伤。
③坚持功能锻炼，预防肩--手并发症。
④观察伤肢疼痛、肿胀及血运情况，发现局部出现异常疼痛及肿胀及时就诊。
⑤定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定。
四、难点分析及应对措施
难点分析：桡骨远端骨折后期功能锻炼后会出现患腕肿胀加重，影响功能恢复，甚至出现关节僵硬，如何让中医药在康复期发挥独到疗效是一个难点。
应对措施：临床中我们发现晚期宜用本科协定中药熏洗处方熏洗腕部。用法：上药煎取药液1000毫升趁热先熏后洗患处，每天2次，每次20分钟。经熏洗后消肿效果好。
五、疗效评价
（一）评价标准
参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年）进行评定。
治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂形成，局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15°以内。
好转：骨折对位欠佳，局部轻度疼痛，轻度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45°以内。
未愈：骨折不愈合或畸形愈合，压痛、叩击痛存在，功能障碍。
（二）评价方法
一般根据治疗前后X线表现，及骨折愈合后与健侧腕关节进行疼痛、畸形、活动（腕关节各方向、前臂旋转）、并发症等方面进行对照评价。