常见颅脑疾病病人的护理
护理学院外科护理学教研室
超丽
教学目标
●了解常见先天性脑积水的处理原则；脑脓肿、颅肿瘤的处理原则；颅肿瘤的分类及特性。
●熟悉脑血管疾病的分类；脑血管疾病出血的突发诱因，健康指导容；脑脓肿及颅肿瘤的临床表现；
●掌握脑血管疾病的临床表现；椎管肿瘤的典型分期；先天性脑积水的典型临床表现。颅脑手术后护理要点及常见的并发症。脑室引流的护理要点。
常见颅疾病
●脑血管性疾病：
动脉瘤、动静脉畸形、脑卒中
●脑脓肿
●颅和椎管肿瘤
●先天性疾病
●功能神经性疾病
脑血管性疾病
●颅动脉瘤
●颅动静脉畸形
●脑卒中
一颅动脉瘤:
1 好发年龄：40~60岁中老年人。
2 好发部位：80%发生在Willis动脉环的前部及其邻近的动脉主干上，特别是前、后交通动脉。
3 死亡率：高，初次出血占15%，最多可达6次，而且再次出血多出现在7天。
4 发病原因：感染、创伤、肿瘤、颅合并A VM、颅底血管网发育异常。
●颅动脉瘤临床表现：
1 颈动脉-后交通支：动眼神经麻痹—患侧眼睑下垂，瞳孔散大，收、上、下视不能。
2 发病突然，部分病人有运动、情绪激动、用力排便、咳嗽等诱因。
3 SAH，严重急性颅高压引起枕骨大孔疝而危及生命。可诱发脑动脉痉挛而继发脑梗塞（占21%~62%）多发生在出血后3~15天，梗塞加重意识障碍、偏瘫。
●诊断检查：
脑血管造影(DSA)可以确诊，同时可以判断动脉瘤的位置、形状、大小、数目等。必要时MRI、CT协助检查助诊。
●动脉瘤处理原则：
1、非手术治疗：防止再出血和控制动脉痉挛。控制血压，降低ICP。
2、手术治疗：动脉瘤夹闭，动脉瘤栓塞。
●动脉瘤护理措施：
1、健康教育容：
1）避免诱因（危险因素）：
2）注意安全：尽量不单独外出；如厕、洗澡不上锁。
3）及时就诊：头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等及时就诊。
2 预防再次出血：
1）休息：出血期间绝对卧床，保持大便通常，避免激烈咳嗽。
2）药物治疗：止血、镇静、脱水、维持血压，降低ICP。
3 预防和处理并发症：
1）密切观察生命体征、颅高压征象。
2）控制性降压时，防止体位性低血压。
3）使用止血药时，观察有无血栓形成。
4）栓塞术后有无脑缺血并发症。
4 侧支循环建立训练：
位于Willis环前部的动脉瘤，术前进行“颈动脉压迫试验”以建立侧支循环。
方法：用特制的压迫装置或用手指压迫患侧颈总动脉，直到同侧颞浅动脉搏动消失；开始压迫5min，以后逐渐延长压迫时间，直至压迫20~30min病人仍然能耐受，不出现头昏、眼黑，对侧肢体无力和发麻等表现，才能实行手术。
二颅动静脉畸形（A VM）
1 发病年龄：20~30岁，男性>女性
2 病生：先天性脑血管发育异常动脉、静脉团或动脉化的静脉样血管组成。
3 常见类型：
动静脉直接沟通
海绵状畸形
烟雾病（Moya-Moya病)
颅动静脉畸形（A VM）临床表现：
1 出血：最常见首发症状。可致SAH。
2 癫痫：较常见首发症状，可单独出现。
3 头痛：常为持续性，反复发作性头痛。
4 神经功能障碍及其他症状：压迫症状。
检查：
脑血管造影。必要时辅助MRI、CT。
三脑卒中
●定义:各种原因引起脑血管疾病急性发作，造成脑的供应动脉狭窄或闭塞以及非外伤性的脑实质出血，并引起相应的临床症状及体征，称脑卒中（stroke)。
●分类：
1、缺血性脑卒中
2、出血性脑卒中
缺血性脑卒中与出血性脑卒中的区别
●缺血性脑卒中临床表现：
1 短暂性脑缺血发作（TIA）：神经功能障碍持续时间<24h；大脑半球供血不足：单侧肢体无力、感觉麻木，一时性黑蒙、失语；椎底动脉供血不足：眩晕、复视、步态不稳、耳鸣、猝倒。症状反复发作，自行缓解，大多不留后遗症。
2 可逆性缺血性神经功能障碍（RIND）：发病与TIA相似，但神经功能障碍>24h，可达数天。也可完全恢复。
3 完全性脑卒中（CS）：症状较上二类严重，神经功能障碍长期不能恢复。
●脑卒中继发性病变：
1、SAH（蛛网膜下腔出血）：血管破裂血液进入蛛网膜下腔。
2、脑梗死：继发SAH，发生率21%~62%。多发生于出血后3~15小时。病人意识障碍，偏瘫甚至死亡。
●脑卒中病人健康教育：
1 控制不良情绪：保持心态平衡，避免波动。
●出血性脑卒中：避免再次出血，防止引发胸压、腹压增高因素，控制血压在基础压水平，防止波动。
●饮食指导：低盐、低脂饮食
●用药指导：用药依从性
●自我血压监测。
●加强功能锻炼：早期开始，程序为：
肢体被动运动→被动与主动结合→主动运动；
语言及记忆力→自我护理→最大程度恢复功能→恢复自理→恢复工作能力→回归社会。
脑脓肿
●定义：是细菌入侵脑组织引起化脓性炎症，并形成局限性脓肿。
●病因：
1 耳源性：占脑脓肿48%。特别是慢性中耳炎。多为单发性脓肿。
2 血源性：脓毒血症。占30%。为多发性脓肿。
3 其他：外伤性、鼻源性和原因不明的隐源性脓肿。
●脑脓肿的临床表现
早期：有近期感染史。局部或全身感染历史。颅高压症状，颈项强直。
晚期：脓肿形成后成为颅占位：脓肿所在部位，决定局部神经功能受损表现。脓腔壁薄，
可突然破溃造成急性化脓性脑膜炎或脑室炎症，致高热、抽搐、昏迷、角弓反甚至死亡。
●脑脓肿的处理
CT：确定脓肿位置、大小、数目。
急性期：控制感染，疗程要足够长。
脓肿包膜形成期：可行脓肿穿刺术或脓肿切除术。
深部脓肿或功能区部位脓肿：或已出现脑疝、全身衰竭者，则应紧急行颅骨钻孔穿刺抽脓，病情稳定后再行脓肿切除。
●脑脓肿护理：
1 控制感染，降低体温：抗菌、物理降温。
2 脓腔引流
3 降低颅压，密切观察生命体征。
颅和椎管肿瘤
●颅肿瘤：神经胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤、转移性肿瘤
●椎管肿瘤：脊索瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤、血管瘤、恶性肿瘤。
颅肿瘤
一神经胶质瘤：
1、来源：神经上皮，多为恶性。占颅肿瘤40%~50%。20~50岁多发。
发生率：大脑半球>鞍区>小脑桥脑角>小脑>脑室>脑干。
2 分类：
1）多形性胶质母细胞瘤：恶性程度最高。
2）髓母细胞瘤：也为高度恶性。小儿多见。
3）少突胶质细胞瘤：生长慢，术后易复发。
4）室管膜瘤：术后需要放疗和化疗。
5）星形细胞瘤：最多见，占40%。
二脑膜瘤：占颅肿瘤20%。多为良性，但也有侵犯颅骨现象。血供多丰富，手术出血量大，有些易复发。
三听神经瘤：占颅肿瘤的10%。多发生于第Ⅷ颅神经前庭，位于桥小脑角。患侧神经性耳聋，耳鸣或有三叉神经、面神经损害表现。
四颅咽管瘤：占颅肿瘤的5%。属先天性良性肿瘤。儿童、青少年多见。表现为视力障碍、视野缺损、尿崩、肥胖和发育迟缓。术后易服发。
五转移性肿瘤：多来自肺、乳腺、甲状腺、消化道部位的恶性肿瘤。
六垂体腺瘤：
1 来源：垂体前叶。为良性肿瘤。
2 分型：根据细胞分泌功能分类
1）PRL型：女性、男性各不同。
2 ）GH型
3）ACTH型
4）混合型
●颅肿瘤的临床表现：
1 ICP增高：慢性、进行性加重；80%病人有视力减退。
2 局灶症状：受压部位不同临床症状不同。
颅肿瘤的处理原则
●降低颅压
●手术治疗
●放疗
●化疗
●其他治疗：免疫、中医药。
椎管肿瘤
●发病年龄：20~40岁。男性多见。
●好发部位：胸段>颈段>腰段
●分类:
1）髓外硬脊膜下
2）硬脊膜外
3）髓
●椎管肿瘤临床表现：分为三期
1 刺激期：早期。咳嗽和用力排便时加重。有“夜间痛”、“平卧痛”。
2 脊髓部分受压期：平面以下肢体运动和感觉障碍。
3 脊髓瘫痪期：平面以下运动、感觉和括约肌功能完全丧失，甚至完全瘫痪。
●椎管肿瘤辅助检查：CSF检查蛋白质增加，>500mg%，但细胞数正常，是诊断的重要依据。X线、CT检查也可协助诊断。
●椎管肿瘤治疗原则：
手术是唯一有效的方法。
●椎管肿瘤护理措施：
●缓解疼痛：采取适当体位，并适当使用止痛剂。
●排便异常训练：有无力及失禁两种。
●病情观察及护理：注意病人肢体感觉、运动及括约肌功能状况：对感觉迟钝者要防止烫伤、冻伤；对于运动障碍者，注意协助作好生活护理；有截瘫的病人作好相应的护理。
先天性脑积水
●病理生理：
1 分泌失调：脉络丛乳头状瘤致脑脊液分泌增多
2 吸收障碍：矢状窦旁的蛛网膜颗粒堵塞
非交通性脑积水（梗阻性脑积水）：指脑室系统CSF通道阻塞所引起。
交通性脑积水：CSF流出脑室后发生的远端梗阻。
●先天性脑积水临床表现
1 头部：前囟隆起、面颅<头颅，颅缝增宽，颅骨变薄，扣疹“破壶音” 。
2 眼睛：“落日眼”。
3 肢体：下肢活动少，
偶有癫痫发作。
4 晚期：进行性脑萎缩，
瘫痪及痴呆。
●先天性脑积水处理
CSF引流：
1、脑室-腹腔分流(V-P术)
2、脑室-心房分流
●先天性脑积水护理措施
1 避免受伤
2 并发症观察、处理和护理：
1）判断引流效果
2）避免分流系统堵塞及感染等并发症发生。
颅脑外科新技术的应用
1、显微外科技术：利用显微镜、显微手术器械进行。
2、立体定向放射治疗：主要有γ刀等。多个γ或X射线源聚焦，一次性向颅病灶做足量的放射治疗。
3、立体定向技术：利用空间三维坐标定点的立体定向原理，先定出颅坐标位置即某一解剖结构或病变，在利用立体定向仪装置导入颅坐标点进行外科处理。
4、脑外科血管治疗（介入治疗）：溶栓、化疗、栓塞、支架植入。
5、神经导航技术：影像、立体定向、计算机、红外线扫描、纤维神经外科等多项技术结合：精确确定微小病灶，标示重要功能区及病灶围，尤其是边界不清的胶质瘤及星形胶质瘤，纠正手术偏差；识别各种功能区；能精确到达靶区，改善手术效果，降低死亡率及病残率。
●
颅脑手术后病人护理
1、体位：
1）术后体位：幕上—健侧卧位；幕下—去枕平卧或侧卧。经鼻蝶窦入路—半坐卧位。后颅窝手术—侧卧位。椎管手术—同轴向卧位。轴向翻身。
2）术后第一天根据手术部位不同，生命体征平稳后取头部抬高15~30°。
尽早起床活动，促进病人康复。
2、饮食：术后禁食1天，之后从流质—半流质—普食。注意后颅窝手术病人的吞咽情况如：听神经瘤、桥小脑角部位肿瘤，脑干肿瘤等等。
3、伤口观察及护理：术后3天，渗血、渗液情况。3天后伤口敞开—观察有无皮下积液情况—脑脊液皮下漏或伤口感染情况。
4、疼痛：
1）伤口疼痛——3天使用一般止痛剂如强痛定即可，禁用强止痛剂。
2）颅高压所致头痛——3天后，用脱水剂。
5、呕吐：
及时清除呕吐物，防止误吸。
6、加强生活护理，防止意外发生：
1）吞咽障碍
2）视力障碍
3）肢体无力、瘫痪；感觉障碍
4）面瘫—眼部护理，口腔护理。
5）听力障碍
6）失语护理：运动性、感觉性等
7、并发症的观察及护理
常见并发症及护理
1 出血：多发生于24~48h，意识好转又出现障碍。
2 感染：有切口、颅、肺部感染三种。
1）切口：术后3~5天，局部红肿和皮下积液。
2）颅（脑膜炎、脑炎）：多见于开放性颅脑损伤。术后3~4天外科热后再高热；克氏征阳性。
3）肺部：术后1周。全身情况差，伴有意识障碍病人多见。
3 中枢性高热：多出现术后12~48h，下丘脑、脑干、上颈髓部位手术易发生。
4 尿崩症：鞍上手术易发生。
5 上消化道出血：丘脑、脑干部位手术易发生。
6 顽固性呃逆：三、四脑室、脑干手术后易发生。
7 癫痫发作：多发生在术后2~4日脑水肿高峰期。为脑组织缺氧及皮层运动中枢受激惹所致。
8 脑脊液漏：有鼻漏者要防止CSF逆流；有皮下积液者，穿刺抽吸后局部绷带加压包扎。
●颅压增高、脑疝：脑水肿高峰期用强力脱水剂；观察有无Cushing综合征，防止脑疝发生。
●急性神经源性肺水肿：可见下丘脑、脑干损伤。表现为呼吸困难，咳血性泡沫痰，肺部布满水泡音，PO2↓而PCO2↑。取半坐位，下肢下垂；50%酒精湿化氧气吸入。强心、利尿、激素治疗。
脑外科引流管护理
1 脑室引流
2 创腔引流
3 硬膜下引流
4 脓腔引流
5 腰大池置管外引流
1、脑室引流护理：目的—维持ICP
1）引流管位置：流出口需高于侧脑室平面10~15cm 。
2 ）引流速度及引流量：总量<500ml/日。防一过性引流过快，病人移动引流管处于关闭状态。
3 ）保持引流通畅：引流管液面随病人脉搏上下波动示引流通畅。防止管道受压、扭曲、成角、折叠。适当限制病人头部活动。
4 ）观察引流情况：CSF色、质、量。
5 ）引流时间：5~7天，一般手术3~4天。
6 ）严格遵守无菌操作：防止CSF逆流。必要时做CSF微生物培养。
7 ）拔管指征：拔管抬高或夹闭引流管24h，无颅高压症状，可以拔管。拔管后有无CSF漏。8）引流不畅：
9）健康教育：搬运、移动、抬高床头时。
2、创腔引流：
1）术后24h引流袋放枕上，48h之后放枕下；
2）引流时间3~4天；
3）创腔与脑室相通时按脑室引流护理。
3、硬膜下引流：
1）引流时间：2~3天；
2）主要引流积血、积液。
4、脓腔外引流：
引流管放置低于脓腔30cm，大脓腔引流过程可进行注药，注药后夹闭导管2~4h，在开放引流。CT检查示脓腔闭合后才拔管。
5、腰大池置管外引流：
用于SAH、感染的病人，释放血性、感染性脑脊液。引流袋平放床上。引流期间，病人平卧位，禁止起床引发引流过度造成低颅压。
复习思考
1 脑血管意外的常见疾病类型，各类型发病的首发症状、诱因、发病年龄特点。
2 颅脑外科术后常见的并发症有哪些？术后感染、出血的特点及发生时间。
3 椎管肿瘤典型的临床分期及表现。
●颅脑外科常见的引流管有哪些？
●脑室引流的护理要点？