特重度烧伤并发呼吸机相关性肺炎致呼
吸衰竭11例治疗体会
(作者： __________ 单位：__________ 邮编：___________ )
【摘要】目的：探讨成人特重度烧伤并发呼吸机相关性肺炎(VAP)致呼吸功能衰竭应用保护性机械通气加支气管镜检灌洗11例治疗体会。方法：选择近3年来单位烧伤面积〉80 %应用机械通气48 h以上后并发VAP致呼吸衰竭及治疗时间大于21 d患者11 例。结果：11例患者治愈7例，死亡4例，治愈率64%。结论：应用保护性机械通气加支气管镜检灌洗疗法可明显提高呼吸衰竭患者的治愈率，但VAP病死率仍然很高。
【关键词】特重度烧伤呼吸衰竭机械通气支气管镜呼吸机相关性肺炎
2005年1月一2008年6月收治特重度烧伤并发呼吸机相关性肺炎(VAP)及呼吸功能衰竭患者11例，现将治疗体会报告如下。
1临床资料
1.1入选标准
2005年1月一2008年6月收治的患者；成人特重度烧伤》80 %总体面积(TBSA);入院时有重度吸入性损伤并早期气管切开；早期应用机械通气治疗时间48 h以上后并发肺部感染明确诊断呼吸衰竭；存活时间21 d以上；排除严重烧伤创面脓毒症、心力衰竭等并发症。
1.2 一般资料
11例患者年龄21?69岁，男9例，女2例，烧伤面积80 %?100 %总体表面积(TBSA)，皿度30%?96 %TBSA。其中火焰烧伤10例，热液烫伤1例。
1.3诊断标准
呼吸机相关性肺炎］1］;机械通气治疗时间48 h以上；有明显的肺炎影像学证据；无明显其他原因可解释的发热(T > 38 C )或T V 35.5 C，白细胞升高或降低，伴有痰量增加及肺部干口罗音或喘息，气管内吸出物细菌培养连续2次为同一致病菌。呼吸衰竭诊断见参考文献］2 ］烧伤均经后期手术二次确诊，重度吸入性损伤早期均经支气管镜检查确诊］2］。
1.4治疗方法
1.4.1建立人工气道
11例患者均在入院6?12 h内(伤后24 h内)气管切开。
1.4.2机械通气］3 ］
指征：鼻导管吸氧在40 %?50 %仍然进行性缺氧，PaO2 V 60 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)，PaO2/FiO2 <300。模式：间隙指令通气
(SIMV)，辅助/控制通气(A—CV)，连续气道正压(CPAP)。参数选择: 潮气量6?8 mL/kg ;吸气平台压<30 cmH2O ; PEEP 5?15 cmH2O，FiO2 40%?60 %。频率10 ?18 次/min，吸呼比（IE）1.0 1.5 ?2.0。监测指标：神志、心率、动脉血气分析pH、PaO2、PaCO2变化。根据监测指标随时调整机械通气参数及模式。
1.4.3纤维支气管镜检查及吸痰灌洗
根据病情及患者临床表现及时应用纤维支气管镜，纤维支气管镜可在直视下明确治疗效果，清除黏稠痰液和坏死黏膜、局部用药（重组
人表皮生长因子+凝血酶）、获得准确痰培育标本。方法为：痰多及肺部感染严重时可每日1次，病情好转时可隔日1次，平稳后每周2?3次，每次先吸除痰液和坏死黏膜，黏稠痰液不易吸除时再用0.9% 氯化钠注射液灌洗，总量每次双肺不超过300 mL，以免引起肺水肿，
最后再局部用药，每次做痰培养加药敏感检查，若为对庆大霉素敏感细菌感染时可局部用药中加庆大霉素。
1.4.4俯卧位通气
每日3?4次，每次1?2 h，加强拍背。
1.4.5镇静
对于烦躁或人机对抗严重的患者可交替应用中枢神经抑制药或冬眠疗法，必要时可应用肌松剂。
2结果
本组11例患者，治愈7例，死亡4例，治愈率64%，在治疗过程中，11例患者均并发肺部感染（创面脓毒症4例，胃肠道功能障碍3例，心功能障碍3例，脑功能障碍1例）。4例均死于呼吸衰竭。纤维支气管镜灌洗液培养11例中5例为绿脓杆菌感染为主，3 例为金黄色葡萄球菌感染为主，3例为混合感染。机械通气开始时间为伤后最早6 h，最晚7 d，持续应用时间最短7 d，最长30 d，11例均早期（4?7 d）行四肢手术切削痂自体微粒皮移植生物敷料覆盖术。
机械通气前后PaO2/FiO2比值，早期均明显改善，11例通气前
PaO2/FiO2 比值为189.32 ±52.24。通气后比值为328.23 ±07.02。差异有极显著性（P v0.01） ,pH、PaCO2治疗前后比较差异无显著性。
4例死亡患者，死亡前1周左右开始表现为严重的低氧血症，最后均死于呼吸衰竭。
3讨论
大面积烧伤伴有重度吸入性损伤患者肺功能障碍是主要的死亡原
因。早期气管切开应用机械通气保持气道通畅、纠正缺氧是目前最重
要的治疗方法。11例患者在早期气管切开应用机械通气治疗过程中均发生了肺部感染致呼吸衰竭。主要原因为重度吸入性损伤、大面积烧伤、手术及机械通气过程中不可避免的院内感染（包括气管插管、吸痰、胃内容物反流、肺损伤）引起VAP有关。VAP是患者接受机械
通气48 h后发生的肺部感染］1］。我国VAP发生率为9%?70%，病死率达50 %?69 %［ 4 ］本组病死率36 %，治疗效果较好，主要为我们早
期应用保护性机械通气支气管镜检灌洗治疗方法发挥了重要作用。
早期机械通气的应用：对于严重烧伤患者一旦有呼吸功能不全时就可以应用机械通气，可有效防治呼吸衰竭，当患者并发呼吸衰竭后更应尽早应用。本组11例临床分析早期机械通气可明显提高PaO2，改善氧合。
保护性机械通气策略：吸入性损伤、肺感染、ARDS是烧伤并发呼吸衰竭的主要原因，其主要为广泛的支气管黏膜、肺泡毛细血管损伤，渗出增加，肺顺应性下降等引起的顽固性低氧血症是其主要的病理生理改变［1］，目前许多国内外研究证明应用机械通气不当导致的肺损伤(ALI)可加重肺部损伤，保护性机械通气策略可最大限度地减少肺损伤［5］。本组11例临床分析应用较小的潮气量，限制吸气平台压，选择最佳的PEEP，即在Fi02 V 0.5、PaO2/FiO2 >300 mm Hg 且心排出量无明显降低的PEEP，与传统的机械通气比较PaO2无明显变化，pH、PaCO2无明显提高，故应用保护性机械通气策略可明显减少ALI，又可纠正低氧血症，避免因早期呼吸衰竭死亡，为治疗争取宝贵的时间。
纤维支气管镜检查及吸痰灌洗：可明确诊断，指导治疗，提高肺部感染的病原学诊断，指导抗生素应用，促进痰液的排出，局部用药可明显促进吸入性损伤气管黏膜的愈合，除在临床应用中有短暂的不适外未发现其他并发症，临床中可大胆应用，但是对有凝血功能障碍、严重心肺功能障碍等要慎用，除非有窒息可能，1天不要超过1次为宜，灌洗不当可引起肺水肿又可减少肺泡表面活性物质。早期手术治
疗消灭烧伤创面，营养治疗、抗感染治疗是烧伤治疗的根本。
镇静、镇痛与肌松：11例患者治疗过程中均有不同程度的人机对
抗、焦虑、烦躁、疼痛，我们根据每例患者的临床特点制定了详细的镇静方案，其主要目标与标准为在最大限度地减少患者人机对抗、焦虑、烦躁、疼痛的基础上随时调整镇静剂用量并且实行每日唤醒制。
11例患者最轻者仅仅应用即可，最重者持续镇静21 d并且最严重时应用了肌松剂。镇静、镇痛与肌松临床应用过程中效果良好，无明显不良反应，并且保证了机械通气过程中患者的安全与舒适。
本组仍有4例患者死于呼吸衰竭，4例患者呼吸机应用均〉14 d，最长的30 d，死亡前15 d左右临床均表现为严重的呼吸机不能纠正的低氧血症，听诊和胸部X线片显示双肺密集增高阴影，而无其他明显脏器并发症，痰培养多为混合感染，几乎对所有抗生素均耐药，故VAP仍需要在今后临床工作中加以重视。
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有效吸痰预防呼吸机相关性肺炎的研究进展 发表时间：2017-03-21T09:21:54.627Z 来源：《健康世界》2017年第2期作者：王妍妍 [导读] 吸痰是护理机械通气患者的主要技术操作，是保持呼吸道通畅、维持适当肺泡通气及气体交换功能、降低肺部感染的关键。 第四军医大学第一附属医院西京医院急诊科陕西西安 710032 摘要：呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）是患者实施机械通气４８ｈ后出现的肺实质性感染，是机械通气时比较常见的一种并发症，ＶＡＰ对机械通气成败及患者预后情况造成了及其严重影响。一些机械通气患者的管理技术已被用于ＶＡＰ的预防，。如何做到有效吸痰以维持呼吸道通畅，保证患者安全，防止各种并发症的发生，是国内外学者一直关注的问题，现将其研究现状及进展综述如下。 关键词：有效预防吸痰；呼吸机；相关性肺炎；研究进展 1、前言 机械通气患者，由于人工呼吸道的建立，会厌暂时失去作用，咳嗽反射减弱，加上镇静剂、肌松剂等药物的使用，导致患者咳痰能力下降或丧失，不能及时排除呼吸道分泌物而聚集于呼吸道内，从而诱发肺部感染，严重者发生窒息而危及生命。因此，吸痰是护理机械通气患者的主要技术操作，是保持呼吸道通畅、维持适当肺泡通气及气体交换功能、降低肺部感染的关键。 2、人工气道湿化 2.1吸痰前滴注生理盐水 吸痰前滴注生理盐水是目前ICU普遍进行的一项护理操作，目的是软化和稀释痰液，湿润吸引导管，刺激咳嗽。目前国内外学者对滴注生理盐水的效果存有争议。吸痰前滴注生理盐水对痰液量、血流动力学参数并无影响，但会降低血氧饱和度和氧分压，增加肺部感染发生的风险。但最近随机对照试验研究均表明吸痰前滴注等渗生理盐水较对照组可显著降低VAP的发生率（P<0.05），相对危险度降低了54%。而两组肺膨胀不全及气管导管梗阻发生率无差异。目前对吸痰前滴注生理盐水的作用尚无确切结论，不同湿化液类型，等渗盐水、低渗盐水或灭菌用水等对气道湿化的效果也无定论。 2.2湿化设备 2.2.1主动湿化 主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器（包括热导丝湿化器与非热导丝湿化器）进行呼吸气体的加温加湿。国外目前不主张使用非热导丝湿化器，因为它可导致呼吸环路内过多冷凝水的生成，从而增加感染风险。非热导丝湿化器产生的雾量显著高于热导丝湿化器与人工鼻（P<0.05），从而显著增加了痰液量。人工鼻较热导丝湿化器有细微增多。虽然目前尚无研究证实湿化设备的类型与VAP的发生率直接关联，但呼吸道痰液量增多会增加吸痰次数，增加气道与外界接触的机会，从而增加了肺部感染发生的风险。因此，热导丝湿化器是比较理想的选择。 2.2.2被动湿化 被动湿化主要指应用热湿转化器（HME）吸收患者呼出气的热量和水分进行吸入气体的加温加湿。热湿转化器即人工鼻，它通过收集并保存呼出气中的热和水气来温热和湿化吸入的气体，保证气道内获得有效湿化，并对细菌有一定过滤作用。一项关于湿化策略对VAP预防作用的系统评价表明：主动与被动湿化对VAP的发生并无影响，荷兰感染预防协会并不推荐使用主动湿化或被动湿化。 3、气道分泌物吸引 3.1吸痰管类型与吸痰方法 3.1.1吸痰管类型 吸痰管类型有多种，均质地柔软。大多成人导管长为48～56cm，在导管末端有侧孔以利于分泌物的吸出，同时导管末端光滑以避免损伤气道黏膜及穿破气管支气管树。发现导管侧孔的位置及孔径大小会直接影响气道分泌物清除的有效性。而国内较多研究单侧孔及多侧孔对吸痰效果影响及不同类型吸痰管对吸痰负压的影响，吸痰管侧孔的多少对吸痰负压并无影响，而吸痰管径越小，吸痰实际负压则越小。 3.1.2吸痰方法 吸痰方法包括开放式吸痰（opentrachealsuctionsystems，OTSS）与密闭式吸痰（closedtrachealsuctionsystem，CTSS）。后者是近十年发展起来的，具有节省费用，降低护理人员暴露于感染源的风险等优点，2003年美国呼吸治疗协会推荐将CTSS作为预防VAP的措施之一。最近一项Meta分析得出CTSS与OTSS相比并不能降低VAP发生率、致死率及住院时间。 3.2支气管镜吸痰与声门下吸引 3.2.1纤维支气管镜吸痰 利用纤维支气管镜（以下简称纤支镜）可在直视下吸痰，可以充分吸引，保证小气道通畅，从而有效提高氧分压。利用纤支镜吸痰后患者临床症状、血气分析及氧合指数等均较吸痰前有所改善。但用纤支镜吸痰是一项具有较强技术性的操作，并非护理人员所能掌握，它的广泛应用受到限制。 3.2.2声门下吸引 声门下吸引可清除声门下区、气囊上方受污染的分泌物，减少误吸和发生VAP的风险。用于声门下分泌物引流（subglotticsecretionsdrainage，SSD）的气管导管称为可冲洗气管导管，逐渐被临床应用。最近一项多中心的随机对照试验研究表明，SSD可帮助患者达到最佳结局，显著降低VAP的发生率。声门下吸引受诸多因素影响， 3.3吸痰时机与技巧 3.3.1吸痰时机 吸痰操作过于频繁易造成窒息、低氧血症、肺不张、气管黏膜损伤等诸多并发症，并会增加对患者呼吸道的机械性刺激，增加肺部感染的机会。传统吸痰方式是按时吸痰，每2h1次。近年来，通过观察通气波形来确定吸痰时机，最常见的是呼吸波形的锯齿状改变。 3.3.2吸痰技巧 ①胸部震动法 机械通气患者由于不能有效地咳嗽，通常面临着肺泡塌陷及并发肺炎的风险。有文献报道：肺泡塌陷在腹部手术插管患者中发生率可达23%～30%，如不能及时治疗，可进展为呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征，从而延长通气时间并增加病死率至33%～71%。大量研究表
连续性血液净化治疗重症肺炎合并严重呼吸衰竭的效果分析 发表时间：2018-11-21T16:55:10.843Z 来源：《兰大学报（医学版）》2018年6期作者：黄康吕爱莲何峻戴瑶方向[导读] 目的：分析连续性血液净化治疗重症肺炎合并严重呼吸衰竭的效果。 长沙市第一医院湖南长沙 410000 【摘要】目的：分析连续性血液净化治疗重症肺炎合并严重呼吸衰竭的效果。方法：选取2017年2月到2018年2月接受诊治的60例重症肺炎合并严重呼吸衰竭患者作为此次的研究对象，按住院登记的顺序将前30例患者分为对照组，将后30例患者分为观察组，对照组（实施常规治疗）；观察组（在常规治疗的基础上实施连续性血液净化），对两组患者3d动脉血气指标和治疗有效率进行比较。结果：治疗前，两组患者的PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2差异无统计学意义（Ｐ>0.05）；治疗后，观察组PaO2、PaO2/FiO2明显优于对照组，差异有统计学意义（P>0.05）；观察组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（Ｐ＜0.05）。结论：在重症肺炎合并严重呼吸衰竭患者中要采用连续性血液净化进行治疗其效果非常显著，不仅可以改善患者为肺部的氧合功能，也可以进一步提高患者的治疗效果。【关键词】连续性血液净化；重症肺炎；严重呼吸衰竭；效果分析 重症肺炎在我国临床上是一种比较常见的急危重症，该病的显著的特点为发病较急、病情恶化较快、治疗难度大等特点，并且该病的病死率非常的高。如果对患者没有及时的治疗，或者是没有采取有效的办法进行治疗就会加重患者的病情[1]。会发展成严重呼吸衰竭，或者是以损伤为主的多器官功能障碍综合征。因此，在本次研究中，主要是对60例重症肺炎合并严重呼吸衰竭患者的治疗方式进行了深入性的分析和研究，将本次研究的全部内容以汇报的形式展示如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本次研究的主要目标就是2017年2月到2018年2月接受治疗的60例重症肺炎合并严重呼吸衰竭患者，并按照住院登记的顺序将前30例患者分为对照组，将后30例患者分为观察组。观察组男19例，女11例，年龄55-84岁，平均年龄为（68.5±13.5）岁。对照组男22例，女8例，年龄56-83岁，平均年龄为（69.5±13.5）岁；在统计学上，观察组和对照组的性别、年龄等个人情况经过比较（P>0.05）可以进行比较。 患者纳入标准：①满足重症肺炎合并严重呼吸衰竭临床诊断标准；②PaO2/FiO2≤200mmHg；③自愿参与研究，签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准通过； 患者排除标准：①GCS评分≤4分；②COPD患者；③晚期恶性肿瘤患者； 1.2 方法 1.2.1对照组 对照组患者实施常规治疗法，其中包括：机械通气、吸氧、抗感染、化痰、利尿等综合治疗，对患者血压、血糖进行严格的控制。 1.2.2观察组 观察组患者在对照组的基础上实施连续性血液净化进行治疗，在患者右侧股静脉留置双腔导管，或者是右侧颈内静脉留置双腔导管，之后建立体外循环，采用静脉血液滤过方对患者进行治疗，在治疗的过程中要根据患者的实际病情采用相应的治疗方法，其中有根普通肝素、低分子肝素抗凝、肝素透析等。采取Port配方配制置换液，在使用之前要采用稀释的方式输入，血流量每分钟要保持在1 50～200 ml 以上，要是超过滤量要根据患者的病情进行调整，另外，透析的治疗时间也要根据患者的病情制定，在大多数情况下一般为7-15d、12～22h／d。 1.3观察指标 观察两组患者3d动脉血气指标情况，其中包括：二氧化碳分压（PaCO2）、血氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2），采用全自动血气分析仪进行检测（美国Nova生物公司），均，在实际检测的时候要严格按照说明书进行操作。观察两组治疗效果的情况，可以将其分为三种：显效，有效和无效[1]。显效：患者的临床症状、体征全部消失，患者的体温也恢复正常，动脉血气指标全部出现好转的迹象，肺部完全恢复正常；有效：患者的临床症状、体征基本消失，患者的体温基本恢复正常，动脉血气指标有所改善，肺部基本恢复正常；无效：以上标准没有达到，甚至病情加重。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。 1.4 统计学分析 选择合适的统计学软件 SPSS21 .0，对本次研究中所涉及到的两组数据进行详细的处理，对计数资料用（%）进行表示，两组之间用X2进行检验，用（）对计量资料进行表示，两组之间用t进行检验，以P＜0 .05 进行表明，两组数据对比差异有统计学意义。 2 结果 2.1两组患者3d动脉血气指标比较 治疗前，两组患者的PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2经过比较，差异无统计学意义（Ｐ>0.05）；治疗后，观察组的PaO2、PaO2/FiO2明显优于对照组，差异有统计学意义（P>0.05），见表1。表1 两组患者3d动脉血气指标比较（）
呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎 （Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。 目录 疾病简介 VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。Cook 和 Morehead等报道，VAP的病死率为20%～71%[1-2]。国内文献报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%。鉴于VAP 的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。 病原学 VAP具有地方性和流行病的某些特点，其病原谱依地区不同而有一定差别，且与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。病原体中以细菌最为多见，占90%以上，其中革兰阴性杆菌 50%-70%，包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属[3]。革兰氏阳性球菌15%-30%，主要为金黄色葡萄球菌。在早发的 VAP 中主要是非多重耐药菌。如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌）。迟发 VAP 为多
重耐药菌。如产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA等。目前真菌感染比例也逐渐增加，考虑有以下几方面原因：①患者年龄、基础疾病状态、抵抗力低下、住院时间长导致的院内感染增加；②免疫抑制剂、激素等的应用，使机体抵抗力下降；③气管插管等侵人性操作的施行使局部防御机制受损，使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延；④广谱抗生素的泛使用使耐药的条件致病菌增殖占优势，造成菌群失调，真菌的感染率上升。 危险因素 引起VAP的相关危险因素主要有①年龄大，自身状况差②有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失③有痰不易咳出④机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调⑤消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6～12倍。近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。 诊断标准 VAP作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，面临的诊断困难超过其他任何一种医院感染。通常将肺组织病理学显示和微生物学发现病原微生物且二者相一致认定为VAP诊断的金标准。该诊断标准需要创伤性检查不易被患者和医生接受，在临床上应用有一定困难。 临床诊断 根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[4]。排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：①使用呼吸机48 h后发病；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；③肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：a．血细胞>10．0×109 /L或<4×109/L，伴或不伴核转移；b．发热，体温>37．5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；c．起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。[5-6] 病原学诊断 病原学诊断标准如下：①气管内抽吸物培养。以消毒吸管经气管导管吸取分泌物行细菌定量培养，如分离细菌浓度≥10 CFU/mL，则可诊断，敏感度为93%、特异度为80%。②经气管镜保护性毛刷。刷取分泌物定量培养，
精细化护理用于新生儿重症肺炎伴呼吸衰竭的效果和措施观察 发表时间：2018-11-15T17:22:06.450Z 来源：《医师在线》2018年第15期作者：李富兰[导读] 促进患儿肺功能的恢复，缩短患儿住院时间，降低患儿不良时间发生率，提高家长对我院工作满意度，具有使用及推广价值。（成都市第五人民医院儿科；四川成都 611130） 【摘要】目的：探究精细化护理用于新生儿重症肺炎伴呼吸衰竭的效果和措施。方法：将我院收治的86例重症肺炎伴呼吸衰竭的新生儿随机分为2组各43例，实施常规护理模式干预的组别对照组，进行精细化护理干预的组别为观察组，比较两组新生儿护理干预效果。结果：观察组新生儿护理后的PaO2水平明显高于实施常规护理模式的对照组新生儿，PaCO2、HR、RR水平及PH值低于对照组新生儿（P<0.05）；实施常规护理模式的对照组新生儿肺部功能恢复及治疗总时间均显著长于进行精细化护理干预的观察组新生儿（P<0.05）；实施常规护理模式的对照组新生儿不良事件发生率明显高于观察组，家长护理满意度明显低于观察组（P<0.05）。结论：精细化护理能够有效改善患儿血气分析治病，促进患儿肺功能的恢复，缩短患儿住院时间，降低患儿不良时间发生率。【关键词】精细化护理；新生儿重症肺炎；呼吸衰竭；效果和措施观察[ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2018）15-0404-01 新生儿重症肺炎伴呼吸衰竭是新生儿期常见急危重症，具有发病急骤、病情危重、死亡率高等临床特点，严重威胁患儿的健康及生命安全。在治疗过程中对患儿进行优质高效的护理干预能够有效提高患儿治疗效果[1]，此次研究我院对精细化护理用于新生儿重症肺炎伴呼吸衰竭的效果展开探究，现总结如下： 1.资料和方法 1.1临床资料 选取我院收治的86例重症肺炎伴呼吸衰竭的新生儿作为分析对象，此次研究已活动医院伦理委员会的批准，患儿家长均签署知情同意书，将患儿随机分为对照组和观察组各43例，对照组男患儿23例，女患儿20例，日龄5~27（14.39±3.38）d；观察组男患儿24例，女患儿19例，日龄6~28（14.86±3.51）d。 1.2护理措施 对照组：新生儿常规护理[2]，病房环境护理、生命体征监测、吸氧护理等。观察组实施精细化护理干预，具体操作如下：①呼吸道护理：新生儿呼吸道尚未发育完全，体位不当极易引起舌根后坠发生后梗阻，保持新生儿适宜、舒适的体位，预防舌后坠；使呼吸道保持通畅，及时清理呼吸道分泌物，定时进行翻身、拍背及体位引流，痰多患儿进行雾化吸入治疗。②心理护理：及时安抚家属恐惧、焦虑、急躁等负面情绪，向家长说明新生儿情况，耐心解答新生儿的问题，与家长进行有效的沟通，取得家长是配合与支持。③喂养及口腔护理：人工喂养的新生儿，根据新生儿日龄、体重及病情计算其所需奶量；母乳喂养的新生儿，患儿自觉有饱感即可停止喂食，注意控制奶量，积极预防溢奶、吐奶引起呼吸道阻塞；同时要加强新生儿口腔护理，不能自主进食者通过鼻饲方式进食。④抗感染护理：遵医嘱对新生儿积极进行抗感染治疗，控制好患儿输液量及输液速度，观察患儿大小便情况，并对患儿出入量进行详细记录，及时对异常情况进行处理。⑥出院指导：加强出院患儿家长的健康教育工作，对患儿出院后的注意事项进行指导，嘱家长定期带患儿到院复查，对异常情况采取有效处理措施。 1.3观察指标 比较两组新生儿血气分析指标、肺部功能恢复正常时间、治疗总时间、新生儿不良事件发生率及家长满意度。 1.4数据处理 IBM SPSS Statistics 19软件进行统计学分析，组间比较以95%为可信区间。 2.结果 2.1两组新生儿护理干预后血气分析指标比较 经过不同的护理干预后，观察组新生儿PaO2水平明显高于实施常规护理模式的对照组新生儿，PaCO2、HR、RR水平及PH值低于对照组新生儿，差异明显（P<0.05），详见表1： 表1 两组新生儿护理干预后血气分析指标比较（） 注：P<0.05。 2.3两组新生儿不良事件发生率及家长护理满意度比较
76内蒙古中医药 重症肺炎合并多脏器衰竭1例 李秀兰* 吴巴特尔* 常晓英* 牛少强* 陈 娟** 关键词:重症肺炎；多脏器衰竭；中西医结合 中图分类号：R681.5+5文献标识码：B 文章编号：1006-0979（2016）01-0076-01 1 病历摘要 何某，男，49岁，病历号：122325，主因“发热、胸憋、烦躁、四肢厥冷14小时”来我院就诊，门诊查体温38℃，胸片考虑肺部感染，右侧肋膈角模糊。血钾2.87mmol/L，血常规：白细胞1.4×109/ L，NE% 68.5%，红细胞2.14×1012/L，血红蛋白 83g/L，血小板 62×109/L；C反应蛋白219mg/L。于 2011年6月1日入院，入院时患者发热烦躁，咳痰胶粘不易咳出，胸憋气促，胸部胀痛，头晕乏力，无力站立，汗出肢冷，呕吐咖啡色胃内容物，腹痛腹泻黄软便5次，量中等，小便少，舌淡，苔白腻，脉细数。查体：体温37.6℃，呼吸 46次/分，心率 124次/分， 血压 70/30mmHg。桶状胸，呼吸浅快，双肺呼吸音粗，可闻及管状呼吸音及广泛哮鸣音，右肺叩诊呈浊音。腹部无压痛，肠鸣音5次/h。立即予无创呼吸机辅助通气吸氧，多巴胺升压，并补液扩容治疗、15分钟后血压升至90/50mmHg，血氧饱和度波动在82%-87%，同时急查各项化验，查动脉血气分析：酸碱度7.35， 二氧化碳分压33.6 mmHg，氧分压42.1mmHg, 血氧饱和度72%.心肌酶: 乳酸脱氢酶257U/L，a-羟丁酸脱氢酶-224U/L，肌酸激酶同工酶31 U/L，血清肌钙蛋白T:阳性。肝肾功: 谷草转氨酶 146U/L，谷丙转氨酶98U/L，直接胆红素 13.5umol/L，白蛋白 25.2g/L，谷氨酰转肽酶 66U/L,胆碱酯酶 1285 U/L，尿素氮13.28mmol/L，肌酐 143umol/L，尿酸 458umol/ L。血钾3.33mmol/L。胸部CT示：双肺大部实变，胸腔积液。明确诊断为：1、重症肺炎 2、多脏器功能衰竭 Ⅰ型呼吸衰竭 、心肌损伤 、肾功能衰竭 、肝功能损伤、应激性胃溃疡。中医诊断：厥脱 — 热毒内迫 气阴两脱 。治疗以亚胺培南西司他丁钠、万古霉素抗感染，甲强龙抗炎平喘，氨溴索二羟丙茶碱化痰、止咳平喘等治疗，8小时后体温持续升高达39.2℃，血氧饱和度65%`74%，心率138~140次/分，呼吸32~44次/分，血压110/80mmHg，患者高热烦躁口干口渴，舌红、苔黄厚腻、脉滑数，证属湿热充斥三焦，热盛伤阴，治则清热利湿兼顾气阴，方用甘露消毒丹与白虎加参汤和方，生石膏90g先煎，知母15g，沙参10g，太子参30g，藿香15g，白豆蔻15g，砂仁15g，后下、茵陈15g，滑石10g，石菖蒲15g，芦根15g，黄芩10g，瓜蒌10g，薄荷10g后下，日1付。患者住院1周，反复发热38.5~40℃，呼吸浅促症状加重，渐进出现循衣摸床、搓空理线，喉中痰鸣，2014年6月8日，痰培养结果回报：铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌感染，并出现假丝酵母菌感染，复查动脉血气分析﹙大流量吸氧状态﹚：酸碱度7.46， 二氧化碳分压61.2 mmHg，氧分压42.1mmHg, 氧饱和度91%。胸部CT示：与前片比较双肺实变影无变化，胸腔积液增加，腹腔内肝脾外缘可见积液。进一步增加诊断Ⅱ型呼吸衰竭、成人呼吸窘迫综合征，依药敏结果更换抗生素为莫西沙星、哌拉西林舒巴坦、氟康唑注射液控制感染，其他解痉平喘药继续应用。2014年6月12日，患者意识障碍加重，不认识家人、喜笑无常、举止猥琐，舌质红，苔黄腻，脉滑数。中医辨证：痰火扰心，治则：降火逐痰，方用礞石滚痰丸，金礞石3g先煎，黄芩15g，酒大黄15g，沉香2g后下，日1付，鼻饲加灌肠。1天后患者精神好转，神志渐清，气促好转。2014年6月15日患者神志正常，对答切题，发热尽退，呼吸困难消失，查动脉血气分析：酸碱度7.49， 二氧化碳分压38.9 mmHg，氧分压89.9mmHg, 氧饱和度SO295.9%。胸部CT示：双肺炎症明显吸收，胸腔积液明显减少，腹腔内积液消失。停无创呼吸机及心电监护，抗生素降级为左氧氟沙星。2014年6月18日复查痰涂片、痰培养均阴性，心肌酶、肝肾功能检查各值正常，血常规血红蛋白 85g/L如前，白细胞血小板均已正常,6月20日，患者病情平稳好转出院。 2 讨论 大约80%~90%严重肺部感染的患者常诱发呼吸衰竭，且患者常伴有中枢神经系统严重受抑制及呼吸肌疲劳、无力咳嗽等[1]，此患者发病时间短，起病急而危重，随时有生命危险。患者入院后前8天采用了中西医综合治疗，患者休克及时被纠正，痰培养铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌感染，并出现假丝酵母菌感染，复查胸CT感染加重，依药敏结果更换抗生素，并三联合用，患者感染未得到有效控制并且出现感染中毒性脑病，于6月12日，更改中医治疗思路，患者体质虽然进一步下降，但湿热痰浊的邪实证候更加明确，抓住患者神识异常、发热、痰胶着难出、舌红、苔黄腻、脉滑数特点，急则治其标，直接降火逐痰，采用礞石滚痰丸方。金礞石味咸软坚，归肺肝经，《本草纲目》云[2]： "治积痰惊痫，咳嗽喘急"，《本草备要》云： "能平肝下气，为治惊利痰之圣药"，本方利用其下气坠痰，平肝定惊作用为君药，辅以之大黄、黄芩、沉香泻火通便降逆，此方价格极廉，在危急关头力挽狂澜，挽救了患者的生命。本例病例总结抓住整体辨证最重要，本患者大实有羸状，入院时头晕、乏力、汗出、肢冷均为邪气太强正不胜邪所致，入院后邪气仍盛，正气日衰，渐出痰蒙清窍症状，中医正是抓住这个靶点，切入此病机，大胆应用礞石滚痰丸取得了显著疗效。 参考文献 [1]潘侃达，等.纤支镜灌洗联合机械通气治疗60例重症肺部感染 [J].中外医学研究， 2010,2（8）：23-24. [2]洪广祥，等.论下法与泻心汤的临床应用 [J].中医药通报，2008,2（7）：11-12. *北京市房山区中医医院肺病3科 北京（102400） **中国核工业北京401医院内1科 北京（102413） 2015年12月20日收稿 https://www.doczj.com/doc/0d1798179.html,
无创正压通气对老年重症肺炎伴呼吸衰竭患者的护理策略 发表时间：2019-06-21T14:52:18.860Z 来源：《药物与人》2019年2月作者：樊莉莎 [导读] 探究无创正压通气对老年重症肺炎伴呼吸衰竭患者的护理策略。 四川省人民医院樊莉莎 摘要：目的：探究无创正压通气对老年重症肺炎伴呼吸衰竭患者的护理策略。方法：选取我院2017年3月~2018年3月收治50例的重症肺炎伴呼吸衰竭的老年患者进行无创正压通气治疗，分析总结护理措施及体会。结果：所有患者治疗72h后的呼吸衰竭症状明显改善，呼吸频率、心率和PaO2均较治疗前下降，p<0.05；PaCO2较治疗前有所增加，p<0.05。结论：有效的护理策略对无创正压通气治疗尤为重要，能有效缓解患者呼吸衰竭症状，推动患者病情康复。 关键词：无创正压通气；重症肺炎；呼吸衰竭；护理策略 [中图分类号]R473.5 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-（2019）-01-YS 老年肺炎作为临床上常见的慢性疾病，在老年感染性疾病中占比较重，该疾病无明显症状，且病情发展快，极易并发呼吸衰竭症状[1]。临床上对于老年重症肺炎伴呼吸衰竭一般采取机械通气治疗，有创机械通气治疗不但对患者身体机制产生极大影响，而且并发症较多，而无创机械通气无需气管插管建立人工气道，普遍被医生和患者接受。本次研究无创正压通气对老年重症肺炎伴呼吸衰竭患者的护理效果，做如下汇总。 1一般资料与方法 1.1一般资料 选取我院2017年3月~2018年3月收治50例的重症肺炎伴呼吸衰竭的老年患者作为研究对象，其中男29例，女21例；年龄65~84岁，均数（74.25±6.50）岁；合并高血压有20例，合并糖尿病有14例，合并冠心病有16例。患者主要表现为咳嗽、发热、咳痰及呼吸困难等临床症状，所有患者对本次研究均知情同意，患者未见其他重大脏器疾病，精神状态及认知功能均属于正常状态。 1.2方法 1.2.1治疗方法 患者入院后给予其常规的抗感染、止咳、化痰治疗，在此基础上采用无创正压通气机对患者进行治疗，戴好面罩并连接患者呼吸道，设定呼气压力为4~8cmH2O，吸入压力为8~20cmH2O，吸入氧浓度40~60%，根据患者实际治疗情况对通气压力及氧流量进行调整，以保证患者血氧饱和度在90%以上。若患者出现窒息、意识障碍、呼吸频率急促的状况时，则应立即进行有创机械通气治疗，以保障患者生命安全[2]。 1.2.2护理方法 开始治疗的4~8h需有专门的护理人员在病床旁边进行干预，密切观察患者的身体情况及呼吸机的参数，保证患者无创正压通气治疗的顺利进行。指导患者取坐位或半卧位，保持头颈及肩部在同一水平上，头略向后仰，拉伸气管，以保持护理畅通，并根据患者的实际情况选择合适的面罩。治疗初期呼气压力及吸入压力应偏小，随着治疗的深入逐渐加压，并根据血气指标使压力稳定在适当的范围。在治疗过程中，要随时观察患者气道变化，保证呼吸道通畅，随时协助患者排痰，定时对患者进行翻身、拍背。整个过程中，要密切关注患者呼吸、心率、体温、血氧饱和度及血压变化情况，观察呼吸机湿化瓶水量及仪器各种参数变化情况，并且要注意患者有无口鼻喉干燥、肠胃胀气及误吸现象，若有以上症状应及时进行干预处理。由于患者对自身疾病及治疗方法缺乏足够的认知，患者治疗前或治疗中往往会产生焦虑、恐惧等不良情绪，护理人员应正确评估患者的心理状态，以做出针对性的心理干预[3]。 1.3判定标准 对两组患者使用无创正压通气治疗前后呼吸频率、心率、PaO2及PaCO2的变化情况做好记录并分析。 1.4统计学方法 本次研究数据均使用SPSS19.0软件系统进行处理分析，设定P<0.05时，差异具有统计学意义。 2结果 所有患者治疗72h后的呼吸衰竭症状明显改善，呼吸频率、心率和PaO2均较治疗前下降，p<0.05；PaCO2较治疗前有所增加，p<0.05，详见表1。 3讨论 无创正压通气治疗近些年在临床上的应用越来越广泛，治疗疾病的种类与人群也在逐渐扩大，由于老年重症肺炎伴呼吸衰竭患者年龄较大，身体抵抗力减弱，与年轻患者相比往往不能有效配合无创正压通气治疗。因此，为了保障老年患者治疗的有效性，在治疗的同时对其采取有效的护理对策尤为重要。在护理过程中，首先要重视护理前的准备工作，给予患者有效的人机连接，根据患者的实际情况选择合
重症肺炎的并发症及处理原则 一、重症肺炎的高危因素 年龄、基础疾病（先天性心脏病合并严重心功能不全者；Ⅱ度以上营养不良者；严重佝偻病者；免疫功能缺陷者）［3］ 二、重症肺炎病原学的特点 （一）耐药菌株增加； （二）不典型菌感染增加； （三）二重感染菌种增加； （四）混合感染增加。 三、重症肺炎并发症原因： 低氧血症、高碳酸血症，酸中毒，细菌、毒素、炎症介质、细胞因子等作用引起全身炎症反应，进而发生全身微循环障碍。 四，全身并发症 （一）SIRS 1.概念：全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是指机体在遭受各种感染性炎症（infection）或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎症(inflammation)反应。是由炎症介质增多引发的介质病。重症肺炎的SIRS是由于感染所导致的全身炎症(inflammation)反应。 2.临床表现：在原发病症状基础上，可概括为：二个加快，二个异常，与二高一低一过度。二个加快：即呼吸频率与心率加快；二个异常：体温与外周白细胞总数或分类异常（WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或杆状核细胞＞0.10）；二高：机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加（PaCO2＜32mmHg），高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；②高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力；一低一过度：一低：脏器低灌注，患者出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡，少尿、高乳酸血症；一过度：血中多种炎症介质和细胞因子，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及内源性NO浓度与C反应蛋白的测定数值明显高于正常。 3.处理原则 病因治疗、拮抗炎症介质、对症处理为主，目的：阻止SIRS的继续发展。 （1）加强监护 监测项目中以血压及尿量最重要；可反映是否到达休克期及可能出现了MODS。 （2）抗感染:一般主张联合2种以上抗生素通过静脉应用。 （3）抑制炎性介质和细胞因子
支气管肺炎合并心力衰竭的护理病例讨论护士长陈丽：今天我们进行护理病例讨论是支气管肺炎合并心衰，肺炎系指不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿啰音为共同临床表现。该病是儿科常见疾病中能威胁生命的疾病之一。其分类方法有四种，各肺炎可单独存在，也可两种同时存在。1.病理分类可分为支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎等。2.病因分类感染性肺炎（病毒、细菌、支衣原体、真菌、原虫性肺炎）非感染性肺炎如吸入性肺炎、坠积性肺炎等。3.病理分类急性肺炎（病程在1个月以内）、迁延性肺炎（病程为1-3个月）、慢性肺炎（病程在3个月以上）。4.病情分类轻症肺炎（以呼吸系统症状为主）、重症肺炎（除呼吸系统严重受累外、其他系统也受累，全身中毒症状明显）。临床上若病因明确，则按病因分类，否则按病理分类。今天我们就“11床李锐博支气管肺炎合并心衰”我们来学习一下该病的相关内容。 下面有请责任护士沈梦婷介绍病情。 沈梦婷：11床李锐博男10/12 以“间断发热4天”为主诉于9月1号10PM 入院。患儿五天前无明显诱因出现发热，最高体温不祥，伴咳嗽、无抽搐、喘息、恶心、呕吐，在院外治疗，症状未好转后来我院就诊。发病后，患儿精神食欲差，大便呈糊状，日均2-3次，小便正常。入院检查T37.7 HR138次/分R38次/分精神差，哭声嘶哑、双侧眼睑浮肿、双肺可闻及干湿啰音、心律齐、心脏各瓣膜未闻及病理性杂音、腹部稍膨胀。患儿于9月2日10：40AM出现烦躁不安、双手舞动、口唇紫绀、呼吸困难伴哭无声、颜面苍白、尿量减少，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许湿性啰音。HR186次/分R66次/分肝右肋下3cm可扪及、质硬中度。即行吸痰，吸出少许白色粘液痰，吸氧1升/分，予强心.利尿.镇静处理，并完善相关辅检，上
呼吸机相关性肺炎的发病因素、诊断及预防措施 摘要呼吸机相关性肺炎属于一种特殊类型的院内感染，尤其在重症患者中，表现出了极高的发病率及死亡率。对于其发病因素、诊断及预防措施等方面仍存在一些争议，现就各方面作简要的综述。 关键词呼吸机相关性肺炎发病因素诊断预防 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是指原先无肺部感染的患者，在进行机械通气治疗48h后，或脱机拔管48h内发生的肺部感染，这是机械通气的最常见并发症之一[1]。由于在重症监护病房这一特殊环境中，VAP 的发生率更高。 一、VAP的发病因素 1、患者因素呼吸机相关性肺炎的发生常与患者的年龄、原发病、营养状况等因素相关[2]。由于老年人群的免疫力有所下降，肺部原发性疾病致使肺顺应性降低，会使得肺VAP发病率明显增加[3]。在原发疾病中，特别是重型颅脑外伤患者，由于患者意识状况及呼吸情况变化，导致不能够配合临床的护理以及需要呼吸机辅助通气，因此大大加重了VAP的发生率。其发病率最高可有9%-70%，病死率最高可有50%-69%[4]。营养状况低下，导致机体免疫力下降，对病原菌的抵抗力减低，也进一步增加VAP的发生。 2、通气方式气管插管及气管切开均导致支气管直接与外界相通，特别是气管切开患者呼吸道屏障功能丧失，易导致上呼吸道病原菌，特别是定植菌下移侵袭下呼吸道，继发肺部感染。 3、胃管留置重症患者中绝大部分需留置胃管肠内营养支持治疗，这带来了另一方面的问题就是易发生胃食道反流误吸，导致返流物进入肺内，进一步导致VAP的发生。 4、吸痰护理机械通气患者需医务人员协助吸痰，在吸痰过程中或多或少存在操作不当或无菌观念不够强，导致细菌通过吸痰管进入肺内。同同时由于吸痰时反复刺激呼吸道，导致呼吸道粘膜屏障受损，对细菌的抵御能力减弱，进一步导致VAP的发生。 5、呼吸及管路问题呼吸机管路给VAP的发生带来了相关危险，具体如下：①呼吸机管路中的冷凝水会被口咽部的细菌污染，成为细菌留置和繁殖的重要场所；②呼吸机外部装置的病原菌可进入冷凝水反复吸入气道，造成肺部感染；③菌水可直接流入下呼吸道造成ＶＡＰ，同时下呼吸道的细菌随着呼吸气流种植于呼吸机管路中，形成恶性循环[5]。 二、VAP的诊断 1、临床诊断[6]机械通气2 d以上，具备以下两项以上表现，即可诊断为VAP。(1）发热：体温较前升高，>38摄氏度；(2)外周血白细胞严重升高或降低；(3)呼吸道分泌物涂片检出相关病原菌，且为致病菌；(4)胸片或胸部CT提示新出感染灶。 2、影像学结果[7]胸部CT可协助诊断VAP:①肺下叶实变，尤其以右侧为著。②胸部CT提示膜玻璃样改变。③支气管肺炎或间质性肺炎型表现。总之VAP的肺部CT表现有一定的特殊性。 3、降钙素原在细菌病原学感染中，PCT水平明显升高，其次为真菌感染。因此，
呼吸机相关性肺炎诊疗指南 呼吸机相关性肺炎(V AP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。 【诊断标准】 主要根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定诊断。当患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分泌物增多；痰液涂片革兰染色可见细菌，白细胞计数增多＞9/L，或较原先增加25%；X10.0×10线胸片出现新的或进展5/L，中的浸润灶；气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞10临床可诊断呼吸机相关性肺炎。细菌性和病毒性肺炎在X线胸片上不易区别，常表现为：1两肺广泛点状浸润影；2片状大小不一，不对称的浸润影，常伴肺气肿、肺不张，偶见大叶实变伴脓胸、肺溃疡、肺大疱；3两肺弥漫性模糊，阴影密度深浅不一，以细菌性感染较多见；4两肺门旁及内带肺野间质条絮影，可伴散在肺部浸润、明显肺气肿以及纵膈疝，以病毒性肺炎较多见。上呼吸机患儿应动态观察X线胸片。【处理措施】 及时床旁隔离 及时使用敏感抗生素。明确病原，下呼吸道分泌物培养， 病原不明情况下使用抗生素的“重拳出击，降阶治疗”
及时胸部影像学检查，明确病变范围 加强呼吸道管理，促进分泌物排除，减少其他并发症的发生及时报院感卡，上报感染科 【预防措施】 1 切断外源性传播途径 一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率(包括V AP)下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素(各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加)外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。 1.1 洗手 医护人员的手是传播V AP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103~105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起V AP。 共用器械的消毒灭菌1.2 污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是V AP发生的又一重要传播途径。纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约
纤维支气管镜对急诊重症肺炎合并呼吸衰竭患者呼吸功能的 影响 摘要：目的：探讨纤维支管镜的应用在急诊重症肺炎合并呼吸衰竭患者中对其 呼吸功能的影响。方法：选取我院收治的急诊重症肺炎合并呼吸衰竭患者90例，随机将患者分为对照组和观察组各45例，对照组以常规的治疗，观察组在常规 治疗的基础上应用纤维支管镜，对比两组的治疗效果，并比较两组治疗前后的呼 吸功能指标变化。结果：观察组的治疗有效率高于对照组（P＜0.05）；观察组治 疗后的动态顺应性（Cdyn）水平、氧合指数（PaO2/FiO2）高于对照组（P＜ 0.05），观察组的呼吸做功（WOB）低于对照组（P＜0.05）。结论：在急诊重症 肺炎患者的治疗中应用纤维置管镜可提高治疗效果，更好的改善患者的呼吸功能，值得临床推广。 关键词：纤维支管镜；重症肺炎；呼吸衰竭 重症肺炎多是受到侵袭力较强的革兰阳性或阴性细菌感染所致的肺部严重， 具有病情严重、进展迅速和并发症多的特点，若患者未及时得到有效的救治，可 危及生命安全[1]。纤维支气管镜是近年来在临床应用一种新的诊断和治疗方式， 在清除呼吸道内含粘液的同时可将抗生素注入病灶部位，发挥抗感染的作用，本 次的研究中将分析对急诊重症肺炎合并呼吸衰竭患者呼吸功能患者应用纤维支气 管镜的效果，报道如下： 1 资料与方法 1.1 临床资料 将2016年2月-2017年2月来我院就诊的90例急性重症肺炎合并呼吸衰竭 患者分为两组，其中对照组和观察组各45例。对照组男25例，女20例，年龄 55-85岁，平均（70.2±4.5）岁，病程3-8d，平均（5.0±1.5）d。观察组男23例，女22例，年龄57-87岁，平均（70.5±5.0）岁，病程3-7d，平均（5.0±1.2）d。 两组的一般资料比较无明显差异（P＞0.05）。 1.2 方法 对照组：予以常规的对症支持治疗，包括吸氧、祛痰、解痉、抗感染、纠正 酸碱平衡等。 观察组在常规治疗的基础上使用纤维支气管镜，治疗前8h禁食，操作前先 以高浓度吸氧，静脉推注西地泮（生产厂家：广东邦民制药厂有限公司，批准文号：国药准字H14021559）15mg，以2%利多卡因（生产厂家：济川药业集团有 限公司，批准文号：国药准字H20059049）行表面麻醉，经鼻置入日本奥林巴斯BF-P30纤维支气管镜，在镜下清除气道内分泌物，将深层部位分泌物送检，病灶 内注入适量的生理盐水灌洗，并注入约20mL的敏感抗生素，在15min后吸出， 注入50mg盐酸氨溴索（生产厂家：云南龙海天然植物药业有限公司，批准文号：国药准字H20094223）。 1.3 观察指标 观察两组的治疗效果，并对比两组治疗后的呼吸功能指标，包括动态顺应性（Cdyn）、氧合指数（PaO2/FiO2）和呼吸做功（WOB）。使用呼吸功能检测仪 检测患者的呼吸功能指标。 1.4 评价方法
成功治疗56例重症肺炎并呼吸衰竭患者的临床分析 目的对我院成功治疗的56例重症肺炎并呼吸衰竭临床情况进行分析，总结经验。方法回顾我院2012年2月～2013年2月接收的重症肺炎并呼吸衰竭56 例患者抢救成功情况，观察患者病情，对患者症状进行分析，总结治疗方法。结果研究中所有患者经双水平正压通气治疗症状缓解，呼吸困难消失，血气好转，检查体征基本正常，所有患者治疗后无病情恶化情况。结论对患者进行双水平正压通气治疗可以有效缓解症状，减少插管，降低临床病死率。 标签：重症肺炎；呼吸衰竭；双水平正压通气 重症肺炎是指罹患肺实质的急性炎症，因为机体自身抵抗力下降和（或）其他脏器功能受损累及于肺脏。使肺脏抵御外邪的作用减弱.从而被细菌、真菌、病毒等病原体侵袭，常伴有不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重.甚至发生感染中毒性休克、低氧血症、呼吸衰竭等。现选取我院2012年2月～2013年2月接收诊治并成功抢救的56例患者的治疗情况进行回顾，研究抢救方法，总结经验，具体如下。 1 资料与方法 1.1一般资料2012 年2月～2013年2月，我院重症肺炎患者56，其中男31例（55.3%），女25例（45.7%），年龄65～89岁，平均（78±8）岁，入院后对患者进行检查，确诊为重症肺炎并呼吸衰竭，其中呼吸衰竭Ⅰ型29例（51.8%），Ⅱ型27例（48.2%）。在这些患者中，社区获得性肺炎（SCAP）22 例，重症医院获得性肺炎（SHAP）34 例。患者均有基础病变，包括COPD、特发性肺间质纤维化、支气管扩张、老年性痴呆、脑血管病后遗症、高血压、冠心病、2 型糖尿病等。 1.2方法密切观察患者病情，保持患者气道通畅，加强痰液引流，給予抗感染治疗，辅以强心，利尿，保护胃黏膜，营养支持的同时采用双水平正压通气治疗，氧浓度设为30%～60%，呼吸机频率为15次/min，吸气压力自8cmH2O开始逐渐调升至20cmH2O左右，呼气压力自4cmH2O开始逐渐调升至6cmH2O左右，监测血气分析，在纠正或者明显改善呼吸衰竭后，逐渐减少正压通气的时间，最后做到停用正压通气。 1.3疗效评价患者经治疗后临床症状基本消失，无明显呼吸困难，血气分析较治疗前明显改善意味治疗成功，否则失败。 2 结果 本研究中56例患者经过治疗症状明显缓解，呼吸困难症状基本消失，血气结果示呼吸衰竭得以纠正，肺部查体情况明显好转，胸部影像学显示炎症基本消失。
76例重症肺炎合并呼吸衰竭患者的护理观察肺炎是婴幼儿时期重要的常见病，也是住院患儿最重要的死因。肺炎患儿，没有合并症，称为轻症肺炎；肺炎患儿出现合并症，称重症肺炎。重症肺炎常见的合并症有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、水与电解质和酸碱平衡紊乱以及DIC等。选取我院2011年3月至2012年7月76例新生儿重症肺炎合并呼吸衰竭患儿，进行护理，疗效显著，现报告如下。 1 临床资料 我院2011年3月至2012年7月76例新生儿重症肺炎合并呼吸衰竭患儿，男40例，女36例，年龄4 d～1岁。进行观察，同时确保呼吸道的通畅，强化抗感染治疗，口腔、皮肤、脐部护理，并观察其疗效。 2 护理 ①密切观察生命体征与病情变化，观察有无循环、神经、消化等系统受累的临床表现。②凡有低氧血症，有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色灰白等情况立即给氧。婴幼儿可用面罩或头罩给氧，流量3～5 L/min，鼻导管给氧1～2 L/min。出现呼吸衰竭者可使用人工呼吸机辅助呼吸。③经常更换体位，半卧位或抱患儿，以减少肺部瘀血，防止肺不张。及时清理患儿口鼻分泌物，经常协助患儿翻身拍背，鼓励患儿咳嗽，以促使呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出。给予超声雾化吸入，以稀释痰液，利于咳出，必要时予以吸痰。遵医嘱应用祛痰药及解痉药。④给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，少量多餐，避免过饱影响呼吸，防止呛咳引起窒息。重症不能进食者，给予鼻饲或静脉营养。⑤监测体温变化，高
热者给予药物或物理降温。防止高热惊厥的发生。⑥保持病室环境舒适，空气流通，温湿度适宜，尽量使患儿安静，以减少氧的消耗。患儿应卧床休息，减少不必要的检查和治疗，尽量避免患儿挣扎哭闹而增加心肺负担，必要时遵医嘱使用镇静药。病室保持安静，温度宜在18℃～20℃之间，相对湿度以55%为宜。病室应保持空气新鲜，充分通风，2次/d，每次30 min 以上，但应避免对流风。病室隔日空气消毒1次。⑦饮食护理①饮食应给予易消化、高热量、富含维生素的流质或半流质。有气促发绀的婴幼儿，在喂食或服药时应抱起，奶头可软一些，奶孔以滴奶成串珠状为宜，不宜过大。喂哺应有耐心、细心，以免吸入气管发生窒息[3]。②鼓励患儿多饮水，有利于尿液排出毒素，并避免呼吸道黏膜干燥有利于痰液排出。 3 结果 本组76例患儿经过积极治疗、精心护理，有72例痊愈，4例因发生DIC而死亡。 4 讨论 肺炎患儿没有合并症，称轻症肺炎；肺炎患儿除呼吸系统症状外，累及其他系统而出现合并症，称重症肺炎。重症肺炎常见的合并症有心力衰竭，呼吸衰竭，中毒性脑病，中毒性肠麻痹，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及DIC等[2]。 4.1 重症肺炎合并呼吸衰竭的临床表现重症除全身中毒症状及呼吸系统的症状加重外，尚出现循环、神经、消化等系统的功能障碍，出现相应的临床表现。①循环系统常见心肌炎、心力衰竭。前者主要表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐及心电图ST段下移、T波平坦或倒