人因失误是引起事故发生的主要原因
研究煤矿事故的致因机理和加强人因失误控制是减少煤矿事故发生的有效途径。
1、引言
国内外大量的调查统计表明，由于人的不安全行为而导致的事故占事故总数的70％～90％以上。美国安全工程师海因里奇经过大量的研究，认为存在着“88：10：2”规律，即在100起事故中，有88起是纯属人为的，有10起是人为和物的不安全状态造成的，只有2起是人难以预防的，即所谓“天灾”。同样，煤炭行业80％以上的事故都是由于现场管理不善和职工违章造成的。因此，在安全生产工作中研究和探讨人因失误及其控制措施对煤矿安全生产具有非常重要的意义。
2、人因失误致因分析
与工业安全中使用的术语“人的不安全行为”不同，在现代的系统安全中采用术语是“人因失误（Human Error）”。人因失误是指人的行为结果偏离了规定的目标，并产生了不良的影响。不安全行为也是一种人因失误。但是一般来讲，不安全行为是操作工人在生产过程中发生的、直接导致事故的人因失误，是人因失误的特例。管理者发生的人因失误是一种更加危险的人因失误。人的不安全行为包括指挥失误、操作失误、声音等。
3、人因失误的原因包括以下几种。
（1）人的生理原因。违章是事故发生的主要原因，对违章行为的心理因素进行调查表明，根据违章者主观意愿不同，违章行为分为故意性和非故意性行为两大类。故意性行为是明知其行为可能引起危险后果的行为：①重生产、轻安全的心理；②冒险与侥幸心理；③特殊的性格；④其他心理因素。非故意性违章指违章者对自己的行为结果不甚明了和对自己的行为不能或难以控制。根据起因不同又分为以下几种: ①无知性；②注意力不集中；③时间紧迫感；④过度疲劳；⑤紧急状态。
（2）人的素质原因。主要包括无知、缺乏科学文化知识，缺乏工作责任心和政治责任感，缺乏纪律观念。
（3）机械设备的原因。如：操作人员对机器的使用缺乏训练或思想不集中、操作失误而引发事故，控制器设计没有充分考虑人机协调关系等。
（4）工作环境的原因。特殊环境会给安全带来很大的困难，从客观因素来看，影响安全生产的环境因素主要有温度、照明和噪声等。
（5）管理的原因。安全意识淡薄，安全文化素质较低，管理不善，管理者发生的人因失误。
（6）教育的原因。缺乏必要的岗前教育和岗前培训。
4、煤矿工人的人因失误控制
在人-机-环境系统中，虽然事故的发生是“人、机、环境”三个因素相互作用与影响的结果，但人起着主导作用，减少人因失误，就可以有效地减少事故的发生。由于煤矿井下环境条件恶劣多变，机械化程度低以及职工素质低等，人因失误率很高，导致事故发生频繁。人因失误是引发事故发生的主要因素，是制约煤矿安全生产的一大隐患。由于任何人都会出现失误，所以，在掌握人因失误原因的基础上，就可以采取一定措施来减少人因失误和控制人因失误。
（1）加强矿工心理素质培训，加强矿工的安全意识。从经济地位、家庭情况、健康状态、年龄、嗜好、习惯、性情、气质、心情以及对不同事物的心理反应等方面，分析他们的心理特征，在加强安全思想教育时，利用心理特征来提高安全管理工作的水平。
（2）作业标准化。必须认真推行标准化作业，按科学的作业标准来规范人的行为。矿
井质量标准化是煤矿安全的基础。按照作业标准操作，科学、合理地制定作业标准。
（3）加强安全知识教育，安全技能教育，安全思想教育。安全教育与训练是防止职工产生不安全行为的重要途径。它能提高企业领导和广大职工搞好安全工作的责任感和自觉性；能使广大职工掌握工业伤害事故发生发展的客观规律；提高安全技术操作水平和掌握检测技术和控制技术等科学知识；学会防止工伤事故的技术本领，搞好安全生产，保护好自身和他人的安全健康，提高劳动生产率。
（4）改善生产环境。生产环境因素的好环，不但影响着企业生产效益的提高，而且与操作人员的身心健康有着很直接的关系。煤矿和特殊环境给安全带来很大的困难，其特殊性、复杂性和多变性是其他行业所无法比拟的。把生产现场的环境治理纳入煤矿安全管理工作的范畴来认识是十分必要的。
（5）完善用工制度。要控制人因失误，必须把好用人关，做到人的安全化。加强管理，做到设备装置、保护用品安全化，做到操作安全化。
（6）加强煤矿安全生产的重点监察。变静态监察管理为动态监察管理，加强现场监察执法力度，加重对煤矿事故责任人查处力度，加强安全生产的日常监督检查，发现隐患，及时整改，督促企业建立健全各项规章制度，落实安全生产责任制和各项安全防范措施。
5、结论
虽然事故的发生是“人、机、环境”三个因素相互作用与影响的结果，引起事故的原因具有复杂性，事故发生的场合与部位具有随机性，事故发生的时间具有突然性，但不论是责任事故、技术事故还是自然灾害事故，追根寻源，人的因素都起着主要作用。控制人的行为是防止伤亡事故的关键问题，也是安全管理的中心内容。煤矿安全是一种多因素、多环节，动态的、复杂的系统工程。在煤矿安全管理中，同样只有减少人因失误，防止煤矿灾害事故的发生，才能保证煤炭工业的健康持续稳定发展。
采煤顶板事故预防与心理分析
煤采动后，其上覆岩岩休失去支撑，未采动前的原始应力的平衡状态就遭到破坏。由于重力作用，岩体必有下落的趋势，再加上复杂的地质构造和采、掘放炮的震动，势必又加速顶板下沉变形，潜伏着冒顶片帮的隐患。福建煤矿事故中，顶板事故最为严重。据福建煤矿史志资料，冒顶死亡人数，占各类事故总死亡人数的50％以上。其中，老顶周期性来压造成的大冒顶，死亡人数极少，福建自1958年建煤矿以来，仅有一例大冒顶死亡事故，且仅死亡一人，而其他都是局部性冒顶造成的伤亡。
据某局1978年至1981年局部冒顶事故的统计资料，表明局部冒顶事故发生频繁，头尾仅4年时间，发生局部冒顶8起，共死亡9人。造成事故的原因，均属违章作业的责任事故。其他矿的冒顶事故，大都忽视从心理学角度来找事故发生的原因。从福建煤矿所发生的两类冒顶事故中，可以看出人的心理作用和冒顶伤亡事故有着密切联系。如老顶的周期来压造成工作面的大冒顶，对生产影响很大，但伤亡很少。其原因是大冒顶前预兆明显。象采空区有老顶岩层断裂的闷雷声，工作面支护空间，顶板下沉速度加快，出现大量断梁折柱，并有折柱的劈裂声。这些强烈的危险信号，大脑都能清晰感知。人有不安全感的反映，就会作出提高警惕的决策。这时人的极强的安全意识，人的注意力会高度集中，及时地捕捉周围环境出现的险情，以采用技术手段进行防范。如对工作面进行加固。通过加固措施仍无凑效时，就会自觉地听从指挥及时撤离险区。所以，周期性老顶来压，虽会出现大冒顶，又很少造成伤亡事故。
局部冒顶，范围小，有时只掉几公斤大小的石块或局部煤壁片帮，一般不怎么影响生产，
可是伤亡人数却多。这主要是人的警惕性不高所致。由于局部冒顶，其冒顶前的预兆不象大冒顶那样明显，刺激物强度不大，大脑的感知模糊。甚至没有感知。大脑就不会有危险感的反映，必然使人的思想麻痹，使感觉器官感觉迟钝或失灵，不能敏捷地捕捉周围环境的危险信息，一旦险情降临，不能迅速地采取应急防范措施，只好被事故吞噬，这就是局部冒顶伤亡事故多的原因。由于局部冒顶预兆不明显，思想上没有危险感，很容易忽视潜伏冒顶的隐患。在行动上势必图省事，怕麻烦，不能自觉地按章作业，也容易产生侥幸心理。如某矿一位攉煤工，放炮后，按规定要先支护后攉煤，他怕麻烦，不支护攉煤，结果悬石掉落，使他丧命。此外也有的支护不讲究质量，甚至支护材料以细代粗，虽有支护但起不到应有的作用，这方面出的事故也较多。如有的乡镇煤矿掘进支架不用背板接顶背牢，而是用毛草将顶塞起来。后来维修巷道的人员，维修这段巷道时，一动损坏支架时，巷道突然垮了十多架棚子，几个维修人员无一幸免，全部丧命。另外，有的人情绪不正常也会发生事故。如有个工人结婚后精神不振，因结婚前借了几千元债，整天考虑如何还债，在工作面出现险情时，别人喊他离开，他却动也不动。出工伤住院后，别人间他：“为什么喊你不动?”他说“我确实没听见。”从大脑的反映规律，某一兴奋点高度兴奋，其他兴奋点就会抑制。这是他听不见的心理原因。
从大冒顶和局部冒顶伤亡人数的差异，给我们的启示是：要预防冒顶事故，必须强调心理作用，强化安全意识，克服麻痹患想、侥幸的心理。尽管今后煤矿随着科学技术的进步，机械化程度会越来越高，支护材料和支护形式会不断地改革，再加上行之有效的安全制度、措雄的落实，会刑·预防冒顶起到积极作用。但是，再先进的设备、再有效的方法、措施，归根到底，还是靠人去掌握、去实施、去落实。所以，人的因素仍然是搞好安全工作的关键。强调入的因素，就是要强调入的心理作用，强化安全意识。只有感和井下的客观环境的特殊属性，才能为排除不安全隐患奠定认识基础。同时，也只有知觉出不安全隐患，才能在行为、技术上做到防范，实现安全生产的目的。
如何强化人的安全意识，笔者认为，应对矿工造成外部动力和内部动力。所谓外部动力，就是煤矿各级管理者，要真正的树立“安全第一”，安全重于一切的思想，严格监督检查，落实安全制度、安全措施，并建立严格的安全奖惩制度。坚持杜绝只顾眼前利益或者本身就是科盲的违章指挥；所谓的内部动力，就是利用人的心理活动规律，强化安全意识的教育。煤矿长期坚持的常规的安全教育是必要的，但一般都是管理者讲矿工们听，教育形式太一般化，人的心理就会产生厌倦，不能起到强化安全意识的应有作用。应根据人的心理需要，以矿工喜闻乐见的形式进行教育，提高兴趣感，特别是形象化教育形式。如有的矿利用事故实例，模拟事故现场，拍照片，安排专人讲课，有计划地组织矿工参观；有的矿利用现代化手段，放映安全录像和安全电影，组织矿工观看。直观教育感染力强，看比听的效果能提高好多倍。也有的矿，请事故的当事者，以现身说法进行教育，这些是比较容易强化矿工安全意识的好方法；有的矿采用文艺形式，使矿工在娱乐中接受安全教育。另外，要多设些安全教育的刺激物，如在矿山比较显眼的地方，竖立安全标语牌，或者画安全漫画。在井下设置的栅栏上，不仅要有不准进入的警语，还可画上骨骼像，这样可以强烈刺激人的危险感。在当前承包制的情况下，也需要对矿工进行不要只顾多赚钱而忽视安全倾向的教育。除采取灵活多样形式进行安全教育，强化安全意识外，还必须对矿工进行自然灾害的性质、发生、发展条件和规律，以及预防的技术措施、操作技能的培训教育，使矿工能具有科学的头脑和熟练的技能。这样，遇到险情就不致于手足无措，就能敏捷地采取应急十措施，排除险情，防范于末然，以达到确保人身安全、生产安全的目的。
影响事故发生的五项因素 人、物、环境、管理和事故处置 人（操作工人、管理干部、其他有关人员）的不安全行为是事故的重要致因。主要包括：①未经许可进行操作，忽视安全，忽视警告；②冒险作业或高速操作； ③人为地使安全装置失效；④使用不安全设备，用手代替工具进行操作或违章作业； ③不安全地装载、堆放、组合物体；⑥采取不安全的作业姿势或方位； ⑦在有危险的运转设备装置上或在移动的设备上进行工作；不停机，边工作边检修； ⑧注意力分散，嬉闹、打闹等。 物的原因。所谓物包括原料、燃料、动力、设备、工具、成品、半成品等。物的不安全状态有以下几种：①设备和装置的结构不良，材料强度不够，零部件磨损和老化； ②存在危险物和有害物；③工作场所的面积狭小或有其他缺陷； ④安全防护装置失灵；⑤缺乏防护用具和服装或防护用具存在缺陷； ⑥物质的堆放、整理有缺陷；⑦工艺过程不合理，作业方法不安全。 物的不安全状态是构成事故的物质基础。没有物的不安全状态，就不可能发生事故。物的不安全状态构成生产中的隐患和危险源，当它满足一定条件时，就会转化为事故。 环境的原因。不安全的环境是引起事故的物质基础。它是事故的直接原因，通常指的是： ①自然环境的异常，即岩石、地质、水文、气象等的恶劣变异； ②生产环境不良，即照明、温度、湿度、通风、采光、噪声、振动、空气质量、颜色等方面的存在缺陷。 以上物的不安全状态、人的不安全行为以及环境的危险和职业有害因素都是导致事故发生的直接原因。 管理的缺陷主要有： ①技术缺陷。指工业建、构筑物及机械设备、仪器仪表等的设计、选材、安装、布置、维护维修有缺陷，或工艺流程、操作方法方面存在问题； ②劳动组织不合理； ③对现场工作缺乏检查指导，或检查指导失误； ④没有安全操作规程或不健全，挪用安全措施费用，不认真实施事故防范措施，对安全隐患整改不力； ⑤教育培训不够，工作人员不懂操作技术知识或经验不足，缺乏安全知识； ⑥人员选择和使用不当，生理或身体有缺陷，如有疾病，听力、视力不良等。 ?管理上的缺陷是事故的间接原因，是事故的直接原因得以存在的条件。 事故处置情况系指： ①对事故前的异常征兆是否能作出正确的判断和反应； ②一旦发生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事态恶化和扩大事故； ③抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥当。 显然，这些因素对事故的发生和发展起着制约作用，这些因素在事故发生过程中出现，对事故的影响范围具有重要作用。 ?管理人员的安全工作 ?人的不安全行为 一、操作错误，忽视安全，忽视警告二、造成安全装置失效 三、使用不安全设备四、冒险进入危险场所 五、机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 六、在必须使用个人防护用具的作业或场合中，忽视其使用 ?物的不安全状态
( 安全技术 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 AP1000现场操作员人因失误的 防止措施(标准版) Technical safety means that the pursuit of technology should also include ensuring that people make mistakes
AP1000现场操作员人因失误的防止措施 (标准版) AP1000作为新一代核电机组机型，采用了先进的设计理念，设备的可靠性较以前有了较大的提高，更简化也更具可操作性，然而使用各种设备的人员在作业时的可靠性却不是人们可以预期的。从行为科学的角度看，人的行为是人与环境交换作用的函数，是外部环境与人相互影响的结果。对于核电运行过程中产生的各类偏离、异常和事件是不可预期的，设备的简化和精密并不能避免人因失误的产生。对于现场操作员来说，人因失误主要存在于在以下几中工作过程中： 1、瞬态的干预 2、计划内的运行操作（如设备启停和定期实验等） 3、进行设备隔离或解除设备隔离
4、巡视、参数状态记录等 这几项工作过程中，如果出现人因失误不但可能会对设备造成一定程度的损害，严重的可能导致非计划性停堆或人员伤亡。 一、常见人因失误类型： 核电厂现场操作员的工作行为是通过仪表、显示系统监视机组运行，通过通讯设备将信息传达给主控，主控经过认知处理后，做出控制操作或指令，现场操作员做出相应的控制操作。在这个过程中常易出现以下几种失误：熟练型失误、技能型失误和知识型失误。熟练型失误是按照熟知的例行方案无意识的自动操作模式，通常出现在计划内的工作或熟识的隔离、解除隔离工作，常常失误为当机组设备或状态与程序化动作有偏差时，没有识别，可以在短期内自检出。技能型失误是按照选配模型进行半自动操作模式，常出现在非计划性工作和处理问题相关联的事项中，在考虑解决问题的方法时，受本人思维意识或技能经验的影响，更多的表现为套用简单容易的模型进行匹配而不是探索最优化的解决方案，这种失误很难自我检出，需要别人的提醒或帮助。知识型失误是知识资源制约导致
人因失误是引起事故发生的主要原因 研究煤矿事故的致因机理和加强人因失误控制是减少煤矿事故发生的有效途径。 1、引言 国内外大量的调查统计表明，由于人的不安全行为而导致的事故占事故总数的70％～90％以上。美国安全工程师海因里奇经过大量的研究，认为存在着“88：10：2”规律，即在100起事故中，有88起是纯属人为的，有10起是人为和物的不安全状态造成的，只有2起是人难以预防的，即所谓“天灾”。同样，煤炭行业80％以上的事故都是由于现场管理不善和职工违章造成的。因此，在安全生产工作中研究和探讨人因失误及其控制措施对煤矿安全生产具有非常重要的意义。 2、人因失误致因分析 与工业安全中使用的术语“人的不安全行为”不同，在现代的系统安全中采用术语是“人因失误（Human Error）”。人因失误是指人的行为结果偏离了规定的目标，并产生了不良的影响。不安全行为也是一种人因失误。但是一般来讲，不安全行为是操作工人在生产过程中发生的、直接导致事故的人因失误，是人因失误的特例。管理者发生的人因失误是一种更加危险的人因失误。人的不安全行为包括指挥失误、操作失误、声音等。 3、人因失误的原因包括以下几种。 （1）人的生理原因。违章是事故发生的主要原因，对违章行为的心理因素进行调查表明，根据违章者主观意愿不同，违章行为分为故意性和非故意性行为两大类。故意性行为是明知其行为可能引起危险后果的行为：①重生产、轻安全的心理；②冒险与侥幸心理；③特殊的性格；④其他心理因素。非故意性违章指违章者对自己的行为结果不甚明了和对自己的行为不能或难以控制。根据起因不同又分为以下几种: ①无知性；②注意力不集中；③时间紧迫感；④过度疲劳；⑤紧急状态。 （2）人的素质原因。主要包括无知、缺乏科学文化知识，缺乏工作责任心和政治责任感，缺乏纪律观念。 （3）机械设备的原因。如：操作人员对机器的使用缺乏训练或思想不集中、操作失误而引发事故，控制器设计没有充分考虑人机协调关系等。 （4）工作环境的原因。特殊环境会给安全带来很大的困难，从客观因素来看，影响安全生产的环境因素主要有温度、照明和噪声等。 （5）管理的原因。安全意识淡薄，安全文化素质较低，管理不善，管理者发生的人因失误。 （6）教育的原因。缺乏必要的岗前教育和岗前培训。 4、煤矿工人的人因失误控制 在人-机-环境系统中，虽然事故的发生是“人、机、环境”三个因素相互作用与影响的结果，但人起着主导作用，减少人因失误，就可以有效地减少事故的发生。由于煤矿井下环境条件恶劣多变，机械化程度低以及职工素质低等，人因失误率很高，导致事故发生频繁。人因失误是引发事故发生的主要因素，是制约煤矿安全生产的一大隐患。由于任何人都会出现失误，所以，在掌握人因失误原因的基础上，就可以采取一定措施来减少人因失误和控制人因失误。 （1）加强矿工心理素质培训，加强矿工的安全意识。从经济地位、家庭情况、健康状态、年龄、嗜好、习惯、性情、气质、心情以及对不同事物的心理反应等方面，分析他们的心理特征，在加强安全思想教育时，利用心理特征来提高安全管理工作的水平。 （2）作业标准化。必须认真推行标准化作业，按科学的作业标准来规范人的行为。矿
防人因失误工具使用规范——并行验证（Concurrent Verification） 1.工具介绍 并行验证指在同一时间和地点一起工作的两个人实施的一系列活动，当不正确的行动将对电厂或个人产生立即的和可能无法逆转的伤害时，独立的确认操作前、操作期间、操作后的设备状态。 并行验证过程帮助使用者对高风险设备的改变保持有效的控制。并行验证支持设备条件的改变、确认和记录与程序的一致性。由于建立正确的设备条件非常重要，所以程序验证记录采用每个人签字的方式，表明设备处在程序步骤中描述的状态。 验证的基本目的是确认最终的设备状态。然而，并行验证通常对那些具有关键特性的操作才有价值，这里所说的具有关键特性的操作是指操作的错误将产生立即的和不可逆转的伤害。当仔细和严格使用时，并行验证提供了建立新的设备或部件状态的操作中防止发生错误的手段。并行验证与同行检查非常相似的地方是其目的都是为了防止任务执行过程中的主动错误。 执行者和验证者试图创建他们之间的“独立思考”。“独立思考”要求验证者尽可能在思想上保持客观，不依赖于其他人员做了什么或没做什么。并行验证要求两个人员并肩一起工作，所以真正意义上的独立是不可能达到。但是，每个人在并行验证过程中每一步都要试图尽可能客观和无偏见。 2.使用条件 对那些可能产生不可逆转的下列活动考虑使用并行验证： ●核安全相关：燃料损坏、丧失安全功能、丧失反应性控制等； ●工业安全或辐射安全：可能造成人员伤亡、伤害、过量照射； ●环境安全相关：不可控的有害物质排放或释放； ●电厂安全（包括可用率）相关：电厂停堆或意外的功率大的下降、设备损坏或/和财产 损失。 3.使用方法 1)执行前，分别参考指导文件和要达到的设备状态，执行者和验证者互相同意采取的行动。 执行者自检正确的部件； 2)验证者独立自检正确的部件； 3)验证者对正确的部件进行独立的自检； 4)执行者和验证者关于在哪个部件上、要采取什么样的行动以及部件的最终状态取得了一 致； 5)验证者在执行前和执行期间观察执行者，以确认执行者在正确的部件上采取了正确的行
造成生产安全事故的原因主要有：人的不安全行为、物的不安全状态、环境的原因、管理上的缺陷。 1、人（操作员工、管理人员、其他有关人员）的不安全行为是事故的重要致因。主要包括： ①未经许可进行操作，忽视安全，忽视警告； ②冒险作业或高速操作； ③人为地使安全装置失效； ④使用不安全设备，用手代替工具进行操作或违章作业； ⑤不安全地装载、堆放、组合物体； ⑥采取不安全的作业姿势或方位； ⑦在有危险的运转设备装置上或在移动的设备上进行工作；不停机，边工作边检修； ⑧注意力分散，嬉闹、恐吓等。 2、物的原因。所谓物包括原料、燃料、动力、设备、工具、成品、半成品等。物的不安全状态有以下几种： ①设备和装置的结构不良，材料强度不够，零部件磨损和老化； ②存在危险物和有害物； ③工作场所的面积狭小或有其他缺陷； ④安全防护装置失灵； ⑤缺乏防护用具和服装或防护用具存在缺陷； ⑥物质的堆放、整理有缺陷； ⑦工艺过程不合理，作业方法不安全。 物的不安全状态是构成事故的物质基础。没有物的不安全状态，就不可能发生事故。物的不安全状态构成生产中的隐患和危险源，当它满足一定条件时，就会转化为事故。 3、环境的原因。不安全的环境是引起事故的物质基础。它是事故的直接原因，通常指的是： ①自然环境的异常，即岩石、地质、水文、气象等的恶劣变异； ②生产环境不良，即照明、温度、湿度、通风、采光、噪声、振动、空气质量、颜色等方面的存在缺陷。 以上人的不安全行为、物的不安全状态以及环境的恶劣状态都是导致事故发生的直接原因。 4、管理的缺陷主要有： ①技术缺陷。指工业建、构筑物及机械设备、仪器仪表等的设计、选材、安装、布置、维护维修有缺陷，或工艺流程、操作方法方面存在问题； ②劳动组织不合理； ③对现场工作缺乏检查指导，或检查指导失误； ④没有安全操作规程或不健全，挪用安全措施费用，不认真实施事故防范措施，对安全隐患整改不力； ⑤教育培训不够，工作人员不懂操作技术知识或经验不足，缺乏安全知识； ⑥人员选择和使用不当，生理或身体有缺陷，如有疾病，听力、视力不良等。 管理上的缺陷是事故的间接原因，是事故的直接原因得以存在的条件。
防人因失误培训总结 年 月 日 ， __NPC组织了为期三天的防人因失误的培训，培训内容主要包括行为心理学简介、工作执行人员防人因失误工具的介绍和防人因工具实践操作使用三个方面。 人因失误是指由于人的失误导致事件的结果偏离了预期目标或超出了可接受的范围。每个人都会犯错，但人因失误是可预见、可管理和可预防的。根据人因失误的发生机理，结合防人因失误工具的使用情况，将核电厂现场设备的管理环境置换成设备监造的工作环境，我认为监造人员也可以加强对于人因失误的认识和理解并在实际的监造工作中通过使用防人因失误工具来减少或者避免人因失误的发生。 人因失误的四个要素为：触发时间的行为、失误先兆、不完善的屏障和潜在的组织缺陷。根据工作任务类型的不同，人因失误可以分为技能型失误、程序型失误和知识型失误三种，技能型失误指的是执行非常熟悉并且经常执行的任务时犯下的错误。程序型失误指的是使用书面指令时犯下的错误。知识型失误是在没有已知的准则存在时犯下的错误。这三种失误发生的概率分别为1/10000、1/1000和1/2。也就是是说知识型失误在日常工作中发生的几率最高，这对于监造工作同样适用，在培训、训练时间有限的情况下，面对专业面广度以及专业深度要求都较高的工作任务时，监造人员往往会由于知识或经验缺乏而不能找到相应的解决问题的办法，从而导致失误。这就要求我们一方面加强对于人员的培训，完善监造人员的思维模式；另一方面也要建立健全管理和组织屏障，加强监造屏障的纵深防御，避免相应的问题或事件进一步扩大。 在核电厂现场工作执行中共有16种防人因失误的工具，其中基本的防人因失误工具有工作审查、工作现场检查、质疑的工作态度、不确定时停止、自检、使用并遵守程序、三段式交流和字母的谐音表达8种（其余8中为有条件使用的防人因失误工具，分别是工前会、并行验证、独立验证、同行检查、防错误标记、程序状态标记、工作交接班和工后），对应监造工作的开展，我认为在进行见证时，我们也可以使用相应的防人因失误工具： 在见证实施前，监造人员应该对见证活动进行“工作审查”。首先应确认见证依据文件的完整性、准确性及有效性，其次要了解具体要见证的内容是什么，见证过程中可能会遇到什么样的问题，应采取什么样的解决方案，可能得到什么样的处置
谈防人因失误工具在核电项目调试中的管理实践 发表时间：2018-06-19T15:42:18.103Z 来源：《电力设备》2018年第5期作者：李诗君蔡瀚霖 [导读] 摘要：人因失误是核电安全生产管理中的重要隐患，做好防人因失误工作，对保证核电调试的安全尤其重要。（福建福清核电有限公司 350318） 摘要：人因失误是核电安全生产管理中的重要隐患，做好防人因失误工作，对保证核电调试的安全尤其重要。因此，核电调试安全管理在坚持安全第一、质量第一的方针下，充分应用防人因失误管理手段，营造良好的核安全文化氛围，有效地避免人因事件的发生。 关键词：核电调试；核安全文化；人因失误；防人因工具 核电调试是核电站建造的最后一个环节，其基本管理任务是使调试过程处于受控状态，确保调试目的的实现。调试的安全管理，在按照企业安全生产标准化考核评级标准，逐步完善实施的同时，充分运用商运核电站中成熟的管理手段，预防安全事故/事件的发生。防人因失误管理，就是调试安全管理中的一项重要内容。 一、防人因失误的基本概念 人失误是很难完全避免的，即便是很优秀的人也会犯错误；失误通常不是本人的主观愿望，可能发生失误的情景是可以预测、控制和防范的；个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响；理解并消除导致失误的因素，通过培训从以往的事件中汲取教训，可有效避免人因失误的发生；旧理论与新理论的比较：传统观念认为个人是引起事故的原因，对犯错人员进行点名批评、责备，使其羞愧[1]。假定过失或错误的原因是疏忽、精力不集中、不仔细、缺乏知识或技能、态度不积极或者许多其他过失之一，利用对纪律的强调和敬畏来提高安全程度。 二、从案例看核电项目调试中人因失误的类型 按照人因失误的分类理论，结合调试现场的经验反馈或状态报告，调试中发生的人因事件分为三类：即技能型失误、程序型失误、知识型失误。 技能型失误：指的是执行非常熟悉并且经常执行的任务时犯下的错误。熟悉的环境和频繁进行的日常工作使大脑处于放松状态，注意力未集中在当前的工作上，犯错从来不是有意的，而是无意的失误或疏忽。 技能型失误导致的人因事件案例A：2014年12月30日，某调试工艺队发现核电某房间阀门限位开关被脚手架压坏，限位开关紧固螺栓已经断裂[2]。经现场检查确认，现场搭设的脚手架横管直接压在了限位开关上，造成限位开关受力损坏。 本案列中，架子工搭设脚手架时，没有注意到阀门限位开关的状态、位置，搭设完毕后，工作负责人也没有进一步检查确认脚手架状态。 程序型失误：指的是使用书面指令时犯下的错误。执行任务的人始终在思考，但有意的行动导致了无意的后果，这区别于技能型失误的特征：无意的行动导致了无意的后果。 程序型失误导致的人因事件案例B：2014年7月25日，在进行核电系统复役时发生三相母线接地短路，导致电气三个开关跳闸，造成供电母线失电。 在本案例中，执行送电人员首先违反了《电力安全工作规程》，其次违反了《调试活动许可证管理》，未按照上述文件填写操作票，对送电设备状态不清楚，对倒闸操作内容和步骤不明确，执行过程没有指令执行文件[3]。 知识型失误是在没有已知的准则存在时犯下的错误。当事人不再有任何已知的经验和准则可以依靠，帮助他决定怎么办，大脑根据过去学到的原则，运用解决问题的技巧来处理当前面临的问题，决定都是在意识清醒的状态下做出的。 知识型失误导致的人因事件C：2015年5月11日，调试处理缺陷，执行工作票：安全阀过期校验需拆除工作。开工前，工作负责人甲在得到运行隔离人员的“管道有残压，可自行放气卸压”的告知后，没有确认设备的隔离状态，是否具备拆除条件。之后，工作负责人在没有采取任何防范措施的情况下，开始拆除安全阀。安全阀与容器是螺纹连接，在拆除最后的两圈螺纹时，导致管道内的残余压力气体，冲掉安全阀，摔落地面。随后通知隔离人员现场检查，发现设备进口电动阀没有关严，隔离人员用手动将该电动阀重新关闭。本事件中，工作负责人甲是位新进员工，虽然有几年的机械检修方面的工作经历，但缺乏核电生产的工作经验，且对于安全阀的解体技能明显不足，在案例中，当运行人员告知“管道有残压，可自行放气卸压”的信息后，工作负责人甲不知道如何消除这个风险。 三、防人因失误工具在海南调试现场的具体应用 防人因失误工具应用于商业运行的核电站中，是帮助人员在工作中减少人因失误的工作方式、行为方式或思维方式。由于核电调试具有商运核电站的生产特点，及管理上的要求，因此，目前核电调试在安全管理中，直接或间接地使用防人因失误的工具分别为：保守决策、变更控制、有效沟通、同步确认、独立验证、风险分析、监护操作、经验反馈、逐项标识、工前会、工后会、及时消除隐患、规程的使用及遵循、质疑的态度、自检、遇疑则停。 工具中，核电调试结合调试活动的实际情况及调试试验的阶段性特点，应用时，有所侧重，并加以提升改进。
发生安全事故的主要原因是: 1、人的不安全行为； 2、物的不安全状态； 3、管理上的缺陷。 (结合生产看安全，安全事故查原因) A、人的不安全行为： 1、麻痹侥幸心理，工作蛮干，在“不可能意识”的行为中，发生了安全事故。 2、不正确佩戴或使用安全防护用品。 3、机器在运转时进行检修、调整，清扫等作业。 4、在有可能发生坠落物、吊装物的地方下冒险通过、停留。 5、在作业和危险场所随意走、攀、坐、靠的不规范行为。 6、操作和作业，违反安全规章制度和安全操作规程、未制定相应的安全防护措施，如动用明火、进入有限空间、上锁挂牌、化学品使用等。 7、违规擅自进入消防重地，如浸出、制氢、氢化、等。 8、违规使用非专用工具、设备或用手代替工具作业。 9 、精神疲惫、酒后上班、睡岗、擅自离岗、干与本质工作无关的事，以及工作时注意力不集中，思想麻痹。 10、管理者思想上安全意识淡薄，安全法律责任观念不强；在行动上不学习、不贯彻落实公司各种安全规章制度，尤其是安全检查、安全教育制度，这是最大的不安全行为。 B、物的不安全状态： 1、机械、电气设备带“病”作业。 2、机械、电气等设备在设计上不科学，形成安全隐患。 3、防护、保险、警示等装置缺乏或有缺陷。 4、物体的固有性质和建造设计使其存在不安全状态。 5、设备安装不规范、维修保养不标准、使用超期、老化。 C、安全管理上的缺陷： 1、有些管理者在思想上对安全工作的重要性认识不足，将其视为可有可无，日常以麻木的心态和消极的行为，对待安全工作，安全法律责任意识极为淡薄。 2、安全规章制度（包括设备巡检）、操作规程、岗位责任制、相应预防措施、安全注意事项和物流管理程序等，未建立、健全或不完善。 3、有些管理人员，不学习、不理解、不落实或不彻底落实公司的各种安全规章制度，不落实工程建设上的“三同时”和日常管理上的“五同时”，只注重生产指标，忽视安全检查、教育和隐患整改。 4、有少数管理者，未能按照公司安全管理制度和安全管理要求，结合管辖区域的生产特点和作业环境，用心、负责、钻研，确保管辖区域的人员健康和财产安全的管理办法及有效的预防措施，安全管理的执行力很差。 5、有些管理者的安全知识、安全管理能力和手段有缺陷。
1.事件描述 防人因失误工具在实际生产活动中没有得到广泛有效应用。 通过对现场生产活动中人员行为的观察，发现工作人员对防人因失误工具有一定了解，但是没有规范地应用在实际工作中。防人因失误工具应用有效性存在不足。 2.事件后果 防人因失误工具应用有效性存在不足，可能不能避免人因失误的发生。 3.事件分析 1）关于AFI中观察问题的分析： A）主控操纵员在启动KAA30泵的过程中未有效使用“三向交流”工具。例如：在执行启动泵的操作时，堆操口诵操作指令：“确认KAA10310关闭”，监护人没有重复指令，而是直接回答：“好的”，然后执行人员点击鼠标，执行了操作。两个人分别确认了操作后果后没有相互交流确认，结束了操作。 分析： 查阅了《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)程序,第6.1.5条规定了三段式交流的步骤、要求和注意事项，其中b）款规定下达设备操作指令的情况下必须使用三段式交流。操纵员没有按照行为规范的要求执行是没有使用防人因失误工具的原因。 B）主控操纵员在启动KAA30泵的过程中未有效使用“遵守程序”工具。例如：反应堆操纵员在根据操作单进行操作时，执行完了几步后，再在操作单上一次划上几个“√”，没有使用“随做随记”，即Place Keeping 工具。 分析： 对于操作单《1KAA30通道投运(KAA30AP001启动)》（SOB-1-KAA30-802）中第四部分“操作细则”，每一条操作步骤后面都对应有方框，方便操纵员执行过程中划勾。同时查阅了《运行文件执行管理规定》（P-BP-OPO-122），其中6.2.3条规定“主控操纵员和现场操作员必须按照运行执行文件的要求按步骤顺序执行，必须切实一步一步操作到位，不能凭主观判断跳步，并在每步执行完后打勾确认。”程序上已经有了明确的规定，但反应堆操纵员没有严格执行该程序的要求，没有完成一步划一个勾。 C）1#启动变切换操作“工前会”召开不够规范。例如：参加工前会的人数多达30人，这使得房间非常拥挤，沟通效果不好；开会时多数时间主持人独白，其他人员聆听，很少有讨论；主持人没有向各个小组的负责人员提问，要求反馈他们对风险和重要事项的理解；工前会没有使用确认单。 分析： 查阅了《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)程序，其中6.1.1工前会c）条中提出了工前会的失效症状：“缺少提问、讨论和互动”、“会议环境容易让人分心”；另外查阅了《运行值班管理》P-IP-OPN-110，其中6.8条规定“满足条件e“需多部门配合的工作，需多地点相互传递信息的工作”条件时，工前会上必须填写工前会记录表格。因此程序是对防人因失误工具的应用有明确要求的，但在执行过程中得不到有效的执行，没有形成使用防人因失误工具的良好习惯。
用电事故发生的主要原因 由于我所接触的人中主要都与电有关，经常能听到他们在用电过程中碰到这样或那样的事故，现总结一下用电事故的主要原因。 一、供用电线路安装不符合规程 (1)电杆埋深及导线机械强度不够受外力袭击，特别是雨季和大风季节会发生倒杆或导线断线事故，导线落地，人、畜碰到落地导线，造成触电。 (2)低压水泥杆拉线无绝缘子一旦低压线、引下线、接户线年久失修，导线绝缘外层损坏，在风雨作用下，带电的导线和水泥杆、铁横担与拉线接触，由于拉线无绝缘子，当人、畜碰到拉线就会触电。 (3)使用破旧的电线和开关安装电器设备由于破旧的电线和开关失去绝缘或性能损坏，使用时引起触电。 (4)设备外壳没有良好接地用电设备及家用电器金属外壳没良好接地(如电动机、小水泵、吹风机、电风扇、电冰箱、洗衣机等)，这些设备一旦漏电，人碰到设备外壳就会触电。 二、供用电设备维护检修不及时 1．线路维护检修不及时 电杆年久失修、倾斜破损，造成带电导体对地、对建筑物安全距离不够；工作接地或安全接地引下线折断或接地体电阻值增加，造成跨步电压超过规定值引起触电；广播线和电力线搭连、混线而带电，人触及广播线造成触电。 2．用电设备维护检修不及时
用电设备(如开关、电动机、电风扇等)长期使用没检查、修理，一旦漏电。人碰到设备外壳就会触电。． 三、缺乏安全用电常识 (1)在高、低压线路下打井、竖井管、架设铁制天线，误触带电导线。 (2)修理房屋、砍树木时，碰到或砸断导线。 (3)在电线上或带电的铁线上晾晒衣服。 (4)儿童爬电杆和拉线。 (5)用湿布擦灯泡或擦带电的家用电器。 (6)带电移动电气设备，因设备漏电造成触电。 (7)更换熔丝，不慎触到带电部位；修理电灯没拉总闸，不慎触到灯口上，从而造成触电。 四、私设电网 如在自家果园、田园、房宅等处私设电网，用电捕鱼、捕老鼠等。 五、电工违章作业． 农村电工在线路、用电设备上安装或检修作业时，不遵守电力安全工作规程，不采取各项安全措施，造成伤亡事故。 以上内容仅供参考。
浅析核电厂运行人员防人因失误管理莫晓强 发表时间：2019-08-26T13:00:02.947Z 来源：《电力设备》2019年第7期作者：莫晓强[导读] 摘要：核电厂安全事故的发生，尤其是人为因素造成的事故，不得不引起人们反思。针对此问题，文章提出了核电厂运行人员防人因失误管理策略：规范核电厂运行人员行为；完善核电厂程序执行文件；实施外部监督制度；提升运行员知识水平。（福建福清核电有限公司福建省福清市 350300）摘要：核电厂安全事故的发生，尤其是人为因素造成的事故，不得不引起人们反思。针对此问题，文章提出了核电厂运行人员防人因失误管理策略：规范核电厂运行人员行为；完善核电厂程序执行文件；实施外部监督制度；提升运行员知识水平。如果合理执行，对于减少核电厂人因失误造成的事故一定会有重要作用，希望引起同行的重视。 关键词：核电厂；运行人员；人因失误；管理策略一、引言当今社会，随着核电技术的成熟和相关设备可靠性的不断提高，由设备本身缺陷引起的事故呈现出越来越少的趋势。然而，人因失误却是近年来引起核电站事故的重要因素之一。根据前人研究结果可知，直接或间接的人因失误引起的事故占核电站事故总数的大部分（约65%）以上，这不得不引起我们对核电厂工作人员工作可靠性的思考。世界上几起严重的核电厂事故（例如：美国三里岛核事故、前苏联切尔诺贝利核事故与人因失误密切相关。海因里希的“事故因果链理论”阐明了事故的发生是由于人的不安全行为和事物的不安全状态，人的不安全行为和事物的不安全状态都是由人的缺陷造成的）,防人因失误对运行人员有很大的改进空间,消除人因失误陷阱是保证核电站安全的重要任务。为此，本文提出核电厂运行人员防人因失误管理策略。 二、核电厂运行人员防人因失误管理策略（一）规范核电厂运行人员行为核电厂的运行人员需要逐步提高他们的专业知识和专业技能。因为这是最重要的、也是最基本的，没有足够的个人专业能力，核电厂运行人员可能无法胜任那些容易出错的工作项目，这或许会导致人因失误，这是最不应该发生的情况。为此，运行人员应定期参加技能培训或防人因失误的培训，在培训结束后，对培训结果与效果进行评估和检测。当然，也可以到设备厂家进行技术交流，深入地了解核电厂设备的运行以及工作原理。从同行电厂的经验反馈和良好实践中学习、树立榜样，使同样的错误不再重复发生，减少乃至避免安全事故的发生。 与此同时，核电厂运行人员以应该注意锻炼身体，保持良好的精神状态。运行人员应确保其工作状态正常，不得过度紧张或者懈怠，要保持“中道”，“匀速”工作，这样的工作状态可以长久。如今，大多数运行人员都经历过各种各样的工作任务，而且他们的工作非常方便，但是他们在执行每一项任务时都应该有一定的责任感与使命感。同时，他们需要有与第一次完成每一项任务相同的态度，以尽量减少个人工作失误。（二）完善核电厂程序执行文件规章制度的产生是为了限制人们的某些错误以及“不如法”的行为。在核电厂中，规章制度是通过将工作步骤、工作方法或经验反馈制度化而形成的。运行人员严格执行本规定的步骤和措施，完成工作，在一定程度上可以避免人因失误。与此同时，必须保证程序、规程等文件的准确性,有必要在规章制度中增加重要的经验反馈，以提醒运行人员。在制定规章制度时可能会出现笔误、印刷等错误。如果没有发现，在执行时可能会发生人因失误。此外，除规章的编制和审批外，不应忽视规章制度的及时升版与改进。每份程序的执行过程实际上相当于测试该程序可靠性的过程。规章制度作为一种管理障碍，只能在不断更新中发挥重要作用。（三）实施外部监督制度工作观察指导以及工作监督最初是同行评估中常常使用的一种技术，但它已发展成为一种防止人因失误的方法，对人因失误管理非常有用。实施工作外部监督有两种方式。第一，上级领导定期对下级运行人员进行监督。通过现场观察指导等，对运行人员防人因失误工具的使用和态度进行调查与评价，并提出建议与指导,运行人员必须通过绩效考核来纠正不适当的方法。第二，运行人员之间相互监督，提出建议与意见，不断完善现场工作的质量控制体系，指派负责高风险工作的监督人员，现场工作，监督人员参加见证和提问，可防止运行人员因为工作习惯而产生的人因失误。（四）提升运行人员知识水平缺乏足够的专业知识和专业技能是导致人的错误的主要原因之一。此外，随着核电的发展和人员流动，操作人员的培训和储备也显得越来越紧迫。如何提高和保持员工的专业技能一直是企业和公司努力的方向。毫无疑问，只有精心培训才能实现这一目标，但为了长远考虑，必须实现这一目标。为了能够达到预期的培训目标，良好的教材和优秀的教师资源是必不可少的。如何实现二者的统一，是近年来我们不断探索的方向。使用高质量、有针对性的专业教材，可以提高培训效果。一本高质量的教科书不仅可以继承调试和运行的经验，而且可以将作者本人自己对电厂系统的亲身体验和深刻理解融入到书本课文中，使枯燥的系统教科书具有莫大的吸引力与良好的可读性，如图所示（见图1）。为了实现这一目标，我们选择了有经验的主控室操纵员和值长作为编写和校核人员。这样，多年来，我们积累了对系统最深刻的理解，积累了最有经验的现场知识和事故处理经验的人员，对事故进行了调试、操作、异常判断和处理。所有的知识财富都深藏在大脑以及内心深处，通过它们的总结和提炼，浓缩在教科书中，传给后代工作和技术人员。这是一项艰巨而艰巨的任务，但是完成以下系统中教材的编写十分有必要。 图1 三、结束语
质疑的态度 什么是质疑的态度……. 简单地讲，质疑的态度是一种“要把事情搞清楚”的态度。它要求在行动前、期间和之后进行谨慎、仔细地思考，要求在进行下一步行动前考虑“如果…怎么办”，并在行动前解决心中所有的疑虑。 质疑的态度有两个要点。第一是“持疑”，指个人带着疑虑去执行一项行动，如：“这样做正确吗？”，“这个信息正确吗？”。第二是“质疑”，“质”是“问”的意思，“质疑”就是“问疑”，就是要对疑虑的东西进行确认、核实和澄清。 为什么要使用质疑的态度…… 在一个组织的文化中培养“质疑的态度”非常重要，它可以帮助我们在事件发生之前识别并纠正事件的可能原因。当工作中面临时间压力时，保持质疑的态度尤其重要。 在各个行业，由于一些合理的疑问在工作前没有得到充分地澄清和解决，都因此而发生过一些重大事件。在这些事件中，不是持怀疑态度的个人没有坚持自己的疑问或者仅是简单地听从他人的判断，就是由于时间压力或者团队成员陷入一种叫做群体盲思的状况，使得疑问没有得到彻底解决。 人的本性中有一个弱点，就是：一般而言，人不愿意考虑“会出现最糟糕情况”的实际可能性，即使在有警示的情况下也是如此。健康的质疑的态度能克服将“直觉”或“就是不对劲”的感觉进行自我合理化判读的做法。 质疑的态度是一种使大脑保持警惕的工具。要防止失误，大脑保持警惕是个关键。保持大脑警惕——提出恰当的疑问并解决疑问——可铲除由于潜在的组织弱点而产生的潜在陷阱，并克服大多人因失误陷阱的负面效应。 质疑的态度可最大限度地减少犯错的可能性，还可甄别出无意义、无价
值的行动，创造出更有效率的方法与过程。 何时使用质疑的态度…… 质疑的态度和自我检查是消除人因失误的两个最重要、最有力工具。质疑的态度使你的头脑保持警惕，有助于暴露、根除潜在的组织弱点和人因失误陷阱。因此，组织中的所有成员在任何时候都应该持有质疑的态度。 质疑的态度多在“工作评估”、“作业现场评估”和“工前会”的时候使用。工作开始前提出并解决疑问是避免失误的最有效办法。然而如果工作开始后出现了疑问，仍应该将疑问提出来并将其解决，即使这意味着工作将会暂停。先澄清或解决疑问远远胜过继续工作并由此造成本可避免的失误。 个人在执行任务时必须时刻保持头脑警惕，最佳方法之一就是保持质疑的态度。质疑的态度和其他消除人因失误的工具（如自我检查、操作监护、有效沟通和使用规程）的共同运用，可以构筑起强大的防错防线。如果我们对执行中的任务不了解或者有疑问，就必须立即停止执行任务。 如何使用质疑的态度……. 质疑的态度必须成为一个组织的文化内涵。为此，组织中的每一个人，领导、经理、主管和同事都必须重视他人的想法和见解，以此来鼓励他人提出疑问。请记住古老的谚语所说：“世上从来没有愚蠢的问题”。 质疑的态度需要每个人用心去运用。如果领导、经理、主管或资历高的同事认为自己无所不知，则质疑的态度无法成为一个组织的文化内涵。组识中的每一个人保持头脑警惕可以使组识变得更好。一个很好的支持运用质疑的态度的方法是在组识的各个会议场所树立以下标语： “一个人的聪明比不上集体的智慧。” 真正理解这一理念的组织能将质疑的态度渗透到其文化中，能避免或减少失误、杜绝浪费、消除组织的潜在弱点、揭露人因失误陷阱，从而提高组织的运作效率和生存能力。 一个组识的管理层必须运用各种方法来弘扬、强化质疑的态度，使其成
编号：SM-ZD-39571 事故发生的主要原因与防 止对策 Organize enterprise safety management planning, guidance, inspection and decision-making, ensure the safety status, and unify the overall plan objectives 编制：____________________ 审核：____________________ 时间：____________________ 本文档下载后可任意修改
事故发生的主要原因与防止对策 简介：该安全管理资料适用于安全管理工作中组织实施企业安全管理规划、指导、检查和决策等事项，保证生产中的人、物、环境因素处于最佳安全状态，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 1、事故发生的主要原因 发生事故，其原因多方面的，除自然灾害外，主要有以下几方面原因； （1）设计上的不足：如厂址选择不好，平面布置不合理，安全距离不附合要求，生产工艺不成熟，从而给生产带来难以克服的先天性的隐患。 （2）设备上的缺陷：如设备上考虚不周，材质选择不当，制造安装质量低劣，缺乏维护及更新等。 （3）操作上的错误：如违反操作规程，操作错误，不遵守安全规章制度等。 （4）管理上的漏洞：如规章制度不健全，人事管理上的不足，工人缺乏培训教育，作业环境不良，领导指挥不当等。 （5）不遵守劳动纪律：对工作不负责任，缺乏主人翁责任感等。 2、应该采取的对策
（1）发挥教育员工的职能，不断强化员工的安全意识，提高员工的自我保护能力。 ①思想教育。主要是从正面宣传劳动保护的意义、方针政策。加强法制观念，使员工懂得企业安全生产的各项规章制度是同生产秩序和个人安全密切相关的。从而使广大员工认清自己在安全生产中不单纯是安全管理的对象，更重要的是安全生产的主人，从而提高员工搞好安全生产的自觉性，责任感和积极性。 ②爱岗敬业教育。让员工深刻理解安全与自己的生活、工作、家庭、幸福息息相关，一次重大生产事故，不仅给本人和家庭带来不幸，也给企业以及他人带来巨大的损失。教育员工要在工作要在工作中热爱自己的岗位，保持心情舒畅，遵章守纪，与企业同呼吸共命运。 ③全技能教育。通过安全技术培训，提高员工劳动技能，克服蛮干和习惯违章的不良习惯。使员工熟练掌握一般安全知识和专业安全技术。 ④HSE教育。要积极推行HSE管理体系，认真履行体系中的各项规定，不断提高员工的健康水平安全生产的保障
防人因失误工具的应用 在日常工作中，需将相关的防人因失误工具运用到位，1班前会；交接班完成后，接班值值长应按照程序《运行值班管理；2工前会；每一项工作都要进行工前会，重要工作的工前会需要做；工前会的一般步骤；-审视人员知识和经验；-介绍并讨论关键步骤；-识别可能出错的情形；-预想最坏情景和后果；-评估预防措施和预案；工前会的一般要求；-召开时在日常工作中，需将相关的防人因失误工具运用到位，不能流于形式。 1班前会 交接班完成后，接班值值长应按照程序《运行值班管理》的规定，在主控室召开一个本机组主要运行成员参加的班前会，不能参加该会的人员必须得到值长许可。班前会期间，仍然应该确保对机组的连续监控，班前会和工前会期间应避免所有进行反应性变化的要求。对于未能参加班前会的人员，同一岗位人员应对其概要介绍班前会上的交流信息。班前会的具体要求见《运行值班管理》。 2工前会 每一项工作都要进行工前会，重要工作的工前会需要做好记录。尤其是复杂的工作、第一次执行的工作、出现失误会导致重大潜在后果的工作等必须召开详细的工前会并记录。工作越复杂，或出现失误的潜在后果越严重，工前会应该越详细工前会的一般步骤： -审视人员知识和经验； -介绍并讨论关键步骤； -识别可能出错的情形； -预想最坏情景和后果； -评估预防措施和预案； 工前会的一般要求： -召开时间尽可能接近执行任务的时间； -选择不受其他不必要事情干扰的地方； -使用合适的检查清单方便工前会的召开；
-所有参加者都有充分的机会提问； -检查工作程序是否适用于本项工作； -所有直接参与工作的人员都应出席，确认人员资格、授权符合要求； -向所有工作人员明确工作范围与工作内容，分配工作任务，确定每个人在工作中担任的角色，明确联系方式； -对关键步骤进行讨论分析； -分析潜在的风险，识别可能出现的失误； -预见出现失误的潜在后果，并制定落实具体的、可执行的预防措施； -回顾厂内外相关的经验反馈； 工前会常见失效症状： -作业相关人员没有到齐； -会前未完成必要的准备； -会议环境容易让人分心； -缺少提问、讨论和互动； -不讨论安全风险和措施； -不讨论人因陷阱和措施； -不讨论相关的经验反馈； -讨论内容笼统而不具体； -工前会后更换作业成员； 3使用和遵守程序 按程序《运行文件执行管理规定》的要求执行。同时需做到以下要求：
核电站人因失误的产生机理及其预防措施 所属行业:核电| 分类:其他| 2010-09-25 14:00:49 | 评论(0) 【关键词】核电站安全失误事件 摘要：在核电站的人-机系统中，核电站特有的运行控制特征使得人因失误事件的发生 概率很大，如何预防与减少人因失误，提高人的可靠性已成为保证核电安全生产的主要因素。本文研究了人因失误的特点，通过总结核电站人因失误事件的产生机理，给出了预防核电站人因失误的有效措施，对核电站的安全生产具有重要的指导意义。 关键词：核电站；人因失误；纵深防御 0 前言 国内外大量的调查统计表明，由于人的不安全行为而导致的事故占事故总数的70 %～90 %以上。大亚湾核电站和秦山核电站运行经验反馈也显示人因失误事件在运行中占有很大的比重（运行事件（LOE）中75％）[1]。 三里岛和切尔诺贝利核事故之后，人们已深刻认识到人的因素对核反应堆（包括核电厂、核动力装置和各种研究堆）这一大规模现代化人-机系统运行安全的重要性。作为反应堆人-机系统重要的一方-人，一方面，由于其自身特点，使之既存在一些内在弱点，又有极大的 可塑性和难以控制性；另一方面，尽管系统的自动化程度提高了，但归根到底还要由人来控制操作，由人来设计、制造及维护。所有的组织、管理都由人来决策。因而，人在系统中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。特别是从安全性来看，由人的因素诱发的事故已成为系统最主要的事故源之一[2-3]。 由此可见，如何预防与减少人因事件，提高人的可靠性已成为保证安全生产的主要因素，成为核电生产中亟需解决的重要问题。 1 人因失误的定义及特点
直至今日，人们对人因失误的界定还没有达成广泛的共识。不同的专家和学者分别从不同的角度给出了自己的定义[4]。Reason从心理学的角度，将人因失误定义为：人们虽然进 行了一系列有计划的心理操作或身体活动，但没有达到预期的结果，而这种失败不能归结为 某些外界因素的介入。Swain给出的工程中人因失误的定义为：任何超过一定接受标准（系统正常工作所规定的接受标准或容许范围）的人的行为或动作。Lorenzo 则认为如果作用于系统的人的任何行为（包含没有执行或疏于执行的行为）超出了系统的容许度，那么就是人误。而张力将人因失误定义为：在没有超越人-机系统设计功能的条件下，人为了完成其任务而进行的有计划行动的失败，它包括个体的、群体的和组织的失误。 从上述定义不难看出，人因失误具有以下六个特点： (1)潜在性； (2)被动性； (3)重复性； (4)可修复性； (5)固有可变性； (6)不可逆转性。 2 核电站运行中人因失误机理 2.1 核电站运行控制特征及对人因失误的影响 核电站是一个复杂、高度自动化的人-机系统，其操作人员在长期训练及现场体验所获 得的知识、技能和操作规程的基础上，通过主控室掌握系统工作状态，进行复杂的控制操作。其运行过程是：系统状态通过仪表、视声显示系统，将信息传递给运行人员，运行人员经过