产后出血中医中药
【概述】
产妇在分娩后24小时内，阴道流血超过500毫升者，称为“产后出血”。如处理不当可引起死亡，也是产后死亡原因之一。临床绝不能机械地把500毫升的出血量作为产后出血的惟一诊断指标，因为在估计出血量时，一般往往少于真正的出血量，故产妇的全身情况观察也是很重要的。产后出血相当于中医的产后血崩、产后血晕等病证。产后出血可引起垂体缺血、坏死，导致希恩（席汉）综合征，妇科方面表现为闭经。
【病因病理】
产后出血的原因较常见的是：①子宫收缩乏力：如羊水过多、双胎或多胎、子宫肌瘤、过多使用镇静剂、产程延长、尿潴留、妊高征等引起；
②产道损伤：包括软产道和骨产道损伤2③胎盘因素：如胎盘滞留、胎盘残留、胎盘植入等；前置胎盘和胎盘早剥虽然产前有出血，但有时也可影响到产后，引起产后出血；
④全身性慢性病：如肝炎、肾炎、凝血功能障碍性疾病等。
中医认为引起产后出血的基本病因病理是：
1.气虚素体气血虚弱，或多产耗气，或产程延长或羊水过多、巨大儿等影响子宫缩复，子宫收缩乏力，气虚无力
摄血，而致产后出血。
2.血瘀产妇因产时耗气，正气已虚，若产时受寒，与胞宫内瘀血搏结，胎盘滞留，瘀血不去，新血不得归经，以致血崩。
3.外伤产道损伤，胎儿及胎盘娩出后持续不断的下血过多。
【诊断要点】
1.根据产后24小时内，阴道流血超过500毫升，伴全身气血虚弱的症状，如面色苍白、头晕乏力，心悸胸闷等症状。
2.产遭损伤引起产后出血特点是胎儿、胎盘娩出后阴道持续流出鲜红色血液，应及时作阴道检查，明确出血部位，及时止血，以手术止血为主，辅以中医辨证止血。
3.根据产妇以往病史作必要的化验检查，如肝肾功能、凝血功能检查、妊高征有关的检查等。还要了解产妇的妊娠史、妊娠期情况，对诊断产后出血原因有帮助。
4.还有易被忽略的尿潴留引起的产后大出血。
其特点是尿少，膀胱充盈，将子宫推向一侧，子宫体软。导尿后出血立即减少。
5.血液不外流，积滞于子宫腔内，子宫软，子宫体位置升高，体积增大。要与尿潴留鉴别。
【辩证分型】
1.气虚产后下血如崩，色红，小腹不痛，头晕目花，
面目苍白，心悸气短，四肢不温，冷汗淋漓。苔薄，舌质淡，脉沉细而数。
2.血瘀产后血崩，色紫黯有块，小腹疼痛拒按，按之似有硬块，面色?s白，精神疲乏。苔薄润，脉沉弦或细而数。
3.外伤胎儿及胎盘娩出后持续出血，色呈鲜红，心烦不安，或精神抑郁。苔薄白，音质淡红，脉沉细。
【分型治疗】
要采用中酉医综合治疗，中医治疗如下：
1.气虚治法：补气摄血。
方药：固本止崩汤加减。
人参12克黄芪30克白术12克熟地30克当归9克黑姜3克阿胶12克（烊冲）仙鹤草30克加减：头晕目眩甚者，加煅龙骨30克（先煎）、煅牡蛎30克（先煎）、茜草根9克；腹痛者，加艾叶炭3克。如汗出肢冷，面色苍白，脉微细欲绝者，为气血虚脱证候，可用独参汤，以益气摄血止血；或用参附汤，或用参附龙牡汤回阳救逆止血。
2.血瘀治法：益气行瘀。
方药：逐瘀止血汤加味。
熟地15克制大黄10克赤芍10克三七粉3克（分吞）没药9克丹皮9克归尾9克枳壳10克桃仁9克陈阿胶12克（烊冲）黄芪30克加减：腹痛剧，有血块者，加益母草30克、川芎9克、血竭末9克（包煎）；伴腹胀者，
加木香9克、枳壳10克、香附10克。
【中成药】
1.吉林参粉6～8小时1次，每次3克，吞服。
用于气虚血脱者。或用野山人参粉吞服，6～8小时1次，每次l克。
2.云南白药每2小时1次，每次4粒，吞服。
用于血瘀出血，如兼气虚者，可与人参粉同服。
3.云南白药保险子出血多时1粒即服，血减少后隔4小时再服l粒，次日再服1粒。
【简便方】
1.夺命散加味没药9克、血竭末9克（包煎）、当归10克、川芎9克，煎服。用于血瘀者。
2.吉林参粉3克、三七粉3克，二药混合，每隔4小时l次，每天服3次，每次2克，吞服。
【其它疗法】
五绝指针疗法周身多经脉调理治疗
【注意事项】
1.产后出血的病情发展极快，可以在短时间内发生休克，甚至死亡，因而对产后出血的治疗必须把握诊断和治疗时机。中药治疗产后出血，对由子宫收缩乏力引起的有效，而对产道损伤、或凝血功能障碍性疾病、胎盘因素和产科并发症等因素引起的产后出血都需配合西医疗法，综合治疗才能
产后出血预防与处理指南 作者：中华医学会妇产科学分会产科学组单位：来源：中华妇产科杂志产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进展，因此，有必要对该指南草案进行修订。中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南(2014)》。本指南在《产后出血预防与处理指南（草案）》的基础上进行了修订，主要参考WHO、国际妇产科联盟(FIGO)、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。 产后出血的原因及其高危因素 产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素，见表1。所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。 产后出血的定义与诊断 产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量≥ 1 000 ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比，妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量(kg)x7%×(1+40%)，或非孕期体质量(kg)x10%。 常用估计出血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态； (3)休克指数法，休克指数=心率／收缩压(mm Hg)，见表2；(4)血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10g/L，出血量为400~500 ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度>150 ml/min;3h内出血量超过总血容量的50%：24h内出血量超过全身总血容量。 产后出血的预防 （一）加强产前保健
产后出血应急管理方案 【目的】产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数是可以避免的，关键在于早期识别风险、及时处理和正确处理。我院根据中华医学会妇产科学分会产科学组《产后出血预防与处理指南（2014）》，结合本院实际情况制定了我院的产后出血应急预案和流程。 【组织结构与职责】 产后出血急救应急领导小组： 组长: 副组长： 组员： 产后出血应急领导小组职责： 1、负责医院产科急救的领导和指挥。 2、负责产科急救应急措施的重大决策。 3、制定产科急救的对策、措施及应急预案。 4、建立与完善产科急救原则与流程。 5、组织协调产科急救工作。 6、组织预案演练和负责产科急救体系日常管理。 7、负责将会诊及抢救的危重孕产妇情况及时上报。 8、负责本院危重、疑难孕产妇的抢救工作。 9、根据孕产妇死亡及急救中诊治、抢救的薄弱环节，及时制定相应的改进措施并指导落实。 产后出血应急保障措施： 1、医疗保障：妇产科负责实施医疗急救，应急办负责人员、物资协调，其他科室以妇产科工作为中心，协助医疗急救，保障药品、物资供应，做好妇产科急救的辅助检查准备。 2、通讯与交通保障：各小组成员确保24小时开机，听候调遣，应急办负责急救车辆调配。 3、物资保障：妇产科负责产科急救药品和器械的准备和保管；麻醉科负责麻醉急救药品和器械的准备和保管，检验科负责组织血源，药房负责急救应急药品供给，产房负责急救车内急救用品齐备。 4、制度保障：实行问责制，全院医护人员及急救应急专业小组成员须严格服从应急办调遣，对不听从调遣或履行职责不力造成不良后果的，医院予以相
应处罚。 产后出血抢救小组成员职责、程序及应急预案 一、抢救小组组成 组长： 成员： 二、产后出血抢救小组工作职责 1、负责全科产后出血产妇抢救工作。 2、抢救小组成员必须24小时手机畅通，接到呼叫10分钟内赶到科室，迅速投入抢救，按院、科抢救小组组长安排有条不紊地工作。 3、抢救小组成员要加强产科重症的理论及实践学习，熟练掌握产科岀血、各种休克、DIC、子痫、羊水栓塞、急性心衰及呼衰肾衰等危重病人的监护处理程序。 4、抢救结束后及时组织小组成员讨论，总结经验及教训，不断提高产科抢救技术，确保母婴安全 三、产后出血抢救小组成员具体分工如下： 组长： 职责：全面负责产后出血抢救小组的组织、协调，对集体讨论的重大抢救方案和措施作出决策。与患者及家属进行病情交待、沟通。 成员： 职责：负责产后出血病人的具体抢救、医嘱处理、病历书写完善等工作。 成员：全体妇产科护士 职责：主要负责产后出血抢救的护理工作，包括医嘱执行、计算出入量、保证液体通道及管道通畅、急救药品的补充等。 四、工作程序 首诊医师及护士在积极实施抢救措施的同时，立即通知二线医师或报告科主任参与指导抢救，必要时报告总值班、医务科，也可直接报告业务副院长；并简要汇报抢救情况，提出抢救器械、药物、人员等方面的要求。抢救小组接到通知后以最快的方式到达病房进行抢救。(见产后出血抢救流程图）。 - 2 -
产后出血预防与处理指南(2014) 作者：中华医学会妇产科学分会产科学组单位：来源：中华妇产科杂志产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。 产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进展，因此，有必要对该指南草案进行修订。中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南(2014)》。本指南在《产后出血预防与处理指南（草案）》的基础上进行了修订，主要参考WHO、国际妇产科联盟( FIGO)、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。 产后出血的原因及其高危因素 产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素，见表1。所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。 产后出血的定义与诊断 产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量≥ 1 000 ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比，妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量( kg) x7%×( 1+40%)，或非孕期体质量(kg)x10%。
妇产科专业细则 妇产科专业为临床医学学科，是一门专门研究妇女特有的生理和病理的学科，包括妇科和产科两大部分,具有较强的整体性,同时又涉及内科、外科、儿科等多门学科。在我国，妇科学还包括计划生育相关内容。产科和妇科既有一定的独立性，有密切相关，掌握好两大分支的基础知识是成为合格妇产科医师的必须条件。妇产科专业包括：妇科、产科、计划生育、辅助生殖等亚专业。妇产科专科医师培养阶段为3年，培训内容包括了产科和妇科的全部基本知识和技能，不同阶段培训，必须从低级到高级逐阶段完成。受训者通过培养并考试合格者方可进入妇产科亚专业的培养。 第一阶段培训(第1～3年) 一、培训目标 通过三年规范化培训达到: （一）能正确采集和书写妇产科门诊与病房病史，包括入院录、首次病程录、手术记录、术前小结、术后首次病程录、产科的孕期、分娩、产后记录等必须书写的各项记录。 （二）熟悉并掌握妇产科常见病的诊疗常规和操作技能。 （三）独立诊断和处理门诊常见病并指导实习医师进行临床实践。 （四）掌握计划生育相关知识和技能并独立进行计划生育常规手术。 （五）在上级医师指导下能进行剖宫产，附件手术及门诊常见小手术。 （六）在上级医师指导下能独立管理床位，包括:对病员心理治疗、家属谈话、病房宣教等工作。 （七）熟悉妇产科辅助诊断：妇产科B超、胎心监护、阴道镜、阴道细胞学检查等的操作，适用范围、阅读结果并了解其临床意义。 （八）书写妇科或产科一篇读书报告。 （九）结合临床病例进行国内外书籍和文献阅读，每周力争不少于10小时的理论学习。 （十）书写1～2篇文献综述。(要求阅读近10年中、外文献)，通过文献综述培养查阅文献、综合分析能力和临床科研能力。 (十一)参加相关科室临床轮训(普外、泌尿外、麻醉、心血管内科)，扩展并加深临床诊疗能力。
产后出血诊疗常规 早期产后出血 胎儿娩出后24小时阴道出血量达到或超过500豪升者为早期产后出知。 （一）、预防 1、妊娠合并贫血及出血性疾病，产前应积极治疗，临产时应酌情 配合。 2、分娩时对有产后出血高危因素的产妇，第二产程应开放静脉， 在胎儿娩肩时预防性注射宫缩剂。 3、手术助产、急产或活跃期以后进展快的产妇，产后应认真检查 软产道，包括宫颈，及时主真缝合裂伤。 4、胎盘未剥离前，切勿过早揉挤子宫。胎盘剥离后，应尽快娩出。 胎盘娩出后，仔细检查，如胎盘可疑不完整或胎盘残留＞1/3应及时处理，手取或清宫术。 （二）、诊断及处理：一旦发生产后出血，应立即寻找原因，针对原因及时处理。 1、宫缩乏力：最常见胎儿娩出前无出血或出血不多，胎盘娩出后 出血。特征是宫缩时出血量多，松驰时出血量少。腹部检查子宫体柔软，轮廊不清。 （1）按摩子宫，刺激子宫收缩。 （2）开放血管，静脉注入宫缩剂催产素或麦角或应用前列腺素。（3）腹部放冰袋或乙醚纱布刺激阴道穹窿。 2、胎盘因素： （1）胎儿娩出后，阴道出血多，应尽快娩出胎盘。 （2）预防性宫缩剂注射10分钟胎盘仍不能娩出，应消毒外阴换手套，入宫腔手取胎盘。 ①胎盘滞留：胎盘已全部剥离，但胎儿娩出后30分钟未排出可压宫 底，牵引脐带助娩胎盘。 ②胎盘嵌顿：胎盘已剥离，嵌顿于口处可宫颈注阿托品1mg，或安 定10mg静脉慢注，让宫颈松驰有助于娩出胎盘。
③胎盘粘连：部分胎盘已剥离，部分胎盘粘连于宫壁，经人工剥离 将胎盘完整取出后认真检查。若剩余部分多，则再次入宫腔剥离，若残留部分少，则可刮宫，必要时送病理。 ④植入性胎盘：徒于剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不 清，难以剥离，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，可保守治疗。目前用甲氨蝶呤治疗效果甚佳。 3、软产道损伤：胎儿娩出后即有鲜红血流出，排除胎盘因素后， 应认真检查宫颈及阴道。若子宫瘢痕阴道分娩，或宫颈未开全或难产钳术后均应查子宫下段。宫颈及阴道如有裂伤应及时修补。 4、凝血功能障碍：产后出血一旦发生应注意观察是否有凝血块， 有无疑血机制异常（详见羊水栓塞章） 晚期产后出血 分娩24小时后，发一在产褥期的子宫大出血，为晚期产后出血。（一）、病因： 1、子宫复旧不全、胎盘残留、子宫膜炎、子宫过度膨胀或子宫肌 瘤等，均可影响子宫复旧。 2、剖宫产术后，子宫切口肌壁感染或组织坏死引起肌壁部分或全 层裂开，血管重新开放而发生出血。 3、子宫滋养叶细胞肿瘤，很少见，一旦发生预后不良。 （二）、诊断： 1、阴道分娩时产程长，阴道操作多，并有产后出血及感染的表现， 如恶露淋漓不尽，不同程度发烧，白细胞增加，或突然阴道大出血病人很快陷入休克。 2、剖宫产术中出血多，反复缝扎出血。阴道出血发生在术后3周 左右，应高度怀疑子宫切口裂开出血。 3、阴道检查，子宫大而软，宫口松驰，有鲜血从宫腔流出。（一）处理： 1、应用宫缩剂及抗生素对症治疗，查血色素、配血、必要时输血。 2、要排除胎盘残留： （1）有条件可行B超协助诊断。
产后出血 1、产后出血的主要原因分别为：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、血液凝固障碍 宫缩乏力： 全身因素包括患者体质虚弱、精神紧张或者疲惫 分娩因素包括产程延长、急产或者缩宫素应用不当使宫缩过强发生继发性宫缩乏力 子宫因素包括子宫肌瘤等病变、子宫纤维拉伸过度等。 胎盘因素： 胎盘娩出困难、胎盘剥离不全、胎盘因为痉挛狭窄而不能排出 胎盘粘连 胎盘植入 胎盘、胎膜残留 软产道裂伤：通常在胎盘娩出之前就已经出血，注意如果软产道血肿形成，产妇会诉会阴疼痛，检查时更加明显，常为隐性出血 血液凝固障碍：常见于产科DIC或者患者本身凝血障碍，表现为出血不易停止，且不凝 2、临床表现为：产后出血、失血性休克以及继发性贫血 （附）失血量的估计与失血性休克的诊疗： 休克指数法：休克指数=脉率/收缩压 0.5=正常 0.5-1=失血10%-30%（500-1500ml） 1-1.5=失血30%-50%（1500-2500ml） 1.5- 2.0=失血50%-70%（2500-3500ml） 以上用于粗略估计，对于已经存在失血性休克但无法估计失血量的病人可应用。 传统休克诊断指标：收缩压少于90mmHg，脉压差少于20mmHg，心率大于100次/分，尿量少于0.5ml/kg*h，见皮肤湿冷、烦躁、大汗淋漓、面色苍白等。 成年女性估计血容量为60ml/kg，产妇比正常超过800-1200ml 产后出血诊疗指南（中华妇产科学会）认为：休克检测最敏感的指标为血乳酸值与血BE值，此两个数值最敏感。血乳酸（＞２mmol/Ｌ）、碱缺失（＜-5mmol/Ｌ）是低血容量休克早期诊断的重要指标。 其他指标：血红蛋白（Hb）<7０g/Ｌ,应给予输血治疗[47]。有研究表明[48]HCT 在4小时内下降10%提示有活动性出血。 低血容量休克诊断治疗指南认为，大量失血的定义为病人24小时内失血超过患者的估计血容量、以及3小时内丢失超过患者估计血容量的一半。
危重孕产妇救治中心建设与管理指南 第一章总则 第一条为加强危重孕产妇救治中心建设与管理，建立完善区域性危重孕产妇转会诊和救治网络，提高危重孕产妇救治能力和服务质量，保证救治服务的及时性和安全性，降低孕产妇死亡率，制定本指南。 第二条危重孕产妇救治中心设置应当充分利用现有医疗资源，原则上依托综合救治能力较强的医疗机构，或产科实力突出且与其他医疗机构建立了多学科诊疗协作机制的妇幼保健院或专科医院。 第三条危重孕产妇救治中心承担辖区危重孕产妇的救治、会诊和转诊工作，并对下级救治中心开展技术指导和双向协作。 第二章区域组织管理 第四条危重孕产妇救治中心的设置应当遵循统筹规划、择优确定、科学布局的原则。地方各级卫生计生行政部门应当在符合区域医疗卫生服务体系规划的前提下，根据区域医疗资源情况和危重孕产妇救治需求对区域内危重孕产妇救治中心的数量和布局进行统筹规划，确定本级危重孕产妇救
治中心。省级应当建立若干危重孕产妇救治中心，市、县两级均应当建立至少1个危重孕产妇救治中心。 第五条地方各级卫生计生行政部门应当综合考虑各级各类医疗机构功能定位、服务能力以及地方实际情况，建立危重孕产妇转会诊和救治网络。省级和市级危重孕产妇救治中心依托产科实力和综合救治能力较强的三级综合医院、三级妇幼保健院或三级妇产医院设立；县级救治中心原则上依托已建有ICU病区，且产科实力和综合救治能力较强的二级以上综合医院、妇幼保健院或妇产医院设立。各级各类医疗卫生机构应当根据卫生计生行政部门确定的功能定位和职责任务，配合危重孕产妇救治中心开展危重孕产妇救治、会诊和转诊工作。二级以上综合医院重症医学科要保障危重孕产妇救治床位，二级以上妇幼保健院原则上要设立重症监护室。 第六条承担危重孕产妇救治任务的医疗机构，应当具备较强的危重孕产妇临床救治能力。各级危重孕产妇救治中心应当具备开展危重孕产妇救治工作所需的设施、设备、人员、服务能力等基本条件（危重孕产妇救治中心服务能力基本要求见附件1）。产科床位调整应当符合区域医疗卫生服务体系规划，优先在医疗机构内部调剂。 第七条地方各级卫生计生行政部门应当建立由卫生计生行政部门分管领导牵头负责的保障母婴安全协调工作机制，
产科诊疗常规 前置胎盘 概述：是妊娠28周后胎盘覆盖于子宫下端或子宫内口处，其位置低于胎先露部。 分为：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘。 一、临床症状及体征 1症状：妊娠晚期无诱因反复出现无痛性阴道出血。 2体征：一般情况与出血量相关，因子宫下端有胎盘占据，影响先露入盆，先露部高浮，易并发胎位异常。临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。 3超声可明确看到胎盘边缘与宫颈内口的关系，可确定前置胎盘的诊断和类型。 二、治疗方案及原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。 1期待疗法：在保证孕妇安全的情况下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。 ●住院，绝对卧床休息 ●纠正贫血，如失血过多可输血。 ●孕28-34周，地塞米松促胎肺成熟，宫缩抑制剂抑制宫缩。 ●孕34-35周，出血量<200ml，宫缩抑制剂抑制宫缩。 ●反复出血或出血时间长，应给予止血药、抗生素预防感染。 2终止妊娠：如无活动性出血，中央性前置胎盘孕周已超过36-37周；一次性阴道出血>200ml。 ●剖宫产：中央性前置胎盘大量或反复出血，以剖宫产终止妊娠最为迅速。 ●阴道分娩：凡部分性前置胎盘或边缘性前置胎盘，临产后胎膜自行破裂，无活动性 出血者，在做好产后出血预防和处理的情况下，可经阴道分娩。 胎盘早剥 一、定义：妊娠20周后至分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或完全地从子宫壁剥 离，称为胎盘早剥。 二、诊断要点： 1病史有妊娠期高血压疾病、外伤、羊水过多及多胎妊娠等。 2临床表现 1)轻型：常为显性型或混合型。 a)有少量阴道出血，有腹痛但轻微。 b)血压无改变，腹部检查无明显异常，胎心率正常。 c)产后胎盘检查可见胎盘母体面凝血块压迹。 2)重型：常见于隐性型 a)发病突然，腹痛明显。 b)恶心，呕吐，面色苍白，脉细速而呈休克状态。 c)阴道出血少或无出血，外出血与休克不成比例。 d)腹部检查：腹部呈板状，子宫强直收缩，压痛，胎位扪不清，胎心听不清。 e)若行破膜可见羊水呈血性，少数患者尿少或有凝血功能障碍的表现。 3辅助检查 1)B超检查：可明确胎盘位置，胎盘后有无液性暗区，借以与前置胎盘鉴别。 2)实验室检查：
目录 第一章产前保健 第一节优生咨询 第二节孕期保健 第三节高危妊娠 第二章正常分娩 第三章正常产褥 第四章妊娠期并发症 第一节妊娠高血压疾病 第二节产前出血 第三节早产和过程妊娠 第四节羊水过多和羊水过少 第五节胎膜早破 第六节宫内感染 第七节死胎 第八节胎儿异常 第九节多胎妊娠 第十节母儿血型不合 第五章妊娠合并症 第一节妊娠合并心脏病 第二节妊娠合并肝病 第三节妊娠合并肾脏疾病 第四节妊娠合并急性阑尾炎 第五节妊娠合并糖尿病 第六节妊娠合并甲状腺疾病 第七节妊娠合并垂体催乳素瘤 第八节妊娠合并系统性红斑狼疮 第九节妊娠合并贫血 第十节妊娠合并血小板减少性紫癜 第十一节围生期感染性疾病 第十二节妊娠合并性传播疾病 第十三节妊娠合并生殖器官肿瘤 第十四节妊娠合并生殖器畸形第六章异常分娩 第一节产力异常 第二节产道异常 第三节胎位异常
第四节肩先露 第五节肩难产 第六章产时并发症 第一节产科休克 第二节羊水栓塞 第三节产科弥漫性血管内凝血 第四节先兆子宫破裂及子宫破裂 第五节脐带脱垂 第六节产后出血 第七节新生儿窒息与复苏 第八节新生儿产伤 第七章产褥期疾病 第一节产褥感染 第二节晚期产后出血 第三节产后抑郁 第九章产科B超 第十章妊娠期用药
第一章产前保健 第一节优生咨询 优生咨询是指具有遗传、产前诊断等相关知识的医生，对咨询者所提出的优生问题进行解答，并提出相关的处理建议和指导。优生咨询一般包括遗传咨询和产前诊断。 【遗传咨询】 1.遗传性疾病对子代的影响 (1)常染色体显性遗传病：夫妇一方患病，子代患病的机会是1/2。 (2)常染色体隐性遗传病：夫妇双方为携带者，子代患病的机会是1/4, (3)X连锁显性遗传病：夫为患者，妻正常，其女儿均患病，儿子均正常;夫正常，妻为患者，其子女均有1/2患病。 (4) X连锁隐性遗传病：妻为携带者，夫正常，儿子患病的机会为1/2;夫为患者，儿子通常不发病;妻为患者，夫正常，儿子均发病，女儿均为携带者。 2.婚前咨询根据婚前的体格检查、实验室检查、病史询间、家系调查、家谱分析，对下一代发生遗传缺陷的风险进行计算和分析，对结婚和生育提出具体的指导意见，以减少、避免有遗传缺陷的子代出生。对影响结婚、生育的先天畸形或遗传性疾病，提出以下4种医学建议： (1)暂缓结婚:例如可以矫正的生殖道畸形。 (2)可以结婚，但禁止生育： 1)男女一方患有严重的常染色体显性遗传病，子女发病机会大，疾病无有效治疗方法，且不能做产前诊断，例如强直性肌营养不良、先天性成骨不全等。 2)男女双方均患有严重的相同的常染色体隐性遗传病，子女的患病机会极大，例如白化病、遗传性聋哑等。 3)男女一方患有严重的多基因遗传病，且届于高发家系，例如精神分裂症等。 (3)限制生育：对于性连锁遗传病，子代患病的机会与性别有关。应根据这一特点进行产前诊断，限制某一性别胎儿的出生，例如血友病等。 (4)不能结婚: 1)直系血缘亲属和三代以内的旁系血缘亲属。 2)男女双方均患有相同的遗传性疾病，或男女双方家系中患有相同的遗传性疾病。 3)严重智力低下者，常患有各种畸形，生活不能自理，无法承担家庭和子女的抚养义务，且子女智力低下的可能性也比较大。 【产前诊断】 产前诊断是指在胎儿出生之前应用各种诊断手段，了解胎儿的生长发育情况，例如是否有器官畸形、染色体或基因异常、生化代谢异常等。根据诊断的情况，提出相应的医学建议。 1.产前诊断的对象 (1) 35岁以上的高龄孕妇：超过35岁以后，染色体异常特别是21三体综合征(唐
闭经的诊疗常规 【病史采集】 （一）子宫性闭经 1.先天性子宫缺陷：从无月经来潮； 2.子宫内膜损伤：人流术、产后出血刮宫，造成子宫内膜损伤或炎症引起宫腔闭锁； 3.子宫切除或子宫腔内放射治疗。 （二）卵巢性闭经 1.先天性卵巢发育不全或缺如； 2.卵巢功能早衰：指40岁前绝经者； 3.卵巢已切除或组织已破坏； 4.卵巢功能性肿瘤。 （三）．垂体性闭经 1.低促性腺激素性闭经：常发生于低体重妇女； 2.垂体梗死：产后大出血引起席汉综合征； 3.垂体肿瘤：压迫下丘脑或垂体发生高催乳激素血症或溢乳。 （四）．下丘脑性闭经：中枢神经系统下丘脑功能失调影响垂体进而影响卵巢。如特发性因素、精神因素、体重下降、闭经泌乳综合征、多囊卵巢综合征及其它内分泌异常。 【体格检查】
一般情况较差，精神不佳，体重低于基本标准体重。 （一）妇科阴道双合诊：先天性子宫缺陷者盆腔子宫缺如。先天性卵巢缺陷性盆腔扪及不到卵巢。多囊性卵巢盆腔双侧可扪及增大的卵巢睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤可扪及附件实质性肿瘤。 （二）辅助检查 1.B超：先天性无子宫、无卵巢，无子宫及卵巢投影。卵巢功能性肿瘤，有肿瘤特异投影； 2.子宫输卵管造影：可确定子宫内膜结核，宫腔闭锁； 3.宫腔镜检查：可直视子宫内膜情况； 4.诊断性刮宫：可确诊子宫内膜结核； 5.X线或CT扫描：可确诊垂体肿瘤。 【实验室检查】 （一）卵巢功能测定 1.基础体温测定； 2.阴道脱落细胞检查； 3.宫颈粘液结晶检查； 4.血甾体激素测定。 （二）放射免疫测定：血FSH、LH、PRL。 （三）垂体兴奋试验：助诊席汉综合征。 【诊断和鉴别诊断】
产后出血护理常规 产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量超过500mL者称为产后出血，80%发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1～2周。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出。产后出血的发病率占分娩总数的2%～3%，由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。 病因 产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。四大原因可以合并存在，也可以互为因果。 1.宫缩乏力 是产后出血最常见的原因，占70%。正常情况下，胎儿娩出后，不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用。如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血。常见的因素有：①全身因素：产妇因对分娩过度恐惧而极度紧张，尤其对阴道分娩缺乏足够信心则可以引起宫缩不协调或宫缩乏力。此种情况在临产后可能需要使用镇静剂及麻醉剂等将引增加产后宫缩乏力而引起产后出血；②产科因素：产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭，或产程过快，均可引起子宫收缩乏力；羊水过多、巨大儿及多胎妊娠使子宫肌纤维过度伸展，产后肌纤维缩复能力差，多次分娩而致子宫肌纤维受损，均可引起子宫收缩乏力。子痫前期（重度）、严重贫血、宫腔感染等产科并发症及合并症使子宫肌纤维水肿而引起子宫收缩乏力；③子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤等。 2.胎盘因素 占产后出血原因的20%左右。根据胎盘剥离情况，胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。可能与宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内引起胎盘滞留；宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，也可以致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔。如胎盘滞留妨碍正常宫缩则引起产后出血，且血块多聚于子宫腔内，进而引起宫腔增大致宫缩乏力，如果不及时处理则形成恶性循环并导致严重后果；胎盘粘连发生的原因主要与操作手法不当有关。如胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血过多；也可由于既往多次刮宫或宫腔操作使，使子宫内膜损伤而易引起胎盘粘连或植入。 3.软产道裂伤 软产道裂伤包括会阴、阴道及宫颈及子宫下段裂伤。常见因素：外阴组织弹性差，外阴、阴道炎症改变；急产、产力过强，巨大儿；阴道手术助产；软产道检查不仔细，遗漏出血点。缝合、止血不彻底等。 4.凝血功能障碍
第一章产科 第一节孕产期管理 产科门诊常规 一、产前检查 （一）产科初诊在妊娠16—20用进行，填写产科专用表格，体查，产科情况及规定的化验。（二）产科复诊在正常情况下，妊娠28周以前每4周随诊一次；妊娠28—36周 每两周检查一次；妊娠28—36周每两周检查一次；妊娠36周后每周检查—次，并教导孕妇自数胎动。 （三）产后检查在产后42天进行。 （四）产科初诊时发现骨盆异常或属高危妊娠应转高危妊娠门诊。 （五）在产检时发现有异常，估计有难产的可能性时．要对孕妇分娩力式提出意见，以便作好思想准备并与家属商量。 （六）建立围产卡并详细填写每次检查情况。 二、产前初诊及复诊 (一)产科初诊应在16—20周开始。 (二)按产科初诊表询问病史，进行全面体检及产科情况的检查。 (三)查血、尿、白带常规，血清转胺酶，乙肝三对及丙肝，血型、出凝血时间及血小板，血AFP，β-HCG，孕妇查G—6PD及血红蛋白全套分析。 (四)产检过程最好作两次B超检查，第一次在16—18周，第二次在30－32周。 (五)发现有妊娠期并发症或有内外科合并症者，应转高危妊娠门诊。 (六)如发现血型不和可开中药退黄汤药服。 (七)每两周检查尿常规一次，如有高血压及水肿则每次(每周)验尿常规。 (八)如发现胎动减少或胎动频繁或听胎心音有异常，应立即进行胎心监护NST，如有必要收住院治疗。 产科接诊(急诊) 一、凡在本院作产前检查者，均应持有准生证，围产保健卡、产前检查表，接诊时注意产前检查表内特注并发症及合并症。 二、测血压、磅体重、量腹围及宫高，检查胎位、胎心，胎先露及先露高低，初产妇者测量骨盆。 三、如为先兆临产或临产．除外前置胎盘部应进行肛查了解宫口开大情况有无胎膜破裂。 四、疑有胎膜早破，应用PH'试纸检本，确定胎膜已破应收住院处理。 五、如阴通有多于月经量的血液出，应收住院观察及进一步处理．并作B超检查除外前置胎盘。 六、无异常情况的先兆临产孕妇．可暂观察至正式临产时收入院。
产科质量自查报告 一、业务用房 1．产科门诊：设有产前检查室（含高危门诊）、妇科检查室、健康教育室（可与候诊室合用），每室面积不少于15平方米，检查室内有洗手池。是否（没有的打钩） 2．产科病房：根据住院分娩需要，设置相应数量的床位；床位数_____.实行母婴同室，每组母婴床净使用面积不少于6平方米；室内安静、清洁、舒适。根据情况设置高危监护室，抢救室（可与高危监护室合用）。是否3．待产室：设1—2张待产床，每床净使用面积不少于6平方米，；室内环境安静、采光、通风良好。是否 4．分娩室：面积应大于20平方米，每增加一张产床增加使用面积12平方米；分娩区内应设置隔离分娩室（床）；分娩室内地面、墙壁、天花板应便于清洁；设有冲刷排水地漏；门窗严密，装有纱窗、纱门，光线充足，通风良好。室内应有调温设备，温度宜保持在 24 – 26 ℃、湿度50 - 60 %，新生儿微环境温度在30 － 32 ℃。是否（没有的打钩） 5．产房布局：产房应设在病区的一端，远离污染源。设有更衣室、卫生间、缓冲间（带）待产室刷手室、分娩室隔离分娩室、污物处理间。是否（没有的打钩） 6．手术室：按照医疗机构手术室基本条件设置。是否 7．有条件的医疗保健机构可开设新生儿沐浴室、高危新生儿观察室。是否 8、分娩区总使用面积_______________m2 (应80㎡以上)；分娩区空气、光线、地面等环境条件：较好一般差；分娩区个屋门是否为自由门：是否；分娩区设有足够量电源接口：是否；母婴同室床位使用面积： ≥6 ㎡≤6㎡。 二、基本设备 1．产科门诊：备有产科诊查床、妇科诊查床、多普勒胎心听诊仪或胎心监护仪、成人身高体重秤、血压计、体温计、骨盆测量器、软尺、氧气瓶（袋）、器械台、听诊器、臀垫、手套或指套、石蕊试纸、窥阴器、滑润剂、长镊子、外阴
二甲综合医院临床科室基本诊疗常规标准 急诊科： 1.心脏骤停的抢救 2.心源性休克的抢救 3.静脉临时起搏 4.急性心力衰竭的抢救 5.高血压急诊抢救 6.高血压的诊治（包括24小时动态血压监测、高血压 规范化治疗） 7.急性心力衰竭的抢救 急诊医学科： 1.完善的急诊体系，符合《急诊科建设与管理指南（试 行）》的基本要求。 2.心肺脑复苏术。 3.心电图检查及心电图监测。 4.正确氧疗。 5.呼吸肌应用。 6.除颤、电复律。 7.急腹症鉴别诊断。 8.多发伤诊断及急诊处理。 9.急性中毒诊断、鉴别诊断及处理。 10.B超诊断在急诊中的应用。
11.中暑、溺水、电击及自缢处理。 12.急性心肌梗塞的监测和抢救。 13.哮喘持续状态的抢救。 14.各种大出血的初步急救。 内二科： 1.急性心肌梗塞的规范化治疗（溶栓） 2.常见心律失常的诊治 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治 4.慢性心功能不全的规范化治疗 5.支气管哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)分级与规范化 治疗。 6.肺炎和COPD急性加重期的病原学检查及抗感染的 合理应用。 7.大咳血的诊断及治疗。 8.自发性气胸诊断及治疗，张力性气胸的救治。 9.急性和慢性呼吸衰竭的诊断及治疗。 10.呼吸道传染病的诊断及鉴别诊断。 内三： 1.甲状腺疾病：单纯性甲状腺肿、甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节和肿瘤的诊断、鉴别诊断与治疗。甲亢危象的识别和识别。 2.糖尿病的诊断、分型。合理应用口服降糖药物和胰岛素。
医源性低血糖、糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷的诊断和处理。 3.代谢综合征的诊断和治疗。 4.能测定TSH、FT3、FT4、Trab、TGab、TPOab。 5.血尿的诊断及鉴别诊断。 6.蛋白尿的诊断及鉴别诊断。 7.原发性肾小球的诊治。 8.继发性肾小球疾病的临床诊断及治疗：糖尿病肾病、紫癜性肾炎、高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、尿酸性肾病、梗阻性肾病。 9.尿路感染的诊治（急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、膀胱炎）. 10.急性肾衰的诊治。 11.慢性肾衰的诊治。 12.腹膜透析、血液透析（可选） 13.常见贫血的诊断和规范化治疗（缺铁性、溶血性、巨幼红细胞性）。 14.各种白血病的诊断和规范化治疗。 15.骨髓增生异常综合症的诊断和规范化治疗。 16.再生障碍性贫血的诊断和规范化治疗。 17.多发性骨髓瘤的诊断和规范化治疗。 18.恶性淋巴瘤的诊断和规范化治疗。 19.骨髓穿刺及细胞形态学、组织化学分类。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 产后出血预防与处理指南2019 产后出血预防与处理指南(2019) 作者： 中华医学会妇产科学分会产科学组单位： 来源： 中华妇产科杂志产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。 绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。 中华医学会妇产科学分会产科学组已于 2009 年制定并发表了《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。 产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。 绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。 中华医学会妇产科学分会产科学组已于 2009 年制定并发表了《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。 近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进展，因此，有必要对该指南草案进行修订。 中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南(2019)》。 本指南在《产后出血预防与处理指南（草案）》的基础上进行了修 1 / 16
订，主要参考 WHO、国际妇产科联盟( FIGO)、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。 产后出血的原因及其高危因素产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素，见表1。 所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。 值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。 产后出血的定义与诊断产后出血是指胎儿娩出后 24 h 内，阴道分娩者出血量500 ml、剖宫产分娩者出血量1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后 24 h 内出血量 1 000 ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。 突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。
前置胎盘 概述：是妊娠28周后胎盘覆盖于子宫下端或子宫内口处，其位置低于胎先露部。 分为：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘。 一、临床症状及体征 1 症状：妊娠晚期无诱因反复出现无痛性阴道出血。 2 体征：一般情况与出血量相关，因子宫下端有胎盘占据，影响先露入盆，先露部高浮，易并发胎位异常。临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。 3 超声可明确看到胎盘边缘与宫颈内口的关系，可确定前置胎盘的诊断和类型。 二、治疗方案及原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。 1 期待疗法：在保证孕妇安全的情况下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。 * 住院，绝对卧床休息 * 纠正贫血，如失血过多可输血。 * 孕28-34周，地塞米松促胎肺成熟，宫缩抑制剂抑制宫缩。 * 孕34-35周，出血量<200ml，宫缩抑制剂抑制宫缩。 * 反复出血或出血时间长，应给予止血药、抗生素预防感染。 2 终止妊娠：如无活动性出血，中央性前置胎盘孕周已超过36-37周；一次性阴道出血>200ml。 * 剖宫产：中央性前置胎盘大量或反复出血，以剖宫产终止妊娠最为迅速。 * 阴道分娩：凡部分性前置胎盘或边缘性前置胎盘，临产后胎膜自行破裂，无活动性出血者，在做好产后出血预防和处理的情况下，可经阴道分娩。 胎盘早剥 一、定义：妊娠20周后至分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或完全地从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。 二、诊断要点： 1 病史有妊娠期高血压疾病、外伤、羊水过多及多胎妊娠等。
2 临床表现 1) 轻型：常为显性型或混合型。 a) 有少量阴道出血，有腹痛但轻微。 b) 血压无改变，腹部检查无明显异常，胎心率正常。 c) 产后胎盘检查可见胎盘母体面凝血块压迹。 2) 重型：常见于隐性型 a) 发病突然，腹痛明显。 b) 恶心，呕吐，面色苍白，脉细速而呈休克状态。 c) 阴道出血少或无出血，外出血与休克不成比例。 d) 腹部检查：腹部呈板状，子宫强直收缩，压痛，胎位扪不清，胎心听不清。 e) 若行破膜可见羊水呈血性，少数患者尿少或有凝血功能障碍的表现。 3 辅助检查 1) B超检查：可明确胎盘位置，胎盘后有无液性暗区，借以与前置胎盘鉴别。 2) 实验室检查： a) 血常规，凝血五项 b) 动态检测凝血功能 c) 尿常规及肾功能检查：了解肾脏受损程度。 一、治疗方案及原则 1 凡疑有胎盘早剥者应住院治疗。 1) 严密观察血压、脉搏、呼吸。 2) 注意子宫底高度、子宫收缩及压痛情况，并注意胎心变化。 3) 胎心监护：注意胎心基线率、基线变异及各种减速。 4) B超检查：紧急情况或临床诊断明确是可不必做B超检查。 2 纠正休克 1) 建立有效的静脉通道，补液。 2) 输血，以新鲜血好，并根据纤维蛋白原定量输入有关凝血因子。 3 胎盘早剥的诊断一经确立，立即人工破膜，终止妊娠。 1) 轻型：对估计在短时间内能结束产程者可进行人工破膜，如发现胎儿宫内窘迫者，应立即行剖宫产术。 2) 重型：立即剖宫产。 3) 剖宫产时如发现子宫卒中，胎儿娩出后经持续按摩、热敷，无明显出血而紫色逐渐减退者，可保留子宫；如子宫收缩不好，用多种子宫收缩剂后出血仍多，应在输血、输液的同时切除子宫。 4 防止产后出血及感染。 5 DIC时应及时补凝血因子，包括新鲜全血、冻干血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、浓缩血小板、纤维蛋白原等。在纤容阶段、可用氨甲环酸0.25g-0.5g，或6-氨基己酸4-6g溶于5%葡萄糖溶液100-200ml中静脉点滴。 6 密切注意尿量以了解有无急性肾衰，如尿量<30ml/h，可静脉注射速尿20-40mg，并可重复使用；必要时可进行人工肾透析。 7 注意原发病的治疗。
RCOG产后出血指南 产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml；严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量≥1 000 ml；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。2016年RCOG推出产后出血的预防与管理指南，现在为大家带来最新指南性建议。 如何降低产后出血的风险？ 产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果。所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。 预防产后出血推荐：加强产前保健及积极处理第三产程，例如：预防性使用宫缩剂；延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带。
指南更新： ◆经研究发现，治疗孕妇产前贫血有利于降低其产后出血的风险。 ◆预防性子宫按摩对预防产后出血没有任何作用。 ◆对于有产后出血高危风险的怀孕女性，运用一系列预防因素比单独使用催产素有效。 ◆临床医生应该充分考虑在剖宫产中应用静脉注射氨甲环酸以减少出血以降低其产后出血的风险。 产后出血的处理 在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）并行动态监测。
目录 产后出血诊疗常规 (2) 一、早期产后出血 (2) 二、晚期产后出血 (4) 子宫破裂诊疗常规 (6) 脐带脱垂与脐带先露诊疗常规 (7) 胎儿窘迫 (8) 羊水栓塞诊疗常规 (10) 使用催产素常规 (12) 助产操作技术规范 (14) 人工破膜术 (14) 四步触诊 (16) 人工剥离胎盘术 (17) 骨盆测量 (18) 会阴切开缝合术 (20) 枕先露的分娩机制 (22) 接产准备 (24) 接产步骤 (25) 肛查 (26) 阴道检查 (27)
产后出血诊疗常规 一、早期产后出血 胎儿娩出后24小时内阴道出血量达到或超过500豪升者为早期产后出知。 （一）预防 1、妊娠合并贫血及出血性疾病，产前应积极治疗，临产时应酌情配合。 2、分娩时对有产后出血高危因素的产妇，第二产程应开放静脉，在胎儿娩肩时预防性注射宫缩剂。 3、手术助产、急产或活跃期以后进展快的产妇，产后应认真检查软产道，包括宫颈，及时主真缝合裂伤。 4、胎盘未剥离前，切勿过早揉挤子宫。胎盘剥离后，应尽快娩出。胎盘娩出后，仔细检查，如胎盘可疑不完整或胎盘残留＞1/3应及时处理，手取或清宫术。 （二）诊断及处理：一旦发生产后出血，应立即寻找原因，针对原因及时处理。 1、宫缩乏力：最常见胎儿娩出前无出血或出血不多，胎盘娩出后出血。特征是宫缩时出血量多，松驰时出血量少。腹部检查子宫体柔软，轮廊不清。 （1）按摩子宫，刺激子宫收缩。 （2）开放血管，静脉注入宫缩剂催产素或麦角或应用前列腺素。
（3）腹部放冰袋或乙醚纱布刺激阴道穹窿。 2、胎盘因素： （1）胎儿娩出后，阴道出血多，应尽快娩出胎盘。 （2）预防性宫缩剂注射10分钟胎盘仍不能娩出，应消毒外阴换手套，入宫腔手取胎盘。 ①胎盘滞留：胎盘已全部剥离，但胎儿娩出后30分钟未排出可压宫 底，牵引脐带助娩胎盘。 ②胎盘嵌顿：胎盘已剥离，嵌顿于内口处可宫颈注阿托品1mg，或安 定10mg静脉慢注，让宫颈松驰有助于娩出胎盘。 ③胎盘粘连：部分胎盘已剥离，部分胎盘粘连于宫壁，经人工剥离 将胎盘完整取出后认真检查。若剩余部分多，则再次入宫腔剥离，若残留部分少，则可刮宫，必要时送病理。 ④植入性胎盘：徒于剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不 清，难以剥离，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，可保守治疗。目前用甲氨蝶呤治疗效果甚佳。 3、软产道损伤：胎儿娩出后即有鲜红血流出，排除胎盘因素后，应认真检查宫颈及阴道。若子宫瘢痕阴道分娩，或宫颈未开全或难产钳术后均应查子宫下段。宫颈及阴道如有裂伤应及时修补。 4、凝血功能障碍：产后出血一旦发生应注意观察是否有凝血块，有无疑血机制异常（详见羊水栓塞章）