经皮二尖瓣球囊扩张术适应症及并发症防治 近年来随着国内卫生条件逐年改善，国内风湿性心脏病患病率有所下降，但仍有较多二尖瓣狭窄患者。经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）成功率高，并发症少，即刻疗效与外科手术相当，远期结果疗效确切，目前经皮二尖瓣球囊成形术已成为目前国内治疗二尖瓣狭窄的重要方法之一。 美国AHA/ACC于1998年首次发布了美国瓣膜性心脏病治疗指南，并分别于2006年和2008年作了部分更新。ESC指南关于经皮二尖瓣球囊成形术适应症部分与AHA/ACC指南相似。 美国AHA/ACC 瓣膜性心脏病治疗指南（2008）经皮二尖瓣球囊成形术的建议 适应症类别 1、有症状的(NYHA心功能分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级)中、重度二尖瓣狭窄(二 尖瓣面积≤1.5cm2)患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。 2、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2)，有肺 动脉高压(休息时肺动脉收缩压>50mmHg或运动时60mmHg)但无左房血栓及中、重度关闭不全且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。 3、有症状(NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)中、重度二尖瓣狭窄(二尖瓣 面积≤1.5cm2)患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，有非柔软化瓣膜却对外科手术有高度危险者。 4、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2),无左房 血栓及中、重度关闭不全，瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术，但患者有新的房颤发作。 5、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级中、重度二尖瓣狭窄 (二尖瓣面积≤ 1.5cm2) 患者，有非柔软化瓣膜却对外科手术有低度危险者。 6、轻度二尖瓣狭窄患者。 ⅠⅡa Ⅱa Ⅱb Ⅱb Ⅲ 目前国内尚无统一的瓣膜性心脏病诊疗指南，根据大多数中心及相关专家的意见，目前国内认为经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）的适应症主要有： 1.中、重度单纯心脏二尖瓣膜狭窄，瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化，瓣膜下结构无明显异常（Wilkins超声计分＜8min），左心房无血栓，瓣口面积≤1.5cm2，，窦性心律。 2.心脏二尖瓣膜交界分离手术后再狭窄，心房纤颤，心脏二尖瓣膜钙化，合并轻度心脏二尖瓣膜或主动脉瓣关闭不全，可作为相对适应证。 3.心脏二尖瓣膜狭窄伴重度肺动脉高压，手术治疗危险性很大者，不宜换瓣者，也可作为PBMV的选择对象。 禁忌症主要包括： 1.合并左心房血栓者。 2.有活动性风湿病者。 3.未控制的感染性心内膜炎或有其他部位感染疾患者。 4.合并中度以上的二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全及狭窄者。 5.瓣膜条件极差，合并瓣下狭窄，Wilkins超声计分＞12分者。 6.有体循环栓塞史及严重心律失常者。 7.房间隔穿剌禁忌者。 PBMV临床成功的指标是： 1.心尖部舒张期杂音消失或明显减弱。心功能提高一级以上。
经皮球囊二尖瓣成形术的护理风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人施行经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)的护理 一、术前准备及护理 1、详细了解病情，协助医生做好心电图、超声心电图、心功能、血型、出凝血时间等各种检查。 2、物品准备：备好术中需要的各种导管、无菌器械、生理盐水、造影剂、肝素和心血管病常用的急救药品如利多卡因、阿托品、异丙秦肾上腺素、地塞米松等。 3、重视病人的心理护理：使病人及家属在理解手术的基础上，解除恐惧心理、紧张情绪，镇定自如地去接受手术治疗，这是获得成功的重要因素之一。 4、为避免交叉感染，应严格控制探视人员，病床单元消毒，更换病人的床单，室内可用紫外线照射，地面、门窗可用0.1%新洁尔灭擦拭，减少室内细菌的数量。 5、术前做青霉素、链霉素、普鲁卡因、碘过敏实验。要详细询问有无过敏史。并做相应手术部位的备皮，备皮范围是两侧腹股沟及会阴部皮肤，以备一侧穿刺失败，改用对侧。嘱病人手术当日清晨禁食、禁水及排空小便。术前30 min按医嘱给予安定10 mg肌肉注射。 二、术中护理 1、病人取平卧位，穿刺侧腿稍外展，充分暴露穿刺部位。
2、建立静脉通道，保持输液通畅，一切操作严格无菌。 3、密切观察病人的生命体征。 4、注意病人有无输液反应、造影剂过敏等，发现情况及时处理。 5、仔细观察术中可能发生的并发症：如有早搏、室性心律失常等，多系导管刺激所致，移动导管部位即可消失。本组中有4例术中发生房性和室性心律失常，经适当调整球囊位置后自行消失。 6、定时测量血液动力学参数如心搏量、肺嵌压等，并做好记录。 三、术后护理 1、绝对卧床24 h，取平卧位，对休息不好的病人给予适量镇静剂。并限制穿刺侧肢体的活动。 2、用砂袋压迫穿刺部位4～6 h，并严格观察穿刺处有无渗血、渗液，保持穿刺部位的清洁无菌，渗血、渗液过多时，应报告医生，予以处理。 3、术后患者转入CCU病房，连续监护72 h，24 h内监测心率、心律、呼吸，血压每小时1次，并做记录，72 h后酌情而定。 4、术后病人体温一般均偏高，主要是导管对组织的刺激，引起组织损害所产生的组织致热原引起发热，其次是病原体引起的感染，由于病原体的代谢产物或其毒素作用于白细胞而释放出致热原，导致发热，若有高热应积极采取降温措施或按医嘱给予药物治
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南适应症和禁忌症的解读 二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）是一种可致残甚至是致命的疾病，虽然药物治疗可以减轻症状，但是并不能解除狭窄瓣膜对血流的阻碍。自1984年日本学者Inoue等[1]首次报道经皮球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV）以来，PBMV已逐渐成为MS的首选治疗方法。我国自1986年首次开展PBMV至今已有30多年历史，无论是技术还是器械均已成熟。2015年中华医学会心血管分会结构性心脏病组和中国医师协会心血管内科分会组织全国专家，在近年临床医学证据的基础上，结合我国的临床实践，对这一领域的适应症和禁忌症决策、治疗方案、特殊患者处理、围手术期药物治疗、二级预防等问题进行了全面讨论，参考国际相关指南，达成共识，编写了2016年中国PBMV指南。我院于1988年开展PBMV至今累计完成2000余例，作为此领域的拓荒者之一，我们对PBMV适应症和禁忌症的决策[2-9]、房间隔穿刺的定位方法[10]、特殊患者处理[11-13]以及并发症的防治[14]等问题均积累了一定的经验。下面我们仅对2016年中国PBMV指南适应症及禁忌症的推荐进行解读及质疑。 PBMV适应症[15]推荐如下：1、有症状的中、重度二尖瓣狭窄患者，瓣膜形态良好且无禁忌，推荐PBMV（Ⅰ,A）；2、无症状的重（极重）度二尖瓣狭窄患者，瓣膜形态好且无禁忌，PBMV是合理的（Ⅱa,C）；3、
有症状的轻度MS，如运动时有显著的MS血液动力学证据，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；4、有症状的中重度MS，心衰严重，瓣膜形态可且无外科手术计划或外科手术风险高危，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；5、无症状的中、重度MS，瓣膜形态好伴有新发房颤且无禁忌，可考虑行PBMV （Ⅱb,C）；6、PBMV术后、闭式分离术后再狭窄者，瓣膜形态好且无禁忌，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；7、合并轻中度二尖瓣反流、轻中度主动脉瓣病变，LVED≤55mm，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）。结合本中心经验，个人认为：指南对于PBMV适应症第1-2项的推荐比较合理，没有异议；但第3-7项均为Ⅱb类推荐，可能较为保守。我们和国内外的同仁们对第3-7项患者的PBMV均进行了尝试和探讨，总体结果良好。虽然目前国内外尚无大规模循证医学的证据，个人认为若指南对第3-7项患者的PBMV 给予Ⅱa类推荐可能更为合适[2-7]。 PBMV禁忌症[15]推荐如下：1、左心房存在血栓；2、中、重度二尖瓣反流；3、合并严重的主动脉瓣疾病、严重的器质性三尖瓣狭窄、严重的功能性三尖瓣反流合并瓣环扩大；4、合并严重冠状动脉疾病需冠状动脉旁路移植术治疗；5、严重瓣膜钙化或者交界处钙化。 对于MS合并左心房内血栓形成的患者，左心房内的新鲜附壁血栓可因导管在左心房内操作而脱落，形成体循环栓塞，因此指南对于MS合并左心房内血栓形成视为PBMV的禁忌症。我院心脏中心对于此类患者PBMV术前给与足够剂量、足够疗程（1-3月）的充分的抗凝治疗，可使
瓣膜病变的手术指征 二尖瓣病变的手术指征 （一）二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄可分为先天性及后天性两大类，后天性二尖瓣狭窄在我国几乎全是由风湿热引起的，在风湿性心脏病中，二尖瓣受到侵犯发生率达65％-90％，单纯二尖瓣狭窄约占25％。 1.先天性二尖瓣狭窄手术指征 先天性二尖瓣狭窄可分为三型；Ⅰ型：狭窄位于瓣环及瓣叶；Ⅱ型狭窄位于腱索平面，称降落伞型二尖瓣；Ⅲ型狭窄位于乳头肌平面，腱索缩短相互融合，与粗大的乳头肌相连接。 先天性心脏瓣膜病尽可能用内科治疗，维护心功能，控制心衰，待病儿长大后再手术。但对心衰反复发作，难以控制者，瓣膜手术则可为病儿提供生存机会。频发的充血性心力衰竭是先天性二尖瓣狭窄的最常见手术指征，原则上Ⅰ型狭窄可先试作二尖瓣球囊扩张或直视修复术，直视修复术效果不理想者（如二尖瓣桥）选择瓣膜置换。Ⅱ型及Ⅲ型狭窄，在直视下尽可能作修复手术，修复失败者作瓣膜置换手术。 2.后天性二尖瓣狭窄手术指征 （1）二尖瓣狭窄病人，在稍有负荷的情况下，即有症状加重，意味着心功能代偿已处于临界状态，应该予以手术，以阻止病情的发展。（2）心房纤颤心房纤颤在二尖瓣混合病变（狭窄合并关闭不全）发生率最高，其次是二尖瓣狭窄病人，二尖瓣关闭不全病人较低。心房纤颤给病人带来几个严重问题：①心房纤颤使左房收缩功能丧失，导致心排量降低20％-25％左右；②房颤的出现，使临床症状恶化，尤其在房颤发生早期，快速心率可以引发肺水肿；③房颤增加了发生左房血栓及栓塞的机会，与窦性心率相比约递增7倍。在临床可见多发性房早出现往往是房颤发生的先兆，适时进行手术治疗，可以避免房颤的发生及有关并发症的出现。 （3）栓塞合并症在二尖瓣狭窄病人中发生率较高，是二尖瓣关闭不全病人的4倍。故二尖瓣狭窄病人有左房血栓或有栓塞病史者，应该手术，即使无症状。 （4）肺动脉高压大部分肺动脉高压的病人，术后虽然不能立即恢复至正常，但能逐步下降，其程度取决于肺血管病变。手术必须于肺血管严重病变之前进行。尚有一部分二尖瓣狭窄病人，伴严重肺动脉高压，从未经历过肺静脉高压的症状，却存在肺动脉高压的体征和右心室肥厚，静息时存在低心排出量，这样的病人，即使无症状，也应该手术。 3.手术方式的选择 （1）经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术：一般单纯二尖瓣狭窄的病人，瓣膜无钙化、无明显的瓣下病变及二尖瓣关闭不全、瓣膜的活动度良好，尤其是有响亮的第一心音和二尖瓣的开瓣音时，可进行二尖瓣球囊扩张术。但左心房有血栓者不宜采用此种方法。 (2)二尖瓣分离术：包括闭式二尖瓣分离术和直视分离术。其手术指征为：单纯的二尖 瓣狭窄没有瓣膜的钙化、重度的瓣下病变和明显的二尖瓣关闭不全。 (3)二尖瓣置换术的指征：①体检显示没有开瓣音和响亮的第一心音；②存在二尖瓣关闭不全；③超声心动图提示存在二尖瓣钙化，瓣叶或瓣下结构的斑痕、纤维化和增厚；④年纪大伴有房颤，有过体循环栓塞的病人；⑤二尖瓣分离术后发生的再狭窄。 （二）二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全最为常见的病因是风湿性心脏病，二尖瓣脱垂及乳头肌功能不全，心内膜炎等。在我国，任何年龄组仍以风心病为主，但非风心病的病人亦逐年增多。先天性二尖瓣关闭不全多见于合并房室管畸形等。 二尖瓣关闭不全可分为器质性、功能性两类。功能性二尖瓣关闭不全多为轻至中度，很少有重度，在原发病得到纠治后，绝大多数可自行消退，但重度二尖瓣关闭不全者，则需行二尖瓣成型术，不必做换瓣手术；器质性二尖瓣关闭不全者则应根据病因、病变程度而选择瓣膜成型术或瓣膜置换手术。 一般的手术指征原则为： 1.无症状的中度二尖瓣关闭不全病人，符合以下任何一种情况即应手术： (1)心功能有减退存在，EF<0.55； (2)左室扩大，LVESD>50mm，LVEDD>70mm； (3)活动受限，活动后肺嵌压出现异常升高； (4)静止状态下肺动脉高压；
二尖瓣球囊扩张术的临床分析 发表时间：2014-07-21T15:12:48.483Z 来源：《中外健康文摘》2014年第17期供稿作者：侯钦沛王凤娇[导读] 二尖瓣由位于前内侧的前瓣和后内侧的后瓣构成，两个瓣叶之间为相应的前外及后内交界。侯钦沛王凤娇(黑龙江省鹤岗市人民医院 154100) 【关键词】二尖瓣球囊扩张术介入治疗【中图分类号】R593 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）17-0191-01 二尖瓣狭窄的主要病理改变是风湿性病变，左瓣叶交界处的相互粘连和融合，但瓣叶的增厚、粗糙、瘢痕、收缩、硬化以及腱索的短缩和相互粘连也是造成二尖瓣口狭窄的主要因素。二尖瓣由位于前内侧的前瓣和后内侧的后瓣构成，两个瓣叶之间为相应的前外及后内交界。二尖瓣主要由纤维结缔组织构成，其游离缘借腱索和乳头肌与左室壁相连。正常二尖瓣开口呈椭圆形，瓣口面积为4～6cm2，周长为9 ～11cm。 1 PBMV的适应证与禁忌证1.1适应证单纯性的二尖瓣狭窄或伴轻度二尖瓣反流及主动脉瓣病变：二尖瓣口面积<1.5crn2，瓣膜柔韧性好，无明显纤维化和钙化，心功能Ⅱ～Ⅲ级(NYHA分级)，无风湿活动，外科分离术后二尖瓣再度狭窄，外科手术危险性大或拒绝外科施行二尖瓣手术者。其他手术(如肿瘤切除术、腹部手术)术前需治疗二尖瓣狭窄，以保证手术的安全。 1.2禁忌证二尖瓣狭窄伴中度至重度二尖瓣反流及主动脉瓣病变，左心房有血栓或半年内有体循环栓塞史，严重的瓣下结构病变，二尖瓣有明显钙化为相对禁忌证[1]。 2 治疗措施2.1药物准备2％利多卡因200mg，阿托品0.5mg，多巴胺1mg/ml，肝素2500U，稀释肝素1000U/nll，地塞米松10mg，非离子型对比剂50ml。压力装置(双通道压力)：0.9％NaCl 500ml+肝素1250U接输液器排气加压(压力≥250mg)，接压力通道。 2.2用物器械的准备检测除颤仪、监护仪、氧气和负压吸引装置处于备用状态。无菌包：器械包、敷料包。无菌物品：11#刀片×1、注射器(5ml×1，10ml×2，20ml×2)、导丝(0.032×150cm)×1、动脉鞘(5F×1，8F×l)、铅屏罩×1、球管罩×1、三通×2、5F猪尾造影管×1、压力延长管(90cm)×2、房间隔穿刺针×1、房间隔穿刺鞘。二尖瓣球囊套件包括：左心房导丝、扩张器、金属延伸器、二尖瓣导向探条、游标卡尺专用注射器等6个部分。 2.3操作交接患者：患者至介入中心核对患者姓名、床号、输液情况、手术同意书、碘皮试、备皮、各项检查结果。患者准备：协助患者平卧于导管床上，摆好体位，输液接三通，做好患者的心理护理，消除其紧张、恐惧心理，协助给予氧气吸入，心电、血氧饱和度、有创压力的监测。协助医生消毒铺巾，穿手术衣，接双道压力，排气、校正零点。局麻下穿刺股动、静脉.分别置入鞘管，给予肝素2000U。左心室测压：经股动脉鞘管送入猪尾导管至左心室，测量左心室压力。房间隔穿刺：经股静脉鞘管送入房间隔穿刺鞘和房间隔穿刺针至右心房，定位房间隔穿刺点，穿刺房间隔，回抽血液或注入少量对比剂，以核实是否穿入左心房，穿刺成功后给予肝素3000U。送左房导丝：房间隔穿刺成功后，撤出房间隔穿刺针，沿鞘管送入左房导丝至左房顶部，撤出鞘管。扩张皮肤入口处和房间隔穿刺处：沿左房导丝送入扩张管，依次扩张皮肤入口处、股静脉及房间隔穿刺处[2]。送入Inove球囊导管：撤出扩张管，在透视下，沿左房导丝送入Inove球囊导管至房间隔穿刺点处，顺时针轻旋球囊导管使导管尖端指向左房，继续推送导管使之通过房间隔。待球囊导管的球囊部分全部通过房间隔后，将球囊延伸器回撤4～5cm，继续推送球囊导管使之沿左房导丝在左房内形成一半圆形，将内导管自球囊导管尾端的孔槽中松开并回撤，使球囊回复至原始长度，再回撤延伸器并推送球囊导管，使整个球囊导管的形态类似“P”，并将远端球囊适当充盈起来，然后将延伸器和左房导丝一起撤出体外，测左房压力及跨瓣压差。引导球囊导管通过二尖瓣口：在透视监视下送入二尖瓣导管探条，逆时针方向旋转二尖瓣导管探条，并同时前后推送球囊导管，使导管尖端到达二尖瓣口位置，迅速将二尖瓣导管探条回撤3～4cm，通常会使球囊导管进入左心室。扩张狭窄的二尖瓣口：当确定球囊导管游离在左心室腔内后，助手用1：5稀释对比剂将远端球囊进一步充盈，同时术者将球囊导管回撤使之卡在二尖瓣口上，此时，助手迅速将注射器中剩余的对比剂全部推人球囊，然后迅速回抽，整个充盈和回抽过程不超过5秒，在回抽对比剂的过程中，球囊导管常会自动脱入左房。 确定扩张是否终止：确定扩张是否终止取决于两个方面：①二尖瓣口面积是否足够大；②血流动力学检查和有无二尖瓣关闭不全的杂音，若跨瓣压差无明显下降，则可增加球囊的直径进一步扩张。球囊导管的撤出：扩张满意后即可撤出球囊导管。撤出球囊导管的顺序与插入球囊导管的顺序相反，将左房导丝与球囊延伸器一同插入球囊导管内，将左房导丝送入左房，并使其远端打圈的软弹簧导丝完全在球囊导管外，然后再沿左房导丝送入延伸器延伸球囊，一边延伸球囊，一边适当撤球囊导管，撤出球囊导管前，将左房导丝适当回撤，仅使其末端柔软的部分露在球囊导管之外，同时撤除球囊左房导丝。3讨论 经皮球囊二尖瓣成形术是将球囊导管经皮穿刺血管输送至狭窄的二尖瓣口，用稀释对比剂充盈球囊产生膨胀力，Inove球囊技术是目前进行PBMV的最常用技术，其技术操作相对简单，容易掌握，球囊直径可调，可逐步递增扩张，可直接进行血流动力学监测，相对安全，并发症少，但必须明确的是PBMV与外科开胸二尖瓣闭锁或分离术一样，并非根治性治疗而是减轻症状的治疗，提高患者生活质量，PBMV 不可能使患者的二尖瓣口面积扩大到正常水平，患病的瓣膜仍存在，术后还有可能发生再狭窄。参考文献
二尖瓣球囊扩张术 生活中治疗疾病的方法比较多，不同疾病治疗方式不一样，因此对自身疾病治疗的时候，都是不能盲目的选择治疗方式，要先对疾病各方面进行了解，这样治疗的时候，才能够选择到正确方法，二尖瓣球囊扩张术是很多人不熟悉的，对这类治疗方法选择，一定要先进行全面认识。 二尖瓣球囊扩张术： 适应证与禁忌证 1.适应证： ①中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化，瓣膜下结构无明显异常，左心房无血栓，瓣口面积≤1.5cm2，，窦性心律。 ②二尖瓣交界分离手术后再狭窄，心房纤颤，二尖瓣钙化，
合并轻度二尖瓣或主动脉瓣关闭不全，可作为相对适应证。③二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压，手术治疗危险性很大者，不宜换瓣者，也可作为PBMV的选择对象。 2.禁忌证：风湿活动，有体循环栓塞史及严重心律失常，二尖瓣叶明显变形，瓣下结构严重异常，二尖瓣或主动脉瓣中度以上关闭不全，房间隔穿剌禁忌者。 操作技术： 以顺行途径技术为例说明。采用Seldinger技术，经右股静脉穿刺插管，行右心导管检查，观察各部血氧饱和度、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压以及测定心排出量，再行右心房造影，观察三尖瓣环、左心房及主动脉根部的相对解剖关系。穿刺股动脉，送入5F猪尾导管，测量主动脉及左心室压力以及血氧饱和度，再作左心室造影，观察二尖瓣有无返流，然后将5F猪尾导管后退至降主动脉，作为监测血压用。经右股静脉送入Brockenbrough 穿刺针，穿刺房间隔。穿刺成功后，用14F扩张器扩张股静脉穿刺孔和房间隔穿刺孔，然后经导丝送入球囊导管(Inoue球囊导管系统)，在荧屏连续监视下充胀球囊扩张二尖瓣口。扩张结束后。重复左右心导管检查，观察扩张的效果。
