XX市学生健康状况信息登记表
编号省市区街道 健康状况登记表 会员类型□普通会员□银卡会员□金卡会员 会员编号建档日期年月日 姓名性别□男□女 出生日期年月日民族 身份证号码 文化程度职业 婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶 固定电话手机 家庭住址邮政编码 血型□A型□B型□O型□AB型□RH阴性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟 大小便大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁 小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿 生活事件□丧偶（两年之内）□目前独居□一年之内住院治疗□子女分家生活□其他 体检状况□很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上 每年保健品方面 花费 □500及以下□500-1999 □2000-2999 □3000-4999 □5000-9999 □10000以上 更关注哪一方面 保健□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老 饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它常用药物 备注 记录人签字：会员签字：审核人签字：
健康状况评估表（一） 编号：建档日期：年月日记录人签字： 个人资料姓名性别出生日期年月日民族婚否文化程度 职业电话电子邮件 住址邮政编码 购买时间购买方式使用形式□内服□外用 使用剂量针对症状 过敏史□药物□食物□其他遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其他 护理查体体温℃脉搏下/分呼吸 血压体重 Kg 四肢活动 皮肤粘膜 青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣; 溃疡及疤痕 心理状态□开朗□焦虑□忧愁恐惧□猜疑□压抑□思念 疾病态度□明朗□不了解□正确□不正确 全身营养 情况 □良好□中等□欠佳□肥胖□消瘦□恶液质 生活习惯饮食喜：忌： 睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟大小便 大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁 小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿 嗜好爱好：嗜好： 现存健康问题 脑血管疾病 □缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发作□其它 心脏疾病 □心肌梗塞□心绞痛□冠状动脉血运重建 □充血性心力衰竭□心前区疼痛□其它 血管疾病□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其它 消化系统疾病 □胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎 □溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症 □脂肪肝□高脂血症□痔疮□其他 呼吸系统疾病 □COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺 结核□其他 肾脏疾病 □糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢 性肾炎□泌尿系统结石□泌尿系统感染□其它